Эндодонтическое лечение во многих случаях требует нескольких визитов к врачу, что подразумевает герметичное закрытие полости на короткий срок до следующего посещения. С этой целью широко применяются разнообразные материалы для временного пломбирования. Главными требованиями, которым они должны отвечать, являются следующие:

• биоинертность;
• возможность удержания лекарственных препаратов и нормальное взаимодействие с ними;
• легкость пломбирования и удаления материала;
• герметичность закрытия полости;
• относительная прочность, сохраняющаяся в течение необходимого временного промежутка.

Материалы для временного пломбирования зубов бывают одно- и двухкомпонентными. В основе реакции отвердения лежат химические процессы, которые провоцируются воздействием определенных факторов: тепла и воды, света.

Виды материалов

В зависимости от срока наложения врач-стоматолог использует временные пломбы и повязки. Последние накладываются на срок от 1 дня до 2 недель. Для этого может быть использована дентин-паста, водный дентин, некоторые виды цемента и др.

Временная пломба устанавливается на время от нескольких недель до 6 месяцев. Это требует применения цементов.

Оба вида материалов применяются для обеспечения герметичного закрытия участка зуба и не должны разрушаться в связи с жевательной нагрузкой.

Материалы делятся по химическому составу и структуре:

• Водный дентин. Представляет собой порошок (оксид и сульфат цинка, коалин) и жидкость (воду). Приготовление цемента осуществляется непосредственно перед пломбированием.
• Дентин-паста. Она имеет аналогичный состав, но выпускается в готовом виде с добавлением дополнительных компонентов.
• Цементы. Используются в тех случаях, когда необходимо запломбировать зубы с высокой жевательной нагрузкой.
• Полимерные материалы. Как правило, они представляют светоотверждаемые однокомпонентные пасты, отличающиеся удобством применения, высокими адгезивными свойствами и эластичностью.

Пломбировочные материалы для временного пломбирования корневых каналов представляют собой пасты на основе:

• гидроокиси кальция;
• антибиотиков (метронидазола и др.);
• смеси антисептиков пролонгированного действия.

Каждая из них предназначена для определенных показаний. В большинстве своем материалы для временного пломбирования корневых каналов позволяют устранить или минимизировать воспалительные явления, стимулируют восстановительные процессы и улучшают состояние тканей.

Компромиссные цены – не единственная возможность сэкономить, в магазине дополнительно проводятся специальные акции и действует бонусная программа. Доставка осуществляется в короткие сроки, а оплату можно произвести любым удобным способом.

Практическое занятие № 2

Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры).

Цель. Изучить классификацию, состав, свойства, требования, предъявляемые к эндодонтическим материалам и показания к применению пластичных нетвердеющих силеров.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Учебный, фантомный и лечебный кабинеты.

Обеспечение.

Техническое оснащение: мультимедийные системы, наборы инструментов, универсальные стоматологические установки.

Учебные пособия: мультимедийные призентациии, видеофильмы, стенды, эндодонтические пломбировочные материалы, фантомы головы и челюстей. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.

План занятия

Проверка выполнения домашнего задания. Входной тестовый контроль. Теоретическая часть. Классификация эндодонтических пломбировочных материалов. Требования, предъявляемые к этим материалам. Препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры). Свойства, показания к применению. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам, решение ситуационных задач. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики и техники заполнения корневых каналов зубов у пациента с хроническим верхушечным периодонтитом пластичным нетвердеющим силером «Биодент». Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом методики замешивания и пломбирования корневых каналов пластичным нетвердеющим материалом «Биодент» на фантоме. Самостоятельная работа студентов. Освоение студентами методики замешивания пластичных нетвердеющих материалов. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. Тестовый контроль знаний. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Важным этапом лечения осложненного кариеса является пломбирование корневых каналов. От того, насколько правильно выбран эндодонтический пломбировочный материал в той или иной клинической ситуации и насколько качественно и полно проведено пломбирование, зависят надежность и отдаленные результаты лечения. В связи с этим, к материалам для пломбирования корневых каналов предъявляются определенные требования.

Эндодонтические материалы должны быть:

Нетоксичны для организма; лишены , канцерогенных и мутагенных свойств; легко вводиться в корневой канал; быть пластичными, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении; не уменьшаться в объеме при затвердевании; не рассасываться в корневом канале, рассасываться при выведении за верхушечное отверстие; быть непроницаемыми для корневой жидкости; не раздражать ткани периодонта; способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей; обладать и противовоспалительными свойствами и сохранять их длительное время; не окрашивать ткани зуба; быть рентгеноконтрастными; при необходимости легко выводиться из корневого канала; обладать медленным отверждением; не нарушать адгезии, краевого прилегания и процесса отвердевания постоянных пломбировочных материалов.

Согласно современной классификации, эндодонтические пломбировочные материалы делятся на следующие группы. (, 2001 г.)

1. Пластичные:

1.1. Пластичные нетвердеющие материалы (для временного пломбирования)

а) антисептические пасты, в которых в качестве наполнителя используются оксид цинка, белая глина или водный дентин, которые замешиваются на или ароматических маслах;

б) «Биодент» – эвгенол + лечебный компонент – иммунокорректор (для стимуляции процессов регенерации в периодонте);

в) паста «Септомиксин Форте» – противогрибковое и антисептическое действие;

г) паста «Гриназоль» – на основе метронидазола.

1.2. Пластичные твердеющие. и в зависимости от состава (1984 г.) выделяют следующие группы:

а) пасты на основе оксида цинка и эвгенола: оксид цинка + эвгенол, эвгедент, фурацилин, иммобилизованный на полисорбе, и гидроксиапатит (Россия), эндометазон, мерпозан, пропилор (Франция), эндофлас (Колумбия), эстон;

б) цинкоксидэвгенольные цементы: кариосан, Kalzinol (Англия), Endosolv (Франция), Эндобтур («Septodont»);

в) пасты на основе резорцин-формалиновой смолы: резорцин-формалиновая паста (Германия, Россия), форфенан, биопласт, препарат «Z» (Франция), форедент, крезопаста («Septodont»);

г) цинк-фосфатные и поликарбоксилатные цементы: фосфат-цемент (Россия), адгезор, аргир, гидрофосфат-цемент (Япония, США);

д) пасты на основе эпоксидных смол: интрадонт (Россия), AH-26, AH plus (Англия), эпоксикал (Болгария), Thermaseal;

е) пасты с гидроокисью кальция: биокалекс (Франция), паста, содержащая ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе (Россия), Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent);

ж) прочие: бакелитовая паста, паста этония (Россия), диакет, палавит (Россия);

з) стеклоиономерные цементы: «Кетак-Эндо» (Espe), «Endo-Jen» (Jen dental), «Endion» (Voco);

и) пасты с трикальцийфосфатом и йодоформом.

2. Первичнотвердые (штифты):

а) бумажные;

б) пластмассовые;

в) гуттаперчевые;

г) серебряные.

Существует другая классификация материалов для обтурации просвета корневых каналов.

1. Силеры (эндогерметики – от английского «to seal» – запечатывать, герметизировать) – закупоривающие, герметизирующие вещества. К ним относятся пластичные твердеющие материалы или эндогерметики.

2. Филлеры (от английского «to fill» – заполнять, пломбировать) – твердые наполнители, заполняющие просвет канала.

Временное пломбирование каналов лечебными нетвердеющими пастами является эффективной и удобной методикой, позволяющей проводить более и обоснованное лечение форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и медикаментозных периодонтитов.

Временная обтурация корневых каналов зубов – это заполнение их пластичным нетвердеющим материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного вещества.

Основными целями временного пломбирования являются:

1) антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;

2) противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;

3) стимуляция регенеративной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка;

4) изоляция канала при невозможности завершения обработки а одно посещение.

Недостатком всех пластичных нетвердеющим материалов является их проницаемость для тканевой жидкости и постепенное рассасывание в корневом канале. Следует иметь в виду, что препараты, введенные в состав паст, быстро инактивируются, а некоторые из них могут вызывать реакции. В последнее время мягкие антисептические пасты применяются чаще для пломбирования молочных зубов, в которых рассасывание корня и пломбировочного материала должно идти параллельно.

Первую группу пластичных нетвердеющих материалов составляют антисептические пасты, в которых в качестве наполнителя используется оксид цинка, белая глина или водный дентин, которые замешиваются на вазелине или ароматических маслах (гвоздичное, персиковое, облепиховое, камфорное, касторовое, эвкалиптовое, масло шиповника, каротолин).

Для придания пастам антисептических и противовоспалительных свойств в них вводят различные биологически-активные добавки: тимол, формалин, сульфаниламиды, йодоформ, ферменты, глюкокортикоидные препараты, средства, стимулирующие регенерацию костной ткани и другие.

Готовятся нетвердеющие пасты, как правило, непосредственно перед пломбированием. Выбор и соотношение отдельных компонентов для приготовления пасты определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом. Пасты замешиваются на шероховатой поверхности стеклянной пластинки. С правой стороны (для удобства замешивания) насыпают оксид цинка, с левой – несколько капель выбранной масляной основы. Замешивание производят металлическим шпателем, добавляя постепенно порошок к жидкости, до консистенции пасты.

В канал паста вводится ручным (при помощи корневой иглы) или машинным (каналонаполнителем) способом. Оставляется под временную пломбу на некоторое время с последующим пломбированием пластичными твердеющими пастами.

Следующий вид нетвердеющей пасты «Биодент», которая выпускается в готовом виде в тубах. Это пластичная нетвердеющая паста, содержащая эвгенол и специальный лечебный компонент – иммунокорректор, который стимулирует процессы регенерации в периодонте, восстанавливает нарушенную реактивность.

Материал выпускается в тубах, снабженных специальным наконечником, который обеспечивает нужное дозирование пасты. После взятия необходимой порции тубу с наконечником необходимо плотно закрыть для предотвращения высыхания материала.

Канал обрабатывают и высушивают по общепринятой методике. Пломбирование производится корневой иглой или каналонаполнителем. В целях уменьшения прилипаемости материала к инструменту рекомендуется предварительная обработка инструмента этиловым спиртом. При необходимости сделать консистенцию пасты более густой допускается использование порошков цементов «Унифас», «Диоксивисфат». После заполнения канала излишки пасты убираются тампоном со спиртом.

«Биодент» предназначен для пломбирования корневых каналов зубов взрослых и детей при лечении всех форм осложненного кариеса, включая пломбирование корневых каналов зубов с несформированным верхушечным отверстием.

Следующим представителем нетвердеющих материалов является паста «Септомиксин Форте». Она выпускается фирмой «Septodont» и представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия. В состав включают два антибиотика с антибактериальным и противогрибковым действием. Другой компонент пасты – кортикостероид дексаметазон, который в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Важным свойством «Септомиксина Форте» является то, что он абсолютно безвреден для периапикальных тканей, и организм в состоянии достаточно быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие препарата. «Септомиксин Форте» содержит также рентгеноконтрастный наполнитель.

Применяется «Септомиксин Форте» при лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтитов, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина». При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом.

Препарат «Гриназоль» фирмы «Septodont» представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазол. Метронидазол активно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, блокируя воспалительные явления на уровне.

Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности. Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.

Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т. е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлоры полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.

В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т. д.)

В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).

В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля» показано общее лечение антибиотиками.

Контрольные вопросы

Классификация эндодонтических пломбировочных материалов. Требования, предъявляемые к материалам для пломбирования корневых каналов. Препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры). Свойства, показания к применению. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления «Биодент». «Септомиксин - форте». Состав, свойства, методика приготовления. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления «Гриназоль».

Ситуационные задачи

Корневой канал зуба был запломбирован пластичной нетвердеющей пастой «Биодент», поставлена постоянная пломба. Правильны ли действия врача? Для приготовления пасты «Биодент» врач открыл тубу с материалом, внес его на стеклянную пластинку и добавил порошок цемента «Силидонт». В чем ошибка? Всостав пасты «Септомиксин - форте» входят два антибиотика с антибактериальным и противогрибковым действием. Третий компонент пасты - кортикостероидный препарат гидрокортизон. Верно ли это? Пластичная нетвердеющая паста «Гриназоль» фирмы «Septodont» представляет собой препарат, содержащий 25% метронидазол. Верен ли состав? Для приготовления пластичной нетвердеющей пасты врач замешал гвоздичное масло и оксид цинка. Правильны ли действия врача?

Тестовый контроль знаний

Для постоянного пломбирования корневых каналов у взрослых используют пасты:

а) твердеющие;

б) нетвердеющие.

2. Представители силеров:

а) виноксол;

б) гуттаперчевые штифты;

в) искусственный дентин;

г) серебряные штифты;

д) «Гриназоль»;

е) титановые штифты;

ж) «Биодент».

3. Выберете пластичные нетвердеющие материалы:

а) «Силидонт»;

б) «Биодент»;

в) «Гриназоль»;

г) «Септомиксин - форте»;

д) стеклоиономерный цемент.

4. В состав «Биодента» входят:

а) эвгенол;

б) резорцин;

в) имунокоректор;

г) гидроокись кальция.

5. В состав «Септомиксин - форте» входят:

а) антибиотик;

б) резорцин-формалиновая смола;

в) гидрокортизон;

г) оксид цинка.

Домашнее задание:

а) написать классификацию эндодонтических пломбировочных материалов.

б) перечислить основные требования, предъявляемые к корневым пломбам;

в) перечислить пластичные нетвердеющие силеры и их свойства.

Литература

Основная

Попков материаловедение: Учебное пособие. / , // М.: МЕДпресс-информ, 2009. Методические разработки кафедры.

Дополнительная

Цепов терапевтическая стоматология. – СПб: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – С. 291-305. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под ред. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 20008. – С. 95-99, 216-224. , Биденко эндодонтия: инструменты, материалы и методы. – М.: «Книга плюс», 1999. – С. 87-108.

Эндодонтическое лечение зубов при пульпитах и периодонтитах занимает до 35 % рабочего времени врача терапевта-стоматолога, требуя качественной механической и медикаментозной обработки каналов. Однако микрофлора в виде биопленки в недоступных участках системы корневых каналов не удаляется полностью в одно посещение, вследствие чего процент успешного лечения не достигает максимальных значений. Так, после латеральной конденсации гуттаперчи осложнения составляют от 5 до 20 % всех случаев эндодонтического лечения.

Значительно снижает периапикальное воспаление дезинфекция корневых каналов с помощью гидроокиси кальция, которая представляет собой белый порошок без вкуса и запаха, в водном растворе имеет рН около 12,5, распадаясь на кальций и гидроксильные ионы.

Антимикробная активность обеспечивается следующими механизмами.

Повреждение цитоплазматической мембраны бактерии: гидроксильные ионы ускоряют перекисное окисление липидов, что приводит к разрушению структурных компонентов клеточной мембраны.

Денатурация белков микробной клетки: ощелачивание среды гидроксидом кальция приводит к разрушению ионных соединений, поддерживающих третичные связи белков, потере биологической активности фермента и нарушению клеточного метаболизма.

Разрушение генных структур: гидроксильные ионы реагируют с ДНК бактерий, что приводит к нарушению их пространственного строения. В результате подавляется репликация ДНК и нарушается клеточная активность.

Противомикробное действие гидроксида кальция наиболее значимо сразу после внесения препарата в корневой канал.

Концентрация гидроксильных ионов снижается в результате действия буферных систем (бикарбонатной и фосфатной).

Параллельно падает антибактериальная активность.

Гидроокись кальция оказывает действие на периапикальные ткани, способствуя образованию слоя коагуляционного некроза, вызывает слабое раздражение нижележащих тканей, образование соединительнотканной прослойки, которая в дальнейшем подвергается минерализации. Щелочной уровень рН нейтрализует молочную кислоту остеокластов, защищая от растворения минеральные компоненты дентина и кости, активирует щелочные фосфатазы, играющие важную роль в формировании твердых тканей.

Практическое применение препаратов гидроокиси кальция призвано решать следующие задачи:

• уменьшение количества внутриканальных микроорганизмов;
• удаление максимального количества некротической ткани;
• снижение концентрации бактериальных эндотоксинов.

Механическая обработка в сочетании с ирригацией медикаментозных средств не обеспечивают полной дезинфекции канала и удаления некротической ткани. Эффективно уменьшает количество бактериальной флоры, а также растворяет живую и некротизированную органическую ткань временное пломбирование гидроксидом кальция. Последний также обеспечивает уменьшение количества бактериальных эндотоксинов.

Материалы для временного пломбирования каналов

Существуют разноречивые мнения о необходимости замены в канале пасты из гидроксида кальция новыми порциями. H.S.Chawla предполагает, что достаточно однократного внесения. A.Chosack et al. считают, что необходимы повторные введения гидроксида кальция через 1-3 недели. Сторонники однократных пломбирований указывают на тот факт, что гидроксид необходим только для инициирования репаративной реакции, поэтому не требуется замены препарата. Многие авторы предлагают повторно вносить в канал пасту с гидроксидом кальция только при усилении симптоматики.

Результаты исследования показали, что Ca(OH)2 в чистом виде не всегда эффективен для уничтожения микробов, например E.faecalis, С.albicans. Более действенной оказалась паста гидроокиси кальция с йодоформом, проникающая в канальцы на глубину более 300 мкм.

Паста гидроксида кальция с парамонохлорфенолом и глицерином уничтожала бактерии, включая E.faecalis, за 24 часа применения. Гидроксид кальция в сочетании с 2 %-ным гелем хлоргексидина обладает повышенной антимикробной активностью против резистентных микроорганизмов.

Остается спорным вопрос о сроках пребывания гидроксида в канале.

В соответствии с рекомендациями большинства фирм, длительность нахождения средств в зубе составляет до 14 дней, что создает некоторые неудобства в работе, а именно, часть пациентов не завершают лечение, забывая о необходимости повторного посещения стоматолога. С другой стороны, результаты исследований показали, что паста уже через 1 день использования создает антибактериальный эффект. Гидроксид кальция вызывает полную инактивацию различных видов микроорганизмов в течение 12-72 часов (Stuart et al., Estrela et al.). Сочетание хлоргексидина и гидроксида на 100 % ингибирует рост E.faecalis после 1-2 дней контакта.

Названные результаты подтверждены собственными микробиологическими исследованиями содержимого корневого канала после каждого из трех этапов: стандартной механической и медикаментозной обработки; дополнительного медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина в течение 2-3 минут; временного пломбирования гидроксидом кальция или гидроокисью в сочетании с йодоформом на 48 часов. С этой целью проводили соскоб со стенок корневых каналов Н -файлом, который помещали в стерильную пробирку с транспортной системой (2 мл триптиказо -соевого бульона). Последнюю доставляли в термоконтейнерах в микробиологическую лабораторию (40 образцов).

На чашку с кровяным агаром засеивали сплошным методом по 0,1 мл приготовленного гомогенизата. Чашки Петри помещали в термостат. Культивирование проводили при 35-37 0С в течение 48 часов. При появлении роста учитывали колонии, определяя КОЕ в 1 мл. Окрашенные по Граму мазки изучали в световом микроскопе с целью родовой идентификации микроорганизмов.
В корневых каналах с исходно низкой степенью контаминации после проведения стандартной механической и медикаментозной обработки количество микроорганизмов составило 100 КОЕ/мл. Временное пломбирование каналов пастой на основе гидроокиси кальция позволило снизить количество микроорганизмов до уровня 0 КОЕ/мл.

При исходно высокой степени контаминации обсемененность каналов значимо снижалось на каждом этапе исследования. Так, после стандартной обработки микробное число составило 1 400 КОЕ, после медикаментозного воздействия 2 %-ным раствором хлоргексидина - 200 КОЕ, после временного пломбирования (на 48 часов) - 0КОЕ.

Таким образом, использование дополнительной медикаментозной обработки и временного пломбирования позволяет до минимума снизить количество микроорганизмов в корневом канале.

Предварительные клинические испытания показали, что сокращение сроков пребывания гидроокиси кальция в канале под временной пломбой до 48 часов снижает риск незавершенного лечения пульпита и периодонтита на 8-11 %, а сочетанное использование препаратов гидроокиси с йодоформом снижает число осложнений на 5-25 %.

Показания к временному пломбированию корневых каналов

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция показано при хроническом пульпите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; хроническом апикальном периодонтите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения с закрытой полостью зуба.

Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом показано при остром гнойном пульпите с открытой и закрытой полостью зуба; хроническом язвенном пульпите с открытой полостью зуба; хроническом гиперпластическом пульпите; некрозе пульпы с открытой и закрытой полостью зуба; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения после снятия острых явлений; хроническом апикальном периодонтите с открытой полостью зуба.

Всем пациентам, нуждающимся в эндодонтическом лечении, назначается рентгенологическое исследование на этапах измерения рабочей длины, пломбирования корневых каналов, а также в отдаленные сроки.

Инструментальная обработка, предполагающая устранение очага инфекции и формирование необходимой формы корневого канала, проводится методом «Step Back», «Crown Down» или смешанной методикой.

После механической обработки образуется воронкообразной формы канал с минимальным диаметром в области апекса и максимальным у его устья; сохраняется баланс между диаметром канала и толщиной его стенок; обеспечивается неизменная позиция апикального отверстия; создается апикальный упор, предотвращающий проталкивание пломбировочного материала в периодонт. Осуществляется медикаментозная обработка, стенки корневого канала просушиваются при помощи бумажных штифтов.

При лечении пульпита без явлений апикального периодонтита (низкая контаминация каналов) используется метод временного пломбирования корневых каналов пастой на основе гидроксида кальция. При пульпите с явлениями периодонтита, хроническом периодонтите, остром и на стадии обострения хроническом периодонтите (после снятия острых явлений) корневые каналы дополнительно обрабатываются 2 %-ным раствором хлоргексидина (экспозиция 2 минуты), после чего временно пломбируются пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

Методика временного пломбирования корневых каналов

Пломбирование канала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонаполнителя.

Методика «ручного» пломбирования. При помощи ограничителя фиксируют рабочую длину канала на К-файле, К-римере или на специальной канюле - насадке на шприц. На кончике инструмента в коневой канал до верхушки вносят небольшое количество пасты. Конденсируют пасту при помощи влажной ватной турунды. Вводят следующую порцию пасты на 2/3 рабочей длины канала.

Конденсируют пасту аналогичным образом. Вводят следующую порцию пасты на 1/3 рабочей длины канала. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов.

Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя. Каналонаполнитель на размер меньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения корневого канала, фиксируют в наконечнике и рабочую часть погружают в пасту, задерживая на спирали небольшое количество материала. Инструмент вводят в канал до верхушки, включают на малые обороты (100-120 об./мин.) на 2-3 секунды, затем инструмент медленно извлекается из канала при работающей бормашине.

Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал, затем повторяют процедуру. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 часов. При наличии болезненной перкуссии при следующем посещении канал пломбируется повторно.

Если апикальное отверстие широкое или оно было расширено в процессе инструментальной обработки, то первую порцию пасты вводят и конденсируют «ручным» способом и лишь затем применяют каналонаполнитель.

Во второе посещение из корневого канала Н-файлом необходимого размера соскабливающими движениями удаляются остатки временного силера. Соскабливания периодически чередуются с ирригацией корневого канала антисептическим раствором при помощи эндодонтического шприца с иглой до полного извлечения временного силера на H-файле, после чего корневой канал высушивается бумажными штифтами и пломбируется с использованием силера и гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. Для постоянного пломбирования по показаниям применяются силеры, в основе которых содержится гидроксид кальция с йодоформом, цинкоксидэвгенол, гидроксиапатит, стеклоиономерный цемент.

Оценка качества эндодонтического лечения проводится непосредственно после лечения и в отдаленные сроки (через 6, 12 месяцев). Критериями клинического благополучия считаются: отсутствие жалоб; безболезненная перкуссия; нормальное состояние переходной складки в области проекции верхушки корня исследуемого зуба; положительная динамика или отсутствие патологических изменений в тканях апикального периодонта на рентгенограмме.

Эффективность временного пломбирования корневых каналов

Аспирантом кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО О. В. Федоринчик проведена оценка ближайших результатов эндодонтического лечения в исследуемых группах I (пульпиты без явлений периодонтита) и II (с явлениями апикального периодонтита).

После проведенного лечения жалобы отсутствовали в 75,0 % случаев в контроле (без использования гидроокиси кальция), после временного пломбирования этот показатель достигал 95,2 %. В течение 1-2 дней жалобы на болезненность при накусывании предъявлялись в контроле в 11 случаях (17,2 %), в основной группе регистрировались лишь в трех зубах (4,8 %).

На 3-5 -й день в контрольной группе болезненность сохранялась в 5 зубах (7,8 %), в то время как в основной группе отсутствовала.

В группе II жалобы на болезненность после проведенного эндодонтического лечения отсутствовали в контроле в 50,8 % случаев, в основной - в 85,7 %. Болезненность при накусывании через 1-2 дня после лечения в контроле отмечали 22 пациента (36,1 %), в основной - 6 (10,7 %).

На 3-5 -й день болезненность в контрольной группе составила 13,1 %, т. е. 8 случаев, и лишь 2 (3,6 %) - в основной. Таким образом, при использовании временного пломбирования корневых каналов болезненность существенно снижается.

Результаты эндодонтического лечения через 6 месяцев представлены в таблице № 1. В основной группе в 100 % случаев отсутствовали жалобы на болезненность в области пролеченного зуба. В контроле жалобы на периодические боли предъявлялись в одном случае. При рентгенологическом обследовании в контроле выявлено расширение периодонтальной щели в тканях апикального периодонта у пяти зубов (7,8 %), в основной группе этот показатель был зарегистрирован в одном случае (1,6 %).

При использовании для временного пломбирования пасты с йодоформом жалобы на боли отсутствовали у 98,2 % пациентов, а периодическая болезненность наблюдалась в лишь одном зубе (1,8 %). В то же время в контроле жалобы отсутствовали в 72,1 %, а периодическая болезненность в области пролеченного зуба беспокоила в 17 случаях (27,9 %).

На рентгенограмме в контрольной группе изменения в периодонте отсутствовали в 55,7 % случаев, в основной - у 80,4 % пролеченных зубов.

При контрольном осмотре через 12 месяцев в группе I (пульпиты) жалобы на боли отсутствовали в контроле в 95,3 %,
в основной группе жалоб не было в 100 % случаев. Периодическая болезненность в области пролеченного зуба регистрировалась в контрольной группе в 3 случаях, 4,7 %. На рентгенограмме через 12 месяцев зафиксировано отсутствие изменений в тканях апикального периодонта у 85,9 % зубов контрольной группы, в основной группе этот показатель достигал 98,4 %. В апикальной области 9 зубов (14,1 %) контрольной группы отмечено неравномерное расширение периодонтальной щели, в то время как в основной группе эти изменения зафиксированы лишь в одном случае (1,6 %).

В основной группе II (апикальные периодонтиты) жалобы отсутствовали в 100 % случаев, в контроле не было жалоб в 93,4 %.

При рентгенологическом исследовании отсутствие изменений в тканях апикального периодонта отмечено в 73,8 % случаев в контрольной группе. В основной группе этот показатель достигал 92,9 %. Расширение периодонтальной щели в области апикального периодонта сохранилось в 12 зубах контрольной группы 19,7 %. В основной - в 4 случаях (7,1 %).

Заключение

Проведенные исследования показали, что временное пломбирование корневых каналов позволяет статистически значимо снизить частоту осложнений как при пульпите, так и периодонтите. Через 6 месяцев после проведенного лечения пульпита количество осложнений было минимальным.

Жалобы на болезненность и рентгенологические изменения в области пролеченного зуба значительно реже встречались в основной группе. Через 12 месяцев положительная рентгенологическая динамика чаще наблюдалась в основной группе, где использовалась паста на основе гидроокиси кальция с йодоформом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антанян А. А. // Эндодонтия today . - 2007. - № 1. - С. 59 - 69.
2. Казеко Л. А., Федорова И. Н. Гидроксид кальция в эндодонтии: вчера, сегодня, завтра // Современная стоматология, 2009. - № 2. - С. 4 - 9.
3. Лопатин О. А., Федоринчик О. В. Применение препаратов гидроокиси кальция при лечении осложненного кариеса // Современная стоматология, 2007. - № 3. - С. 33 - 37.
4. Луцкая И. К. Восстановительная стоматология: оборудование, инструменты, вспомогательные материалы. - Ростов -на-Дону: Феникс, 2008. - 202 с.
5. Луцкая И. К., Мартов В. Ю. Лекарственные средства в стоматологии. - М.: Медицинская литература, 2007. - 384 с.
6. Луцкая И. К., Чухрай И. Г., Новак Н. В. Эндодонтия: Практическое руководство. - Москва: Медицинская литература, 2009. - 191 с.
7. Bartlett D. A difference in perspective - the North American and European interpretation of tooth wear / D.Bartlett, K.Phillips, B.Smith // Int. J. Prosthodont. - 1999. - Vol. 12, № 5. - P. 401 - 408.
8. Basrani B., Santos J. M. et al. // Oral Surgery Oral Medicine Oral Pothalogy Oral Radiology & Endodontics. - 2002. - Aug; 94 (2). - P. 240-245/
9. Cwikla S., Belanger M., Giguere S., Vertucci F. // J. Endod. - 2005. - V.31, № 1. - Р. 50-52.
10. Gomes B., Souza S., Ferraz C. // Intern. Endod. J. - 2003. - V. 36. - P. 267-275.
11. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. - Baltimore$ Philadelphia et al. , 1994. - P. 230-241.
12. Katebzadth N., Hupp J., Trope M. Гистологические признаки периапикального воспаления после обтурации инфицированных корневых каналов зубов у собак // Journal of Endodontics 25, 1999: 364 -8.

Полный список литературы находится в редакции.

Препараты для временного пломбирования корневых каналов: пластичные нетвердеющие материалы.

Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета нетвердеющей пастой, обладающей лечебным действием. Паста вводится в канал при помощи каналонаполнителя. и зуб герметично закрывается повязкой. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия паста из канала удаляется.

Для временного пломбирования корневых каналов применяют несколько видов нетвердеющих паст:

1. Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидов

Препараты этой группы предназначены для купирования острых воспалительных явлений. В состав таких паст входят 2-3 антибиоти­ка с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты - кортикостероид предназначен

для уменьшения воспалительных и аллергических явлений. Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок от 1 до 7 сут.

2. Пасты на основе метронидазола

Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления на биохимическом уровне. Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно при преоб­ладании в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм периодонтита). Они позво­ляют быстро купировать воспалительные явления в периодонте и по­давить анаэробную микрофлору в корневых каналах. Пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого воспаления.

3. Пасты на основе антисептиков длительного действия

В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфору, ментол и др.

Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасы­ваются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасываю­щимися корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала).

4. Пасты на основе гидроксида кальция

Эти препараты представляют собой 50-55% водные суспензии гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН около 12), гидроксид кальция при заполнении им корневого канала оказы­вает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остео-, дентино- и цементогенез.

Применение нетвердеющих паст на основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кисто-гранулем и радикулярных кист.

При применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи

каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется вы­ведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой Паста в канале заменяется новой порцией через 4-6 нед. после пер­вого введения, а затем - один раз в 2 мес. до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса (уменьшение размеров периапикального очага деструкции костной ткани, отсутствие обострений) канал очищается и пломбируется по­стоянным твердеющим материалом.

Другая область применения гидроксида кальция в эндодонтии -антисептическая обработка корневых каналов. В этом случае после механической обработки канала и ирригация его раствором гипохлорита натрия проводится однократное временное пломбирование канала пастой на основе гидроксида кальция. Зуб закрывается герметичной повязкой. Через 2-3 сут. канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом.

Следует помнить, что гидроксид кальция инактивируется при контакте с углекислым газом воздуха, поэтому при хранении шприц с препаратом должен быть герметично закрыт специальной пробкой.

5. Пасты на основе комбинации гидроксида кальция и йодоформа

Препараты данной группы в настоящее время получили широкое распространение в практической эндодонтии. Гидроксид кальция при применении таких препаратов обеспечивает остеотропный эффект, а йодоформ - длительное антисептическое действие. Применяют­ся пасты на основе комбинации гидроксида кальция и йодоформа в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. Следует обратить внимание на то, что ок; являются нетвердеющими лечебными пастами, поэтому применять их следует только для временного пломбирования корневых каналов. Использовать эти препараты в качестве постоянного материала для пломбирования каналов не рекомендуется.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета пастой, обладающей лечебным действием. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия, паста из канала удаляется. Поэтому для временного пломбирования корневых каналов применяются только нетвердеющие пасты.

Временное пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является относительно новой и малоизвестной для российских стоматологов методикой. В то же время, данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что метод этот достаточно эффективен, удобен и позволяет проводить более дифференцированное и предсказуемое лечение деструктивных форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и «медикаментозных» периодонтитов.

Для временного пломбирования корневых каналов применяют несколько видов нетвердеющих паст.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Обычно в состав таких паст включают два-три антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты -- кортикостероид, чаще - дексаметазон - применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и аллергические явления, он не влияет на защитные реакции периодонта и организма в целом. Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель - позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3-7 суток.

«Септомиксин форте» («Septomixine forte») компании «beptodont» представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия.

Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина В сульфат, тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно подавить микрофлору корневого канала, избежав образования антибиотико-резистентных штаммов. Кортикостероидный препарат дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Рентгеноконтрастный наполнитель позволяет в случае необходимости проконтролировать качество заполнения пастой корневого канала. Важным свойством «Септомиксина форте» является то, что он безвреден для периапикальных тканей, и организм в состоянии достаточно быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие препарата, дополняя его бактериостатический и противовоспалительный эффект и восстанавливая поврежденные ткани.

Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм периодонтита, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином форте» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина форте». При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом, например, «Эндометазоном».