Видами медицинской сортировки пострадавших являются. Медицинская сортировка пораженных в чс

СОРТИРОВКА МЕДИЦИНСКАЯ - распределение пораженных и больных в медпунктах и леч. учреждениях на группы, каждая из к-рых включает лиц, нуждающихся в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях, с определением очередности и места оказания им медпомощи, а также направления, очередности и способа эвакуации. С. м. является организационным мероприятием, позволяющим наиболее эффективно использовать имеющиеся силы и средства медицинской службы, правильно организовать оказание медпомощи пораженным и больным, их лечение и эвакуацию, т. е. обеспечить успешную реализацию принятой системы лечебно-эвакуационных мероприятий.

Необходимость применять С. м. с целью своевременного оказания медпомощи наиболее в ней нуждающимся возникла с тех пор, когда боевые действия стали сопровождаться значительными санитарными потерями (см. Санитарные потери). Теоретические положения, методику С. м. впервые обосновал и блестяще осуществил на практике Н. И. Пирогов. Однако распределение раненых и больных на группы применялось при мед. обеспечении войск и в допироговский период. С зарождением в русской армии организованной медицинской помощи (см. Медицина военная) официальное признание получило разделение раненых и больных на тяжелых и легких. Так, в войнах 17 в. оно осуществлялось главным образом с целью выдачи «смотря по ранам» различной суммы денег «на лечбу». В войнах 18 в. раненых и больных распределяли на способных следовать с армией, подлежащих оставлению в «ретрашементах» и нуждавшихся в направлении в госпитали. В период русско-турецкой войны 1768-1774 гг. лица, подлежащие лечению в госпиталях, распределялись также по месту лечения; в циркулярном письме главнокомандующего П. А. Румянцева предлагалось легкобольных, подающих надежду на скорое выздоровление, отправлять в «ближние госпитали», а тяжелых, «кои к скорому излечению не надежны»,- «в дальние». К концу 18 в. относится разделение раненых и больных «на три класса» - хронических больных, тяжелобольных и слабых. В вышедшем в 1807 г. «Положении о порядке учреждения при Заграничной армии госпиталей» упоминаются раненые и больные, неспособные «перенести дальнейшей пересылки», а также «ни малейшего промедления не терпящие». В книге А. А. Чаруковского «Военно-походная медицина» (1836) говорится о необходимости выявления «на полковой перевязке» раненых, нуждающихся в безотлагательной хирургической помощи, и приводится состав этой группы. Дальнейшее развитие эвакуационных тенденций в мед. обеспечении армии в первой половине 19 в. потребовало более дифференцированного разделения раненых и больных, исходя из возможных исходов и вероятных сроков лечения.

Следовательно, еще задолго до Н. И. Пирогова в медицинском обеспечении имели место отдельные элементы сортировки раненых и больных, но нужен был гений Н. И. Пирогова, его огромные знания и клинический опыт, чтобы создать стройное и научно обоснованное учение о С. м. Этому способствовали условия мед. обеспечения, сложившиеся в осажденном Севастополе. Значительные санитарные потери среди защитников города и относительно небольшое удаление главных перевязочных пунктов от войск обусловили поступление на эти пункты в течение коротких отрезков времени большого числа раненых. Создавшееся при этом несоответствие между значительным числом раненых, нуждавшихся в медпомощи, и возможностью в ближайшее время оказать ее, явилось главным поводом для введения сортировки как обязательного организационного мероприятия, способного в какой-то мере устранить это несоответствие. «Мысль о сортировании раненых,- писал Н. И. Пирогов,- мне пришла именно тогда, когда пришлось иметь дело с тысячами раненых...». Однако для научного обоснования С. м. было недостаточно признания ее необходимости; следовало пересмотреть существовавшие взгляды на организацию оказания раненым медицинской помощи. И здесь решающую роль сыграло убеждение Н. И. Пи-рогоЕа о том, что «польза, приносимая в известных случаях ранними операциями, не окупает вреда, происходящего от неравномерного распределения помощи для большей части случаев...». Данное положение составило основу предложенного Пироговым разделения раненых на 5 категорий: «безнадежные и смертельно раненые»; «тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи», «тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия»; «раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможной транспортировку»; «легкораненые или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули».

Н. И. Пирогов начал свою деятельность в Севастополе с улучшения организации работы на перевязочных пунктах и в первую очередь с введения медицинской сортировки. Он писал: «Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом: не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия... и заняться неотлагательно их сортировкой».

В дальнейшем, в период войны 1877-1878 гг., Н. И. Пирогов обосновывает роль медицинской сортировки в обеспечении эвакуации раненых и больных. Он считал, что С. м. следует проводить в соответствии со способностью раненых и больных перенести транспортировку на определенное расстояние (тяжелораненые, которые «не выдерживают далекого и трудного транспорта»; легкораненые и больные, не подлежащие эвакуации далеко в тыл, т. к. «они скоро выздоравливают и возвращаются в строй» и занимающие «середину между этими разрядами») и рекомендовал наиболее целесообразные способы транспортировки.

И в настоящее время многие рекомендации Н. И. Пирогова о порядке проведения С. м. полностью сохранили свое значение. К их числу необходимо отнести прежде всего следующие: С. м. возможна только на основании «правильного научного диагноза», в связи с чем к С. м. должны привлекаться «наиболее опытные врачи»; для проведения С. м. необходимо иметь специальное место («складочное место»), где раненые и больные «должны быть размещены с оставлением проходов, позволяющих со всех сторон к ним подойти»; С. м. должна начинаться «при первом приеме и разборе» раненых специально выделенным медицинским персоналом и проводиться, «не трогая» первоначальной повязки; прежде всего следует отделить легкораненых от «трудных и лежащих»; для своевременного вы- _ полнения сортировочных заключений следует иметь достаточное число «вспомогательного персонала», отдельные места для сосредоточения раненых и больных каждой категории и др.

После работ Н. И. Пирогова и вплоть до русско-японской войны 1904-1905 гг. в учение о С. м. практически ничего нового внесено не было. Более того, преобладание эвакуационных тенденций в медицинском обеспечении войск во время этой войны привело к забвению ряда положений Н. И. Пирогова. Правда, главный хирург маньчжурской армии Р. Р. Вреден стремился путем соответствующей С. м. в какой-то степени сочетать эвакуацию раненых и больных с их лечением. В частности, он предлагал на передовом перевязочнохм пункте выделять группу раненых, нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах на главных перевязочных пунктах. Однако полной реализации эти предложения не получили.

В период первой мировой войны 1914-1918 гг. С. м. регламентировалась в основном двумя официальными документами - положением о военно-санитарных учреждениях и заведениях военного ведомства и инструкцией санитарной части Северо-Западного фронта о сортировке и эвакуации больных и раненых. Согласно Положению все раненые и больные, прибывавшие на главный перевязочный пункт, разделялись на 4 категории: подлежавшие возвращению в строй, способные следовать в лечебное учреждение пешком, подлежавшие транспортировке до лечебных учреждений и, наконец, неспособные без явного вреда для них выдержать транспортировку. В соответствии с Инструкцией надлежало выделять следующие группы раненых и больных: «требующих... немедленной оперативной помощи», «не требующих немедленной помощи», которые после оказания им «первоначальной помощи» подлежали дальнейшей эвакуации, и не подлежавших эвакуации в связи с тяжестью их состояния. Однако и в первую мировую войну, особенно в первые ее годы, учение Н. И. Пирогова о С. м. в своей значительной части не было реализовано в практике мед. обеспечения русской армии. Но вместе с тем оно получило дальнейшее теоретическое развитие, что связано прежде всего с именем В. А. Оппеля. Основная роль в предложенной им системе этапного лечения (см.) отводилась С. м. «Остановились ли мы на изучении принципов этапного лечения раненых,- отмечал он,- остановились ли на рассмотрении вопросов хирургической тактики, мы невольно сразу сталкиваемся с сортировкой раненых как основным элементом организации хирургической помощи во время войны». В основу С. м. В. А. Оппелем были положены «два признака: лечебный и эвакуационный». В своих научных трудах он впервые связал их между собой в рамках единого процесса лечебно-эвакуационного обеспечения войск и показал роль в нем С. м. «Беря в рассмотрение целую армию, идя от полковых перевязочных пунктов к передовым отрядам, лазаретам дивизий, полевым подвижным госпиталям и головным эвакуационным пунктам, возможно выработать целый план сортировки раненых»,- писал В. А. Оппель.

Великая Октябрьская социалистическая революция создала благоприятные условия для успешного развития на основе принципов социалистического гуманизма теории и практики военной медицины. При этом стала возможной реализация положений о С. м. Н. И. Пирогова, В. А. Оппеля, других видных представителей военной медицины и их дальнейшая разработка. Б. К. Леонардов ввел понятие «пунктовой» и «эвакуационной или транспортной» сортировки, обосновал порядок С. м. в различных функциональных подразделениях этапов медицинской эвакуации, определил роль С. м. в обеспечении эвакуации раненых и больных по назначению. Он раскрыл сущность С. м. как «групповой диагностики». «Насколько важен индивидуальный диагноз для лечения конкретного больного,- говорил Б. К. Леонардов,- настолько недостаточен этот критерий для „класси-фикации“ массы раненых и больных, нуждающихся в самой различной помощи». Между тем на войне медицинской службе приходится иметь дело с «массой раненых и больных». В этих условиях «правильно организовать подачу медицинской помощи можно лишь в том случае, если в основу положить не индивидуальную, а групповую диагностику». В свою очередь, это возможно при условии, когда контингенты раненых и больных классифицированы не по описательным или причинным признакам, а по нуждаемости в тех или иных мероприятиях, т. е. не по индивидуальным, а по групповым признакам.

Дальнейшее совершенствование организации медицинского обеспечения боевых действий войск значительно обогатило учение о С. м. В этом велика заслуга как организаторов медицинской службы (Е. И. Смирнова, Н. И. Завалишина, А. Н. Григорьева и др.), так и военно-полевых хирургов (М. Н. Ахутина, С. И. Банайтиса, Ф. Ф. Березкина, М. М. Дитерихса, П. А. Куприянова и др.). В частности, А. Н. Григорьев показал необходимость сортировки раненых начиная с поля боя. Н. И. Завалишин разработал основы С. м. в головном отделении полевого эвакуационного пункта. Большую ценность имели рекомендации П. А. Куприянова, С. И. Банайтиса и М. Н. Ахутина о С. м. на полковых и дивизионных мед. пунктах, основанные на обобщении опыта мед. обеспечения боевых действий на оз. Хасан, р. Халхин-Гол и в период советско-финляндского военного конфликта. Целесообразность большинства их предложений была подтверждена в период Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг., когда учение о С. м. получило дальнейшее развитие и стало одной из основ всей системы лечебно-эвакуационных мероприятий. Практика С. м. вытекала из положений единой полевой военно-медицинской доктрины и обеспечивала успешное осуществление этапного лечения с эвакуацией по назначению. Подчеркивая определяющую роль С. м., Е. И. Смирнов и С. С. Гирголав писали: «В нашем военно-санитарном деле блеска нет, но если на каждом этапе данного района нет сутолоки, очередность хирургических вмешательств определяется не стонами и жалобами раненых, а тяжестью повреждений и фактическими возможностями данного этапа и в данное время, если в операционной и перевязочной идет спокойная и напряженная работа, если прием и отправление раненых проходят организованно, то можно быть уверенным, что три четверти раненых уже в ближайшие 2-6 месяцев вернутся в строй».

В годы Великой Отечественной войны С. м., являвшаяся неотъемлемой частью работы всех медицинских частей и учреждений, была оформлена организационно: были созданы штатные сортировочно-эвакуационные госпитали (СЭГ) и определено их место в системе лечебно-эвакуационного обеспечения (см. Сортировочный госпиталь, Система лечебно-эвакуационного обеспечения)", на ДМП (см. Медико-санитарный батальон) и в госпиталях развертывались раздельные приемно-сортировочные отделения для тяжело- и легкораненых, а также для больных; практиковалось размещение в эвакуационных отделениях этапов мед. эвакуации раненых и больных по однородным группам в качестве меры, обеспечивавшей более четкую эвакуацию по назначению и т. д.

Опыт минувшей войны убедительно показал, что С. м. должна осуществляться на всех этапах медицинской эвакуации и в каждом функциональном подразделении этапа. При этом она должна проводиться непрерывно в точном соответствии с возможностями этапа и установленным для него объемом медпомощи согласно предназначению и складывающейся боевой и медицинской обстановке. Элементы С. м. необходимо применять уже на поле боя. Средний и младший мед. состав при наличии нескольких пораженных, решая вопрос об очередности оказания им помощи или очередности выноса (вывоза), производит по существу С. м.

При проведении С. м. на этапах медицинской эвакуации (см.) прежде всего из общего потока пораженных выявляются опасные для окружающих: зараженные РВ и О В подлежат направлению в подразделение, проводящее санитарную (специальную) обработку, а инфекционные больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание - в изолятор. Устанавливаются две группы пораженных: а) нуждающиеся в оказании медпомощи на данном этапе; б) пораженные, медпомощь к-рым может быть отложена до следующего этапа. В отношении первой группы в соответствии с характером и локализацией поражения (заболевания) и общим состоянием пострадавшего определяется, в какой медпомощи (по объему и характеру) пораженный нуждается и в какой очередности она должна быть ему оказана. В зависимости от этого определяется функциональное подразделение данного этапа (операционная, противошоковая, перевязочная и пр.), к-рое обеспечит ему такую помощь. Далее определяется целесообразность оставления пораженных (больных) на данном этапе в зависимости от тяжести поражения (заболевания): нетранспортабельные - до появления возможности их дальнейшей эвакуации, пораженные и больные, лечение к-рых может быть завершено на месте,- до выздоровления. В отношении каждого подлежащего дальнейшей эвакуации устанавливается, куда он должен быть эвакуирован, на каком транспорте, в каком положении (сидя, лежа) и в какую очередь (в первую или во вторую).

С. м. осуществляется на основании диагноза и прогноза поражения (заболевания) при обязательном учете боевой и мед. обстановки. В зависимости от диагноза определяются необходимость и возможность оказания медпомощи пораженному (больному), место и очередность ее оказания, устанавливаются показания и противопоказания к эвакуации, ее срочность. Особую осторожность необходимо проявлять при выделении группы пораженных и больных, имеющих несовместимые с жизнью ранения и заболевания. В эту группу могут быть включены лишь лица, имеющие несомненные признаки таких ранений или заболеваний и не подлежащие поэтому отнесению к другим категориям. Соблюдение этого условия необходимо для того, чтобы обеспечить каждому пораженному максимальную и наиболее эффективную помощь.

С. м. принято делить на два вида: внутрипунктовую, определяющую-порядок прохождения пораженными (больными) функциональных подразделений данного медпункта (лечебного учреждения), очередность и место оказания им помощи на данном этапе, и эвакотранспортную, определяющую порядок направления пораженных (больных) за пределы данного этапа, очередность, способ их эвакуации и эвакуационное назначение. При этом в процессе С. м., проводимой в МСБ (ОМО),. должен быть определен вид лечебного учреждения, в которое следует направить данного пораженного или больного по назначению («специализированный хирургический госпиталь для раненных в голову, шею, позвоночник», «специализированный хирургический госпиталь для раненных в грудь и живот», «терапевтический госпиталь», «госпиталь для лечения легкораненых» и др.). При установлении способа эвакуации решается вопрос о виде транспорта и положении в нем эвакуируемого (лежа, сидя).

Для организации С. м. создаются определенные условия. На каждом этапе мед. эвакуации в этих целях развертывается и оборудуется специальное приемно-сортировочное (в МСБ и ОМО сортировочно-эвакуационное) отделение. Поступление на ПМП, в МСБ и ОМО в короткие сроки большого числа пораженных заставляет врача, проводящего С. м., осуществлять ее, как правило, без-снятия повязки на основе краткого* анамнеза, результатов внешнего осмотра пораженного (больного) и применения простейших диагностических приемов. В силу Этого-C. м. следует возлагать на наиболее* опытных врачей, способных в этих условиях поставить наиболее точный диагноз и принять решение, отвечающее как состоянию пораженного, так и обстановке, часто ограничивающей возможности этапа в оказании помощи. Большую сложность представляет также сортировка лиц с комбинированными поражениями и выявление при этом ведущего поражения, т. е. того, к-рое представляет наибольшую угрозу жизни пораженного в данный момент и от к-рого зависит степень срочности оказания медпомощи на данном этапе мед. эвакуации.

В состав приемно-сортировочного отделения входят сортировочный пост (СП), сортировочная площадка и приемно-сортировочные помещения (палатки); в МСБ и ОМО обычно выделяются отдельные сортировочные площадки для тяжелопоражен-ных и легкопораженных, а приемносортировочные помещения (палатки) - для тяжелопораженных, легкопораженных и больных. В госпиталях для уточнения диагноза в составе этого отделения могут развертываться также диагностические палаты и перевязочная.

Результаты С. м. фиксируются соответствующими цветными марками (маркировка), к-рые прикрепляются к одежде пораженного (больного) или к ручкам носилок. Маркировка позволяет санитарам без дополнительных указаний, руководствуясь только сортировочными марками, доставлять пораженных в соответствующие подразделения или осуществлять их погрузку на транспорт в точном соответствии с решением врача, проводившего сортировку.

Значение С. м. особенно возрастает в войне с применением противником оружия массового поражения, характеризующейся одномоментным возникновением массовых санитарных потерь (см.) и в связи с этим поступлением на этапы медицинской эвакуации в короткие сроки большого числа пораженных. Это определило необходимость дальнейшей разработки С. м., уточнения ее организации, обоснования методов ее проведения в сложных условиях современных боевых действий. Решению этих задач были посвящены работы А. Н. Беркутова, А. А. Бочарова, А. А. Вишневского, Е. В. Гембицкого, А. С. Георгиевского, И. И. Дерябина, Н. Г. Иванова, Ф. И. Комарова, И. П. Лидова, Г. П. Лобанова, И. А. Юрова и др.

Проблема С. м. актуальна не только в действующей армии, но и в условиях Гражданской обороны, при различных стихийных бедствиях и катастрофах мирного времени с большим числом пострадавших. Землетрясения, аварии на железнодорожном транспорте и другие события, сопровождающиеся массовыми поражениями среди населения, требуют аналогичных действий в гражданских лечебных учреждениях, персонал которых должен быть подготовлен к проведению в этих условиях С. м. Следует лишь подчеркнуть, что, помимо диагноза и прогноза, медперсонал, осуществляющий С. м. в данных условиях, обязан руководствоваться нек-рыми социальными аспектами. Так, напр., роженицам, родильницам, детям следует предоставлять преимущественное право для первоочередной эвакуации.

Библиография: Ахутин М. Н. Военно-полевая хирургия, М., 1941; Берез-к и н Ф. Основные принципы сортировки раненых по этапам эвакуации войскового района, Воен.-сан. дело, № 6, с. 32, 1937; Георгиевский А. С. Организационные основы сортировки пораженных в бою и больных, Воен.-мед. журн., № 1, с. 8, 1959; Завалишин Н. И. Головной полевой эвакуационный пункт, М., 1942; Иванов Н. Г. и Лобанов Г. П. Организация медицинской сортировки в медико-санитарном батальоне (отдельном медицинском отряде), Воен.-мед. журн., № 7, с. 6, 1965; Куприянов П. А. и Банайтис С. И. Краткий курс военно-полевой хирургии, М., 1942; Оппель В. А. Основание сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий, Воен.-мед. журн., т. 244, октябрь, с. 151, 1915; Пирогов Н. И. Собрание сочинений, т. 5, ч. 1, М., 1961; Смирнов Е. И. Идеи Н. И. Пирогова в дни Великой Отечественной войны, Воен.-сан. дело, № 1, с. 3, 1943; он же, Военная медицина и Н. И. Пирогов, Воен.-мед. журн., январь-февраль, с. 6, март, с. 3, 1945; он же, Война и военная медицина, 1939-1945 гг., М., 1979; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 3, ст. 1002, М., 1948.

И. П. Лидов, Г. П. Лобанов.

Вы думаете, что МСГО самый безполезный предмет на военной кафедре (как и сама кафедра) ??? Жизнь доказывает обратное. Итак,читаем.

Возрастающее число чрезвычайных ситуаций в последнее время привело к более частому привлечению сотрудников СМП для ликвидации последствий различного рода катастроф и террористических актов. Отличительной особенностью всех ЧС является необходимость оказания медицинской помощи большому числу пострадавших, которые поступают практически одновременно. В этих ситуациях в основу организации оказания медицинской помощи положен принцип медицинской сортировки, о которой мы и поговорим в этой статье.

Внедрение единой доктрины медицинской сортировки крайне важно, так как это предполагает однотипные действия всех сотрудников подразделений экстремальной медицины, что существенно улучшает качество оказания медицинской помощи пострадавшим в целом при их массовом поступлении.

Так, например, при взрыве в минском метро 11 апреля 2011 года огромное значение в оказании своевременной помощи пострадавшим оказала грамотная сортировка пострадавших на месте трагедии, проводимая персоналом СМП. Благодаря ей все пострадавшие были грамотно и своевременно распределены в медицинские учреждения города согласно их профилю. Это позволило обеспечить практически равномерную нагрузку на персонал находящихся рядом больниц, хотя в самом начале определенная часть пострадавших была направлена в 3-ю городскую клиническую больницу, находившуюся к месту происшествия ближе всего. Однако, в дальнейшем поток был распределен: пострадавшие с травмой головы и сочетанной травмой направлялись в городскую БСМП, где имеется мощная нейрохирургическая служба и отделение сочетанной травмы; пострадавшие с отрывами конечностей и прочими травмами - в городской центр травматологии и ортопедии, остальные же равномерно распределялись по всем окрестным больницам, где имеется экстренная хирургическая служба. Уверен, что грамотная сортировочная работа СМП сыграла значительную роль в минимизации последствий этого теракта.

Медицинская сортировка является «основой-основ» медицины катастроф. Она основана на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип кардинально отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил и средств медицинской службы, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально, это следует четко понимать. При стихийном бедствии катастрофе или теракте с массовым количеством пораженных крайне трудно принять правильное решение, определяющее приоритетные мероприятия. Невозможность лечения всех нуждающихся в медицинской помощи, из-за недостатка персонала, ресурсов и возможностей для приема пострадавших и приводит к созданию системы разделения пораженных на различные группы, в зависимости от тяжести состояния. Это и есть медицинская сортировка, разработанная военной медициной.

Немного теории

Медицинская сортировка – распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в проведении однородных лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от медицинских показаний и установленного объема медицинской помощи. Медицинская сортировка является конкретным непрерывным повторяющимся процессом, который начинается на месте получения ранения (повреждения, травмы) и завершается при поступлении пораженного в лечебное учреждение. Она проводится на основе диагноза и прогноза. В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять 2 вида медицинской сортировки:

Внутрипунктовая медицинская сортировка;
- эвакуационно-транспортная медицинская сортировка.

Внутрипунктовая медицинская сортировка – распределение пораженных на однородные группы в зависимости от характера и тяжести поражения и установления очередности оказания медицинской помощи. Она определяет функциональные отделения, где должен лечиться пострадавший. Проводится в стационаре, при массовом поступлении пострадавших.

Эвакуационно-транспортная – распределение пораженных на группы в целях установления очередности эвакуации, места эвакуации, вида транспорта и положения пострадавшего при транспортировке. Вот этот вид сортировки и проводится на ДГЭ.

В основу проведения сортировки положены 3 основных признака:
- опасность пострадавшего для окружающих, которая предусматривает проведение санитарной обработки или изоляции от окружающих (поражения сильнодействующими веществами, психические расстройства);
- лечебный признак, который определяет степень нуждаемости пострадавшего в медицинской помощи, очередности ее оказания и месте, где она должна быть оказана;
- эвакуационный признак, определяет необходимость и очередность эвакуации пострадавшего на последующий этап эвакуации.

Сортировочные группы

При проведении медицинской сортировки производят разделение всех пострадавших на четыре сортировочные группы, которые были выделены еще Н.И. Пироговым.

Сортировочные группы обозначаются разными цветами.

I. "Агонирующие " (обозначается черным цветом) - сюда относятся умирающие пострадавшие с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью (тяжелые повреждения головы с размозжением головного мозга, несовместимые с жизнью ожоги и т.д.) и агонирующие. Они нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших. Количество пострадавших этой группы, в зависимости от очага поражения, может достигать 20 %.

II. "Неотложная помощь " (красный цвет) - тяжелые повреждения и отравления, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в первую очередь, после оказания необходимой медицинской помощи. Транспорт медицинский. Положение лежа. Состав - до 20%.

III. "Срочная помощь " (желтый цвет) - повреждения и отравления средней тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации. Сюда также относятся пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2-ю очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. Состав до 20%.

IV. "Несрочная помощь " (зеленый цвет) - легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения. Состав - около 40%.

Сортировка порождает ряд проблем, одна из которых хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, участвующим в спасательных операциях. Проблема эта морально-этического характера. При катастрофах сортировка, независимо от места проведения, создает перспективы оказания помощи на основании категоризации пострадавших. Такой подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают необходимую помощь в течение продолжительного времени. Моральная ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и поэтому решение о переводе в 1-ю группу должно, по-возможности, приниматься коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей. Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в категоризации пораженных из первой группы в связи с тем, что в обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и принимаются все необходимые меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, могут быть приняты решения, по которым большое количество медикаментов и аппаратуры направляется ограниченному контингенту имеющих реальный шанс выживания, а некоторые пораженные получат только паллиативную помощь при несовместимых или малосовместимых с жизнью поражениях. При массовых поражениях продление жизни данного контингента медицинскими средствами ведет к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть реальный шанс на выживание.

Практическое проведение медицинской сортировки на догоспитальном этапе

При ликвидации последствий катастроф или терактов, первая бригада СМП, прибывшая в очаг (к границе очага) ЧС, должна исполнять обязанности по медицинской сортировке до тех пор, пока врача/фельдшера бригады СМП не заменит более опытный специалист, если в этом будет необходимость. Эта же бригада осуществляет привлечение дополнительного персонала для проведения медицинской сортировки и реализации сортировочных решений на начальном этапе.

Врач (фельдшер) по сортировке должен знать месторасположение и расстояние до местных больниц, а так же возможности отделений неотложной помощи и расположение специализированных центров (травматологические, токсикологические, ожоговые). Обычно эту информацию можно получить от отдела госпитализации.

В некоторых случаях для обеспечения спокойной работы СМП в очаге поражения требуется привлечение работников силовых ведомств.

В самые ранние сроки должна быть определена центральная сортировочная зона (сортировочная площадка), расположенная как можно ближе к очагу катастрофы (теракта), но свободная от опасного воздействия поражающих факторов. Пункт сбора пострадавших целесообразно развернуть на границе очага поражения, должен быть адекватный доступ и удобный выезд. При крупномасштабных катастрофах могут потребоваться несколько пунктов сортировки, при этом необходимы грамотные действия координатора. При освобождении пораженных из-под завалов обрушившихся конструкций, что требует длительных усилий, необходимо, по возможности стабилизировать их состояние на всем протяжении процесса извлечения, а затем уже повторно оценить состояние на сортировочной площадке.

В очаге поражения осуществляется простейшая медицинская сортировка силами СМП и спасательных отрядов с выделением соответствующих групп пораженных.
В первую очередь нуждаются в помощи и выносе из очага пострадавшие дети и беременные женщины, являющиеся приоритетным контингентом, затем пораженные с наружным и внутренним кровотечением, в состоянии шока, асфиксии, с судорогами, в бессознательном состоянии, с проникающими ранениями грудной полости и живота, находящиеся под воздействием поражающих факторов, утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие сильнодействующих или радиоактивных веществ на открытых частях тела).

Хотя эвакуация пораженного очень важна, приоритетными являются простейшие методы реанимации. Первичная сортировка должна проводиться быстро и прерываться только в случаях требующих неотложных мероприятий (освобождение дыхательных путей, остановка кровотечения или в случае необходимости первичного определения категории пораженного). На этом этапе для специалиста очень важно удержаться от желания уделить особое внимание какому-то одному пораженному. После первичной сортировки пострадавшие направляются на центральную сортировочную площадку для продолжения сортировки и периодической переоценки тяжести состояния. Здесь же при необходимости происходит перераспределение их по категориям.

Работа на сортировочной площадке

На сортировочной площадке работает сортировочная бригада в составе врача и фельдшера (или врача и двух фельдшеров), которая привлекает дополнительные бригады СМП для реализации сортировочных решений. Несомненно, идеальным является создание сортировочной группы по образцам военного времени (врач, две медицинские сестры, два регистратора (сортировка носилочных) или врач, медицинская сестра, регистратор (сортировка ходячих)), но это далеко не всегда возможно. На первом этапе эвакуации рекомендуемое время работы с одним пораженным (пострадавшим) составляет от 15 до 40 секунд.

Медицинский персонал вначале должен осуществить выборочную сортировку и выявить среди пораженных опасных для окружающих (лица с психическим расстройствами и пораженные сильнодействующими ядовитыми и радиоактивными веществами). Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, шока, судорожного состояния, беременные, дети и др.) Этим пациентам сразу оказывается помощь бригадами СМП. Остальной поток разделяют на ходячих и носилочных. Это является более целесообразным и позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.

После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру носилочных пораженных. Бригада одновременно осматривает двух носилочных: у одного находится врач (сам или с фельдшером), а у 2-го - фельдшер. Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Если фельдшеров двое, то в момент осмотра второго пострадавшего фельдшер от первого переходит к третьему. Приняв решение по второму послрадавшему, врач переходит к 3-му, получая информацию от фельдшера. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков из числа легко пораженных или дополнительных бригад СМП реализует решение врача в соответствии с сортировочной группой. Сортировка проводится, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования, на основе данных внешнего осмотра. При сортировке пострадавшему присваивается определенная сортировочная категория (группа), согласно изложенной выше классификации. Для обозначения сортировочной группы на пострадавшем применяются сортировочные марки, но их, как правило, нет, поэтому можно использовать метод цветовой маркировки применяемой в военной медицине. При этом цветными маркерами обозначения наносятся на коже лобной области пострадавших, как наиболее видимой части тела.

Как только вопросы первичной сортировки и маркировки пострадавших решены, возникает необходимость распределения медицинского транспорта, в зависимости от потребностей. Необходимо предусмотреть тип транспортного средства и все имеющиеся территориальные ресурсы. В случае с терактом в минском метро огромную помощь бригадам СМП оказали водители такси, совершенно безвозмездно развозившие пострадавших по медицинским учреждениям.

Несколько слов в заключение

Медицинская сортировка является одним из важнейших организационных методов, направленных на более успешное осуществление двухэтапной системы лечения населения в условиях ЧС. Правильно организованная сортировка способствует наиболее рациональному использованию сил и средств медицинской службы по своевременному и более полному оказанию пострадавшим всех видов медицинской помощи их лечения и эвакуации. В настоящее время еще не выработано единого механизма, с помощью которого можно точно и безошибочно распределить пораженных по категориям. Каждое направление медицины пытается выбрать свой метод, примерно отвечающий критериям снижения летальности при массовом поступлении пораженных.

Нельзя жестко придерживаться во всех ситуациях, какой то одной системы сортировки, каждая из них может быть дополнена успешными разнообразными приемами, взятыми из других систем. Здесь кардинальную роль играют клиническая оценка, подготовка и опыт персонала. Подготовка и планирование мероприятий на случай катастроф очень важно для успешной борьбы с их последствиями. Для этого медицинский персонал должен постоянно совершенствовать свои знания, умения и навыки, иметь необходимую подготовку.

Все медицинские учреждения, отвечающие за медицинское обеспечение при ликвидации последствий катастроф, должны проводить соответствующую подготовку персонала, учения в плановом порядке и постоянно совершенствоваться в данном плане, чтобы весь персонал знал обязанности врача по сортировке, ее концепцию, а также был информирован об имеющемся имуществе и ресурсах. Катастрофическая ситуация - это не время для апробации новой системы.

Один из методов совершенствования и упрочения навыков сортировки, когда она не проводится ежедневно, состоит в выделении специального "дня сортировки". Каждому пораженному присваивается соответствующая сортировочная категория. Другой вариант заключается в регулярном проведении сортировки при ситуациях с необходимостью оказания помощи пяти и более пораженных. Часто сортировка не проводится по причинам незнания методики ее проведения или вследствие имеющейся возможности немедленной эвакуации пострадавших, из-за близости расположения медицинских учреждений и легкости транспортировки.

В масштабе интеграции СНГ, для борьбы с катастрофами, последствиями террористических актов и оказания медицинской помощи пораженным, идеально было бы использовать стандартизированный международный подход, известный всем организациям и специалистам службы медицины катастроф.

1. Борчук, Н.И. Медицина экстремальных ситуаций: учеб. пособие для студентов медицинских институтов / Н.И. Борчук. – Минск: Вышэйшая школа, 1998. – 240 с.

2. Бова, А.А. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций: учебник – Минск: БГМУ, 2005. – 700 с.

3. Куценко, С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 528 c.

4. Колб, Л.И. Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций /Л.И. Колб, С.И. Леонович, И.И. Леонович. – Минск: Вышэйшая школа, 2008. – 447 с.

Медицинскую сортировку, или триажа (англ. Triage) — это процесс определения приоритета оказания помощи пациентам в зависимости от сложности их состояния. Оно эффективно распределяет оказания помощи пациентам, когда ресурсов недостаточно для оказания помощи всем и немедленно. Этот термин происходит от глагола фр. Trier, что означает сортировать, отсеивать или отбирать. Медицинская сортировка может определять порядок и приоритет оказания неотложной помощи, порядок и приоритет неотложного транспортировки, или места назначения транспортировки пациента.

Медицинская сортировка также может применяться, помимо прочего, для пациентов, прибывающих в отделение неотложной помощи, или звонят в службу медицинской консультации. Эта статья касается концепции медицинской сортировки, что применяется в случаях необходимости в неотложной медицинской помощи, включая доврачебную обстановкой, катастрофами, и помощью в отделениях неотложной помощи.

Срок триажа, возможно, возник во время Наполеоновских войн с работы Доминика-Жана Ларрея. Этот срок затем использовался во время Первой мировой войны французскими врачами, которые лечили раненых в бою в медпунктах вне линии фронта. Ответственные за перемещение раненых с поля боя, или их дальнейший уход, разделяли жертв на три категории:

• Тех, кто, скорее всего, выживут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, кто, скорее всего, умрут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, для кого немедленная помощь может оказать положительное влияние на результат.

Подобная модель все еще может иногда применяться во многих системах скорой медицинской помощи. На ранних этапах чрезвычайной ситуации, таких, как когда на двадцать или более пострадавших есть только один или два парамедики, практичность требует использования приведенной выше «примитивные» модели. Однако, как только произошло полноценное реагирования, и в наличии есть много рук, парамедики обычно применять модель, включенную в политики и регламента их службы.

С совершенствованием медицинской технологии усовершенствовались и современные подходы к медицинской сортировки, что все больше базируются на научных моделях. Категоризации жертв часто является результатом баллов сортировки, получаемых на основании выводов определенных физиологических оценок. Некоторые модели, такие как START, могут базироваться на алгоритмах. Поскольку концепции медицинской сортировки становятся все изощреннее, управление медицинским сортировкой также еволюциюе в программные и аппаратные продукты поддержки принятия решений для тех, кто оказывает помощь как в больницах, так и в поле.

Типы

Простое медицинскую сортировку

Простое медицинскую сортировку обычно используется на месте катастрофы или массового несчастного случая для сортировки пациентов на тех, кто нуждается в критической внимания и немедленного транспортировки в больницу, и тех, кто имеет менее серьезные травмы. Этот шаг может начинаться до того, как транспорт станет доступным.

После завершения начальной оценки медицинским или парамедичним персоналом каждого пациента может быть обозначено ярлыком, может идентифицировать пациента, отображать выводы оценки и идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия. Самое простое, пациентов может обозначено цветной маркировочной лентой или маркерами. Заблаговременно напечатаны для этой цели карточки известны как карточки медицинской сортировки.

Карточки

Карточка медицинской сортировки это фабрично изготовленная метка, размещается на каждом пациенте, и служит достижению нескольких целей:

• идентифицировать пациента.
• свидетельствовать о выводах оценки.
• идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия.
• отслеживать продвижение пациента процессом медицинской сортировки.
• идентифицировать дополнительные опасности, такие как контаминация.

Карточки медицинской сортировки могут иметь разный вид. Некоторые страны используют национально стандартизированные карточки медицинской сортировки, тогда как в других странах используются коммерчески доступные карточки медицинской сортировки, и они могут отличаться в зависимости от юрисдикции. Наиболее широко используемые коммерческие системы включают METTAG, SMARTTAG, E / T LIGHT ™ и CRUCIFORM. Совершенные системы карточек включают специальные маркеры для обозначения, или пациенты были контаминированные опасными материалами, а также имеют отрывные полоски для отслеживания продвижения пациента процессом. Некоторые из этих систем отслеживания начинают включать использование карманных компьютеров и, в некоторых случаях, считывателей штрих-кодов.

Расширенное медицинскую сортировку

В расширенном медицинском сортировке врачи и специально обученные медсестры могут принимать решения, некоторые серьезно травмированы люди не должны получать расширенную помощь, поскольку они вряд ли выживут. Оно используется для отвода недостаточных ресурсов от пациентов с маленьким шансом выживания с целью увеличения шансов выживания других, кто имеет больше шансов выжить.

Использование расширенного медицинской сортировки может быть необходимым, когда медицинские специалисты решают, что доступных медицинских ресурсов недостаточно для оказания помощи всем людям, которые в ней нуждаются. Предоставление помощи, приоритезуеться, может включать время, затрачиваемое на медицинский уход, лекарства, или другие ограниченные ресурсы. Это случалось в таких катастрофах, как извержения вулканов, массовые расстрелы, землетрясения, ураганы и железнодорожные катастрофы. В этих случаях некоторый процент пациентов погибнет независимо от медицинской помощи из-за серьезности их травм. Другие выживут, если получат немедленную медицинскую помощь, но погибнут без нее.

В этих экстремальных ситуациях любая медицинская помощь, оказанная людям, которые все равно погибнут, может рассматриваться как помощь, отобранная в других, кто мог бы выжить (или по крайней мере получить меньшую инвалидность от своих травм), если бы вместо помогли им. Задачей органов медицины катастроф становится выделить некоторые жертвы как безнадежные, чтобы избежать попытки спасти одну жизнь ценой нескольких других.

Если немедленная помощь будет успешной, пациент может пойти на улучшение (хотя это может быть и временно), и это улучшение может позволить пациенту изменить категорию на ниже короткий срок. Медицинская сортировка должно быть непрерывным процессом, и категории должны регулярно проверяться, чтобы обеспечить, что категории остаются верными. Бал травмирования без исключений определяется, когда жертва сначала попадает в больницу, а следующие баллы травмирования определяются, чтобы увидеть какие-то изменения в физиологических параметрах жертвы. Если ведется запись, то врач больницы, принимающий жертву, может видеть временной ряд балла травмирования от начала события, которое может позволить предоставить решающую помощь раньше.

Непрерывное комплексное медицинское сортировка

Непрерывное комплексное медицинское сортировка — это подход к медицинской сортировки в ситуациях массовых потерь, является одновременно эффективным и чувствительным к проблемам психосоциального и психического здоровья, влияют на количество пациентов, ищущих помощи (всплеск), то, как больница или медицинский заведение справляется с этим всплеском (сплесков емкость), и медицинские потребности, необходимые для перекрытия события.

Непрерывное комплексное медицинское сортировки объединяет три формы медицинской сортировки с прогрессивной специфичностью для скорейшей идентификации пациентов, которые имеют наибольшую потребность в помощи, балансируя при этом потребности отдельных пациентов с доступными ресурсами и потребностями других пациентов. Непрерывное комплексное медицинское сортировка использует:

• Групповое (глобальное) медицинская сортировка (то есть, медицинская сортировка MASS)
• Психологическое (индивидуальное) медицинская сортировка (то есть, START.)
• Больничная медицинская сортировка (то есть, ESI, или Индекс строгости неотложности)

Однако, любая из систем группового, индивидуального и / или больничного сортировка может использоваться на подходящем уровне оценивания.

Обратное медицинскую сортировку

В дополнение к стандартным порядков медицинской сортировки, указанных выше, существуют условия, в которых иногда предпочтение отдается оказанию помощи менее раненым перед более ранеными. Они могут возникать в таких ситуациях, как война, когда военная обстановка может потребовать скорейшего возвращения солдат в бою, или в ситуациях катастроф, когда медицинские ресурсы ограничиваются с целью сохранения ресурсов для тех, кто имеет большие шансы выживания, но требует расширенной медицинской помощи. Другие возможные сценарии, когда это может возникать, включают ситуации, когда среди пораженных пациентов имеется значительное количество медицинского персонала, когда может быть полезно, чтобы они выжили для продолжения оказания помощи в последующие дни, особенно если медицинские ресурсы уже недостаточны. Применение обратной медицинской сортировки является обычным в случаях потопання в холодной воде, поскольку жертвы потопання могут выживать в холодной дольше, чем в теплой, если к ним будут приняты немедленные экстренных реанимационных мероприятий, и часто состояние спасенных и способных дышать самостоятельно улучшается сам по себе, с минимальной помощью, или без нее.

Медицинское недосортування и пересортицы

Медицинское недосортування — это недооценка строгости болезни или травмы. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 1 (Критический) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 3 (Ходячий). Исторически сложилось так, что приемлемым уровнем медицинского недосортування считается 5% или меньше. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 3 (Ходячий) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 1 (Критический).

Медицинское пересортицы — это переоценка строгости болезни или травмы. Приемлемым уровень медицинского пересортицы, как правило, считалось до 50%, в попытке избежать недосортування. Некоторые исследования показывают, что вероятность возникновения пересортицы ниже, если медицинская сортировка выполняется больничными бригадами медиков, а не парамедиками или санитарами экстренной помощи.

Итоги

Паллиативная помощь

Пациентам, имеющим плохой прогноз, и ожидаемо умрут независимо от доступного лечения, может предоставляться паллиативная помощь, такая как болеутоляющие средства, чтобы облегчить предсмертные страдания.

Эвакуация

Полевое медицинское сортировки устанавливает приоритеты эвакуации или перемещения пациентов в другие места оказания помощи.

Альтернативные места оказания помощи

Альтернативные места оказания помощи — это места, которые создаются для оказания помощи большому количеству пациентов, или места, которые могут быть приспособлены для этого. Примеры включают школы, спортивные стадионы и крупные лагеря, может быть подготовлено и использовано для ухода, питания и размещения большого количества жертв массового несчастного случая, или иного типа события. Такие импровизированные заведения обычно разрабатываются в сотрудничестве с местной больницей, что рассматривает их как стратегию для создания повышенных мощностей. И хотя для всех пациентов желанным местом остается больница, во время массовых несчастных случаев такие импровизированные мощности могут потребоваться для предотвращения от больниц пациентов с низким уровнем остроты, чтобы предотвратить переполнение больниц.

Вторичное (больничное) медицинская сортировка

В усовершенствованных системах медицинской сортировки вторичная сортировка во время катастроф, как правило, осуществляется фельдшерами неотложной помощи, квалифицированными парамедиками или военными медиками в приемных отделениях больниц, ранены люди сортируются на пять категорий.

Некоторые травмы, ведущие к увечья, в зависимости от имеющихся возможностей могут подниматься в приоритете, даже если они не угрожают жизни. В мирное время большинство ампутаций могут сортироваться как «Красные», поскольку хирургическую реплантации должно быть осуществлено в течение минут, хотя, скорее всего, лицо не умрет без пальца или руки.

Конкретные системы

Практическое применение медицинской сортировки

Во время ранних стадий инцидента спасатели могут быть потрясены масштабами количества пациентов и травм. Одним из полезных приемов является метод привлечения пациентов (англ. Patient Assist Method, PAM). Спасатели быстро устраивают точку сборки жертв (англ. Casualty collection point, CCP) и объявляют, или криком, или через громкоговоритель, что «все, кто нуждается в помощи, имеют двигаться к выбранной зоны (точки сборки жертв)». Это решает сразу несколько задач: идентифицирует пациентов, имеющих не столь суровые травмы, чтобы им была нужна немедленная помощь, физически очищает театр события, и обеспечивает возможных помощников спасателям. Только те, кто могут двигаться, сделали это, спасатели просят «все, кому еще нужна помощь, крикните, или поднимите руки»; это дальше идентифицирует пациентов, которые реагируют, но могут быть не в состоянии двигаться. Теперь спасатели могут быстро оценить остальные пациентов, или безнадежными, или которые нуждаются в срочной помощи. С этого момента спасатель способен быстро идентифицировать тех, кто нуждается в немедленной внимания, не будучи озадаченным или ошеломленным масштабам ситуации. Использование этого метода предполагает способность слышать. Глухие, частично глухие, или жертвы большого взрывного ранения могут быть не способными слышать эти указания.

Бальные системы

Примеры бальных систем применяются:

• В Восточной Европе иногда применяется и интегрируется в карточки медицинской сортировки Пересмотренная шкала травм медицинской сортировки (англ. Triage Revised Trauma Score, TRTS).

• Другим примером балльной системы травм является Бал тяжести ранений (англ. Injury Severity Score, ISS). Он принимает значения от 0 до 75 в зависимости от тяжести ранений человеческого тела, разделенных и три категории: A (лицо / шея / голова), B (грудная клетка / живот), C (конечности / внешнее / кожа). Каждой категории присваивается балл от 0 до 5 с использованием Сокращенной шкалы ранений (англ. Abbreviated Injury Scale), от «не ранен» до «критически ранены», которые затем поднимаются к квадрату и суммируются для получения балла тяжести ранений. Также для каждой из трех категорий может использоваться балл 6 «смертельно», что автоматически устанавливает общий балл в 75 независимо от других баллов. В зависимости от ситуации медицинской сортировки это может означать, что пациент имеет наивысший приоритет для оказания помощи, или что он или она не получит помощи в связи с необходимостью сохранения ресурсов для оказания помощи тем, вероятность выживания кого выше.

Модель START

START (англ. Simple Triage and Rapid Treatment, простота медицинская сортировка и быстрое оказание помощи) — это простая система медицинской сортировки, которая может выполняться слабо обученными гражданскими и спасателями в чрезвычайных ситуациях. Она не предназначена для инструктажа медицинского персонала или замены их приемов. Нее учили калифорнийских спасателей для использования при землетрясениях. Она была разработана в больнице Гоґа в Ньюпорт-Бич в Калифорнии для использования экстренными службами. Она зарекомендовала себя в массовых случаях, таких как железнодорожные катастрофы и автокатастрофы с автобусами, хотя она и была разработана для использования общественными группами быстрого реагирования (англ. Community emergency response team, CERT) и пожарными после землетрясений.

Медицинская сортировка разделяет раненых на четыре группы:

• Безнадежные — те, кто вне оказанием помощи
• Раненые, которым может помочь немедленное транспортировки
• Раненые, чье транспортировки может быть отсрочено
• Те, кто имеют незначительные травмы, кто нуждается в помощи не так срочно

Медицинская сортировка также устанавливает приоритеты эвакуации и транспортировки следующим образом:

• Погибшие остаются там, где они упали. Эти люди не дышат, и попытка открыть им дыхательные пути была неудачной.
• Немедленные или приоритет 1 (красные), эвакуируются медицинской эвакуацией, если это возможно, или скорой помощи в случае необходимости в дополнительной медицинской помощи однократно, или в течение 1:00. Эти люди находятся в критическом состоянии, и умрут без немедленной помощи.
• Отсроченные или приоритет 2 (желтые) могут не получать медицинской эвакуации, пока не оттранспортировали всех немедленных человек. Состояние этих людей является стабильным, но требует медицинской помощи.
• Незначительные, или приоритет 3 (зеленые) не эвакуируются, пока не эвакуированы все немедленных и отсроченных человек. Это не потребует дополнительной медицинской помощи в течение как минимум несколько часов. Продолжайте сортировать их повторно в случае ухудшения их состояния. Эти люди способны ходить, и могут потребовать лишь бинтов и антисептиков.

Больничные системы

В рамках больничной системы первым этапом по прибытию в приемное отделение является оценка фельдшером или медсестрой больничного медицинской сортировки. Эта медсестра оценивать состояние пациента, а также любые изменения, и определять их приоритет при поступлении в отделение неотложной помощи, а также при лечении. Только безотлагательное обследование и лечение завершено, пациента, возможно, необходимо будет отнести к внутренней системы сортировки больницы.

При типичной системе медицинской сортировки стационара врач медицинской сортировки получать запросы на оценку или от врача неотложной помощи по пациентов, нуждающихся оценки, или от врачей, которые ухаживают пациентов из других этажей, которые могут быть перемещены, поскольку они больше не нуждаются такого уровня ухода (то есть, пациент отделения интенсивной терапии достаточно стабильным для перемещения на медицинский этаж). Это помогает двигать пациентов больницей эффективным и действенным образом.

Функции сортировщика часто выполняются врачом стационара. Основным фактором, влияющим на принятие решений при сортировке, доступен постельный пространство больницы. Врач медицинской сортировки должен определять, вместе с группой, отвечающей за коечный фонд и приемы, которые кровати доступны для оптимального использования ресурсов с целью предоставления безопасного ухода всем пациентам. Типичное хирургическое отделение будет иметь собственную систему медицинской сортировки для травмированных пациентов и пациентов общей хирургии. То же верно и для неврологических и нейрохирургических отделений. Общей целью медицинской сортировки в этой системе есть как определения, соответствует пациент данном уровню ухода, так и обеспечения эффективного использования ресурсов больницы.

Общепринятые классификации

В процессе расширенного медицинской сортировки ранены люди делятся на категории. Общепринятыми являются пять категорий с соответствующими цветами и номерами, хотя это зависит от региона.

• Черные / Безнадежные (англ. Expectant): Они настолько тяжело ранены, что умрут от своих ран, возможно, в течение часов или дней (ожоги большой площади, тяжелые травмы, смертельная доза облучения), или находятся в столь опасном для жизни медицинском кризисе вряд ли выживут при предоставлении имеющейся помощи (остановка сердца, септический шок, тяжелые травмы головы или грудной клетки); помощь им обычно паллиативной, такой как дача болеутоляющих средств для уменьшения страданий.
• Красные / Срочные (англ. Immediate): Они требуют немедленной хирургии, или иного спасительного вмешательства, и имеют первый приоритет для хирургических бригад или транспортировки в совершенных заведений; они «не могут ждать», но вероятно выживут при немедленной помощи.
• Желтые / Наблюдение (англ. Observation): Их состояние является стабильным на данный момент, но требует наблюдения обученных лиц и частого повторного сортировки, нуждается в больничном уходе (и получит немедленный приоритет помощи за «нормальных» обстоятельствах).
• Зеленые / Ждут (англ. Wait), или ходячие раненые: Они получат помощь врача в течение нескольких часов или дней, но не сразу, могут ждать несколько часов, или им может быть сказано идти домой и вернуться на следующий день (закрытые переломы костей, много травм мягких тканей).
• Белые / отпущены (англ. Dismiss), или ходячие раненые: у них есть незначительные травмы; первая помощь и домашний уход достаточны. Травмы вроде порезов, царапин или незначительных ожогов.

Австралия

Австралазийська шкала медицинской сортировки (англ. Australasian Triage Scale, ATS), формально известная как Национальная шкала медицинской сортировки (англ. National Triage Scale) — это система медицинской сортировки, внедрена как в Австралии, так и в Новой Зеландии. Эта шкала использовалась с 1994 года. Она состоит из 5 уровней, из которых 1 является критическим (реанимация), а 5 является наименее критическим (не срок).

Канада

В середине 1980-х Главная больница Виктории (англ. Victoria General Hospital) в Галифаксе в провинции Новая Шотландия Канады ввела парамедицинские сортировки в своем приемном отделении неотложной помощи. В отличие от всех других городов в Северной Америке, применяют больничные и преимущественно сестринские модели медицинской сортировки, эта больница начала применять парамедиков первичного уровня помощи для выполнения медицинской сортировки при поступлении в отделение неотложной помощи. В 1997 году, после слияния двух крупнейших больниц города, отделения неотложной помощи в Главной больнице Виктории было закрыто. Парамедицинские систему медицинской сортировки были перемещены до последнего городского отделения неотложной помощи для взрослых, расположенного в Новой больнице Галифакса (англ. New Halifax Infirmary). В 2006 году командой врачей интенсивной терапии по поручению правительства Онтарио было написано протокол медицинской сортировки о том, кого исключать из лечения при пандемий гриппа.

Для повседневных чрезвычайных ситуаций много мест в Канаде сейчас применяют для всех входящих пациентов Канадскую шкалу медицинской сортировки и остроты (англ. Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS). Эта система категоризирует пациентов как с травматическими, так и по физиологическим выводами, и ранжирует их по тяжести от 1 до 5 (где 1 является самым высоким). Эта модель используется как парамедиками, так и медсестрами неотложной помощи, а также в некоторых случаях для предупреждения перед поступлением. Эта модель обеспечивает общую систему координат как для медсестер, так и для парамедиков, хотя эти две группы не всегда соглашаются в оценке. В некоторых сообществах она также обеспечивает метод для сравнительного анализа точности предварительной сортировки вызовов с помощью AMPDS (какой процент неотложных вызовов имеет приоритеты CTAS 1, 2, 3 и т.д.), и эти данные отражаются в составе муниципальной инициативы сравнительного анализа в Онтарио. Как ни странно, эта модель пока не используется для медицинской сортировки при массовых случаях, и заменена протоколом START и карточками медицинской сортировки METTAG.

Финляндия

Медицинская сортировка на месте происшествия выполняется парамедики или врачом неотложной помощи с использованием четырехуровневой шкалы Могут ждать, Вынуждены ждать, не могут ждать и Потерянные.

Франция

Во Франции доврачебной медицинскую сортировку в случае катастроф использует четырехуровневая шкалу:

• DCD: фр. Décédé (умершие), или фр. Urgence dépassée (вне неотложностью)
• UA: фр. Urgence absolue (абсолютная неотложности)
• UR: фр. Urgence relative (относительная неотложности)
• UMP: фр. Urgence médico-psychologique (медико-психологическая неотложности) или impliqué (причастный, то есть Легкораненые или просто психологически шокирован).

Это медицинская сортировка выполняется врачом, который называется фр. Médecin trieur (медик-сортировщик). Оно обычно осуществляется в полевом госпитале (фр. PMA — poste médical avancé, то есть, передовой медицинский пункт). Абсолютно неотложным помощь, как правило, оказывается на месте (полевой госпиталь имеет операционную), или их эвакуируют в больницу. Относительно неотложных просто помещаются под наблюдение, ожидая эвакуации. Причастные направляются в другой структуры, называется фр. CUMP — Cellule d’urgence médico-psychologique (центр медико-психологической неотложности) это зона отдыха, с питанием и при возможности с временным проживанием, и с психологом для помощи с реактивным психозом и избежания посттравматического стрессового расстройства.

В приемном отделении больницы медицинскую сортировку осуществляется врачом приема и направления (фр. MAO — médecin d’accueil et d’orientation) и медсестрой организации и приема (фр. IOA — infirmière d’organisation et d’accueil). Некоторые больницы и организации SAMU сейчас используют «крестовая» карточки медицинской сортировки (англ. «Cruciform» card), упомянутые выше.

Также Франция телефонную систему медицинской сортировки для неотложного вызова врачей в ее медицинских центрах SAMU на 15 бесплатных национальных медицинских горячих линиях. «Медицинский лекарственное регулятор» (англ. «Medical Doctor Regulator») решает, что будет наиболее эффективным решением — неотложная телемедицина, или отправки скорой помощи, врача общей практики, или врача + медсестры + человека скорой помощи, больничного мобильного отделения интенсивной терапии (англ. Mobile Intensive Care Unit, MICU).

Германия

Предварительная оценка травм обычно осуществляется первой бригадой скорой помощи, которая прибывает на место происшествия, исходя из того, что эту роль выполняет первый врач скорой помощи (нем. Notarzt), который прибыл на место происшествия. Сердечно-легочная реанимация, как правило, не осуществляется, поэтому пациенты, не начинают дышать самостоятельно или восстанавливать кровообращение после освобождения их дыхательных путей, обозначаются как «погибшие». Также, каждая серьезная травма квалифицируется как красная категория. Пациента с травматической ампутацией предплечья может быть обозначено как только желтого, если кровотечение остановлено, и затем отправлен в больницу, когда появится возможность. По предварительной оценке следует конкретно и четко медицинскую сортировку, только пациентов доставлен в полевой месту лечения. Там они будут раздеты и полностью осмотрено врачом скорой помощи. Это занимает примерно 90 секунд на пациента.

Немецкая система медицинской сортировки также использует четыре, иногда пять цветных кодов для обозначения неотложности помощи. Как правило, каждый автомобиль скорой помощи экипированы папкой или сумкой с цветными лентами или карточками медицинской сортировки. Неотложность обозначается следующим образом:

Категория	Значение	Последствия	Примеры
T1 (I)	Острая опасность для жизни	Немедленная помощь, быстрее транспортировки	Поражение артерий, внутреннее кровоизлияние, серьезные ампутации
T2 (II)	Серьезная травма	Постоянное наблюдение и быстрое оказание помощи, транспортировки в кратчайшие сроки	Незначительные ампутации, ранения мягких тканей, переломы и вывихи
T3 (III)	Незначительная травма, или без травмы	Оказание помощи, когда это удобно, транспортировки и / или отпуска по возможности	Незначительные рваные раны, вывихи, ссадины
T4 (IV)	Без, или с незначительным шансом выживания	Наблюдения и, по возможности, введение анальгетиков	Тяжелые травмы, нескомпенсированными кровопотеря, отрицательный результат неврологического обследования
T5 (V)	Погибшие	Сбор и охрана тел, идентификация, когда это возможно	Погибшие по прибытии, снижены из категорий T1-4, отсутствие самостоятельного дыхания после освобождения дыхательных путей

Гонконг

В Гонконге медицинскую сортировку в Отделениях несчастных случаев и неотложной помощи (англ. Accident & Emergency Departments) выполняется опытными дипломированными медсестрами (англ. Registered nurse), пациенты делятся на пять категорий медицинской сортировки: Критические (англ. Critical), Неотложные (англ. Emergency), Срочные (англ. Urgent), Напивтерминови (англ. Semi-urgent) и несрочные (англ. Non-urgent).

Япония

В Японии система медицинской сортировки применяется главным образом медицинскими специалистами. Категориями медицинской сортировки, с соответствующими цветными кодами, являются:

• Категория I: Используется для жизнеспособных жертв в потенциально угрожающих жизни состояниях.
• Категория II: Используется для жертв с не опасны для жизни травмами, но таких, кто нуждается в срочной помощи.
• Категория III: Используется для жертв с незначительными травмами, не требующих транспортировки скорой помощи.
• Категория 0: Используется для жертв, которые являются умершими, или чьи травмы делают выживание маловероятным.

Великобритания

В Великобритании общеупотребительной системой медицинской сортировки является Smart Incident Command System, которой обучают по программе MIMMS (Major Incident Medical Management (and) Support). Вооруженные силы Великобритании также используют эту систему во время операций по всему миру. Она ранжирует пострадавших от приоритета 1 (требует немедленного лечения) до Приоритета 3 (может ждать отложено лечения). Существует дополнительный приоритет 4 (безнадежный, который вероятно умрет даже при лечении), но использование этой категории требует старших медицинских полномочий, и она никогда не вводилась.

В Великобритании и Европе процесс медицинской сортировки иногда похож на американский, но категории отличаются:

• Мертвые — пациенты, которые имеют балл травмы от 0 до 2, и вне оказанием помощи
• Приоритет 1 — пациенты, которые имеют балл травмы от 3 ​​до 10 (пересмотренной шкалы травм), и потребует немедленного внимания
• Приоритет 2 — пациенты, которые имеют балл травмы 10 или 11, и могут ждать в течение непродолжительного времени перед транспортировкой на окончательную медицинскую внимание
• Приоритет 3 — пациенты, которые имеют балл травмы 12 (наибольший балл), и могут ждать транспортировки с места происшествия

Вооруженные силы США

Сортировка в не боевой обстановке проводится почти так же, как и в гражданской медицине. Однако боевая ситуация требует от медиков и санитаров (англ. Corpsmen) ранжировать раненых по приоритету медицинской эвакуации (англ. MEDEVAC или англ. CASEVAC). Раненые затем транспортируются к более высокому уровню медицинской помощи, то к передовой хирургической бригады, то в военно-полевого госпиталя, и сортируются повторно медсестрой или врачом. В боевой обстановке система медицинской сортировки базируется исключительно на ресурсах и способности спасти максимальное количество жизней в пределах запасов и персонала госпиталя.

• Неотложная (англ. Immediate): Раненый требует немедленной медицинской помощи, и не выживет, если не будет осмотрен быстро. Любой компромисс с дыханием раненого, контролем кровотечения или контролем шока может оказаться фатальным.
• Отсрочено (англ. Delayed): Раненый требует медицинской помощи в течение 6:00. Травмы являются потенциально опасными для жизни, но могут подождать, пока будет стабилизирован и эвакуированы неотложных раненых
• Минимальная (англ. Minimal): «Ходячий ранен», ранен требует медицинской помощи, когда всех пациентов высших приоритетов эвакуированы, и не может требовать стабилизации или наблюдения.
• Безнадежная (англ. Expectant): Раненый, ожидаемо не сможет добраться медицинской поддержки высшего уровня живым без ущерба для лечения пациентов высших приоритетов. В помощи не должно отказываться, уделяйте все оставшееся время и ресурсы после лечения неотложных и отсроченных пациентов.

После этого ранены получают приоритет эвакуации в зависимости от потребностей:

• Срочный (англ. Urgent): для сохранения жизни или конечности необходима эвакуация в течение двух часов.
• Приоритетное (англ. Priority): нужна эвакуация в течение четырех часов, иначе ранен ухудшится к срочным.
• Обычный (англ. Routine): эвакуировать в течение 24 часов для завершения лечения.

В «морской боевой обстановке» офицер медицинской сортировки должен взвешивать тактическую ситуацию с запасами на руках и реалистичным потенциалом медицинского персонала. Этот процесс может быть изменчивым, зависеть от ситуации, и должен стараться сделать максимум блага для максимального количества раненых.

Полевые оценки выполняются двумя способами: первичное обследование (используемый для выявления и лечения опасных для жизни травм) и вторичное обследование (используемый для лечение не опасных для жизни травм) со следующими категориями:

• Класс I Пациенты, которые требуют незначительного лечения, и могут вернуться к исполнению обязанностей в течение короткого периода времени.
• Класс II: Пациенты, чьи травмы требуют немедленных жизнеобеспечивающих мероприятий.
• Класс III Пациенты, окончательное лечение которых может быть отложено без потери жизни или конечности.
• Класс IV Пациенты, которые нуждаются в столь обширной помощи, она выходит за пределы возможностей и времени медицинского персонала.

Ограничения текущих порядков

Представление о медицинская сортировка массовых несчастных случаев, как об эффективном нормировочный процесс определения приоритета на основе тяжести ранений не поддерживается исследованиями, оценками и проверками текущих порядков медицинской сортировки, которым не хватает научных и методологических основ. Медицинские сортировки START и подобные ему, что применяют цветовое кодирование категорий для установления приоритетов, оказывают невзрачные оценки тяжести ранений, и поэтому оставляют на усмотрение спасателей субъективное упорядочения и выделения ресурсов в пределах некорректных категорий. Некоторые из этих ограничений включают:

• недостаток четкой цели максимизации количества спасенных жизней, так же как и фокусировки, планирования и объективной методологии достижения этой цели (протокол бранные тяжелых неотложных — с низким шансом выживания — первыми может быть статистически необоснованным и опасным)
• использование проблемных критериев травмы (например, капиллярного наполнения) и группировки в широких категорий с цветовой кодировкой, не соответствуют тяжести ранений, медицинским показаниям и потребностям; категории не дифференцируются по тяжести ранений и вероятностями выживания, и необоснованно базируются на категорических определениях и приоритетах эвакуации
• субъективное благоустройства (установление приоритетов) и выделения ресурсов в пределах неотложной и отсроченной категорий, не является ни воспроизводимым, ни масштабируемыми, с небольшим шансом на оптимальность
• отсутствие рассмотрения / учета размера события, ресурсов и тяжести ранений, и установления приоритетов в пределах их категорий — например, протокол не меняется в зависимости от того, его использование потребует 3, 30 или 3000 пострадавших, и не принимает во внимание доступные ресурсы, подлежат распределению
• НЕ бранные во внимание различий в тяжести ранений и вероятностях выживания между типами травм (поверхностные и проникающие и т.д.) и возрастным категориям
• завершения необоснованным маркировкой и установлением приоритетов / очередности пострадавших, и существенным пересортице

Исследования показывают, что имеются широкие диапазоны и прекратить вероятностей выживания неотложной и отсроченной категорий, и другие ограничения START. Одинаковые физиологические критерии могут иметь заметно разные вероятности выживания для поверхностных и проникающих ранений. Например, отсрочено по START (второй приоритет) может иметь шанс выжить 63% для поверхностной травмы, и вероятность выживания 32% для проникающей травмы при одинаковых физиологических критериев — оба с ожидаемым быстрым ухудшением, тогда как неотложные за START (первый приоритет) могут иметь вероятности выживание, доходящих до более 95% с ожидаемым медленным ухудшением. Возрастные категории обостряют это. Например, летний пациент с проникающим ранением в категории отсроченных может иметь шанс выжить 8%, а педиатрический пациент в категории неотложных может иметь шанс выжить 98%. Было отмечено проблемы и с другими категориями START. В этом контексте показатели точности маркировки с цветовой кодировкой не является научно значимыми.

Плохие оценки, некорректные категории, отсутствие объективной методологии и инструментов для установления приоритетов пострадавших и выделения ресурсов, и протокол худшего первого медицинской сортировки создают определенные вызовы для готовности к и реагирования на чрезвычайные события и стихийные бедствия. Это явными препятствиями для эффективного медицинской сортировки и нормирования ресурсов, для максимизации спасенных жизней, для оптимальных методов и совместимости с NIMS, и для эффективного планирования реагирования и обучения его.

Неэффективное медицинскую сортировку также создает вызовы в сдерживании и расточении расходов на здравоохранение. Полевое медицинское сортировка базируется на рассмотрении пересортицы до 50% как приемлемого. Анализов стоимости-пользы расходов и смягчение последствий неэффективности медицинской сортировки, заложенных в системе здравоохранения, не осуществлялось. Такие анализы часто необходимы для медицинских грантов, финансируемых налогоплательщиками, и представляют собой нормальную практику инженерной науки и науки управления. Эти неэффективности связаны со следующими сферами расходов:

• огромный объем временных и денежных инвестиций после теракта 11 сентября 2001 года в развитие и совершенствование навыков медицинской сортировки спасателей
• процитированные выгоды от стандартизации методологии медицинской сортировки, воспроизводимости и функциональной совместимости, и совместимости с NIMS
• избежания капитальных затрат инвестиций налогоплательщиков в дополнительную инфраструктуру службы скорой медицинской помощи и травматологии
• ежедневное тщетно использования ресурсов и повышения эксплуатационных расходов от допущения существенных уровней пересортицы
• устоявшиеся значения статистической стоимости жизни и предполагаемые сохранения в человеческих жизнях, которые разумно было бы ожидать при использовании порядков медицинской сортировки на основе медицинских показаний
• постоянное повышение эффективности, которого можно было бы ожидать от объективных систем и порядков медицинской сортировки на базе оптимизации

Этический подтекст

Поскольку лечение намеренно задерживается или не предоставляется пациентам, расширенное медицинское сортировки имеет этический подтекст.

Биоэтические волнения исторически играли важную роль в принятии решений медицинской сортировки, таких как выделение железных легких во время эпидемий полиомиелита в 1940-х годах и искусственных почек в 1960-х. Поскольку многие системы здравоохранения развитого мира продолжают планирование на случай ожидаемой пандемией гриппа, продолжают возникать и биоэтические вопросы относительно медицинской сортировки пациентов и нормирования помощи. Похожие вопросы могут возникать в парамедиков в поле на первых стадиях массовых несчастных случаев, когда большое количество потенциально серьезных или критических пациентов может сочетаться с крайне ограниченными кадровыми и лечебными ресурсами.

Продолжаются исследования в направлении альтернативной помощи, и многие центры предлагают медицинские модели поддержки принятия решений для таких ситуаций. Некоторые из этих моделей является чисто этическими по происхождению, тогда как другие пытаются использовать другие формы клинической классификации состояния пациента в качестве метода стандартизированного медицинской сортировки.

Прежде чем поступить в одно из функциональных подраз­делений ОПМП, весь поток пострадавших направляется в сортировочное отделение. Это один из важных и ответствен­ных моментов при оказании медицинской помощи большому количеству раненых. В сортировочном отделении производит­ся медицинская сортировка пораженных.

Медицинская сортировка - это распределение пострадав­ших на группы нуждающихся в однородных лечебных и эва­куационных мероприятиях.

В зависимости от условий и возможностей ОПМП, а также от количества пострадавших показания к проведению лечебных мероприятий могут меняться. Объем медицинской помощи мо­жет крайне сужаться при массовом поступлении пораженных и расширяться при относительно небольшом их числе или при от­сутствии возможностей для эвакуации на второй этап.

Впервые медицинскую сортировку применил Н. И. Пиро­гов при оказании помощи раненым, поступившим с поля боя. Он указал на необходимость, продиктованную конкретной об­становкой, установления очередности оказания помощи. При массовых поступлениях пораженных оказать помощь всем не­возможно, и поэтому следует остановиться на тех, кому по­мощь крайне необходима, и не заниматься теми пострадавши­ми, жизни которых в настоящий момент явной угрозы нет, и теми, кто имеет травмы, не совместимые с жизнью.

Медицинскую сортировку следует доверять исключительно грамотным, опытным, внимательным и абсолютно уравнове­шенным медицинским работникам, способным не пойти на поводу у собственного чувства сострадания. Только в этом случае будет достигнута основная цель сортировки своевре­менное оказание медицинской помощи в необходимом объе­ме и правильная своевременная эвакуация.

В сортировочную бригаду входят врач, медсестра или фельдшер, регистратор и санитары. Санитары по распоряже­нию врача доставляют пострадавших в подразделения ОПМП. Регистратор со слов врача или медсестры заполняет первич­ную медицинскую карточку пораженного.

Для ускорения сортировки проводится осмотр одновре­менно двух пострадавших: одного осматривает врач, друго­го медсестра. После принятия решения по сортировке врач переходит к пораженному, осмотренному медсестрой, выслу­шивает ее сообщение, подписывает заполненную ею первич­ную карточку пострадавшего и принимает сортировочное ре­шение. При сомнении врач производит дополнительный осмотр. Затем в том же порядке осматривают следующих двух пострадавших (схема 6).

При производстве медицинской сортировки очень важно обеспечить свободный доступ к пострадавшим. Носилки дол­жны стоять рядами, между ними должны быть широкие про­ходы. Сортировочная бригада обычно принимает решение, основываясь только на данных внешнего осмотра. Медицинскую помощь, как правило, она не оказывает, но на вооруже­нии сортировочной бригады должны быть дозиметры для определения радиационного загрязнения.

11ринципы и виды сортировки представлены на схеме 7.

При медицинской сортировке выделяют пять сортировочных групп пострадавших.

1 - группа. Агонирующие пострадавшие или имеющие не совместимые с жизнью повреждения. Они направляются в изолятор для агонирующих, где за ними осуществляют уход и проводят медикаментозную терапию, направленную на облегчение страданий. Эта группа пострадавших на следующий этап медицинской эвакуации не отправляется.

2 – я группа. Пораженные с расстройствами функций жизненно важных органов и систем. Они нуждаются в первоочередных лечебных мероприятиях и направляются в соответствующее

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА ПОРАЖЕННЫХ

В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ.

В чрезвычайной ситуации всегда имеет место несоответствие, между потребностью в медицинской помощи и возможностью её оказания. Следует иметь в виду, что 25-30% среди поражённых нуждаются в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. Возникает жестокая необходимость выбора, отдавая приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить. Одним из административных приёмов действия в этих условиях обстановки Н.И. Пирогов предложил метод медицинской сортировки.

К сожалению, в трагических условиях экстремальной ситуации врачи, как правило, теряются и об этом спасительном для многих поражённых методе забывают. Так, это было при смерче в Ивановской области (1984), при взрыве на железнодорожной ст. Арзамас (1988) и при землетрясении в Армении (1988) и др.

Опыт работы медицинского персонала в районах катастроф подтверждает важность фактора времени при оказании медицинской помощи поражённым. Оказывая медицинскую помочь первому попавшему на глаза поражённому или подряд всем поражённым, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб, способствует необоснованной гибели поражённых, которых можно было бы спасти. В этом случае природа сама выполняет жестокую работу врача по сортировке.

Основная задача медицинского персонала в экстремальной ситуации в выявлении среди поражённых "...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть недуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений, несовместимых с жизнью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна" (Е.И. Смирнов).

Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки.

Цель сортировки , её основное назначение, служебная функция, состоит в том, чтобы обеспечить поражённым своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию .

Это приобретает особую важность в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превышает возможности местного (объектового, территориального) здравоохранения. Медицинская помощь считается своевременной лишь тогда, когда она спасает жизнь поражённому и предупреждает развитие опасных осложнений.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) катастрофы и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении поражённых в территориальные, региональные и другие лечебные учреждения для получения ими полного объёма медицинской помощи и лечения до окончательного исхода.

Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза . Она определяет объём и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, бригад службы медицины катастроф) сортировка продолжается и углубляется.

Опыт работы в войнах и районах катастроф мирного времени показал, что конкретная группировка поражённых в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объёма оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи, в свою очередь, определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но и главным образом условиями обстановки.

^ 1. Виды медицинской сортировки

В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:

Внутрипунктовой;

Эвакуационно-транспортной.

Внутрипунктовая сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и её очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью:

Распределения поражённых на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный, железнодорожный);

Определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе);

Определения пункта следования - эвакуационного предназначения.

Учитываются: состояние, степень тяжести поражённого; локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и исхода. Без них правильная сортировка немыслима.

Выделение других видов сортировки, например, прогностической или по признаку времени её проведения ("первичная, вторичная, окончательная") или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку ("доврачебная, врачебная" и др.), неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому оно более нужна, если возникла необходимость выбора (например, при поступлении нескольких тяжело поражённых одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость выбора.

^ 2. Основные сортировочные признаки.

В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака:

А) опасность для окружающих;

Б) лечебный признак;

В) эвакуационный признак.

^ Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащих временной изоляции.

3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке).

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) её оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

Не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

Поражённых в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

^ Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте.

Исходя из этого, поражённых распределяют по группам:

Подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учётом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

Подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи.

Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Для этого при возможности, учитывая волнообразность поступления поражённых, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развёртывания и т. п.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.).

^ Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады :

- для носилочных при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков;

- для ходячих поражённых сортировочная бригада создается в соста­ве врача, медицинской сестры и регистратора.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку , выявить поражённых, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора поражённых выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждаюшимися в неотложной медицинской помощи.

^ После выборочного метода сортировки медицинский персонал переходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых.

При таком "конвеерном" методе сортировки одна сортировочная бригада может за 1 час работы рассортировать до 30-40 носилочных поражённых травматологического профиля или поражённых АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

^ При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;

Характер травмы: механическая травма - локальная,множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавливания тканей; ожоговая травма - поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение и др.;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого;

Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания - спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет; пульс; особенности дыхания; наличие кровотечения, судорог; уровень АД (по показаниям), изменение цвета лица и кожи;

Возможности самостоятельного передвижения и др.;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место её оказания (бригада машины скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

В результате полученных сведений устанавливается диагноз и прогноз поражения, степень угрозы для жизни поражённого в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе Эвакуации, необходимость установления для поражённого особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.

^ 3. Медицинская сортировка на догоспитальном этапе.

В процессе медицинской сортировки при оказании первой медицинской помощи выделяются следующие группы поражённых:

Во-первых , нуждающиеся в данном виде помощи в первую очередь - наличие горящей одежды, наружного или внутреннего артериального кровотечения (при повреждении органов груди, живота, таза), шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20% поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей; травматической ампутации конечностей, открытого перелома бедра; выпавших петель кишечника, открытого пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи, сильной одышки и т. п.

Во-вторых , помощь которым может быть оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время): при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение - тлеющая одежда, наличие АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, нахождение частей тела под конструкцией разрушенного здания; поражённые с абдоминальными и торакальными повреждениями, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмами черепа. Задержка в оказании им помощи может отяжелить состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.

В-третьих , - все остальные поражённые.

В-четвёртых , нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайшее лечебное учреждение; в первую и во вторую очередь эвакуируют поражённых, которым была оказана медицинская помощь в первую очередь, или отсрочена, всех остальных - во вторую очередь. Определяется положение поражённого транспорте (сидя или лежа).

В-пятых , легко поражённые (ходячие) следуют из бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (родственников и др.).

Врачебные бригады скорой медицинской помощи и бригады службы медицины катастроф (врачебно-сестринские бригады) выявляют в местах (в очаге или вне очага) сосредоточения поражённых, нуждающихся в кардиопульмональной реанимации, устранении асфиксии, в контроле правильности наложенных ранее жгутов, во внутривенном введении по жизненным показаниям кровезаменяющих жидкостей, во введении сердечных, обезболивающих и других лекарственных средств подкожно, купирование первичной реакции на облучение, в даче антидотов и т. п. в порядке спасения жизни и подготовки к эвакуации в ближайшие лечебные учреждения с учетом профиля поражения (с хирургической травмой - в хирургические, травматологические, с терапевтической - в терапевтические, гинекологические - в родильные, дети - в детские лечебные учреждения и т. п.). Медицинские отряды, прибывшие для работы в очаге, на границе очага, проводят сортировку поражённых и оказание им первой врачебной помощи, подготовку к эвакуации.

При прочих равных условиях предпочтение в очередности оказания первой медицинской, доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе отдается детям и беременным женщинам.

^ 4. Медицинская сортировка на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

На госпитальном этапе поражённым обеспечивается оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Среди доставленных поражённых выделяют следующие сортировочные группы:

^ I сортировочная группа - поражённые с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с чётко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма - глубокое нарушение сознания, стойкое снижение САД ниже критического уровня, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и др. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации в другие больницы не подлежат.

^ II сортировочная группа - поражённые с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций.

К этой группе относятся:

Тяжело пораженные с быстро нарастающими опасными для жизни осложнениями травмы;

Поражённые АХОВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем.

Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объёма медицинской помощи. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе в проведении срочных оперативных вмешательств). Временно нетранспортабельны. Эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамических показателей, дыхания.

Пораженные этой сортировочной группы направляются в зависимости от характера травмы и состояния поражённого в противошоковую, реанимационную, в перевязочную, операционную и др. для получения неотложной медицинской помощи.

^ III сортировочная группа - поражённые с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений).

^ IV сортировочная группа - поражённые средней и легкой степени. Поражения с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства (расселения) населения. Общее состояние поражённых четвёртой сортировочной группы удовлетворительное. Гемодинамических и серьёзных дыхательных расстройств нет. Прогноз восстановления трудоспособности благоприятный при относительно коротком сроке госпитального или амбулаторно-поликлинического лечения или потребуется медицинское наблюдение в течение 1- 2 суток.

В настоящее время внимание уделяется поиску методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пострадавших с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации.

В основу одной из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов её проявления. Другое направление в ускорении сортировки пораженных - использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженного по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме, при травме живота и груди (таблица №1), при острой лучевой болезни (таблица №2), при гнойно-септических осложнениях. Однако эти методы в условиях массового поступления пораженных не находят применения.

Опыт работы медицинского персонала в условиях катастроф показывает, что врачебный состав при сортировке пораженных, по-прежнему, руководствуется клинико-диагностическими симптомами, выявленными при внешнем осмотре пораженных и использованием простейших методов обследования.

Для работы в зоне бедствия рекомендованы диагностические алгоритмы, алгоритмы первичного осмотра пострадавшего (В.Г. Теряев, А.И. Потапов); воздушные пути (ревизия и механическая очистка полости рта); функция дыхания (поверхностное, затрудненное, частота дыхания, участие в дыхании грудных и брюшных мышц); состояние (целостность) кровеносных сосудов; сердечно-сосудистая система (определение пульса на периферических артериях, но не подсчитывается; так наличие пульса на локтевой артерии радиалис предполагает, что АД равна 80 мм. рт. ст., отсутствие – меньше 80 мм. рт. ст. Наличие пульса на мм. рт. ст на локтевой артерии соответствует 60 – 80 мм. рт. ст., отсутствие – менее 60 мм. рт. ст.); состояние органов чувств (открывание глаз самостоятельно или по словесной команде,или на болевое раздражение); речевая реакция (разговаривает, разговаривает с трудом); сознание спутанное; ориентировка в пространстве; двигательные реакции (по команде, осмысленно, определяет локализацию боли и т.п. Это так называемый первичный осмотр пострадавшего по методике АВВС.

^ 5.Простой метод оценки исходов у пострадавших с механической травмой.

Этод метод можно использовать для оценки прогноза в очаге поражения и в медицинском отряде при массовом поступлении пораженных.

В этом случае определение показателей АД не производится, что имеет большое значение при проведении медицинской сортировки, особенно в условиях зимнего времени. Тяжесть шока не учитывается, так как при шоке III ст. отмечается нарушение сознания. Подразумевается, что наружное кровотечение из крупных сосудов остановлено подручными средствами. Особое внимание при выборе очередности медицинской помощи обращается на пострадавших, у которых прогностический индекс составляет 10 – 20 баллов (2 – 3 сортировочные группы, - таблица №1).
^

Таблица №1

Оценка исходных механических травм

Учитываются три видимых (визуальных) признака:

• 
  повреждения, определяемые при осмотре;
• 
  состояние сознания;
• 
  примерный (биологический) возраст.

Каждый из признаков (симптомов) оценен определенным числом баллов.

1. 
   Оценка состояния пострадавшего с тяжелой множественной сочетанной травмой:

1. 
   видимые повреждения:

головы – 2 балла

Груди (позвоночника) – 3 балла

Живота – 4 балла

Перелом бедренной кости стопы – 5 балла

Перелом костой голени – 3 балла

Перелом плечевой кости 3 балла

Перелом костей предплечия (кисти) – 3 балла

Состояние сознания: отсутствие – 5 баллов

Возраст старше: 50 лет – 2 балла

60 лет – 5 баллов

70 лет – 7 баллов

80 лет – 10 баллов

2. Расчет прогноза:

При суммировании баллов получается прогностический индекс (коэффициент), по которому пораженные распределяются на 3 группы (таблица №1).

Прогностический индекс свыше 20 баллов с большей вероятностью указывает на безнадежное сос тояние пораженного, особенно в условиях массового поступления.

Если у пораженного, кроме механической, имеется также термическая травма, то на каждые 10% поверхности тела, пораженной ожогом (определяется по способу “девяток” Уоллеса) добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.

Таблица №2

Табличный метод определения степени тяжести острой лучевой

Болезни в скрытом периоде (основные показатели)

Основные признаки	Степень тяжести ОЛБ
	I	II	III	IV
Доза облучения	100 – 200	200 – 400	400 – 600	600
Число лимфоцитов в 1 мкл крови на 3 – 6 сутки (х1000)	1,0	0,5 – 0,1	0,2 – 0,5	0,05 – 0,15
Число лейкоцитов в 1 мкл крови на 8 – 9 сутки (х1000)	3,0	2,0 – 3,0	1,0 – 2,0	1,0
Понос с 7 – 9 суток	нет	нет	нет	выражен
Эпиляция, время начала	как правило выражена	может не быть на 12 – 20 сутки	у большинства на 10 – 20 сутки	у большинства на 7 – 10 сутки
Длительность латентного периода	30 суток	15 – 25 суток	8 – 17 суток	нет или менее 6 – 8 суток

В условиях массового поступления пораженных для облегчения и ускорения подсчета баллов целесообразно использовать простой микрокалькулятор с автономным питанием, на заднюю крышку рекомендуется наклеить шкалу с оценками повреждений в баллах – например,”голова – 2”,”бедро – 5” и т.д.