Профилактика осложнений после операции и реабилитация - интенсивная терапия, сестринский уход и наблюдение. Open Library - открытая библиотека учебной информации
Очень часто после операции возникают осложнения. Согласно статистике, объем послеоперационных осложнений и хирургических вмешательств может колебаться в диапазоне от шести до двадцати процентов.
К послеоперационным осложнениям относят вновь появившиеся патологические состояния, которые не будут являться продолжением основного заболевания. Данные патологические состояния будут нехарактерными для нормального протекания послеоперационного периода.
Осложнения можно разделить на несколько групп, согласно механизма их развития.
- Осложнения, которые будут связаны с хирургическими манипуляциями, либо другими методами лечения (к таким можно отнести синдром Мендельсона, странгуляционную спаечную непроходимость и прочее).
- Осложнения, которые обусловлены как общими так и местными нарушениями, которые могут быть вызваны основным заболеванием. Например, появление эвентрации после метаболических расстройств, появившихся при перитоните либо разрыве пиосальпинкса, то есть при гнойно-воспалительных процессах.
- Осложнения, которые возникают вследствие тяжелых нарушений функционального состояния жизненно-важных органов и систем человека. Например, пневмония на фоне хронической легочной патологии, либо отек легких после операции при сердечно-сосудистой недостаточности и другие.
- Осложнения, которые связаны с некачественно выполненными операционными действиями. К примеру, если были нарушены асептики и антисептики, могут возникнуть нагноения операционной раны, а также перитонит после чистой плановой операции и прочее.
Осложнения могут быть классифицированы по срокам возникновения (к примеру, к ранним относят перитонит, кровотечение, а также нагноение операционной раны, а к поздним относят свищи, спаечные процессы, бесплодие и прочие); по степени тяжести (к легким можно отнести частичное расхождение операционной раны, к средней степени относят парез кишечника и бронхит, к тяжелым – эвентрацию и внутрибрюшное кровотечение); по исходам, а также по продолжительности.
Достаточно часто осложнения требуют следующих операций. К примеру, такие осложнения, как абсцессы брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение, эвентрация и прочие подобные, будут требовать повторную операцию. Можно выделить ранние (которые касаются перитонита, либо кровотечения) и отсроченные повторные операции (такие операции будут касаться свищей, либо не полностью удаленных опухолей, а также грыж брюшной стенки). Все повторные операции будут выполняться в условиях повышенного операционного риска.
Для выявления осложнений послеоперационного периода проводят диагностику по характерным специфическим симптомам. Есть и ряд общих признаков послеоперационных осложнений: депрессия, ухудшение самочувствия, бледность кожных покровов, беспокойство, тревога в глазах, вздутие живота, тошнота, высокая температура через три-четыре дня после операции, снижение артериального давления и прочие.
В случае, если диагностируются послеоперационные осложнения – пациенту приходят на помощь и смежные врачи: гинеколог, уролог, хирург, инфекционист и прочие.
Существует и программа по профилактике осложнений послеоперационного периода, которая базируется на данных анализа и оценки показателей за прошлый период.
К общим принципам осложнений послеоперационного периода относят:
- Проведение комплексной программы борьбы с хирургической и госпитальной инфекцией.
- Проведение мероприятий, которые призваны предупредить тромбоэмболические осложнения.
- Мероприятия, которые призваны предупредить организационные тактические и технические ошибки хирургов.
- Рациональное оказание, а также использование научно-практической помощи кафедр.
Самым важным принципом в профилактике осложнений являются комплексные действия по борьбе с госпитальной и хирургической инфекцией. Реализация данной программы должна начинаться с организационных мероприятий.
Профилактика осложнений послеоперационного периода включает в себя и разделение больницы на зоны. Необходимо строго разделять на «чистых» и «гнойных» больных по отделениям либо палатам (если не позволяют помещения), а также операционным и перевязочным. Операционный блок должен состоять из комплекса помещений, в который должен входить операционный зал, несколько дополнительных комнат, куда можно было бы сложить загрязненные предметы (например, белье либо инструментарий) не попадая в асептические пространства.
Микроклимат как для персонала либо оперирующей бригады, так и для больных пациентов должна обеспечить система вентиляции. При этом должны быть исключены турбулентные токи воздуха. Своевременное выявление и, как следствие, изоляция больных, которые имеют гнойно-воспалительные осложнения, а также осуществляя бактериологический контроль белья, помещений и инструментов, поможет не заразить других пациентов.
Профилактика гнойно-воспалительных осложнений периода после операции включает в себя и антибактериальную профилактику. Не смотря на некоторое предвзятое отношение к антибиотикам, используют их на сегодняшний день очень широко. От удачно подобранной антибиотикопрофилактики зависит, насколько быстро справится организм с появившейся в нем инфекцией и при этом с минимальными побочными эффектами.
К фактору риска гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода относят и использование во время операции некачественных шовных материалов. Не смотря на то, что шелк и кетгут отрицательно влияют на протекание раневого процесса, а также заживление ран – их продолжают широко использовать по разным причинам. Менее негативно влияют такие материалы, как викрил, дексан, тефлон, лавсан, капрон, нейлон, арлон и фторлон. Из полимеров для соединения тканей могут использовать также и коллагеновые, циатнаткрилатные медицинские клеи, а также силиконовые материалы и прочие.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ВВЕДЕНИЕ
1. Послеоперационные осложнения. Их виды
2. Клиника нормального послеоперационного периода после абдоминальных операций
3. Профилактика послеоперационных осложнений
4. Общая клиника послеоперационных осложнений
5. Раневые осложнения
6. Послеоперационный перитонит
7. Послеоперационные интраабдоминальные абсцессы
8. Послеоперационная кишечная непроходимость
9. Послеоперационный панкреатит
10. Послеоперационный инфаркт Миокарда
11. Послеоперационный тромбоз глубоких вен ног
12. Послеоперационная пневмония
13. Послеоперационный паротит
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Проблема хирургического лечения ранних послеоперационных осложнений, таких как перитонит, ранняя кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы, острый панкреатит, кровотечения в брюшную полость и просвет желудочно-кишечного тракта, эвентерация, осложнения со стороны лапаротомной раны, является одной из центральных в абдоминальной хирургии.
Выявление послеоперационных осложнений обеспечивается внимательным клиническим наблюдением и обследованием больных. Большое значение имеют доклады дежурных врачей и сестер на утренних конференциях, на которых выявляются особенности поведения и состояния больных за время дежурства. Тщательное наблюдение дежурных помогает лечащему врачу заподозрить те или иные нарушения и при последующем обследовании больного подтвердить или опровергнуть своп подозрения.
Утренний обход оперированных больных следует начинать с подробного расспроса дежурного персонала и беседы с больным о его самочувствии. Разговаривая с больным, необходимо ознакомиться с показаниями его температуры, наблюдать за глубиной и частотой дыхания, исследовать частоту, наполнение и напряжение пульса, состояние языка, цвет слизистых оболочек и пр.
Следует выяснить наличие и характер болевых ощущений, проверить состояние повязки, ее промокание (кровью, желчью, гноем и т. д.), наличие или отсутствие припухлости, отека, красноты в окружающих операционный шов областях и т. д. После этого переходят к обследованию больного по органам, соблюдая при этом строгую последовательность и тщательность. При обследовании желудочно-кишечного тракта, кроме полученных ранее данных о состоянии языка, о стуле, обращают внимание на состояние живота (вздут, втянут, напряжен, мягок, болезнен), какова локализация и интенсивность замеченных изменений. Необходимо ощупать печень, почки. При обследовании легких требуется перкуссия и аускультация не только спереди, с боков, но и обязательно сзади, так как при положении больного на спине как раз в этом месте и начинается послеоперационная пневмония. Для такого обследования больного необходимо усадить в кровати. В случаях, когда исследование не позволяет дать точный ответ о наличии осложнений в легких, необходимо прибегнуть к рентгеноскопии грудной клетки. Сердечно-сосудистую систему обследуют не только для выяснения функции сердца, частоты и наполнения пульса, но и для выявления возможного образования тромбофлебитов в периферических венах.
При необходимости обследование надо дополнить рентгенологическими, кардиологическими, лабораторными и специальными видами исследования, часть из которых делается всем больным (например, общий анализ крови, мочи), часть же обычно по специальным показаниям (исследование мочи на диастазу, кала на стеркобилин, крови на протромбин и т. д.).
Полученные данные дают возможность врачу уточнить диагноз того или иного послеоперационного осложнения и своевременно начать его лечение.
1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ИХ ВИДЫ
Послеоперационные осложнения - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть:
· развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
· нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
· следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.
Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы, иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.
Осложнения со стороны нервной системы.
Основными осложнениями после операции со стороны нервной системы являются боль, шок, нарушения сна и психики.
Боли различной интенсивности отмечаются у всех больных после операции. Сила и длительность болевых ощущений прямо зависит от обширности, травматичности операции и возбудимости нервной системы больного.
Психическая травма и боли могут вести к нарушению обмена веществ н процессов регенерации тканей. Болевые ощущения рефлекторно приводят к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, парезу кишечника, задержке мочи и пр. И. П. Разенковым доказано наличие нарушений химизма крови в результате боли.
Для проведения профилактики и борьбы с болями важно знать, что реакция на болевые раздражения одинаковой силы у одного и того же больного бывает различна в зависимости от степени утомления, возбудимости нервной системы, истощения, подготовленности психики к перенесению боли, внимания окружающих и т. д.
Профилактика послеоперационных болей прежде всего определяется хорошим контактом хирурга с больным в предоперационном периоде, снижение возбудимости нервной системы больного, а также соблюдение правил хирургической деонтологии.
С лечебной целью обычно применяются подкожные инъекции 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона 2-3 раза в первые сутки после операции. При значительных болях на 2-е сутки делают инъекцию наркотиков 1-2 раза, на 3-й сутки - только па ночь. Введение наркотиков может быть продолжено еще на несколько дней, если у больного держатся сильные боли, однако всегда следует иметь в виду возможность привыкания к ним и развития морфинизма - тяжелого заболевания, с которым трудно бороться. Кроме того, морфин, угнетая деятельность дыхательного центра, может повести к застойным явлениям в легких, он понижает обмен веществ, снижает диурез. Произведенная у этих больных на 12-14-й день после операции рентгеноскопия с дачей жидкого бария указывает на полное или почти полное отсутствие эвакуации из желудка. 8 течение 3-й недели после операции продолжается быстрое истощение больного и рубцевание в области воспалительного инфильтрата анастомоза.
Нарушение сна является тяжелым осложнением послеоперационного периода, которое может быть связано с болевыми ощущениями, интоксикацией, чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы, переживаниями. Борьба за хороший сон у оперированного больного является важной задачей хирурга, так как бессонница ведет к нарушению процесса заживления раны и выздоровления.
Послеоперационные психические расстройства в выраженной степени отмечаются редко, однако у хирургических больных всегда имеется реакция со стороны психики, реакции, степень и характер которых бывают различны.
Операция, как травма нервной системы, психики больного в зависимости от общего состояния его, обширности вмешательства и компенсаторных возможностей, резервов центральной нервной системы, может привести к легко компенсируемым изменениям или оказаться сверхсильным раздражителем и вызвать тяжелые нарушения психики.
Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных, находящихся в состоянии интоксикации больных. В эту группу обычно входят все виды психических расстройств, встречающихся после операции: обострение ранее бывших психических заболеваний, реактивные состояния, реактивно-интоксикационные психозы и т. д.
Послеоперационные психозы не только нарушают нормальное течение послеоперационного периода, по создают прямую угрозу для жизни больного и нарушают процессы заживления. Нередко они сопровождаются отказами от приема пищи, резкими возбуждениями с физическим напряжением, что создает ряд дополнительных опасностей послеоперационного периода.
Профилактика послеоперационных психозов заключается в нормальной предоперационной подготовке, обеспечивающей уменьшение интоксикации, истощения больного и улучшающей функцию всех органов и систем, в том числе и нервной системы больного.
Существенным моментом, влияющим на психику оперируемого больного, является внешняя обстановка хирургического отделения. Следует отказаться от «страха» перед тем, что в нем будут развешаны картины, занавески, находиться мягкая мебель и др., что создает удобство и уют (П. И. Дьяконов, В. Р. Хесин). Лечение послеоперационных психозов проводится психиатрами, которые иногда этих больных содержат в специальных условиях и наблюдают совместно с хирургом. Ввиду этого, там, где это возможно, надо для борьбы с болями стремиться шире пользоваться пантопоном, медииалом, вероналом, пирамидоном, препаратами брома и др.
Непроходимость анастомоза чаще развивается у больных с выраженным перивисцеритом после травматичной мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих язвах. При раке желудка это осложнение встречается значительно реже.
Лечение этого осложнения в первые дни его развития, когда еще не ясна природа непроходимости анастомоза, должно проводиться в двух направлениях, а именно в направлении восстановления тонуса желудка и борьбы с инфекцией.
Для восстановления тонуса желудочной стенки необходимо обеспечить периодическое или постоянное отсасывание его содержимого зондом, активное поведение больного, подкожное введение стрихнина. Важную роль в восстановлении тонуса желудка играет правильный режим питания, который должен быть индивидуален для каждого больного и зависеть от характера проведенной операции, степени непроходимости анастомоза и времени, прошедшего с момента операции. Большое значение имеет поднятие тонуса всего организма путем ведения физиологического раствора, 5% глюкозы, переливания крови и пр.
Для борьбы с инфекцией больному назначают антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин и др.), которые содействуют рассасыванию воспалительного инфильтрата.
У части таких больных консервативное лечение не дает успеха и необходимо прибегнуть к релапаротомии. Повторное вмешательство должно производиться возможно раньше, как только стала ясна органическая природа непроходимости. Учитывая истощение, слабость больных, они должны быть к нему подготовлены вливаниями глюкозы, переливанием крови, введением сердечных средств и т. д. Операцию безопаснее производить под местным обезболиванием. Обычно операция заключается в наложении дополнительного переднего желудочно-кишечного анастомоза с межкишечным соустьем, так как наличие инфильтрата и перивисцерита области анастомоза у тяжелого ослабленного больного не позволяют предпринять более радикальное вмешательство.
Атония желудка или спазм отводящей петли тонкой кишки также приводят к клинической картине непроходимости анастомоза, но обычно явления ее не так постоянны, больной не так быстро обезвоживается и истощается, отмечается улучшение от подкожного введения атропина, стрихнина. Борьба с этим осложнением заключается в постоянном или периодическом опорожнении и промывании желудка через зонд, путем подкожного введения атропина, стрихнина, переливания крови и т. д.
Отрыжка указывает на брожение содержимого желудка, переполнение или сдавливание желудка окружающими органами. Иногда отрыжка отмечается при воспалительном процессе в верхней части живота, при парезе и растяжении желудка.
Икота - судорожное периодически повторяющееся сокращение диафрагмы - очень изнуряет больного. Причиной икоты является раздражение диафрагмального или блуждающего нерва.
Локализация источника раздражения может быть различна. Так, нередко икота наблюдается при опухолях средостения или легкого.
послеоперационный осложнение клиника лечение
2. КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.
Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов.
Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.
3. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.
Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).
4. ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.
Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.
При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.
Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:
· оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
· расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
· направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).
5. РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.
Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.
Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.
Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.
Гематома - 2-4 суток.
Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.
Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.
Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.
При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.
По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).
6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ
Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.
Этиопатогенез. Три группы причин:
· врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);
· глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;
· редкие, казуистические причины.
На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы). Классификация послеоперационного перитонита.
По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):
1. Первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);
2. Вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).
По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986):
1. Молниеносный
3. Вялотекущий
По распространенности:
1. Местный
По виду микрофлоры:
1. Смешанный
2. Колибациллярный
3. Анаэробный
4. Диплококковый
5. Синегнойный
По виду экссудата:
1. Серозно-фибринозный
2. Серозно-геморраги-ческий
3. Фибринозно-гнойный
4. Гнойный
5. Желчный
6. Каловый
Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.
Клинически два варианта: 1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать; 2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.
Признаки перитонита:
Прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;
Косвенные - нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.
Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет.
Принципы диагностики:
· доминанта клинического мышления хирурга;
· сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;
· прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.
Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.
Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.
Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия. Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.
Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.
Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.
Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.
Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.
Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии. Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа (очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).
7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ
Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.
Клиника. На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.
Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.
Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).
Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.
Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.
8. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).
Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.
Причины ранней механической непроходимости:
· спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);
· непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);
· непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);
· непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки). Клиника. Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохраняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.
Диагностика. Важно дифференцировать раннюю п\о кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.
Большая помощь в рентгенологическом методе.
Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.
Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.
Адекватная интенсивная терапия.
9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.
Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.
Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.
В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.
10. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.
Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.
11. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ
Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.
Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.
12. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений.
Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.
Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.
Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984):
1) отчетливая картина острой пневмонии;
2) с превалированием явлений бронхита;
3) стертая картина.
Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998):
1. возраст старше 65 лет;
2. ИВЛ более 2 суток;
3. тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК);
4. тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли);
5. бактериемия;
6. полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция;
7. предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.
В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).
13. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ
Острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.
Профилактика: Санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.
Лечение: Местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, клиники, профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений посвящены монографии, съезды, конференции, пленумы. Развитие в последние годы клинической микробиологии, клинической иммунологии, биохимии и других фундаментальных дисциплин позволяет оценить с новых позиций этиопатогенетические аспекты возникновения, развития и течения инфекции.
Разработка и внедрение современных методов антимикробной, детоксикационной терапии, иммунотерапии, энзимотерапии, физиотерапии, создание новых лекарственных средств и антисептиков, совершенствование технологий лечения и схем профилактики позволят существенно снизить частоту возникновения и уменьшить неблагоприятные последствия послеоперационных инфекционных осложнений.
Список используемой литературы
1. Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Проблема послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 5-181.
2. Савчук Т.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979; 188 с.
3. Милонов О.Т., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальнй хирургии. М.: Медицина, 1990; 560.
4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Березницкий Ф.Г. Послеоперационные внутрибрюшинные и внебрюшинные абсцессы // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 84-133.
5. Виленская И.Ф., Шепринский П.Е., Осипова А.Н. и др. Особенности послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 51-2
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.
статья , добавлен 18.08.2017
Пневмония как одно из наиболее частых послеоперационных осложнений, ее основные клинические признаки и причины возникновения. Этиология и патогенез данного заболевания, его формы и отличительные признаки. Методы лечения послеоперационной пневмонии.
реферат , добавлен 26.04.2010
Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.
дипломная работа , добавлен 28.08.2014
Виды осложнений после удаления острого аппендицита. Анализ частоты возникновения заболевания в различных возрастных группах и общего количества сделанных операций. Рекомендации по снижению осложнений при аппендэктомии в послеоперационном периоде.
презентация , добавлен 15.12.2015
Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.
курсовая работа , добавлен 04.03.2004
Этиология, клиника и диагностика перфоративной язвы желудка. Лечение, осложнения, профилактика. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационных осложнений). Рекомендации по уходу за пациентом.
дипломная работа , добавлен 25.04.2016
Этиология и патогенез острой спаечной кишечной непроходимости. Анамнез заболевания. Объективное обследование. Местные признаки заболевания. Обоснование предварительного диагноза. План обследования. Перечень осложнений. Общее и медикаментозное лечение.
история болезни , добавлен 21.04.2016
Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Клиника динамичной кишечной непроходимости. Симптоматика заболевания у детей. Причины, приводящие к появлению и развитию динамической кишечной непроходимости. Характер оперативного вмешательства.
презентация , добавлен 05.10.2015
Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии. Информация для послеоперационной диагностики. Механизмы развития газовой эмболии, её лечение и диагностика. Клинические проявления и профилактика лёгочных и сердечно-сосудистых осложнений.
презентация , добавлен 24.11.2014
Характеристика синдромов отдаленных осложнений после операций резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии. Их клинические проявления и диагностика. Этиология и патогенез рака желудка, его анатомо-гистологические формы, стадии протекания и лечение болезни.
Виды послеоперационных осложнений
Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде:
Остановка сердца, фибрилляция желудочков
Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)
Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)
Поздние осложнения:
Нагноение раны, сепсис функции
Нарушение анастомозов
Спаечная непроходимость
Хроническая почечно-печеночная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Абсцесс легкого, эпиема плевры
Свищи полых органов
Тромбозы и эмболии сосудов
Воспаление легких
Парез кишечника
Сердечная недостаточность, аритмии
Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
Острая почечная недостаточность
Наиболее часто встречаются:
Легочные осложнения.В зависимости от локализации и характера процесса различают следующие послеоперационные легочные осложнения: 1) бронхиты, 2) ранние пневмонии (очаговые или долевые); 3) септические пневмонии, 4) инфарктпневмонии (эмболические пневмонии); 5) массивный ателектаз легких; 6) плевриты. Наблюдаются также аспирационные, тяжело протекающие пневмонии с наклонностью к гангрене легких и гипостатические пневмонии, развивающиеся у тяжелобольных чаще в предагональном периоде. Особое место занимают послеоперационные легочные осложнения, связанные с обострением компенсированного до операции туберкулеза легких, а также абсцессы и гангрена легких, которые возникают главным образом на фоне септической пневмонии.Легочные осложнения в послеоперационном периоде, особенно в форме бронхитов и ранних пневмоний, встречаются еще довольно часто. По статистике А. А. Нечаева (1941), захватывающей около 450000 операций 67 авторов, процент легочных осложнений колеблется от 0 до 53. Такая разница частоты легочных осложнений связана с целым рядом моментов, среди которых большую роль играют различные операции и контингент больных, а также неодинаковое толкование понятия «легочное осложнение».
Из различных клинических форм легочных осложнений по частоте на первом месте стоят бронхиты, на втором - ранние пневмонии. Если выделить послеоперационные пневмонии как наиболее тяжелые легочные осложнения, то частота их у оперированных, по данным некоторых авторов, доходит до 11,8%. У умерших после операции пневмонию находят в значительном проценте случаев, по А. А. Нечаеву от 6 до 36,8 и по Г. Ф. Благману 14,27. Отсюда следует, что легочные осложнения занимают значительное место в причинах послеоперационной смертности.При различных операциях частота легочных осложнений неодинакова. Легочные осложнения у больных после чревосечений развиваются в 4-7 раз чаще, чем после других операций. Ранние пневмонии и бронхиты у этих больных объясняются ухудшением вентиляции легких при поверхностном дыхании вследствие болей в послеоперационной ране и высокого стояния диафрагмы в результате метеоризма. Характер и область вмешательства при чревосечении имеют определенное влияние на частоту и тяжесть легочных осложнений. Значительно чаще они развиваются при операциях в верхнем отделе брюшной полости (па желудке, на печени и пр.), что связано с особо сильным и длительным нарушением легочной вентиляции. В этих случаях преобладают ранние пневмонии. При операциях в нижней части живота (аппендициты, грыжи и т. д.) легочные осложнения встречаются реже.
Бронхиты развиваются с первых суток после операции и характеризуются постепенным затруднением дыхания, кашлем, обычно с выделением мокроты, обильным количеством сухих и влажных крупнопузырчатых хрипов и небольшим повышением температуры.
При ранних пневмониях, которые нередко развиваются на фоне предшествующего бронхита, к концу вторых суток после операции обычно наблюдается уже ясная клиническая картина.
Первое, что обращает на себя внимание, это повышение температуры, которая, постепенно нарастая, к концу 2-3-х суток уже достигает значительных цифр (38,5- 39°). Больной отмечает легкий озноб, зябкость. Затруднение дыхания, небольшие боли в груди при дыхании являются вторым симптомом, заставляющим врача тщательно обследовать состояние легких. Наличие сильных болей наиболее характерно дляинфарктпневмонии и может служить дифференциально-диагностическим признаком. Кашель не является обязательным симптомом и нередки случаи, когда в первые дни он отсутствует, несмотря на наличие пневмонического очага. При объективном исследовании обычно удается отметить румянец на щеках, легкий цианоз губ, несколько возбужденное состояние больного, значительное учащение дыхания. Нередко одышка бывает настолько сильной, что заставляет больного принять вынужденное полусидячее положение. Пульс улучшается соответственно понижению температуры. При перкуссии легких у этих больных выявляется спереди тимпанический оттенок, а сзади, ниже угла лопатки, отмечается укорочение звука, через 1-2 дня переходящее в тупость. Локализация тупости лопатки объясняется тем, что в большинстве случаев (около 95%) ранние послеоперационные пневмонии локализуются в нижнезадних отделах легких, чаще (около 80%) с обеих сторон. При аускультации, начиная со 2-3-го дня, можно выслушать в области притупления жесткое или бронхиальное дыхание, на фоне которого нередко слышна крепитация. В первые же 2 дня почти во всех случаях (96%) отмечается наличие звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Кашель обычно бывает несильный, с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной, трудно отделяющейся мокроты. Рентгенологическое обследование, при котором выявляется четкое затемнение, позволяет подтвердить и уточнить диагноз.
Повышенная температура в среднем держится 5-7 дней, затем она литически снижается. Перкуторные и аускультативные данные постепенно становятся более выраженными, мокрота, откашливаемая с трудом, выделяется в большем количестве. При исследовании крови отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз.Продолжительность ранних пневмоний колеблется от 3 до 20 суток, в среднем около 7-8 дней. Летальность в пределах 0,5-1%.
Септические пневмонии наблюдаются одинаково часто при операциях в разных областях тела, так как они развиваются в связи с общим септическим процессом. В настоящее время пет оснований ставить частоту легочных осложнений в связь с тем или иным видом обезболивания, но качество и совершенство его может оказать существенное влияние на их возникновение. Недостаточное обезболивание, приводя к болям, задержке дыхания, к гиповентиляции легких во время и после операции, создает условия для развития легочных осложнений. Они развиваются обычно у больных с общей септической инфекцией. Начало септической пневмонии установить удается редко, так как повышение температуры является результатом общей инфекции. Общее септическое состояние, маскируя симптомы пневмонии, затрудняет диагностику и не дает возможности определить длительность ее течения.Наиболее постоянными симптомами развивающейся пневмонии у септических больных можно считать учащение дыхания, кашель и выслушивание хрипов. Однако и эти симптомы встречаются далеко не во всех случаях. Так, бронхиальное дыхание отмечается в Vs, отделение мокроты и притупление перкуторного звука у 50% больных. Все это затрудняет своевременную диагностику септических пневмоний. Септические пневмонии нередко(22%)осложняются образованием гнойников легкого, которые зачастую бывают множественными.
Инфаркт пневмонии обычно развиваются в конце первой, в начале второй недели после операции. Основными признаками их являются сильные боли в груди, кровохарканье и выслушивание шума трения плевры. Нередко развитию инфаркт пневмонии предшествует повышение температуры. Заболевание обычно длится 6-14 дней. Массивные ателектазы легких в послеоперационном периоде встречаются нечасто; они сопровождаются затруднением дыхания, одышкой, смещением средостения и пр. Диагностика этого осложнения становится доказательной только после рентгенологического исследования. Плевриты и тяжелые аспирационные пневмонии в послеоперационном периоде встречаются редко. Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики послеоперационных бронхитов от ранних пневмоний представляют случаи со стертой симптоматикой. При этом решающее слово принадлежит рентгенологическому исследованию. Для объяснения причин развития послеоперационных легочных осложнений предложено много теорий. К основным из них относится эмболическая, аспирационная, наркозная, ателектатическая. Кроме того, большое значение придается факторам охлаждения, нарушения кровообращения в легких (гипостазы), сепсису и др. В основе развития послеоперационных пневмоний лежат рефлекторные воздействия на дыхательные пути.
Установлено, что в послеоперационном периоде в связи с нервнорефлекторными влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, причем восстановление ее происходит в течение 6-10 дней. Уменьшение жизненной емкости приводит к гиповентиляции легких, способствует накоплению в мелких бронхах слизи, которая при нормальномдыхании легко из них удаляется. Все это создает особо благоприятные условия для развития инфекции, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения особо часто развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Именно у них гиповентиляция легких создает благоприятные условия для развития пневмонии.Безусловно способствует развитию легочных осложнений поверхностное дыхание больного вследствие болей в области операции или в результате значительного метеоризма, ведущих к гиповентиляции легких.
Гипертермия- перегревание, накопление избыточного тепла в организме человека с повышением температуры тела, вызванное внешними факторами, теплоотдачу во внешнюю среду или увеличивающими поступление тела извне.Из осложнения в ближайшие часы после операции является гипертермия(высокая температура тела до 38 С и выше). Повышение температуры в ответ на операционную травму-проявление защитных свойств организма.
Парез желудочно-кишечного тракта- это нарушения двигательной активности желудка, часто связанные с нарушениями двигательной активности других отделов ЖКТ. Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является послеоперационные парез кишечника.Причина этого осложнения-обширные абдоминальные операции.Это объясняется тем,что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов ЖКТ,повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов.В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза ЖКТ как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции.
Задержка мочеиспускания-это внезапная невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь.Задержка мочи после оперативных вмешательств может развиться в связи с болью в послеоперационной ране при напряжении мышц живота,из-за нарушения работы мышц мочевого пузыря, возникающих вследствие проведения общего наркоза или спинномозговой анестезии. Следовательно, после операции задержка мочи может развиваться у многих пациентов.
Гнойно - септическая инфекция.Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15-25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, грязных - 10-40%.
Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.
Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных, большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией.
Современный диапазон хирургических вмешательств (операции на органах брюшной и грудной полости, костях и суставах, сосудах и др.) создаёт опасность нагноений послеоперационных ран, которые нередко приводят к прямой угрозе жизни оперируемых. Более половины всех летальных исходов после операции связано с развитием инфекционных (гнойных) осложнений.
Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.).
Существует две основные категории шовных материалов: рассасывающиеся и не рассасывающиеся. Рассасывающиеся шовные материалы рассасываются, но мере заживления раны вследствие идущих процессов гидролиза или протеолиза, нерассасывающиеся шовные материалы остаются в тканях навсегда. Важно понимать, что ослабление шва и скорость рассасывания шовного материала - это разные вещи. В таблице представлен обзор имеющихся на рынке шовных материалов. В данной статье описаны различные типы шовных материалов и показания по их использованию в хирургической гинекологии. В таблице представлен обзор имеющихся шовных материалов (см. приложение 1) .
Пролежни- это повреждение тканей, которые происходят чаще всего на участках тела,где кожа прилегает к костным выступам. Если человек находится в неподвижном состоянии в течении двух часов,его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни.
Послеоперационные осложнения. Как известно, конечная цель эстетической хирургии — «получить» удовлетворенного пациента. Основными преградами на пути к этой цели являются развитие послеоперационных осложнений (общих и местных), а также негативная оценка пациентом как течения послеоперационного периода, так и конечных результатов лечения.
Частота осложнений зависит от качества отбора пациентов на операцию, опыта хирурга, уровня его техники, а также от реализации многочисленных стандартов качества работы с пациентом, существующих и совершенствуемых в каждой серьезной клинике. К этим стандартам, в частности, относятся:
1) достаточно глубокое предоперационное обследование больных, подтверждающее нормальное состояние их здоровья, отсутствие скрытых заболеваний, а следовательно, и противопоказаний к операциям; уровень обследования во многом зависит от тяжести и продолжительности операции; если вмешательство выполняется под наркозом, то оно включает общие и биохимические исследования крови и мочи, ЭКГ, уфлюорографию, серологические исследования крови на сифилис и ВИЧ-антитела;
2) реализация требований, улучшающих общее состояние организма больных перед операцией (отказ от курения или уменьшение его интенсивности, проведение вмешательства в промежутке между менструациями и др.);
3) соблюдение стандартов укладки больных на операционном столе, катетеризация мочевого пузыря, температурный и другие виды мониторного контроля за состоянием пациентов;
4) высокий уровень проведения общей анестезии, обеспечивающий быстрый выход пациентов из наркоза и удовлетворительное самочувствие уже в первые сутки после операции.
Общие осложнения практически не встречаются, если окончательный отбор пациентов осуществляется на основе их достаточно глубокого предоперационного обследования. Его важной частью является осмотр пациента анестезиологом, при положительных результатах которого принимают окончательное решение о проведении вмешательства и определяют индивидуальные особенности проведения анестезии.
Местные послеоперационные осложнения в эстетической хирургии представляют собой весьма значительную и разнородную группу, а причины их возникновения могут вовсе не характеризовать искусство врача или порядок в клинике. Поэтому весьма важно уже в ходе первой встречи с пациентом объяснить ему, что вопреки бытующему в народе мнению, будто «во всех связанных с хирургией осложнениях виноваты медики», все значительно сложнее.
Так, все осложнения можно разделить на три основные группы (схема 34.8.1): зависящие от хирурга, зависящие от пациента и объективно обусловленные сложностью исходной ситуации.
Схема 34.8.1. Основные причины неудовлетворенности пациентов результатами эстетических операций.
Местные осложнения, зависящие от ошибок хирурга или медперсонала, могут быть, в свою очередь, разделены на три подгруппы: интраоперационные (в основном ятрогенные повреждения); ранние (гематомы, нагноения, тромбофлебиты и др.) и поздние (нарушения контуров в зоне операции, рубцовые деформации и пр.).
Местные осложнения, зависящие от пациентов, связаны в основном с неисполнением рекомендаций хирурга, ранним выходом на работу, травмами, приемом алкоголя и преждевременными сексуальными контактами. Так, сексуальные контакты в первые дни после любой операции могут привести к образованию гематомы. Даже через 3 нед после вмешательства сексуальные контакты могут стать причиной прорезывания глубоких швов после пластики передней брюшной стенки. Постоянную микротравматизацию молочных желез после эндопротезирования считают одним из факторов, способствующих развитию капсулярной контрактуры.
Местные осложнения, обусловленные сложной исходной ситуацией. Развитию местный осложнений объективно способствует выполнение операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки.
Значительный риск повторного нагноения при эндопротезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными Рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.
Неудовлетворенный пациент. Неудовлетворенность пациента ходом лечения — понятие значительно более широкое, чем его негативная оценка конечных результатов. Это связано прежде всего с объективно существующими особенностями любой хирургической операции. Вот почему неудовлетворенность пациента, за редким исключением, возникает практически после каждой операции. Однако на рассмотренных ниже этапах послеоперационного периода эта неудовлетворенность может либо исчезнуть, либо, напротив, стать постоянной.
1- й этап (первые часы и сутки после операции) — наиболее неприятное для пациента время, связанное с выходом из наркоза, наличием повязок (иногда закрывающих глаза), дренажных трубок, а также неприятных и болевых ощущений. Особенно тягостны переносимые некоторыми пациентами тошнота и рвота, которые не всегда удается снять с помощью медикаментозных средств. Вот почему нередко звучащим выражением пациентов является следующее: «Если бы я знала, что это так тяжело, я бы никогда не согласилась на операцию». Конечно, уже на следующий день ситуация кардинально улучшается, однако именно этот период является наиболее неприятным для многих пациентов. Отсюда вытекает целесообразность проведения наркоза по самым современным схемам и с использованием самых современных медикаментов, обеспечивающих более легкий выход пациента из состояния наркотического сна.
2- й этап (2—3 нед после операции). После восстановления нормального общего состояния пациента основой для его тревоги и неудовлетворенности чаще всего является наличие послеоперационных отеков, кровоизлияний, швов и, конечно, болевого синдрома и различных ограничений. Понятно, что пациентка, перенесшая операцию на лице, несколько раз в день внимательно смотрит на себя в зеркало.
Ее может испугать все: значительное увеличение объема мягких тканей, перемещение отеков и кровоизлияний и, конечно, неприятные и болевые ощущения, связанные с воздействием на швы и воспаленные ткани деталей одежды или даже мягкой подушки.
Однако с каждым днем по мере уменьшения отеков и кровоизлияний настроение пациентов улучшается, и они начинают преждевременно оценивать результаты вмешательства, обращая внимание на усиленные за счет отека асимметрии. В этот период очень важны встречи с хирургом, который объясняет, что это — временное явление, с одной стороны, и типичное — с другой.
3-й этап (2—3 мес после операции). К концу этого периода в большинстве случаев состояние тканей в зоне операции практически нормализуется, хотя процесс созревания рубцов продолжается значительно дольше. В этот срок и пациент, и хирург уже могут оценить ближайшие результаты операции, которые могут удовлетворить пациента или стать для него источником еще больших огорчений. Последнее может быть связано как с объективными недостатками выполненной операции, так и с ненормальным психическим состоянием пациента.
Пациент с измененной психикой. При акцентуации пациента на различиях между правой и левой сторонами тела он может обратиться с просьбой улучшить то, что улучшить или невозможно, или не нужно. При ипохондрическом фоне можно с уверенностью предполагать негативную оценку результатов операции при любом ее исходе.
Несмотря на то, что основная часть пациентов с отклонениями в психике «отфильтровываются» в ходе первичного приема, люди с «приглушенной» симптоматикой могут все-таки попасть на операционный стол (особенно велико искушение «поступиться принципами», если у хирурга мало больных, а пациент платежеспособен). В этом случае хирургу не позавидуешь.
Пациент, имеющий объективные основания быть неудовлетворенным. Весьма часто возникающие у пациента психологические проблемы связаны с дефектами работы хирурга, вытекающими из его стремления прооперировать как можно больше больных. Это прежде всего недостаточное информирование пациента о том, что ему предстоит как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В этом случае реальность не соответствует ожиданиям.
Хирурги невысокой квалификации (даже при большом стаже работы) иногда склонны к заявлениям типа: «Все4 очень просто, мы сделаем так, как вы хотите». Нередко пациенту дают и необоснованные обещания «сделать прекрасный нос» в той ситуации, когда это заведомо невозможно, или сулят «прекрасную грудь на всю оставшуюся жизнь...», чего также не бывает. Наконец, есть примеры и грубой дезинформации потенциальных больных с демонстративным нарушением закона о рекламе, когда в средствах массовой информации очерняют конкурентов и, наоборот, описывают «выдающиеся возможности» клиники автора рекламы. Логическим следствием такого подхода рано или поздно становится падение репутации хирурга как среди пациентов, так и в профессиональной среде.
Однако даже у опытных хирургов регулярно встречаются ситуации, когда желаемый результат операции в полной мере не достигнут и пациент требует дальнейшего лечения. Если к хирургу приходит пациент с реально существующей проблемой, то самая большая ошибка, которую может сделать врач,— это попытка убедить его, что «все в пределах нормы», что «ничего страшного нет» и т. д. Но если пациент видит на своем теле гипертрофический рубец или возникшее после операции нарушение контура тела, неустраненную деформацию, а врач утверждает, что всего этого нет, то у больного, естественно, возникает ощущение того, что его принимают за дурака, и он приходит в ярость. Вполне понятно, что последующие отношения пациента и врача уже не могут быть нормальными со всеми возможными последствиями этой неприятной ситуации.
Единственно правильной позицией хирурга при наличии у пациента объективно существующих проблем является их признание с оценкой возможных причин их возникновения (в том числе зависящих от больного) и возможных путей решения. Так, при наличии у пациента даже минимальной деформации, которая явилась результатом операции, я обычно использую следующие выражения: «Да, к сожалению, у Вас есть основания для беспокойства из-за...». Сказав эти слова, Вы убеждаете больного в самом главном — в своей профессиональной честности и человеческой порядочности. Дальнейшее общение с ним, как правило, происходит по «положительному сценарию».
У абсолютного большинства пациентов последующее дополнительное лечение способно улучшить ситуацию до вполне приемлемой.
При этом часто могут быть использованы достаточно простые хирургические приемы, позволяющие эффективно решить проблему (например, инъекция жировой аутоткани в зону контурного дефекта, образовавшегося после липосакции). Если же нужна повторная и довольно сложная операция, то и в этом случае ситуация достаточно перспективна при хороших шансах на благоприятный исход.
Наиболее тяжелый случай — это когда помочь больному действительно нельзя (например, если повреждены дистальные ветви лицевого нерва в ходе подтяжки кожи лица). При этом и пациенту, и хирургу можно только посочувствовать.
Кто должен платить за лечение осложнений? Проблема финансирования операций, связанных с осложнениями, является весьма острой. Кто же должен платить за это непредусмотренное нормальным сценарием лечение? Ответ на этот вопрос иногда не зависит от того, кто несет реальную ответственность за развитие осложнения, хотя разделение ответственности между больным и хирургом чаще всего происходит но следующей схеме.
При объективно сложной исходной ситуации, что встречается главным образом в реконструктивной хирургии, и сложной по содержанию операции риск развития осложнений довольно высок. Причем эти осложнения не могут быть гарантированно предотвращены из-за их сложной природы и влияния на ход событий огромного числа факторов (например, развитие тромбоза микрососудистых анастомозов при сложных вариантах пластики обширных дефектов тканей сложными лоскутами).
Относительно высокая частота осложнений характерна для реэндопротезирования молочных желез, если до операции у больной уже имели место гнойные осложнения. Объективно значителен риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки у очень тучных женщин.
Вероятность развития таких осложнений должна быть обсуждена с пациентом до операции, так же как и потенциальная возможность дополнительных расходов для пациента.
Если развитие осложнений не связано с явными дефектами хирургической работы, то за дальнейшее лечение обычно платит пациент. Если же осложнения связаны с ошибками хирурга или медперсонала, то пациента обычно освобождают от дополнительного финансового бремени, которое по справедливости перекладывается на врача или клинику, где выполнялась операция. Внимательное отношение к больному и активная хирургическая тактика и в этих случаях позволяют избежать более тяжелых последствий, как физических, так я психологических.
Значительно более сложен вопрос о разделении ответственности при развитии осложнений, связанных с неисполнением (нарушением) рекомендаций врача и(или) недисциплинированностью больного. Классическим примером такой ситуации может быть случай, который произошел в нашей клинике около 2 лет назад. После пластики передней брюшной стенки пациентка была выписана из клиники на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями избегать сексуальных контактов в течение месяца после операции. К сожалению, этот запрет часто нарушают, как было и в этом случае. Результатом стало расхождение глубоких швов, наложенных на апоневроз, и образование гематомы с последующим нагноением. Пациентка была дважды оперирована, провела в клинике еще 3 нед и была вынуждена оплатить лечение.
Однако довольно часто вопрос об ответственности за развитие осложнения остается до конца не определенным. Подозрения хирурга о недисциплинированности пациента часто не могут быть подкреплены фактическими данными. Пациент утверждает, что все делал в соответствии с рекомендациями врача, давая понять, что и ответственность лежит на враче. В таких ситуациях в нашей клинике мы оказываем пациенту необходимую помощь (в том числе с госпитализацией и операцией) без выдвижения жестких финансовых условий и вне зависимости от его платежеспособности.
Это позволяет нам не только избежать судебных исков или жалоб в различные инстанции, но и исключить недостаточно квалифицированное лечение в других лечебных учреждениях с развитием еще более серьезных проблем со здоровьем пациента.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Страница 5 из 25
Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное
для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть
:
- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.
Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.
КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.
Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.
Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).
ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.
Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.
При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.
Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий
при подозрении на послеоперационное осложнение:
- оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
- расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
- направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).
РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.
Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.
Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.
Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечение
наружное и внутреннее 1-2 сутки.
Гематома
- 2-4 суток.
Воспалительный инфильтрат
(8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.
Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны
(2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.
Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.
При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.
По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ. Возникает после любой
операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая
качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.
Этиопатогенез
. Три группы причин:
- врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);
- глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;
- редкие, казуистические причины.
На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы).
Классификация
послеоперационного перитонита.
По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):
- первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);
- вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).
По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986): молниеносный, острый, вялотекущий.
По распространенности: местный, общий
По виду микрофлоры: смешанный, колибациллярный, анаэробный, диплококковый, синегнойный.
По виду экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморраги-ческий, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый.
Клиника.
Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.
Клинически два варианта:
1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;
2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.
Признаки перитонита
:
- прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;
- косвенные (!)- нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.
Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет
. Принципы диагностики:
- доминанта клинического мышления хирурга;
- сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;
- прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.
Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.
Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.
Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия.
Лечение.
Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.
Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.
Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.
Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.
Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.
Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии.
Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа(очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.
Клиника
. На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.
Поддиафрагмальные абсцессы.
Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.
Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).
Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.
Межкишечные абсцессы
протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).
Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.
Причины ранней механической непроходимости.
- спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);
- непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);
- непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);
- непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки).
Клиника
. Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохряняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.
Диагностика.
Важно дифференцировать раннюю по кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.
Большая помощь в рентгенологическом методе.
Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.
Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.
Адекватная интенсивная терапия.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.
Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.
Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.
В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.
Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ. Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.
Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ -
наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений.
Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.
Клиника:
усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.
Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984): 1) отчетливая картина острой пневмонии; 2) с превалированием явлений бронхита; 3) стертая картина.
Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.
В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ -
острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
Клиника.
На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.
Профилактика
: санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.
Лечение
: местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).