Как лечить косоглазие у ребенка. Гетерофория (скрытое косоглазие): причины, симптомы и лечение

Косоглазие у детей – болезнь, которая не пройдет со временем и сама. Своевременно поставленный диагноз и лечение увеличат шансы на полное восстановление зрения. Ниже мы рассмотрим причины возникновения данного недуга, его типы, а также способы и методы терапии.

Косоглазие или страбизм (гетеротропия) – это нарушение глазной функции, когда движения глазных яблок отклоняются при взгляде прямо.

При нормальном зрении человек получает 2 изображения, и в зрительном анализаторе все соединяется в одну картинку. При страбизме соединение изображения не совершается.

Для того чтобы избавится от раздвоения, центральная нервная система убирает исказившееся изображение, т.е. то, что видит косящийся глаз.

Почему дети рождаются с косоглазием?

Косоглазие у детей до года встречается очень часто. Слабость глазных мышц, недостаточный контроль над ними вызывают разные движения глазных яблок.

Причин возникновения может быть несколько. Прежде всего, влияет правильность формирования плода внутри утроба матери. Если во время этого периода были факторы, которые способствовали развитию недуга, то в дальнейшем это может привести к серьезным последствиям.

Факт: После рождения и до года идет становление зрительной функции. Если в этот период на сетчатку глаза поступает недостаточно света, то есть риск нарушения развития зрения.

В возрасте 2-3 месяцев может возникать подозрение на гетеротропию. В этот период скашивание может происходить из-за строения лицевого черепа.

Родителям не стоит переживать. Это мнимое косоглазие . Для успокоения рекомендуется провести специальные тесты для различения мнимого и истинного страбизма.

Факт: У недоношенных деток такой недуг и другие болезни встречаются чаще.

Основные причины детского страбизма

Можно выделить несколько основных причин возникновения косоглазия у детей:

травмы;
стрессы;
инфекционные заболевания;
наследственность;
недоношенность;
наличие или ;
неврологические болезни.

Виды косоглазия

Данный недуг можно разделить на несколько классификаций:

по времени возникновения;
по стабильности отклонения;
по вовлеченности глаз;
по виду отклонения.

Факт: Существует около 25 видов страбизма.

Классификация по виду нарушения

По виду отклонения детское косоглазие делится на:

сходящееся;
расходящееся;
вертикальное;
смешанное.

Чаще всего встречаются сходящийся страбизм, когда глазные оси смещены к переносице.

Сходящееся косоглазие у детей до года часто возникает вместе с дальнозоркостью.

Расходящееся – когда глазные оси устремлены к вискам. Причинами возникновения расходящегося косоглазия у детей могут быть травмы, испуг, инфекции, неврология.

На фото ниже показаны виды отклонения.

Классификация по времени возникновения нарушения

По времени возникновения страбизм можно разделить на:

врожденный;
приобретенный.

Причинами врожденного страбизма могут быть внутриутробные инфекции или болезни, которые перенесла женщина во время беременности.

Как правило, признаки болезни проявляются с младенчества. Ребенок не смотрит в одну точку. Глаза расходятся. Один из зрительных органов съезжает к носу или отклоняется к виску.

Традиционное лечение косоглазия

Начинать лечение стоит сразу после установления диагноза. Причем такая болезнь проявляется в возрасте до 3 лет.

Если вовремя не приступить к решению проблемы, то в дальнейшем она только усугубится.

Регулярные визиты к офтальмологу — это важно

Есть несколько способов, которые применяются для искоренения данного недуга:

хирургический;
терапевтический.

Терапевтические методы лечения

Лечить заболевание можно не только с помощью хирургического вмешательства, но и менее страшными способами.

Терапевтические методы состоят из:

диагностики;
лечения с помощью очков, линз;
аппаратных процедур;
ортоптического и диплоптического лечения;
закрепления монокулярных и бинокулярных функций.

Важно: Обязательно проводить лечение у специалиста – врача-офтальмолога. Он проведет проверку зрения, установит вид гетеротропии и назначит специальное лечение.

Стоит учесть, что выздоровление не проходит быстро. Борьба с болезнью может занять до 2 лет.

Очень часто прописывают очки, которые нужно носить постоянно. По истечении 3-х недель ношения очков можно приступать к следующему этапу лечения.

Необходимо выровнять остроту зрения обоих глаз. Для этого специально ухудшают зрение хорошо видящего глаза. При таком методе другой глаз, который плохо видит, быстрее включится в работу.

Для этого наклеивают повязку на глаз или очки. В зависимости от типа и степени страбизма такая повязка может быть прописана на несколько часов или на целый день.

Аппаратная терапия

Нередко детские офтальмологи настаивают на применении аппаратных процедур.

Могут быть задействованы:

компьютерные технологии;
лазеры;
импульсные лампы.

Цель этого метода – получить цельную картинку с двух глаз.

Важно: Чтобы убрать двоение в газах, применяют диплоптический этап лечения. Он проводится только при определенном угле косоглазия, который должен быть не более 7 градусов.

Хирургический метод лечения

Хирургическое вмешательство применяется тогда, когда другие методы борьбы с болезнью, не помогли. Такое решение принимает только лечащий врач в зависимости от типа косоглазия и расположения мышц у человека.

Современные технологии позволяют математически моделировать операцию и использовать радиоволновые технологии. При планировании результат от операции можно посмотреть еще до проведения таковой.

Радиоволновые технологии позволяют проводить операцию без единого разреза. Ребенок может быть выписан из больницы на следующий день.

Операция улучшает только косметический эффект, а бинокулярные функции глаз не восстанавливает.

Для полного восстановления зрения только хирургия не поможет. Необходимо дополнительно проходить терапевтический курс лечения.

Лечение косоглазия в домашних условиях с помощью гимнастики

Дома вылечить полностью недуг не получится, но можно проводить специальные упражнения для глаз.

Для выполнения упражнений малыш должен быть не уставшим.

Каждое занятие должно занимать не больше 20-25 минут. В день стоит тратить до 2 часов на практику.

Конечно, все зависит от степени гетеротропии у ребенка.

С маленькими детками нужно проводить простую и увлекательную гимнастику.

Для первого упражнения понадобится пластиковая пластинка, в которой сделаны отверстия различной формы (квадрат, треугольник, круг). Вашему чаду необходимо продеть веревочку через эти отверстия.

Можно также использовать бумагу. Нужно нарисовать клетки, а в них разместить фигурки, например, флажок, елочка, домик. Рисунков должно быть парное количество. Ребенку предлагается найти и зачеркнуть одинаковые изображения.

Важно: Такие упражнения могут быть профилактикой заболевания, а не основным этапом лечения.

Лечение нетрадиционными методами

К нетрадиционным методам лечения относится употребление шоколада, настоев трав, фито-каплей и т.д.

Горький шоколад поможет укрепить мышцы, которые поддерживают глазные яблоки. Давать малышу сладость стоит в течение часа после завтрака и обеда по 4 дольки. Такой подход можно пробовать только с теми, у которых нет аллергии на данный вид сладости.

Отвар из шиповника пригодится на начальной стадии заболевания. Несколько ягод, залитых кипятком и настоянных в течение 5-6 часов, необходимо принимать до еды.

Очень известный рецепт приготовления отвара из капустных листьев. Необходимо отварить несколько листьев до разваривания, истолочь, тем самым превратив их в кашицу, и пить на протяжении дня 3-4 раза.

В домашних условиях можно приготовить специальные фито-капли или примочки. Для этого понадобится 10 г укропа и кипяток. Зелень необходимо залить, остудить и процедить. Такой отвар можно закапывать в глаза, а также использовать как примочки.

Если родители верят в высшие силы, то нелишним будет читать молитвы. Это не залог хорошего зрения, но такой вид самовнушения помогает настроиться на лучшее и зарядиться верой в успешность терапии.

Важно: Все вышеперечисленные методы необходимо использовать только после консультации с офтальмологом и педиатром. Некоторые продукты могут вызвать аллергическую реакцию.

Нетрадиционные методы и лечение в домашних условиях не отменяют официальное лечение.

Что говорит о косоглазии Комаровский?

Доктор Е. Комаровский рассказывает, что у детишек до 4 месяцев плохо развиты зрительные функции, они все видят «в тумане».

По началу, у ребенка глаза начинают двигаться в горизонтальном положении. Со временем начинают осваивать вертикальное перемещение. После 4-8 недель глазки движутся по нормальной траектории.

Если же спустя полгода у ребенка не нормализуется зрение, то стоит обратиться к врачу. Особенно, если в семье уже было ранее такое заболевание.

Не стоит медлить. Чем раньше обратиться к врачу и начать лечение, тем быстрее восстановится острота зрения.

Если запустить такой недуг, то он приведет к дальнейшим осложнениям зрения.

Известный доктор подчеркивает, что родители должны внимательно следить за здоровьем ребенка и на корню пресечь развитие болезни.

Если же установлен диагноз страбизм , то Евгений Комаровский рекомендует отдавать деток в специализированные дошкольные учреждения.

В видео, которое представлено ниже, Комаровский подробнее рассказывает о косоглазии у детей до года:

Нарушения состояния глазодвигательного аппарата могут быть связаны с местными причинами (изменения в мышцах или нервных ветвях), и центральными, когда имеются воспалительные, сосудистые, опухолевые процессы, травматические поражения проводящих путей и центров глазодвигательных нервов, а также аномалии развития головного мозга.

Косоглазие

Косоглазие характеризуется отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. В детском возрасте чаще всего встречается содружественное косоглазие, гетерофория, нистагм. У взрослых чаще всего встречаются параличи и парезы наружных мыщц глаза. Косоглазие может быть скрытым, мнимым, содружественным и паралитическим.

Скрытое косоглазие или гетерофорию можно определить по установочному движению, и по способу Меддокса. По этому способу определяют также и ортофорию.

Исследуемого помещают на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса, которая состоит из двух планок: горизонтальной 2 м длины и вертикальной - 1,5 м. На месте их перекреста светится небольшая электрическая лампочка. От этого места, обозначенного "О", как по горизонтальной, так и по вертикальной планке идут в восходящем порядке цифры, которые соответствуют тангенсам углов в 1, 2, 3° и т.д. при расстоянии 5 м. Исследуемому предлагают смотреть на источник света и перед одним глазом ставят палочку Меддокса, которая состоит из ряда цилиндров красного стекла, спаянных вместе. Если смотреть через эту палочку, которую ставят, чтобы цилиндры располагались горизонтально, то светящаяся точка вытягивается в красную линию.

Бинокулярное зрение при этом расстраивается, и глазом, перед которым стоит палочка, исследуемый увидит длинную вертикальную красную линию, а другим источник света. Если красная линия проходит через источник света, то имеется ортофория. При гетерофории (скрытом косоглазии) при выключении бинокулярного зрения глаз отклоняется соответственно тонусу мышц и красная линия смещается от источника света в ту или другую сторону. Цифра, через которую проходит красная линия на шкале, указывает степень отклонения глаза в градусах.

Гетерофория

Сильные степени гетерофории могут вызвать утомление глаз при работе на близком расстоянии, иногда двоение. Исправить гетерофорию можно назначением призматических стекол для постоянного ношения.

При эмметропической рефракции на каждый глаз назначают призмы не сильнее 2-3°, основанием в сторону, противоположную гетерофории. (Если глаз отклонен кнаружи, то кнутри, и наоборот.)

При гиперметропии и миопии для устранения гетерофории иногда достаточным бывает назначение корригирующих стекол, их децентрирование. (Увеличение или уменьшение расстояния между центрами зрачков.) В этих случаях к оптическому действию стекла присоединяется и его призматическое действие. В редких случаях, если ничего не удается сделать стеклом, для исправления больших степеней гетерофории применяют оперативное лечение, как и при явном косоглазии.

Мнимое косоглазие

Мнимое косоглазие - между оптической и зрительной осью у большинства людей нет полного совпадения и угол этот составляет приблизительно 3°. Он бывает иногда 8-10°, и тогда центры роговиц кажутся смещенными кнаружи или кнутри (сходящееся или расходящееся косоглазие). Лечение не требуется.

Зрительная ось - это линия между фиксируемым предметом и центром желтого пятна. Оптическая ось - линия, на которой находятся центры преломляющих сред глаза.

Содружественное косоглазие

Косоглазие является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. В связи с отсутствием бинокулярного зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не в состоянии правильно и быстро определить пространственное отношение окружающих его предметов.

Вследствие этого возможно отставание физического и умственного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе профессии. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.

Вопросы развития и происхождения косоглазия, вопросы его лечения, интересовали еще Гиппократа, Цельса, Галена. Однако до сих пор этиология и патогенез заболевания еще полностью не изучены.

Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте. Это - патология, в основе которой лежат разнообразные факторы.

Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией.

Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается и один глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает, и глаз начинает отклоняться кнаружи.

Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположенность к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.

Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным. Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие.

Основные признаки содружественного косоглазия:

Сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена.
Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза).
Отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего отсутствует.

Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия.

В практической работе чаще пользуются классификацией, по которой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3-летнем возрасте. Связано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича аккомодации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения. При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно снижается.

Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результате медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется. Иногда дает эффект упорное консервативное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консервативное лечение.

Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в начале второго года жизни ребенка. Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбинированного лечения.

Осложнения

В результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия - резкое понижение зрения косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне. Амблиопия осложняет косоглазие у 60-65% косящих детей, значительно чаще при моно латеральном косоглазии, реже - при расходящемся содружественном косоглазии. Амблиопия, как правило, носит функциональный характер, однако механизм ее развития недостаточно выяснен. Многие считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы ЦНС. Существует и врожденная форма амблиопии.

Другим тяжелым осложнением косоглазия является аномальная корреспонденция сетчатки (АКС). Она возникает в результате образования новых рефлекторных анормальных связей, связанных с изменением положения глазных яблок с раннего детства. При этом корреспонденция происходит не между желтыми пятнами обоих глаз, а между желтым пятном фиксирующего глаза и периферией сетчатки косящего глаза.

Она образуется следующим образом: участок сетчатки косящего глаза, на который падает изображение фиксируемого предмета, становится псевдомакулой, и он входит в новую функциональную связь с сетчаткой некосящего глаза. Псевдомакула косящего глаза корреспондирует с макулой ведущего глаза. Нормальная корреспонденция перестает работать.

АКС является аномалией бинокулярного зрения, а не проявлением его отсутствия. Чаще АКС встречается при альтернирующем косоглазии, реже - при одностороннем. Возникновению тяжелой и трудно излечимой АКС способствует раннее появление косоглазия.

Лечение

Только после тщательного обследования ставят развернутый диагноз и приступают к лечению.

Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения.

Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано.

Обычно проводится комплексное - плеопто-ортопто-хирургическое лечение.

Прежде всего, после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция. После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают.

Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями - основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропии в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия.

При установлении амблиопии производится ее лечение. Детям в возрасте 4-5 лет при амблиопии с любой фиксацией проводится прямая окклюзия, т.е. выключение лучшего глаза. Прямая окклюзия проводится в течении многих месяцев с периодическим контролем зрения обоих глаз, т.к. возможно развитие амблиопии на выключенном, т.е. здоровом глазу.

Одновременно проводится тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.).

Прямую окклюзию при неправильной фиксации применять не надо детям старшего возраста, т.к. имеется опасность ее закрепления.

Для лечения амблиопии с центральной, парацентральной и эксцентричной фиксацией предложены методы лечения активной стимуляцией светом. Если угол косоглазия очень велик, лечение амблиопии мало успешно. В таких случаях для уменьшения угла косоглазия проводят операцию, затем лечат амблиопию.

Для успеха лечения необходимо проводить ортоптические упражнения и устранение аномальной корреспонденции сетчатки лучше на синоптофоре.

Если активное и длительное лечение комплексом плеопто-ортоптических упражнений не устраняет косоглазия, необходимо оперативное вмешательство, которое проводится в возрасте 3-6лет. После операции продолжают проводить консервативное лечение, как и до операции, но учитывают возможное послеоперационное изменение рефракции.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2-3 года. Сроки зависят от возраста, в котором появилось косоглазие, вида, формы, угла косоглазия, исходной остроты зрения, времени начала лечения, общего состояния ребенка, правильности и активности лечения.

Большое значение имеет предупреждение косоглазия. Для выявления и лечения косоглазия в нашей стране создано много специальных кабинетов охраны зрения детей, в которых работает специально обученный персонал.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие у детей встречается редко. В подавляющем большинстве случаев у детей паралитическое косоглазие врожденное или является результатом родовой травмы. Может быть и приобретенным после нейроинфекции, травм, отравлений (ботулизм), флегмоны орбиты. Врожденные параличи и парезы могут захватывать одну или две наружные прямые мышцы, а могут быть врожденные комбинированные параличи с вовлечением прямых горизонтальных, вертикальных и косых мышц. При одновременном параличе всех глазных мышц наступает полная неподвижность глаза, птоз (опущение верхнего века) и расширение зрачка - полная офтальмоплегия.

У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Причиной паралича могут быть травмы, инфекционные заболевания, нейросифилис, различные интоксикации, заболевания сосудов основания мозга и т.д.

Наиболее часто встречается паралич наружной прямой мышцы, что зависит от особенностей хода и строения отводящего нерва. Главными признаками паралитического косоглазия являются: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы, угол отклонения здорового глаза (вторичный) больше, чем пораженного (первичный), наличие диплопии, которая возникает в результате того, что при сохранности бинокулярного зрения изображения фиксируемого предмета в обоих глазах получаются на диспаратных точках и в коре не сливаются, проецируясь как два раздельных. После восстановления нормального положения глаза двоение исчезает.

При длительном существовании паралитического косоглазия кора подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диплопию у детей, особенно до 10-12 лет, трудно выявить. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение.

Особенно тягостным бывает двоение при поражении косых мышц. Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть вынужденное положение головы. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и нередко при этом избавляется от мучительного двоения.

У детей иногда появляется так называемый глазной тортиколлис, ребенок наклоняет голову книзу с целью избавления от двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаз.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, которое явилось причиной (инфекция, опухоль,травма и т.д.).

Приобретенные парезы и параличи требуют длительного и упорного неврологического лечения. При паралитическом косоглазии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные нарушения. Офтальмолог должен следить за динамикой движений и проводить профилактику сенсорных осложнений у детей. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше.

Вопрос о показаниях и времени операции решается вместе с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т.д.

Посттравматическое косоглазие исправляется оперативным путем не ранее 6 месяцев от момента травмы. У детей операция не исключает проведения в дальнейшем ортоптического лечения.

Нистагм

Нистагм - это спонтанные самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По характеру движений нистагм может быть маятникообразный с равными по величине фазами колебаний, толчкообразный с медленной фазой в одну и быстрой фазой в другую сторону и смешанный, когда при взгляде в стороны он ритмичный, а при взгляде вперед - маятникообразный. По направлению нистагм различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой и диагональный). Направление нистагма обозначают по быстрой фазе колебаний. По размаху нистагм делят на крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый.

Врожденный нистагм головокружения не вызывает, приобретенный вызывает головокружение и всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий.

Различают физиологический и патологический нистагм. Физиологический нистагм делят на оптокинетический, возникающий при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), лабиринтный - толчкообразный нистагм (появляется при раздражении лабиринта теплом, холодом, гальваническим током или вращением человека вокруг вертикальной оси), и нистагмоидные подергивания глаз, возникающие при их крайнем отведении в стороны вследствие быстрой утомляемости глазных мышц.

На основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у маленьких детей и аггравантов. Он не возникает при очень низкой остроте зрения, параличах глазодвигательных мышц и изменяется при воспалительных процессах в области зрительных путей и центров, а также при объемных процессах.

Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата (у космонавтов, летчиков и т.д.).

Усилия при лечении нистагма направляются на устранение общей причины, что входит в компетенцию многих специалистов, проводятся мероприятия, повышающие остроту зрения, ослабляющие тонус мышц, а также оперативное вмешательство на мышцах.

Часто при наличии косоглазия у детей родителей интересуют причины и лечение исключительно косметического дефекта. Далеко не многие задумываются о последствиях влияния косоглазия на зрение ребенка в будущем. А ведь отсутствие бинокулярного зрения, которое формируется до 14 лет, накладывает много запретов и неудобств для будущего вашего малыша.

При этом дефекте зрения без корректировки запрещено водить автомобиль. Работать по профессиям связанным с точностью, движущимися объектами, мелкими предметами, быстрой ориентировкой в пространстве, оценкой расстояний, на высоте и многое другое.

Детское косоглазие, или страбизм, – это отклонение зрительной оси одного или обоих глаз в момент фиксации на предмете, асинхронность движений глазных яблок. Движением глаз управляют 12 глазодвигательных мышц, по 6 на каждый глаз. При сосредоточивании на предмете мышцы глаза двигаются одновременно, сообща. Управляет этим процессом головной мозг, а также бинокулярное зрение.

Бинокулярное зрение – это возможность видеть трехмерное пространство. Правильно оценивать объем, толщину, глубину, скорость, расстояние до предмета. Оно формируется у ребенка в процессе приобретения зрительного опыта. Мозг обучается правильно видеть, формируя необходимые нервные связи в коре головного мозга.

Если на момент формирования бинокулярного зрения будут какие-либо отклонения в зрительном аппарате, то оно либо не сформируется, либо сформируется неправильно. Поэтому маленьким детям, дошкольникам и подросткам врач-окулист советует носить контактную оптику в виде линз, а не очки. Так как в очках, пусть даже минимально, но по бокам, снизу и сверху искажается поле зрения, а при формировании зрительного навыка это нежелательно.

При страбизме механизм синхронизации глазных яблок нарушается. Визуально наблюдается постоянное отклонение одного глаза от центрального положения. При этом изображения, поступающие в головной мозг с правого и левого глаза, разного качества. Это не дает возможности сопоставить две картинки воедино, так как с косящего глаза поступает нечеткая, размытая информация.

Мозг начинает адаптироваться, приглушая нечеткое изображение. Со временем отстающий глаз полностью выключается из работы, перестает контролироваться. Поэтому начинает косить, видит все хуже и хуже, что в конце концов приводит к атрофии. Мозг учится воспринимать зрительные образы без слабого звена, только с одного источника, формируя не бинокулярное, а монокулярное (плоское) двумерное зрение.

Когда косоглазие норма

Косоглазие (страбизм) у грудничков является физиологическим. Не бойтесь, если . Это норма для детского косоглазия даже в 6 месяцев, до этого возраста тревогу бить не стоит.

Дело в том, что зрительный аппарат ребенка еще недоразвит, растет скелет, мускулатура и глаза в том числе. Глазное яблоко формируется, увеличивается передняя и задняя зрительная ось, развиваются оптические среды, постепенно снижается близорукость.

Косоглазие, плавающий взгляд у детей должны полностью исчезнуть до года. Это происходит не внезапно, а медленно и постепенно. Именно в течение первых двух лет жизни обнаруживаются все врожденные патологии, которые уже со 100% вероятностью можно отличить от естественных состояний. Это очень важный период. Если вы заметили какие-то отклонения во взгляде ребенка, немедленно обратитесь за помощью к врачу-офтальмологу.

Классификация заболевания

Как уже говорилось выше, страбизм может быть врожденным и приобретенным. Врожденное косоглазие выражено с первых дней жизни ребенка, не исчезает спустя шесть месяцев или даже после года. Приобретенный страбизм развивается в течение жизни ребенка, как следствие или осложнение другой офтальмологической проблемы.

Виды косоглазия у детей:

1. В зависимости от траектории смещения оси точки фиксации, косоглазие бывает горизонтальным и вертикальным.

Горизонтальное делится на: сходящееся косоглазие () у детей и расходящееся ().
Вертикальный страбизм бывает с отклонением косящего глаза ко лбу (гипертропия), восходящее косоглазие, и к подбородку (гипотропия), нисходящее косоглазие.

2. По распрастранению деляться на:

При монолатеральном страбизме косит только один глаз, его функции снижаются, ограничиваются и со временем полностью затухают и не используются.
При альтернирующем косоглазии у ребенка поочередно косит то правый, то левый глаз, оба задействованы, поэтому снижение остроты зрения значительно меньше.

3. По стабильности страбизм бывает постоянный и непостоянный.

4. По выраженности симптоматики бывает

скрытое косоглазие () у детей,
компенсированное,
субкомпенсированное,
декомпенсированное.

5. При содружественном (рефракционном) косоглазии у детей движение глазных яблок сохраняется, угол отклонения стабильный, двоение отсутствует. Содружественное делится на:

аккомодационное косоглазие,
неаккомодационное,
частично-аккомодационное.

6. у детей характеризуется параличом, бездействием одной или нескольких глазодвигательных мышц со стороны косящего глаза. Глаз косит в сторону поврежденной мышцы.

7. Мнимое косоглазие бывает при определенном анатомическом строении глазного аппарата, когда центральная зрительная ось немного смещена. При этом на обследовании никаких других отклонений и жалоб не выявляется.

8. Экзофория – это форма страбизма, при котором ось отклонения стремится наружу.

9. Неврологическое косоглазие развивается вследствие воспаления, повреждения нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы.

Нередко разные виды страбизма пересекаются, объединяя симптоматику, например:

непостоянное (блуждающее) расходящееся косоглазие у детей;
при близорукости характерно расходящееся содружественное косоглазие;
при дальнозоркости – содружественное сходящееся косоглазие.

Причины заболевания

Причины косоглазия у детей зависят от формы заболевания. Как мы уже говорили, страбизм бывает врожденный (проявляется максимум до 3 лет) или приобретенный (может появиться в любом возрасте), и причины развития этих двух состояний, естественно, разные.

Отчего появляется врожденное детское косоглазие, почему дети рождаются с косоглазием:

нарушение внутриутробного развития плода;
преждевременные роды;
тяжелые, патологические роды;
генетическая предрасположенность;
анатомические аномалии развития структур глаза;
болезнь Дауна, гидроцефалия, ДЦП, опухоли мозга;
паралич глазодвигательных мышц;
высокое внутричерепное давление;
неблагоприятное влияние на мать в период беременности: облучение, болезни, лекарственные средства, травмы, интоксикации.

Причины возникновения приобретенного страбизма:

дальнозоркость;
астигматизм;
близорукость;
катаракта;
глаукома;
травмы, ушибы головы или зрительного аппарата;
сильный психологический стресс, страх, потрясение;
длительные зрительные перенапряжения;
опухоли, злокачественные новообразования;
инфекционные заболевания глаз;
общие болезни: корь, скарлатина, грипп, дифтерия, коклюш, краснуха, ОРВИ;
ревматоидный артрит;
инфекционные болезни мозговых оболочек: менингит, энцефалит.

Как определить косоглазие (страбизм) у ребенка

Распознать страбизм у ребенка до года способен только окулист. В этом возрасте страбизм – норма, поэтому посещайте офтальмолога по плану, задавайте вопросы, если что-то вас смущает. Именно такой позиции придерживается всеми любимый педиатр, доктор Комаровский, говоря о косоглазии детей до года.

В старшем возрасте признаки косоглазия прежде всего проявляются визуально. При скрытом или непостоянном косоглазии ребенок конкретных жалоб не предъявляет, для него это норма, так как с рождения другого зрения он не видел. Следите за реакцией малыша при зрительных нагрузках. Возможно, он пожалуется, что в школе или на улице ребята его обзывают косоглазым, на это стоит обратить внимание.

Самый простой тест – это сфокусировать внимание ребенка на определенном предмете и при этом посветить ему в глаза фонариком, который должен находиться на одном уровне с предметом. Обратите внимание на рефлекс (блик от фонарика), в норме он симметричен относительно обоих глаз и находится в центре роговицы. Потом по очереди закройте один и другой глаз, посмотрите, не смещается ли рефлекс при этой манипуляции. Если все на месте, то косоглазия у малыша нет.

Диагностика

Точно узнать, есть ли у ребенка косоглазие, вам поможет врач-окулист с помощью тщательного обследования. Помимо самого страбизма, доктор поможет выяснить его причину – основное заболевание, осложнением которого является косоглазие.

Обследование при страбизме:

проверка остроты зрения;
исследование рефракции глаза;
скиаскопия;
офтальмоскопия;
периметрия;
измерение угла косоглазия по Гиршбергу;
УЗИ глазного яблока;
осмотр глазного дна.

Простой способ определить. что у ребенка косят глазки, смотрите в видео:

Как исправить косоглазие у ребенка

Лечится ли страбизм у детей? Лечение косоглазия у детей поэтапное, в 90 % случаев успех зависит от своевременной диагностики. Чем раньше родители обратятся к специалисту, тем проще и легче будет избавиться от патологии. Консервативное лечение успешно применяется . При своевременном обращении к специалисту формирование зрительных связей, а также бинокулярного зрения не нарушается.

Что делать, если вы обнаружили у ребенка косоглазие? Существует общий принцип, как лечиться от сходящегося или расходящегося страбизма и любого другого вида косоглазия. Четыре основных метода, применяемых при терапии у детей:

Плеоптическое лечение – повышение остроты зрения.
Ортоптическое лечение – аппаратная выработка и развитие бинокулярного зрения.
Хирургическое лечение – при больших углах косоглазия, восстановление положения глазных яблок путем воздействия на глазодвигательные мышцы.
Ортоптическое послеоперационное лечение – обучение ребенка в послеоперационном периоде правильно видеть и формировать зрительные образы в коре головного мозга.

Оптика

Коррекция зрения с помощью контактных линз или очков помогает устранить разницу в остроте зрения между двумя глазами. На ранних этапах способна полностью устранить косоглазие. С помощью специальных линз очки помогают получать с обоих глаз одинаковое изображение, формировать бинокулярное зрение. Когда оно полностью сформируется, то будет самостоятельно синхронизировать работу глазных яблок до сотых градуса, а очки больше не потребуются.

Плеоптика

Это один из видов лечения без операции. Суть этого метода заключается в окклюзии ведущего здорового глаза с помощью детской наклейки на глаза. Это позволит полноценно включить в работу отстающий глаз и заставить мозг с ним работать.

Вторым вариантом этого метода является закапывание атропина в основной глаз. Этот препарат расслабляет аккомодацию, что приводит к стабильному ухудшению зрения на несколько часов. Таким образом, происходит работа со слабым глазом, но без повязки.

Применяется после полной коррекции косоглазия у детей и правильном расположении глазных яблок. Суть метода заключается в , которые помогают формировать бинокулярное зрение. Ребенку разделяют поле зрения обоих глаз и посылают специальные картинки, объединение которых воедино способствует перестраиванию головного мозга на правильную работу.

С помощью амблиокора дети просматривают мультики, во время которых меняется резкость изображения. Это провоцирует попытки мозга найти оптимальный вариант для четкости изображения в виде развития бинокулярной функции.

Операция

(страбизма) у детей хирургическими методами применяется при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Операция несложная, происходит под местной анестезией, длительность около 30-45 минут. Применяется при высоких углах косоглазия, проблемах с глазодвигательными мышцами, повреждением, параличом, нарушением иннервации.

Суть операции заключается в ослаблении сильных, перенапряженных мышц и усилении слабых. Это дает баланс, правильное расположение глазного яблока относительно центральной оси точки фиксации. При запущенных случаях одной операции может не хватить, будьте готовы к возможности повторного вмешательства.

Операция не возвращает остроту зрения, а только лишь восстанавливает синхронность глазных яблок. Поэтому очки придется носить и после операции, а также выполнять несложную гимнастику и посещать аппаратное лечение.

В виде несложной гимнастики помогут снять излишнюю усталость и расслабить глазодвигательные мышцы. С маленькими детьми гимнастику проводят с помощью игрушки, удалив ее на необходимое расстояние. Двигайте игрушку вверх-вниз, влево-вправо, по кругу, по диагонали, по спирали. При этом голову малыша необходимо придерживать, чтобы он следил за игрушкой только глазными яблоками, без поворотов головы.

Лечение детей школьного возраста с помощью гимнастики в домашних условиях отличается лишь упражнениями на концентрацию (смотреть поочередно на дальний и ближний предмет). А также тем, что эти упражнения ребенок может выполнять самостоятельно. Повторяйте каждое упражнение по 3-5 раз в медленном темпе перед сном.

Профилактика

Профилактика косоглазия у детей заключается в правильном освещении помещения, где находится малыш. Старайтесь ставить кроватку возле окна, чтобы было достаточное количество дневного света. Расположение игрушек над кроватью не должно быть слишком близко и на уровне прямого взгляда ребенка. Малыш не должен коситься или выворачивать голову для того, чтобы увидеть погремушку.

Следите за зрительными нагрузками ребенка, не позволяйте долго смотреть на экраны мониторов и телефонов, постоянное перенапряжение мышц глаз тоже может стать причиной страбизма. При чтении, учении уроков и любой работе с мелкими предметами должно быть правильное, достаточное освещение рабочего места.

Основной же профилактической мерой являются регулярные посещения врача-офтальмолога. Не пропускайте, не пренебрегайте обследованием, ведь косоглазие не всегда заметно для родителей.

Смотрите интересное видео-интервью о детском страбизме:

Теперь вы точно знаете, как справиться с детским страбизмом. Сохраните статью в закладках, а лучше поделитесь ею с друзьями в социальных сетях, эта информация будет полезна каждому родителю.

В норме положение обоих глаз уравновешенно. Это состояние называется ортофорией. Здоровые глаза работают синхронно и двигаются одинаково. Положение зрачков, роговиц и осей всегда совпадает.

Если один глаз намеренно закрыть, второй будет двигаться синхронно с первым. Процесс слияния изображений, полученных обоими глазами в единое целое, возможен только при ортофории. Ортофория встречается в несколько раз реже гетерофории. При гетерофории глаза начинают работать асинхронно. Один глаз закрывается и не ведет наблюдения. Зрительные линии глаз расходятся.

Причины

Гетерофория возникает из-за разной силы, развиваемой мышцами правого и левого глаз. Этому могут сопутствовать:

разный тонус мышц
несогласованность аккомодации и сосредоточения зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете
разные положения глазных яблок

Признаки

Обычно гетерофория выражается в небольших различиях силы между мышцами правого и левого глаз. Она не имеет симптомов. Изображения из обоих сетчаток сливаются благодаря рефлекторным движениям глазных яблок и оба глаза "закрепляются" на выбранном объекте.

Это компенсированная разновидность гетерофории. При искусственном исключении одного глаза бинокулярное зрение расстраивается, мышщы ослабевают и зрительная линия смещается.

Классификация

По направлению отклонения выделяют:

гиперфорию (наверх)
гипофорию (вниз)
эксциклофорию, экзофорию (наружу)
инциклофорию, эзофорию (внутрь)

Острота зрения и работоспособность зависят от углов гетерофории. Проявления экзофории компенсируются организмом до 6 призматических диоптрий, гипер / гипофория - до 1, эзофория – до 3х.

В этих пределах нарушения не заметны, хотя при постоянной зрительной работе глаза быстро устают.

Если отклонения превышают 8 пр. дптр, организм не способен соединять картинку с обоих глаз в единое целое. Образуется декомпенсированная гетерофория. Она проявляется тошнотой, двоением, утомляемостью и плохим самочувствием.

Заболевание прогрессирует при стрессах, сильном утомлении, переработке, бессонице. Декомпенсированная гетерофория может вызвать явное косоглазие. Патологические признаки проявляются в условиях стресса, общего ослабления организма, умственного переутомления, напряженной зрительной работы. Декомпенсированная гетерофория может привести к явному косоглазию.

Диагностика

Основные методы исследования при гетерофории:

цилиндр Мэддокса
тест альтернативного перекрытия или cross-cover test
тест фузионных резервов

Цилиндр Мэддокса используется для исследования бинокулярного зрения и состояние сетчатки при катаракте. Это линза с красным стеклом, собранная из нескольких поверхностей в форме цилиндра. Поверхности выровнены по одной оси, линза входит в набор пробных линз.

Тест определяет признаки страбизма и состояние мышечного равновесие в обоих глазах больного. Пациент надевает оправу с пробными линзами. Требуется следить за световой точкой, удаленной на 5 метров.

В оправу одного глаза ставят цилиндр Мэддокса. Пациент может наблюдать источник света одним глазом как точку, а другим как полосу - смотря, как расположена ось цилиндра. Совпадение точки и полосы указывает на нормальное бинокулярное зрение. Несовпадение говорит о косоглазии, степень которого будет определяться по величине (градусу угла) при помощи призм.

Идея кросс-кавер теста - ограничение бинокулярного зрения с наблюдением за движением глазных яблок. Один глаз закрывается прибором, крышку которого внезапно переставляют к другому глазу. У лиц с гетерофорией при перемещении крышки во втором глазу возможно увидеть движение от точки девиации.

Фузионные резервы обследуются синоптофором и призмами переменного действия.

Лечение

Гетерофория лечится терапией или хирургически. Если отклонения не превышают 3-4 призмат. дптр, зрение можно корректировать изменением режима дня и созданием правильных условий для работы.

Основные средства коррекции зрения:

назначение корригирующих линз с децентрированием;
глазная гимнастика для восстановления фузии.

Если сила двигательных мышц в обоих глазах различается, показано ношение очков призматического действия. Основание призм находится противоположно отклонению глаз. Если терапия не результативна, пациенту делают операцию сбалансирования глазных мышц обоих глаз.

Прогноз

При раннем лечении прогноз гетерофории благоприятен.

Профилактика

Пациенту показаны

комплексы упражнений для глаз
изменение условий для глаз на рабочем месте
периодическое наблюдение у офтальмолога

Мнимое или кажущееся косоглазие. Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом. Между ними образуется так называемый угол Y – положительный или отрицательный. При большом угле создается впечатление о наличии косоглазия. В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным углом у.

В случае затруднений с постановкой диагноза помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называется ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.

Значительно чаще, чем ортофория встречается гетерофория , при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательны мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами.

При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно‑мышечного напряжения для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7–8 призменных дптр и более) ослабленной фузионной способности это может вызывать головну боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию.

Диагностика гетерофории основана на исключении условий дл бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, т этот глаза отклонится в ту или иную сторону соответственно вид гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую он бы отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественно го косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, в втором – отсутствует.

Содружественное косоглазие

Различают две основные формы содружественного косоглазия сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ос отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм – направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной.

Этиология и патогенез. Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Как мы установили выше, уже в возрасте 5–8 недель у ребенка обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3–4‑месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 4–6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс (фузия) – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2–6 лет.

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм – бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.

Таким образом, содружественное косоглазие – преимущественно патология раннего детского возраста.

Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.

К нарушению механизма бификсации приводят – низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием конвергентно‑дивергентных стимулов, гетерофории и других легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых – расходящееся.

В России принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное содружественное косоглазие. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систем установки глаз к конечным расстояниям.

Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом конвергентно‑дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с не корригированной аметропией это соответствие нарушается.

Причиной содружественного косоглазия может быть анизометропия с анизейконией – разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, ч в первом случае оно вызывается главным образом неодинаков четкостью монокулярных изображений, а во втором – их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.

При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усилен аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированн гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии к расходящемуся косоглазию.

Важное значение в развитии неаккомодационного содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной систем особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе; постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешков и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.

В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез – состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз.

Содружественное косоглазие называется аккомодационным, если под влиянием очков девиация устраняется, и неаккомодационным, – когда оптическая коррекция не оказывает, влияния на положение косящего глаза. Если угол косоглазия устраняется не полностью, то говорят о частично‑аккомодационном: косоглазии. При неаккомодационном косоглазии, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Операция может понадобиться к в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует, если больной надевает очки, и появляется после того как их снял.

Важное значение имеет выделение альтернирующего (перемежающегося) косоглазия, при котором попеременно косит m правый, то левый глаз, и монолатерального, когда постоянно отклонен один определенный глаз. При попеременной девиации у ряда больных один глаз бывает фиксирующим значительно чаще другого. В таких случаях говорят об альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. Характер чередования косящих глаз оказывает существенное влияние на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что в значительной мере связано с феноменом торможения. При альтернирующем косоглазии каждый глаз сам по себе полноценен, но возможность одновременного участия в зрении обоих глаз исключена. Попеременное участие в зрении одного из глаз осуществляется за счет подавления (торможения) другого. Клиническим проявлением торможения является появление функциональной скотомы в поле зрения отклоненного глаза. Если ранее косевший глаз начинает фиксировать, то зрительная ось второго глаза отклоняется от точки фиксации и функциональная скотома тотчас же возникает в поле зрения этого глаза.

При монолатеральном косоглазии участие в акте зрения при двух открытых глазах может принимать только одна строго определенная монокулярная система, а другая (на стороне отклоненного глаза) находится в заторможенном состоянии. Закрепляясь во времени, тормозной процесс приобретает новое качество – становится стойким, трудно изменяемым. Это приводит к стойкому снижению остроты зрения постоянно косящего глаза – амблиопии. Так как при содружественном косоглазии амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения, поэтому ее называют дисбинокулярной.

По степени снижения зрения амблиопия делится на: низкую (острота зрения 0,8–0,4), среднюю (0,3–0,2), высокую (0,1–0,05), очень высокую (0,04 и ниже).

При амблиопии отмечается сочетание двух факторов – активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза и его длительного неучастия в зрительном акте.

Кроме того, амблиопия отличается по степени фиксации косящего глаза при выключении из зрения ведущего. Если сохраняете функциональное превосходство центральной ямки перед остальными участками сетчатки и на рассматриваемый объект направляется зрительная ось глаза, то такая фиксация называется правильной, или центральной. Прогноз лечения в этом случае более благоприятный.

По состоянию фиксации различают следующие виды амблиопии:

I. Правильная

Перемежающаяся

Неправильная

II. Неправильная неустойчивая и устойчивая

A) Парафовеолярная

Б) Макулярная

B)Парамакулярная

Г) Периферическая

III. Отсутствие фиксации

При правильной фиксации рассматриваемый предмет будет проецироваться на центр желтого пятна, при неправильной – изображение предмета расположится вне центра желтого пятна либо на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация). Чередование центральной и нецентральной фиксации свидетельствует о наличии перемежающейся фиксации. При отсутствии фиксации изображение рассматриваемого предмета перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном участке.

Нарушение зрительной фиксации при амблиопии – неблагоприятный прогностический признак.

Лечение косоглазия. Конечная цель лечения содружественного косоглазия – восстановление бинокулярного зрения. Только при бинокулярном зрении полностью восстанавливается стереоскопическое восприятие окружающего.

Учитывая, что расстройство бинокулярного зрения наступает: прежде всего, в результате наличия аметропии, анизометропии: амблиопии, то лечение необходимо направлять на устранение причин. Следовательно, прежде всего, следует оптически (очками, контактными линзами) произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства бинокулярного зрения.

Поскольку косоглазие приводит к развитию амблиопии, необходимо провести комплекс мероприятий по устранению амблиопии с целью повышения зрения до максимально возможного.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечением.

Среди таких мероприятий могут быть: метод выключения одного из глаз (чаще лучшего) из акта зрения с дополнительной (только при дальнозоркости и при правильной фиксации!) зрительной нагрузкой и световой или лазерной стимуляцией, специальные компьютерные программы, видеокомпьютерные комплексы с обратной биологической связью (Амблиокор).

Нельзя давать зрительную нагрузку близоруким, так как она будет способствовать не столько повышению зрения в результате устранения амблиопии, сколько ускорению прогрессирования миопии. Плеоптическое лечение занимает не более года, если оно проводится регулярно, адекватно состоянию зрения и имеет выраженный благоприятный результат.

Плеоптика должна проводится, как только установлены показания, т. е. с 4–6 месяцев и до 3–5 лет в поликлинических и домашних условиях, а с 3 до 6–7 лет – в специализированных глазных и общих детских садах (где сформированы группы профилактики), в том числе кабинетах охраны зрения детей, специализированных санаториях.

Следует особо заметить, что если регулярное, правильное, систематическое плеоптическое лечение в течение одного года не приводит к устранению амблиопии (снижение зрения без видимых морфологических изменений в структурах глаза), то это не амблиопия, а какое‑то субклиническое изменение чаще всего макулярной зоны сетчатки как следствие (чаще всего) бывших кровоизлияний в эту зону в перинатальном периоде.

Этот факт подтверждается электроретинографией (ЭРГ). Поэтому, уже после 2–4‑месячного безрезультатного плеоптического лечения следует осуществить ЭРГ и решить, таким образом, есть ли объективные предпосылки к продолжению или прекращению плеоптики.

В ином случае приходится наблюдать нередкие факты длительного (годы!) безрезультатного неоправданного лечения, которое отрицательно действует и на психоэмоциональное состояние и родителей, и самих детей. А ведь ранняя диагностика с помощью ЭРГ позволяет предпринять своевременно другое лечение в соответствии с наличием иной патологии.

В тех случаях, когда есть девиация и зрение на видящем хуже глазу (но с центральной зрительной фиксацией) более 0,1, то к плеоптическому методу лечения присоединяется система мероприятий направленная на восстановление и укрепление бинокулярного зрения – ортоптика. Упражнения эти многообразны и характер их зависит от возможной причины и вида косоглазия. Чаще всего ортоптика предполагает применение синоптофора, аппарата Форбис, конвергенцтренера и т. д., компьютерных программ EYE, контур призм (диплоптика).

Ортоптические упражнения, как правило, назначаются в возрасте старше 2–3 лет, когда дети понимают, что они должны делать, начинаются они с элементарно простых действий, таких как игр «на совмещение» идентичных рисунков с минимальным дефектом на одном из них.

Например, надо совместить в один образ два яблока, но в одно из них нет отростка. После того как такие упражнения на стол осуществляются быстро и правильно, назначаются упражнения «на слияние» т. е. на приборах, когда от пациента требуется «понимание».

Ортоптика (диплоптика) может в некоторых случаях привести к устранению косоглазия и выработке в начале одновременного, затем бинокулярного зрения. Эти упражнения необходимо делать в течение полугода – года после хирургического этапа лечения. Следовательно, когда стоит вопрос о том, каковы сроки проведение соответствующих операций, то ответ должен быть однозначны когда ребенок овладеет методиками упражнений на приборах, а это – чаще всего бывает после 3 лет. Таким образом, дело не в возрасте, в понимании и умении пользоваться до операции ортоптикой. Чем раньше назначаются наряду с плеоптикой ортоптические упражнения, которым «учатся» дети, тем раньше в дошкольном возраст проводится хирургическое лечение косоглазия и, следовательно, те больше возможностей достичь полного оздоровления ребенка до поступления в школу.

Вид хирургического лечения, как и ортоптика, зависит от силы или слабости определенных глазодвигательных мышц, от направления и величины девиации, от аддукции (приведения) и абдукции (отведения), степени аккомодации и конвергенции, вида и величины аметропии, влияния очковой коррекции на величину девиации и ряда других факторов.

В случае монолатерального косоглазия оперируется только один глаз, а если косоглазие альтернирующее, то проводится идентичная одномоментная операция на соответствующих мышцах обоих глаз. Преимущественно операции делятся на ослабляющие (при сходящемся косоглазии) на внутренних прямых мышцах (теномиопластика, рецессия и др.) или усиливающие (при расходящемся косоглазии) тоже на внутренних прямых мышцах (проррафия, резекция сухожильной части с одновременным перемещением места прикрепления ближе к лимбу).

При недостаточном эффекте или гиперэффекте после операции обязательно применяется активная адекватная остаточному косоглазию, ортоптика в течение полугодия. Если она не дает желаемого результата, то осуществляется повторная операция, чаще тоже одномоментно на обоих глазах, но уже на мышцах‑антагонистах.

После хирургического вмешательства ортотропия (симметричное положение глаз) достигается примерно в 75–85% случаев. Последующее плеопто‑ортопто‑диплоптическое целенаправленное систематическое лечение в течение полугода приводит к тому, что одновременное, а затем и бинокулярное зрение возникает не более чем в 65–70% случаев.

Учитывая приведенные данные о содружественном косоглазии, его возможных причинах и видах, следует подчеркнуть, что неаккомодационный его характер в отличие от косоглазия аккомодационного, которое устраняется, как правило, без операции (только очками), предполагает обязательно хирургический этап лечения.

Таким образом, лечение содружественного косоглазия состоит из плеоптического, ортоптического и хирургического лечения. После операции требуется закрепляющее плеопто‑ортоптическое или диплоптическое лечение. Сущность метода диплоптики заключается в создании естественных условий раздражения сетчаток, например путем приставления призм, это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии, т. е. бифовеального слияния изображений. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом консервативным или хирургическим лечением. Диплопические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и восстановить механизм бификсации – основу нормального бинокулярного зрения. На все лечение требуется около 2 лет упорной, целенаправленной систематической работы офтальмологов совместно с родителями воспитателями. Лечение ребенка раннего возраста должно носит «игровой, занимательный, разнообразный характер».