Кривая челюсть как исправить. Аномалии и деформации челюстей

– утрата костной ткани вследствие хирургических вмешательств, травм, огнестрельных ранений. Внешний вид больного изменяется в зависимости от локализации участка поражения. При этом наблюдается нарушение жевания, артикуляции. Диагностика дефектов нижней челюсти основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах клинического обследования и рентгенографии. Протетическое лечение пациентов с дефектами нижней челюсти направлено на восстановление функций и коррекцию эстетического дефекта. Для улучшения артикуляции на реабилитационном этапе показаны логопедические занятия.

Лечение дефектов нижней челюсти

Восстановление анатомической целостности, нормализация жевания и артикуляции, коррекция внешнего вида больного – основные задачи в лечении дефектов нижней челюсти. При дефекте с сохранением непрерывности кости проводят пластику, при необходимости осуществляют отдаленное протезирование. Если непрерывность кости нарушена, показано раннее протетическое лечение. При ментальном дефекте нижней челюсти большой протяженности и при отсутствии достаточного количества опорных зубов, чтобы избежать артикуляционной перегрузки, применяют шины. Для устранения западения подбородка показаны шинирующие ортопедические конструкции с ментальным выступом.

Для восстановления утраченных тканей при небольших дефектах нижней челюсти выполняют костную пластику. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству прибегают к отдаленному протезированию. В случае образования резекционного частичного дефекта нижней челюсти без вовлечения в патологический процесс ветви производят костную пластику. При повреждении тела нижней челюсти в сочетании с экзартикуляцией для замещения образовавшегося дефекта используют специальные аппараты, состоящие с удерживающих и восстанавливающих элементов. Прогноз при дефектах нижней челюсти зависит не только от локализации, площади поражения, количества сохранившихся зубов, возраста и состояния больного, но и от своевременности обращения пациента в медицинское учреждение.

Какие бывают деформации и дефекты верхней и нижней челюсти?

В зависимости от строения и размера лица, челюсть бывает также разного размера и формы, что измеряется в индивидуальном порядке. Может встречаться деформация сразу двух челюстей или каждой по отдельности, которые сильно отклоняются от размера установленной величины, а также заметно выделяются от других лицевых отделов.

Следующей патологией деформации челюсти является недоразвитие речи и процесса пережевывания пищи. Если челюсть снизу слишком больших размеров, то она носит термин прогении и наоборот, недоразвитая челюсть снизу носит название микрогении. Слишком большая челюсть сверху называется макрогнатией, а маленького размера носит медицинский термин микрогнатии.

Причины возникновения аномалии в развитии и деформации челюстей

Существует множество факторов, из-за которых деформируются челюсти. У плода еще в утробе матери может начаться деформация челюсти и ее недоразвитие. Такое получается при наследственном воздействии на эмбрион факторов, когда родители являются носителями инфекции, после тяжелых простудных или инфекционных заболеваний.

К зоне риска относятся:

эндокринные болезни;

нарушения обмена веществ;

различные инфекционные патологии;

высокие дозы облучения;

физиологические и анатомические дефекты в строении и развитии женских половых органов;

неправильное положение плода.

В младенческом возрасте патология в развитии челюстей у ребенка может начаться под воздействием эндогенных факторов:

Инфекционные заболевания;

Наследственность;

Эндокринные нарушения;

Ожирение.

Причиной деформации челюсти могут стать экзогенные факторы:

воспалительный процесс в зоне челюсти;

радиация;

родовая травма различного характера;

механическое воздействие;

когда новорожденный сосет соску, палец и губку снизу;

во время сна подкладывание кулачка под щеку;

в период прорезывания зубов, когда нижняя челюсть вытягивается вперед;

нарушения глотания;

постоянный насморк;

игра на скрипке в детском возрасте.

В детском, подростковом и во взрослом возрасте патология в развитии и деформации челюстей может произойти после тяжелой травмы лица, неправильном и грубом срастании рубцовой ткани. Также, как, осложнение после оперативного вмешательства по поводу остеомиелита, анкилоза. В послеоперационный период может произойти недостаточная регенерация кости или наоборот, резорбция и атрофия. Развитие дистрофии приведет к атрофии мягких тканей и скелета лица. Она может быть двусторонней, ограниченной и половинной. Такое состояние называется гемиатрофия. Когда создаются условия, что вызывают гипертрофию лицевых костей, то происходит разрастание акромегалическое строение челюстей, в частности нижней. В большинстве случаев способствует одностороннему плохому развитию нижней челюсти перенесенные гнойные воспаления на лице или заболевание остеомиелит, который затрагивает височную и нижнюю челюстную кость у пациентов на первом десятке жизни.

Аномалии и деформации челюстей и их патогенез

При развитии деформации челюстей причиной патогенетического процесса служит угнетение или ограниченное исключение территории, где происходит рост костей. Также уменьшение костного вещества и отключение жевательной функции, и открывание рта. Во многом в развитии микрогении нижней челюсти играет роль нарушение ее роста в длину, причиной которых является наследственность или остеомиелит. Еще такому дефекту способствует выключение ростовых зон, в частности в области головки нижней челюсти. В процессе патогенеза деформацию вызывают эндокринные нарушения, которые протекают в детском возрасте.

Патогенез, что связан с сочетанной деформацией лицевых костей очень близко связывается с нарушением функции синхондроза костей у основания черепа. В процессе подавления или раздражения ростовых зон, развивается макро и микрогнатия. Ростовая зона находится в головках нижнечелюстных костей. Прогнемия развивается по причине неправильного развития языка, что давит на челюсть, а также уменьшением ротовой полости.

Какие симптомы наблюдаются при аномалии и деформации челюстей?

Есть несколько самых значительных симптомов, по которым определяется аномальное развитие и деформация челюстей:

Многим пациентам не нравится внешний вид лица. Особенно такими претензиями к своей внешности отмечаются люди в молодом возрасте. Они стремятся убрать дефект даже при помощи хирургического вмешательства;
Патология в работе зубов и челюстей, которая проявляется нарушением жевания, способностью говорить и петь четко, красиво всем ртом улыбаться, играть на разных духовых инструментах;
Нарушение прикуса. Эта патология затрудняет процесс жевания. Пациент вынужден быстро проглотить пищу, плохо ее, разжевав и даже не смочив во рту слюной.
Многие продукты, что имею твердую структуру, вообще не подходят в таком состоянии в меню;
У пациентов может развиться депрессия.

Когда возникает аномалия и деформация челюстей, то происходит мгновенное изменение во всей системе зубов и челюстей. Они проявляются тяжелым кариесом, патологией быстрой стираемости эмали, неправильным положением зубов, нарушения жевания. У пациентов с патологией и деформацией челюстей в два раза чаще появляется кариес, чем у больных с нарушением прикуса. Также при деформации верхней челюсти кариозные зубы появляются во много раз больше, чем при патологии нижней челюсти. Воспаление и дистрофия пародонта у таких больных явление частое. Когда проявляется прогнатия нижней челюсти и открытый прикус около зубов, в комплексе с антагонистами развивается катаральный гингивит. На рентгене станет заметно, что структура костной ткани неравномерная и имеет смазанный и нечеткий рисунок, где преимущественно поражается нижняя челюсть. При развитии деформации в верхней челюсти наблюдается образование карманов в десне. Также характерны гипертрофические гингивиты, в основном во фронтальной области зубов, что располагаются по краям расщелины и испытывающие большую нагрузку. Процесс нарушения жевания обусловлен размалывающим и смешанным типов пережевывания пищи, происходит недостаточная электрическая возбудимость пульпы зубов, которые находятся в состоянии недогрузки и перегрузки.

Как диагностировать?

При постановке диагноза нужно произвести исследования путем замера линейных и угловых измерений всего лица и его контуров по отдельности. Сделать фото и маски из гипса, где лицо будет видно сбоку и прямо. Провести электромиографическое исследование, по результатам которых можно оценить работу мышц, что отвечают за мимику и процесс жевания, сделать рентген костей черепа и лица. Все эти исследования помогу установить точный диагноз и подобрать более эффективный метод оперативного вмешательства по исправлению аномалий и деформации челюстей. Такая патология, как аномалия развития и деформация челюстей не только вызывает у пациента изменение во внешности, но и множество комплексов, с которыми порой очень трудно справиться. Такие люди стараются мало бывать в общественных местах, у них нет близких друзей, коллеги по работе с ними фактически не общаются. Все эти комплексы приводят человека к депрессии, последствия, которой могут закончиться летальным исходом, если пациент захочет свести счеты с жизнью. Поэтому, необходимо другим людям соблюдать понимание и этику во взаимоотношениях. Только совместными усилиями друзей, коллег и врачей можно помочь человеку. Благодаря разработкам в современной медицине, есть возможность устранить все дефекты деформации челюсти и стать красивым и здоровым пациентом.

Послеоперационный период

Послеоперационный период потребует от человека много мужества и сил. Это довольно сложный процесс заживления и реабилитации. После операции могут быть боль и воспаление, которые нужно преодолеть. Также по мере заживления ран следует вылечить зубы, которые при данной патологии всегда поражаются кариесом. Следует соблюдать все меры предосторожности, чтобы не упасть и не причинить себе травму, которая может испортить результат хирургического вмешательства. Обычно больные после операции долгое время находятся в условиях стационара, под пристальным наблюдением медицинского персонала.

ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СУТЬ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К НИМ

Прогнатия

При этом виде деформации происходит чрезмерное развитие всей верхней челюсти или только ее передней области. Вследствие этого отмечается выступление верхней челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. Передняя группа зубов на верхней челюсти резко выстоит вперед по отношению к передним зубам нижней челюсти. При этом режущие края коронок верхних зубов касаются нижней губы. Верхняя губа несколько курносая и укороченная, ротовая щель почти всегда зияет, верхние зубы не прикрыты верхней губой. Свидетельство к операции определяются формой и выраженностью деформации. Стойкие выраженные деформации верхней челюсти следует лечить комбинированными методами - хирургическими и ортопедическими.

При отдельных формах прогнатия при резком выстояние вперед альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти с сильным; наклоном вперед рекомендуется удалить их, провести поддес - невую частичную резекцию края и передней стенки альвеолярного отростка и возместить дефект зубного ряда моетовидным протезом. При выраженных формах прогнатия, когда простое удаление зубов не дает желаемых результатов, проводят операцию компактостеотомиы или декортикация небной пластинки ло Катцу. Во инфильтрационной анестезией удаляют первые премоляры с обеих сторон. Со стороны твердого неба производят разрез слизистой оболочки от 41 до | _4_ зубов, отступя 2 - 3 мм от шеек зубов. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут, на альвеолярном отростке в пределах переднего отдела верхней челюсти круглым бором просверливают множественные углубления, проникающие через всю толщу компактного слоя кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, фиксируя 2-3 швами и придавливают пропитанным йодоформом тампоном и защитной пластинкой. Через 12-16 дней приступают к ортодонтического лечения. Перемещение зубов достигается в течение месяца с помощью вестибулярной дуги Энгля.

В случаях выраженной прогнатия с резким выступания вперед чрезмерно развитой верхней челюсти проводят операцию Поля в модификации Семенченко. Она заключается в мобилизации всей выступающей вперед участка верхней челюсти а установление его путем перемещения обратно в анатомически лравильное положение. Во эндотрахеальным наркозом или проводниковой и местной анестезией преддверии полости рта рассекают слизистую оболочку и надкостницу двумя вертикальными разрезами в области 5 | 5 зубов и горизонтальным - по десневого края. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и сдвигают вверх до нижнего края грушевидной отверстия. На небе разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят по десневого края от боковых резцов до первых моляров. Затем с обеих сторон отслаивают от кости слизисто - надкостничный лоскут к срединной линии и подводят его в виде ленты на уровне 414 зубов, после чего удаляют 4 | 4 зуба. Пилой или бором справа и слева выпиливают участка кости от бокового внешнего угла грушевидной вырезки до альвеолярного отростка в области удаленных зубов. Ширина полости кости, выпиливаемого обусловливается необходимым объемом ретротранспозиы переднего отдела альвеолярного отростка. На твердом небе выпиливают полоску кости такой же ширины. После надсечения спонгийного слоя кости участок верхней челюсти смещают назад, устанавливают в анатомически правильное положение и фиксируют его с помощью назубных проволочных шин и резиновой тяги. Слизисто-надкостничный клочья укладывают на место и рану зашивают кетгутом.

Микрогнатия

Микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти, выражается в западение всего среднего отдела лица. При осмотре боль-логотип отмечается западение верхней губы, нижняя губа перекрывает верхнюю, нос выступает вперед. Среди многих предложенлых операций наиболее целесообразной следует признать сделку Семенченко. Она заключается в высовывании вперед значительной части верхней челюсти после горизонтальной остеотомии этой челюсти. Во зндотрахеальным наркозом или двусторонней проводниковой анестезией делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке на всем протяжении альвеолярного отростка справа и слева. Второй разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят перпендикулярно первому по уздечке верхней губы вниз до горизонтального разреза. Распатором слизистую оболочку отделяют от лицевых поверхностей обеих верхнечелюстных костей спереди до уровня нижньоочноямкового края орбиты и скуловой кости, а сзади - к крыло-небной ямки. Затем круглой дисковой пилой вскрывают кость верхней челюсти от нижнего края грушевидной отверстия горизонтально назад через скулоальвеолярный гребень под скуловую кость к верхнему краю холма верхней челюсти. Такую же операцию проводят на другой стороне.

Осторожными движениями без большого усилия отламывают нижний отдел верхней челюсти от крыловидных отростков основной кости. После этого подвижную часть верхней челюсти легко удается выдвинуть вперед и поставить зубы в правильный прикус. В этом новом положении нижний отдел верхней челюсти надежно закрепляют с помощью внутриротовых шин и. Межчелюстной резиновой тяги. Слизисто-надкостничный клочья укладывают на место. Рану слизистой оболочки ушивают швами кетгута. Срок фиксации не менее 2 мес. В результате операции контуры лица приобретают нормальной формы, устраняется западение в среднем отделе лица и верхней губы, восстанавливается нормальное соотношение зубов верхней и нижней челюстей.

Прогения

Прогения - чрезмерное увеличение всех отделов нижней челюсти. Характеризуется развертыванием нижнечелюстного угла и выступлением подбородок и нижних зубов вперед относительно нормально развитой верхней челюсти. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание нарушение пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое развивается вследствие выстояния массивного подбородка и развернутых углов., Нижняя губа выстоит под верхней, создавая представление о западение средней трети лица. Вследствие увеличения действительного размера тела челюсти образуется сагиттальная щель-расстояние от центра режущего края верхнего резца к центру режущего края нижнего резца в горизонтальном направлении, которое иногда может достигать 15-20.мм. Альвеолярная дуга нижней челюсти значительно шире, чем зубная дуга верхней челюсти. Функциональные нарушения выражены весьма значительно. Откусывания пищи передними зубами затруднено или невозможно.Эффективность жевания снижается на 25-80%, Язык у больных с прогения вследствие затрудненного смыкания губ, отсутствия ^ контакта между фронтальными зубами верхней И нижней челюстей нарушена (невнятная и Шепелева).

Хирургическое лечение показано при прикусе, сформировавшийся в возрасте старше 15 лет, когда имеются выраженные нарушения акта жевания и искажения лица, которые не могут быть исправлены ортодонтическими методами. Выбор метода оперативного вмешательства определяется степенью патологических изменений различных отделов нижней челюсти. Существует большое количество различных методов оперативного лечения прогения, которое проводят на теле челюсти, в области угла, ветви, шейки и на височно-нижнечелюстного суставе.

Недоразвитие нижней челюсти с одной стороны

При одностороннем недоразвитии нижней челюсти лицо ребенка как бы уменьшенное с одной стороны за счет разной полноты щек и асимметрии контура нижней челюсти. Отмечается неравное открытие рта с отклонением подбородка в ту или иную сторону. Прикус у детей также изменен. Причинами одностороннего недоразвития нижней челюсти могут быть как нарушение ее формирования в эмбриональном периоде, так и повреждения нижней челюсти в детском возрасте. Роль наследственных факторов в возникновении заболевания на сегодняшний день выяснена не до конца. Степень косметической функциональной недостаточности при одностороннем недоразвитии нижней челюсти напрямую зависит от причины деформации. Сильнее дети страдают при врожденном заболевании - гемифациальной микросомиы. При этом состоянии является недоразвитие не только костей лицевого скелета (нижней челюсти, скуловой и височной кости), но и дефицит мягких тканей пораженной половины лица, недоразвитие глазного яблока отсутствие ушной раковины поперечная расщелина лица (Макростомия).

Сравнительно легкую группу составляют дети, у которых недоразвитие нижней челюсти явилось следствием поражения суставного отростка нижней челюсти в раннем детском возрасте. У таких детей часто наблюдается небольшая асимметрия лица и деформация прикуса, вызванные односторонним укорочением нижней челюсти. Оперативное лечение детей с односторонним недоразвитием нижней челюсти направлено в тяжелых случаях на восстановление недоразвитых костных структур, формирующих височно-нижнечелюстной сустав. Для этого проводиться костная пластика собственной костью и / или хрящом недостающих структур нижней челюсти и суставной ямки височной кости. При небольших деформациях выполняется удлинение нижней челюсти дистракционнымы аппаратами или Остеотомия и перемещение фрагментов нижней челюсти в анатомически правильное положение. При совсем незначительных асимметрии, иногда достаточно простое перемещение подбородка- гениопластика. Лечение большинства детей с односторонним недоразвитием нижней челюсти обычно не требует экстренных мер, оно носит, как правило, этапный характер и может начинаться в любом возрасте.

Недоразвитие нижней челюсти с 2-х сторон

Двустороннее недоразвитие нижней челюсти проявляется в виде уменьшения нижней части лица, подбородка и как следствие выстояния носа и верхней губы. Нарушение прикуса при данной деформации выражаются в увеличении переднезаднего расстояния между верхними и нижними передними зубами (глубокий прикус). Иногда при значительном недоразвитии подбородка - микрогении - кожа подбородочной имеет сморщенный вид, отсутствует поперечная складка между подбородком и нижней губой. Открытие рта при такой деформации, как правило, не нарушено.

Причинами двустороннего недоразвитие нижней челюсти могут быть наследственные факторы (синдром Пьера-Робена, синдром Тричер-Коллинза), или нарушения развития челюсти в эмбриональном периоде. Развитие деформации вследствие воздействия неблагоприятных факторов в раннем детском возрасте встречается крайне редко. Часто недоразвитие нижней челюсти наследственного характера сочетается с другими пороками развития, такими как расщелина неба косые расщелины лица деформации уха.

Основной концепцией оперативного лечения является симметричное удлинение нижней челюсти. Такого результата можно достичь при удлинение челюсти дистракционнымы аппаратами остеотомии и перемещения костных фрагментов или гениопластикы (Пластики подбородочной).

Кроме косметической деформации имеются значительные функциональные проблемы. Несоответствие между краями зубов приводят к нарушению жевания. Смещение мышц языки крепятся к нижней челюсти, приводит к его западению. Другими словами отмечается западение языка. Такое состояние считается причиной развития храпа у детей, но самое страшное, что западение языка во сне может вызвать гибель ребенка нарушения дыхания. Все это определяет тактику оперативного лечения: чем очевиднее дыхательные расстройства, тем раньше требуется проведение оперативного лечения. Если нарушения дыхания очевидны, а возраст для проведения специфического лечения недостаточен, ребенку по жизненным показаниям накладывают трахеостому - в трахею устанавливают специальную трубочку, через которую ребенок дышит к проведению удлинение нижней челюсти.

Недоразвитие верхней челюсти

Наиболее частой причиной недоразвития верхней челюсти является расщелины верхней губы и/или неба. Недоразвитие верхней челюсти может быть вызвано повреждением лицевых костей в раннем детском возрасте с последующим нарушением их роста. Тяжелые формы недоразвития нижней челюсти является проявлением редких врожденных пороков развития, сочетаются, как правило, с пороком развития костей черепа.

В зависимости от степени деформации определяется тяжесть состояния детей, а, следовательно, и тактика их лечения. Так при тяжелых синдромальных краниосиностозах как синдромы Аперта, Крузона, Пфайффера и т.д., может потребоваться проведение трахеотомии в период новорожденности для предотвращения нарушения дыхания.Таким детям уже в раннем возрасте обычно проводятся первые операции для устранения недоразвития верхней челюсти. У детей с легким степенью деформации оперативное лечение обычно откладывают до окончания периода роста лицевого скелета (15-18 лет). До операции для коррекции зубочелюстных диспропорций проводится ортодонтическое лечение. При выраженном недоразвитии верхней челюсти является сужение носовой полости, приводит к нарушению носового дыхания, может неправильно расцениваться как ринит, увеличение аденоидов или небных миндалин. Нарушение носового дыхания может стать причиной хронических заболеваний уха, и глаз (конъюнктивиты).Маленькая верхняя челюсть препятствует развитию нормальной речи и акта жевания, кроме того, возникает характерная деформация личности. Все это требует внимательного отношения к детям, как со стороны медперсонала, так и со стороны родителей.

Увеличение нижней челюсти

Деформации, вызванные увеличением всей нижней челюсти, или ее половины не является редкостью. Увеличение кости может сочетаться с гипертрофией мягких тканей или быть изолированным. В первом случае деформации видны уже при рождении и, как правило, связанны с наличием опухолевого процесса, такого как лимфангиома или гемангиома щеки с прорастанием в нижнюю челюсть. Еще одной причиной гипертрофии челюсти может служить так называемый парциальное гигантизм, состояние при котором увеличиваются не только костные структуры нижней челюсти, но и является гипертрофия других костей и мягких тканей соответствующей половины лица, обычно у таких детей наблюдаются липомы. Редко подобные деформации могут быть двусторонними.

Следующей причиной увеличения нижней челюсти в размере является ее поражение фиброзной дисплазией или другим опухолевым процессом. Фиброзная дисплазия симметрично поражает верхнюю и нижнюю челюсти носит название херувизм, часто такое состояние расценивается как наследственное заболевание, и оказывается оно впервые в возрасте 3-4 лет. Костные опухоли нижней челюсти чаще всего возникают в период 5-9 лет. Чаще наблюдаются доброкачественные опухоли, но и злокачественные опухоли не редкость. В период сменного прикуса наблюдается еще один вид гипертрофии нижней челюсти, связанный с нарушениями в зоне ее роста, а именно в области суставной головки. Такие дети обычно лечатся в ортодонтов по поводу нарушения прикуса, но лечение не приводит к каким либо удовлетворительным результатам и дети существуют со своей деформацией всю жизнь или оперируются во взрослом состоянии по косметическим соображениям.

Именно такие деформации можно ошибочно расценить как недоразвитие нижней челюсти с противоположной поражению стороны. В этом случае лечение будет неэффективным.

Хирургическая коррекция деформаций при увеличении нижней челюсти хорошо отработана. Так при опухолевых или диспластических процессах проводятся операции удаления новообразований с пластикой нижней челюсти. В случаях нарушения в зоне роста при быстро нарастающей деформации проводят удаление головки пораженного сустава с последующей ортогнатической коррекцией деформаций челюстей. Сложнее дело обстоит при парциальном гигантизме, поскольку необходимо уменьшение в размере не только увеличенных костей, но и иссечение избытка мягких тканей и кожи, достаточно трудно выполнить без дальнейших рубцовых деформаций мягких тканей. Плохо отработана тактика лечения пациентов с парциальным гигантизмом связана с чрезвычайной редкостью данного заболевания, но в настоящее время все же наметились пути решения даже такой сложной проблемы.

Использование дистракционных аппаратов для лечения деформации челюстей

Использование дистракционных аппаратов для лечения деформаций челюстей является на сегодняшний день одним из самых перспективных направлений в черепно-лицевой хирургии детского возраста. Объясняется это просто. Для того, чтобы добиться продления костного фрагмента на необходимую величину не нужно использовать дополнительный источник кости, как ребро, череп, тазовые кости. Дистракционний аппарат, фиксированный по краям дефекта способен растянуть костную, образующийся мозоль до необходимых размеров и зафиксировать костные края на время, необходимое для полного окостенения растянутой костной мозоли. Есть дистракционный аппарат обеспечивает образование необходимого количества собственной кости, необходимого для устранения дефекта или деформации челюсти.

В настоящее время наиболее распространены дистракционный аппараты при исправлении деформации нижней челюсти. Лечение с помощью данного метода можно начинать уже с периода новорожденности, что и применяется при заболеваниях, сопровождающихся нарушением дыхания на фоне резкого недоразвитием нижней челюсти с 2-х сторон (синдром Пьера-Робена, синдром Тричер Коллинза и т.д.). Чаще дистракционный аппараты начинают применять с возраста 4-5 лет, когда становиться возможным использовать внутриротовые модификации, позволяющие избежать формирования рубцов на коже щек. Использование дистракционного аппарата подразумевает две операции: постановку и снятие аппарата. В случаях, когда используют внешние аппараты, их удаление может не требовать общей анестезии, поскольку необходимо простое выкручивания фиксирующих спиц, для этого достаточно 1-2 минуты. Как правило, дистракционной лечения продолжающееся не менее 3-х месяцев. Так, после периода активации аппарата, за который происходит удлинение костного фрагмента, следует период ретенции, необходимый для окостенения костной мозоли и стабилизации полученного результата. На все время ношения дистракционного аппарата и некоторое время после его удаления ребенку назначается щадящая диета, исключающая прием твердой пищи. После снятия аппарата обязательно проводят ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию смыкания зубов верхней и нижней челюсти. Огромные возможности лечения дистракционнымы аппаратами открываются у детей с тяжелым недоразвитием верхней челюсти использования дистракции челюсти у данной группы больных возможно начиная с 1 года и позволяет очень быстро справиться с нарушениями дыхания.

Остеотомия и перемещения нижней челюсти при ее деформациях

У пациентов в возрасте 15-18 лет, то есть после окончания периода роста нижней челюсти возможно выполнение радикального метода устранения ее деформаций - остеотомиия нижней челюсти и ее хирургическое перемещение в надлежащее положение.

Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Операция выполняется через внутриротовые разрезы, так что рубцов на коже не остается. В течении 1 месяца после лечения сохраняется отечность мягких тканей лица, может отмечаться нарушение чувствительности нижней губы и области подбородка, которое обычно самостоятельно исчезает через непродолжительное время. В ряде случаев после операции для обеспечения хорошего срастания костей проводят межчелюстной шинирование - верхняя и нижняя челюсти фиксируются друг к другу специальными приспособлениями, так что полное открытие рта невозможно. В этот период (1-1,5 месяца) возможно питание только протертой и жидкой пищей. Часто для наилучшего косметического результата необходима и остеотомия верхней челюсти, а также перемещения подбородка в надлежащее положение - гениопластика. Это связано с тем, что рост одной челюсти тесно связано с ростом другой и при возникновении деформации нижней челюсти страдает и верхняя челюсть.

Остеотомия и перемещения верхней челюсти при ее деформациях

Радикальным решением при врожденной или приобретенной деформации верхней челюсти является ее хирургическое перемещение в надлежащее положение. Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Операция выполняется через внутриротовые разрезы, так что рубцов на коже не остается. В течение 1 месяца после лечения сохраняется отечность мягких тканей лица, может отмечаться нарушение чувствительности верхней губы и щек, которое обычно самостоятельно исчезает через непродолжительное время. В ряде случаев после операции для обеспечения хорошего срастания костей проводят межчелюстной шинирование - верхняя и нижняя челюсти фиксируются друг к другу специальными приспособлениями, так что полное открытие рта невозможно. В этот период (1-1,5 месяца) возможно питание только протертой и жидкой пищей. Поскольку рост верхней челюсти продолжается до 15-18 лет, то обычно радикальную операцию - остеотомию и перемещения челюсти проводят не ранее этого возраста. К счастью, в настоящее время появилась возможность ранних операций на верхней челюсти с использованием дистракционных аппаратов. Часто имеется сочетанная деформация и нижней челюсти, которая может повреждаться независимо или вместе с верхней челюстью. В этих случаях для наилучшего косметического результата необходима и Остеотомия нижней челюсти а также перемещения подбородка в надлежащее положение - гениопластика.

Гениопластика

В некоторых случаях недоразвития или асимметрии нижней челюсти достаточно изменить только контур подбородочной, чтобы полностью нормализовать внешний вид пациента. Для того, чтобы изменить контур подбородочной большинством хирургов в мире используется операция гениопластика - заключающаяся в отсечении части подбородка нижней челюсти и перемещения ее в необходимом направлении с выравниванием срединной линии лица. Поскольку рост нижней челюсти продолжается до 14-18 лет то правильным считается выполнение гениопластикы именно в таком возрасте. В случаях нарушения социальной адаптации у ребенка на фоне недоразвития подбородочной операцию можно провести и в более молодом возрасте. Хирургическое вмешательство проводят через внутриротовой разрез, таки образом после операционные рубцы не видно. После операции не требуется назначения специальной диеты, но необходимо оберегать от травм область подбородка в течение не менее 1 месяца, чтобы дать возможность перемещенным фрагментам кости правильно срастись. Косметический результат такого лечения очевиден с первых дней послеоперационного периода.

Хирургическое лечение нарушений прикуса

Нормальное положение зубов само по себе и особенно их взаиморасположение в рядах верхней и нижней челюсти обеспечивает не только красивую улыбку, но и гармонию, и пропорциональность всей личности. Это объясняется тем, что зубы играют огромную роль в поддержании мягких тканей губ и щек, придавая им необходимую контурность и объем. В большинстве случаев неправильно расположенные зубы могут быть успешно перемещены в нужное положение с помощью специальных ортодонтических аппаратов, но, к сожалению, существует ряд зубочелюстных аномалий, где простое ортодонтическое лечение бывает неэффективным. В этих случаях перемещения зубов или совсем невозможно из-за сильной разницы размеров между нижней и верхней челюстью или при получении нормального прикуса НЕ улучшаются, а иногда хуже эстетические пропорции лица. В таких ситуациях единственным приемлемым способом лечения является сочетание ортодонтического и хирургического лечения, при котором перемещение зубов сочетается с перемещением отдельных фрагментов верхней или нижней челюсти, обеспечивая гармонию всей личности. Частой зубочелюстной аномалией, требующей подобного подхода, является недоразвитие нижней челюсти и подбородка. В этом случае перемещение вперед фрагмента нижней челюсти вместе с отделом подбородок приводит к нормализации прикуса и вместе с этим значительно улучшает внешний вид. В некоторых случаях возможно ортодонтическое выравнивание зубных рядов, но при этом сохраняется маленький подбородок, тогда оперативное лечение может быть направлено на простое перемещение отдела подбородок вперед, что также значимо улучшит гармонию лица.

Нередко причиной нарушения гармонии лица становиться резкое увеличение нижней челюсти, в этом случае выполняется операция, направленная на перемещении нижней челюсти. Похожие изменения внешнего вида бывают обусловлены недоразвитием верхней челюсти. Такие состояние часто сопровождают расщелины верхней губы иили неба. В подобных пациентов проводят выдвижение верхней челюсти вперед, что обеспечивает хорошую поддержку верхней губы и основания носа. У некоторых пациентов наблюдается несмыкание центральных зубов при смыкании челюстей, такое состояние называется открытым прикусом. Это состояние часто обусловлен увеличением языка. Таким образом, для успешного лечения открытого прикуса может потребоваться не только перемещение костных фрагментов челюстей, но и хирургическое уменьшение размера языка, иначе открытый прикус может сформироваться вновь. Сложной проблемой ортогнатической хирургии является лечение пациентов с сочетанными нарушениями размера и формы челюстей. При этом необходимо одномоментно перемещать как фрагмент верхней, так и фрагмент нижней челюсти иногда дополняя операцию перемещением отдела подбородка.

Представленные примеры являются не единственно возможными точками применения хирургического лечения нарушений прикуса. В настоящее время с использованием дистракционных аппаратов стало возможным обеспечить быстрое расширение зубных рядов нижней и верхней челюсти, что значительно облегчает и ускоряет ортодонтическое лечение таких состояний как скученность зубов, глубокий и перекрестный прикус. Кроме того, возможно увеличение или уменьшение отдельных участков челюстей и альвеолярных отростков (зубосодержащей участков верхней и нижней челюсти) при их травматической ампутации или потери кости в результате удаления опухолей, а также в случае возрастной атрофии связанной с потерей зубов. Такая костная реставрация особенно необходима для успешного зубопротезирования особенно при использовании метода дентальной имплантации.

Чаше всего встречаются врожденные расщелины челюсти, являющиеся следствием нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Изолированные расщелины только альвеолярного отростка встречаются редко. Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сочетается с расщелиной верхней губы и неба. Срединная расщелина нижней челюсти и нижней губы встречается чрезвычайно редко. Лечение врожденных расщелин хирургическое. Расщелины неба устраняют с помощью пластических операций, одним из этапов которых является фиссурорафия - зашивание краев расщелин.

Нарушение развития и роста челюстей в первую очередь связано с повреждением зон роста кости у детей - травма (в том числе родовая), воспалительные процессы (остеомиелит, артрит, гнойный отит), наличие глубоких рубцов в тканях, окружающих челюсти, после ожогов, номы, а также в результате лучевого поражения в период роста челюстей.

Рис. 5. Аномалии развития челюстей: а - чрезмерное развитие верхней челюсти (прогнатия); б - недоразвитие верхней челюсти (микрогнатия); в - чрезмерное развитие нижней челюсти (прогения); г - недоразвитие нижней челюсти (микрогения); д - неравномерное развитие нижней челюсти; е - открытый прикус.

Недоразвитие нижней челюсти (микрогения) может быть симметричным (при равномерном недоразвитии обеих сторон челюсти; рис. 5, г) и односторонним, или несимметричным. Последние встречаются чаще. При симметричной (двусторонней) микрогении нижняя треть лица уменьшена, подбородок смещен кзади. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии лица в сторону поражения челюсти, другая сторона выглядит уплощенной и как бы западающей (рис. 5, д). Микрогения чаще всего связана с перенесенным остеомиелитом, анкилозом височно-челюстного сустава, травмой с повреждением зон роста костей челюсти.

Чрезмерное развитие нижней челюсти (рис. 5, в; макрогения, или прогения) характеризуется массивно развитой челюстью с резко смещенным вперед подбородком. Этот вид аномалии развития челюстей связывают с наследственностью, так как он нередко наблюдается у нескольких поколений одной семьи. При этом верхняя челюсть нормальных размеров.

Чрезмерное развитие (выступание вперед) фронтального отдела верхней челюсти при нормальной величине нижней - прогнатия (рис. 5, а).

Недоразвитие верхней челюсти - микрогнатия (опистогнатия; рис. 5, б) - связано с нарушением роста (травма, ранняя операция по поводу расщелины неба).

Открытый прикус (рис. 5, е) - деформация, при которой при смыкании челюстей контактируют только моляры, а между остальными зубами остается промежуток. Наблюдается после перенесенного рахита, при неправильно сросшихся переломах челюстей, после операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.

Лечение аномалий челюстей и зубных рядов в основном ортодонтическое (см. Ортодонтические методы лечения).

Оперативное лечение проводят в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Пластические операции, применяемые для устранения аномалий развития и деформаций челюстей, условно могут быть разделены на две основные группы: костнопластические операции и контурная пластика. В зависимости от вида аномалий развития и деформации челюстей показаны различные методы костнопластических операций (рис. 6). В одних случаях операция заключается только в остеотомии тела или ветви челюсти с последующим смещением фрагмента челюсти без применения свободного костного трансплантата, в других - в остеотомии с использованием свободного костного трансплантата. Как правило, наряду с операцией применяют и ортодонтические аппараты для фиксации челюстей, а также для исправления прикуса.

Контурная пластика показана при умеренной степени недоразвития челюстей и деформации их, если нет значительного нарушения прикуса. Операция заключается в изменении внешнего контура челюсти и перемещении в правильное положение мягких тканей. Наиболее эффективна подсадка смоделированного имплантата из пластмассы под надкостницу.

Рис. 6. Хирургическое лечение деформаций челюстей: а - перемещение назад фронтального отдела верхней челюсти; б - остеотомия с клиновидной резекцией тела нижней челюсти; в - остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; г - закрытая остеотомия ветви нижней челюсти по Костечке; д - горизонтальная или косая остеотомия ветви нижней челюсти; е - вертикальная остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; ж - остеотомия тела нижней челюсти с пересадкой кости; з - ступенчатая остеотомия ветви нижней челюсти; и имплантация пластмассы в область западающего подбородка.

На сегодняшний день врачами-стоматологами выявлено большое количество различных деформаций челюсти, из-за которых возникает множество проблем со здоровьем и внешним видом человека. Одной из таких деформаций челюсти является прогнатия. Это состояние, при котором нависает над нижней. Если же, наоборот, вперед выступает нижняя челюсть, то данное отклонение будет называться прогенией. Существует множество случаев, когда оба эти заболевания накладываются друг на друга.

Основные причины развития

Прогнатия - это заболевание, которому могут сопутствовать множество разнообразных факторов. Рассмотрим самые распространённые из них:

Постоянная заложенность носа и осуществление дыхания через ротовую полость. Вследствие этого челюсть начинает вытягиваться вперед.

Развитие различных аппарата, возникающих еще во время кормления грудью.

Наличие у ребенка таких вредных привычек, как сосание пальца, нижней губы. Это может поспособствовать выдвижению нижних зубов.

Челюсть будет формироваться неправильно, если у малыша неправильная осанка, и он ходит с опущенной головой.

Следствие болезней, связанных с костной тканью.

Очень раннее удаление молочных зубов.

Как видите, в основном, прогнатия - это заболевание, начинающее развиваться еще в детском возрасте.

Основные разновидности данного заболевания

Существует несколько основных форм прогнатии, которые будут описаны ниже.

Первая форма. Данная деформация образуется в результате неправильного развития нижней челюсти. При этом верхняя патологий не имеет.

Во второй форме все наоборот. Нижняя челюсть развита нормально, в то время как верхняя осталась недоразвитой.

Третья форма характеризуется наличием деформаций сразу в обеих челюстях.

При четвертой форме немного выдавливаются вперед передние верхние зубы (обычно двойки и единицы).

Признаки заболевания

Прогнатия - это патология, которая имеет такую симптоматику:

У больного человека очень сильно выделяется вперед средний отдел лица. Нижняя губа укорачивается, а мышечные ткани рта все время находятся в напряженном состоянии.

Верхние зубы заметно выходят за пределы ротовой полости, надкусывая при этом нижнюю губу. Данное состояние характеризуется тем, что больной не может полностью закрыть рот.

Еще одним признаком данного заболевания является большой просвет между верхними передними зубами, а также их скученность.

Основные симптомы

Как же больному понять, что у него присутствует такое заболевание, как прогнатия челюсти? Все зависит от индивидуальных особенностей и формы самого заболевания. Чаще всего пациенты жалуются на такие неудобства:

Очень тяжело надкусывать пищу, так как резцы очень сильно выступают вперед;

В некоторых случаях возникают серьезные трудности с речевым аппаратом;

Наблюдаются затруднения в ротовом дыхании;

Ротовая полость сокращается в объеме, поэтому больной не может достаточно тщательно пережевывать пищу.

Как откорректировать данный эффект

Нижняя прогнатия, точно так же, как и верхняя, нуждаются в корректировке еще в детском возрасте. Если прикус уже полностью неправильно сформирован, то исправить данный дефект будет не так-то просто.

Поэтому постарайтесь заранее разглядеть у ребенка вредные привычки, такие как сосание посторонних предметов. На начальной стадии заболевания врач сможет подкорректировать прикус еще молочных зубов.

Для коррекции данной патологии активно применяются такие методы:

Санация носоглотки и рта;

Специальные сдавливающие повязки, которые останавливают процессы неправильного формирования челюсти;

Инструменты-активаторы, способные приостанавливать развитие верхней челюсти, и, наоборот, стимулировать верхнюю;

В некоторых случаях используется с помощью которого челюсть приобретает абсолютно правильные очертания.

Во время прохождения лечения родители должны следить за тем, чтобы их малыш не засовывал в рот посторонние предметы.

Если же заболевание устраняется хирургическим методом, то в этом случае ткани разрезаются, и челюсть направляется в нужную сторону под определенным углом. Это делается для того, чтобы верхние и нижние зубы соприкоснулись друг с другом.

После этого кости шинируются в правильном положении, и срастаются на протяжении двух месяцев.

Последствия данного заболевания

Если прогнатия верхней челюсти не была ликвидирована еще в детском возрасте, то у взрослого человека может начаться множество проблем, а именно:

Психологические травмы, связанные с испорченным внешним видом.

Плохое пережевывание пищи, что приведет к неправильной работе всех органов пищеварительной системы.

Шепелявость и другие расстройства речевого аппарата.

Люди с неправильным расположением зубов намного чаще страдают кариесом.

Обратите внимание на то, что прогнатия - это довольно серьезное заболевание, требующее немедленного лечения. Поэтому не откладывайте лечение в долгий ящик, а начините его прямо сейчас.

Причинами возникновения дефектов и деформаций нижней челюсти являются травмы лица (огнестрельные и неогнестрельные), патологические процессы в области нижней челюсти (специфические инфекции, остеомиелиты, эпулиды, лейкозы, нома, новообразовании, последствия лучевой терапии) и различные оперативные вмешательства на нижней челюсти, выполненные по поводу указанной патологии. Наиболее частой причиной являются неогнестрельные переломы нижней челюсти. Поэтому условия для протезирования зависит главным образом от качества ранее проведенного комплексного лечения, а именно от правильности сопоставления отломков челюстей и адекватности их иммобилизации.

В клинической практике для систематизации возможных вариантов дефектов и деформаций нижней челюсти, составления плана лечебной тактики, на наш взгляд, целесообразно использовать классификацию Л. В. Горбаневой-Тимофеевой, Б. К. Костур и В. А. Миняевой (1995), которая не только рассматривает указанную патологию в зависимости от тяжести и степени выраженности дефекта или деформации, но и учитывает характер сращения или несращения отломков нижней челюсти, а также часто встречающиеся варианты дефектов нижней челюсти, образующихся после онкостоматологических операций в результате экзартикуляции половины или полного удаления нижней челюсти.

Эта классификация включает несколько классов:

дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков нижней челюсти в правильном положении;
дефекты и деформации нижней челюсти, образовавшиеся при сращении ее отломков в неправильном положении;
дефекты и деформации нижней челюсти, при которых ее непрерывность восстановлена с применением трансплантата;
дефекты и деформации нижней челюсти при несросшихся ее отломках;
дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;
дефект лица после полного удаления нижней челюсти.

Авторы этой классификации подчеркивают, что в первые три класса включены дефекты и деформации нижней челюсти, при которых ее непрерывность восстановлена благодаря сращению отломков между собой (1-й и 2-й классы) или с помощью костного саженца (3-й класс), а при дефектах 4—6 классов непрерывность нижней челюсти нарушена (Костур Б. К., Миняева В. А., 1985).

Целесообразно также разделять все ортопедические аппараты, применяемые для лечения и реабилитации больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, на три группы:

ортопедические аппараты, применяемые для лечения свежих или застарелых переломов нижней челюсти (лигатурные повязки, гнутые проволочные шины, ленточная шина Васильева В. С., съемные шины Вебера, Порта, Ванкевич М. М., Лимберга А. А. и др.);
ортопедические аппараты, изготавливаемые до хирургического лечения заболеваний нижней челюсти зубонадесневые шины, шина Ванкевич М. М., Самедова Т. И., Степанова А. И., непосредственные (иммедиат) протезы;
ортопедические аппараты и зубные (зубочелюстные) протезы, изготовленные в непосредственном или отдаленном периоде после хирургического лечения.

При патологии 1-го класса обычно имеет место дефект зубного ряда, альвеолярной дуги и тела нижней челюсти, который может сочетаться с рубцовыми изменениями мягких тканей приротовой области или микростомой. Протезирование больных с дефектами 1-го класса осуществляется несъемным или съемным протезом, их сочетанием. При отсутствии повреждения мягких тканей протезирование в основном не отличается от традиционного. Изготавливая протез, стараются (в ранние сроки после перелома) максимально щадить линию перелома от чрезмерных жевательных нагрузок, для чего в съемных зубных протезах увеличивают площадь его базиса и количество фиксирующих элементов, лучше опорно-удерживающих (кламмеры, замковые крепления).

Существенно усложняются условия для протезирования зубов съемными протезами при наличии дефектов или рубцовых изменений мягких тканей приротовой области, а также при наличии микростомы.

В таких случаях необходимо решить вопрос о необходимости предварительной хирургической подготовки для создания благоприятного для протезирования протезного ложа (слизистая оболочка протезного ложа неподвижна, отсутствуют грубые рубцовые изменения). Для этих целей обязательно необходимо изготавливать формирующие протезы.

В некоторых случаях приходится проводить хирургическое лечение по углублению преддверия или дна полости рта.

При отсутствии показаний к хирургической подготовке органов и тканей полости рта изготавливают съемные зубные протезы так, чтобы базис протеза обходил имеющиеся на протезном ложе рубцы.

При микростоме слепки с нижней челюсти снимают по частям - с правой и с левой стороны нижней челюсти отдельно. Затем получают модели челюсти и по ним изготавливают базисы и опорно-удерживающие приспособления, которые «ввариваются» в соответствующие части базисов. Эти участки базисов по отдельности примеряют в полости рта и после их припасовывания получают слепок с переднего участка челюсти при наличии в полости рта обоих припасованных базисов с опорно-удерживающими элементами.

В лаборатории по типу реставрации (починки) протеза обе части базисов соединяют в единый базис протеза, который снова примеряют и припасовывают в полости рта. С его помощью путем изготовления воскового прикусного валика определяют центральное соотношение челюстей, а при необходимости производят функциональное оформление краев базиса протеза. В остальном съемные зубные протезы доделывают по традиционной общепринятой методике, но без применения быстротвердеющих пластмасс.

Съемные зубные протезы, изготовленные по вышеописанному способу, при микростоме легко припасовываются и к ним быстро наступает адаптация.

При наличии острых костных выступов нижней челюсти в области протезного ложа и при наличии противопоказаний к их хирургическому удалению желательно изготовление съемных зубных протезов с мягкой эластичной подкладкой базиса.

Отметим, что при изготовлении несъемных зубных протезов у больных с большими дефектами альвеолярных дуг челюстей для повышения эстетических свойств таких протезов следует их моделировать и изготавливать с искусственной десной из соответствующих материалов (керамика, пластмасса) розового цвета.

У больных с дефектами и деформациями нижней челюсти 2-го класса имеют место значительные нарушения прикуса и артикуляции зубных рядов в результате смещения отломков челюстей и их сращения в неправильном положении. При этом также часто имеют место рубцовые изменения мягких тканей приротовой области.

Перед ортопедическим лечением таких больных необходимо уточнить, имеется ли у них сращение отломков нижней челюсти.

Если отломки срослись в неправильном положении и их не удается поставить в правильное положения ортопедическим и (или) ортодонтическим путем, а хирургическое лечение противопоказано из-за тяжелого общего состояния больного или больной от такого лечения отказывается, то изготавливают несъемные или съемные зубные протезы с двойным (дублированным) зубным рядом. При этом следует учесть, что в связи с повышенной нагрузкой на пародонт опорных зубов желательно увеличить число якорных элементов и включить в качестве опорных дополнительно зубы с каждой стороны включенного дефекта. При изготовлении съемного зубного протеза с дублированным зубным рядом необходимо исключить увеличение объема базиса протеза с язычной стороны, особенно в области бывшего малого отломка нижней челюсти, что создаст лучшие условия для движений языка и облегчит речевую реабилитацию, так как зачастую при неправильном сращении отломков нижней челюсти боковые ее отделы сближены, имеет место сужение зубного ряда, что существенно уменьшает в полости рта место для нормальной функции языка.

Однако к такому протетическому лечению следует приступать лишь в тех случаях, когда невозможно:

предварительное хирургическое лечение, позволяющее выполнить остеотомию нижней челюсти и добиться репозиции отломков с последующей их иммобилизацией в правильном положении;
ортодонтическое лечение или ортопедическое лечение, особенно в начальный период консолидации отломков нижней челюсти, когда с помощью ортодонтического аппарата или ортопедической конструкции (репонирующие аппараты Бруна, Шура, Померанцевой-Урбанской, съемные пластиночные протезы с повышающими прикус площадками в области зубов, подлежащих смещению и др.) удается постепенно сопоставить отломки нижней челюсти в правильное положение и добиться консолидации перелома;
выполнить комбинированное (хирургическое и ортопедическое) лечение.

Важно подчеркнуть, что при наличии у больных рубцовых изменений мягких тканей приротовой области необходимо вносить конструктивные изменения в зубной протез, чтобы последний легко вводился и выводился из полости рта и не лежал на рубцово-измененных тканях протезного ложа, для чего строго оформляют границы съемного протеза, укорачивают базис, уменьшают высоту искусственных зубов или делают протез разборным, с применением шарнира или замкового крепления.

Во всех случаях перед началом зубного протезирования у таких больных необходимо провести пришлифовывание зубов (окклюзионную реабилитацию) .

При проведении зубного протезирования у больного с дефектом нижней челюсти, восстановленным костным трансплантатом (3-й класс) на этапе восстановительного лечения и осуществления с хорошим результатом остеопластики необходимо изготовление непосредственного зубного протеза с целью создания физиологической нагрузки на трансплантат и профилактики его рассасывания. При этом необходимо соблюдать три основных требования:

обеспечить минимальную нагрузку на костный саженец;
шинировать оставшиеся естественные зубы;
изготавливать зубной протез с максимально расширенной площадью протезного ложа.

Выполнение этих условий необходимо для предупреждения атрофии или переломов восстановленной нижней челюсти на уровне костного трансплантата. При наличии в полости рта рубцов или измененных мягких тканей в месте расположения базиса будущего протеза их необходимо иссечь для обеспечения его расширенных границ. Обойти рубцы за счет тщательного оформления границ будущего протеза (как рекомендуется при протезировании зубов при дефектах и деформациях нижней челюсти 1-го класса) в этих случаях обычно не удается.

Зубные протезы у таких больных чаще съемные. Их базис восполняет утраченные части базальной и альвеолярной дуг нижней челюсти и зубы. Они эстетичны, но незначительно восстанавливают функцию жевания.

При нарушении артикуляционных взаимоотношений между верхними и нижними зубными рядами после костно-пластической операции и приживления трансплантата необходимо изготовление нижнечелюстного протеза с расширенной накусочной площадкой в области искусственных зубов, позволяющего удерживать нижнюю челюсть в правильном положении (Иванова Д. А., 1988).

Предлагаемые Санкт-Петербургским институтом огнеупоров стандартные и индивидуальные эндопротезы нижней челюсти , изготовленные из корундовой керамики, с заранее созданным в теле протеза специальным местом для укрепления «внутрикостного» цилиндрического дентального имплантата и дентальные имплантаты из корундовой керамики могут существенно повысить эффективность жевания у этой сложной категории больных за счет расширения возможностей для изготовления у них несъемных зубных протезов на дентальных имплантатах. Зарубежные специалисты уже используют в клинической практике протезирование на дентальных эндооссальных имплантатах после частичной резекции верхних челюстей по поводу онкологических заболеваний с успешным результатом в 88,2 % случаев (Такехиро Ф., Атсухи Н., Минору У., 1999).

Большое значение для успеха протезирования имеет качественно выполненная операция по восстановлению непрерывности нижней челюсти. Крайне необходимо, чтобы трансплантат максимально занимал место прежней альвеолярной дуги, что позволяет наиболее полноценно обеспечить артикуляцию зубных рядов при протезировании. Учитывая, что хирургическое лечение в таких случаях проводится планово, необходимо еще в предоперационный период обеспечить участие врача-стоматолога-ортопеда в лечении такого больного, который может изготовить шинирующий, формирующий, а иногда и замещающий зубной протез и обеспечить движение отломков нижней челюсти в правильном положении во время функции.

Зубные протезы изготавливают также и больным с несросшимися переломами нижней челюсти (4-й класс патологии). Такие протезы обычно являются временными и не только восполняют дефекты зубного ряда на нижней челюсти, но и позволяют сохранить правильное положение отломков нижней челюсти и избежать дальнейшего их смещения. В таких случаях всегда имеет место нарушение непрерывности нижней челюсти, но тактика ортопедического лечения обычно зависит от протяженности дефекта зубного ряда, его локализации, от расположения линии перелома и степени смещения и подвижности отломков челюсти, а также от состояния пародонта опорных зубов.

Изготовление зубных протезов после резекции отдельных участков нижней челюсти (5-й класс патологии) возможно лишь после выполнения костной пластики, а при ее невозможности - после заживления послеоперационной раны в полости рта. При этом непосредственно в послеоперационном периоде для удержания отломков нижней челюсти в правильном положении, профилактики образования рубцовых контрактур в приротовой полости следует всегда изготавливать резекционные ортопедические аппараты или использовать для этих целей аппараты В. Ф. Рудько, Я. М. Збаржа, В. И. Мелкого. Применение последних возможно даже при наличии беззубых отломков нижней челюсти. Хорошо себя зарекомендовала специальная шина М. М. Ванкевич (1943) и ее модификации (Степанов А. И., 1946; Самедов Т. И., 1984), которые позволяют удерживать отломки нижней челюсти в правильном положении после ее резекции с нарушением непрерывности в любом отделе. Особенностью методики, предлагаемой Т. И. Самедовым, является фиксация на зубах верхней челюсти свода и наддесневых частей шины при подвижной опорной плоскости.

Следует отметить, что шины типа Ванкевич необходимо изготовить за несколько дней до хирургического вмешательства, припасовать в полости рта и дать «обносить» больному с целью выполнения должной коррекции еще в предоперационном периоде. Наложение шины после операции осуществляют незамедлительно, чаще прямо на операционном столе. В последующем изготавливают зубные или зубочелюстные протезы.

Д. А. Иванова (1988) для ортопедической реабилитации больных, перенесших резекцию нижней челюсти, предлагает использовать конструкцию, которая включает съемный верхнечелюстной протез и разъемную наклонную плоскость, соединяющиеся между собой за счет высокоэнергетических самарий-кобальтовых магнитов, что позволяет больным пользоваться ею как шиной в момент приема пищи.

Приведем наблюдения ортопедического лечения двух больных, перенесших оперативные вмешательства на нижней челюсти с нарушением ее непрерывности по поводу новообразований.

Больная Ш., 35 лет. В 1982 г. проведена операция резекции левой половины нижней челюсти с экзартикуляцией и последующей неудачной костной пластикой. Непосредственно после оперативного вмешательства больной была изготовлена модифицированная шина М. М. Ванкевич с подвижной опорной плоскостью (Самедов Т. И.), что позволило добиться рубцевания тканей при удержании отломка в правильном положении. На здоровой половине нижней челюсти зубы отсутствовали, зубной ряд верхней челюсти полностью восстановлен мостовидными протезами. От проведения повторной костной пластики больная отказалась, и ей был изготовлен полный съемный протез с пластмассовыми искусственными зубами на нижнюю челюсть. Клинико-лабораторные этапы изготовления протеза имели специфические особенности. Индивидуальная ложка на нижнюю челюсть была выполнена из базисной пластмассы, слепок снят стомапластом-2 с функциональным оформлением его границ. Центральное соотношение челюстей определяли на жестком базисе. На готовом протезе при помощи массы ортокор была получена индивидуальная функционально-тоническая форма протезного базиса, затем ортокор был заменен на пластмассу. После наложения протеза больная дала ему высокую оценку, а процесс адаптации протекал быстро и без осложнений. Применение функционально-тонической формы базиса протеза позволило обеспечить удовлетворительную фиксацию протеза, несмотря на отсутствие функционального присасывания и несостоятельность сил адгезии.
Больная Ш., 52 лет. В 1980 г. проведена операция резекции правой ветви нижней челюсти с экзартикуляцией. Непосредственно после оперативного вмешательства больной была изготовлена модифицированная шина М. М. Ванкевич с подвижной опорной плоскостью (Самедов Т. И.), что явилось важным профилактическим мероприятием, направленным на удержание отрезка нижней челюсти в правильном положении. Это значительно облегчило дальнейшее протезирование. Больной изготовлены частичные съемные пластиночные протезы по существующей методике с удерживающими кламмерами. Важно отметить, что особое внимание при протезировании больных с отсутствием ветви нижней челюсти необходимо уделять этапу определения центрального соотношения челюстей, так как при отсутствии суставного соединения нижней челюсти с основанием черепа можно легко завысить высоту прикуса, что впоследствии на стадии припасовки и наложения протеза обусловит необходимость значительного пришлифовывания окклюзионных поверхностей искусственных зубов.

После полного удаления нижней челюсти (6-й класс патологии) используют заранее изготовленные в предоперационном периоде «резекционные» протезы, которые позволяют сохранить контуры лица, а также на протезе нижней челюсти - форму зубной дуги и протетическую плоскость. Эти протезы существенно облегчают больным прием пищи и оптимизируют медико-социальную адаптацию. Первоначально такие протезы фиксируют традиционным способом с помощью межчелюстной резиновой тяги и подбородочно-теменной повязки или пращи Померанцевой-Урбанской. Спустя 1/2 мес., когда формируется протезное ложе, требуется уточнение формы и размеров протеза для обеспечения по возможности оптимальной его фиксации.

При необходимости изготовления нового протеза для быстрой адаптации таких больных целесообразно использовать методики повторного протезирования и дублирования (Иванова В. А., 1988; Миняева В. А., 1998).

Отметим, что проведение восстановительных операций не всегда приводит к желаемому результату либо вовсе неосуществимо. При помощи ортопедического лечения можно достигнуть положительного функционального и эстетического эффекта, что удовлетворительно влияет на психику больных и благоприятно сказывается на сроках их социальной реабилитации.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили