Купирование болевого синдрома при родах: методы, степени эффективности, показания и противопоказания. Современные методы обезболивания при родах: медикаментозное и естественное обезболивание
Роды (partus ) - процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности.
В РФ с 2005 г. родами считают рождение ребенка массой 1000 г и более в срок 28 нед беременности и больше. По рекомендации ВОЗ, родами считается рождение плода, начиная с 22 нед беременности (масса 500 г и больше). В нашей стране прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед считается абортом. Родившимся живыми в эти сроки гестации проводятся все необходимые лечебные и реанимационные мероприятия. Если ребенок переживает перинатальный период (168 ч), то выдается медицинское свидетельство о рождении и новорожденный регистрируется в ЗАГСе, а мать получает листок нетрудоспособности по беременности и родам.
Помимо самопроизвольных, выделяют индуцированные и программированные роды. К индуцированным родам относят искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.
Программированные роды - искусственное родовозбуждение в удобное для врача время суток.
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды - сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами.
К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки.
К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.
Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.
Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол . Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:
Увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);
Интенсификация окислительно-восстановительных процессов;
Повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;
Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;
Повышение активности фосфолипаз и скорости "арахидонового каскада" с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках.
Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию.
Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов.
Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину , концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта.
Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГ F 2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов.
Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.
Простагландины ответственны за:
Образование на мышечной мембране a-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;
Повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;
Стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);
Обеспечение автоматического сокращения мышц матки;
Депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.
Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин , секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.
Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:
Возбуждения a-адренорецепторов;
Снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;
Синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;
Угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.
Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину , который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.
Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап - зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап - экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап -
синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие "родовой доминанты".
В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.
ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ
В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся:
"опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);
Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");
Выпячивание пупка;
Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);
Повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
Снижение двигательной активности плода;
Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);
Выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);
"созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.
Таблица 9.1. Шкала оценки "зрелости" шейки матки
В отличие от шкалы Бишопа в данной таблице не учитывается отношение головки к плоскостям таза.
При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".
"Созревание" шейки матки перед родами обусловлено морфологическими изменениями коллагена и эластина, повышением их гидрофильности и растяжимости. В результате происходят размягчение и укорочение шейки, открытие сначала внутреннего, а затем наружного зева.
"Зрелость" шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании и видоизмененой шкале Бишопа, является основным признаком готовности организма к родам.
ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Начало родов характеризуется регулярными схватками через 15-20 мин. Выделяют три периода родов: первый период - раскрытие шейки матки; второй период - изгнание плода; третий период - последовый.
В настоящее время при широком использовании обезболивания, более активной тактике ведения родов их продолжительность уменьшилась и составляет у первородящих 12-16 ч, у повторнородящих - 8-10 ч. В руководствах ХIX-XX веков нормальной называется продолжительность родов 15-20 ч у первородящих и 10-12 ч у повторнородящих.
Первый период родов - раскрытие шейки матки. Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки.
Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч.
Раскрытию шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод - предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления.
Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.
С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены циркуляторно (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Строение матки в родах.1 - тело матки; 2 - нижний сегмент; 3 - контракционное кольцо; 4 - влагалищеМышцы тела матки, сокращаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и по-следа. Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана теория сокращения, которую предложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллончики, реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутриматочное давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах. Схема сокращения матки по Caldeyro-Barcia представлена на рисунке. (см. рис. 9.2).
В результате исследований был сформулирован закон тройного нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.
Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов (см. рис. 9.2), в области водителя ритма ("пейсмейкер"). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой. Водитель ритма чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты. Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2-3 см/с. В результате через 15-20 с сокращение охватывает всю матку. При нормальной координированной родовой деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время (рис. 9.2). Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает внутриамниотическое давление.
Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту, создает в теле матки давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте всего 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза интенсивнее, чем нижние. Благодаря этому в матке возможна ретракция - смещение мышечных волокон кверху. Во время схваток продольно расположенные мышечные волокна, растянутые в длину, сокращаясь, переплетаются между собой, укорачиваются и смещаются относительно друг друга. Во время паузы волокна не возвращаются в первоначальное положение. Вследствие этого происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенка тела матки прогрессирующе утолщается, сокращаясь все интенсивнее и интенсивнее. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки - растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способст-вуя ее раскрытию.
При сокращении матки важное значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных отделов (тело, нижний сегмент). Сокращение продольно расположенных мышц должно сопровождаться растяжением поперечно расположенных мышц нижнего сегмента и шейки, что способствует ее раскрытию.
Второй механизм раскрытия шейки матки связан с образованием плодного пузыря, так как во время схваток в результате равномерного давления стенок матки околоплодные воды устремляются к внутреннему зеву в сторону наименьшего давления (рис. 9.3, а), где нет сопротивления стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки (рис. 9.3, б, в). Эта часть околоплодных вод оболочки нижнего полюса яйца называется плодным пузырем , расширяет шейку матки изнутри.
По мере развития родовой деятельности происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным кольцом. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением соответствует раскрытию шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.
Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 9.4.1). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 9.4.2). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10-12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза.
При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние - выше пояса соприкосновения (рис. 9.5).
К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излития околоплодных вод различают:
Своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (8 см) открытии шейки матки;
Преждевременное или дородовое излитие - излитие вод до начала родовой деятельности;
Раннее излитие - излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки;
Запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плотности оболочек пузырь разрывается позже полного раскрытия шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не произвести амниотомию - вскрытие оболочек плодного пузыря, то плод может родиться в амниотической оболочке - "сорочке");
Высокий разрыв плодного пузыря - разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напрягающийся плодный пузырь).
При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль (рис. 9.6).
Полным раскрытием шейки заканчивается первый период родов и начинается период изгнания.
Второй период - период изгнания продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до изгнания плода. Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 ч, у повторнородящих - от 20-30 мин до 1 ч.
Во втором периоде развиваются потуги , представляющие собой сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна.
Потуги являются непроизвольным рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности. В результате этого формируется рефлекс Форгюста, т.е. неудержимое желание тужиться. Роженица, задерживая выдох, сокращает диафрагму и мышцы брюшной стенки. В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. Опускаясь на тазовое дно, предлежащая часть растягивает половую щель и рождается, за ней рождается все туловище.
Вместе с рождением плода изливаются задние околоплодные воды. Рождением ребенка заканчивается второй период родов.
Третий период - последовый начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.
Отделению плаценты способствуют:
Значительное уменьшение полости матки после изгнания плода;
Схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми;
Расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя;
Отсутствие у плаценты способности к сокращению.
Полость матки уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по Шультце (рис. 9.7, а).
При отделении плаценты по Дункану ее отслойка от матки начинается не с центра, а с краю (рис. 9.7, б). Кровь из разорвавшихся сосудов свободно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (ретроплацентарная гематома отсутствует). Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, край которой свисает в полость матки. Отслоившаяся по Дункану плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью.
Последовый период сопровождается кровотечением из матки, из плацентарной площадки. Физиологической считается кровопотеря не более 0,5 % массы тела (300-500 мл).
Остановка кровотечения в последовом периоде обусловлена сокращением мышц матки, особенностями структуры маточных сосудов (спиральное строение); повышенным локальным гемостазом.
После рождения последа мышцы матки, интенсивно сокращаясь, приводят к деформации, скручиванию, перегибам и смещению сосудов матки, что является важным фактором остановки кровотечения. Способствует гемостазу сужение терминальных отделов артерий, спиральное строение которых обеспечивает их сокращение и смещение в более глубокие мышечные слои, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию сокращающихся мышц матки.
Активация локального гемостаза в сосудах матки в немалой степени определяется высокой тромбопластической активностью ткани хориона. Тромбообразование совместно с механическим пережатием сосудов приводит к остановке кровотечения.
После рождения последа женщину называют родильницей.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
Механизмом родов является совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.
Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.
Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис. 9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна.
Мягкие ткани родового канала - нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность - по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду.
Костная основа родового канала имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода принято относить к следующим плоскостям малого таза:
Входа в таз;
Широкой части полости малого таза;
Узкой части полости малого таза;
Выхода таза.
Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.
Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.
Перед родами у первородящих в результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере.
При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов по отношению к лонному сочленению и мысу может располагаться синклитически и асинклитически .
При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (рис. 9.9).
При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (рис. 9.10, а) или к лону - задний асинклитизм (рис. 9.10, б).
При переднем асинклитизме первой вставляется теменная кость, обращенная кпереди, при заднем - теменная кость, обращенная кзади. При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.
Различают четыре основных момента механизма родов.
Первый момент - сгибание головки . По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 9.11, а), головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.
Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 9.11, б, в). По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.
4 Разгибание головки (третий момент).5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (четвертый момент)А - рождение верхней трети плечевой кости, обращенной кпереди; Б - рождение плечика, обращенного кзади
Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза - прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.
Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок (рис. 9.11, г).
Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.
Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (рис. 9.11, е). Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди &Symbol (OTF) Regular_F0AE; боковое сгибание позвоночника &Symbol (OTF) Regular_F0AE; плечико, обращенное кзади &Symbol (OTF) Regular_F0AE; туловище плода.
Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода (рис. 9.12).
Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза.
До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров (рис. 9.11, б). Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода - в прямом размере (рис. 9.10, в).
Форма головки после рождения вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая за счет конфигурации и образования родовой опухоли (рис. 9.13, а, б).
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.
Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.
Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 9.14, а).
Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 9.14, б).
Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (см. рис. 9.14, в).
Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.
Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.
При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки.
Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.
При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.
Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Во время родов весь организм роженицы осуществляет серьезную физическую работу, что особенно сказывается на сердечно-сосудистой, дыхательной системе и метаболизме.
Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100-110 в минуту), и повышение артериального давления на 5-15 мм рт. ст.
Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8-10 дыхательных движений в минуту.
В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у рожениц озноб после родов.
Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.
В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.
Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч.
Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными.
Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается.
В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4-8 ч, у повторнородящих - 4-6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме (рис. 9.15).
Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3-4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см.
В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.
По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются.
К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2-4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100-300 мл светлых вод.
Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет.
Скорость раскрытия в активной фазе отображена на партограмме (см. рис. 9.15).
После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0-1,5 см/ч.
В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца.
После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания.
Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей.
В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.
При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками (рис. 9.16). Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки (рис. 9.16, а, б).
После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (рис. 9.16, в).
После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру (рис. 9.16, г), при второй - к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем -обращенное кзади (рис. 9.16. д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды.
Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик.
Течение родов в последовом периоде (третий период родов). Последовый период наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг роженица успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и пульс. Из-за накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена во время потуг в последовом периоде появляется непродолжительный озноб.
После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появ-ляются слабые последовые схватки.
После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо (рис. 9.17). При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.
При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. Одновременно с последом выделяется 200-500 мл крови.
При отделении последа по Дункану (с краев) кровопотеря больше, чем при начале отделения с центральных участков (по Шультце). При отделении плаценты по Дункану кровяные выделения могут появляться через некоторое время после рождения плода, с началом отделения плаценты.
После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения. Высота ее составляет 10-12 см над лоном.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
В родильном доме или в родильном отделении городской или центральной районной больницы роды ведет акушерка под руководством врача-акушера.
В России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. В некоторых странах Европы, считают возможным проведение родов на дому. Для этого необходимо отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности и возможность быстрой транспортировки роженицы в стационар при появлении осложнений, присутствие акушерки или врача.
В стационаре, где есть родильное отделение, очень важен санитарно-противоэпидемический режим, соблюдение которого начинается в приемном отделении, где пациентка проходит санобработку. Одновременно определяют, в каком отделении будут вестись роды. Для этого обязательно измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы, выявляют экстрагенитальную патологию, изучают документы, в первую очередь обменную карту.
Роженицу с контагиозным инфекционным заболеванием (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) изолируют в обсервационном отделении или переводят в специализированное лечебное учреждение.
Рожениц без инфекционных заболеваний после санитарной обработки переводят в родильное отделение. При боксированном родильном отделении роженицу помещают в бокс, где проходят роды. По желанию при родах разрешают присутствовать мужу. Если отделение располагает только предродовой и родовой палатами, в первом периоде родов роженица находится в предродовой. Во втором периоде ее переводят в родильную палату, где есть специальные кровати для родов. В России в большинстве лечебных учреждений женщины рожают лежа на столе. Возможны так называемые вертикальные роды, когда во втором периоде пациентка расположена вертикально на специальном столе.
Ведение родов в период раскрытия шейки матки. В первом периоде родов, если не проводится и не планируются эпидуральная анестезия или обезболивание другим методом, роженица может ходить или лежать, лучше на боку, в зависимости от позиции плода (при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом) для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены, который возникает при положении на спине.
Вопрос о кормлении роженицы решается индивидуально. Если не планируется обезболивание, разрешаются чай, шоколад.
Во время родов регулярно обрабатывают наружные половые органы или роженица принимает душ. Контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника. Роженица должна мочиться каждые 2-3 ч, поскольку растяжение мочевого пузыря может способствовать слабости родовой деятельности. При переполнении мочевого пузыря и невозможности самостоятельного мочеиспускания производится катетеризация мочевого пузыря.
В родах наблюдают за общим состоянием роженицы, состоянием матки и родовых путей, родовой деятельностью, состоянием плода.
Общее состояние оценивают по общему самочувствию, пульсу, артериальному давлению, окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек.
При ведении родов определяют состояние матки и родовых путей .
При наружном акушерском исследовании и пальпации матки обращают внимание на ее консистенцию, локальную болезненность, состояние круглых маточных связок, нижнего сегмента, расположение контракционного кольца над лонным сочленением. По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо постепенно поднимается над лонным сочленением в результате растяжения нижнего сегмента. Раскрытие шейки матки соответствует расположению контракционного кольца над лоном: при раскрытии шейки матки на 2 см контракционное кольцо поднимается на 2 см и т.д. При полном раскрытии шейки контракционное кольцо расположено на 8-10 см выше лонного сочленения.
Важное значение для оценки родовой деятельности имеет влагалищное исследование. Его производят при:
Первом осмотре роженицы;
Излитии околоплодных вод;
Отклонении родовой деятельности от нормы;
Перед началом родоактивации и через каждые 2 ч ее проведения;
Показаниях к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода.
При влагалищном исследовании оценивают:
Состояние тканей влагалища;
Степень раскрытия шейки матки;
Наличие или отсутствие плодного пузыря;
Характер и продвижение предлежащей части на основании определения отношения ее к плоскостям малого таза.
Исследуя ткани влагалища и наружных половых органов, обращают внимание на варикозные узлы, рубцы после старых разрывов или перинео- и эпизиотомий, высоту промежности, состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), вместимость влагалища, перегородки в нем.
Шейка матки может быть сохранена, укорочена, сглажена. Раскрытие шейки матки оценивают в сантиметрах. Края шейки могут быть толстыми, тонкими, мягкими, растяжимыми или ригидными.
После оценки состояния шейки матки определяют наличие или отсутствие плодного пузыря. Если он цел, следует определить его напряжение во время схватки и паузы. Чрезмерное напряжение пузыря даже в промежутках между схватками свидетельствует о многоводии. На маловодие указывает уплощение плодного пузыря. При резко выраженном маловодии создается впечатление натянутости его на головку. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов. При излитии околоплодных вод обращают внимание на их цвет и количество. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые из-за присутствия сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. Примесь мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии плода, кро-ви - об отслойке плаценты, разрывах сосудов пуповины, краев шейки матки и др.
Вслед за характеристикой плодного пузыря выясняют предлежащую часть плода путем определения опознавательных пунктов на ней.
При головном предлежании пальпируются швы и роднички. По расположению стреловидного шва, большого и малого родничков выявляют позицию, вид позиции, вставление (синклитическое, аксинклитическое), момент механизма родов (сгибание, разгибание).
При влагалищном исследовании определяют расположение головки в малом тазу. Определение места расположения головки является одной из основных задач при ведении родов.
О расположении головки судят по отношению ее размеров к плоскостям малого таза.
При ведении родов различают следующее расположение головки:
Подвижная над входом в малый таз;
Прижата к входу в малый таз;
Малым сегментом во входе в малый таз;
Большим сегментом во входе в малый таз;
В широкой части малого таза;
В узкой части малого таза;
В выходе малого таза.
Расположение головки и определяемые при этом ориентиры приведены в табл. 9.1 и на рис. 9.18.
Таблица 9.1. Расположение головки и акушерское исследование
Расположение головки | Наружное акушерское исследование, осмотр | Опознавательные пункты при влагалищном исследовании |
Подвижна над входом в малый таз | Свободное перемещение головки | Безымянная линия, мыс, крестец, лонное сочленение |
Прижата ко входу в малый таз (большая часть над входом) | Головка неподвижна | Мыс, крестец, лонное сочленение |
Малым сегментом во входе в малый таз (малый сегмент ниже плоскости входа в малый таз) | IV прием: концы пальцев сходятся, ладони расходятся | Крестцовая впадина, лонное сочленение |
Большим сегментом во входе в малый таз (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью входа в малый таз) | IV прием: концы пальцев расходятся, ладони расположены параллельно | Нижние 2/3 лонного сочленения, крестцовая впадина, седалищные ости |
В широкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью широкой части) | Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется | Нижняя треть лонного сочленения, IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости |
В узкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью узкой части) | Головка над входом в малый таз не определяется, врезывание | Седалищные ости определяются с трудом или не определяются |
В выходе малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью выхода) | Головка врезалась |
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровень малого таза". Выделяют следующие уровни:
Плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;
Плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;
Плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.
Сократительную способность матки отражают тонус матки, интенсивность схваток, их продолжительность и частота.
Для более объективного определения сократительной активности матки лучше осуществлять графическую запись схваток - токографию. Возможно одновременная запись схваток и сердцебиения плода - кардиотокография (рис. 9.19), позволяющая оценить реакцию плода на схватку.
Для оценки сокращений используют следующую международную номенклатуру.
Тонус матки (в миллиметрах ртутного столба) - самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями. В I периоде родов оно не превышает 10-12 мм рт. ст.
Интенсивность - максимальное внутриматочное давление во время схватки. В первом периоде родов увеличивается с 25 до 50 мм рт. ст.
Частота сокращений - число сокращений за 10 мин, в активной фазе родов составляет около 4.
Активность матки - интенсивность, умноженная на частоту сокращения, в активной фазе родов равна 200-240 ЕМ (единицы Монтевидео).
Для объективной оценки родовой деятельности в родах целесообразно ведение партограммы. Учитывая ее стандартные значения (см. рис. 9.15), устанавливают отклонения от нормальной родовой деятельности.
Состояние плода можно определить при аускультации и кардиотокографии. Аускультацию с помощью акушерского стетоскопа в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо также подсчитывать сердечные сокращения плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ±10 в минуту.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов (см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").
После осмотра и исследования выставляется диагноз, в котором в последовательном порядке отражаются:
Срок беременности;
Предлежание плода;
Позиция, вид позиции;
Период родов;
Осложнения родов и беременности;
Осложнения у плода;
Экстрагенитальные заболевания.
Ведение родов в период изгнания. Второй период родов - самый ответственный для матери и плода. У матери осложнения могут быть обусловлены напряжением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возможностью их декомпенсации, особенно во время потуг.
У плода возможны осложнения в результате:
Сдавления головки костями таза;
Повышения внутричерепного давления;
Нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сокращении матки во время потуг.
Во втором периоде родов следует осуществлять контроль за:
Состоянием роженицы и плода;
Силой, частотой, продолжительностью потуг;
Продвижением плода по родовому каналу;
Состоянием матки.
У роженицы подсчитывают пульс и частоту дыхания, измеряют АД. При необходимости проводят мониторинг функции сердечно-сосудистой системы.
У плода выслушивают или постоянно регистрируют ЧСС, определяют показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и напряжения кислорода (рО2) в крови предлежащей части (метод Залинга - см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").
Во время кардиомониторирования в период изгнания при головном предлежании базальная ЧСС составляет 110-170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.
При прохождении головки через узкую часть полости малого таза и повышении внутричерепного давления после схваток возможны децелерации. Во время потуг чаще регистрируются ранние децелерации или
U-образной формы до 80 в минуту или V-образной - до 75-85 в минуту (рис. 9.20). Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту.
Оценка сократительной активности матки и эффективности потуг. Объективную оценку сокращений мышц матки можно получить при токографии. Тонус матки во втором периоде родов повышается и составляет 16-25 мм рт. ст. Сокращения матки усиливаются в результате сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и составляют 90-110 мм рт. ст.
Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин.
Обеспечивают контроль продвижения головки по родовым путям в зависимости от интенсивности потуг и соответствия размеров головки размерам таза.
О продвижении и местонахождении головки судят, определяя ее ориентиры при наружном акушерском и влагалищном исследовании (см. табл. 9.1). Используется также метод Пискачека: пальцами правой руки надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Симптом Пискачека является положительным, если нижний полюс головки доходит до узкой части полости малого таза. При большой родовой опухоли можно получить ложноположительный результат.
Если во втором периоде родов головка долго находится в одной плоскости, то возможно сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, прямой кишки, в результате чего в последующем не исключены влагалищно-пузырные, влагалищно-прямокишечные свищи. Стояние головки в одной плоскости в течение 2 ч и более является показанием к родоразрешению.
Во втором периоде обязателен контроль состояния матки , в частности ее нижнего сегмента, круглых маточных связок, наружных половых органов, выделений из влагалища.
При осмотре и пальпации матки определяют ее напряжение во время потуг, истончение или болезненность нижнего маточного сегмента. О перерастяжении сегмента судят по расположению контракционного кольца. Высота расположения контракционного кольца над лоном соответствует степени раскрытия шейки матки. Перерастяжение нижнего маточного сегмента и постоянное напряжение круглых маточных связок являются признаками клинически узкого таза, или угрозы разрыва матки.
О возможном препятствии для прохождения головки свидетельствует также отек наружных половых органов, указывающий на сдавление мягких тканей родовых путей.
Серьезным симптомом в родах являются кровяные выделения, которые могут свидетельствовать как о повреждении шейки матки при ее раскрытии, разрывах влагалища, вульвы, так и о преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывах сосудов пуповины, особенно при ее оболочечном прикреплении.
Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. В это время следует руководить пациенткой. Во время схватки рекомендуют глубокие вдохи, чтобы головка продвигалась самостоятельно. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Потуги разрешаются, когда головка врезывается. У первородящих врезывание продолжается до 20 мин, у повторнородящих - до 10 мин.
К акушерскому пособию следует приступать во время прорезывания головки.
В большинстве родильных домов женщина рожает лежа на спине на специальном столе. Роженица держится за края кровати или специальные приспособления. Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, упираются в приспособления. За время сокращения матки роженица обычно успевает потужиться трижды. Она должна глубоко вдохнуть и напрячь брюшной пресс.
Акушерское пособие складывается из четырех моментов.
Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки (рис. 9.21, а).
Головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении окружностью вокруг малого косого размера (32 см). При преждевременном разгибании она проходит большей окружностью.
Для профилактики преждевременного разгибания головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, осторожно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.
Второй момент (рис. 9.21, б) - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми в результате "заимствования" из области половых губ. Ладонь правой руки кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки осторожно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется нормальное кровообращение, что повышает сопротивляемость разрывам.
Третий момент - выведение головки. В этот момент важным является регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, если продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка долго подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.
После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, желательно осуществлять выведение головки вне потуг. Для этого роженице во время потуг предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии тужиться невозможно. Одновременно обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.
Четвертый момент (рис. 9.21, в, г) - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции или к левому бедру при второй позиции. При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его (рис. 9.21). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди, соответственно проводной оси таза. Это способствует быстрому рождению плода. Плечевой пояс следует освободить очень осторожно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ручки или ключицы.
Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности - перинеотомию (рис. 9.22) или чаще срединную эпизиотомию (см. рис. 9.22), так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.
Таблица 9.2. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины, то ее следует снять через головку. При невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее рассекают между двумя зажимами и быстро извлекают туловище. Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. После рождения ребенка мочевой пузырь матери опорожняют при помощи катетера.
ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА НОВОРОЖДЕННОГО
При первичном туалете новорожденного в акушерском стационаре проводят профилактику внутриутробных инфекций.
Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками.
Ребенка помещают на стерильный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками.
После рождения для профилактики гонобленнореи протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее вверх, а нижнее -
вниз, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю 30% раствора сульфацила натрия (альбуцид). Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. Такая профилактика проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч.
Пуповину обрабатывают 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После прекращения пульсации, отступив 10 см от пупочного кольца, на нее накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступив 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, обогреваемый сверху специальной лампой, где его осматривает неонатолог.
Перед обработкой пуповины акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступив 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата или 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно положить пленкообразующие препараты.
Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2-2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой.
Кожные покровы новорожденного обрабатывают стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.
После первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела. На ручки надевают браслеты, на которых написаны фамилия, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка заворачивают в стерильные пеленки и одеяло.
В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. Затем ребенка передают под наблюдение неонатолога.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
В настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода, поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.
Осуществляется контроль:
- общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;
- показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;
- количества выделяемой крови - кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;
- признаков отделения плаценты .
Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.
Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 9.23).
Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.
При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.
Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.
К методам наружного выделения последа относятся следующие.
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку (рис. 9.24). После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рождается в результате повышения внутрибрюшного давления.
Способ Креде-Лазаревича (рис. 9.25):
Опорожняют мочевой пузырь катетером;
Приводят дно матки в срединное положение;
Производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;
Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;
Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.
Способ Креде-Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь тогда, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева.
При отсутствии признаков отделения плаценты применяют ручное отделение плаценты и выделение последа (см. главу 26. "Патология последового периода. Кровотечения в раннем послеродовом периоде"). Аналогичная операция производится также при продолжении послеродового периода более 30 мин, даже при отсутствии кровотечения.
Если после рождения плаценты оболочки задержались в матке, то для их удаления родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, закручивают оболочки в канатик (рис. 9.26). В результате этого оболочки осторожно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Оболочки можно удалить и следующим приемом: после рождения плаценты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу (рис. 9.26).
После удаления последа необходим тщательный осмотр плаценты и оболочек, места прикрепления пуповины (рис. 9.27). Обращают внимание на дефект добавочных долек, о чем свидетельствуют дополнительные сосуды между оболочками. При дефекте плаценты или оболочек производится ручное обследование матки.
После отделения последа и обработки наружных половых органов под обезболиванием приступают к осмотру шейки матки, влагалища, вульвы для выявления разрывов, которые ушивают.
В послеродовом периоде женщина нетранспортабельна.
После рождения последа женщина называется родильницей. В течение 2 ч она находится в родильном зале, где контролируют АД, пульс, состояние матки, количество выделяемой крови.
Кровопотерю измеряют гравидометрическим методом: кровь собирают в градуированную посуду, пеленки взвешивают.
Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Роды, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями.
Выраженная болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс, повышается артериальное и венозное давление, общее периферической сопротивление. Одновременно с изменениями сердечнососудистой системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным развитием гипоксии плода.
Неадекватное восприятие боли во время родов может явиться причиной как слабости родовой деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода, развитием ацидоза у плода.
Боль во время родов обусловлена:
В I периоде:
Раскрытием шейки матки;
Ишемией миометрия во время сокращения матки;
Натяжением связок матки;
Растяжением тканей нижнего маточного сегмента.
Во II периоде:
Давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза;
Перерастяжение мышц промежности.
Во время родов биохимические и механические изменения, в матке, ее связочном аппарате с накоплением в тканях калия, серотонина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов трансформируются в электрическую активность в окончаниях чувствительных нервов. В последующем импульсы передаются по задним корешкам спино-мозговых нервов Т 11 -S 4 в спинной мозг, в стволовую часть головного мозга, ретикулярную формацию и таламус, кору головного мозга в область таламо-кортикальной проекции, где создается конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль. С учетом отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.
К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: безопасность метода обезболивания для матери и плода; отсутствие угнетающего действия обезболивающих средств на родовую деятельность; сохранение сознания роженицы и способность ее активно участвовать в родовом акте. Важным является простота и доступность методов обезболивания родов для родовспомогательных учреждений любого типа.
Для обезболивания родов в современном акушерстве применяются:
Психопрофилактическая подготовка во время беременности;
Акупунктура;
Гомеопатические препараты;
Гидротерапия;
Системные наркотики и анальгетики;
Ингаляционная анестезия;
Регионарная анестезия.
Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах.
Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой области, поэтому широкого распространения не получили.
Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L -волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способствует быстрому раскрытию шейки матки.
Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики.
При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возможном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения.
При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты.
В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков.
На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, но-шпа, папаверин).
При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками:
20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;
2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы.
Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов.
При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используют закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма.
Самым эффективным методом обезболивания родов является регионарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.
Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой
50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2-3 см.
Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.
С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S5 до Т10.
Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов.
Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки: L2 - L3, L3 - L4.
Для регионарной анестезии используют лидокаин 1-2% 8-10 мл, бупивакаин 0,125-0,1% 10-15 мл, ропивакаин 0,2% 10-15 мл.
Одним из последствий регионарной анестезии является моторный блок, когда пациентка не может активно занимать вертикальное положение и передвигаться. Для оценки моторной блокады используется шкала Bromage. При обезболивании родов желательна блокада Bromage 0-1, когда пациентка может поднимать и прямую, и согнутую ногу. Bromage 2-3, когда имеется полный блок или движения сохранены только в голеностопном суставе, не адекватно во время родов, поскольку способствует слабости родовой деятельности.
Оценка эффективности обезболивания производится при помощи визуальной аналоговой шкалы оценки боли - Visual Analogue Scale (VAS). VAS представляет из себя линейку длиной 100 мм, на которой 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм - максимально возможной боли. Пациентке предлагается оценить свои ощущения в этих пределах. Адекватным считается обезболивание, соответствующее 0-30 мм.
При правильном техническом выполнении регионарной анестезии ее влияние на родовую деятельность в I периоде родов минимально.
Во II периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать удлинение родов за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привести к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при проведении регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим допустимая продолжительность второго периода родов при применении регионарной анальгезии может быть увеличена до 3 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих. Регионарная анестезия не оказывает отрицательного влияния на плод.
ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. Роды — сложный физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением здорового ребенка. Наступление и свершение родов по периодам регулируется сложной нейрогумо-ральной системой.
Компоненты родового акта. Объект родов - плод. Родовые силы - схватки и потуги, под влиянием которых из полости матки через родовые пути изгоняется плод и послед.
Плод (как объект родов) рассматривается в основном с учетом размеров головки. Это связано с тем, что головка как самая объемная и плотная часть испытывает и наибольшие трудности при продвижении по родовым путям; от степени подвижности и плотности костей головки во многом зависит исход родов для матери и плода; по головке, идущей впереди по родовым путям, осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности
Доношенный плод в среднем имеет массу 3000-3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями; двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.
Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagittalis), отделяющий друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; ламбдовидный {s.Iambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный (s.temporalis) - височные кости от теменных.
Большой родничок (fonticulus magnus) имеет форму ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва (лобный, стреловидный и две ветви венечного).
Малый родничок (if.parvus) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки ламбдовидного.
Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: большой косой {diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см; малый косой (d.suboccipito-bregmatica) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, с окружностью 32 см; средний косой {d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см; прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный или вертикальный {d.tracheo-bregmatica) - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный {d.biparietaHs) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporaiis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, поперечник плечевого пояса {diameter biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц - 9,0-9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедреных костей - 27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.
Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.
Позиция плода (positio) - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенки матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, это первая позиция, к правой - вторая позиция.
Вид (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди - передний вид, кзади - задний вид.
Предлежание плода (praeseniatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении. В свою очередь, при предлежании головки различают лобное, лицевое и переднетеменное.
Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу. Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с груд- кой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, имеет место разгибательный тип вставления.
Вставление головки (inclinalio) - отношение стреловидного шва к входу в таз, т.е. к мысу и симфизу.
Родовые пути (родовой канал) представлены костными и мягкими тканями, которые включают в себя нижний сегмент матки, цервикальный канал, влагалище, вульварное кольцо, мягкие и костные образования таза.
В тазе располагаются внутренние женские половые органы, прямая кишка, мочевой пузырь и окружающие их мягкие ткани (мышцы, фасции, клетчатка). Различают большой и малый таз, разделяющиеся безымянной, пограничной линией.
Большой таз достаточно емкий и не создает трудностей при прохождении через него плода, доступен для измерения, что имеет большое значение при оценке размеров и емкости малого. Большой таз ограничен с боков подвздошными костями, сзади - поясничным отделом позвоночника и спереди - брюшной стенкой.
Малый таз представляет собой сплошное костное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Поэтому в акушерстве важно знать плоскости, условные отделы и размеры костного таза. Различают плоскости входа в малый таз, выхода из него, широкую и узкую части.
Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки.матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у ее дна, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавливания предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде.
Течение родов. Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появление регулярных постепенно усиливающихся схваток с интервалами в 10-15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды: раскрытия (I период), изгнания (II период), последовый (III период).
Период раскрытия - это время, прошедшее от появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются для прохождения через них плода со всеми плодными образованиями. Продолжается он у первородящих женшин 10-12 ч, у повторнородящих - 8-10 ч.
Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит постепенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3-4 см и в конце первого периода родов до 10-12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости изливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря наблюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в период изгнания (запоздалое) - варианты патологии.
Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Выделяют латентную и активную фазы периода раскрытия. Латентная фаза продолжается от начала раскрытия шейки матки до ее открытия на 3-4 см и составляет 6-8 ч у первородящих и 4-6 ч у повторнородящих. Активная фаза - соответственно от 3-4 см до полного раскрытия шейки матки и продолжается 4-5 ч и 2-3 ч. Темп раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,3-0,4 см/ч и в активную - 1,5-2,5 см/ч.
Продвижение головки по родовым путям при раскрытии шейки матки на 8-9 см составляет 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч - у повторнородящих.
Период изгнания - это время от момента полного открытия зева до рождения плода.
После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появляются и становятся более интенсивными. К ним присоединяются потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна). Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарастают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового сплетения. У женщины появляется сильное желание выдавить из родовых путей головку, она ищет опоры для рук и ног для усиления потуг.
Во время потужной деятельности женщина испытывает максимальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). Во время потуг женщина задерживает дыхание, а в промежутках между ними отдыхает и «собирается с силами для новой потуги».
Продвигаясь по родовому каналу, головка показывается из половой щели во время потуг - врезывание головки, а затем она выходит из половой щели и вне потуг - прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождаются плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и небольшого количества крови из небольших повреждений родовых путей.
Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напряженной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).
Последовый период - это время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).
В процессе отделения плаценты от стенок матки повреждаются маточно-плацентарные сосуды, что сопровождается в норме кровопотерей в объеме 100-200 мл, не оказывая отрицательного влияния на состояние женщины. После рождения последа матка резко сокращается, становится плотной, что необходимо для остановки кровотечения в области плацентарной площадки; дно ее находится на середине между лоном и пупком.
В этот период происходит нормализация пульса и дыхания женщины. Поведение ее спокойное. Может наблюдаться озноб (как реакция на перенесенное сильное физическое напряжение).
Женщина в течение родов называется роженицей, а после рождения последа - родильницей.
Биомеханизм родов . Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом (механизмом) родов.
Плод изгоняется таким образом, чтобы его головка проходила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма сопровождаются определенными движениями туловища.
Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.
В большинстве случаев (90%) роды совершаются при вставлении головки в переднем виде затылочного предлежания (в I и II позиции).
В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит се сдавливание. Параллельно со сдавливанием отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа - конфигурация.
При затылочных преддежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности. При этом головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетсменным вставлением будет брахицефалическая конфигурация- головка вытянута в сторону теменных костей.
Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы - кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области теменных или затылочной костей черепа. В отличие от родовой опухоли кефалогематома не распространяется за пределы швов и родничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1-2 сут., а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение 1 и более недель после родов.
Ведение родов. В современных условиях роды проводятся в стационаре. Родовспомогательная помощь в нашей стране централизована начиная с акушерских отделений центральных районных больниц, где принимаются роды у женщин с нормальным течением беременности. Все патологические роды ведутся в условиях областных и клинических специализированных родовспомогательных учреждений. В основе деятельности родовспомогательной службы лежит принцип безопасного материнства - создание условий для рождения здорового ребенка и сохранения здоровья матери. Технология родовспоможения постоянно совершенствуется.
Ведение родов в I периоде. Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта беременной женщины, в которой отражены показатели диспансерного наблюдения в течение всей беременности. При оформлении истории р о д о в все данные обследования записываются, ставится диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые исследования. Санитарная обработка женщины заключается в обязательной постановке очистительной клизмы (за исключением поступления женщины в периоде изгнания), принятии гигиенического душа, сбривании волос в подмышечных областях, сбривании волос и обработке дезинфицирующим раствором наружных половых органов, смене нательного белья и халата. Роженица не должна оставаться без надзора и сопровождается акушеркой или санитаркой в предродовую палату. Если начались потуги, роженицу доставляют на каталке в сопровождении акушерки прямо в родильный зал. В приемном покое должно находиться все необходимое для оказания неотложной медицинской помощи и родов. Дальнейшее наблюдение и ведение женщины осуществляется в предродовой палате.
Наружное акушерское исследование позволяет определить положение, позицию и вид плода, предлежащую часть и характер ее вставления в малый таз. Производится определение массы плода. Оценивается состояние брюшного пресса, наружных половых органов, промежности. Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже чем через каждые 2 ч. При этом в динамике определяется характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, коптракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сегмент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отростку, как в 39 нед. беременности. Производится подсчет схваток и их оценка по параметрам, оценивается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.
Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвижения по нему головки. При влагалищном исследовании выясняется состояние мыши тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщина, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податливости консистенции, толщине, наличии ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузыре оценивается плотность оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схваток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степени они заняты головкой плода. Уточняется характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плотности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании определяется размер диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходимости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется риск инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена и соблюдены правила асептики и антисептики.
Оценка состояния плода проводится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), на основании данных амниоскопии, специальных методов исследования (показатели КОС из предлежащей части плода, кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.). При должной технической оснащенности перинатальная технология предусматривает мониторинговое наблюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех показателей (кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.).
В любых условиях всегда доступно прослушивание сердцебиения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10-15 мин. При этом определяется частота (в норме 120-160 ударов в 1 мин), ритм (ритмичное), ясность тонов (в норме ясные) сердца.
При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание обращается на функцию органов выделения: мочеиспускание и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным родам. Контроль за характером родовой деятельности осуществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки), с помощью наружной гис-терографии, внутренней токографии, ведения картограммы.
Нормальными считаются спонтанно начавшиеся роды в сроки 38-42 нед. беременности с низкими факторами риска (или без них) во время беременности и в течении родов, которые заканчиваются рождением здорового ребенка при хорошем состоянии матери.
Ведение родов во II периоде осуществляется в родильном зале. Роженица надевает стерильную рубаху и бахилы на ноги, ложится на спину на специальную родильную кровать, застеленную стерильным бельем. Максимальная эффективность потуги достигается путем упора разведенных ног в кольца, фиксации руками за ножки колец, а также регуляции дыхания. Акушерка одевается и моет руки, как перед операцией. Обрабатывает лобок, внутреннюю поверхность верхней трети бедер, наружные половые органы, промежность, анальную и седалищную область дезинфицирующим раствором, просушивает стерильным материалом, смазывает 5% раствором йода (при непереносимости йода - 70% спиртом). Подготавливает набор для первичного туалета новорожденного.
Важным во втором периоде родов является пособие по защите промежности роженицы и предупреждению травматизма плода. При этом необходимо помнить, что головка должна проходить по родовым путям малым косым размером, начиная с момента врезывания, медленно, чтобы произошло растяжение мягких тканей таза к промежности.
Пособие в родах при головном предлежании в сгибательном затылочном вставлении состоит из ряда этапов:
1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки, препятствуя ее стремительному разгибанию, чтобы через вульварное кольцо она проходила в согнутом состоянии малым косым размером. Это достигается с помощью пальцев правой руки акушерки, которой в начале прорезывания задерживается быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя никакого ее сгибания, а затем, при сильной потуге и схватке, производится ее сгибание в сторону промежности,
2. Выведение головки из половой щели вне потуг, когда пальцами правой руки акушерка бережно растягивает вульварное кольцо и постепенно выводит головку наружу, С началом очередной потуги снова повторяет первый момент и так происходит неоднократно до приближения теменных бугров к половой щели.
3. Уменьшение напряжения половой щели путем «заимствования» тканей с соседних областей (области больших половых губ) с помощью левой руки акушерки.
4. Регулирование потужной деятельности производится особенно тщательно в момент прохождения головки теменными буграми через вульварное кольцо, В это время особенно велика опасность травмирования плода и разрыва промежности. В этот момент путем регуляции дыхания женщины (чаще и глубже, открытым ртом для ослабления потуги) и перемещения рук женщины с упора на грудь снижается интенсивность потуги. При необходимости под руководством акушерки роженица может усилить и удлинить поту жну ю деятельность. После выведения теменных бугров и затылка происходит постепенное разгибание головки со сведением с нее боковых краев Бульварного кольца и над промежностью показываются лоб, лицо и подбородок. Этот момент называется также выведением головки. В процессе его возможно чрезмерное напряжение промежности, что потребует выполнения перинеотомии или эпизиотомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей промежности. После рождения головки возможно выявление обвития пуповины вокруг шеи плода, что в некоторых случаях требует рассечения пуповины между зажимами для создания условий рождения туловища.
5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, во время чего головка поворачивается личиком к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении: плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требуется тщательная защита промежности. При неумелом выведении плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги - заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезывания переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико. Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по защите промежности можно повредить рождающегося ребенка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Период изгнания у первородящих женщин продолжается 30-60 мин, у повторнородящих - 20- 30 мин.
Ведение родов в III периоде. В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пуповиной и оболочками). Начинается он сразу после рождения ребенка. Поэтому внимание ведущего роды должно быть направлено как на новорожденного ребенка (первая помощь), так и на мать, поскольку этот период всегда сопровождается кровопотерей. Необходим тщательный учет объема кровопотери: физиологическая (до 250 мл), допустимая, или пограничная (до 0,5% от массы женщины - 400-500 мл), патологическая (свыше 400-500 мл). Цель ведения родов в последовом периоде - не допустить кровопотери выше физиологической.
К настоящему времени сложилась выжидательно-активная тактика ведения последового периода, При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев - 5-15 мин). После отделения плаценты в течение 1-2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. В ряде случаев отделившаяся плацента остается в матке, т.е. не происходит ее своевременного рождения. В таких ситуациях, при подтверждении с помощью вышеизложенных признаков факта отделения плаценты, применяются методы, способствующие рождению последа.
Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря, выведения матки на среднюю линию живота и бережного ее массажа брюшная стенка берется обеими руками в виде продольной складки и женщине предлагается потужиться. В связи с уменьшением объема брюшной полости при этом приеме рождается отделившаяся плацента.
Способ Креде-Лазаревича заключается в том, что матка захватывается рукой и производится выжимание из нее последа.
При приеме Геншера послед выдавливается из матки двумя руками, согнутыми в кистях в виде кулаков, со стороны углов матки.
При ущемлении отделившегося последа в матке дача закиси азота в смеси с кислородом (2:1, 3:1) снимает спазм шейки матки, и послед легко рождается. В других, более сложных ситуациях (плотное прикрепление или приращение плаценты к стенкам матки) проводится ручное отделение плаценты или оперативное вмешательство.
За родильницей наблюдают в родильном зале в течение 2-3 ч. При хорошем состоянии по истечении указанного времени ее переводят в послеродовое отделение для дальнейшего наблюдения.
Оценка новорожденного и его первый туалет. После рождения производится оценка состояния новорожденного ребенка по методике, предложенной В. Апгар (1952-1953) и внедренной по рекомендации ВОЗ (1965) во всем мире. За основу взяты симптомы, которые в интегрированном варианте отражают состояние функции всех органов и систем организма (табл. 3.1).
Принято считать, что 10-8 баллов по шкале Апгар соответствуют хорошему состоянию новорожденных, 7 - пограничному между нормой и патологией, 6 - легкой степени асфиксии, 5-4 - средней, ниже 4 баллов - тяжелой степени асфиксии новорожденных, а при отсутствии положительной динамики (отсутствии сердцебиений) - смерти.
Оценка по шкале Апгар производится через 1 и 5 мин после рождения. Первая минута расценивается как время, необходимое для адаптации новорожденного к внешней среде, следующие 4 мин - как период, в течение которого возможно прогрессирующее улучшение состояния (в норме) с увеличением количества баллов или его ухудшение (при травме или другой патологии) с уменьшением количества баллов.
Обработка и перевязка пуповины производится в два этапа. На первом этапе обработки пуповину пережимают двумя зажимами на расстоянии 10 см от пупочного кольца. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и рассекают. Втор ой этап обработки пуповины осуществляется уже на пеленальном столике (в отдельной комнате, можно и в родзале), куда ребенок переносится от родильной кровати, где находится мать. Акушерка повторно обрабатывает руки. Остаток пуповины у пупочного кольца протирает стерильной марлевой салфеткой и отжимает пальцами, затем на расстоянии 0,5- 0,7 см от него клеммирует специальной скобкой (или перевязывает шелковой лигатурой) и над ней на расстоянии 0,3-0,5 см отсекает. Поверхность среза пуповины обрабатывает также 5% раствором йода. В дальнейшем возможно открытое ведение пуповинного остатка.
Первичный туалет новорожденного кроме обработки пуповины включает и другие моменты. Профилактика бленнореи производится всем новорожденным в связи с возможным инфицированием. В настоящее время для этой цели используется 30% раствор альбуцида(сульфацил -натрия). Обработка кожных покровов новорожденного заключается в удалении сыровидной смазки, слизи, остатков крови и околоплодной жидкости марлевыми шариками, смоченными стерильным вазелином; при необходимости (риск инфицирования) обработка производится 2% раствором йода. Ребенок взвешивается, у него измеряются размеры головки, плечиков, общая длина тела. На ручки надеваются браслеты, на шею медальончик из клеенки с указанием ФИО матери, номера истории родов, пола ребенка, массы тела, длины, даты и времени рождения.
Обезболивание родов. Проблема обезболивания родов всегда была предметом пристального внимания акушеров-гинекологов всего мира.
Возникновение родовой боли следует рассматривать с двух позиций: наличия неизбежных факторов раздражения нервных окончаний (раскрытие шейки матки, ишемия тканей матки во время схваток и потуг, сдавливание мягких тканей головкой плода) и регулируемого психогенного компонента их восприятия (снятие чувства страха, создание условий для повышения порога восприятия нервных раздражений и снижения болевых ощущений).
К настоящему времени сформировались два направления: оптимизация воздействий на психологический компонент (психопрофилактическая подготовка женщины к родам) и уменьшение восприятия нервных раздражений в родах (медикаментозное обезболивание родов). Актуальность проблемы обезболивания родов обусловлена необходимостью как устранения страданий женщины в связи с болевыми ощущениями, так и ликвидации тех осложнений в течении родов, которые возникают на фоне сильных болей.
В случаях подготовки к семейным родам включается и обучение доверенного лица (родственник, муж, друзья) основам физиологического течения беременности и родов и его действиям по оказанию доврачебной помощи в родах (участие в приемах самообезболивания, доверительные, оптимистической направленности разговоры и т.д.).
Система психопрофилактической подготовки к родам не заканчивается в женской консультации, на ФАПе. Она также проводится в отделениях патологии беременных, в предродовых палатах и в родильном зале.
Обезболивание родов достигается также другими немедикаментозными методами: абдоминальной декомпрессией гидротерапией, массажем, рефлексотерапией (электро-, лазеро-, иглотерапией), чрескожной электростимуляцией, электроанальгезией, гипнозом, музыкой, аудиоанальгезией и др.
Медикаментозные методы обезболивания родов применяются в случае неэффективности физиопсихопрофилактической подготовки. Обезболивание родов достигается с помощью неингаляционных (промедол) и ингаляционных анальгетиков, региональной анестезии.
Нормальный послеродовый период . Послеродовый, или пуэрперальный, период - заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Он длится в среднем 6-8 нед., начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, Женщину в этот период называют родильницей. Первые 24 ч после родов считаются ранним послеродовым периодом. В этот временной промежуток велика вероятность осложнений, связанных с родами (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др.).
Ведение послеродового периода. Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимо проводить своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (крио-профилактика). Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.
Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормления. Кормление ребенка проводится в положении сидя или лежа (см. Детские болезни). Ребенка укладывают на специальную пеленку, придерживают одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами и выдавливают несколько капель. Вкладывание соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку способствует правильному сосанию.
При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших родильниц производится на 3-4-е сут., перворожавших - на 5-6-е, после операции кесарева сечения - на 8-10-е. Перед выпиской родильнице дают подробные указания об уходе за ребенком и гигиенических правилах послеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 мес после родов, ежедневный гигиенический душ и смена постельного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.
Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает в женскую консультацию или ФАП (не позднее 2 нед. после выписки из роддома). В детскую поликлинику и (или) ФАП сообщают сведения о новорожденном. При необходимости передается патронаж женщины в женскую консультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.
Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями.
Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).
Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беременности.
Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ребенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.
Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих составляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, длящиеся 18 часов и более; быстрые роды - от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.
О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).
Между предвестниками и началом родов может быть прелиминарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).
С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.
Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.
Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они необходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возникают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:
1 - сокращение начинается в области дна и трубных углов матки, оно наиболее сильное;
2 - менее сильно сокращается тело матки;
3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.
Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьшается и переходит в паузу.
Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 минут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.
Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время родов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.
Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но роженица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышением внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.
Периоды родов.
Различают три периода родов :
I - период раскрытия;
II - период изгнания;
III - последовый период.
1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у первородящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепенное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:
а) сокращение мышечных волокон - контракция ;
б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция ;
в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.
Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки матки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.
У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.
Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:
(-4) – головка высоко над входом малого таза
(-3) – головка над входом малого таза
(-2) – головка прижата ко входу малого таза
(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз
(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз
(+1) – головка в широкой части малого таза
(+2) – головка в узкой части малого таза
(+3) – головка на тазовом дне
(+4) – головка врезывается или прорезывается.
Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плодных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подтеканием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскрытия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:
а) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);
б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;
в) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пузырь разрывается во время схватки (60%);
г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.
В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:
а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.
б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.
в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.
Ведение родов в период раскрытия.
В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.
1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.
2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.
3. В период раскрытия следует следить:
За состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);
За состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердцебиение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.
За отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);
За характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):
ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,
В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; < 150 ЕД - слабость родовой деятельности; > 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятельность.
Для регистрации родовой деятельности можно использовать:
а) клиническую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,
б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);
в) внутреннюю гистерографию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основном с научной целью;
г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.
За состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;
За функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;
За опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;
За соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации.
4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды -при поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родильном зале и другим показаниям.
5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.
6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.
2. Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составляет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно:
а) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки;
б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном;
в) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка;
г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, тужиться.
После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки возобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие каждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принимает цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называется врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят о прорезывании головки , что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды.
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называетсябиомеханизмом родов.
С давних пор известно, что отвлечение внимания и утоление болей с помощью внушения способны изменить реакцию роженицы на болезненный раздражитель. В этом отношении акушерка обычно имеет наибольшую возможность во время нормальных родов, поскольку обладает преимуществом близкого контакта с пациенткой. Однако, для решения данной задачи с максимальным эффектом, роженица должна быть подготовлена заранее, до наступления родов.
Этой подготовкой занимается женская консультация, которая проводит с беременными женщинами курс занятий. Цель этих занятий, получивших название "психопрофилактической подготовки к родам" – снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, устранить чувство страха и способствовать созданию представления о родах, как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не является обязательной.
На занятиях женщину знакомят с основными сведениями о физиологии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающими в разные периоды родов. При этом подчеркивается необязательность болевых ощущений. Женщине разъясняют, что выполнение определенных приемов, которым ее обучают в процессе психопрофилактической подготовки к родам, способствует снижению или устранению боли.
Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана в нашей стране. Физиологические основы ее заложены К.И.Платоновым и И.И.Вельвовским. Разработка теоретических основ, усовершенствование метода и его популяризация принадлежит А.П.Николаеву, Ф.А.Сыроватко, А.И.Долину и другим акушерам и физиологам.
При соответствующей предварительной подготовке (устранение страха и опасений, создание положительных эмоций), спокойной обстановке и приветливом, доброжелательном отношении к роженице в родильном доме – возможно проведение родов без медикаментозного обезболивания, что значительно уменьшает частоту депрессии новорожденных.
В конечном итоге методы психопрофилактической подготовки призваны уменьшить степень болевых ощущений, поэтому неудачи данного метода не следует расценивать как победу фармакологических подходов к обезболиванию родов, напротив они должны стимулировать дальнейшее развитие метода психопрофилактической подготовки.
Сочетание психопрофилактической подготовки с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика), общим ультрафиолетовым облучением и обучением санитарно-гигиеническим правилам в этом случае вполне обоснованно, как и организация групповых и индивидуальных занятий на которых обсуждают вопросы, связанные с диетой и гигиеной во время беременности, дают первоначальные сведения о физиологии родов и об уходе за ребенком, проводят практические занятия по изучению комплекса физических упражнений, избирательному расслаблению мышц и умению управлять дыханием.
Воздействие словом может успешно сочетаться с такими методами воздействия, как "белый" шум (в наушниках воспроизводится звук стремительно падающей воды), силу которого женщина может увеличить во время болезненной схватки.
Акупунктура как нетоксичный метод обезболивания родов весьма перспективна; однако отсутствие специалистов и четко доказанной эффективности тормозит его внедрение.
Имеются сообщения о чрезкожной стимуляции нервов электрическим током различной силы в области XI-XII грудных позвонков. Этот метод безвреден для матери и новорожденного, но использование его ограничено в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры.
При срыве адаптационных механизмов психопрофилактической подготовки следует применять медикаментозное обезболивание родов с целью предотвращения утомления роженицы и нарушения родовой деятельности.
Медикаментозное обезболивание родов
Применение методов обезболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки
При назначении средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных препаратов или их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и зрелости плода. Немаловажно и время (период родов) введения лекарственных средств.
Наиболее вероятной причиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки, поэтому традиционное назначение обезболивающих средств связывают с величиной раскрытия шейки матки, что является абсолютно неверным подходом, так как руководствоваться нужно прежде всего интенсивностью боли. Известно, например, что максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их побочных эффектов. В связи с незрелостью печени плода и новорожденного может значительно возрасти срок действия наркотических веществ, возникает не только депрессия дыхания, но и угнетение рефлекторной активности, может присоединиться артериальная гипертензия. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.
Во время родов не следует применять подкожное введение анальгетиков, так как их всасывание замедляется. Наиболее безопасным является внутримышечное введение, однако в ургентных ситуациях следует переходить к внутривенному введению анестетиков, несмотря на возрастающий риск осложнений у матери, плода и новорожденного.
Ингаляционные анестетики. В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан. Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика, поэтому рекомендуют использовать следующие концентрации: 50 % закись азота, 0,5 % раствор фторотана, что не оказывает выраженного угнетающего действия на плод даже при длительном их применении.
Обезболивание в первом периоде родов.
Закись азота в соотношении 1:1 с кислородом обладает удовлетворительным обезболивающим эффектом и может быть использована в течение нескольких часов. Для действенного обезболивания необходимо, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущений, что может быть достигнуто при выполнении следующих условий. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нормальной его частоте является оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.
Обезболивание во втором периоде родов.
Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживалась достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками.
Т р и л е н представляет собой жидкость, при испарении которой образуются пары; при их вдыхании у рожениц наступает обезболивание. Для проведения обезболивания используют концентрации, равные 0,35-0,5 процентов по объему. Даже такая небольшая концентрация способна вызвать аритмии сердца, в связи с чем опасно сочетание трилена с адреналином. В указанных концентрациях анестетик оказывает незначительный угнетающий эффект у матери и новорожденного. Особенно опасно такое осложнение, как тахипноэ и гипервентиляция.
Трилен не подавляет сокращений матки и используют для ингаляции при появлении болезненных схваток в первом периоде родов и перед потугами во втором периоде. Непрерывно ингаляция осуществляется во время прорезывания головки плода. Отличительной особенностью трилена является его медленное элиминирование из организма в течение нескольких часов. Следовательно, могут проявляться кумулятивные эффекты трилена: сонливость, утрата контакта. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется ограничить ингаляцию 1-2 часами. Показаниями для прекращения ингаляции является тахипноэ, аритмия, сонливость, потеря контакта с роженицей.
Метоксифлуран (пентран) - бесцветная жидкость с неприятным сладковатым запахом. Концентрация паров пентрана, используемая для обезболивания в акушерстве, - 0,35 процента по объему, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается угнетения дыхания у роженицы. Обезболивание развивается через несколько минут (около 5 мин) после начала ингаляции. Пентран накапливается в организме, выведение его замедлено.
Фторотан легко проникает через плацентарный барьер, угнетает сократительную способность матки, отрицательно воздействует на состояние плода и новорожденного. В связи с этим может применяться только в малых концентрациях до 0,5 процента по объему и по специальным показаниям (сопутствующая бронхиальная астма, выраженная артериальная гипертензия).
Неингаляционные анестетики.
Скорость проникновения неингаляционных анестетиков через плаценту находится в зависимости от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма. При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивидуальная реакция определяется также такими факторами, как гиповолемия, гипопротеинемия, которые увеличивают концентрацию этих веществ и их циркуляцию в несвязанном состоянии.
Определенное влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду оказывает характер сократительной деятельности матки. Так, при бурной родовой деятельности сокращения миометрия могут полностью прекратить кровоток в межворсинчатом пространстве, следовательно, прекратится и поступление наркотика. Большое значение имеет и степень зрелости плода. При незрелости плода на фоне стандартных доз отмечается выраженная депрессия как у плода, так и у новорожденного.
Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др.). Применяют в качестве седативных и снотворных средств, а также для проведения кратковременного наркоза. Доза, вызывающая седативный эффект, составляет 0,030-0,060 г, снотворный - 0,100-0,200 г. Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, быстро проникают через плацентарный барьер. При внутривенном введении их в дозе 4 мг/кг массы тела они не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. К побочным действиям барбитуратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, а также защита головного мозга при остановке сердечной деятельности.
Производные фенотиазина нередко назначают во время родов как транквилизаторы, или атарактические средства, устраняющие чувство страха. Уменьшая состояние тревоги, они не вызывают сонливости. Кроме того, производные фенотиазина обладают противорвотным и антигистаминным действием. Сочетанное назначение их с наркотическими средствами или анальгетиками позволяет уменьшить дозу последних. Наиболее часто применяют дипразин, который назначают в дозе 0,025-0,050 г. Эта доза не вызывает угнетения дыхания, не подавляет сократительную деятельность матки, вызывает легкую депрессию у плода и новорожденного.
Из производных бензодиазепина применяют сибазон (диазепам) . Препарат не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Сибазон вводят внутримышечно в дозе 0,020-0,040 г, внутривенно в дозе 0,005-0,010 г. При купировании эклампсических судорог его используют как эффективный противосудорожный препарат. При внутривенном введении уже через 10 мин препарат определяется в крови плода, длительно циркулирует в крови новорожденного, вызывая наркотическую депрессию.
Дроперидол - нейролептик, вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает экстрапирамидные симптомы у матери, угнетение дыхания и гипотензию у новорожденного. Во время родов дроперидол вводят внутримышечно в стандартной дозе 0,005-0,010 г. При сопутствующей артериальной гипертензии или гестозе дроперидол комбинируют с анальгетиками.
Наркотические анальгетики.
Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности. Препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием, однако побочные действия проявляются в виде угнетения дыхания у матери и новорожденного, а также развития тошноты и рвоты у роженицы. Морфин не рекомендуют вводить позже чем за 3 ч до ожидаемого рождения ребенка. Стандартная доза 0,010 г.
В качестве наркотических анальгетиков используют омнопон в дозе 0,020 г, промедол в дозе 0,020 г, побочные действия которых менее выражены, чем у ранее применявшегося морфина.
К группе ненаркотических анальгетиков относится и пентазоцин (фортрал) - синтетический анальгетик. При использовании к препарату не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, которая оказывает значительное обезболивающее действие. Возможно угнетение дыхания как у матери, так и у новорожденного.
Фентанил - сильный, но короткодействующий анальгетик. Его обезболивающий эффект в 100 раз превосходит таковой морфина. Максимальный обезболивающий эффект наступает через 1-2 мин после внутривенного и через 10-20 мин после внутримышечного введения; длительность действия не превышает 30 мин. Фентанил угнетает дыхание, может вызвать апноэ и резкую брадикардию. Применяют не позже чем за 2 ч до рождения ребенка.
Кроме указанных выше препаратов, для обезболивания в родах может быть применен 50 % раствор анальгина, вводимый в дозе 1-2 г, как внутримышечно, так и внутривенно. Для потенцирования эффекта сочетается со спазмолитическими и антигистаминными препаратами.
Пропанидид (сомбревин) используют для обезболивания при малых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, ручное выделение последа и обследование полости послеродовой матки, ушивание глубоких разрывов). Его вводят внутривенно в дозе 5-15 мг/кг массы тела.
Натрия оксибутират (ГОМК) применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, используют минимальную дозу препарата 60-75 мг/кг массы тела. Сон наступает через 10-15 мин, наркоз - через 15-30 мин. Продолжительность наркоза - 40-120 мин, сон длится 2-5 ч.
Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный анестетик, используемый внутримышечно и внутривенно. Основное побочное действие этого препарата - артериальная гипертензия, поэтому, по данным многих авторов, его применение противопоказано при гестозе. Кетамин быстро проникает через плаценту даже в дозе 1 мг/кг массы тела, вызывая наркотическую депрессию у новорожденного. Применяемая для обезболивания доза составляет 2 мг/кг массы тела. Для купирования галлюциногенного действия кетамин назначают в комбинации с небольшими дозами дроперидола или седуксена.
Местная и регионарная анестезия.
Для местной анестезии используют 0,25-0,5 % раствор новокаина, 0,5-1 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор лидокаина. Эти же растворы, но в более высоких концентрациях используют для эпидуральной и спинальной анестезии. Обычно к местноанестезирующим средствам добавляют адреналин, что увеличивает длительность обезболивания и снижает вероятность токсических реакций. При проведении эпидуральной анестезии указанные препараты свободно проникают через плаценту и их концентрация в крови плода составляет около 70 % от концентрации в крови матери. Известно, что токсическое действие местноанестезирующих препаратов возникает при передозировке или ошибочном их введении в кровеносный сосуд. При этом появляются судорожные подергивания мимической мускулатуры, переходящие затем в генерализованные судороги с потерей сознания. При отсутствии непереносимости местная анестезия новокаином или лидокаином применяется перед выполнением эпизиотомии.
Схематическое изображение пудендальной анестезии
Схематическое изображение паравагинальной анестезии
Блокада половых нервов устраняет чувство боли в промежности и влагалище. Это самый доступный метод обезболивания при родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов. Блокада может быть выполнена из двух доступов:
- Транспромежностная методика.
При блокаде через промежность иглу длиной не менее 10 см вводят в точки, соответствующие
середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера прямой кишки, и проводят за седалищную ость. Убедившись в
отсутствии крови в шприце (близко к месту инъекции расположена половая артерия), вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.
Применяя этот метод обезболивания, необходимо иметь в виду, что у одних женщин тип иннервации бывает концентрированный, а у других - рассыпной. Но так как по внешним признакам определить тип иннервации нельзя, то вводить анестетик следует веерообразно по всей седалищно-прямокишечной клетчатке.
Учитывая, что наружные половые органы и промежность иннервируются иногда не только срамным нервом, но и подвздошно-паховым нервом, следует вводить анестетик и в область лонного бугорка, где проходит веточка этого нерва. Анестезия двусторонняя. В каждую сторону вводится по 50,0-100,0 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина.
Дополнительно блокировать промежностную ветвь заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны 5 мл анестетика у наружной поверхности седалищного бугра.
При эпизиотомии инфильтрировать ткани анестетиком вдоль линии будущего разреза.
- Трансвагинальная методика. При блокаде через влагалище прокалывают его стенку на уровне седалищной ости и конец иглы располагают непосредственно за ней. Затем проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют ткани промежности. Процедуру выполняют с двух сторон. Признаком эффективности блокады половых нервов является отсутствие сокращения наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.
Преимуществами ни один из способов пудендальной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50-60% наблюдений. Возможные осложнения: общетоксические реакции при попадании местного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.
Парацервикальная блокада. Используется как вид регионарной анестезии только в первом периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. Раствор анестетика вводят в парацервикальные ткани у основания широкой связки матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пунктировать маточную артерию. При использовании 1 % раствора новокаина по 5 мл с каждой стороны обезболивание продолжается в течение 60 мин. Осложнения могут наблюдаться в виде брадикардии у плода.
Эпидуральная анестезия. В акушерстве применяется как люмбальная, так и каудальная эпидуральная анестезия. Анестезия может быть одноразовой или продленной. В таком случае в перидуральное пространство вводят постоянный катетер, в который фракционно вводят раствор для местной анестезии. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при всех видах оперативного родоразрешения. Подробные сведения об особенностях проведения эпидуральной анестезии можно найти в работах Н.Н. Расстригина (1978), В.В. Абрамченко и Е.А. Ланцева (1985), Д.Д. Мойр (1985).
Общая спинномозговая анестезия. Обычно производят однократную инъекцию гиперосмоляльного раствора местного анестетика, что препятствует проникновению этого раствора вверх, по спинно-мозговому каналу. Спинномозговую анестезию производят при наложениях акушерских щипцов и кесаревом сечении. При спинномозговой анестезии возможно внезапное развитие глубокой артериальной гипотонии, вследствие чего анестезию рекомендуется производить после предварительной гиперволемической гемодилюции. Обезболивание при этом виде анестезии достигается очень быстро, поэтому ее предпочитают производить по неотложным показаниям.