Перкуссия органов брюшной полости. Ощупывание желудка. Пальпация живота - поверхностная

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты - висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии после­операционных рубцов должны - быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней границей - признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней - признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию - это признак, ука­зывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера - Грекова) при вос­палении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц - проявление висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижне­долевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина - Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюши­ны резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезап­ного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюши­на легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпа­цию живота по методу Образцова - Стражеско . Пальпацию внут­ренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишеч­ных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме ки­шечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механи­ческой кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нане­сением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогну­тых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, сви­детельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние пред­стательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Что касается перкуссии живота , то она среди методов исследования брюшной полости занимает второстепенное положение в виду того, что по условиям, при которых приходится вести постукивание, результаты топографической перкуссии бывают далеко не точными. Дело в в том, что приходится различать положение, форму и величину органов по изменению оттенков тупотимпанического звука и переходу его в тимпанический или, наконец, различать контуры органов по различным оттенкам тимпанического тона, что, как показал Sah1i, всегда заранее предрешает известную ошибку.

Топографическая перкуссия в области тимпанического звука чрезвычайно трудна в виду того, что в районе тимпанического звука малейший удар, даже при самой тихой перкуссии, достаточен уже для того, чтобы произвести громкий звук (Sahli). Надо принять во внимание, что в брюшной полости органы, дающие при перкуссии тупой звук, также соприкасаются с органами, содержащими газы, а следовательно, по высказанным соображениям топографическая перкуссия всегда дает известную ошибку.

Но, разумеется, ошибка будет тем меньше, чем слабее будет удар; следовательно, при топографической перкуссии брюшной полости всегда следует пользоваться слабой перкуссией. Я лично применяю перкуссию пальцем по пальцу или непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова, которая имеет большое преимущество перед другими видами перкуссии в том отношении, что, во-первых, при ней ударяющий палец получает еще и впечатление о сопротивлении (резистенции) того места, по которому наносится удар; следовательно, перкуссия по Образцову имеет все ценные качества осязательной перкуссии (Tastperkussion Ebstein"a).

С другой стороны, она очень удобна в применении именно к брюшной полости, в виду того, что производится одной только правой рукой, а левая рука, будучи совершенно свободной, может быть использована для отстранения от места перкуссии соседних, мешающих перкуссии органов, например, при перкуссии нижней границы печени - петель кишек, надвигающихся на нее. Непосредственная перкуссия одним пальцем - Образцова состоит в том, что при нанесении удара пользуются мякостью конца указательного пальца, который соскальзывает во время удара с среднего пальца, за лучевой край которого он предварительно несколько задерживается.

При перкуссии по этому методу производится во время удара движение, как бы для нанесения щелчка указательным пальцем - при достаточном навыке при помощи этого маневра можно наносить удары любой силы, что делает этот метод применимым как для сильной перкуссии, так и для слабой. При перкуссии живота я обычно пользуюсь перкуссией пальцем по пальцу для общей ориентировки, а для топографической перкуссии - непосредственной перкуссией одним пальцем.

В нормальных отношениях у субъекта среднего питания , не страдающего метеоризмом, над областью толстых кишек, т. е. во фланках и выше пупка, перкуторный звук тупо-тимпанический низкого тона, а ниже пупка, т. е. в области тонких кишек-тоже тупо-тимпанический, но тоном немного выше; над желудком перкуторный звук громкий тимпанический. Однако же, наполненные калом кишки или голодные пустые кишки могут обусловить притупление.

Желудочный и кишечный метеоризм , свободный воздух в брюшной полости могут обусловить громкий тимпанический звук во всех отделах брюшной полости почти одинакового качества и вызвать даже полное исчезновение тупости печени. В противоположность этому местный метеоризм, например, при изолированно-вздутой петле кишек, обусловливает громкий местный тимпанит, иногда очень высокого тона, с металлическим оттенком, например, при перекручивании петли тонких кишек; всевозможные опухоли или эксудаты вызывают появление зон притупленного и тупого звука и т. д.

В общем же дает нередко довольно сбивчивые указания и является методом второстепенным, которым я пользуюсь в большинстве случаев, как методом побочным, применяя его или для грубой ориентировки в отношениях в брюшной полости или с целью некоторой проверки результатов пальпации. Впоследствии, во время разборв методов исследования каждого органа в отдельности, мы отведем перкуссии соответствующее место; к этим главам мы и отсылаем читателя.

В норме над брюшной полостью определяется повсюду тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Однако отграничить нижнюю границу желудка от кишечника не всегда удается.

Для определения нижней границы печени, селезенки, осумкованного экссудата, асцита, кисты поджелудочной железы или яичника, поверхностно расположенных опухолей необходимо применять тихую или тишайшую перкуссию, так как кишечник, окружающий эти органы, при сильной перкуссии дает громкий звук, чем затрудняет определение их границ.

Выявление асцита - наличия свободной жидкости в брюшной полости

Косвенными признаками наличия большого количества свободной жид­кости является увеличение объема живота и выпуклый пупок.

Основной метод - метод флюктуации (предварительно больной должен опорожнить мочевой пузырь).

При вертикальном положении больного производят перкуссию сверху вниз по срединной линии и среднеключичным линиям, от подреберий и мечевид­ного отростка, от тимпанического звука до появления притупления по вы­шеперечисленным линиям (граница притупления имеет форму вогнутой в центре линии), определяют предполагаемый уровень жидкости (тупой звук) (рис. 35).

Врач устанавливает ладони на фланках ниже уровня тупости, как правило, на уровне пупка. Ладонь левой руки плотно прижимают к брюшной стенке. Согнутыми пальцами правой руки толчкообразно проминают брюшную стенку на 2-3 см. Так как жидкость практически не сжимается, то толч­кообразные движения с одной стороны, приводит к тому, что левая ладонь врача испытывает при этом толчкообразное выбухание брюшной стенки (флюктуацию). Для предотвращения возможности распространения волны по брюшной стенке на уровне ладоней врача по средней линии прижимается ребром рука больного. С этой же целью можно использовать отставленный и прижатый по средней линии большой палец левой руки врача (рис. 36).

Дополнительный метод – перкуторный (рис. 37). Проводится, как правило, у постельных больных. Больной укладывается на бок и перкуторно сверху вниз определяют наличие горизонтального уровня притупления. Если обна­руживается притупление, то больного кладут на другой бок и перкутиру­ют сверху вниз. Для наличия свободной жидкости в брюшной полости ха­рактерно перемещение притупления.

Пальпация живота

Различают два вида пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую, глубокую, скользящую, проводимую по методу Образцова-Стражеско.

Общие правила пальпации

Необходимо хорошо ориентироваться в топографии органов брюшной полости.

Пальпация проводится в положении больного лежа на спине (рис. 38). При этом ноги больного слегка согнуты в коленях. Исследователь занимает место справа от лежащего больного.

Руки врача должны быть теплыми с коротко подстриженными ногтями.

Научить больного «дыханию животом» (при глубокой пальпации).

При перкуссии живота в норме отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником, небольшим оттенком притупления, обусловленный наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, тогда как при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается, напротив, появление тупого звука.

При обнаружении жидкости в брюшной полости иногда возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например, в больших кистах. В таких случаях рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, иногда даже при коленно-локтевом положении).

В горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что и обусловит появление там при перкуссии тупого звука, тогда как перкуторный звук в околопупочной области останется тимпаническим. При повороте больного на правый или на левый бок свободная жидкость переместится соответственно в нижерасположенный боковой отдел живота, где область тупого звука естественно увеличится. В вышерасположенном отделе живота тупой звук, наоборот, исчезнет и сменится тимпаническим. При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук можно будет обнаружить в лобковой и паховых областях, тогда как в верхней половине живота при перкуссии сохранится тимпанический звук. Эти способы позволяют обнаружить перкуторно наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 л. Понятно, что при очень большом количестве жидкости в брюшной полости (в ряде случаев ее может скапливаться до 20 – 30л и более) указанные методические приемы теряют свое значение.

Большие кисты, расположенные в брюшной полости и имеющие жидкое содержимое, также дают при перкуссии тупой звук, При этом, однако, следует иметь в виду, что такие кисты занимают в брюшной полости чаще всего срединное положение, оттесняя петли кишечника в боковые отделы. Поэтому при перкуссии живота, проводимой в горизонтальном положении больного на спине, тупой звук будет лучше всего определяться в пупочной области, тогда как в боковых отделах сохранится тимпанический звук. Поскольку кисты бывают обычно в большей или меньшей степени фиксированными, то изменение положения больного, в отличие от пациентов с асцитом, не приведет к столь явным изменениям границ перкуторного звука.

В редких случаях приходится сталкиваться с кистами брюшной полости огромных размеров, вмещающих в себя очень большое количество жидкого содержимого (до 10л и более). Отличить их от асцита без специального исследования (в частности, ультразвукового) бывает чрезвычайно трудно.

Наличие у больного асцита можно подтвердить и с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, а кончиками пальцев правой руки наносят легкие отрывистые толчки (или щелчки) по противоположной боковой поверхности живота. При скоплении в брюшной полости жидкости возникнут волны (зыбление), которые будут хорошо ощущаться левой рукой.

Следует иметь в виду, что при значительном ожирении и дряблых мышцах брюшного пресса могут возникнуть колебания брюшной стенки, несколько напоминающие флюктуацию. В таких случаях помощник (или сам больной) немного надавливает ребром ладони на среднюю линию живота. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, тогда как флюктуация, вызванная зыблением жидкости, сохраняется и воспринимается достаточно отчетливо.

При перкуссии живота иногда можно обнаружить и положительный симптом Менделя – появление ограниченного (величиной с трех- или пятикопеечную монету) участка болезненности в эпигастральной области при легком постукивании одним пальцем по брюшной стенке. Прежде этому симптому придавалось большое значение в диагностике язвенной болезни. Сейчас, однако, считают, что данный симптом не отличается строгой специфичностью и, в частности, его отсутствие вовсе не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.

В тех случаях, когда при перкуссии живота не удается выявить каких-либо изменений, в историю болезни достаточно бывает ограничиться одной фразой:

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Перкуссия печени

Как известно, анатомически передневерхняя выпуклая поверхность печени лишь частично прилегает спереди к грудной клетке и брюшной стенке. Верхняя же её область отходит от передней поверхности грудной клетки кзади, оказываясь при этом прикрытой тканью лёгкого.

Принимая во внимание данное обстоятельство, при перкуссии печени (так же, как и при перкуссии сердца) можно было бы определять верхнюю границу относительной печёночной тупости, соответствующую истинной проекции верхнего края печени на переднюю поверхность грудной клетки, и верхнюю границу абсолютной тупости печени, отражающую верхнюю границу той части передней поверхности печени, которая не прикрыта лёгкими. Прежде, кстати говоря, так нередко и поступали, определяя с помощью перкуссии средней силы верхнюю границу относительной тупости печени (в норме она располагалась на одно ребро выше верхней границы абсолютной тупости печени). Однако с учётом того, что определение верхней границы относительной тупости печени нередко бывает сопряжено с техническими трудностями и, кроме того, имеет сравнительно скромное клиническое значение, в настоящее время обычно ограничиваются определением лишь верхней границы абсолютной тупости печени. При этом прилагательное «абсолютная» нередко даже совсем опускается, так что в дальнейшем используется обычно лишь термин «печёночная тупость».

При определении верхней границы абсолютной печёночной тупости применяют тихую перкуссию. Поскольку эта граница практически совпадает с нижней границей правого лёгкого, то перкуссию ведут точно так же, как и при определении нижней границы правого лёгкого, располагая палец-плессиметр соответственно рёбрам и межреберьям и отмечая найденную границу по месту перехода ясного звука в тупой. Перкуссию верхней границы абсолютной печёночной тупости ведут по трём линиям: правой окологрудинной, правой среднеключичной, правой передней подмышечной. Искомые границы абсолютной печёночной тупости располагаются в норме: по правой окологрудинной линии – в пятом межреберье (или на уровне верхнего края VI ребра), по правой среднеключичной – на VI ребре (или у его нижнего края), по правой передней подмышечной линии – на VII ребре.

При определении нижней границы абсолютной печёночной тупости иногда даже бывает целесообразнее воспользоваться методом не тихой, а тишайшей (пороговой) перкуссии, поскольку иначе к тупому звуку, получаемому при перкуссии над печенью, будет примешиваться тимпанический оттенок, связанный с наличием воздуха в близлежащих

органах (желудке, петлях кишечника), что затруднит правильную оценку результатов.

Палец-плессиметр располагают горизонтально в области явного тимпанита (на уровне пупка, а при увеличении печени – и ниже) и ведут перкуссию вверх до перехода тимпанического звука в тупой. Отметка о найденной границе ставится по нижнему краю пальца. Определение нижней границы абсолютной печёночной тупости проводится последовательно по четырём линиям: правой передней подмышечной, правой среднеключичной, правой окологрудинной и передней срединной линии. Нижняя граница абсолютной печёночной тупости располагается в норме: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по правой среднеключичной линии – по нижнему краю рёберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги. При смещении нижней границы абсолютной печёночной тупости отмечают, на каком расстоянии (в см) от края рёберной дуги располагается найденная граница по каждой из линий.

Нижний край печени по передней срединной линии находится при перкуссии обычно на границе верхней и средней третей линии, соединяющей основание мечевидного отростка и пупок (linea xyphoumbilicalis), располагаясь, таким образом, примерно на 3 – 6 см ниже основания мечевидного отростка. У лиц гиперстенической конституции положение нижней границы абсолютной печёночной тупости по этой линии оказывается более высоким, у лиц астенической конституции – более низким.

Чтобы определить левую границу абсолютной печёночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно краю левой рёберной дуги несколько кнутри от левой передней подмышечной линии (обычно это соответствует уровню VIII – IX рёбер) и ведут перкуссию в медиальном направлении по краю рёберной дуги до перехода тимпанического звука (над пространством Траубе) в тупой звук печени. Отметка о найденной границе делается по краю пальца, обращённому в сторону тимпанического звука. В норме левая доля печени не должна заходить за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Измеряя расстояние между точками, характеризующими верхнюю и нижнюю границы абсолютной печёночной тупости по каждой из трёх линий (передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной), получают высоту (размеры) абсолютной печёночной тупости, которая в норме составляет: по правой передней подмышечной линии – 10 – 12 см, по правой среднеключичной – 9 – 11 см, по правой окологрудинной – 8 – 11 см.

На практике нередко пользуются и определением размеров печёночной тупости по Курлову. При этом указывают также три размера, но определяются они несколько иначе.

Первый размер печёночной тупости по Курлову полностью соответствует высоте печёночной тупости по правой среднеключичной линии, и его определение, следовательно, особых сложностей не представляет. Единственно, правда, указываться он может по-другому: например, 9(1). Отметка в скобках означает, на каком расстоянии ниже края рёберной дуги в см (в данном случае на 1 см) располагается граница печёночной тупости по правой среднеключичной линии.

Второй размер печёночной тупости по Курлову определяется по передней срединной линии и представляет собой расстояние между верхней и нижней границами печёночной тупости по этой линии.

Сразу же возникает резонный вопрос, о какой верхней границе печёночной тупости по передней срединной линии можно вести речь, если здесь, как известно, находится тупость сердца. Это возражение по существу является совершенно справедливым, однако речь в данном случае идёт не об истинной, а об условной границе абсолютной печёночной тупости, которая, как принято считать, находится на том же уровне, что и верхняя граница абсолютной печёночной тупости (уже истинная) по правой среднеключичной линии. Опустив мысленно перпендикуляр из этой точки на переднюю срединную линию, мы таким образом, найдём нужную нам условную верхнюю границу печёночной тупости по передней срединной линии. Соединив верхнюю и нижнюю границы по этой линии и измерив полученный отрезок, найдём второй размер печёночной тупости по Курлову, который в норме составляет 7 – 9 см.

Наконец, соединив точки, характеризующие левую границу печёночной тупости по краю рёберной дуги и всё ту же условную верхнюю границу тупости печени по передней срединной линии, мы находим третий размер печёночной тупости по Курлову, составляющий в норме 6 – 8 см. Он также носит ещё название косого размера.

Увеличение размеров печёночной тупости может встречаться при таких заболеваниях, как гепатиты, жировая инфильтрация печени, сердечная недостаточность и др., уменьшение – при некоторых (атрофических) формах цирроза печени, острой дистрофии печени. Значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение печёночной тупости наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Результаты перкуссии и пальпации печени и желчного пузыря можно изложить в истории болезни следующим образом:

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), края печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Жёлчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.

Перкуссия селезёнки

Позволяет лишь очень ориентировочно оценить положение и размеры этого органа, в связи с чем далеко не все клиницисты пользуются на практике этим методом исследования.

Учитывая, что верхний полюс селезёнки непосредственно примыкает к желудку и кишечнику, дающим при перкуссии тимпанический звук, изменяющий оттенки перкуторного звука над селезёнкой (тупого), для определения границ селезёночной тупости применяют метод тихой перкуссии.

Перкуссия селезёнки проводится в вертикальном положении больного или даже в положении его на правом боку. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезёночной тупости. Направление перкуссии устанавливают следующим образом. Соединяя мысленно свободный край XI ребра с местом сочленения левой ключицы с грудиной, получают так называемую левую рёберно-суставную линию (linea costoarticularis sinistra). Отступая на 4 см сзади (латерально) от этой линии, проводят линию, параллельную ей, по которой и определяют в дальнейшем верхнюю и нижнюю границы селезёночной тупости.

Расположив палец-плессиметр перпендикулярно этой линии, ведут перкуссию сверху вниз, начиная примерно с уровня VII ребра, до перехода ясного легочного звука в тупой и делают отметку со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезёночной тупости располагается на IX ребре. Для определения нижней границы селезёночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой; отметку делают со стороны пальца, обращённой в сторону тимпанического звука. При нормальных размерах селезёнки её нижняя граница находится на уровне XI ребра. Расстояние между полученными точками характеризуют величину поперечника селезёночной тупости.

Для определения верхней и нижней границ селезёночной тупости некоторые авторы рекомендуют пользоваться левой средней подмышечной линией, перкутируя по ней соответственно сначала сверху вниз, а затем снизу вверх. Конечно, перкутировать по средней подмышечной линии значительно проще, чем отыскивать рёберно-суставную линию и строить линию, параллельную ей. Однако при перкуссии границ селезёночной тупости по средней подмышечной линии в определённой мере нарушаются правила топографической перкуссии, поскольку, в отличие от рёберно-суставной линии, средняя подмышечная линия проходит не перпендикулярно к оси селезёнки, в связи с чем и срез этого органа, который она производит, не будет в строгом смысле соответствовать поперечнику селезёночной тупости.

Определение передней и задней границ селезёночной тупости проводят с помощью перкуссии по X ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой рёберной дуги перпендикулярно X ребру и ведут непосредственно по нему перкуссию до перехода тимпанического звука в тупой, делая отметку по краю пальца, обращённому в сторону тимпанического звука. В норме передняя граница селезёночной тупости не должна выходить за левую рёберно-суставную линию. Чтобы найти заднюю границу селезёночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно X ребру примерно между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и ведут перкуссию по X ребру, но уже кпереди, отмечая появление тупого звука и делая отметку по краю пальца, обращённому в сторону ясного звука. Измерив расстояние между передней и задней границами селезёночной тупости, получают величину её длинника (в норме 6 – 8 см). Иногда размеры селезёночной тупости указываются по Курлову: например, 4 20/10. В числителе этой дроби приводятся размеры длинника селезёнки, в знаменателе – величина поперечника. Цифра, стоящая перед дробью, указывает, на сколько см выступает селезёнка из под края рёберной дуги.

Если при перкуссии селезёнки не удаётся выявить каких0либо патологических изменений, то соответствующая запись в истории болезни делается достаточно кратко:

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за пределы linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.

Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.

При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 64а).

В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку (рис. 64б) граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению.

При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 65а).

При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 65б).

Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторнъгй звук. В этих случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка (с. 172).

При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемешается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет.

При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаше всего исходят из поджелудочной железы или яичников.

Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук.

У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения.

В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ошушает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую.

Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 66). Если зыбление сохранилось, значит в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, значит они были передаточного характера.