Желчекаменная болезнь (холедохолитиаз). Удаление камней из желчного пузыря Удаление желчных камней через рот последствия

Операция, при которой показано эндоскопическое удаление камней из желчного пузыря проводится после полного обследования и установки диагноза. Болезнь, при которой образуются камни в органе, поражает одинаково как мужчин, так и женщин. Какие операции на желчном пузыре проводятся, показания и противопоказания к оперативному вмешательству, сколько длится, и какие осложнения ждут больного в послеоперационном периоде?

Когда появляется необходимость в операции?

При образовании развивается желчнокаменная болезнь (холелитиаз). Первопричина возникновения этой патологии - застойные процессы в желчном пузыре и изменения в составе желчи в результате сбоя в обменных процессах. Вот главные факторы, что провоцируют эту патологию:

  1. период вынашивания ребенка;
  2. нарушение режима питания, злоупотребление вредными привычками;
  3. ожирение;
  4. нарушение работы желчевыводящих путей;
  5. нарушение циркуляции желчи (новообразования у которых мелкий или большой размер);
  6. малоподвижный образ жизни;
  7. проблемы с работой поджелудочной железы;
  8. патологии печени (гепатит, цирроз);
  9. гормональные нарушения.

Возникновение уплотнений, у которых разные размеры, начинается при сгущении желчи. Камни формируются из плотных взвесей, что оседают на тканях органа. Это такие взвеси, как тяжелые соли кальция, холестериновые включения, билирубин. Камни формируются из нескольких составляющих, и называется это смешанные включения.

Виды операций по удалению камней из желчного пузыря

Врачи применяют такие методы удаления камней из желчного пузыря:

  1. Холецистэктомия, при которой удаляется желчный пузырь. Проводится под общим наркозом, длится процедура 1,5-2 часа.
  2. Лапароскопическое удаление камней из желчного проводится малоинвазивным способом, при котором желчный пузырь остается, а удаляется только патологические области и камни, большого и маленького размера. Длится хирургия 1,5-2 часа.
  3. Литотрипсия предусматривает процедуру дробления камней, где используется ультразвук или лазер с последующим извлечением фрагментов (лазерное дробление).
  4. Контактная операция на желчном пузыре заключается в процедуре растворения камней методом непосредственного впрыскивания в орган специфических кислот.

Холецистэктомия - распространенная операция при желчнокаменной болезни, когда врач удаляет желчный пузырь, если в нем обнаружились камни и симптомы воспаления органа. Лечение применяется потому, что если болезнь хотя бы раз себя проявила, недуг потом опять рецидивирует и вызывает осложнения, а лечение становится более долгим.

Показания к операции и противопоказания

Операция по удалению камней в желчном пузыре делается при первых симптомах проявлениях недуга. Врач изучает анализы и показания, а потом принимает решение провести лечение в таких случаях:

  • длительный приступ холецистита, который повторяется через маленький промежуток времени;
  • заболевание механической желтухой и наличие уплотнений в желчном протоке (проводится лапароскопическое удаление камней);
  • образование больших камней в органе.

Перед операцией проводятся диагностические мероприятия, что помогут более конкретно выявить недуг. При желчнокаменной болезни больного врач отправляет на исследование ультразвуком, когда визуализируется сам желчный пузырь и соседние органы брюшной полости. Еще важно правильно подготовиться к процедуре, потому что соблюдение рекомендаций врача играют главную роль в ходе лечения.

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо пройти обследование и сдать анализы.

Каждое оперативное вмешательство, лапароскопия или полостная операция, требует подготовки. Больной проходит все виды обследования и анализов, сообщает врачу о препаратах, которые он пьет, потом исключаются те, что влияют на кровосвертываемость. Перед тем как начать хирургическое вмешательство, за 2-3 дня до этого человек садится на вегетарианскую диету, исключая тяжелые продукты и блюда, что раздражают органы пищеварения. За 12 часов до операции отказывается от пищи и питья, а утром в день процедуры проводится очистительная клизма.

Как делают операцию

Открытая холецистэктомия

Проводится при желчнокаменной болезни и является классическим видом оперативного вмешательства. Под общей анестезией, врачи делают широкий разрез на середине живота. Через него осматривают все органы брюшной полости. Потом доктор удаляет желчный пузырь и устанавливает дренаж в канале. Несмотря на то что сейчас распространены операции, когда пораженные органы удаляются малоинвазивным способом (лапороскопически), этот вид хирургии более результативный, предотвращает развитие повторных симптомов.

Выполняется и холецистэктомия трансвагинальная/ трансгастральная, когда не нужно делать никаких надрезов брюшной полости. Эндоскопическая трубка вводится через рот или влагалище, и проводятся все нужные манипуляции. Но такая хирургия проводится редко, потому как она стала применяться недавно, и последствия пока не изучены.

Лапароскопическое удаление

Операция по удалению камней лапароскопическим методом.

Операция показана при подтверждении диагноза желчнокаменная болезнь. Этот способ хирургии позволят безопасно провести операцию, не сильно травмируя стенки брюшной полости и орган. Лечение проводится с помощью лапароскопа, что вводят в брюшную полость, сделав на ней проколы в нужном месте. Этот метод помогает удалить камни из органа и желчных протоков, не травмируя ткани и мышцы, и не влияет на качество жизни человека. В этом методе есть и противопоказания: абсцесс, что проявился в области воспаленного органа, последний триместр беременности, проблемы с сердечно-сосудистой системой. Надо помнить и о том, что если во время лапароскопического вмешательства случилось осложнение, делают полостную операцию.

Контактная операция

Если эндоскопическое или полостное оперирование противопоказано, больному назначается литолитическая терапия, когда камни из желчных протоков не удаляются хирургически, а проводится воздействие препаратами (желчная кислота). Их вводят в организм, там они растворяют камни. Перед тем как назначать такую процедуру, учитывается состояние здоровья пациента, ведь терапия занимает большой период, иногда и годы, но не исключается то, что камни образуются повторно. Этот метод провоцирует развитие осложнений, после чего потребуется удалять камни хирургически.

Литотрипсия – дробление камня при помощи лазера.

Если так случилось, что лапароскопия, хирургическая резекция и другие методы противопоказаны, проводится литотрипсия ультразвуком или лазерное дробление. При таком способе на организм проводится воздействие ультразвуком или лазером, которые разрушают камни, что размещаются в полости желчного протока или в пузыре. Лазер не наносит вреда тканям организма, но разрушает солевые включения. Операция проходит с местной анестезией (иногда показано прибегать к использованию общего наркоза). Потом в процессе с помощью УЗИ удаляют из протока и органа мелкие подробленные части камней.

Какие способы оперативного вмешательства подойдут больному, решает врач на основании результатов диагностического исследования

Желчнокаменная болезнь – достаточно распространенная патология, которой страдают около 10% взрослого населения в России, Западной Европе и США, а в возрастной группе старше 70 лет этот показатель доходит до 30%. Встречается она преимущественно в промышленно развитых странах, где люди в большом количестве употребляют пищу, богатую животными белками и жирами. Согласно данным статистики, у женщин холелитиаз диагностируется в 3-8 раз чаще, чем у мужчин.

Желчный пузырь – это орган, прилегающий к печени и выполняющий роль резервуара для хранения желчи, которая продуцируется печенью. Желчь необходима для полноценного переваривания пищи и имеет сложный состав. Её основные компоненты – холестерин и билирубин (пигмент, производимый печенью). К основным причинам ЖКБ относят повышенное содержание холестерина в составе желчи, нарушения её оттока и застой, а также инфицирование желчного пузыря.

При длительном застое желчи холестерин выпадает в осадок, что постепенно приводит к образованию микроскопических элементов («песка»), которые со временем увеличиваются в размерах и соединяются в более крупные образования (конкременты).

Величина желчных камней варьируется в очень широких пределах, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В некоторых случаях один камень может занимать всю полость растянутого жёлчного пузыря. Камни с диаметром 1-2 мм могут проходить по желчным протокам, наличие более крупных конкрементов приводит к появлению клинических признаков ЖКБ.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, но при возникновении резко выраженных клинических проявлений нередко приходится прибегать к экстренным мерам.

К типичным симптомам ЖКБ относятся внезапные приступы желчной (печеночной) колики, которые сопровождаются болями в правом подреберье, тошнотой, изжогой, рвотой, вздутием живота, повышением температуры, признаками желтухи.

Длительное протекание болезни приводит к сужению желчных протоков, инфицированию желчного пузыря и развитию хронических воспалительных процессов (холецистита, гепатита, панкреатита, дуоденита).

На сегодняшний день существуют следующие способы лечения ЖКБ:

Безоперационное удаление камней:

    Растворение медикаментозными препаратами;

    Дистанционная ультразвуковая литотрипсия;

Удаление с минимальной инвазивностью:

    Дробление камней лазером;

    Контактный химический литолиз;

Оперативное вмешательство:

    Лапароскопическое удаление камней из желчного пузыря;

    Эндоскопическая холецистектомия;

    Открытая полостная операция.

Стандарт ведения пациентов с ЖКБ в настоящее время заключается в следующем:

При обнаружении камней анализируется их состав. По химическому составу различают холестериновые, известковые, пигментные и смешанные конкременты. Холестериновые камни пытаются растворить при помощи препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой). Более радикальным методом является дробление камней с помощью ультразвука или лазера и последующее растворение их мелких частиц и «песка» кислотами.

Однако основным методом лечения ЖКБ до сих пор является холецистектомия (удаление желчного пузыря вместе с камнями). При этом полостные операции постепенно уступают место эндоскопическому удалению.

Растворению поддаются только холестериновые камни диаметром до 2 см (на известковые и пигментные камни этот способ не действует). С этой целью применяются аналоги желчных кислот Урсосан, Хенофальк, Урофальк, Хенохол и др.

Параллельно может проводиться стимуляция сократительной функции желчного пузыря и выработки желчи с помощью Аллохола, Холосаса, Зиксорина, Лиобила.

Противопоказания:

    Различные сопутствующие заболевания ЖКТ (язва, гастрит) и почек;

    Прием оральных контрацептивов, содержащих эстрогены;

    Ожирение;

    Беременность.

Недостатки:

    Высокая частота рецидивов (10-70%), так как после прекращения приема препаратов уровень холестерина в желчи снова повышается;

    Большая продолжительность курса лечения (от 6 месяцев до 3 лет);

    Такие побочные эффекты, как диарея (10% случаев), изменения печеночных проб (АЛТ и АСТ);

    Высокая стоимость препаратов.

Дробление камней ультразвуком

Этот метод основан на измельчении камней под воздействием высокого давления и вибрации регенерируемой ударной волны. Ультразвук разрушает камни и дробит их на более мелкие частицы с размерами, не превышающими 3 мм, которые в дальнейшем выводятся по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Ультразвуковая литотрипсия подходит пациентам, у которых обнаружено небольшое количество (до 4 штук) довольно крупных холестериновых камней (до 3 см в диаметре), без известковых примесей в их составе.

Противопоказания:

Недостатки:

    Возможная закупорка желчных протоков в результате вибрации;

    Повреждение стенок желчного пузыря острыми краями фрагментов камней.

Дробление камней лазером

Доступ к желчному пузырю осуществляется через прокол на передней брюшной стенке. Лазерный луч подводится непосредственно в зону воздействия и расщепляет имеющиеся камни. Длительность процедуры – не более 20 минут.

Противопоказания:

    Вес пациента превышает 120 кг;

    Возраст старше 60 лет;

    Тяжелое общее состояние.

Недостатки:

    Вероятность ожога слизистой оболочки, который в дальнейшем может привести к развитию язвы;

    Травмирование стенок желчного пузыря острыми краями камней и обструкция желчных протоков;

    Потребность в наличии специального оборудования.

Контактный химический холелитолиз

Этот метод был разработан в рамках современной тенденции развития органосохраняющих способов лечения. С его помощью растворяются не только холестериновые камни, но и любые другие виды камней. Размеры и количество камней также не имеют значения. Данный метод может использоваться на любой стадии заболевания, и, в отличие от двух предыдущих, не только при бессимптомном течении болезни, но и при наличии её выраженных клинических признаков.

Его суть состоит в следующем: пациенту через кожу и печень под контролем УЗИ вводится в желчный пузырь тонкий катетер, по которому капельно вводят специальный препарат растворяющие камни. Эффективность метода составляет 90%.

В качестве препарата обычно используется метилтретбутиловый эфир, который является сильным органическим растворителем. Доказано, что желчный пузырь устойчив к цитотоксическому действию метилтретбутилового эфира.

Недостаток метода — Инвазивность.

Лапароскопия выполняется под общим наркозом. Камни удаляются с помощью троакар (металлических проводников), которые вводятся в разрезы на брюшной полости. Брюшина заполняется углекислым газом, в один из разрезов вводится трубка аппарата для передачи изображения на экран монитора. Ориентируясь на изображение, врач находит и вынимает камни. После окончания операции на протоки и сосуды желчного пузыря накладываются скобы. Длительность операции около часа, пребывание в стационаре – 1 неделя.

Показанием к лапароскопии является калькулезный холецистит.

Противопоказания:

    Ожирение;

    Слишком большие размеры камней;

    Наличие спаек после хирургических вмешательств;

    Абсцесс желчного пузыря,

    Заболевания сердца и дыхательной системы.

Холецистэктомия

И лапароскопия, и лапаротомия подразумевают в данном случае удаление самого желчного пузыря. Оперативное лечение показано при крупных размерах камней и частых рецидивах, которые сопровождаются сильными болевыми приступами, высокой температурой и различными осложнениями.

Лапароскопическая холецистэктомия

При лапароскопической холецистэктомии желчные камни удаляются вместе с пузырем через маленький разрез диаметром до 1,5 см на передней поверхности живота. Всего выполняется 3-4 таких разреза. Через другой разрез вводится лапароскоп (небольшая трубка с видеокамерой) для контроля проведения операции. Преимуществами лапароскопии перед полостной операцией являются короткий восстановительный период, отсутствие заметных шрамов и более низкая стоимость.

Полостная открытая операция

Открытая холецистэктомия проводится при наличии в желчном пузыре камней очень больших размеров, а также при разного рода осложнениях ЖКБ и воспалительных процессах во внутренних органах. При открытой операции жёлчный пузырь удаляется через разрез в 15-30 см, идущей от правого подреберья до пупка.

Недостатки:

    Высокая степень инвазивности;

    Потребность в наркозе;

    Риск внутреннего кровотечения или инфицирования;Возможность летального исхода при экстренном оперативном вмешательстве.

Почему нельзя удалять желчный пузырь?

Удаление желчного пузыря приводит к цепочке биохимических изменений, в процессе которых сбивается регуляция тока желчи. Нарушается моторика мышц двенадцатиперстной кишки, желчь приобретает более жидкую консистенцию и слабо защищает орган от патогенных микроорганизмов, которые начинают размножаться, разрушая нормальную микрофлору пищеварительных органов. В результате желчные кислоты сильно раздражают слизистые оболочки, что может привести к дуодениту (воспалению двенадцатиперстной кишки), а также гастриту, эзофагиту (воспалению слизистой кишечника), энтериту (воспалению тонкого кишечника), колиту.

Дополнительно возникают нарушения вторичного всасывания: обычно желчь используется 5-6 раз, совершая обороты между печенью и кишечником, а при отсутствии желчного пузыря желчные кислоты быстро выводятся, что отрицательно сказывается на процессе пищеварения.

После холецистэктомии пациенты часто жалуются, что боли в правом подреберье и в области печени сохраняются, часто появляется горечь во рту, пища имеет металлический привкус.

Хирургическая операция не устраняет симптомы желчнокаменной болезни. Камни после удаления желчного пузыря могут образовываться в желчных протоках, и возникает так называемый холедохолитиаз.

Удаление пузыря проводится из-за образования в нем камней, причиной появления которых является патологическое изменение химического состава желчи, а после проведения операции эта причина остается. Продолжается секреция «плохой» камнеобразующей желчи, количество которой увеличивается, что оказывает негативное влияние не только на состояние ЖКТ, но и на другие системы организма.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что неинвазивные и малоинвазивные методы могут использоваться в лечении молодых людей с начальными стадиями развития заболевания, камнями небольших размеров и с отсутствием серьезных противопоказаний. Однако и во всех остальных случаях следует помнить, что холецистэктомия – это последний выход, и прибегать к ней нужно тогда, когда все остальные методы оказались неэффективными.

Что желательно исключить из рациона?

Состав рациона имеет большое значение при данном заболевании.

    Жирное мясо (свинина, баранина, говядина) и рыбу;

    Колбасы, копчености, соленья;

    Сливочное масло;

    Бобовые, редьку, редис, баклажаны, огурцы, артишоки, спаржу, лук, чеснок;

    Жареные, кислые и острые блюда;

    Наваристые бульоны;

      Гречу и овсянку;

      Фрукты, овощи;

      Молоко и молочные продукты с жирностью не более 5%;

      Постное мясо и рыбу;

      Компоты, морсы, минеральную воду до 2 литров в день.

    Вмешательства на желчевыводящих путях - это малоинвазивные процедуры, которые проводятся с целью лечения закупорки или сужения желчных протоков. Кроме этого, данные методики используются при лечении воспалительных или инфекционных поражений желчного пузыря.

    Желчь - это биологическая жидкость, которая участвует в процессах пищеварения. Она вырабатывается клетками печени, а затем по системе желчных протоков и ходов поступает на хранение в желчный пузырь. При необходимости желчный пузырь сокращается, и желчь попадает в тонкий кишечник.

    При закупорке желчевыводящих путей нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к развитию желтухи, при которой нарастает содержание желчных кислот в крови. При выраженной желтухе отмечается изменение цвета кожи и склеры (белочной оболочки глаза), которые приобретают желтый оттенок.

    При закупорке конечных отделов желчевыводящих путей (например, общего желчного протока), что возможно при желчнокаменной болезни, возникает воспаление или инфицирование желчного пузыря, то есть холецистит. Лечением данного состояния является хирургическое удаление желчного пузыря: с помощью щадящей лапароскопической методики или традиционной открытой операции. Тем не менее, в некоторых случаях тяжелое состояние пациента не позволяет провести хирургическую холецистэктомию. В таких ситуациях возможна чрескожная холецистостомия, которую выполняет специалист интервенционной радиологии.

    К вмешательствам на желчевыводящих путях относится:

    • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическая процедура, которая включает введение контрастного материала непосредственно в желчные протоки внутри печени, что позволяет получить их четкое изображение. Обычно исследование проводится специалистом интервенционной радиологии. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:
    • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): диагностическая процедура, которая сочетает возможности эндоскопического исследования с применением оптических инструментов для изучения состояния внутренних органов и рентгенологического обследования. Как правило, ЭРХПГ проводит врач-гастроэнтеролог. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:
      • Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.
      • Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.
      • Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.
      • Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.
    • Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря. Операция проводится хирургом.
    • Чрескожная холецистостомия: малоинвазивная процедура, в ходе которой в полость растянутого, воспаленного или инфицированного желчного пузыря под визуализационным контролем вводится дренажная трубка, что позволяет снизить давление внутри органа. Обычно данная процедура показана при тяжелом состоянии пациента, что не позволяет провести холецистэктомию. Как правило, лечение проводится специалистом интервенционной радиологии.

    Интервенционный радиолог - это специалист, который осуществляет малоинвазивные хирургические процедуры под визуализационным контролем. Врач обладает достаточными навыками и опытом использования флюороскопии/рентгеноскопии, КТ и ультразвукового исследования, что позволяет ему проводить такие чрескожные процедуры как биопсия, введение катетеров и дренажных трубок с целью удаления избытка жидкости или дренирования абсцессов и постановка стентов при сужениях сосудов или каких-либо протоков.

    В каких областях применяются вмешательства на желчевыводящих путях?

    Закупорка или сужение желчевыводящих путей встречается при целом ряде заболеваний, к которым относятся:

    • Воспалительные состояния: панкреатит (воспаление поджелудочной железы), склерозирующий холангит (воспаление желчных ходов), холецистит (воспаление желчного пузыря)
    • Опухоли: рак поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, желчных протоков, а также увеличение лимфатических узлов на фоне различных онкологических и других заболеваний
    • Желчнокаменная болезнь с вовлечением желчного пузыря и/или желчных протоков
    • Повреждение желчных протоков во время хирургического лечения
    • Инфекции

    В целом, ЧЧХГ и ЭРХПГ могут быть использованы при всех вышеперечисленных состояниях, которые сопровождаются сужением или закупоркой желчевыводящих путей. Исключение составляет необходимость удаления желчного пузыря (холецистэктомия), которая проводится хирургически.

    Как нужно подготовиться к процедуре?

    Перед процедурой врач назначает пациенту антибиотики коротким курсом. Обычно перед лечением также проводится ряд анализов крови, которые позволяют оценить функцию печени и почек, а также работу свертывающей системы крови.

    Очень важно сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает пациент, в том числе растительного происхождения, а также о наличии аллергии, особенно на местные анестетики, препараты для наркоза или йодсодержащие контрастные материалы. За некоторое время до процедуры следует прекратить прием аспирина или других препаратов, которые разжижают кровь, а также нестероидных противовоспалительных средств.

    Также необходимо сообщить врачу о недавно перенесенных заболеваниях или других состояниях.

    Женщинам следует всегда информировать лечащего врача и рентгенолога о любой возможности беременности. Как правило, исследования с применением рентгеновского излучения в период беременности не проводятся, чтобы избежать негативного воздействия на плод. При необходимости рентгенологического исследования следует предпринять все возможные меры по минимизации влияния излучения на развивающегося ребенка.

    Врач должен предоставить пациенту подробные инструкции по подготовке к процедуре, в том числе рассказать о любых необходимых изменениях в привычной схеме лекарственного лечения.

    Кроме этого, за несколько часов до процедуры следует прекратить прием пищи и жидкостей.

    На время процедуры необходимо снять часть или всю одежду и одеть специальную больничную рубашку. Кроме этого, следует снять все украшения, очки и любые металлические изделия или предметы одежды, которые могут повлиять на рентгеновское изображение.

    В больницу желательно приходить с родственником или другом, который поможет пациенту добраться до дома.

    Некоторые вмешательства на желчевыводящих путях требуют кратковременной госпитализации.

    Как выглядит оборудование для проведения процедуры?

    При вмешательствах на желчевыводящих путях может быть использовано рентгеновское или ультразвуковое оборудование, а также КТ-сканер. Помимо этого, врачу могут потребоваться такие приборы, как эндоскоп, лапароскоп, катетеры и/или стенты.

    Рентгеновское оборудование:

    Для данного вида процедур обычно используется рентгеновская трубка, стол пациента и монитор, расположенный в кабинете рентгенолога. Для наблюдения за процессом и для контроля действий врача используется флюороскоп, который преобразует рентгеновское излучение в видеоизображение. Для улучшения качества изображений применяется особый усилитель, подвешенный над столом пациента.

    Ультразвуковое оборудование:

    Ультразвуковой сканер состоит из консоли, которая включает компьютер и электронное оборудование, видео-дисплея и УЗ-датчика, используемого для сканирования внутренних органов и сосудов. Датчик представляет собой небольшое портативное устройство, напоминающее микрофон и присоединенное к сканеру с помощью электрошнура. УЗ-датчик посылает высокочастотные звуковые сигналы и улавливает эхо, отраженное от внутренних структур организма. Принцип действия прибора аналогичен сонарам, которые используются на подводных лодках.

    При этом на мониторе, напоминающем телевизионный или компьютерный экран, моментально появляется изображение. Его внешний вид зависит от амплитуды (силы), частоты и времени, которое требуется для возвращения звукового сигнала от тела пациента к датчику.

    КТ-сканер:

    Компьютерный томограф представляет собой массивный прямоугольный аппарат с отверстием, или туннелем, посередине. Во время процедуры пациент размещается на узком столе, который скользит внутри туннеля. Рентгеновская трубка и электронные детекторы рентгеновского излучения расположены друг напротив друга внутри кольцевидной структуры под названием гентри. В отдельном кабинете находится компьютерная рабочая станция, где проводится обработка полученного изображения.

    Здесь же находится врач или технолог, который контролирует работу томографа и ход обследования. КТ-сканер позволяет получить рентгеновские изображения или «срезы» тканей и органов толщиной от 0,1 до 1 см.

    Дополнительное оборудование:

    • Катетер: длинная тонкая пластиковая трубка крайне небольшого диаметра
    • Баллонный катетер: длинная тонкая пластиковая трубка с небольшим баллоном на конце
    • Стент: небольшая пластиковая трубка или конструкция в виде сетчатого каркаса
    • Эндоскоп: оптический инструмент с подсветкой, который используется для обследования внутренних органов
    • Лапароскоп: тонкий инструмент в виде трубки, снабженный лампочкой и объективом, что позволяет осматривать брюшную полость изнутри

    На чем основано проведение процедуры?

    При чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) контрастный материал вводится в желчные протоки под визуализационным контролем, что позволяет получить рентгеновское изображение желчных протоков и желчного пузыря.

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) сочетает эндоскопическое и рентгеновское обследование желчных протоков, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы и позволяет получить их рентгеновское изображение.

    При чрескожной холецистостомии визуализационный контроль используется для постановки дренажной трубки в инфицированный или воспаленный желчный пузырь. Это обеспечивает нормальный отток желчи из желчного пузыря.

    Лапароскопическая холецистэктомия - это процедура, в ходе которой в брюшную полость через небольшой разрез в области пупка вводится лапароскоп, представляющий собой тонкий инструмент в виде трубки с лампочкой и объективом на конце. Это позволяет увидеть состояние брюшной полости изнутри на экране монитора. После этого хирург под визуализационным контролем выделяет желчный пузырь и удаляет его через небольшой разрез на передней брюшной стенке. При невозможности проведения лапароскопической операции врач использует традиционное удаление желчного пузыря открытым доступом.

    Как проводится сама процедура?

    В некоторых случаях процедуры проводятся амбулаторно, тогда как другие ситуации требуют кратковременной госпитализации пациента. Об особенностях лечения следует проконсультироваться с лечащим врачом.

    Перед процедурой врач назначает обследование: УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

    Для профилактики инфекции используются антибиотики; тошноту и болевой синдром позволяют контролировать специальные препараты.

    Врач помогает пациенту разместиться на операционном столе. Для контроля сердцебиения, пульса и артериального давления во время процедуры используются приборы, которые подключаются к телу пациента.

    Медицинская сестра ставит систему для внутривенной инфузии, с помощью которой пациенту будут вводиться седативные препараты. В других случаях возможен общий наркоз.

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ):

    Эндоскоп вводится в начальные отделы тонкого кишечника через рот, пищевод и желудок, после чего через него проводится тонкий катетер, и контрастный материал поступает непосредственно в желчевыводящие пути. Затем выполняется рентгеновский снимок.

    Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ):

    Кожа в месте введения иглы или лапароскопа тщательно очищается от волос, дезинфицируется и закрывается хирургической простыней.

    Проводится точечный разрез кожи или небольшой прокол.

    Под рентгеновским контролем в печень через кожу в области ниже ребер вводится тонкая игла, через которую в печеночную ткань и желчные протоки поступает контрастный материал. После этого проводятся рентгеновские снимки. При обнаружении закупорки желчных протоков в теле пациента временно может быть оставлен специальный катетер, который обеспечивает отток желчи в тонкий кишечник или внешний резервуар.

    Постановка стента проводится под визуализационным контролем. Стент помещается в место сужения желчного протока, что поддерживает его просвет открытым. С целью расширения суженного протока может быть использован специальный баллонный катетер.

    В ходе процедур используются саморасширяющиеся стенты, которые раскрываются самостоятельно после постановки. Также применяются стенты, для раскрытия которых требуется баллон. Подобные стенты обычно совмещаются с баллонным катетером, поэтому после расширения баллона стент раскрывается и располагается по внутренней поверхности желчного протока. После спадения и извлечения баллона стент остается на своем месте и помогает сохранять просвет протока открытым. Удаление желчных камней: если рентгенограмма показывает наличие камня в общем желчном протоке, врач проводит небольшой разрез на его стенке и извлекает инородный объект.

    Лапароскопическая холецистэктомия:

    Лапароскоп, представляющий собой тонкий инструмент в виде трубки с лампочкой и объективом на конце, вводится в брюшную полость через небольшой разрез рядом с пупком. Для наилучшего обзора в области предполагаемого хирургического вмешательства в брюшную полость накачивается углекислый газ. Рядом с местом введения лапароскопа хирург проводит три дополнительных разреза, через которые вводятся специальные хирургические инструменты.

    Желчный пузырь удаляется под контролем изображений, которые проецируются на экран монитора с объектива на конце лапароскопа.

    После окончания операции медицинская сестра извлекает внутривенный катетер для инфузии лекарственных препаратов.

    Что следует ожидать во время и после процедуры?

    К телу пациента подключаются аппараты для контроля сердцебиений и артериального давления.

    При постановке системы для внутривенной инфузии, а также при введении местного анестетика, можно почувствовать легкий укол.

    При использовании общего наркоза во время процедуры пациент находится без сознания, а его состояние контролирует анестезиолог.

    Если процедура проводится под местной анестезией, то внутривенно вводятся седативные (успокоительные) препараты, что сопровождается сонливостью и чувством расслабленности. В зависимости от степени седации сознание пациента может быть сохранено или отсутствует.

    Введение контрастного материала нередко сопровождается ощущением тепла или жара.

    До полного восстановления сознания после завершения процедуры пациент остается в реанимационном отделении.

    В целом, после всех описанных процедур полное возвращение к привычной жизни возможно в течение нескольких следующих дней. В некоторых случаях врач оставляет в теле пациента дренажную трубку, через которую желчь отходит в специальный внешний резервуар. Длительность нахождения дренажной трубки зависит от каждого конкретного случая заболевания. Более подробную информацию можно получить у своего лечащего врача.

    Кто изучает результаты проведения процедуры и где их можно получить?

    Анализ результатов процедуры проводится специалистом по интервенционной радиологии, который составляет и подписывает заключение для лечащего врача.

    После завершения процедуры или другого лечения специалист может рекомендовать пациенту контрольное динамическое обследование, в ходе которого проводится объективный осмотр, анализы крови или другие тесты и инструментальное обследование. Во время такого обследования пациент может обсудить с врачом любые изменения или побочные эффекты, которые появились после проведенного лечения.

    Преимущества и риски проведения вмешательств на желчевыводящих путях

    Преимущества:

    • Проведение ЧЧХГ и подобных ей процедур не требует хирургических разрезов: врач производит лишь небольшой прокол кожи, который даже не нужно закрывать швами. Хирургические разрезы также не требуются при ЭРХПГ и подобных ей процедурах. Проведение крайне небольших разрезов необходимо только при лапароскопических вмешательствах.
    • Описанные процедуры позволяют избежать рисков операции с открытым доступом.
    • Сокращается длительность госпитализации.
    • Существенно сокращается период реабилитации, по сравнению с открытой операцией.

    Риски:

    • Любая процедура, которая подразумевает нарушение целостности кожи, несет риск развития инфекции. Тем не менее, в данном случае вероятность развития инфекции, которая требует антибиотикотерапии, составляет меньше 1 на 1000 случаев.
    • Имеется крайне небольшой риск развития аллергической реакции на контрастный материал.
    • В редких случаях процедура сопровождается кровотечением, которое, однако, практически всегда прекращается самостоятельно. При необходимости лечения проводится артериальная эмболизация, представляющая собой мало травматичную процедуру.
    • Имеется крайне небольшой риск повреждения внутренних органов, например, перфорация стенки кишечника.

    Ограничения при проведении вмешательств на желчевыводящих путях

    Малоинвазивные процедуры, такие как вмешательства на желчевыводящих путях, подходят не всем пациентам. Поэтому решение о возможности использования той или иной методики в конкретном случае заболевания выносится совместно лечащим врачом и специалистом по интервенционной радиологии.

    В целом, малоинвазивные методики предпочтительнее открытых хирургических вмешательств, однако в некоторых ситуациях их использовать нельзя. В таких случаях врач выбирает операцию с открытым доступом.

    Иногда возникает рецидив заболевания, например закупорка установленного стента или развитие холецистита. В подобных ситуациях требуется повторное вмешательство на желчевыводящих путях. Если врач не считает его возможным, то проводится открытая хирургическая операция.

    Центр CYBERKNIFE (Кибернож) расположен при университетской клинике Мюнхена "Гроссхадерн". Именно здесь с 2005 года лечение пациентов проводится с применением новейшей разработки в области медицины под названием CYBERKNIFE (Кибернож). Это уникальное оборудование - наиболее безопасное и эффективное из всех методов лечения доброкачественных и злокачественных новообразований.

    Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
    Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

    “Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых хронических заболеваний у взрослых, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета,” – пишет доктор медицинских наук Ильченко А. А., один из ведущих специалистов по этому вопросу в стране. Причинами ее развития является ряд факторов, в частности наследственность, прием женщинами оральных противозачаточных средств, ожирение, употребление в пищу большого количества холестерина.

    Консервативная терапия может быть эффективна только на предкаменной стадии заболевания, которая на данном этапе диагностируется только с помощью УЗИ. На следующих этапах показано хирургическое вмешательство. Операция при камнях в желчном пузыре может сводиться к полному удалению желчного пузыря, выведению конкрементов инвазивно или естественно (после дробления, растворения).

    Виды операции, показания к проведению

    На данный момент существует несколько вариантов хирургического вмешательства:

    • Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
    • Холецистолитотомия. Это малоинвазивный вид вмешательства, предполагающий сохранение желчного пузыря и извлечение только отложений.
    • Литотрипсия. Это процедура сводится дробление камней ультразвуком или лазером и удалению фрагментов.
    • Контактный литолиз – растворение камней путем непосредственного введения в полость желчных пузыря определенных кислот.

    В большинстве случаев проводится именно холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Достаточным показанием является обнаружение камней и характерные симптомы заболевания. Главным образом, это сильная боль и нарушения в работе ЖКТ.

    Важно! Однозначно операция проводится при остром холецистите (гнойном воспалении) или холедохолитиазе (наличие камней в желчных протоках).

    При бессимптомной форме операция может не проводиться за исключением случаев, когда в желчным пузыре обнаружены полипы, обызвествлены его стенки или камни превышают в диаметре 3 см.

    При сохранении органа отмечается высокий риск рецидивов – по некоторым данным, до 50% пациентов сталкиваются с повторным образованием камней. Поэтому холецистолитотомия назначается только, если удаление органа является неоправданным риском для жизни пациента.

    Холецистолитотомия и холецистэктомия могут быть проведены через разрез или лапароскопически. В втором случае не происходит нарушения герметичности полости тела. Все манипуляции осуществляются через проколы. Такая методика используется чаще, чем обычная, открытая.

    Литотрипсия может быть показана при одиночных мелких камнях (до 2 см), стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнений в анамнезе. При этом врач должен убедиться в сохранности функций желчного пузыря, его сократительной способности, проходимости путей оттока жидкого секрета.

    Контактный литолиз применяется как альтернативный метод при неэффективности или невозможности проведения других. Он разрабатывается и используется главным образом на Западе, в России можно встретить лишь единичные сообщения об успешно проведенной операции. Он позволяет растворить только камни холицестериновый природы. Большим плюсом является, что его можно применять при их любом размере, количестве и расположении.

    Подготовка к операции

    Если состояние пациента позволяет, то лучше удлинить время перед хирургическим вмешательством до 1 – 1.5 месяца. В этот период пациенту назначают:

    1. Специальную диету.
    2. Прием средств с антисекреторной активностью и спазмалитиков.
    3. Курс полиферментных препаратов.

    Перед операцией пациент должен сдать общие анализы крови, мочи, ЭЭГ, флюорографию, пройти исследование на наличие ряда инфекций. Обязательными является заключение врачей-специалистов, на учете у которых состоит больной.

    Полостная (открытая) холецистэктомия

    Операция проводится под общим наркозом. Ее длительность составляет 1-2 часа. В желчный проток вводится контрастное вещество для лучшей визуализации. Необходимо контролировать отсутствие в нем камней. Разрез производится или под ребрам или по срединной линии в районе пупка. Сначала хирург зажимает металлическими клипсами или зашивает саморассасывающимися нитями все сосуды и протоки, которые связаны с желчным пузырем.

    Сам орган тупым способом (для исключения порезов) отделяется от печени, жировой и соединительной ткани. Все перевязанные протоки и сосуды иссекаются, и желчный пузырь удаляется из организма. В рану устанавливается дренажная трубка, из которой будет стекать кровь и прочие жидкости организма. Это необходимо для того, чтобы врач мог следить не развился ли в полости тела гнойный процесс. При благоприятном исходе она удаляется через сутки.

    Все ткани послойно зашиваются. Пациент переводится в реанимационное отделение. Пока действие наркоза не закончилось, нужен строгий контроль за его пульсом и давлением. Когда он очнется, в его желудке будет находиться зонд, а в вене – капельница. Важно! Необходимо расслабиться, не пытаться двигаться, вставать.

    Лапароскопия

    Операция холецистэктомия также осуществляется под общим наркозом, ее время проведение несколько меньше, чем при открытой – 30-90 минут. Пациент укладывается на спину. После начала действия анестезии хирург совершает несколько проколов в стенке брюшной полости и вводит туда троакары. Отверстия создаются разного размера. Самый крупный служит для визуализации при помощи камеры, присоединенной к лапароскопу, и извлечения органа.


    Примечание. Троакар – инструмент, при помощи которого можно осуществить доступ к полости тела и сохранить герметичность ее стенок. Он представляет собой тубус (трубку) со вставленным в нее стилетом (заостренным стержнем).

    Пациенту при помощи иглы вводят в полость тела углекислый газ. Это необходимо для создания достаточного пространства для хирургических манипуляций. Как минимум, дважды в течение операции врач будет наклонять стол с больным – сначала, чтобы сдвинуть органы с целью снизить риск их повреждения, и потом для смещения вниз кишечника.

    Пузырь зажимается автоматическим зажимом. Проток и сам орган выделяются при помощи введенных в один из проколов инструментов. В проток вводят катетер для предупреждения его сжатия или выбрасывания его содержимого в брюшную полость.

    Исследуют функции сфинктера. Осматривают проток, чтобы убедиться, что в нем нет камней. Совершают разрез микроножницами. Также поступают с кровеносными сосудами. Пузырь аккуратно выделяют из его ложа, одновременно следя за наличием повреждений. Все они запаиваются электрокаутером (инструмент с нагретой электрическим током петлей или наконечником).

    После полного извлечения желчного пузыря проводят аспирацию. Из полости отсасывают все скопившиеся там жидкости – секреты желез, кровь и пр.

    При холецистолитотомии вскрывают сам орган и удаляют камни. Стенки зашивают, а поврежденные сосуды коагулируют. Соответственно, перерезку протоков не проводят. Оперативное удаление камней без удаления желчного пузыря практикуют довольно редко.

    Литотрипсия

    Полное название процедуры – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Оно говорит о том, что проведение операции осуществляется наружно, вне тела, а также что используется определенный вид волны, который и разрушает камень. Это происходит из-за того, что ультразвук имеет разную скорость перемещения в разных средах. В мягких тканях он распространяется быстро, не нанося какие-либо повреждения, а при переходе в твердое образование (камень) возникают деформации, которые приводят к возникновению трещин и разрушению конкремента.

    Это операция может быть показана приблизительно в 20% случаях при желчекаменной болезни. Важно! Ее не проводят, если у пациента есть какие-то еще образования по ходу движения ударной волны или если он должен постоянно принимать антикоагулянты. Они тормозят образование тромбов, что может усложнить заживление возможных повреждений, восстановление после операции.

    Операция проводится под эпидуральной анестезией (введение обезболивающего в позвоночник) или внутривенной. Перед проведением врач в ходе УЗИ выбирает оптимальное положение пациента и подносит к выбранному месту аппарат-излучатель. Пациент может ощущать легкие толчки или даже боль. Важно при этом сохранять спокойствие и не двигаться. Часто может понадобиться несколько подходов или сеансов проведения литотрипсии.

    Операция считается успешной, если не остается камней и их частей крупнее 5 мм. Это происходит в 90-95% случаев. После проведения литотрипсии больному назначают курс приема желчных кислот, которые помогают растворить оставшиеся фрагменты. Это процедура называется пероральный литолиз (от слова per os – через рот). Ее длительность может составлять до 12-18 месяцев. Удаление песка и мелких камней из желчного пузыря осуществляется по протокам.

    Возможен вариант растворение камней при помощи лазера. Однако эта новая методика пока находится на стадии разработки и пока мало информации о ее последствиях и эффективности. Лазер в качестве ударной волны проводится к камню через прокол и непосредственно на нем фокусируется. Эвакуация песка происходит естественным способом.

    Контактный литолиз

    Это операция по удалению камней с полной сохранностью органа. При излечении основного заболевания она имеет очень хороший прогноз. В России методика находится в стадии разработки, большая часть операций осуществляется за рубежом.

    Она включает в себя несколько этапов:

    • Наложение микрохолецистотомы. Это дренажная трубка, по которой удаляется содержимое желчного пузыря.
    • Оценка путем введения контрастного вещества количества и размеров камней, что позволяет рассчитать точное количество литолитика (растворителя) и избежать его попадания в кишечник.
    • Введение метил-трет-бутилового эфира в полость желчного пузыря. Это вещество эффективно растворяет все отложения, но может быть опасно для слизистых соседних органов.
    • Эвакуация по дренажной трубке желчи с литолитиком.
    • Введение в полость желчного пузыря противовоспалительных препаратов для восстановления слизистой его стенок.

    Осложнения

    Многие хирурги полагают, что холецистэктомия устраняет не только последствия заболевания, но и ее причину. Врач Карл Лангенбух, впервые в XIX веке проведший данную операцию, говорил: “Нужно [удалять желчный пузырь] не потому, что в нём находятся камни, а потому, что это он их образует”. Однако некоторые современные специалисты уверены, что при невыясненной этиологии хирургическое вмешательство не решит проблему, а последствия болезни будут беспокоить пациентов долгие годы.

    Данные статистики это во многом подтверждают:

    Повышают риск осложнений следующие факторы:

    • Лишний вес пациента, его отказ соблюдать предписания врача, диету.
    • Ошибки в ходе операции, повреждение соседних органов.
    • Пожилой возраст пациента, наличие в анамнезе других заболеваний ЖКТ.

    Основная опасность операций, не предполагающих удаление желчного пузыря – это рецидив болезни, а соответственно и всех ее неприятных симптомов.

    Восстановительный период после операции

    В течение нескольких месяцев пациентам предстоит соблюдать определенные рекомендации, а указаниям врача относительно питания придется следовать всю жизнь:

    1. В первые месяцы после хирургического вмешательства (даже малоинвазивного) нужно ограничить физические нагрузки. Полезны упражнения типа “велосипед”, махи руками из положения лежа. Точную гимнастику может порекомендовать лечащий врач.
    2. Первые недели нужно мыться только под душем, не допуская намокания раны. После гигиенических процедур ее нужно обрабатывать антисептиком – йодом или слабым раствором марганцовки.
    3. В течение 2-3 недель больному необходимо придерживаться диеты №5 (исключение жареного, соленого, жирного, сладкого, острого), принимать желчегонные средства. После окончания этого срока принимать подобные продукты разрешается только в очень ограниченном количестве.
    4. Желательно привыкнуть питаться дробно, 5-6 раз в день с перерывами в первый месяц после операции в 1.5-2 часа, впоследствии – 3-3.5 часа.
    5. Рекомендуется ежегодное посещение санаториев, особенно желательно через 6-7 месяцев после операции.

    Стоимость хирургического вмешательства, проведение операции по полису ОМС

    Самыми частыми операциями из описанных является открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Их цена при обращении в частную клинику будет приблизительна одинаковой – 25 000 – 30 000 рублей в медицинских учреждениях Москвы. Обе этих разновидности входят в базовую программу страхования и могут быть проведены бесплатно. Выбор в пользу государственной или частной компании лежит целиком на пациенте.

    Литотрипсия желчного пузыря проводится далеко не в каждом медицинском центре и только за деньги. Средняя стоимость составляет 13 000 рублей за один сеанс. Контактный литолиз массово в России пока не проводится. Холецистолитотомия может стоить от 10 000 до 30 000 рублей. Однако далеко не все медицинские учреждения занимаются оказанием такой услуги.



    Рекомендуем почитать