Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения. История болезни - Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)
Паспортная часть:
Пол: женский
Возраст: 29 лет
Место проживания: республика Калмыкия
Профессия: сотрудник банка
Дата обращения в клинику: 9.09.2011
Жалобы больной на момент поступления:
На затруднение носового дыхания, заложенность носа, периодически слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.
Жалобы больной на момент курации:
Никаких жалоб не предъявляет.
Anamnes morbi :
Считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке был виден уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.
Anamnes vitae :
Родилась вторым ребенком в семье. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ
Наследственность : не отягощена
Аллергический анамнез: аллергическая реакция в виде отека рук и лица на молочные продукты, пыльцу, траву.
Вредные привычки и профессиональные вредности : отрицает.
Сопутствующие заболевания : в анамнезе хронический пиелонефрит, в течение многих лет обострения нет.
Туберкулез, гепатиты, ВИЧ: отрицает.
Status presens :
Общее состояние удовлетворительное, стабильное, кожные покровы чистые, физиологический окраски. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 72 удара в минуту. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Органы дыхания:
Форма грудной клетки: коническая. Ритм дыхания: правильный. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Органы кровообращения:
Пульс ритмичный. Частота 72 в мин.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, отвращения к пищи нет. Регулярный стул. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.
Органы мочеотделения:
Боли при мочеиспускании нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Нервно-психический статус:
Сознание ясное. Головной боли нет. Хорошая работоспособность. Сон не нарушен. Интеллект соответствует уровню своего развития. Память не снижена.
Эндокринная система:
Тремор век, языка, пальцев рук – нет. Щитовидная железа не увеличена.
ЛОР-статус:
НОС: Наружный нос не деформирован. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией. Перегородка носа существенно не искривлена. Слизистая оболочка бледная, при анемизации сокращается удовлетворительно. Нижние носовые раковины несколько отечны, после анемизации сокращаются.
ГЛОТКА: Миндалины выступают за небные дужки, лакуны без казеозного содержимого. Задняя стенка глотки чистая. Язык розовый, сосочки хорошо выражены, без налета.НОСОГЛОТКА: Купол и свод свободны. Слизистая влажная, бледная, патологического отделяемого нет. Задние концы нижних носовых раковин не увеличены.
ГОРТАНЬ: Голос звучный. Вход свободный, надгортанник не изменен, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Грушевидные синусы и валекулы свободны. Слизистая гортани влажная, розовая. Дыхательная щель широкая.
УШИ: AD=AS В слуховом проходе отделяемого нет. Кожа слухового прохода не изменена. Барабанные перепонки светло-серые, подвижны, слегка втянуты. Опознавательные контуры четко контурируются.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА: Исследование вестибулярного аппарата:
AD AS Спонтанная субъективная и объективная
4м Шепотная речь 4м вестибулярная симптоматика отсутствует.
Разговорная речь
Громкая речь Головокружения, тошноты, рвоты нет.
Равновесие не нарушено.
О.Вебера
+ О.Рине + Спонтанный нистагм отсутствует.
Пальце-носовая проба в норме. В позе
Ромберга устойчива.
+ О.Федеричи +
+ О.Желе +
В.К. В.К. Адиадохокинез отсутствует.
29 17 С 512 32 17 Прессорная проба отрицательная.
Вестибулометрия:
1. Головокружение отсутствует.
2. Спонтанный нистагм отсутствует.
3. Спонтанное отклонение рук отсутствует.
4. Пальценосовая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.
5. Пальце-пальцевая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.
6. Устойчива в позе Ромберга.
7. Проба на адиодохокинез отрицательная.
8. Походка прямая, без патологических изменений.
9. Фланговая походка без патологических изменений.
10. Прессорная проба отрицательная.
Заключение: патологические изменения не выявлены.
Данные компьютерной томографии, рентгенографии околоносовых пазух от 09.09.11:
Утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.
Диагноз: Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит, двусторонний этмоидит.
Обоснование диагноза:
1. Жалобы: затруднение носового дыхания через обе половины носа, ощущение заложенности носа, периодические слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.
2. Анамнез: считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке была видна жидкость в верхнечелюстной пазухе. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.
3. Клинические данные: носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией.
4. КТ от 09.09.2011: утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.
Дифференциальный диагноз:
Проводится с синуситами других локализаций (в дифференциальном диагнозе ведущую роль играют методы лучевой диагностики – КТ и рентгенография черепа, которые и подтверждают наличие патологических изменений в соответствующих пазухах), а также с острым верхнечелюстным синуситом (в данном случае помимо методов лучевой диагностики имеет анамнез пациентки, в котором указывается давность процесса и его характер течения – рецидивирующий процесс) и одонтогенным гайморитом (данные анамнеза – отсутствие взаимосвязи со стоматологическим вмешательством)
План обследования и лечения:
1. Хирургическое: Эндоскопическая операция на обеих верхнечелюстных пазухах под местной анестезией.
Операция проводится с помощью специальной аппаратуры– эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце – окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.
Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью можно врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, за счет расширения собственного соустья верхнечелюстной пазухи, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.
2. Местно – туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки, промывание верхнечелюстных пазух раствором хлоргексидина.
3. Симптоматическая терапия.
Рецепты:
1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml
D.t.d.N. 6 in ampulis.
S. По 5 – 10 мл в вену.
2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml
ГОУ ВПО Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра оторинолярингологии
Зав. кафедрой: Хрусталева Е. В.
Преподаватель: Гербер В.Х.
Куратор: студент 412 гр.
леч. факультета Перов А.А.
История болезни
Барнаул 2008
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Дата рождения:
Место жительства: Павловский район с.
Дата курации: 9.04.2008
ЖАЛОБЫ:
На затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения слева, периодические головные боли.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 2002 г. когда впервые отметил затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое с обеих сторон. Обратился в больницу - была выполнена катетеризация обеих верхнечелюстных пазух.
В декабре 2008 г. вновь произошло обострение. После обследования в ЦРБ был направлен в ГУЗ ККБ на лечение.
ANAMNESIS VITAE
Травм позвоночника и черепа не было. Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Со слов больного, аллергологический анамнез не отягощен, переливания крови и ее заменителей не проводились. Простудными заболеваниями страдает 2-3 раза в год.
Лекарственной непереносимости нет.
Вредных привычек, по словам больного, нет. Алкоголь, и наркотические средства, со слов больного, не употребляет.
Наследственный анамнез не отягощен.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
LOR - STATUS
Внешних изменений формы наружного носа и областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.
При передней риноскопии наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого желтого цвета, без запаха. Смещение верхних отделов носовой перегородки вправо, слизистая оболочка гиперемирована, влажная, отечна с обеих сторон, носовые ходы сужены.
Ротоглотка
Слизистая рта бледно-розового цвета, язык влажный, десны бледно-розового цвета. Небные миндалины не увеличены, слизистая миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Признаки Гизе (стойкая гиперемия краев передних дужек), Зака (отечность краев верхних отделов небных дужек), Преображенского (инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек) - отрицательные. Лакуны свободные, гнойного содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки: розовая, влажная, ровная.
Носоглотка
Свод носоглотки свободен, слизистая розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны.
Гортаноглотка
Надгортанник свернут, слизистая его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы. При фонации хорошо рассматриваются грушевидные синусы, свободные от содержимого. Слизистая в области грушевидных синусов гладкая и розовая.
Гортань
При осмотре области гортани патологических изменений не выявлено. При пальпации гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево, при смещении определяется характерный хруст хрящей гортани. Слизистая бледно-розовая, чистая.
Правое ухо (AD): ушная раковина правильной формы, заушная область без видимых деформаций, при пальпации ушная раковина, козелок, сосцевидный отросток безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, около 2.5 см. в длину. Содержится большое количество ушной серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, на ней четко видны все опознавательные знаки: рукоятка и короткий отросток молоточка. Передняя и задняя складки, световой конус и пупок.
Левое ухо (AS): ушная раковина правильной формы, заушная область без видимых деформаций, при пальпации ушная раковина, козелок, сосцевидный отросток безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, около 2.5 см. в длину. Содержится большое количество ушной серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, на ней четко видны все опознавательные знаки: рукоятка и короткий отросток молоточка. Передняя и задняя складки, световой конус и пупок.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Диагностическая пункция верхнечелюстных пазух
2. Рентгенография верхнечелюстных пазух
3. Компьютерная томография верхнечелюстных пазух
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз: хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения.
Сопутствующий диагноз: врожденная тугоухость I степени.
На основании жалоб больного на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения слева, периодические головные боли
На основании анамнеза заболевания: считает себя больным с 2002 г. когда впервые отметил затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое с обеих сторон.
В 2005 г. - обострение. Отмечал затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое слева, головные боли. Обратился в больницу. При обследовании была обнаружена киста левой верхнечелюстной пазухи и выполнено оперативное лечение.
В декабре 2008 г. вновь произошло обострение
На основании данных передней риноскопии: наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого желтого цвета, без запаха. Слизистая оболочка гиперемирована, влажная, отечна с обеих сторон, носовые ходы сужены
Ставлю диагноз: хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим отделения.
Медикаментозная терапия: сосудосуживающие препараты (нафтизин 5 кап. В каждую половину носа 3 раза в день 10 дней), местная антибиотикотерапия (биопарокс 4 раза в день по 4 впрыскивания в каждую половину носа и глотку 10 дней), общая антибиотикотерапия (спиромицин 1500.000 МЕ по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером до еды).
Лечебно-диагностическая пункция левой гайморовой пазухи с промыванием дезинфицирующим раствором фурациллина 1: 5000 + 2мл 3% суспензии гидрокортизона.
Литература:
Н.А. Преображенский, В.П. Гамов. Болезни уха, горла, носа. М.: Медицина 1992
Ю.М. Овчинников. Оториноларингология М.: Медицина. 1995
В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология М.: Литера. 1997
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Владивостокский государственный медицинский университет
кафедра отоларингологии
Зав. Кафедрой : Обыденников Г. Т.
Преподаватель : Таранова С. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз : Острый, гнойный двухсторонний гайморит
Выполнила :
студентка 403 группы
Пожарская И. Н.
Владивосток 2006
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Возраст : 14 лет
Образование: учащаяся школы №23 г.Владивостока
Домашний адрес: г. Владивосток, ул. Светланская, д.165, кв.16
Дата поступления: 28.10.2006.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи, в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на двухстороннюю заложенность носа, на cлизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, на головную боль, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С.
ANAMNESIS MORBI
Больная часто болеет простудными заболеваниями с периодичностью около трех раз в год. Отмечает жалобы на выделения из носа слизисто-гнойного характера. В данной ситуации на фоне частых переохлаждений, ослабления иммунитета развился острый, гнойный гайморит. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Cамочувствие ухудшалось: боли в области верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратились в ДГКБ и на высоте болей 28 ноября больная была осмотрена оториноларингологом, был поставлен диагноз: "Острый, гнойный двухсторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением.
ANAMNESIS VITAE
Краткие биографические данные. Родилась в г.Владивостоке, Приморского края 28 августа 1994 года. Первым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью до 10 месяцев. Развивалась нормально. В психическом и физическом развитие от сверстников не отстает. Учится в 6 классе. Успеваемость в школе хорошая. Посещает курсы английского языка.
Эпидемиологический анамнез: не отягощён
Аллергологический анамнез: не отягощён
Семейный анамнез и наследственность: не отягощены
Вредные привычки: Нет
Метеочувствительность и сезонность: частые простудные заболевания в осенне-зимний период
РАСПРОС ПО СИСТЕМАМ:
Общее состояние: Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, головные области в височной области. Похудания или развития полноты не наблюдается. Жажды нет, сухости и зуда кожных покровов нет. Фурункулёз, сыпи отсутствуют. Повышение температуры до 37,5.
Дрожания конечностей, судорог, нарушения походки не наблюдается. Кожная чувствительность не нарушена.
Система органов дыхания:
Сердечно-сосудистая система: Болей в области сердца, сердцебиения, ощущений перебоев в области сердца нет. Ощущения пульсации не отмечается. Отёков нет. Чувство тяжести в левом подреберье отрицает. Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе) отсутствует.
Система органов пищеварения: Жалоб нет. Запаха изо рта нет, диспептических явлений не наблюдается.Боли и жжение в языке отрицает. Сухости во рту нет. Слюнотечение не отмечается. Аппетит хороший; извращения аппетита нет.Отвращение к пище отсутствует, боязнь приёма пищи не наблюдается. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот округлой конфигурации, симметричный участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не выражена. Грыж и расхождения прямых мышц нет.
Болей в животе нет. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота отсутствуют.
Система мочевыделеония. Жалоб нет.Боли в поясничной области отсутствуют. Отёков нет. Мочеиспускание свободное. Наблюдается преобладание дневного диуреза. Цвет мочи – соломенно-жёлтый. Моча без примесей. Непроизвольное мочеиспускание отсутствует. Поясичная область не изменена. Почки лежа и стоя не пальпируются.Мочевой пузырь не пальпируется.
Опорно-двигательная система. Жалоб нет. Боли в костях, мышцах, суставах отрицает. Припухлости и деформации суставов не имеется. Покраснения кожи в области суставов, повышения местной температуры не отмечается. Наблюдается искривление позвоночника (скалиоз) . Ограничений движения в суставах нет. Боли и затруднения при движении в позвоночнике отсутствуют. При пальпации суставы безболезненны.
Эндокринная система. Жалоб нет. Нарушений роста и телосложения нет. Нарушения веса (ожирения или истощения) не наблюдается. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не отмечается. Нарушений волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос) нет.
Органы чувств. Изменений слуха, осязания и вкуса нет. Обоняние нарушено. Со стороны зрительного анализатора наблюдается двухсторонняя миопия.
STATUS PREASENT
Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостеник. Рост – 162 см, вес – 46 кг.
Питание больной удовлетворительное. Жировая прослойка слабо выражена.
Депигментация отсутствует, тургор кожи сохранён. Влажность нормальная. Сухости кожи, шелушения, сыпи нет.
Группы лимфатических узлов – затылочные, локтевые, паховые, подколенные – при пальпации безболезненны, подвижны, по консистенции – плотно-эластичные, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой.
Степень развития мышечной системы – нормальная, дрожания или тремора отдельных мышц нет. Спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы отсутствуют.
Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не деформированы.
Суставы: конфигурация нормальная, припухлости нет. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава не выявлены. Объём активных и пассивных движений свободный. Болезненности при ощупывании и при движениях нет. Хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы отсутствуют.
Специальный осмотр.
Голова овальной формы, нормальной величины. Строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.
Волосы. Тип оволосения – женский. Выпадения волос не наблюдается.
Глаза. Ширина глазной щели, состояние коньюктивы, реакция зрачков на свет – в норме.
Нос по форме недеформированный, отмечается двухсторонняя припухлость.
Губы. Окраска соответствует норме, трещин в углах рта нет.
Шея правильной формы, без видимой пульсации сонных артерий, симметрична.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Исследование грудной клетки. Статический осмотр : грудная клетка нормостенической формы, симметрична, патологическое искривление позвоночника, лопатки слегка отстают от грудной клетки.
Динамический осмотр: отставания одной из половин грудной клетки в акте дыхания нет. Дыхание брюшного типа, обычной глубины, ритмичное, ЧД = 17
Пальпация . Грудная клетка безболезненна, эластична, межрёберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание на симметричных половинах грудной клетки ощущается с одинаковой силой.
Сравнительная и топографическая перкуссия лёгких в пределах физиологической нормы.
Аускультация лёгких. На передней поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, в межлопаточной области на уровне 3-4 грудного позвонка – бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы кровообращения.
Осмотр области сердца: Жалоб нет. Сердечный горб, сердечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Сердечный толчок отсутствует, симптом «кошачьего мурлыканья» в местах проекции клапанов сердца на грудную клетку не определяется.
Перкуссия. Границы сердца в пределах нормы.
Аускультация. Выслушивается 2тона и 2паузы. Тоны ясные, ритмичные. Сердечных шумов не выслушивается.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта . Слизистая оболочка ротовой полости розовая, в меру влажная. Кариозных зубов – 1 (семёрка). Дёсны без патологии. Язык, без налёта, влажный, трещин и язв нет, отёчности нет. Миндалины не увеличены.
Осмотр живота. Конфигурация: уплощённый. Вздутия нет. Живот в акте дыхания не учавствует. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Расширенных подкожных вен нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско . Живот мягкий, безболезненный. Симптом “мышечной защиты” отсутствует. Симптома раздражения брюшины (симптома Щёткина- Блюмберга) нет. Состояние “слабых мест” (пупочное кольцо, белая линия, паховые кольца) в норме. Симптом флюктуации отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко в пределах физеологической нормы.
Перкуссия живота характеризуется определением наличия жидкости и газа в брюшной полости. Тимпанит не выражен, следовательно, скопления газа нет. Асцита нет. Симптом Менделя не выявлен.
Аускультация живота. Шума трения брюшины нет. Перистальтика кишечника в норме.
Исследование печени. Выбухания, расширения кожных вен, сосудистых звёздочек не отмечается.
Перкуссия печени . Перкуторно: границы печени в норме.
Пальпация печени. Край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивающийся и нечувствительный. Размеры печени по Курлову: первый размер – 10см; второй размер – 9,5; третий размер – 8см.
Исследование желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря в правом подреберье выпячивания нет. При поверхностной пальпации в этой области болезненности нет.
Исследование селезёнки. При осмотре подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания не отмечается.
Перкуссия селезёнки. Длинник по ходу 10 ребра - 6 см. Поперечник (перпендикулярно длиннику) – 4 см. Показания соответствуют норме.
Пальпация селезёнки. Не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы.
Перкуссия пджелудочной железы. Определяются: головка – середина правой рёберной дуги и пупок; тело – мечевидный отросток и пупок; хвост – середина левой рёберной дуги и пупок.
Пальпация поджелудочной железы. Не пальпируется.
Органы мочевыделения. Смещения почек нет. Поясничная область при поколачивании справа и слева (симптом Пастернацкого) безболезнена. При пальпации мочевой пузырь безболезненый.
Исследование нервно-психической сферы. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон нормальный. Речь нормальная. Координация движений не нарушена. Походка свободная. Судорог, параличей нет. Рефлексы – реакция зрачкв на свет, глоточные, корнеальные, – в норме. Ригидности затылочных мышц не отмечается.
Эндокринная система. Щитовидная железа по величине и консистенции нормальная. Гипертиреоза нет. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют. Пигментации кожных покровов нет.
Предварительный диагноз:
План обследования:
Общий анализ крови.
Рентгеноскопия.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,18х10^12/л Hb- 126 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 9,8х10^9/л
эозинофилы-1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 72% Лимфоцитов- 24% Моноцитов- 2% CОЭ- 27 мм/ч
Рентгеноскопически: В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.
Окончательный диагноз: Острый, гнойный двухсторонний гайморит.
Обоснование диагноза :
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на двухстороннюю заложенность носа, на слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, на головные боли, слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, длительное переохлаждение; анамнез жизни – болеет часто простудными заболеваниями; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки обоих носовых ходов, увеличения раковин, скопления слизисто-гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе горизонтального уровня жидкости,
можно поставить диагноз - Острый, гнойный двухсторонний гайморит.
Дифферинцальный диагноз .
Следует дифференцировать с фронтитом, этмоидитом, ринитом.
План лечения.
Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения. Цефотаксим. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. # Сульфопиридазин. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сутки.
Диагностическо-лечебные пункции гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.
На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
Витаминотерапия.
Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний.
Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно,
при исключении переохлаждения.
Диагноз: острый двусторонний гайморит.
Жалобы больного.
Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..
- Анамнез заболевания.
Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения
соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена
в лор отделение ОКБ.
5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.
- Аллергологический анамнез.
Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.
- Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.
Алкоголь употребляет умеренно.
- Объективное исследование.
Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение
лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.
Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.
Конституция — астеническая.
Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые
розовые влажные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации
безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации
безболезненны.
Сердечно — сосудистая система.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»
отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Границы абсолютной тупости:
— правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины
— левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии
— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,
ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка
артерии эластична. АД
— 110/70 мм рт ст.
Органы дыхания.
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань —
формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и
одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует. ЧДД — 20 в мин. грудная клетка при пальпации
сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках
грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.
Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое
небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,
не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не
видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц
передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых
мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости
безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной
дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При
аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
органы мочеотделения.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без
патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
- Исследование ЛОР органов.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух
у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не
смещена, расположена по средней линии.
Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное
отделяемое, обоняние не нарушено.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков
слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Ротоглотка.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не
изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые
раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо
дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не
увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не
гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,
пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.
Правое ухо.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Слуховой паспорт.
Правое ухо
Левое ухо
AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м
W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м
Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.
Вестибулярный паспорт.
AD — — — — 20 60ml
St M Nуs Nуp Nуr Nуcal
AS — — — — 20 60ml
Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.
- Дополнительные методы исследования.
а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
- Клинический диагноз.
Острый двухсторонний гайморит.
- Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
- Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.
3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
- План лечения.
Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.
- общий режим
- стол №15
- сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
- гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
- сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
- физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 49 лет
Место жительства:
Профессия: инженер
Место работы: Проектный институт
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5(С.
Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.
Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна.
Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.
Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние не изменено.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
ПОЛОСТЬ РТА
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА
Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны.
Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.
Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Слуховой паспорт.
|Тесты |Правое ухо |Левое ухо |
|Шум в ухе |- |- |
|Шепотная речь |6 м |6 м |
|Разговорная речь |20 м |20 м |
|Крик у раковины при маскировки противоположного |+ |+ |
|уха трещеткой Барани | | |
|Камертон С128 |30 с |30 с |
|Камертон С2048 |60 с |60 с |
|Костная проводимость в опыте Швабаха |нормальная |нормальная |
|Латерализация звука в опыте Вебера |нет |нет |
|Опыт Ринне |+ |+ |
|Опыт Бинга |+ |+ |
|Опыт Желле |+ |+ |
|Проходимость слуховых труб |проходима |проходима |
Аудиограмма.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.
Спонтанные вестибулярные расстройства.
|Тесты |Результаты исследования |
|Головокружение |нет |
|Спонтанный нистагм |нет |
|Отклонение тела в позе Ромберга |нет |
|Отклонение рук при указательной пробе Барани |нет |
|Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами|нет |
|Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами|нет |
|Нарушение фаланговой походки |нет |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18х10^12/л
Цвет. показатель- 0,95
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 73%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 25 мм/ч
2. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность слабо-мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости.
Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу подострого тиреоидита (предраспологающий фактор - снижение резистентности организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни - перенесенный в
1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели назад; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.
Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.
Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.
Лечение больной:
1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml
D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.
Цефотаксим.
Rp.: "Cefotaxim" 1,0
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
Сульфопиридазин.
Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-
3. Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.
4. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.
Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.