Липоидный нефроз у детей - симптомы и лечение. Липоидный нефроз
Липоидный нефроз (ЛНз) - генетически обусловленное диффузное поражение подоцитов (эпителиальной выстилки клубочковых капилляров). Липоидный нефроз - самостоятельная нозологическая единица, принципиально отличающаяся от гломерулонефрита, характеризующаяся неиммунным преимущественно диффузным поражением подоцитарного аппарата почечного клубочка, клинически проявляющимся обратимым НС.
Этиология.
Наблюдается генетически детерминированный дефект подоцитов, который при неустановленных обстоятельствах может проявиться в виде самостоятельных патологических изменений.
Это представление поддерживается частой ассоциацией липоидного нефроза с HLA-B12Ag.
Эпидемиология.
ЛНз является причиной 70-80% всех случаев НС у детей и 10-20% у взрослых.
Средний возраст взрослых больных - 42,7 года. У взрослых частота заболеваемости у мужчин и женщин одинакова.
Дети заболевают с частотой 12-30 случаев на 1 млн населения, взрослые и пожилые - 1,8-2,7.
Патогенез.
Возможен генетический дефект самих подоцитов.
Однако суть повышения проницаемости не выяснена.
Согласно одной из гипотез патогенеза основное значение имеет фактор, повышающий клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемый Т-лимфоцитами. В дальнейшем было описано несколько лимфокинов, усиливающих сосудистую проницаемость, содержание которых повышено у больных с минимальными изменениями клубочков. Установлено, что такими свойствами обладают ИЛ-2 и ИЛ-4. В эксперименте показано, что введение рекомбинантного ИЛ-2 крысам приводит к уменьшению анионного слоя ГБМ и исчезновению ножек подоцитов. Обсуждается возможная роль ФНО, плазменной протеазы 100 KF и др.
Нужно иметь в виду вторичные неспецифические дистрофические изменения подоцитов при самых различных заболеваниях (от гломерулонефрита до артериальной гипертензии). Клиническая картина.
Часто заболевание развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атоническими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Иногда предшествуют и другие инфекции. Роль стрептококка не доказана, титры антистрептококковых AT иногда более низкие, чем у здоровых лиц. Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомами, раком кишечника, легких и др.), но более редкие, чем при МН.
Известны семейные случаи, чаще у сиблингов, что говорит о возможности генетической предрасположенности.
У большинства больных отмечается НС - с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у детей часто развивается асцит, иногда сопровождающийся болью в животе.
При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями. Однако такой изолированный НС (в его «чистом» виде) наблюдается не всегда: у 20-25% больных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10% детей и 30-35% взрослых - диастолическую гипертонию.
В редких случаях развивается задержка азотистых шлаков или даже ОПН, в основе которой могут быть тяжелая гиповолемия, внутринефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженные спайки подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжелый отек интерстиция, гиперкоагуляция.
Именно при этой форме наиболее эффективна ГКС терапия, приводящая нередко за 1 нед к исчезновению отеков.
В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако ХПН развивается редко.
Среди осложнений наиболее тяжелые - гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжелые инфекции.
В прошлом - до применения антибиотиков и ГКС - эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей.
Сегодня прогноз достаточно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95% и выше.
Диагностика.
Лабораторные исследования.
У всех больных обнаруживается высокая (более 3 г/сут) протеинурия, обычно селективная.
Характерна крайняя вариабельность протеинурии: резкое увеличение при перегрузках, простудах и быстрое, часто спонтанное снижение. Гематурия диагностируется чаще у взрослых (у 40-50%), реже у детей (у 10-15%).
Наличие стойкой гематурии заставляет усомниться в правильности диагноза. Лейкоцит- и цилиндрурия также выявляются редко.
Характерна лабораторная симптоматика НС - гипоальбуминемия и гиперлипидемия.
СОЭ резко повышена.
Во время обострений уровень lgG обычно снижен, может быть повышен уровень IgE или IgM, фибриногена. Уровень С3-комплемента всегда в норме, а иногда даже повышен. Морфологические изменения.
Клубочковые изменения сводятся к диффузным глобальным изменениям подоцитов, видимым лишь в электронный микроскоп. Данные изменения описываются как деструкция, набухание, распластывание малых отростков подоцитов на наружной стороне гломерулярной базальной мембраны. В цитоплазме подоцитов видны микроворсины, капли реабсорбированного белка. Отмечается некоторое истончение базальной мембраны.
Таким образом, при ЭМ выявляется деструкция малых отростков подоцитов и небольшое число депозитов в мезангии.
При иммунопатологическом исследовании - негативные IgM/IgG и гранулярные депозиты IgG/СЗ или IgA.
Лечение.
Диета должна предусматривать адекватное пополнение теряемого с мочой белка и ограничение поваренной соли при наличии отеков.
Поскольку наиболее типичный вариант течения ЛНз - доброкачественный со спонтанным выздоровлением, то и вопросы лечения касаются в основном осложнений, или необычного течения.
В таком случае, т. е. при необычном течении, используют препараты, детально описанные в разделах, посвященных ГН.
Это позволит в настоящем разделе только назвать эти средства. Итак, если ЛН принимает затяжное течение, то следует начать терапию гепарином. Схема применения - обычная.
В случае недостаточного эффекта или его отсутствия препаратами выбора являются ГКС. Схема применения преднизолона та же, что и при ГН.
Возможны стероидорезистентные формы ЛН.
В таких случаях вынужденно используют цитостатические средства, в частности - мустарген.
Нужно напомнить, что все составляющие патогенеза указанных заболеваний являются прямыми промоторами возникновения и нарастания почечной недостаточности.
К тому, что было уже сказано, нужно добавить, что существенным ренопротективным эффектом обладает эритропоэтин, действие которого выходит существенно за рамки нормализации гемопоэза.
Благодаря существенному воздействию эритропоэтина на кислородную емкость крови и доставку кислорода в ткани, эритропоэтин способствует улучшению метаболизма всех органов и тканей, уменьшая атерогенез, склерозирование, дегенеративные изменения сосудистой стенки и т. д.
довольно редкое заболевание. Это одна из форм нефротического синдрома, при котором происходит поражение почек преимущественно дистрофического характера.
Причиной чаще всего является какая-либо общая болезнь:
- туберкулез,
- остеомиелит,
- сифилис,
- малярия,
- дифтерия,
- дизентерия,
- хронический энтероколит,
- полиартрит,
- лимфогранулематоз,
- свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.
Если причину возникновения дистрофических изменений в почках выявить не удается, болезнь обозначают как липоидный нефроз . Его причинами становятся резкие расстройства обмена веществ в организме, главным образом жирового и белкового. В результате нарушаются процессы клеточного питания и проницаемость стенок капилляров почечных клубочков.
Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче больных, проникают через стенку канальцев, вызывая сильные дистрофические изменения в эпителиальных клетках. В последнее время выявлено большое влияние на развитие данной патологии почек аутоиммунного механизма.
Симптомы и диагностика липоидного нефроза
Развивается липоидный нефроз постепенно. Пораженные им люди обычно не испытывают никаких болей и неприятных ощущений. Жалобы бывают лишь на значительные отеки, которые стесняют и беспокоят. У больного липоидным нефрозом увеличиваются почки, масса одной достигает 250 г. Капсула легко снимается, поверхность обычно гладкая, бледно-серого цвета. Корковый слой значительно расширен и имеет желтовато-серый цвет. Такую почку врачи называют большой белой почкой.
Главный симптом липоидного нефроза - повышенное содержание белка в моче. Его количество может доходить до 20–50 % и более, что приводит к сильному уменьшению содержания белка в крови. Это ведет к образованию больших отеков. Но так как сосудистая система почек не поражена, артериальное давление остается нормальным, эритроциты в моче отсутствуют, и концентрационная способность почек не нарушается. Кроме белка в моче содержатся лейкоциты, клетки почечного эпителия и различные цилиндры: эпителиальные, зернистые, гиалиновые, а иногда и восковидные. Последние появляются в моче при тяжелых хронических почечных заболеваниях.
Больные с липоидным нефрозом жалуются, кроме сильных отеков по всему телу, на слабость, снижение работоспособности, зябкость, потерю аппетита, сильную жажду.
Обильные отеки появляются не сразу. Сначала количество белка в моче начинает превышать нормальные значения. Потом бледнеет лицо, возникают слабая отечность и снижение мимики. Постепенно отеки нарастают, охватывая всю подкожную клетчатку. Начинается деформация лица и туловища. Но особенно сильно отеки видны на лице: оно становится одутловатым, веки набухают, глаза сужаются и по утрам открываются с трудом.
Жидкость, накапливаясь во внутренних органах, в брюшной и плевральной полостях, иногда в перикарде, поддерживает отеки месяцами и даже годами. Они становятся очень мягкими, подвижными, а при надавливании пальцем на этом месте остается быстро исчезающая глубокая ямка. Кожа в местах отеков натягивается, делается блестящей и может лопаться с выделением жидкости молочного цвета.
В отечной жидкости мало белков и много солей, в частности хлоридов, а количество липопротеинов повышено. Объем отечной жидкости в некоторых случаях достигает 20 л и более. Прорывы кожи очень опасны, так как возможно инфицирование, приводящее к рожистому воспалению и другим заболеваниям.
При липоидном нефрозе артериальное давление нормальное или пониженное. Возможны приглушение сердечных тонов и брадикардия, но ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда слегка увеличивается печень. На поздних сроках заболевания при выраженных отеках наблюдаются уменьшение выделяемой мочи до 400–300 мл в сутки, и значительное увеличение ее относительной плотности.
Свойственны липоидному нефрозу диспротеи-немия и гипопротеинемия. Особенно сильно снижается содержание альбуминов в плазме крови, что приводит к уменьшению альбумин-глобулинового коэффициента до 1–0,5 и ниже. Соответственно в крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно за счет альфа-2- и бета-глобулинов. Уровень гамма-глобулинов снижен.
Резкая липидемия и холестеринемия являются постоянными симптомами заболевания. Уровень холестерина в плазме крови повышается до 500 мг и более, возрастает количество лецитина и жирных кислот. Одновременно с этим наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.
На поздних стадиях заболевания происходит разрушение эпителиальных клеток канальцев с развитием соединительной ткани, последующей атрофией и гиалинизацией клубочков. В результате почки уменьшаются в объеме - образуется нефротически сморщенная почка. Схожие симптомы и такое же течение болезни замечены при хроническом нефрите нефротического типа.
Основывается диагноз липоидного нефроза на наличии в моче больного белка, количество которого превышает нормальные значения, уменьшении общего белка в крови и повышении содержания в ней холестерина, а также жалобах на длительные не спадающие отеки в отсутствие гематурии, артериальной гипертонии и азотемии.
Необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
- амилоидозом почек (для выявления амилоидоза почек имеет значение отсутствие хронической, гнойной, сифилитической, туберкулезной или другой инфекции в организме)
- нефротической формой хронического диффузного гломерулонефрита,
- диабетическим гломерулосклерозом,
- некоторыми васкулитами.
Лечение липоидного нефроза
Больному для борьбы с отеками прописывают постельный режим и диуретические средства: ла-зикс, гипотиазид, новурит и другие. В последнее время главное место в лечении стали занимать кортикостероидные препараты и иммунодепрессанты. Прием кортикостероидов обычно приводит к длительной ремиссии, спаданию отеков, нормализации структуры стенок капилляров клубочков с уменьшением их проницаемости и снижению выделения белка почками.
В качестве средства, повышающего коллоидно-осмотическое давление плазмы, рекомендуется введение полиглюкина. После исчезновения отеков для улучшения синтеза белка можно использовать стероидные гормоны. Во все периоды болезни необходимо применять средства заместительной терапии: витамины и ферменты.
Назначаются больному с липоидкым нефрозом белковая диета - из расчета 2–2,5 г белка на 1 кг массы его тела без учета отеков, и витамины
Липоидный нефроз - это редкое заболевание, одна из форм нефротического синдрома, характеризующаяся поражением почек преимущественно дистрофического характера. Раньше липоидный нефроз рассматривали как самостоятельный вид патологии почек. В дальнейшем выяснилось, что эта группа поражений почек неоднородна. Большую ее часть составляют случаи нефротического синдрома, представляющего собой одно из проявлений какого-либо общего заболевания (туберкулез, остеомиелит, сифилис, малярия, дифтерия, дизентерия, хронический энтероколит, полиартрит, лимфогранулематоз, свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.). Случаи, когда причина возникновения дистрофических изменений в почках остается неясной, обозначаются как липоидный нефроз.
Причины липоидного нефроза
Считается, что причиной липоидного нефроза и нефротического синдрома являются резкие расстройства обмена, в основном жирового и белкового, в результате чего нарушается трофика и проницаемость стенки капилляров почечных клубочков. Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче больных, инфильтрируют стенку канальцев, вызывая грубые дистрофические изменения в эпителиальных клетках. Кроме того, в последнее время большое значение в развитии данной патологии почек отводится аутоиммунному механизму.
Симптомы липоидного нефроза, диагностические исследования
Почки увеличены (масса одной почки достигает 250 г), капсула легко снимается, поверхность гладкая, бледно-серого цвета (большая белая почка). Корковый слой значительно расширен, желтовато-серого цвета.
При гистологическом исследовании обнаруживают изменения, главным образом в клетках проксимального отдела почечных канальцев. В базальных частях эпителиальных клеток обнаруживают отложения ли-пидов. Клубочки дистрофически изменены, особенно подоциты и эндотелиальные клетки, с которыми связана проницаемость клубочковой мембраны.
В поздних стадиях болезни наблюдается разрушение эпителиальных клеток канальцев с развитием соединительной ткани и последующей атрофией, гиалинизацией клубочков. В результате этого почки уменьшаются в объеме и образуется нефротически сморщенная почка.
Липоидный нефроз развивается постепенно. К ранним жалобам больных относятся: слабость, понижение работоспособности, потеря аппетита, жажда, зябкость.
Обычно больные обращаются к врачу в связи с появлением отёков. Предотечный период чаще длительный, характеризуется выраженной протеинурией. Затем постепенно появляются отечность и бледность лица, снижение мимики. Отеки нарастают и захватывают всю подкожную клетчатку (анасарка), деформируя лицо и туловище, но особенно они выражены на лице.
Лицо больного одутловатое, веки набухшие, глазные щели узкие, утром глаза открываются с трудом. Жидкость накапливается также во внутренних органах и серозных полостях - брюшной, плевральной, реже в перикарде. Отеки держатся длительное время (месяцами и даже годами). Они очень мягкие, подвижные, при надавливании пальцем остается быстро исчезающая глубокая ямка. Количество отечной жидкости в ряде случаев достигает 20 л и более.
Кожа над местами отеков становится блестящей от натяжения, может лопаться с истечением жидкости. В дальнейшем возможно инфицирование (рожистое воспаление и др.). Появление отеков связано с гипопротеинемией и понижением коллоидно-осмотического давления. Отечная жидкость бедна белками и богата солями, в частности хлоридами. Жидкость имеет молочный оттенок, количество липопротеинов в ней повышено.
Артериальное давление нормальное или пониженное. Отмечается приглушение сердечных тонов, брадикардия. Ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда слегка увеличена печень. На высоте заболевания при выраженных отеках наблюдается олигурия (количество мочи уменьшается до 400-300 мл в сутки), значительное увеличение относительной плотности мочи (до 1,040-1,060).
Моча бурого цвета и содержит большое количество белка (до 10-20% и выше). Иногда суточная потеря белка достигает 10-15 г. В основе протеинурии лежит повышенная проницаемость клубочков, уменьшение ре-абсорбции белка в канальцах и усиленная фильтрация белка, связанная с изменением его свойств. Наличие стойкой и выраженной альбуминурии является одним из наиболее характерных признаков болезни. Среди белков в моче преобладают мелкодисперсные молекулы альбуминов.
В осадке мочи определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров и клеток почечного эпителия. В осадке мочи эритроцитов нет или встречаются единичные. Лейкоцитов нередко много, но они отличаются от лейкоцитов мочи, обнаруживаемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, пиелонефритах, так как хорошо окрашиваются сафронином по Штенгаймеру - Мальбину.
Уменьшено количество выделяемых с мочой хлоридов (до 1 г), которое в норме составляет 10-15 г в сутки. Это объясняется их задержкой с жидкостью, а также усиленной продукцией альдостерона, увеличивающего реабсорбцию ионов натрия в канальцах. Нефрозу свойственны выраженная диспротеинемия и пшопротеинемия (до 3-5 г%). Особенно сильно снижается содержание альбуминов в плазме крови (за счет выраженной альбуминурии), что приводит к изменению альбумин-глобулинового коэффициента до 1-0,5 и ниже (в норме 1,5-2).
Соответственно в крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно за счет альфа-2- и бета-глобулинов. Уровень гамма-глобулинов снижен. Диспротеинемия и гипопротеинемия приводят к понижению осмотического давления белков, при этом жидкость не удерживается в крови и поступает в ткани.
Постоянным симптомом заболевания является резкая липидемия, холестеринемия. Уровень холестерина в плазме крови повышается до 500 мг (1360 ммоль/л) и выше. Возрастает количество лецитина и жирных кислот. Эти изменения, очевидно, имеют вторичное происхождение и связаны с нарушением белкового обмена и гипопротеинемией. Кроме того, наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Кровоочистительная функция почек не нарушена, азотемия не наблюдается. Лишь в поздних стадиях, при сморщенной почке, в организме задерживаются азотистые шлаки и развивается уремия. Основные функциональные пробы почек длительное время остаются нормальными. Клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция обычно усилены. Отмечается повышенная гидрофильность тканей, что подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра - Олдрича, при которой рассасывание внутрикожно введенного изотонического раствора натрия хлорида (в количестве 0,2 мл) происходит ускоренно - за 10-20 мин (30-40 мин в норме). Заболевание длительное, до 15-20 лет и более. Наблюдается чередование длительной предотечной стадии со стадией отечной, при которой больные теряют трудоспособность. Отеки отличаются крайним упорством и могут держаться годами. Пациенты в отечной стадии из-за выраженной гипогаммаглобулинемии и отечности тканей очень чувствительны к инфекционным агентам. У них нередко наблюдаются повторные пневмонии, рожистые воспаления кожи и т. д., от которых раньше, до открытия антибиотиков, больные умирали.
В настоящее время эти осложнения поддаются лечению антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Кроме того, отмечено частое возникновение у больных сосудистых тромбозов. При сочетании липоидного нефроза с амилоидозом почек может развиться почечная недостаточность с исходом в уремию.
И.A. Бepeжнoва E.А. Poмaновa
Этот термин, предложенный Munk в 1913 г., сохранился в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (Женева, 1965). Fahr (1925) полагал, что протеинурия при «липоидном нефрозе» связана с поражением клубочков, однако эти изменения трудно уловимы. Найти изменения в базальных мембранах капилляров клубочков при «липоидном нефрозе» не удалось и позднее, применяя селективные методы окраски базальных мембран (Bell, 1971; Jones, 1957) и электронную микроскопию (Furquhar и соавт., 1957; Spargo и Forland, 1966, и др.). Отсутствие видимых изменений в базальной мембране капилляров при явном увеличении ее проницаемости, столь четко определяемой клинически, побудило некоторых исследователей вернуться к точке зрения Munk (1913) о первичной патологии белкового обмена (Drummond и соавт., 1966), а других считать «липоидный нефроз» предстадией мембранозного (Bell, 1947; Allen, 1951, 1955; Jones, 1957; Bohle и соавт., 1969) или мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Fiaschi и соавт., 1959; Schwartz и др., 1970). Наличие нефротического синдрома при «липоидном нефрозе» и мембранозном гломерулонефрите, преобладание липоидного нефроза у детей, а мембранозного гломерулонефрита - у взрослых, явилось формальным основанием не только для заключения о развитии одной формы из другой, но и для объединения их обеих одним термином «мембранозный гломерулонефрит» с подразделением его на несколько типов (В. В. Серов и соавт., 1973). Иногда употребляют термин «липоидный нефроз детей» (или просто «липоидный нефроз») и «липоидный нефроз взрослых» (мембранозный гломерулонефрит). Однако в последние годы количество случаев мембранозной формы уменьшилось в связи с более строгими морфологическими критериями этого диагноза.
Макроскопическая картина почки при «липоидном нефрозе» хорошо известна (большая белая почка). Толщина коркового слоя бывает увеличена в два раза и даже у детей в возрасте 5-7 лет может достигать 1 см. Корковый слой бледно-серый или слегка желтоватый, мозговой может быть бледно-розовым. Микроскопическая картина при липоидном нефрозе также хорошо известна, и следует отметить, что именно отсутствие явных морфологических изменений в клубочках в сочетании с изменениями в канальцах и особенно с клиникой нефротического синдрома является достаточным основанием для диагностики «липоидного нефроза». Клубочки несколько увеличены и цитоплазма подоцитов набухшая (Fahr, 1925), что соответствует и данным электронной микроскопии (набухание цитоплазмы подоцитов с исчезновением их ножек - Farquhar и соавт., 1957, и др.). Базальная мембрана капилляров выглядит неизменной и при световой, и при электронной микроскопии. Цитоплазма клеток эндотелия также набухшая, иногда ячеиста, в ней и в цитоплазме мезангиальных клеток определяются липиды (Fahr, 1925; Jones, 1957). Нередко петли капилляров значительно расширены (Dunn, 1934), а набухшая цитоптазма эндотелиальных клеток почти полностью закрывает просвет капилляра. Кроме того, в мезангии обнаруживаются очаговые изменения в виде утолщения мезангиальных волокон в центре отдельных долек клубочков и прилежащих отрезков базальных мембран капилляров, иногда небольшой пролиферации клеток мезангия (Jones, 1957; Drummond и соавт., 1966; Hardwicke и соавт., 1966; И. Н. Потапова и соавт., 1970; Б. Н. Цибель, 1972, рис. 17). При окраске фосфорно-вольфрамовым гематоксилином в мезангии обнаруживаются единичные гранулы белка. Подобные изменения иногда в литературе обозначают как мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
Рис. 17. «Липоидный нефроз» (гломерулонефроз), возраст - 3 года (аутопсия).
Клубочки почти не изменены, за исключением небольшого очагового утолщения мезангиального остова. Резкое расширение проксимальных извитых канальцев с накоплением гранул белка и вакуолизацией цитоплазмы.
Импрегнация по Джонсу-Моури. Ув. 300.
Изменения в канальцах достаточно типичны и заключаются в инфильтрации эпителия проксимальных извитых канальцев липидами, в том числе двоякопреломляющими, и гранулами белка. И то, и другое отражает напряженную реабсорбцию канальцевым эпителием в условиях избытка белка и липидов в первичной моче. Просвет канальцев обычно расширен, а сами канальцы удлинены, гипертрофированы, в связи с чем утолщается и корковый слой почек. Изменения в сосудах определяются только в части случаев в поздних стадиях заболевания, и то при присоединении гипертонии (частичный гиалиноз), а в строме можно найти макрофагов с липидами в цитоплазме.
Очаговые изменения в клубочках в виде утолщения мезангиальных волокон и клеточной пролиферации постепенно прогрессируют, что ведет к образованию рубцов в центре долек, прогрессирующему очаговому утолщению и гиалинозу базальных мембран капилляров, гиалинозу долек или части их, иногда образуются сращения с капсулой (Ross, 1959; Spargo и Forland, 1966). Развитие склероза, а затем и гиалиноза долек может быть связано с. гиперпродукцией мезангиального матрикса мезангиальными клетками при их очаговой пролиферации. Последняя может быть связана с фагоцитозом мезангиальными клетками белка в условиях повышенного его прохождения через гломерулярный фильтр и направлена к частичной компенсации повышения проницаемости гломерулярного фильтра (В. В. Серов и соавт., 1973). При распространенности этих изменений может возникнуть почечная недостаточность (Schwar tz, Hurwitz и соавт., 1970; Б. Н. Цибель, 1972).
Другие исследователи, использовавшие метод электронной микроскопии, напротив, не находят при липоидном нефрозе в клубочках никаких морфологических изменений (за исключением сплавления ножек подоцитов - Farquhar, 1961; Churg и соавт., 1965; Pollak и соавт., 1968). Эти расхождения можно объяснить тем, что изменения в клубочках носят очаговый характер и прослеживаются только в некоторых дольках отдельных клубочков, что делает очень трудным обнаружение их в электронном микроскопе. В отличие от гломерулонефрита, большинство исследователей не находит при липоидном нефрозе отложений глобулиновых фракций и комплемента в базальные мембраны (Chan и Tsao, 1966; Vernier и соавт., 1966; Hadley и Rosenau, 1967). Farquhar (1961) на основании экспериментальных данных полагает, что поражение мембран происходит на молекулярном уровне. Причина поражения остается неясной.
Липоидный нефроз является самостоятельной нозологической единицей, которая чаще всего диагностируется в детском возрасте и характеризуется поражением почечной ткани с минимальными изменениями в структуре почечных клубочков.
Данная патология характерна для детей раннего возраста, диагностируется чаще всего у мальчиков двух-четырёх лет.
Этиология и патогенез
Причины развития данной патологии до настоящего времени полностью не выяснены. Установлена взаимосвязь между бактериальными инфекциями и острыми респираторными вирусными заболеваниями и развитием липоидного нефроза у детей до завершения формирования тимуса.
Ведущая роль в развитии данного патологического состояния отводится изменениям, происходящим в системе клеточного иммунитета, в частности иммунным реакциям, реализовываемым посредством Т-клеток.
Интерлейкины, активность которых повышается при данной патологии, снижают барьерные свойства клубочкового фильтра, что является причиной развития протеинурии и снижения онкотического давления крови. Это, в свою очередь, становится причиной уменьшения объёма циркулирующей крови и активации РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). В результате реабсорбции натрия и воды, которые поступают в интерстициальное пространство, формируются типичные для липоидного нефроза отёки.
Кроме того, состояние усугубляет нарушение лимфооттока в результате функциональной несостоятельности лимфатической системы почек. Клинически отёки появляются при снижении концентрации сывороточного белка ниже 25 г/л.
Снижение количества белка в сыворотке крови становится причиной интенсификации синтетических процессов в печени с одновременным увеличением количества продуцируемых липопротеидов, обмен которых значительно замедлен, что и является предпосылкой к повышению уровня фосфолипидов, триглицеридов и холестерина в крови.
С мочой при данном патологическом состоянии выводятся из организма иммуноглобулины класса А и G, что ведёт к формированию вторичного иммунодефицита, кроме того, отмечается выраженная потеря микроэлементов и витаминов, а высокое содержание в моче белка неблагоприятным образом сказывается на работе транспортных систем, ответственных за перенос тиреоидных гормонов.
Клиническая картина
Данная патология развивается постепенно, часто первые клинические симптомы липоидного нефроза остаются незамеченным, как самим ребёнком, так и его родителями.
Начальные проявления данного патологического состояния неспецифичные и могут проявляться снижением аппетита, повышенной утомляемостью и выраженной в той или иной степени слабостью.
В дальнейшем обращают на себя внимание пастозность лица, выраженные отёки в области наружных половых органов и поясницы. Примечательно, что отёки при данной патологии асимметричные, легко перемещаются, достаточно рыхлые. При осмотре кожные покровы ребёнка бледные, сухие, вследствие авитаминоза могут легко травмироваться и кровоточить. Отёки провоцируют тахикардию, одышку, снижение диуреза.
Диагностика
При установке диагноза огромное значение имеют клинические проявления, данные объективного осмотра, а также биохимический анализ крови и результаты исследования мочи. Обращает на себя внимание значительное увеличение количества белка в суточной моче, от 3 до 16 г.
Также для данной патологии характерно наличие цилиндров в моче. При биохимическом исследовании крови количество альбуминов снижено до 25-30 г/л, общего белка до 40 г/л, вместе с тем холестерин повышается до 8,5-16 ммоль/л, а концентрация фосфолипидов превышает 6,2 ммоль/л. Также при данной патологии значительно увеличивается скорость оседания эритроцитов (до 60-80 мм/ч) без других лабораторных признаков воспаления.
Лечение
В активной фазе патологического процесса и при выраженных отёках рекомендован постельный режим на протяжении одной-двух недель. После исчезновения отёков рекомендуется соблюдать достаточно высокую двигательную активность, чтобы интенсифицировать лимфо- и кровообращение.
В перечень рекомендаций входит длительное пребывание на свежем воздухе, лечебная физкультура и гигиенические процедуры. Диета предполагает достаточное поступление белка, употребление жиров преимущественно растительного происхождения, небольшое поступление в организм поваренной соли на протяжении длительного времени.
Достаточное употребление жидкости при данной патологии просто необходимо. Медикаментозное лечение липоидного нефроза назначается врачом в зависимости от клинической ситуации и степени отклонений биохимических показателей крови ребёнка.
Диспансеризация
За ребёнком, перенесшим липоидный нефроз, диспансерное наблюдение осуществляют совместно педиатр и нефролог. Дважды в год показаны консультации отоларинголога и стоматолога.
Вы можете или написать свой.