Наложение мраморного анастомоза. Уроки мастерства молодым хирургам “Кишечные анастомозы" - surgerycom. Хирургическое лечение рака кишечника: Послеоперационный уход

Существует два метода наложения низкого анастомоза между толстой и прямой кишками: ручным швом и сшивающим аппаратом, создающим анастомоз «конец в конец» (АКК).

АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с использованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероятность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет кровоснабжение и надежен для наложения анастомоза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов возникает в 5% случаев, а нарушение герметичности - в 7%.

В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой терапии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечника, - целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.

Цель операции - создание непрерывности толстой и прямой кишок.

Физиологические последствия. Низкий анастомоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низкой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший анастомоз, особенно для рубцовоизмененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.

Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травматизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей мобилизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связку. Это уменьшает натяжение швов анастомоза. Если во время мобилизации пришлось пожертвовать нижней брыжеечной артерией, следует убедиться, что кровоснабжение происходит из бассейна средней толстокишечной артерии посредством маргинальной артерии.

Особое внимание необходимо уделить наложению кисетного шва. Он должен быть наложен не далее 0,5 см от края кишки. В противном случае в наковальню соберется слишком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-аппарата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диаметрами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших размеров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.

После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно наложение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герметичность.

Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырькового» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большинство случаев отсутствия герметичности анастомоза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5-7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.

МЕТОДИКА:

На рисунке изображен таз после выполнения передней резекции толстой кишки и гистерэктомии. Виден край влагалища, ушитый рассасывающейся нитью. Культя прямой кишки находится на уровне мышцы, поднимающей задний проход. Нисходящий отдел толстой кишки ушит сшивающим аппаратом.

На сагиттальном разрезе изображен женский таз после удаления матки и нижнего ректосигмовидного отдела кишки. Обратите внимание, что свод влагалища ушит узловыми швами рассасывающейся нитью. АКК-аппарат - в положении перед входом в задний проход. На культю прямой кишки нейлоновой нитью 2/0 наложен кисетный шов. Нисходящая часть толстой кишки видна у входа в таз. М - мочевой пузырь. ЛС - лонное сочленение.

Изображена мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Брюшина правого бокового канала рассечена вверх до селезеночно-толстокишечной связки. Эта связка пережата и пересечена. Если толстая кишка низводится в таз к прямой кишке без натяжения, то мобилизацию можно считать законченной. Заметьте, что хорошо виден левый мочеточник, который необходимо держать в поле зрения во время всей операции. Верхушка АКК-аппарата проведена через культю прямой кишки. Кисетный шов наложен вокруг центрального стержня, а головка аппарата открыта. Зубчатые зажимы используют для направления толстой кишки к головке.

На изображении таза видна культя влагалища, ушитая синтетической рассасывающейся нитью. Кисетный шов наложен на культю прямой кишки и ушит вокруг центрального стержня АКК-аппарата. Головка аппарата продвинута вперед. Выше аппарата располагается мобилизованная толстая кишка. На данном этапе нисходящий отдел толстой кишки содержит два ряда хирургических скобок, которые предупреждают поступление кишечного содержимого в рану.

Нейлоновая нить 2/0 на игле Кейта (Keith) проведена с обеих сторон через ушки специального зажима для наложения кисетных швов. Нить выходит через пятку зажима, вновь вводится через ушко его проксимальной части и выходит через ушко его носка. Так накладывают кисетный шов на расстоянии 3 мм от места пересечения кишки, отмеченного пунктирной линией. Теперь толстую кишку пересекают ниже двойного ряда стальных хирургических скобок на уровне пунктирной линии.

Просвет нисходящего отдела толстой кишки открыт зажимами. Головку сшивающего аппарата вводят в открытый просвет. Обратите внимание на концы нитей кисетного шва на левой стороне толстой кишки.

Кисетный шов затягивают вокруг центрального стержня. Поворачивая крыльчатую гайку сшивающего аппарата, хирург механически сближает два конца кишок.

Когда механическое соединение двух концов кишок завершено, синтетическими рассасывающимися нитями накладывают четыре шва Лембера на «севере», «юге» и «западе» для уменьшения натяжения скобочной линии швов анастомоза и дополнительного его укрепления.

На сагиттальном разрезе показаны соединенные прямая и толстая кишки. Сшивающий аппарат заряжен двумя рядами скобок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.

Хирург вновь поворачивает крыльчатую гайку аппарата. Вращающими движениями аппарат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.

Если имеется жизнеспособный сальник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.

На сагиттальном разрезе изображен таз после завершения наложения анастомоза АКК-аппаратом. Полость таза заполнена стерильным солевым раствором (а), и стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в анастомоз. Если имеется дефект, то он будет замечен. В прямую кишку нагнетают небольшое количество воздуха. Скобочный анастомоз не должен пропускать воздух. При наличии дефекта анастомоза хирург заметит пузырьки воздуха на поверхности солевого раствора. АКК-аппарат демонтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В таком случае анастомоз следует разобщить и наложить вновь или тщательно ушить дефект.

Если до операции производилось облучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.

Существует три варианта анастомозов артерий: конец в конец, конец в бок, бок в бок. Выбор варианта зависит от опыта и специфических требований той или иной реконструктивной . Зависимо от обстоятельств вмешательства возможны и незначительные модификации этих вариантов.

Анастомоз артерии конец в конец

Для наложения анастомоза артерии конец в конец необходима мобилизация двух сосудов. Такая конфигурация анастомоза сопровождается сужением просвета с риском значительного стеноза впоследствии. На практике анастомозы конец в конец чаще всего применяют в хирургии крупных сосудов (аорты или подвздошных артерий).

При необходимости наложения анастомоза артерии конец в конец между двумя сосудами малого калибра их концы отсекают в косом направлении и анастомозируют. Такой вариант особенно полезен при использовании сложных трансплантатов, состоящих из двух вен или вены и искусственного протеза. Изменение угла анастомоза позволяет устранить несоответствие диаметра сосудов без существенного нарушения гемодинамики вдоль линии швов.

Анастомоз артерии конец в бок

В реконструктивной хирургии артерий чаще всего применяют анастомоз конец в бок, хотя гемодинамически он несколько хуже анастомоза конец в конец.

Длина и угол анастомоза артерии конец в бок служат объектом исследований, как in vitro, так и in vivo . С небольшими вариациями идеальная длина анастомоза должна приближаться к двойному диметру сосуда. Угол, под которым трансплантат соединяется с сосудом, служит критическим фактором в связи с тем, что небольшие силы сдвига, возникающие вдоль области, идущей от «пятки» к «носку» анастомоза, служат одной из причин гиперплазии интимы. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что для сосудов малого калибра (например, подколенных) необходим острый угол. Установлено, что анастомоз, наложенный под углом 30 градусов, даёт хорошие результаты при шунтировании ниже коленного сустава. Для более крупных сосудов, в которых гиперплазия интимы не приводит к таким гемодинамическим эффектам, можно применять менее острые углы. Анатомические условия диктуют необходимость использования более широких углов для некоторых анастомозов (например, при подмышечно-бедренном шунтировании и транспозиции подключичной артерии на сонную). Подобные анастомозы часто накладывают под углом 75-90 градусов без существенных гемодинамических нарушений и проблем с проходимостью.

Анастомоз бок в бок

Это самый редкий тип анастомоза. Лучшим примером могут служить артериовенозные фистулы для гемодиализа и последующие шунты на уровне ниже подколенной артерии. В большинстве случаев, техника наложения этого типа анастомоза сходна с таковой для анастомоза артерии конец в бок.

Дополнительные методики анастомозов артерий

Артериовенозные фистулы

Проходимость сосудистых протезов зависит от скорости кровотока, поскольку при её уменьшении ниже пороговой развивается тромбоз. Хотя скорость может варьировать, материалы, из которых изготавливают протезы, отличаются намного более высоким порогом, чем аутовенозные трансплантаты. Скорость потока в низкоскоростных трансплантатах ниже подколенной артерии можно повысить путём уменьшения диаметра, но протезы, диаметром менее 6 мм склонны к окклюзии, обусловленной повышением сопротивления. Единственным решением в этом случае служит увеличение кровотока путём создания дополнительной венозной фистулы в области дистального анастомоза или вблизи него.

Хотя эта методика анастомоза артерии призвана увеличивать скорость кровотока, недавно проведённые рандомизированные клинические исследования, сравнивающие сохранение конечности после бедренно-большеберцового шунтирования с артериовенозной фистулой или без неё, не показали значительной разницы.

Венозные лоскуты и манжеты

Вставка венозного лоскута или манжеты между протезом и реципиентной артерией малого калибра в области дистального анастомоза изначально была разработана для того, чтобы ускорить наложение технически сложных анастомозов. Методика впервые была описана в 1970 г., после чего появились описания множества различных конфигураций, в том числе воротник Миллера (Miller), лоскут Тэйлора (Taylor), сапожок св. Марии ( св. Марии), лоскут Линтона (Linton) и манжетка Кэрэкэджила.

Венозная манжетка снижает несоответствие эластичности в области анастомоза артерии и протеза, способствует поддержанию двухфазного артериального кровотока и меняет гемодинамику в зоне анастомоза. Кроме того, манжетка действует как «резервуар» эндотелия и может стимулировать его миграцию вдоль протеза. Показано, что эластичность полоски, выкроенной из венозной стенки для создания манжетки Миллера, выше в продольном направлении, чем в поперечном. Исследования гемодинамики анастомоза с использованием киноангиографии показали, что венозные манжетки индуцируют образование большого завихрения, формирующегося непосредственно после систолического пика. Это завихрение очень устойчивое и сохраняется вплоть до окончания диастолы. Кровоток через традиционный анастомоз артерии конец в бок носит ламинарный характер. Однако зоны разделения потока в области «носка», «пятки» и «дна» анастомоза создают силы сдвига, которыми можно объяснить миоинтимную гиперплазию в этих участках. В области анастомоза с манжеткой зоны действия силы сдвига располагаются в области манжетки, а не артерии. Кроме того, повторное формирование и рассеивание завихрения означает, что при этом нет какой-либо одной области постоянного воздействия сил сдвига. При этом развитие миоинтимной гиперплазии задерживается.

Клинически венозные манжетки улучшают проходимость и сохранение конечности после протезирования артерий ниже коленного сустава, но не сосудов большего диаметра — выше колена.

Недавно появились сообщения о том, что протезы с манжетами в области дистальных анастомозов имеют такую же частоту проходимости, как и венозные воротники, но это неконтролируемые данные, которые следует интерпретировать с осторожностью.

Ключевые положения

• Венозные аутотрансплантаты представляют лучший выбор для шунтирования артерий ниже паховой связки. Разницы в проходимости между реверсивной методикой и методикой in situ нет.
• Доказательства свидетельствуют о том, что интенсивное динамическое наблюдение за аутовенозным трансплантатом может улучшить частоту проходимости анастомоза артерии, хотя для окончательного вывода нужно дождаться результатов рандомизированного клинического исследования.
• Применение поверхностной бедренной вены для устранения инфекционных осложнений при протезировании аорты стало неотъемлемой методикой.
• Трансплантаты из дакрона и ПТФЭ при бедренно-подколенном шунтировании работают одинаково. Есть доказательства в поддержку дакроновых трансплантатов, покрытых гепарином, для шунтирования артерий нижних конечностей.
• Получены некоторые доказательства в поддержку применения трансплантатов, покрытых рифампицином, для профилактики инфекционных осложнений. Однако большинство авторов поддерживают использование покрытых трансплантатов только у пациентов высокого риска.
• Венозные манжеты улучшают проходимость трансплантатов ниже коленного сустава.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Анастомоз «конец в конец» . Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца. Концы кишки сопоставляют, заднюю стенку анастомоза сшивают с помощью серозно-мышечных швов. Швы накладывают на расстоянии 3-4 мм от края. Нити двух крайних швов берут на держалки, остальные нити срезают.

Свободные части задней стенки анастомоза сшивают с помощью непрерывного обвивного шва Ремердена-Мультановского. После наложения первого стежка нить завязывают, один конец ее берут на держалку, а другим прошивают все слои обеих стенок, следя за тем, чтобы шов не заходил за 1-й ряд серозно-мышечных швов. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку, Необходимо использовать один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) и следить за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке анастомоза. Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

Ряд хирургов при сшивании задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных швов используют отдельные узловые швы Жобера, Пирогова Баришевского-Матешука, поверх которых также накладывают сезно-мышечные швы Ламбера. Использование отдельных узловых швов позволяет избежать сужения анастомоза.

Анастомоз «бок в бок» - накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.
Вначале на протяжении 6-8 см участки кишки соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. На расстоянии 0,8-1 см от линии шва продольно вскрывают просвет обоих участков кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку». Затем этой же нитью сшивают передние губы. Применяют один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля). После ушивания обеих стенок нити связывают. Поверх вворачивающего шва на переднюю стенку анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз «конец в бок» - часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой.

Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3-4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к бры жеечному краю. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используй один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец

Другие видео уроки по топочке находятся: Оглавление темы "Восстановление целостности полых и паренхиматозных органов.":

Лучшее — враг хорошего, а первое

впечатление наилучшее, зачем же его портить?

Идеальный анастомоз

Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относи тельно редкие) представляют собой смертельно опасную беду Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функцио-нирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.

Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения ана-стомозов , которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов : конец в коней, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерыв-ный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему пере-численному добавим стэплеры. Чему же отдать предпочтение?

За и против

Большое количество экспериментальных и клинических исследований по-зволяет сделать следующие заключения.

Утечки (несостоятельности). Расхождение анастомозов встречается неза-висимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.

Стриктуры (сужения). Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анасто-мозы конец в конец, наложенные циркулярным стэплером.

Неудачи. В целом стэплеры более склонны к интраопераиионным “осечкам”

Скорость. Механические анастомозы стэплерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладываете! 1 " анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В це-лом на наложение двух кисетных швов для стэплерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.

Мы отдаем предпочтение однорядному анастомозу непрерывным швом сдвоенной нитью или двумя одинарными 3/0 или 4/0 монофиламентными нитям» (ПДС или максон). Мы не используем кишечные жомы, полагая, что крона снабжение краев кишки не должно нарушаться. Нет никакой необходимость в деваскуляризации краев кишки путем очистки от жира ее брыжеечного края или удаления жировых подвесков. Линию непрерывного шва начинают от задней стенки и постепенно переходят на переднюю, пока концы нити не встретятся, здесь их завязывают. Суть в том, чтобы делать шов достаточно большим; стежками, захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки, но без слизистой оболочки («большие стежки снаружи, маленькие — изнутри»). Вкол иглы должен располагаться по крайней мере на расстоянии 5-7 мм от края кишки, а промежуток между стежками — не пропускать концов зажима Де Бейки (3-4 мм). Ассистент, удерживающий шовную нить, должен обеспечить умеренное ее натяжение, без излишнего сдавления тканей. Подобная техника при годна для анастомозов конец в бок, конец в конец и даже для рутинных сосудистых анастомозов. Данную технику мы используем на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки. При этом удается создать широкий инвертированный и безопасный анастомоз не более чем за 15 мин, используя всего одну или две нити.

В «трудных случаях», когда зона анастомоза относительно мало доступными предпочитаем однорядный узловой шов, который позволяет более аккуратно сопоставить кишку. Как это делать и как правильно использовать стэплеры вы узнаете от своих учителей.

Контроль за анастомозом

При правильно наложенном кишечном анастомозе нет необходимости проверять его на герметичность; общепринятая практика продавливания («продавливания») анастомоза смехотворна, помните вы используете однорядный шов. К “проблемным” относятся низкие ректальные анастомозы; их нужно проверить на герметичность: положите кишечный жом выше анастомоза, заполните полость таза физиологическим раствором и введите воздух в прямую кишку. Вместо воздуха можно использовать синьку. Если пузырьки воздуха или синька появляются в малом тазу, попытайтесь закрыть дефект швом. При безуспешном попытке показано наложение проксимальной двуствольной колостомы.

Когда не следует накладывать анастомоз?

Если бы мы знали точный ответ! Вообще, если вероятность будущей несос-тоятельности анастомоза высока, лучше к нему не прибегать (это осложнение влечет за собой тяжелые последствия). Но как можно предсказать несостоя-тельность анастомоза? Традиционное уклонение от швов на толстой кишке при ее травме, непроходимости или перфорации основывалось на многолетней практике. Но времена меняются; если в голы Второй мировой войны при лю-бых повреждениях толстой кишки выполняли колостомию, то в последующем c тало возможным успешно закрывать большинство подобных ран Более того, трех- или двухэтапные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости сменились одноэтапной резекцией с анастомозом

Трудно дать точные рекомендации, когда не следует накладывать кишечный анастомоз. Вы должны тщательно взвесить общее состояние больного, состояние его кишечника и брюшной полости. В целом мы бы избегали толстокишечных анастомозов при наличии диффузной интраабдоминальной инфекции (в про-тивоположность контаминации; Относительно тонкой кишки анастомоз показан в большинстве случаев, но при наличии более одного из ниже перечисленных факторов, мы больше склоняемся к консервативному ведению больного, экстериоризации или стоме. что зависит от конкретных обстоятельств:

· послеоперационный перитонит;

· несостоятельность анастомоза

· нарушение брыжеечного кровотока;

· выраженный отек или растяжение кишки;

· Выраженное истощение больного;

· хроническая астероидная недостаточность;

· нестабильное состояние больного с необходимым контролем за наруше-ниями

Каких-либо готовых рецептов или алгоритмов здесь нет. опирайтесь на соб-ственные суждения, но избавьтесь от наваждения всегда накладывать анасто-моз. ДА, мы знаем, что вы хотите уберечь больного от неприятной стомы, но. пожалуйста, не пытайтесь таким путем его убить. Не следует пугаться наложе-ния высокого тонкокишечного свища: ранее они рассматривались как бесперспективные, но сегодня, с отработанной техникой парентерального и дистального питания, лечением соматостатином и современным уходом эти временные проксимальные кишечные свищи могут спасти жизнь.

Заключение

Кишечный анастомоз является «плановой» частью неотложной операции, вы собирайтесь выполнить.

Помните! ваша цель- спасти жизнь и уменьшить страдания больного; наложение анастомоза, когда шансы на успех высоки, по крайней мере целесообразно существует много путей и способов достичь цели, в том числе и при кишечных анастомозах. Освойте несколько методов и используйт e их выборочно.
Написано много книг , читайте их, каждый предлагает свое, но решать как накладывать анастомоз, будете вы и только вы.

Даже при удалении половины толстого кишечника сей метод дает шанс на возобновление работы органа. Однако проведение данной процедуры не всегда проходит гладко, в некоторых случаях неся за собой последствия несостоятельности анастомоза.

Анастомоз кишечника - необходимая хирургическая мера, проводимая после определённых видов оперирования.

Разновидности операций на кишечнике

Вид операции на кишечнике зависит от заболевания органа, а также от обстоятельств, требующих хирургического вмешательства. В случае разрыва кишки ее необходимо зашить. Такая операция носит название энтерорафия. При попадании в кишечник инородного тела применяется энтеротомия, когда кишечник вскрывается, очищается от инородного предмета и зашивается. При необходимости наложения стомы проводят колостомию, еюностомию, илеостомию, когда в нужной части кишечника делается отверстие и выводится на поверхность брюшины. В случае развития опухоли и невозможности ее удалить мимо новообразования между кишками проводится искусственный канал путем наложения межкишечного анастомоза.

Методика наложения анастомоза применяется при резекции кишечника, удалении пораженного участка кишки с целью возобновить жизнеспособность и функциональность органа. Необходимость резекции кишечника могут подвигнуть:

Что такое анастомоз?

Это процедура срастания (естественный путь) либо сшивания (искусственный процесс) двух пустотелых органов, создания между ними свища. Естественные процессы возникают в основном между капиллярами, сосудами, и благотворно влияют на циркуляцию крови по всему телу и внутренним органам человека. Искусственные анастомозы накладываются между полыми органами в случае необходимости посредством хирургической нити, специальных инструментов и умелых рук опытного хирурга. Кишечный анастомоз может быть проложен между кишками для их соединения в случае удаления части кишки, либо при создании обходного канала в случае кишечной непроходимости. Если операция проводится на стыке желудка и тонкой кишки, в данной ситуации накладывается гастроэнтероанастомоз.

В зависимости от места локации межкишечный анастомоз делят на тонко-токнкокишечный, тонко-толстокишечный, толсто-толстокишечный. На тонком кишечнике проделываются одноэтажные швы - прошиваются все шары ткани. Толстый кишечник шьется двухэтажными узловыми швами. Первый ряд - это швы через все слои ткани, второй ряд швов делается, не задевая слизистой оболочки.

Способы наложения

Конец в конец

Такой метод наложения анастомоза применяется, когда диаметр соединяемых частей кишечника практически одинаковый. В данном случае меньший по размерам конец немного надрезается и, таким образом, увеличивается до размеров второго конца, затем эти части сшиваются. Этот тип анастомоза считается самым действенным, идеально подходит для подобных операций на сигмовидной кишке.

Метод бок в бок

Этот способ применяется в случае масштабной резекции кишечника либо при угрозе сильного натяжения в области анастомоза. В таком случае оба конца кишки зашиваются двойным швом, но делаются надрезы на их боковых частях, которые потом сшиваются бок к боку непрерывным швом. Боковой свищ между кишками должен быть в два раза длиннее диаметра просвета концов.

Конец в бок

Подобное наложение анастомоза применяется при более сложных операциях, когда требуется значительная резекция кишечника. Выглядит оно так. Один конец кишки наглухо зашивается, получается культя. Затем оба конца кишки сшиваются бок о бок. В культе сбоку делается надрез, равный диаметру отверстия второго пришитого конца кишки. Отверстие конца сшивают с боковым надрезом на культе.

Несостоятельность анастомоза кишечника

При всех положительных моментах данной процедуры бывают случаи, когда наложенный кишечный анастомоз проявляет свою несостоятельность. Проявляется это по-разному и в начале последствия могут быть совершенно незаметными, не выявляя никакой симптоматики. Однако далее могут появиться вздутие живота, учащенный пульс, лихорадка. Затем у больного развивается перитонит либо выделение каловых масс через образовавшийся свищ. Эти последствия несостоятельности анастомоза могут сопровождаться септицемическим шоком (у больного падает давление, бледнеет кожа, моча не поступает в мочевой пузырь, возникает острая сердечная недостаточность, полуобморочное состояние).

Разношерстность причин, являющихся возбудителями проявляющихся симптомов, указывает на то, что несостоятельность анастомоза, может случиться у всех прооперированных. Поэтому после операции в активном наблюдении за здоровьем нуждается каждый пациент. Если у больного не наблюдается положительная динамика, а его состояние ухудшается, следует трубить тревогу и разбираться, в чем дело. В подобной ситуации сразу назначается рентген грудной клетки и брюшины, обширный анализ клеточного состава крови, компьютерная томография, ирригоскопия с контрастным веществом. При несостоятельности анастомоза в крови зачастую поднимается уровень лейкоцитов, рентген показывает расширение кишечных петель.

Лечение несостоятельности анастомоза

Устранение несостоятельности зависит от причины ее возникновения. Больным с обширным перитонитом назначается лапаротомия. Анастомоз в данном случае убирается, сшиваемые концы кишок обновляются, производится реконструкция анастомоза. После этого кишечник проходит тщательную промывку физраствором с добавлением антибиотиков. Далее больной внутривенно получает антибактериальную терапию на протяжении 5 суток.

У больных с местным перитонитом ситуация проще. Им достаточно пройти курс антибактериальной терапии, вводимой внутривенно. Однако, если улучшений не наблюдается, то с лапаротомией затягивать не стоит. Если в ране образовался каловый свищ, то здесь также можно обойтись без скальпеля. Если свищ долго не проходит, то больному может понадобиться искусственное питание. Особое внимание в данном случае нужно обратить на окружающие участки кожи, дабы каловые массы не вызывали раздражения.

Осложнения

Осложнениями после накладки кишечного анастомоза могут являться:

Инфекция в рану может попасть как в операционной, так и по вине больного, не соблюдавшего предписанные правила гигиены. Сопровождается инфекция слабостью пациента, высокой температурой, покраснением и нагноением раны. Непроходимость возникает из-за перегибания или слипания кишок по причине рубцов. Такой исход требует вторичной операции. Наложение анастомоза на кишечник подразумевает под собой полостную операцию, которая зачастую сопровождается потерей крови. В этом случае следует опасаться открывшегося внутреннего кровотечения, которое не сразу можно обнаружить.

ВНИМАНИЕ! Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления! Ни один сайт не сможет заочно решить Вашу проблему. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.

Кишечные анастомозы

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника - искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

• обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
• формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем - передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

• необходимость резекции большого участка;
• опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
• малый диаметр соединяемых участков;
• формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

• отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
• плотное соединение;
• гарантированное предупреждение образования кишечного свища.

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»

Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

• расхождение швов;
• воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
• кровотечение из поврежденных сосудов;
• формирование свищевых ходов;
• образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

• участок операции обкладывается салфетками;
• разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
• ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
• пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
• в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
• в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

• воспалительную реакцию на шовный материал;
• активацию условно патогенной флоры кишечника.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

• из брюшины;
• сальника;
• жировых подвесок;
• брыжеечного лоскута;
• серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза - кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

А также антибиотики и антисептик:

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

• снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
• понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
• для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Осмотическим действием обладают:

• глауберова и карловарская соль;
• сульфат магния;
• лактоза и лактулеза;
• Маннитол;
• Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке - Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

• антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
• при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
• мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
• пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Комментарии

Была правосторонняя кемиколектемия, анастомоз без колостомы, прошёл год после операции. После еды стал выпирать над пупком плотный узел, и видно как проходит кал по поперечно ободочной кишке. Стул регулярный утром и вечером. Придерживаюсь диеты.

Что такое анастомоз кишечника и для чего его делают?

Операции на кишечнике считаются одними из самых сложных. Хирург должен не только устранить патологию, но и сохранить максимальную функциональность органа. Для соединения полых органов во время оперативных вмешательств используют специальный прием – наложение анастомоза.

Виды операций на кишечнике

Чаще всего на кишечнике делают такие операции, как энтеротомия и резекция. Первый вид выбирают, если в органе обнаружено инородное тело. Его суть заключается в хирургическом вскрытии кишки скальпелем или электроножом. Шов выбирают в зависимости от отдела кишечника, наличия или отсутствия воспалительного процесса в области вмешательства. Рану ушивают так называемым узловым швом Гамби, делая прокол через мышечный, подслизистый слой без захвата слизистой, а также швом Лэмберта, соединяя серозную (покрывает тонкую кишку снаружи) и мышечную оболочки.

Резекция означает хирургическое удаление органа или его части. Перед ее осуществлением врач оценивает жизнеспособность кишечной стенки (цвет, возможность сокращаться, наличие воспалительного процесса). После того как врач обозначит границы резецируемого участка, он выбирает вид наложения анастомоза.

Способы наложения анастомоза

Существует несколько способов наложения анастомоза. Рассмотрим их детально.

Конец в конец

Этот вид считают самым эффективным и чаще всего применяют, если разница в диаметре сопоставляемых концов кишки не очень большая. На том, что имеет меньший диаметр, хирург делает линейный разрез, чтобы увеличить просвет органа. По окончании резекции сигмовидной кишки (это конечная область ободочной кишки перед переходом в прямую) используют именно эту технику.

После операции на кишечнике пациент обязательно должен пройти курс реабилитации: дыхательная гимнастика, лечебные упражнения, физио-, диетотерапия. В комплексе эти составляющие намного повысят шансы на эффективное восстановление организма.

Бок в бок

Его используют, если необходима резекция большого участка или когда возникает опасность сильного натяжения в месте анастомоза. Оба конца закрывают двухрядным швом, а потом культи подшивают непрерывным швом Лэмберта. При этом его длина в 2 раза превышает диаметр просвета. Хирург делает надрез и вскрывает обе культи по продольной оси, выдавливает содержимое кишки, а потом зашивает края раны непрерывным швом.

Конец в бок

Этот вид анастомоза заключается в том, что культю отводящей кишки закрывают в технике «бок в бок», содержимое органа выдавливают и пережимают ее кишечными жомами. Потом открытый конец прикладывают к кишке сбоку, пришивая с помощью непрерывного шва Лэмберта.

Следующий этап – хирург делает продольный разрез и вскрывает отводящую часть кишки. Его длина должна соответствовать ширине открытого конца органа. Переднюю часть анастомоза сшивают также непрерывным швом. Этот вид анамостоза оптимален для многих вмешательств, даже таких сложных, как экстирпация пищевода (означает его полное удаление, включая ближайшие лимфоузлы, жировую клетчатку).

Кишечные анастомозы с любым видом соединения используют на тонком и толстом кишечнике. Но в первом случае выбирают обязательно одноэтажный шов (то есть захватывают все слои тканей), во втором – только двухэтажные узловые швы (первый ряд состоит из простых швов через толщу сшиваемых стенок, а второй без прокола слизистой оболочки).

Главная цель анастомоза – восстановить непрерывность кишки после резекции, сформировать проход в случае кишечной непроходимости. Эта техника позволяет сохранить жизнь и хотя бы частично возместить роль удаленных органов. Даже при гемиколэктомии (удалении половины толстой кишки с формированием костоломы – противоестественного заднего прохода, выведенного на переднюю брюшную стенку) он позволяет сохранить большую часть функциональности кишечника.

Операция на прямой кишке при онкологии практически всегда предполагает ее удаление, особенно если опухоль «низкая», то есть расположена близко к анусу (менее 6 см). Формирование анастомоза – это единственный способ восстановить ее проходимость, чаще всего если выполняется передняя резекция органа.

В 4-20% случаев (в зависимости от состояния тканей, профессионализма врача) возникают осложнения: нарушение проходимости, недостаточность швов, перитонит. Чтобы минимизировать риск, хирург должен проводить тщательную санацию шва и близких участков со стороны просвета.

Совет: чтобы снизить вероятность развития осложнений, пациент должен выполнять все рекомендации врача и не забывать самостоятельно мониторить соединение. Например, чтобы минимизировать угрозу развития сужения, непроходимости после удаления желудка, стоит регулярно проходить рентгенологическое исследование.

Наложение кишечного анастомоза – уникальный хирургический прием, который позволяет соединить полые органы и хотя бы частично восстановить функциональность кишечника. Разные способы наложения используются в зависимости от вида операции. Чтобы эффективность анастомоза была максимальной, врачу нужно соблюдать технологию и тщательно обрабатывать шов антисептиками.

анастомоз конец в бок

Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011 .

Смотреть что такое «анастомоз конец в бок» в других словарях:

анастомоз «конец в бок» - (англ. end to side) А., создаваемый вшиванием приводящего конца пересеченного или резецированного органа в отверстие, образованное на боковой поверхности отводящего органа (части органа) … Большой медицинский словарь

Анастомоз - I Анастомоз в анатомии 1) (anastomosis, PNA; греч. anastomōsis соустье, от anastomoō снабжать отверстием, устьем) естественное соединение двух полых органов (например, сосудов, протоков); 2) (устар.) см. Сосуд анастомотический. Анастомоз… … Медицинская энциклопедия

анастомоз «бок в конец» - (англ. side to end) А. создаваемый вшиванием отводящего конца пересеченного или резецированного органа в отверстие, образованное на боковой поверхности приводящего органа (части органа) … Большой медицинский словарь

Вишневского-Донецкого анастомоз - (А. А. Вишневский, сов. хирург; Д. А. Донецкий, род. в 1922 г., сов. хирург) анастомоз подключичной артерии с ветвью легочного ствола, наложенный методом конец в бок с использованием трансплантата; наложение В. Д. а. производится при… … Большой медицинский словарь

Кишечник - I Кишечник (intestina) часть пищеварительного канала, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. В кишечнике происходит переваривание и всасывание пищи, удаление образующихся шлаков, синтезируются некоторые… … Медицинская энциклопедия

Порта́льная гипертензи́я - (позднелат. portae воротная вена; синоним портальная гипертония) повышение кровяного давления в системе воротной вены, возникающее при затруднении оттока из нее крови. Основные признаки П. г. варикозное расширение вен пищевода, желудка и… … Медицинская энциклопедия

ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОРТАЛЬНАЯ - мед. Портальная гипертёнзия (ПГ) повышение давления в системе воротной вены (нормальное давление составляет 5 6 мм рт.ст.). Повышение свышемм рт.ст. приводит к расширению анастомозов воротной вены (портокавальных, каво кавальных). Отток… … Справочник по болезням

Мочеточник - I Мочеточник (ureter) выводной проток, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь. Анатомия, гистология, физиология. Началом М. является суженный отрезок почечной лоханки. Конец М. наискось прободает стенку мочевого пузыря и… … Медицинская энциклопедия

Ру гастроэнтеростомия - (С. Roux, швейц. хирург; син. Ру резекция желудка) модификация резекции желудка по способу Бильрот II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют… … Большой медицинский словарь

Ру гастроэнтеростоми́я - (С. Roux, швейцарский хирург; син. Ру резекция желудка) модификация резекции желудка по способу Бильрот II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют… … Медицинская энциклопедия

Гофмейстера резекция желудка - (F. Hofmeister, нем. хирург) модификация резекции желудка по способу Бильрот II, при которой иссекают значительную часть малой кривизны желудка, ушивают 2/3 его культи со стороны малой кривизны, на оставшуюся часть накладывают… … Большой медицинский словарь

Мы используем куки для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать данный сайт, вы соглашаетесь с этим. Хорошо

Наложение анастомоза на пищеварительный канал

Анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, то есть вектор перистальтики в приводящем участке должен соответствовать таковому в отводящем участке;

Ширина анастомоза должна быть достаточной для беспрепятственного продвижения содержимого кишечника;

Шов соустья должен быть достаточно прочным для того, чтобы обеспечить физическую и биологическую герметичность.

а) анастомоз «конец в конец» (anastomosis termino-terminalis) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;,

б) анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков;

в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis) - конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего;

г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminalis) - боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Рис. 20.47 Схема расположения швов кишечного анастомоза

Анастомоз «конец в конец» является наиболее физиологичным, так как содержимое пищеварительного тракта продвигается естественно. Однако недостатком такого вида анастомоза является его сужение. Оно может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде вследствие отека тканей, так и в отдаленные строки по причине образования рубца.

Рис. 20.48 Анастомоз кишки «конец в конец»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Узловые швы накладывают на расстоянии 3-4 мм от края. Излишки нитей двух крайних узлов используют как держалки, остальные срезают.

Рис. 20.49 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского

Используют один из вворачивающих швов (например, Шмидена, Коннеля), которые обеспечивают соединение серозных оболочек (рис. 20.50). Поверх сквозного вворачивающего накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.51).

Рис. 20.50 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена

Рис. 20.51 Анастомоз кишки «конец в конец»: серозно-мышечные швы Ламбера на передней стенке анастомоза

Для формирования задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных с успехом можно использовать отдельные узловые швы Жобера, Пирогова, Баришевского-Матешука. Использование отдельных узловых швов позволяет уменьшить сужение анастомоза.

Нужно очень тщательно прилаживать сшиваемые края, поскольку их легко перекосить и шов будет лежать неравномерно;

Легко получить сужение на месте шва;

При сшивании частей кишки с разными диаметрами один край нужно растягивать, а другой суживать, что не всегда выполнимо;

Для наложения такого анастомоза требуется много швов и времени.

Рис. 20.52 Анастомоз кишки «бок в бок»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Скальпелем вдоль линии шва в пределах 0,8-1 см вскрывают просвет обоих участков кишки. Впрочем, длину разрезов на боковых стенках выбирают произвольно, поэтому опасность сужения при этом виде анастомоза незначительна. На задние губы накладывают сквозной непрерывный обвивной («взахлестку») шов (рис. 20.53). Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) сшивают передние губы. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке.

Анастомозы «конец в бок» и «бок в коней» формируют при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой). Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера со стенкой толстой кишки. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки (рис. 20.55). Длина разреза должна соответствовать диаметру тонкой кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского) (рис. 20.56).

Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов сшивают передние губы. После ушивания обеих стенок нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.57)

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра.

В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Видео о спа-отеле Atlantida, Рогашка Слатина, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.