Особенности проведения слр у детей. Сердечно легочная реанимация у детей

Дата публикации статьи: 01.07.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете: когда необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию, какие мероприятия включает оказание помощи человеку, находящемуся в состоянии клинической смерти. Описан алгоритм действий при и дыхания.

Сердечно-легочная реанимация (сокращенно СЛР) – это комплекс неотложных мероприятий при остановке сердца и дыхания, с помощью которого пытаются искусственно поддержать жизнедеятельность головного мозга до восстановления спонтанного кровообращения и дыхания. Состав этих мероприятий напрямую зависит от умений оказывающего помощь человека, условий их проведения и наличия определенного оборудования.

В идеале реанимация, проводимая человеком, не имеющим медицинского образования, состоит из закрытого массажа сердца, искусственного дыхания, применения автоматического наружного дефибриллятора. В реальности же такой комплекс практически никогда не выполняется, так как люди не умеют правильно проводить реанимационные мероприятия, а наружные внешние дефибрилляторы просто отсутствуют.

Определение признаков жизнедеятельности

В 2012 году были опубликованы результаты огромного японского исследования, в котором было зарегистрировано более 400 000 людей с остановкой сердца, возникшей за пределами лечебного учреждения. Примерно у 18% из тех пострадавших, которым проводились реанимационные мероприятия, удалось восстановить спонтанное кровообращение. Но только 5% пациентов оставались живыми через месяц, а с сохраненным функционированием центральной нервной системы – около 2%.

Следует учитывать, что без проведения СЛР эти 2% пациентов с хорошим неврологическим прогнозом не имели бы никаких шансов на жизнь. 2% от 400 000 потерпевших – это 8 000 спасенных жизней. Но даже в странах с часто проводимыми курсами по реанимации помощь при остановке сердца за пределами больницы оказывается менее чем в половине случаев.

Считается, что реанимационные мероприятия, правильно проведенные человеком, находящимся вблизи от потерпевшего, увеличивают его шансы на оживление в 2–3 раза.

Реанимацию обязаны уметь проводить медики любой специальности, включая медицинских сестер и врачей. Желательно, чтобы ее умели делать и люди без медицинского образования. Наибольшими профессионалами в восстановлении спонтанного кровообращения считаются анестезиологи-реаниматологи.

Показания

Реанимация должна быть начата сразу же после обнаружения потерпевшего человека, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клиническая смерть – это промежуток времени, длящийся от остановки сердца и дыхания до возникновения необратимых нарушений в организме. Основные признаки этого состояния включают отсутствие пульса, дыхания и сознания.

Необходимо признать, что далеко не все люди без медицинского образования (да и с ним тоже) могут быстро и верно определить наличие этих признаков. Это может привести к неоправданной отсрочке начала реанимационных мероприятий, что очень сильно ухудшает прогноз. Поэтому современные европейские и американские рекомендации по СЛР учитывают только отсутствие сознания и дыхания.

Приемы реанимации

Перед началом реанимации проверьте следующее:

• Окружающая среда безопасна для вас и потерпевшего?
• Пострадавший в сознании или в бессознательном состоянии?
• Если вам кажется, что больной без сознания, коснитесь его и спросите громко: «С вами все в порядке?»
• Если пострадавший не ответил, а около него, кроме вас, есть еще кто-то, один из вас должен вызвать скорую помощь, а второй – начать проводить реанимацию. Если вы один и у вас есть мобильный телефон – перед началом реанимации позвоните на скорую.

Чтобы запомнить порядок и методику проведения сердечно-легочной реанимации, нужно выучить аббревиатуру «CAB», в которой:

1. C (compressions) – закрытый массаж сердца (ЗМС).
2. A (airway) –открытие дыхательных путей (ОДП).
3. B (breathing) – искусственное дыхание (ИД).

1. Закрытый массаж сердца

Проведение ЗМС позволяет обеспечить кровоснабжение головного мозга и сердца на минимальном – но критически важном – уровне, который поддерживает жизнедеятельность их клеток до восстановления спонтанного кровообращения. При компрессиях изменяется объем грудной клетки, благодаря чему происходит минимальный газообмен в легких даже при отсутствии искусственного дыхания.

Головной мозг – это орган, наиболее чувствительный к сниженному кровоснабжению. Необратимые повреждения в его тканях развиваются уже через 5 минут после прекращения поступления крови. Вторым наиболее чувствительным органом является миокард. Поэтому успешная реанимация с хорошим неврологическим прогнозом и восстановлением спонтанного кровообращения напрямую зависит от качественного выполнения ЗМС.

Потерпевшего с остановкой сердца нужно расположить в положении лежа на спине на твердой поверхности, оказывающий помощь человек должен разместиться сбоку от него.

Поместите ладонь доминантной руки (в зависимости от того, правша вы или левша) в центре грудной клетки, между сосками. Основание ладони должно размещаться точно на грудине, ее положение должно отвечать продольной оси тела. Это сосредотачивает силу компрессий на грудине и снижает риск перелома ребер.

Поместите вторую ладонь поверх первой и переплетите их пальцы. Проследите, чтобы никакая часть ладоней не касалась ребер, чтобы минимизировать давление на них.

Для максимально эффективной передачи механической силы держите руки выпрямленными в локтях. Положение вашего тела должно быть таким, чтобы плечи располагались вертикально над грудиной потерпевшего.

Кровоток, созданный закрытым массажем сердца, зависит от частоты компрессий и эффективности каждой из них. Научные доказательства продемонстрировали существование связи между частотой компрессий, длительностью пауз в выполнении ЗМС и восстановлением спонтанного кровообращения. Поэтому любые перерывы в компрессиях должны быть минимизированы. Прекращать ЗМС можно только в момент осуществления искусственного дыхания (если оно проводится), оценки восстановления сердечной деятельности и для дефибрилляции. Необходимая частота компрессий составляет 100–120 раз в минуту. Чтобы примерно представить, в каком темпе проводится ЗМС, можно послушать ритм в песне британской поп-группы BeeGees «Stayin" Alive». Примечательно, что само название песни соответствует цели экстренной реанимации – «Оставаться в живых».

Глубина прогиба грудной клетки при ЗМС должна составлять у взрослых 5–6 см. После каждого нажатия нужно позволить грудной клетке полностью выпрямиться, так как неполное восстановление ее формы ухудшает показатели кровотока. Однако не следует снимать ладони с грудины, так как это может привести к снижению частоты и глубины компрессий.

Качество проводимого ЗМС резко снижается со временем, что связано с усталостью оказывающего помощь человека. Если же реанимационные мероприятия проводят два человека, им следует меняться каждые 2 минуты. Более частые смены могут привести к ненужным перерывам в ЗМС.

2. Открытие дыхательных путей

В состоянии клинической смерти все мышцы человека пребывают в расслабленном состоянии, из-за чего в положении лежа на спине дыхательные пути потерпевшего могут быть перекрыты сместившимся к гортани языком.

Для того чтобы открыть дыхательные пути:

• Поместите ладонь своей руки на лбу потерпевшего.
• Запрокиньте его голову назад, разогнув ее в шейном отделе позвоночника (этот прием нельзя делать, если есть подозрение на повреждение позвоночника).
• Разместите пальцы другой руки под подбородком и выдвиньте нижнюю челюсть вверх.

3. Искусственное дыхание

Современные рекомендации по СЛР разрешают людям, не прошедшим специального обучения, не проводить ИД, так как они не умеют этого делать и лишь тратят драгоценное время, которое лучше полностью посвятить закрытому массажу сердца.

Людям, которые прошли специальное обучение и уверены в своих способностях качественно выполнять ИД, рекомендуют реанимационные мероприятия проводить в соотношении «30 компрессий – 2 вдоха».

Правила проведения ИД:

• Откройте дыхательные пути потерпевшего.
• Зажмите ноздри больного пальцами своей руки, находящейся на его лбу.
• Плотно прижмитесь своим ртом ко рту потерпевшего и сделайте свой обычный выдох. Сделайте 2 таких искусственных вдоха, следя за подъемом грудной клетки.
• После 2 вдохов немедленно начните ЗМС.
• Повторяйте циклы «30 компрессий – 2 вдоха» до окончания реанимационных мероприятий.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у взрослых

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) – это комплекс действий, который может осуществить оказывающий помощь человек без применения лекарственных средств и специального медицинского оборудования.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации зависит от умений и знаний человека, оказывающего помощь. Он состоит из следующей последовательности действий:

1. Убедитесь в отсутствии опасности в месте оказания помощи.
2. Определите наличие сознания у потерпевшего. Для этого прикоснитесь к нему и громко спросите, все ли с ним в порядке.
3. Если пациент как-то реагирует на обращение, вызовите скорую помощь.
4. Если пациент без сознания, поверните его на спину, откройте его дыхательные пути и оцените наличие нормального дыхания.
5. При отсутствии нормального дыхания (не нужно путать его с редкими агональными вздохами) начните ЗМС с частотой 100–120 компрессий в минуту.
6. Если вы умеете делать ИД, проводите реанимационные мероприятия в сочетании «30 компрессий – 2 вдоха».

Особенности реанимационных мероприятий у детей

Последовательность данной реанимации у детей имеет небольшие отличия, которые объясняются особенностями причин развития остановки сердца у этой возрастной группы.

В отличие от взрослых, у которых внезапная остановка сердца чаще всего связана с сердечной патологией, у детей самыми распространенными причинами клинической смерти являются проблемы с дыханием.

Основные отличия детской реанимации от взрослой:

• После выявления ребенка с признаками клинической смерти (без сознания, не дышит, нет пульса на сонных артериях) реанимационные мероприятия нужно начинать с 5 искусственных вдохов.
• Соотношение компрессий к искусственным вдохам при проведении реанимации у детей составляет 15 к 2.
• Если помощь оказывает 1 человек, скорую помощь нужно вызывать после выполнения реанимационных мероприятий в течение 1 минуты.

Использование автоматического наружного дефибриллятора

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) – это небольшое, портативное устройство, которое способно наносить электрический разряд (дефибрилляция) сердцу через грудную клетку.

Автоматический наружный дефибриллятор

Этот разряд потенциально может восстановить нормальную сердечную активность и возобновить спонтанное кровообращение. Так как не все остановки сердца нуждаются в выполнении дефибрилляции, АНД обладает способностью оценивать сердечный ритм потерпевшего и определять наличие необходимости в нанесении электрического разряда.

Большинство современных аппаратов способны воспроизводить голосовые команды, дающие указания людям, оказывающим помощь.

Использовать АНД очень просто, эти приборы специально были разработаны для того, чтобы ими могли воспользоваться люди без медицинского образования. Во многих странах АНД размещают в местах с большим скоплением людей – например, на стадионах, вокзалах, в аэропортах, университетах и школах.

Последовательность действий по использованию АНД:

• Включите питание прибора, который после этого начинает давать голосовые инструкции.
• Оголите грудную клетку. Если кожа на ней влажная, вытрите кожу. АНД имеет липкие электроды, которые нужно прикрепить к грудной клетке так, как нарисовано на приборе. Один электрод прикрепите выше соска, справа от грудины, второй – ниже и левее от второго соска.
• Убедитесь, что электроды плотно прикрепились к коже. Провода от них присоедините к прибору.
• Убедитесь, что никто не касается потерпевшего, и нажмите кнопку «Анализ» ("Analyze").
• После того, как АНД проанализирует сердечный ритм, он даст указание о дальнейших действиях. Если аппарат решит, что нужна дефибрилляция, он предупредит вас об этом. В момент нанесения разряда никто не должен прикасаться к потерпевшему. Некоторые приборы выполняют дефибрилляцию самостоятельно, на некоторых нужно нажать кнопку «Разряд» («Shock»).
• Сразу же после нанесения разряда возобновите проведение реанимационных действий.

Прекращение реанимации

Прекращать проведение СЛР нужно в следующих ситуациях:

1. Приехала скорая помощь, и ее персонал продолжил оказание помощи.
2. У потерпевшего появились признаки возобновления спонтанного кровообращения (он начал дышать, кашлять, двигаться или пришел в сознание).
3. Вы полностью истощились физически.

Сердечно-легочная реанимация детям

СЛР у детей в возрасте до 1-го года

Последовательность действий:

1. Слегка потрясите или похлопайте малыша, если вы подозреваете, что он без сознания

2. Положите малыша на спину;

3. Позовите кого-нибудь на помощь;

4. Освободите дыхательные пути

Запомните! При разгибании головы малыша избегайте ее перегиба!

5. Проверьте, есть ли дыхание, если нет, начинайте ИВЛ: глубоко вдохните, охватите ртом рот и нос малыша и сделайте два медленных неглубоких вдувания;

6. Проверьте наличие пульса в течение 5 - 10сек. (у детей до 1 года пульс определяют на плечевой артерии);

Запомните! Если вам в это время предлагают помощь, попросите вызвать «скорую».

7. При отсутствии пульса поставьте 2-й и 3-й пальцы на грудину, на один палец ниже линии сосков и начинайте непрямой массаж сердца

Частота не менее 100 в 1 мин.;

Глубина 2 - 3 см;

Соотношение толчков на грудину и вдуваний - 5:1 (10 циклов в минуту);

Запомните! Если пульс есть, а дыхание не определяется; ИВЛ проводят с частотой 20 вдуваний в мин. (1 вдувание каждые 3 сек)!

8. После проведения непрямого массажа сердца переходят к ИВЛ; сделайте полных 4 цикла

У детей до 1 года нарушение дыхания чаще всего вызвано инородным телом в дыхательных путях.

Как и у взрослого пострадавшего, закупорка дыхательных путей может быть частичной или полной. При частичной закупорке дыхательных путей малыш испуган, кашляет, вдыхает с трудом и шумно. При полной закупоркой дыхательных путей - кожные покровы бледнеют, губы становятся синюшными, кашля нет.

Последовательность действий при реанимации малыша с полной закупоркой дыхательных путей:

1. Положите малыша на свое левое предплечье лицом вниз, чтобы голова ребенка «свешивалась» с руки спасателя;

2. Сделайте 4 хлопка по спине пострадавшего основанием ладони;

3. Переложите малыша на другое предплечье лицом вверх;

4. Сделайте 4 нажатия на грудную клетку, как при непрямом массаже сердца;

5. Выполняйте 1 - 4 этапы до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей или малыш не потеряет сознание;

Запомните! Попытка удалить инородное тело вслепую, как и у взрослых, не допустима!

6. Если малыш потерял сознание, сделайте цикл из 4-х хлопков по спине, 4-х толчков на грудину;

7. Осмотрите рот пострадавшего:

Если инородное тело видно, удалите его и сделайте ИВЛ (2 вдувания);

Если инородное тело не удалено, повторяйте хлопки по спине, толчки на грудину, осмотр рта и ИВЛ до тех пор, пока грудь малыша не поднимется:
- после 2 удачных вдуваний, проверьте пульс на плечевой артерии.

Особенности ИВЛ у детей

Для восстановления дыхания у детей до 1 года ИВЛ осуществляют «изо рта в рот и нос», у детей старше 1 года - способом «изо рта в рот». Оба способа проводятся в положении ребенка на спине. Детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (н-р, сложенное одеяло), или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка слегка запрокидывают. Оказывающий помощь делает неглубокий вдох, герметично охватывает ртом рот и нос ребенка до 1 года или только рот у детей старше года, и вдувает в дыхательные пути воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем меньше ребенок. У новорожденных объем вдыхаемого воздуха составляет 30-40 мл. При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клетка.

Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям - к разрыву альвеол и легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость.

Запомните!

Частота вдуваний должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которые с возрастом уменьшается.

В среднем ЧДД в 1 минуту составляет:

У новорожденных и детей до 4 месяцев - 40

У детей 4-6 месяцев - 35-40

У детей 7 месяцев - 35-30

У детей 2-4 лет - 30-25

У детей 4-6 лет - около25

У детей 6-12 лет - 22-20

У детей 12-15 лет - 20-18 лет.

Особенности непрямого массажа сердца у детей

У детей грудная стенка эластичная, поэтому непрямой массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с большей эффективностью.

Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину 1-2 пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их - на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладываются под спину.

Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим детям - обеими кистями рук (как взрослым).

Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-1,5 см у новорожденных, на 2-2,5 см у детей 1-12 месяцев, 3-4 см у детей старше года.

Число надавливаний на грудину в течение 1 минуты должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которое составляет:

У новорожденных - 140

У детей 6 месяцев - 130-135

У детей 1 года - 120-125

У детей 2 лет - 110-115

У детей 3 лет - 105-110

У детей 4 лет - 100-105

У детей 5 лет - 100

У детей 6 лет - 90-95

У детей 7 лет - 85-90

У детей 8-9 лет - 80-85

У детей 10-12 лет - 80

У детей 13-15лет - 75

Учебная литература

УМП по Основам сестринского дела, редакция к.м.н. А.И.Шпирна, М., ГОУ ВУНМЦ, 2003г., стр. 683-684, 687-988.

С.А.Мухина, И.И.Тарновская, Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода, М., 1997г., стр.207-211.

Врачам любых специальностей приходится учить других и самим выполнять манипуляции, связанные с неотложной помощью и спасением жизни пациента. Это самое первое, что студент-медик слышит в университете. Поэтому особое внимание уделяется изучению таких дисциплин, как анестезиология и реанимация. Обычным людям, не связанным с медициной, тоже не помешает знать протокол действий в угрожающей жизни ситуации. Кто знает, когда это может пригодиться.

Сердечно-легочная реанимация - это процедура по оказанию неотложной помощи, направленная на восстановление и поддержание жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти. Она включает в себя несколько обязательных этапов. Алгоритм СРЛ был предложен Петером Сафаром, и в его честь назван один из приемов по спасению пациента.

Этический вопрос

Не секрет, что врачи постоянно сталкиваются с проблемой выбора: что лучше для их пациента. И нередко именно он становится камнем преткновения для дальнейших лечебных мероприятий. То же самое касается и проведение СЛР. Алгоритм видоизменяется в зависимости от условий оказания помощи, подготовки реанимационной бригады, возраста пациента и его текущего состояния.

Было много дискуссий относительно того, стоит ли объяснять детям и подросткам всю сложность их состояния, учитывая тот факт, что они не имеют права принимать решения относительно собственного лечения. Поднимался вопрос по поводу донорства органов от пострадавших, которым проводилась СЛР. Алгоритм действий в данных обстоятельствах должен быть несколько видоизменен.

Когда не проводят СЛР?

В медицинской практике есть случаи, когда реанимацию не проводят, так как она уже бессмысленна, а повреждения больного не совместимы с жизнью.

1. Когда есть признаки биологической смерти: трупное окоченение, охлаждение, трупные пятна.
2. Признаки смерти мозга.
3. Конечные стадии неизлечимых болезней.
4. Четвертая стадия онкологических заболеваний с метастазированием.
5. Если врачам точно известно, что после остановки дыхания и кровообращения прошло более двадцати пяти минут.

Признаки клинической смерти

Есть основные и второстепенные признаки. К основным относятся:
- отсутствие пульса на крупных артериях (сонной, бедренной, плечевой, височной);
- отсутствие дыхания;
- стойкое расширение зрачков.

К второстепенным признакам можно отнести потерю сознания, бледность с синюшным оттенком, отсутствие рефлексов, произвольных движений и тонуса мышц, странное, неестественное положение тела в пространстве.

Стадии

Условно алгоритм СЛР делят на три больших стадии. И каждая из них, в свою очередь, разветвляется на этапы.

Первая стадия проводится немедленно и заключается в поддержании жизни на уровне постоянной оксигенации и проходимости дыхательных путей для воздуха. Она исключает использование специализированной техники, и жизнь поддерживается исключительно усилиями реаниматологической бригады.

Вторая стадия - специализированная, ее цель - сохранить то, что сделали непрофессиональные спасатели и обеспечить постоянное кровообращение и доступ кислорода. Она включает в себя диагностику работы сердца, использование дефибриллятора, применение лекарственных средств.

Третья стадия - проводится уже в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). Она направлена на сохранение функций мозга, их восстановление и возвращение человека к нормальной жизни.

Порядок действий

В 2010 году был разработан универсальный алгоритм СЛР для первой стадии, который состоит из нескольких этапов.

• А - Airway - или воздушная проходимость. Спасатель осматривает наружные дыхательные пути, удаляет все, что мешает нормальному прохождению воздуха: песок, рвоту, водоросли, воду. Для этого нужно выполнить запрокинуть голову, отодвинуть нижнюю челюсть и открыть рот.
• В - Breathing - дыхание. Раньше рекомендовалось проводить технику искусственного дыхания «изо рта в рот» или «изо рта в нос», но сейчас из-за повышенной угрозы инфицирования, воздух в пострадавшего попадает исключительно через
• С - Circulation - циркуляция крови или непрямой массаж сердца. В идеале, ритм нажатий на грудную клетку должен быть 120 ударов в минуту, тогда мозг будет получать минимальную дозу кислорода. Прерываться не рекомендуется, так как во время вдувания воздуха происходит временная остановка кровообращения.
• D - Drugs - лекарства , которые применяют на стадии специализированной помощи для улучшения кровообращения, поддержания сердечного ритма или реологических свойств крови.
• Е - электрокардиограмма. Она проводится для контроля работы сердца и проверки эффективности мероприятий.

Утопление

Существуют некоторые особенности СЛР при утоплении. Алгоритм несколько изменяется, подстраиваясь под условия среды. В первую очередь, спасатель должен позаботиться о том, чтобы устранить угрозу собственной жизни, и если есть такая возможность, не заходить в водоем, а пытаться доставить пострадавшего на берег.

Если все-таки помощь оказывается в воде, то спасатель обязан помнить о том, что утопающий не контролирует свои движения, поэтому подплывать нужно со спины. Главное - удержать голову человека над водой: за волосы, подхватив под мышки или запрокинув себе на спину.

Самое лучшее, что спасатель может сделать для утопающего, - это начать вдувание воздуха прямо в воде, не дожидаясь транспортировки на берег. Но технически это доступно только физически сильному и подготовленному человеку.

Как только вы извлекли пострадавшего из воды, необходимо проверить у него наличие пульса и самостоятельного дыхания. Если признаки жизни отсутствуют, нужно немедленно начать Проводить их нужно по общим правилам, так как попытки удалить воду из легких обычно приводят к обратному эффекту и усугубляют неврологические повреждения из-за кислородного голодания мозга.

Еще одной особенность является временной промежуток. Не стоит ориентироваться на обычные 25 минут, так как в холодной воде процессы замедляются, и повреждения головного мозга происходят значительно медленнее. Особенно, если пострадавший - ребенок.

Прекратить реанимацию можно только после восстановления спонтанного дыхания и кровообращения, либо после приезда бригады скорой помощи, которая сможет оказать профессиональную поддержку жизнедеятельности.

Расширенная СЛР, алгоритм которой проводится с использованием медикаментов, включает в себя ингаляции 100% кислорода, интубацию легких и проведение ИВЛ. Кроме того, используются антиоксиданты, инфузии жидкостей для предотвращения падения системного давления и повторной мочегонные, чтобы исключить отек легких, и активное согревание пострадавшего, чтобы кровь равномерно распределялась по организму.

Остановка дыхания

Алгоритм СЛР при остановке дыхания у взрослых включает все этапы крове непрямого массажа сердца. Это облегчает работу спасателям, так как организм будет сам распределять поступающий кислород.

Существует два способа без подручных средств:

Рот в рот;
- рот в нос.

Для лучшего доступа воздуха рекомендуется запрокинуть голову пострадавшего, выдвинуть нижнюю челюсть и освободить дыхательные пути от слизи, рвотных масс и песка. Спасателю тоже стоит побеспокоиться о своем здоровье и безопасности, поэтому эту манипуляцию желательно проводить через чистый платок или марлю, во избежание контакта с кровью или слюной больного.

Спасатель зажимает нос, плотно обхватывает губами губы пострадавшего и выдыхает воздух. При этом нужно смотреть, не надувается ли эпигастральная область. Если ответ утвердительный, это означает, что воздух попадает в желудок, а не в легкие, и толку от такой реанимации никакого. Между выдохами нужно делать перерывы в несколько секунд.

Во время качественно проведенной ИВЛ наблюдается экскурсия грудной клетки.

Остановка кровообращения

Логично, что алгоритм СЛР при асистолии будет включать все, кроме Если пострадавший дышит сам, не стоит переводить его в искусственный режим. Это усложняет работу врачей в дальнейшем.

Краеугольным камнем правильного массажа сердца является техника наложения рук и слаженная работа тела спасателя. Компрессия производится основанием ладони, не запястьем, не пальцами. Руки реаниматолога должны быть выпрямлены, а компрессия осуществляется за счет наклонов корпуса. Руки располагаются перпендикулярно грудине, они могут быть взяты в замок или ладони лежат крестом (в виде бабочки). Пальцы не касаются поверхности грудной клетки. Алгоритм выполнения СЛР таков: на тридцать нажатий - два вдоха, при условии, что реанимацию осуществляют два человека. Если спасатель один, то производится пятнадцать компрессий и один вдох, так как большой перерыв без кровообращения может повредить мозг.

Реанимация беременных

Свои особенности имеет и СЛР беременных. Алгоритм включает в себя спасение не только матери, но и ребенка в ее утробе. Врач или случайный свидетель, оказывающий первую помощь будущей матери, должен помнить, что существует множество факторов, которые ухудшают прогноз выживаемости:

Увеличенное потребление кислорода и быстрая его утилизация;
- сниженный объем легких из-за сдавления их беременной маткой;
- высокая вероятность аспирации желудочного содержимого;
- снижение площади для ИВЛ, так как увеличены молочные железы и диафрагма поднята за счет увеличения живота.

Если вы не врач, то единственное, что вы можете сделать для беременной женщины, чтобы спасти ей жизни - это положить ее на левый бок так, чтобы ее спина находилась под углом примерно в тридцать градусов. И переместить ее живот влево. Это уменьшит давление на легкие и увеличит приток воздуха. Обязательно начинайте и не останавливайтесь, пока не приедет бригада скорой или не подоспеет еще какая-нибудь помощь.

Спасение детей

Свои особенности имеет СЛР у детей. Алгоритм напоминает взрослый, но из-за физиологических особенностей проводить его сложно, особенно новорожденным. Можно разделить реанимацию детей по возрасту: до года и до восьми лет. Все, кто старше, получают такой же объем помощи, как и взрослые.

1. Вызывать скорую помощь нужно после пяти безуспешных циклов реанимации. Если у спасателя есть помощники, то стоит поручить им это сразу. Данное правило работает только при условии одного реанимирующего человека.
2. Голову запрокидывать даже при подозрении на травму шеи, так как дыхание является приоритетным.
3. Начинать ИВЛ с двух вдуваний по 1 секунде.
4. В минуту должно производиться до двадцати вдуваний.
5. При закупорке дыхательных путей инородным телом ребенка хлопают по спине или ударяют по грудной клетке.
6. Наличие пульса можно проверить не только на сонной, но и на плечевых и бедренных артериях, потому что кожа ребенка тоньше.
7. При проведении непрямого массажа сердца надавливания должны быть сразу под сосковой линией, так как сердце находится несколько выше, чем у взрослых.
8. Надавливают на грудину основанием одной ладони (если пострадавший подросток) или двумя пальцами (если это младенец).
9. Сила надавливания - треть толщины грудной клетки (но не более половины).

Общие правила

Абсолютно все взрослые должны знать, как проводится базовая СЛР. Алгоритмы ее достаточно просты для запоминания и понимания. Это может спасти чью-то жизнь.

Существует несколько правил, которые могут облегчить проведение спасательных действий неподготовленным человеком.

1. После проведения пяти циклов СЛР можно оставить пострадавшего для звонка в службу спасения, но только при условии, что человек, оказывающий помощь - один.
2. Определение признаков клинической смерти не должно занимать больше 10 секунд.
3. Первый искусственный вдох должен быть неглубоким.
4. Если после первого вдоха не было движения грудной клетки, стоит еще раз запрокинуть голову пострадавшего.

Остальные рекомендации, по которым проводится алгоритм СЛР, уже были представлены выше. Успех реанимации и дальнейшее качество жизни пострадавшего зависят от того, насколько быстро сориентируются очевидцы, и насколько грамотно они смогут оказать помощь. Поэтому не стоит уклоняться от уроков, описывающих проведение СЛР. Алгоритм достаточно простой, особенно если запомнить по буквенной шпаргалке (АВС), как делают многие врачи.

Во многих учебниках написано, что прекращать СЛР нужно после сорока минут безуспешной реанимации, но на самом деле только признаки биологической смерти могут быть достоверным критерием отсутствия жизни. Помните: пока вы качаете сердце, кровь продолжает питать головной мозг, а значит, человек еще жив. Главное - дождаться приезда скорой или спасателей. Поверьте, они будут вам благодарны за этот тяжелый труд.

Г.В. Карпов 1 , Т.А. Ермолаева 1 , И.С. Резник 1 , В.Н. Губа 1 , Т.А. Маликова 1 ,
Е.В. Маликов 1 , Л.И. Брыскова 1 , Ю.Д. Иващук 2

МУЗ Клиническая больница №5 г.о. Тольятти (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц) 1 , РФ
Одесская СМП 2 , Украина

Руководство по сердечно-легочной реанимации (СЛР) Европейского совета по реанимации (ERC) основывается на «Согласительном мнении по доказательной медицине в СЛР и лечебным рекомендациям» (CoSTR), выработанном «Международным комитетом по реанимации» (ILCOR). ILCOR был основан в 1992 году как международный комитет по сотрудничеству между Американской кардиологической ассоциацией, ERC, Фондом сердечно-сосудистых заболеваний Канады, Советом по реанимации Южной Африки, Австралийским и Новозеландским советом и Латиноамериканским советом по СЛР. Полный текст ERS руководства по СЛР за 2005 год, а также ILCOR СoSTR-документ свободно доступны на сайте ERC – www.erc.edu

Доказательная база, лежащая в основе данных рекомендаций базируется на 2 исследованиях – ретроспективном и проспективном, которые показали повышение выживаемости при внегоспитальной остановке кровообращения, если перед дефибрилляцией выполнялись меры СЛР. Проспективное исследование продемонстрировало, что если от остановки кровообращения до оказания помощи прошло 5 минут и более, выживаемость при выписке из стационара выше у тех пациентов, которым перед дефибрилляцией выполнялась СЛР. Третье исследование не подтвердило положительное влияние на выживаемость тактики «первоначальной СЛР», но данные всех трех исследований свидетельствуют о преимуществах данного подхода.

По многим вопросам доказательные данные не были получены или были очень скудными, поэтому руководство основывалось на согласованном мнении экспертов .

Реанимация у детей отличается от реанимации у взрослых. Причины этих отличий связаны прежде всего не с анатомическими или физиологическими различиями между взрослыми и детьми, которые хорошо известны анестезиологам-реаниматологам, а патофизиологией состояний, ведущих к остановке кровообращения. Остановка сердца у детей редко обусловленa первичными кардинальными причинами. Значительно чаще она возникает в результате гипоксемии и шока. К моменту развития циркуляторного шока во внутренних органах ребенка уже развились необратимые изменения, вызванные состояниями, предшествующими остановке кровообращения. В связи с этим выживаемость в целом невысока. Процент выживаемости с благоприятным неврологическим исходом при внебольничной остановке кровообращения у детей варьирует в пределах 0-12%, однако в условиях стационара наблюдается более высокая выживаемость (до 25%). Исключенями из этого утверждения являются случаи синдрома внезапной смерти (СВС) детей грудного возраста, обширные травмы или несомненная первичная остановка сердечной деятельности .

Реанимацию детей особенно раннего возраста часто не начинают из страха навредить, потому что врачи не помнят или не знают особенностей детского организма . Различие техники реанимации у детей и взрослых часто мешают не только окружающим, но и медицинским работникам приступить к оказанию первой помощи – искусственному дыханию, непрямому массажу сердца. Новые рекомендации предлагают более простой унифицированный подход к реанимации детей и взрослых. Доказано, что исход будет лучше, если предпринято хотя бы искусственное дыхание, либо только непрямой массаж сердца, чем совсем ничего.

Причины клинической смерти у детей

Существует множество достаточно частых причин клинической смерти (КС) у детей, но большинство из них укладывается в следующую классификацию: болезни органов дыхания (пневмония, утопление, вдыхание дыма, аспирация и обструкция дыхательных путей, апноэ, удушение, бронхиолит, эпиглоттит); сердечно-сосудистые заболевания (врожденный порок сердца, застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит, аритмии, септический шок); болезни ЦНС (судорожные приступы и их осложнения, гидроцефалия и дисфункция шунта, опухоли, менингит, внутричерепные кровоизлияния) и другие (травма, синдром внезапной смерти, анафилаксия, желудочно-кишечные кровотечения, отравления). Согласно опубликованным исследованиям, поражения дыхательной системы вместе с СВС постоянно служат причиной от одной до двух третей всех случаев КС у детей .

Клиническая смерть (КС) – состояние организма после остановки кровообращения в течение периода времени, после которого возможно восстановление самостоятельной сердечной деятельности.

Диагностика КС ставится на основании наличия следующих признаков:

• отсутствие сознания и реакции на обращение (легкое болевое раздражение);
• отсутствие дыхания и сердцебиений (отсутствие пульса на крупных артериях);
• широкие зрачки;
• цианоз или бледность;
• тотальное мышечное расслабление;
• арефлексия.

Диагностика клинической смерти не должна занимать более 10-15 секунд. Констатация факта апноэ (в сочетании с отсутствием сознания) делает необязательным оценку состояния пульса и требует немедленных реанимационных мероприятий .

Сердечно-легочная реанимация подразумевает комплекс действий, направленных на поддержание воздухообмена и кровообращения в организме путем обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиляции легких и компрессий грудной клетки при КС.

В настоящее время в большинстве стран термин «реанимация» заменен на «поддержание жизнедеятельности» (life support), условно разделяющий мероприятия на базовые (basic life support) и расширенные (advanced life support). При этом проведение базовых мероприятий должно быть начато немедленно после распознавания состояния КС и не предусматривает использование каких-либо специальных аппаратов и приспособлений, в то время как расширенные мероприятия обязательно проводятся с помощью специальной техники .

Комплект оборудования, материалов и медикаментов для оказания реанимационной помощи должен быть круглосуточно доступен в любом подразделении стационара, а не только в отделении интенсивной терапии. Персонал любого медицинского подразделения должен владеть навыками оказания реанимационного пособия, так как любая задержка в оказании помощи серьезно ухудшает прогноз.

Соотношение частоты компрессий и вдувание в легкие

При осуществлении реанимационных мероприятий Рекомендации предусматривают максимальную непрерывность компрессий грудной клетки. Поэтому непрофессиональным спасателям или оказывающим помощь в одиночку рекомендуется осуществлять реанимацию следующим образом: 30 компрессий на два вдувания (как и для взрослых). Однако, если помощь оказывают двое или профессионал, то следует осуществлять 15 компрессий на 2 вдувания (продолжительность вдоха 1 секунда). Хотя доказательств целесообразности использования определенной частоты в детской реанимации нет, прежде рекомендованное соотношение 5:1 более не считается приемлемым, т.к. не обеспечивает достаточной частоты компрессий .

Возрастные особенности

С отменой различий соотношения частоты компрессий и вдуваний при оказании помощи детям и взрослым отпала необходимость делить пациентов на возрастные группы. Реанимационные мероприятия эффективны для детей так же, как и для взрослых. Разница заключается лишь в этиологическом факторе. Если все же необходимо определить, к какой возрастной группе относится пострадавший, то следует проводить границу по началу подросткового периода. Однако определение возраста в подобных условиях представляется излишним и нецелесообразным. В этом случае следует оказать помощь пострадавшему по педиатрическим рекомендациям. Ошибка в выборе техники оказания помощи в зависимости от возраста в данном случае не будет иметь пагубных последствий, так как основные реакции развиваются одинаково как у детей, так и подростков .

Техника компрессии грудной клетки

Место, где следует осуществлять надавливания, определяется по мечевидному отростку (как и у взрослых), а не по линии, соединяющие соски, как раньше. У более старших детей эта точка просто находится посредине передней поверхности грудной клетки (как и у взрослых). Поэтому сложности, связанные с поиском места, где должна осуществляться компрессия, были устранены.

Техника компрессии также была упрощена. Рекомендуется сжимать грудную клетку на половину или треть обычного объема. Компрессию можно осуществлять одним пальцем, одной рукой или двумя руками, чтобы обеспечить ее нужную степень. У маленьких детей, если помощь оказывают двое, рекомендуется использовать технику компрессии с окружностью, образованной двумя большими пальцами .

Механизм, который при наружном массаже сердца заставляет кровь двигаться, активно обсуждается. Были предложены две наиболее популярные теории: либо это эффект непосредственного сдавления сердца, либо выталкивание крови из легких и левых камер сердца вследствие повышения внутригрудного давления (торакальный насос).

Базовое оказание реанимационной помощи (Basic Life Support – BLS)

1. Укладывают больного на твердую поверхность, слегка запрокидывают голову. В случае оказания помощи пациенту, пострадавшему от неизвестных обстоятельств, запрокидывая голову, нужно помнить о возможности повреждения шейного отдела позвоночника. Выполняют визуальный осмотр дыхательных путей на предмет наличия инородных тел, рвотных масс и др.
2. Делают два глубоких экспираторных вдоха рот-в-рот продолжительностью 1 секунда. В условиях медицинского учреждения (поликлиника, приемное отделение и др.) можно выполнять такое дыхание через специальную лицевую маску. Состоятельность искусственного дыхания оценивают во время каждого вдоха по наличию экскурсии грудной клетки и выдоха. Отсутствие экскурсии грудной клетки и выдоха указывает на неэффективный вдох.
3. После второго вдоха определяют наличие пульса на центральных артериях.
4. Отсутствие пульса, выраженная брадикардия – непрямой массаж сердца.

Принципиально важно обращать внимание на полное расправление грудной клетки при выполнении компрессий. Недостаточное расправление грудной клетки приводит к недостаточному диастолическому наполнению и, соответственно, недостаточному ударному объему.

Алгоритм базовых мероприятий по поддержанию жизнедеятельности у детей приведен на рисунке 1.

Расширенные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности у детей (Advanced Life Support)

Расширенные мероприятия предполагают использование различных видов инструментальных манипуляций и лекарственных средств в процессе проведения реанимации у пациентов, находящихся в терминальном состоянии или в состоянии клинической смерти (см. рис.2) .

В системе PALS (Pediatric Advance Life Support) представлены 6 состояний, начинающихся на букву «Н», и 4 – на букву «Т» .

Список устраняемых причин для мнемонического запоминания

Hypovolemia	Гиповолемия	Коррекция ОЦК
Hypoxia	Гипоксия	Вентиляция/оксигенация
Hydrogen Ion (acidosis)	Ион водорода (ацидоз)	Коррекция ацидоза + лабораторный контроль
Hypo/hyperkaliemia	Гипо/гиперкалиемия	Коррекция электролитных нарушений + лабораторный контроль
Hypoglycemia	Гипокликемия	Коррекция гипогликемии + лабораторный контроль
Hypothermia	Гипотермия	Повышение температуры тела (источник лучистого тепла + теплые инфузионные растворы 39°С)
Toxins	Токсины	Введение налоксона, или специфических антидотов при известном отравлении
Tamponade	Тампонада (сердца)	Ликвидация тампонады путем пункции перикарда из субксифоидального доступа
Tension pneumothorax	Напряженный пневмоторакс	Дренирование плевральной полости
Thrombosis (coronary/ pulmonary)	Тромбоз (легочный артерии, коронарных артерий)	Использование фибринолитических препаратов

Гиповолемия

Гиповолемия является обратимой причиной остановки сердца. Она вполне может быть предотвращена при своевременной диагностике. На ранних стадиях введение коллоидных растворов не дают преимуществ, рекомендуются изотонические солевые растворы. Растворы декстроз не рекомендуются, так как могут вызвать гипонатриемию и гипергликемию, что ухудшает неврологический исход остановки сердца.

Способы для поддержания проходимости дыхательных путей

Первая попытка обеспечить проходимость дыхательных путей заключается в том, чтобы восстановить их правильное положение. Нередко одно это мероприятие дает эффект. Поскольку большинство случаев обструкции дыхательных путей обусловлено действием силы тяжести на массив мягких тканей нижней челюсти, она может быть устранена разгибанием головы и поднятием подбородка или с помощью приема выдвижения нижней челюсти.

Рвотные массы или другие инородные тела также могут перекрывать дыхательные пути. Исследуйте их просвет на предмет наличия этого препятствия и пользуйтесь аспиратором как можно раньше и чаще.

В некоторых случаях у больных с измененным уровнем сознания можно применять назо- или орофарингеальные воздуховоды. Дети с нарушениями сознания обычно лучше переносят более мягкие назофарингеаьные воздуховоды, чем жесткие и менее удобные орофарингеальные. Применение подобных устройств нередко приносит пользу детям в состоянии после судорожного приступа, у которых постоянно отмечаются спонтанные попытки вдоха, но имеется обструкция верхних дыхательных путей из-за низкого мышечного тонуса.

В настоящее время у детей трахеостомия как рутинный способ обеспечения доступа к просвету дыхательных путей в экстренной ситуации не используется.

Способы доставки ребенку дополнительного количества кислорода

Дополнительный кислород ребенку можно доставить различными способами. Наиболее тяжелых больных следует обеспечить кислородом в наибольшей концентрации и максимально прямым методом из возможных.

Детям, у которых сохранено спонтанное дыхание, требуются менее инвазивные методы обеспечения дополнительной оксигенации. Ниже приведено несколько различных способов доставки кислорода и соответствующие им потенциальные возможности содержания кислорода во вдыхаемом воздухе .

Детям, у которых спонтанные дыхательные усилия неадекватны, необходима аппаратная респираторная поддержка. Различные масочные способы вентиляции дыхательным мешком с клапаном характеризуются неодинаковыми возможностями доставки кислорода. Самораздувающиеся устройства типа «мешок-клапан» способны обеспечить 60-90% концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, в то время как нераздувающиеся (наркозная дыхательная аппаратура) дают пациенту 100% кислород. Эндотрахеальная интубация представляет собой наиболее безопасный и непосредственный способ доставки пациенту 100% кислорода .

Показания для интубации трахеи

Помимо наиболее очевидного показания для интубации трахеи – продолжающегося апноэ, существует ряд других, в том числе следующие:

• Неадекватная центральная регуляция дыхания.
• Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей.
• Утрата защитных рефлексов дыхательных путей.
• Избыточная работа дыхательных мышц, которая может привести к их утомлению и дыхательной недостаточности.
• Необходимость поддержания высокого давления в дыхательных путях для обеспечения эффективного газообмена в альвеолах.
• Необходимость аппаратной респираторной поддержки.
• Потенциальный риск развития любой из указанных выше ситуаций во время транспортировки больного.

Во многих случаях вентиляция больного с помощью мешка через маску и через эндотрахеальную
трубку оказывается одинаково эффективной. При этом условии логично применение того метода, которым лучше владеет анестезиолог-реаниматолог.

Выбор размера эндотрахеальной трубки

Для интубации готовят три трубки: расчетного диаметра, на размер больше, на размер меньше. Существует много способов, гарантирующих правильный выбор размера эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Наиболее часто приводят формулы, в которых за основу взят возраст ребенка: меньше 6 лет – возраст в годах / 3 + 3,75;

• больше 6 лет – возраст в годах / 4 + 4,5
• для всех возрастов – (возраст в годах + 18) / 4

Исследования показали, что при выборе интубационной трубки можно ориентироваться на ширину ногтевой пластинки V пальца руки (мизинца) ребенка, которая примерно соответствует наружному диаметру правильно выбранной ЭТТ.

Используйте трубки без манжеты у всех детей до 10 лет; у этих пациентов анатомическое сужение на уровне перстневидного хряща является естественной «манжетой».

Надлежащую глубину введения ЭТТ, если принять за точку отсчета передние резцы пациента, можно примерно рассчитать, умножая величину внутреннего диаметра трубки на 3. Удостовериться в правильности положения ЭТТ помогут измерение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, наблюдение за симметричностью раздувания грудной клетки, аускультация дыхательных шумов с обеих сторон. Лучший способ достоверно определить положение трубки, вероятно, рентгенологический, с помощью рентгенограммы грудной клетки: проксимальный конец ЭТТ должен проецироваться на область II-III грудных позвонков. При назотрахеальной интубации глубина стояния трубки больше на 3 см.

Сосудистый доступ

В первую очередь испробовать тот метод, который Вам лично удается с наибольшим успехом.

Один катетер малого диаметра лучше, чем ничего!

На эти «золотые правила» должно быть затрачено не более 90 секунд.

Помните: во время реанимационных мероприятий процедуры должны выполнять те, кто владеет ими лучше, и эти люди должны делать то, что они умеют лучше всего. Хорошо при реанимации иметь в распоряжении сосудистый доступ большого диаметра, хотя тонкого катетера вполне достаточно для введения лекарственных средств и медленной инфузии жидкостей.

В настоящее время общепринятым является отказ от внутрисердечных введений лекарственных препаратов при проведении сердечно-легочной реанимации, так как велика вероятность тяжелых осложнений (гемоперикард, пневмоторакс и т.д.)

Медикаментозное обеспечение

Помните: при оказании помощи каждому ребенку, находящемуся в тяжелом состоянии, приоритет надо всегда отдавать оксигенации и вентиляции. Лекарственная терапия предназначена для тех, у кого базовые мероприятия не обеспечили достаточного эффекта.

1. Адреналин

За последнее время рекомендации по дозированию адреналина стали предметом многочисленных дискуссий. В докладах упоминались наблюдения «возрастающей эффективности» высоких доз адреналина во время церебральной реанимации детей, которые перенесли документированную СЛР. По другим сообщениям, не было отмечено увеличения эффективности при повышении дозы адреналина. Пока ожидаются результаты соответственно организованных проспективных исследований, Американская ассоциация кардиологии (American Heart Association, AHA) и Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) разработали программу PALS, где опубликовывали рекомендации по применению адреналина в случаях асистолии. В целом, при асистолии у детей адреналин следует использовать не совсем так, как она назначается для устранения брадикардии. Тем не менее, в обеих ситуациях применяется метод титрования дозы адреналина по мере введения .

• Если первая доза для устранения асистолии вводится в сосудистое русло (внутривенно или внутрикостно), используйте стандартную дозировку (0,01 мг/кг). Это количество препарата содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1: 10 000, т.е. 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят до 10 мл физиологическим раствором и вводят 0,1 мл/кг массы тела, что соответствует дозе 10 мкг/кг (приблизительно каждые двухминутные петли, начиная с оценки ритма сердца – см.рис.2).
• Если первая доза для устранения асистолии вводится эндотрахеально, используйте большее количество препарата (0,1 мг/кг). Такая доза содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1:1000.
• При каждом повторном введении адреналина с целью борьбы с асистолией следует использовать высокие дозы (0,1 мг/кг, или 0,1 мл/кг раствора в разведении 1:1000), независимо от пути введения.

• При каждом интраваскулярном (внутривенном или внутрикостном) введении адреналина применяется стандартная доза (0,01 мг/кг), как правило, в виде 0,1 мл/кг раствора препарата 1:10 000.
• При каждом эндотрахеальном введении используется высокая доза (0,1 мг/кг), которая содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1:1000.

Существуют четыре препарата, традиционно используемых при реанимации, которые сохраняют эффективность при введении в эндотрахеальную трубку. Это лидокаин, атропин, налоксон и адреналин. Легко запомнить их помогает аббревиатура LANE (lidocaine, atropine, naloxone, epinephrine). Препарат Versed (мидазолам) также применяется и эффективен при эндотрахеальном введении. При дополнении его к списку получается другая аббревиатура: NAVEL.

За исключением адреналина, дозы препаратов для эндотрахеального введения такие же, как для интраваскулярного. В каждом случае использование эндотрахеального пути доза адреналина увеличивается (до 0,1 мг/кг), доза лидокаина – 2-3 мг/кг, доза атропина – 0,03 мг/кг, доза налоксона должна быть не ниже, чем 0,1 мг/кг у детей до 5 лет и 2 мг у детей старше 5 лет и взрослых. Препарат разводят в 5 мл физиологического раствора и быстро вводят в просвет эндотрахеальной трубки и затем совершают 5 искусственных вдохов.

2. Атропин

Атропин (обычная доза 0,02 мг/кг) характеризуется минимальным порогом дозы для эффективного устранения брадикардии. Оказывается, в количестве менее 0,1 мг этот препарат обладает действием, которое может фактически усилить брадикардию. Таким образом, если рассматривать атропин в качестве средства для лечения брадикардии у ребенка, который весит менее 5 кг, минимальная доза для введения составляет 0,1 мг.

3. Препараты кальция

Хотя от использования кальция во время реанимации во многих случаях отказались, остаются особые обстоятельства, в которых он представляет значительную ценность. Применяйте кальций для лечения следующих документированных состояний:

• гипокальцемия (Са ++ плазмы < 1,0 ммоль/л);
• гиперкалиемия;
• гипермагниемия;
• передозировка блокаторов кальциевых каналов (например, нифедипином);
• трансфузия больших объемов крови.

Когда кальций необходим, его нужно вводить в медленном темпе. Быстрая инфузия приводит к тяжелой брадикардии. Позаботьтесь о том, чтобы растворы, содержащие кальций и гидрокарбонат натрия, не были перелиты один вслед за другим. Если эти вещества смешиваются, они реагируют с образованием карбоната кальция (мел), которые оседает в системе для внутренней инфузии. Используют в виде 10% раствора кальция хлорида в дозе 20мг/кг (0,2 мл/кг), вводят внутривенно медленно. Можно повторить дозу через 15 минут, всего вводят двукратно.

4. Гидрокарбонат натрия

Гидрокарбонат натрия – препарат, успешно применяемый для устранения документированного метаболического ацидоза. Однако эффективен он только при условии адекватной вентиляции. Когда бикарбонат связывается с водородом, образуется комплексное соединение, которое распадается на углекислый газ и воду. Углекислый газ может быть выведен только одним способом – посредством дыхания. При отсутствии эффективной вентиляции этот побочный продукт не элиминируется, и буферное действие гидрокарбоната ликвидируется .

При реанимации идеальным считается рН – 7,3-7,35. Осуществление лабораторного контроля (КОС)
в процессе проведения реанимации позволяется принимать адекватные решения (вводить или не вводить бикарбонат). Следует подумать о его введении при гиперкалиемии или передозировке трициклическими антидепрессантами.

Стартовая доза бикарбоната натрия – 1ммоль/кг массы тела (1 мл 4% р-ра соды содержит 0,5 ммоль соды). Последующие дозы подбирают на основании параметров КОС (0,3 ? ВЕ? МТ в кг) или из расчета 0,5 ммоль/кг каждые 10 мин. Общая доза на реанимацию составляет 4-5 ммоль/кг. Вводится медленно болюсно (не быстрее 2 мин) или капельно.

5. Глюкоза

Единственным показанием к введению препаратов глюкозы при сердечно-легочной реанимации
является гипокликемия (гликемия менее 2 ммоль/л). Доза составляет 0,5 г/кг в виде 10% или 20% р-ра
глюкозы.

6. Лидокаин

Используют для купирования желудочковой тахикардии, рефрактерной фибрилляции. Дозы: внутривенно или внутрикостно 1 мг/кг, при титровании – 20-50 мкг/кг/мин.

7. Амиодарон

Используют по тем же показаниям, что и лидокаин. Вводят в дозе 5 мг/кг внутривенно или внутрикостно, последующая инфузия осуществляется со скоростью 5-15 мкг/кг/мин. Максимальная доза в сутки 15мг/кг.

Методы простого подсчета концентрации препаратов для постоянной инфузии

Используется несколько простых способов:

Для постоянной инфузии препарата (адреналин), начиная со скорости 0,1 мкг/кг/мин: если 0,6 умножить на массу тела больного в килограммах, это соответствует количеству миллиграмм препарата, которое нужно добавить к достаточному объему раствора, чтобы в сумме оказалось 100 мл. Получившийся в результате раствор затем вводят со скоростью 1 мл/ч, что эквивалентно дозе 0,1 мкг/кг/мин.

Допамин 4% (рассчитанная суточная доза разводится физиологическим раствором до 48 мл). Выбранную дозу (мкг/кг/мин) 4% допамина последовательно умножить на массу тела (кг) на 60 (минут) на 24 (часа) и разделить на 40 000:

К 3,6 мл 4% допамина нужно добавить (до 48 мл) 44,6 мл физиологического раствора и вводить перфузором со скоростью 2 мл/ч, что эквивалентно выбранной дозе 5 мкг/кг/мин.

Добутамин 1% (250 мг разводится на 25 мл 5% глюкозы). Выбранную дозу (мкг/кг/мин) 1% добутамина последовательно умножить на массу тела (кг) на 60 (минут) на 24 (часа) и разделить на 10 000:

Например, ребенку 5 лет весом 20 кг рассчитанная доза 5 мкг/кг/мин:

К 14,4 мл 1% добутамина нужно добавить (до 48 мл) 33,6 мл 5% глюкозы и вводить перфузором со
скоростью 2 мл/ч, что эквивалентно выбранной дозе 5 мкг/кг/мин.

По силе инотропного действия добутамин не уступает адреналину и превышает допамин. Основным преимуществом добутамина является в меньшей степени увеличение потребления кислорода, в большей степени увеличение доставки кислорода к миокарду.

Электрическая дефибрилляция при реанимации у детей – относительно редкое вмешательство в практике детского анестезиолога-реаниматолога. Асистолия представляет собой гораздо более распространенный вид нарушения ритма сердца при остановке кровообращения. Для сердца ребенка фибрилляция не характерна. Следовательно, нужно тщательно оценить сердечный ритм перед тем, как сделать попытку дефибрилляции. Проводить дефибрилляцию ребенку при отсутствии монитора не рекомендуется. Прекардиальный удар также не рекомендован для применения у детей .

Механизм действия дефибрилляции заключается в массовой поляризации клеток миокарда с целью стимулировать возврат к спонтанному синусовому ритму. Как только диагностирована фибрилляция желудочков, начинайте готовить больного к дефибрилляции, корригируйте ацидоз и гипоксемию. Введение адреналина может способствовать увеличению амплитуды волн фибрилляции. В этом случае необходимо немедленно провести электрическую дефибрилляцию разрядом (с двухфазной волной) в 4 Дж/кг, после чего в течение 2 мин проводить ИВЛ и компрессию грудной клетки, затем определить состояние сердечной деятельности с помощью кардиомонитора.

Были пересмотрены рекомендации по величине разряда для дефибрилляции. Некоторые исследования показали, что первоначального монофазного или двухфазного разряда величиной 2 Дж/кг достаточно для прекращения фибрилляции желудочков. В то же время исследования, касающиеся реанимации детей, показали, что более сильные разряды (4 Дж/кг) также прекращали фибрилляцию при минимальных побочных эффектах. Поэтому для усиления воздействия первого разряда в педиатрической практике при ручной установке величины разряда рекомендуется использовать уровень 4 Дж/кг. До сих пор нет убедительных доказательств за или против использования дефибриллятора у детей младше года .

Для проведения электрической дефибрилляции у детей старше 1 года – электроды диаметром 8-12 см, усилие составляет у детей от 1 года до 8 лет – 5 кг, с 8 лет – 8 кг. Абсолютно необходимым является использование специального геля на водной основе, которым обильно смазываются поверхности электродов, которые затем плотное прижимаются к коже пациента. Недопустимо использовать для этих целей салфетки, смоченные различными растворами или гель, предназначенный для ультразвуковых аппаратов .

Один электрод помещают на переднюю стенку грудной клетки в правой подключичной области, а другой на боковую поверхность левой половины грудной клетки по подмышечной линии. При наличии электродов для взрослых один электрод располагают на спине, под левой лопаткой, другой – слева от грудины. В момент проведения разряда недопустимо, чтобы кто-либо касался больного или поверхности, на которой он лежит. Также недопустимо, чтобы в момент разряда электроды дефибриллятора касались друг друга.

Даже относительно короткие перерывы в массаже сердца вне и внутри стационара сопровождаются уменьшением вероятности превращения фибрилляции в другое нарушение ритма и снижают шансы на выживание. Ранее при использовании протокола трехкратного разряда время, затрачиваемое на дефибрилляцию и анализ последующего ритма, приводили к задержке с продолжением СЛР. Этот факт в сочетании с увеличением эффективности первого разряда (для купирования фибрилляции и желудочковой тахикардии) за счет использования метода двухфазного разряда стал причиной перехода к стратегии однократного разряда при дефибрилляции.

Некоторые обязательные действия после восстановления сердечного ритма

• Постреанимационное введение является заключительным, но от этого не менее важным звеном в цепи выживания. Вмешательства в постреанимационном периоде оказывают решающую роль в обеспечении благоприятного исхода. Как только достигнута стабилизация состояния, пациента немедленно доставляют в то отделение больницы, где ему могут обеспечить максимальный уровень мониторного наблюдения и лечения .
• Центральный венозный доступ – необходим катетер, как минимум, с двумя просветами. Один просвет используют для введения гемодинамически значимых препаратов, второй – для мониторинга ЦВД, забора анализов, введения планово назначенных лекарств.
• Коррекция ОЦК. Нет принципиальной разницы в выборе препаратов. Для коррекции ОЦК равно эффективными являются кристаллоидные растворы и коллоиды. Не используют растворы глюкозы. Мониторинг ЦВД не является единственным фактором, отражающим состояние волемии, однако динамика этого показателя на фоне коррекции ОЦК имеет значение. Помимо объема циркулирующей крови, в течение первого часа (часов) после восстановления ритма необходимо добиться нормальных уровней электролитов плазмы, уделив основное внимание уровням калия и ионизированного кальция. Контроль эффективности коррекции ОЦК обеспечивает забор биохимических анализов по показаниям.
• При инфузии инотропного препарата в данном случае не обсуждаются преимущества и недостатки инотропных препаратов (дофамин, добутамин, адреналин), так как эффективным будет корректное использование любого из них. Следует учитывать, что в отсутствие сердечной деятельности миокард испытывал ишемию, ее восстановление сопровождалось механическим воздействием на сердце, в связи с чем сократительная способность должна быть сниженной. Выраженность и продолжительность миокардиальной недостаточности зависит от многих обстоятельств, среди которых важное значение имеет продолжительность остановки кровообращения, время начала и продолжительность реанимации. Назначение инотропных препаратов имеет целью восстановить нормальный сердечный выброс, коронарную и органную перфузию. Оно должно осуществляться в отдельный просвет центрального венозного катетера и обязательно в условиях как минимум неинвазивного мониторинга АД. Прямой мониторинг сердечного выброса (недоступный в большинстве случаев) может быть вполне успешно заменен оценкой динамики уровня лактата плазмы и постоянным измерением сатурации гемоглобина венозной крови (верхняя полая вена). Вазопрессоры назначают после реанимации в условиях корригированного ОЦК при наличии артериальной гипотензии, которая не ликвидируется назначением инотропного препарата .
• Искусственная вентиляция легких. Даже полное благополучие со стороны системы кровообращения, параметры ИВЛ, близкие к физиологическим, а также восстановление спонтанного дыхания сразу после восстановления сердечного ритма не должны рассматриваться как повод для экстубации. После реанимации больной должен находится на ИВЛ в течение, как минимум, 12-24 ч. Кроме того, корректный подход к вопросам управления вентиляцией, оксигенацией, кислотно-основным статусом требует получения артериальной крови для анализов.
• Профилактика судорог и седация. Ввиду высокой чувствительности головного мозга к гипоксемии, отек головного мозга является ожидаемым последствием клинической смерти. В качестве профилактики судорог целесообразно использовать бензодиазепины в стандартных дозировках.
• Коррекция терморегуляции. В течение 48 часов после остановки кровообращения часто наблюдается период гипертермии. Это, как правило, свидетельствует о неблагоприятном неврологическом исходе. Гипертермию следует лечить достаточно активно с использованием антипиретиков и общего охлаждения в первые 72 часа после остановки сердца. Считается, что умеренная терапевтическая гипотермия может оказать благотворное влияние в постреанимационном периоде. Для пациента, у которого после остановки сердца восстановлено кровообращение, но еще отсутствует сознание, может быть полезно охлаждение до температуры 32-34°С на 12-24 часа. После этого периода умеренной гипотермии следует медленно (0,25-0,5°С в час) согревать ребенка до нормальной температуры.
• Контроль сахара крови. Существует отчетливая зависимость между высоким уровнем гликемии и неблагоприятным неврологическим исходом. Тщательная коррекция сахара крови (4,4-6,1 ммоль/л) с помощью инсулина способна снизить госпитальную летальность после остановки кровообращения.
• Присутствие родителей (желательно, но не обязательно). Исследования показали, что членам семьи лучше находиться рядом с ребенком, перенесшим остановку сердца, так как это дает им возможность самим оценить реанимационные мероприятия и их исход. Родители в этом случае испытывают менее глубокую депрессию в течение ближайших месяцев после гибели ребенка. Рядом должен находиться медработник, способный объяснять суть и цель мероприятий. Родственники не должны вмешиваться в процесс реанимации и мешать членам реанимационной бригады. Не родители, а старший врач бригады с остальными членами должны оценивать целесообразность дальнейшей реанимации.

Проведение сердечно-легочной реанимации требует отражения в протоколе СЛР, который, помимо паспортных данных, должен содержать информацию о времени и вероятной причине остановки кровообращения, времени интубации трахеи, времени введения и дозировках препаратов, времени и энергии дефибрилляции, времени восстановления сердечного ритма и быть подписан всеми участниками реанимации.

Противопоказания к реанимации

Противопоказания к реанимации рассматриваются в соответствии с государственным законодательством:

1. Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий .
2. Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга . Скрупулезное исполнение каждого пункта этой инструкции при установлении диагноза смерти мозга практически гарантирует защиту анестезиолога-реаниматолога от ошибок.
3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся в следующих случаях:

• отсутствие кровообращения в условиях нормотермии свыше 10 мин, а также при наличии внешних признаков биологической смерти (гипостатические пятна, трупное окоченение);
• травма, несовместимая с жизнью;
• врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
• терминальные стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний и больные СПИДом;
• заболевания ЦНС с глубоким интеллектуальным дефицитом.

Помните, что из-за трудностей в разграничении обратимых и необратимых состояний реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной (внезапной) смерти и уже по ходу реанимации уточнять прогностически значимые особенности анамнеза. Решение «не реанимировать», отказ от реанимационных мероприятий ввиду их потенциальной неэффективности у пациентов с терминальными стадиями хронических заболеваний целесообразно оформлять в виде решения консилиума заблаговременно .

Проведение реанимационных мероприятий должно продолжаться до восстановления самостоятельного кровообращения или появления признаком смерти. Смерть сердца становится очевидной в случае развития стойкой (по крайней мере, в течение 30 мин) электрической асистолии (прямая линия на ЭКГ). Механическая асистолия без электрической (пульс отсутствует, а на ЭКГ фиксируется кривая электрических потенциалов сердца) не является признаком необратимости. До тех пор пока сохраняется ЭКГ-активность, не следует терять надежды на восстановление самостоятельного кровообращения.

Смерть мозга – полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в остальном теле. Предпосылки для постановки диагноза смерти мозга:

• отсутствие сознания (запредельная кома);
• отсутствие спонтанного дыхания (констатируется после проведения теста с апноэтической оксигенацией в течение 3-10 мин и контролем парциального напряжения СО 2 в артериальной крови);
• не реагирующий на свет, неподвижный, средне- или максимально расширенный зрачок (без действия мидриатиков);
• отсутствие окуло-цефальных, корнеальных, фарингеальных, ларинготрахеальных, окуло-вестибулярных, рвотных, кашлевых рефлексов;
• отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва, т.е. имеется угнетение всех реакций на внешние раздражители.

Документировать смерть мозга возможно у пациента, соответствующего вышеперечисленным критериям при отсутствии гипотермии, артериальной гипотензии, в случае отказа от использования препаратов групп мышечных релаксантов, гипнотиков, опиоидов в течение не менее чем 24 ч до выполнения тестов.

Дополнительные обследования: изоэлектрическая линия на ЭЭГ в течение 30 мин в сочетании с вышеизложенными симптомами – достаточно для диагностики смерти мозга без дальнейшего наблюдения. Без энцефалографии данные симптомы должны отмечаться:

• при первичном повреждении мозга – в течение 12 часов;
• при вторичном повреждении мозга в течение 3 суток.

Только через эти промежутки времени можно выставить диагноз «смерть мозга». У грудных и детей первых лет жизни следует все случаи первичного повреждения мозга наблюдать в течение 24 ч. Критерии смерти мозга незначительно различаются в разных государствах в зависимости от законодательства, касающегося трансплантации органов.

Необходимо отметить, что степень повреждения головного мозга во время проведения реанимационных мероприятий определить невозможно. Поэтому только необратимая остановка сердца является предпосылкой для принятия решения о прекращении реанимации. Ответственность за это решение несет только врач! Никаких четких рекомендаций или правил, регламентирующих прекращение реанимации, нет. Успешный результат во многом зависит от исходного состояния больного. Чем дольше продолжается реанимация, тем меньше шансов на успех, но это положение не абсолютно!

Если в течение 30-40 минут активной реанимации кровообращение не восстанавливается, реанимационные мероприятия можно прекратить и констатировать биологическую смерть головного мозга.

Существует ряд исключений, когда реанимационные мероприятия нужно продолжать более 30 минут:

• реанимация детей;
• гипотермия (констатировать смерть невозможно до полного согревания до комнатной температуры);
• утопление (особенно в холодной воде);
• многократно рецидивирующая фибрилляция желудочков.

Типичные ошибки при СЛР. При реанимации велика цена любых тактических и технических ошибок, поэтому на типичных целесообразно остановиться особо .

Тактические ошибки:

1. задержка с началом сердечно-легочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры, преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;
2. отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля времени;
3. отсутствие одного руководителя, участие нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;
4. отсутствие постоянного контроля за эффективностью сердечно-легочной реанимации;
5. ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков;
6. переоценка нарушений КОС, неконтролируемое введение бикарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ.

Ошибки при компрессии сердца:

1. больной лежит на мягком основании, пружинящей поверхности;
2. неправильное расположение рук анестезиолога-реаниматолога на груди у пострадавшего;
3. анестезиолог-реаниматолог отрывает руки от грудной клетки и сгибает их в локтевых суставах;
4. допускаются перерывы в проведении компрессии не более чем на 10 с (для проведения дефибрилляции, оценки эффективности);
5. нарушается частота компрессий.

Ошибки при ИВЛ:

1. не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей;
2. не обеспечивается герметичность при дыхании;
3. недооценка (неудовлетворительное качество) или переоценка (начало СЛР с интубации) ИВЛ;
4. отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
5. отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок;
6. попытки медикаментозной стимуляции дыхания.

Ошибки при дефибрилляции:

1. плохо смочены прокладки под электродами;
2. недостаточно прижаты электроды к грудной стенке;
3. недостаточная энергия заряда;
4. повторение разряда сразу после введения лекарственных препаратов, с прекращением компрессии сердца на 1-2 минуты;
5. использование технически неисправного дефибриллятора;
6. несоблюдение техники безопасности.

Литература

1. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 14), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2009. - 386 с.
2. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 13), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2008. - 420 с.
3. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 12), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2006. - 390 с.
4. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии, под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Михельсона, проф. В.А.Гребенникова, М., 2010. - 402 с.
5. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Б.Р.Гельфанда. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литера, 2010. - 484 с.
6. Анестезия и интенсивная терапия у детей / В.В. Курек, А.Е.Кулагин, Д.А.Фурманчук. М., 2010. - 470 с.
7. Неотложная педиатрия / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович и соавт., СПб, 2003. - 326 с.
8. Рациональная фармакоанестезиология: Рук. для практикующих врачей / А.А.Бунятян, В.М.Мизиков, Г.В. Бабалян, Е.О. Борисова и др.; Под общ. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: Литера, 2006. - 684 с.
9. Секреты неотложной педиатрии/ Стивен М.Селбст, Кейт Кронэн; пер. с англ.; Под общ. ред. проф. Н.П.Шабалова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 412 с.
10. European Resuscitation Council guidelines 2005/ Resuscitation (2005). Resuscitation (2005) 67S1, P. 39-86
11. Приказ Министерства Здравоохранения РФ №73 от 04.03.2003 г.
12. Приказ Министерства Здравоохранения РФ и РАМН №460 от 20.12.2001г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. №3170.
13. International Liaison Committee on Resuscitation. Consensus on Science and Treatment Recommendations. Resuscitation (2005). PEDIATRICS Vol. 117 No. 5 May 2006, Р. 955-977.
14. Kuisma M, Suominen P, Korpela R (1995) Paediatric out-of-hospital cardiac arrests - epidemiology and outcome. Resuscitation 30:141-150.
15. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, et al: Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med, 1996. 335:1473-1479.

Актуальность темы. Кардиопульмональная синкопа (КПС)— внезапная и непредвиденная остановка эффективного дыхания или кровообращения или вместе и того и другого.

Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто имеет место у детей первых двух лет жизни, а среди них у детей первых пяти месяцев жизни. У детей КПС носит полиэтиологический характер. Наиболее частыми причинами КПС являются синдром внезапной смерти младенцев, автодорожная травма, утопление, обструкция верхних дыхательных путей, заболевания органов дыхания, врожденные пороки развития, сепсис, дегидратация.

Общая цель. Усовершенствовать знание и умение по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи при кардиопульмональной синкопе.

Конкретная цель. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Этиология и патофизиология кардиопульмональной синкопы.

2. Клинические признаки кардиопульмональной синкопы.

3. Тактика проведения сердечно-легочной реанимации.

4. Последующие мероприятия по поддержке жизни.

Ориентировочная основадеятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством граф-логической структуры темы, алгоритмов лечения (рис.1,2), источников литературы.

Основные клинические признаки кардиопульмональной синкопы:

— отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

— исчезновение пульса на сонной и других артериях;

— бледный или серо-землистый цветкожи;

— расширение зрачков, отсутствие реакции на свет;

— тотальная гипотония, арефлексия.

Неотложная терапия

1. Немедленно начать реанимационные мероприятия.

2. 3афиксировать время появления признаков клинической смерти и начала реанимационных мероприятий.

3. Подать сигнал тревоги, позвать помощников и реанимационную бригаду.

Порядок реанимационных мероприятий

А (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей

1. Положить больного спиной на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Механически очистить ротовую полость и глотку от слизи, рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямить дыхательные пути (противопоказано при травме шейного отдела позвоночника), под шею положить мягкий валик.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх для предупреждения западания языка и облегчения доступа воздуха.

В (Вrеаth) — восстановление дыхания

1. Начать искусственную вентиляцию легких экспираторными методами изо рта в рот у детей старше 1 года или изо рта в рот и нос у детей до 1 года.

2. Лицо больного покрыть носовым платком или марлевой салфеткой.

При дыхании изо рта в рот и нос реаниматор левой рукой подтягивает голову больного, а затем после предварительного глубокого вдоха плотно охватывает губами нос и рот ребенка и вдувает воздух. Как только грудная клетка приподнимется, вдувание воздуха прекращают, дают возможность больному пассивно выдох-нуть.

Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания больного: у детей первых лет жизни— 20 за 1 мин, у подростков— 15 за 1 мин. При дыхании изо рта в рот реаниматор охватывает губами рот больного, а нос зажимает правой рукой.

При обоих способах искусственного дыхания имеется опасность попадания воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержания в ротоглотку и аспирации. Использование желудочного зонда позволяет это предотвратить.

С (Сіrculation) — восстановление крово-обращения

После 3-4 инсуфляций воздуха при отсутствии пульса на сонной артерии необходимо начать непрямой массаж сердца.

Реаниматор выбирает соответствующее возрасту ребенка положение рук и осуществляет ритмичные надавливания грудной клетки с возрастной частотой пульса больного (табл. 1). Сила давления должна соответствовать упругости грудной клетки. Массаж сердца проводят до восстановления пульса на периферических артериях.

Осложнения непрямого массажа сердца: переломы ребер и грудины, пневмоторакс, разрыв печени, регургитация желудочного содержимого и аспирация.

На каждые две инсуфляции воздуха необходимо делать 15 нажатий грудной клетки. Когда обе процедуры выполняет один реаниматор, то можно делать 2 вдувания подряд, а затем 30 нажатий грудной клетки.

Состояние ребенка повторно необходимо оценить через 1 мин с начала реанимации, а затем каждые 2-3мин.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

— оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании;

— проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;

— повышение АД до 50-70 мм рт.ст.;

— уменьшение степени цианоза кожи и слизистых оболочек;

— сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет;

— возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.

Последующие мероприятия по поддержанию жизни

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

— 0,1% раствор адреналина 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг)1;

— 0,1% раствор атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг).

При необходимости повторно ввести в/в эти препараты через 5 мин.

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков— дефибрилляция.

4. При наличии метаболического ацидоза в/в ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия 2 мл/кг (1ммоль/кг).

5. При наличии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке кальциевых блокаторов показано введение 10% раствора кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг).

Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Литература

Основная

1. Бережной В.В., Марушко Т.В. Риск внезапной смерти у детей и подростков // Таврический медико-биологический вестник.— 2009.— Т. 12, №2(46).— С. 93-99.

2. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах.

3. Гордеев В.И., Александрович Ю.С., Лапис Г.А., ИроносовВ.Е. Неотложная педиатрия догоспитального этапа.— СПб.: Издание ГПМА, 2003.— С. 172-221.

4. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Четверик Н.А. Внезапная сердечная смерть у детей. Стратификация риска с позиции доказательной медицины// Таврический медико-биологический вестник.— 2009.—Т. 12, №2(46).— С. 28-35.

5. Волосовець О.П., Марушко Ю.В., ТяжкаО.В. та ін. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко.— Х.: Прапор, 2008.— 200с.

6. Снисарь В.И., Сыроватко Я.А. Особенности сердечно-легочной реанимации у детей// Здоров’я України.— 2005.— №13-14.— С. 27.

7. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии: Практическое руководство.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 256 с.

Дополнительная

1. Волосовець О.П., Савво М.В., Кривопустов С.П. та ін. Вибрані питання дитячої кардіоревматології / За ред. О.П.Волосовця, М.В. Савво, С.П. Кривопустова.— Київ; Харків.— 2006.— 246 с.

2. Селбст С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии: Пер. с англ./ Под общей ред. проф. Н.П. Шабалова.— М.: МЕДпресс-информ, 2006.—480 с.

3. Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergensy Cardiac Care (ECC) // JAMA. - 1992. - 268(16). - С. 2171-3203.