Параметрит. Параметрит: симптомы, диагностика, лечение

Представляет собой воспаление околоматочной клетчатки. Воспаление всей тазовой клетчатки называется пельвиоцеллюлит. Возбудителями параметрита могут быть стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др. Заболевание может быть мономикробным или полимикробным (вызванным ассоциацией микроорганизмов). Возникает чаще всего после патологических родов, абортов, операций на половых органах. Основной путь распространение инфекции - лимфогенный.

Морфологически параметрит характеризуется классическими признаками воспаления - расширением кровеносных и лимфатических сосудов, периферическим отёком, экссудацией. В течении заболевания различают три стадии в соответствии со стадиями воспалительного процесса: инфильтрации, экссудации и уплотнения.

Экссудат в основном бывает серозным, нагноение происходит редко. При благоприятном течении наступает резорбция экссудата, инфильтрат рассасывается, но иногда развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смещению матки в сторону перенесённого воспалительного процесса.

Сначала инфильтрат располагается возле матки, затем распространяется по клетчатке к переду, охватывая околоматочную клетчатку. Далее в процесс вовлекается параректальная клетчатка. По ходу трубы процесс может распространиться вверх, и тогда матка оказывается перекрытой инфильтратом. В особо тяжёлых случаях инфильтрат поднимается, достигая параметральной клетчатки.

Симптомы параметрита

К числу ранних симптомов параметрита принадлежат постоянная тупая боль внизу живота, в пояснице, крестце, которые появляются раньше, чем объективные изменения. Также отмечается повышение температуры тела до 38-39°С, тахикардия (причем ускорение пульса соответствует степени повышения температуры), головная боль, жажда, сухость во рту, ухудшение самочувствия, нарушение сна, аппетита. Пальпация живота в нижних отделах болезненная, но нет симптомов мышечной защиты (отсутствует напряжение передней брюшной стенки).

При влагалищном исследовании определяют выраженную болезненность матки; несколько позже сбоку от матки, реже сзади или спереди от нее возникает плотный неподвижный инфильтрат. По локализации инфильтрата параметриты разделяют на передний, задний и боковой. Он может распространяться от боковой поверхности матки вплоть до стенки таза. Консистенция инфильтрата сначала более мягкая, а впоследствии уплотняется. Нагноение в условиях современной антибактериальной терапии случается редко. Если же такое случается, состояние больной значительно ухудшается: температура тела становится критичной, растет лейкоцитоз. Гнойник может прорвать в мочевой пузырь и прямую кишку. Если не происходит полного опорожнения гнойника, процесс обостряется, продолжается накопление гноя, и прорывы могут повторяться несколько раз с последующим образованием фистул.

Лечение параметрита

Консервативное лечение параметрита проводят, используя антибактериальные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты по тем же принципам, что и лечение сальпингоофорита .

В инфильтративной фазе заболевания женщина должна соблюдать постельный режим. Ей назначают холод на низ живота, покой. В фазе рассасывания обычно назначают биостимуляторы, тепло на низ живота, световые и электропроцедуры.

При хроническом параметрите прибегают к более активным физиотерапевтическим процедурам, назначают тампоны и "трусики" из парафина и озокерита, вагинальную диатермию. Способствуют рассасыванию инфильтрата протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

При подозрении на нагноение инфильтрата проводят его пункцию через влагалище. Наличие гноя в пунктате является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия, после чего назначают лазерную терапию. После вскрытия содержимое абсцесса направляют на бактериологическое исследование - посев для идентификации возбудителя, установление его чувствительности к антибиотикам и продолжают антибактериальную терапию с учетом полученных данных. Для реабилитации больных как правило используют физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки.

Диагностика не представляет больших трудностей. Лечение зависит от стадии болезни: в острой - антибиотикотерапия, в стадии нагноения - хирургическое лечение. Прогноз, исключая септическую форму, благоприятный.

Код по МКБ-10

N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит

N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит

Причины параметрита

Чаще возникает как осложнение абортов (преимущественно внебольничных) и родов. Параметрит может возникать при воспалении соседних с маткой органов (прямой кишки, червеобразного отростка и др.). Возбудители в этом случае проникают в околоматочную клетчатку, как правило, лимфогенным путем. При гематогенном инфицировании околоматочной клетчатки параметрит может быть осложнением общих инфекционных заболеваний (гриппа, ангины и др.).

Факторы риска

Развитию заболевания могут способствовать хирургические вмешательства (как влагалищные - введение внутриматочного контрацептива, расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, так и брюшностеночные - удаление интерлигаментарно расположенных опухолей внутренних гениталий, нагноившихся опухолей).

Патогенез

В большинстве случаев параметрит развивается на фоне гнойного поражения придатков матки за счет вовлечения в воспалительный процесс параметральной клетчатки. Путь инфицирования - преимущественно per continuitatem. Послеродовый и послеабортный параметрит встречается в настоящее время чрезвычайно редко. Путь инфицирования клетчатки - лимфогенный. Воспалительный процесс в клетчатке распространяется далее вдоль лимфатических сосудов, а также по ходу вен.

Симптомы параметрита

Симптомы параметрита в большинстве случаев соответствуют тяжелому воспалительному процессу. Ранним симптомом являются выраженные постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в крестец и поясницу. С прогрессированием заболевания состояние больных ухудшается. Температура тела повышается до 38-39° С; отмечаются слабость, жажда, головные боли. Больные принимают вынужденное положение - сгибают и приводят ногу к животу на стороне поражения.

Пульс соответствует температуре. Могут быть затруднены мочеиспускание и дефекация.

При влагалищном исследовании сбоку от матки определяют плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат, начинающийся от матки и доходящий до стенки таза. Матка отклонена в здоровую сторону.

Стадии

Развитие и прогрессирование параметрита проходит несколько стадий.

Стадия экссудации соответствует начальному периоду параметрита.
Стадия инфильтрации (уплотнения экссудата) - постепенное замещение экссудата плотным (иногда чрезвычайно плотным) инфильтратом. Это происходит за счет выпадения фибрина. Как правило, предпринятое лечение купирует острое воспаление в придатковом образовании и способствует стиханию явлений сопутствующего параметрита. Течение параметрита у этих больных ограничивается стадией инфильтрации. Инфильтрат в области параметрия постепенно уменьшается в размерах, но всегда оставляет после себя участки резидуальной инфильтрации.
Стадия нагноения характеризуется чаще наличием в структуре инфильтрата множества микроабсцессов. В некоторых редких случаях (в 3,1%) наступает тотальное гнойное расплавление параметральной клетчатки.

В течении параметрита выделяют стадии инфильтрации, экссудации и уплотнения (рубцевания). На стадии экссудации инфильтрат может нагнаиваться с развитием гнойного параметрита.

Формы

Различают передний, задний и боковые параметриты. Последние встречаются особенно часто (около 90%).

Осложнения и последствия

При нагноении параметрального инфильтрата состояние больных ухудшается, боли резко усиливаются, температура становится гектической, появляются ознобы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и рост ЛИИ, усиливаются дизурические явления. При влагалищном исследовании обнаруживают размягчение и флюктуацию инфильтрата, нависание свода влагалища. О прорыве гнойника свидетельствует кратковременное улучшение состояния больной, появление гноя во влагалище (в моче или каловых массах).

Абсцедирование всегда резко отягощает течение основного заболевания и может развиваться в разных направлениях.

Чаще всего гнойное расплавление захватывает нижние отделы параметрия и область retinaculum uteri. В процесс вовлекается стенка мочевого пузыря, появляются боли при мочеиспускании, пиурия, что служит предвестником наступающей перфорации гнойника в мочевой пузырь.
Реже абсцедирование и распространение гноя идет «языком» вверх и кпереди по направлению к круглой связке, затем в виде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над паховой (пупартовой) связкой. Эта локализация абсцесса носит название «абсцесс Дюпюитрена». Над паховой связкой у этих больных всегда определяется плотный резко болезненный инфильтрат, создающий видимую на глаз асимметрию передней брюшной стенки, появляется гиперемия кожи.
Наиболее опасным вариантом нагноения параметральной клетчатки у больных с гнойными заболеваниями придатков матки, безусловно, является развитие абсцесса в области plexus limphaticus spermaticus - так называемый верхний боковой параметрит. Это связано с тем, что выпот и гной распространяются по задней части параметральной клетчатки до стенок малого, а затем и большого таза и отсюда, направляясь позади слепой или сигмовидной кишки, могут «языком» подниматься вверх по паранефральной клетчатхе до почхи, образуя паранефротический, а иногда и поддиафрагмальный абсцесс. Клинические проявления такого параметрита начинаются обычно с развития перифлебита наружной подвздошной вены, при этом возможно развитие тяжелых форм тромбоза. Бедро на стороне поражения увеличивается в размерах, начиная от области паховой связки, появляются выраженный цианоз, усиливающийся к периферии, распирающие боли в ноге. Отечность и боли несколько уменьшаются через 2-3 дня, что совпадает с развитием коллатерального оттока. Степень выраженности перечисленных признаков зависит от распространенности тромбоза и глубины закупорки сосуда. Следует отметить, что при подобных осложнениях полной обтурации наружной подвздошной вены практически не бывает, но всегда существует опасность тромбоэмболии. В связи с этим лечение таких женщин представляет особую сложность и должно включать весь комплекс мер, направленных на купирование флебита и флеботромбоза, профилактику эмболии.
Другим не менее грозным осложнением является распространение гнойного процесса на околопочечную клетчатку. Вначале паранефрит протекает как ограниченный процесс, однако далее он быстро захватывает всю жировую капсулу, в результате чего развивается флегмона. Клинически на ранних стадиях паранефрит проявляется симптомами псоита. Нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу. При попытке разогнуть ее усиливаются резкие боли в подвздошной области. Одновременно все больше повышается температура тела (до 39-40°С), начинается быстрый почасовой прирост числа лейкоцитов, отмечается и нейтрофильный сдвиг, нарастает тяжесть интоксикации. Сзади в области почки появляется припухлость без резких границ, контуры талии сглаживаются.

Диагностика параметрита

При влагалищном исследовании у больных определяется основная гинекологическая патология, т.е. воспалительный конгломерат образований (матка, придатки и смежные органы) без четкой идентификации органов. При наличии двустороннего процесса матка вообще плохо контурируется. При исследовании параметрия определяются инфильтраты различной в зависимости от стадии процесса консистенции - от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении; инфильтраты могут иметь различные размеры в зависимости от тяжести процесса или его фазы. Так, в начальных стадиях или в стадии рассасывания инфильтраты в виде муфты «окутывают» шейку и матку, в стадии инфильтрации при тяжелых процессах они могут доходить до боковых стенок таза, крестца и лона. Слизистая свода (сводов) влагалища в области инфильтрации клетчатки неподвижна, своды укорочены.

У прооперированных больных инфильтрат расположен в центре таза над культей шейки матки или занимает одну половину малого таза. Определяется полная неподвижность всего образования и отсутствие четких контуров.

Признаками абсцедирования параметральной клетчатки являются боли распирающего или пульсирующего характера, гипертермия, нередко ознобы.

Абсцессы параметрия (особенно появившиеся как результат послеоперационных осложнений) могут перфорировать в прилежащие полые органы (дистальные отделы кишечника или мочевой пузырь), в таких случаях появляются симптомы предперфорации, а при несвоевременном лечении и симптомы перфорации абсцесса в соответствующие органы.

При влагалищном исследовании в полости малого таза также определяется конгломерат органов, в который входят пораженные придатки, матка, сальник, петли кишечника. инфильтрированный мочевой пузырь Пальпаторно не удается определить взаиморасположение органов, входящих в этот конгломерат, но всегда можно выявить характерные для развившегося осложнения признаки:

пораженный параметрий инфильтрирован, резко болезненный, инфильтрат может достигать костей таза и распространяться по направлению к передней брюшной стенке;
боковой свод резко укорочен;
шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещена в сторону, противоположную поражению параметрия и абсцедированию;
сместить органы малого таза (конгломерата) практически не удается.

Обязательно проведение прямокишечно-влагалищного исследования, при котором необходимо выявить пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки и определить состояние слизистой над ним (подвижна, ограничешю подвижна, неподвижна), что отражает факт и степень вовлечения в воспалительный процесс передней или боковых стенок прямой кишки.

Основным дополнительным методом диагностики является эхография.

Помимо описанных выше ультразвуковых критериев поражения матки и придатков, у больных параметритом параллельно наблюдаются следующие эхографические признаки поражения клетчаточных пространств малого таза:

воспалительные инфильтраты малого таза определяются на эхограмме в виде неправильной формы эхопозитивных образований без четкой капсулы и точных контуров и границ; размеры их различны, в отдельных случаях инфильтраты достигают костей таза;
инфильтраты отличаются пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям и при нагноении содержат в своей структуре одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и густым гетерогенным содержимым.

Информативность метода компьютерной томографии в диагностике абсцессов параметрия, по нашим данным, составила 80%, в выявлении пан метрита и панцеллюлита - 68,88%.

На рентгенограмме, помимо основной патологии, определяется пониженная эхогенность параметральной клетчатки, последняя может содержать полости с пониженной плотностью (гнойное содержимое).

Развитие инфильтративного параметрита подчас ведет к значительным деформациям, сдавлению мочеточника и развитию выраженного гидроуретера и гидронефроза, что требует катетеризации мочеточника и размещения уретрального стента. Инфильтративный параметрит обусловливает образование уретропиелоэктазий не только в результате образования механического препятствия для оттока мочи, но и потому, что в этих случаях происходит нарушение функции нервно-мышечного аппарата мочеточника под воздействием воспалительного процесса. Следует подчеркнуть, что в процессе обследования дополнительными методами у 78% больных нами был выявлен пиелонефрит, не имеющий классических клинических проявлений.

Тяжесть вторичных почечных нарушений находится в прямой зависимости от давности основного заболевания, его тяжести, частоты и продолжительности рецидивов. Важно подчеркнуть, что во всех случаях прогрессирующего гнойного процесса функциональная способность почек продолжает прогрессивно ухудшаться вплоть до развития такого грозного заболевания, как хроническая почечная недостаточность.

Поэтому всем больным с осложненными формами гнойного воспаления при наличии инфильтратов параметрия показано проведение эхографии почек.

При развитии гидронефроза в результате воспалительной стриктуры мочеточника или пиелонефрита диаметр почечной лоханки, как правило, превышает норму (3 см), при этом и соотношение толщины паренхимы и чашечно-лоханочной системы смещено в сторону последней и составляет 1,5:1 или 1:1 (при норме 2:1). Диагноз гидроуретера ставится, если диаметр мочеточника равен 1 см и более.

Проведение экскреторной урографии необходимо пациенткам, имеющим гидронефротическую трансформацию почек различной степени или гидроуретер, выявленные при ультразвуковом исследовании почек. Признаками стриктуры мочеточника при экскреторной урографии является четко ограниченное сужение последнего в тазовом отделе.

Для изучения функции почек всем больным с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями внутренних половых органов как до, так и после операции показано проведение радиоизотопной реносрафии. При тяжелых гнойных поражениях преобладает изостенурический или афункциональный тип ренографической кривой.

Проведение цистоскопии показано больным с наличием параметрита и клиническими симптомами угрозы перфорации в мочевой пузырь. В этом случае выявляется буллезный отек слизистой мочевого пузыря, соответствующий воспалительному инфильтрату и пролабирующий в сторону мочевого пузыря, расширение сосудов.

Сегодня речь пойдет:

Параметрит – это диффузный инфекционно-воспалительный процесс в окружающей матку клетчатке. Термин «параметрий» не всегда понимается однозначно. Иногда его употребляют, когда говорят о расположенной под серозным покровом матки клетчатке (адвентициальное влагалище), но в клиническом смысле этот термин понимается значительно шире. Чтобы не запутаться в подобных терминологических тонкостях, необходимо познакомиться с анатомией органов тазовой полости, а именно – матки.

Строение, расположение и функционирование матки отвечает ее главной функции – деторождению. Внешне она напоминает полую, вытянутую книзу грушу, состоит из тела и шейки. Маточная полость сообщается с фаллопиевыми трубами (их устья локализуются в маточных углах) и влагалищем (через цервикальный канал), поэтому инфекционный процесс, первично возникший в любом отделе гениталий, может мигрировать по половым путям в любом направлении.

Маточная стенка сформирована тремя слоями. Изнутри маточную полость выстилает слизистая оболочка (эндометрий). Наружный, функциональный, слой эндометрия тесно связан с циклическими гормональными колебаниями (особенно эстрогенов) и постоянно обновляется. Глубокий, базальный, слой эндометрия от эстрогенов практически не зависит и служит источником восполнения клеток функционального слоя, отторгающегося в период менструации. В слизистом слое маточной стенки присутствует множество секретирующих желез и кровеносных сосудов.

Самым мощным и объемным слоем маточной стенки является миометрий. Его образуют многочисленные переплетающиеся гладкомышечные волокна, расположенные разнонаправлено. Мышечный каркас миометрия усилен элементами соединительной ткани и эластичными волокнами.

Самый наружный слой матки (периметрий) – это прочная серозная ткань (трансформированная брюшина), защищающая орган от негативных внешних воздействий.

Постоянное положение в тазовой полости матка сохраняет с помощью удерживающего связочного аппарата, связки фиксируют, подвешивают и обеспечивают необходимую подвижность органа. Самыми значимыми являются широкие связки матки, которые, подобно широким листам плотной и эластичной ткани соединяют и фиксируют вместе фаллопиевы трубы, яичники и матку. По сути, эти связки являются брюшиной.

Между листками широких связок и локализуется параметрий – околоматочная клетчатка, а в ней – много венозных и лимфатических сосудов. Когда инфекция попадает в эту зону тазовой области, развивается местное воспаление – параметрит.

Следует отметить, что клетчаткой заполнено не только пространство между листками широких связок, поэтому иногда параметритом называют любое воспаление околоматочной клетчатки. На диагностику и методы терапии данные диагностические нюансы не влияют.

Параметрит всегда провоцирует инфекция, попавшая в клетчатку посредством лимфатических путей из любых окружающих матку органов. Послеродовой параметрит встречается чаще прочих.

Подобно любому инфекционно-воспалительному процессу, параметрит может протекать с выраженной клинической картиной. Хронический параметрит отличается скудной симптоматикой и чередованием периодов обострения и ремиссии.

При параметрите воспалительный процесс чаще имеет диффузный характер. Однако, так как инфекционный процесс локализуется в пространстве, ограниченном анатомическими структурами (связками), в месте воспаления может сформироваться и отграниченный гнойный параметрит в виде абсцесса.

Лечение параметрита согласуется с правилами терапии острых инфекционных процессов и во многом определяется клиникой и характером инфекции. Лидирует антибактериальная терапия.

Причины параметрита

Параметрит провоцирует инфекция: стафилококки, стрептококки, анаэробы, пневмококки, кишечная палочка (реже). Нередко виновниками воспаления являются микробные ассоциации. Поэтому к предрасполагающим условиям для его развития можно отнести состояния, облегчающие проникновение патогенной микрофлоры в околоматочное пространство – механические повреждения и снижение естественных механизмов иммунной защиты. Воспаление преимущественно носит серозный характер, реже появляется гнойный процесс.

Чаще параметрит является осложнением эндометрита или развивается на фоне травматичных родов. Послеродовой параметрит обычно связан с боковыми разрывами ткани шейки матки, они открывают доступ микробам к околоматочной клетчатке, поэтому инфекция через травмированные участки способна проникнуть в межсвязочное пространство.

Вне беременности предрасполагающими к формированию параметрита являются:

механические травмы слизистых (аборт, диагностические инструментальные манипуляции, гистероскопия и подобные) шейки и/или матки.
инфекционные процессы в маточной полости, фаллопиевых трубах, яичниках;
внегенитальные инфекции, локализующиеся в кишечнике или .

Так как тазовая область, и особенно клетчатка, хорошо снабжены кровеносными и лимфатическими сосудами, возможно проникновение в нее инфекции из отдаленных очагов (ангина, туберкулез и прочие) у ослабленных пациенток.

Как правило, первые симптомы параметрита появляются спустя 7-10 суток после воздействия провоцирующего фактора – тяжелых родов, выскабливания маточной полости с диагностической целью или для прерывания беременности, гинекологической операции и прочих внутриматочных вмешательств.

Клиническое течение воспаления определяется не только его стадией (острый или хронический параметрит), но и локализацией патологического процесса.

Согласно локализации инфекционного воспаления параметрит классифицируется на:

Передний параметрит. Все имеющиеся патологические процессы локализуются спереди от матки. Воспаление формирует плотный инфильтрат, который сглаживает передний свод, может распространиться на окружающую мочевой пузырь клетчатку и даже переднюю брюшную стенку.
Задний параметрит. Диагностируется при локализации воспалительного инфильтрата позади матки. Воспалительный процесс может плотно окружить прямую кишку, поэтому нередко задний параметрит приводит к сужению ее просвета.
Боковой (правый или левый) параметрит. Сглаживает влагалищный свод на стороне локализации.

В развитии параметрита прослеживается стадийность. Вначале (стадия инфильтрации) воспаление проникает в клетчатку и провоцирует местный отек, локальное расширение сосудов и локальную инфильтрацию тканей.

При дальнейшем прогрессировании патологического процесса (стадия экссудации) пораженные ткани в ответ на микробную агрессию пытаются избавиться от инфекции с помощью усиления экссудации. В зависимости от характера инфекции экссудат может быть серозным, гнойным или смешанным (серозно-гнойным).

Параметрит всегда сопровождает тазовая боль, чаще она иррадиирует в поясничную область. В зависимости от локализации инфильтрата боль может сопровождаться изменением функции смежных органов. Также пациентки отмечают лихорадку и ухудшение самочувствия.

При неосложненном течении параметрита все активные симптомы стихают не позднее двух недель. Если воспаление становится гнойным, симптомы нарастают. параметрит встречается нечасто (12 – 14%).

Диагностика параметрита

Диагностировать параметрит, за редким исключением, несложно. Следует отметить, что жалобы пациенток при большинстве воспалительных процессов (в том числе и параметрите) с локализацией в тазовой полости очень похожи, поэтому могут указывать только на наличие инфекционного воспаления. Уточнить диагноз помогают гинекологический осмотр и ультразвуковое сканирование с вагинальным датчиком.

Матка при осмотре всегда болезненна. Степень болезненности при пальпации определяется стадией и формой параметрита. При нагноении околоматочной клетчатки боль очень резкая.

Также при пальпации хорошо выражено укорочение влагалищных сводов, смещение матки в «здоровую» сторону или вверх. Матка становится неподвижной, а границы наполненной экссудатом области хорошо пальпируются и ощущаются как плотный, спаянный с маткой отграниченный конгломерат без четких пальпаторных границ. На стадии инфильтрации воспалительный конгломерат при пальпации напоминает субсерозную миому.

Ультразвуковое сканирование позволяет увидеть инфильтраты неправильной формы без четких границ. При абсцессе инфильтрат выглядит как имеющее капсулу образование, заполненное густым гетерогенным содержимым.

Лабораторная диагностика позволяет обнаружить воспалительные изменения: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.

Гнойный параметрит чреват серьезными осложнениями. Иногда сформировавшийся абсцесс самостоятельно вскрывается и прорывается в смежные области с образованием свищей. В подобных ситуациях смежными специалистами диагностируется присутствие гноя в моче или в каловых массах.

Серозный параметрит, протекающий без осложнений, не угрожает здоровью пациентки, не провоцирует менструальную и репродуктивную дисфункцию. При благоприятном течении воспалительный процесс элиминируется спустя шесть недель или раньше. Чаще неосложненный параметрит оставляет после себя незначительное нарушение подвижности матки (вследствие локальных склеротических изменений).

При гнойном параметрите прогноз всегда ухудшается, особенно если абсцесс прорывается в окружающие органы или брюшину.

Лечение параметрита

Терапия параметрита согласуется с таковой при лечении воспалительных процессов в матке и придатках и зависит от стадии заболевания.

В острой стадии пациентку стоит госпитализировать. Для уменьшения воспаления на переднюю брюшную стенку кладется холод. Используются обезболивающие и жаропонижающие препараты.

Основой лечения острого параметрита является антибактериальная терапия. Чтобы терапия была успешной, с помощью лабораторного исследования предварительно идентифицируется возбудитель инфекции. Применяются антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, пенициллины, тетрациклины) и сульфаниламидные препараты, так как большинство случаев острого параметрита провоцируется смешанной микрофлорой в составе микробных ассоциаций, целесообразно их совместное использование.

В терапии острых гинекологических инфекций любой локализации крайне важно начать антибиотикотерапию как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции и избежать усугубления болезни, а лабораторная идентификация возбудителя всегда требует определенного количества времени. Поэтому изначально назначаются самые распространенные антибиотики, способные уничтожить большинство возбудителей болезни, а при необходимости после получения результатов обследования препараты меняются.

Инфузионная (внутривенная) терапия целесообразна при тяжелом течении параметрита. Как правило, проводится параллельное внутримышечное и внутривенное введение антибактериальных средств. Если состояние пациентки можно расценить как удовлетворительное, ограничиваются таблетированными антибиотиками.

После того, как инфекция ликвидируется антибиотиками, воспалительный инфильтрат в параметрии начинает рассасываться. На этом лечебном этапе применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, биостимуляторы, витамины. Хороший эффект оказывает физиолечение.

Если проводимое лечение не улучшает клиническую ситуацию, или если симптомы параметрита продолжают нарастать, следует думать о начале процесса нагноения в области инфильтрата. Чтобы не допустить самопроизвольного вскрытия абсцесса, его необходимо вскрыть. Чаще эта процедура осуществляется через влагалище. Через небольшой разрез содержимое абсцесса эвакуируется, в образовавшуюся полость вставляется дренажная трубочка, через нее полость постоянно промывают, а затем вводят антибиотики.

Параметрит – это воспаление околоматочной клетчатки, вызванное бактериальной микрофлорой. Чаще всего оно является осложнением тяжелых родов, гинекологических операций, особенно если они проводились на дому. Патология развивается и при гнойных заболеваниях органов живота, пневмонии, септическом процессе или активном туберкулезе.

Основное лечение параметрита – консервативное. Оно проводится в стационаре с помощью нескольких подобранных антибиотиков и физиопроцедур. Операция выполняется только при формировании гнойной полости или патологических ходов (свищей) между околоматочной клетчаткой и рядом лежащими органами.

Основными микробами, являющимися причиной заболевания, являются бактерии стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и их сочетание. Они отличаются своей способностью привлекать в очаг своего скопления множество особых лейкоцитов – нейтрофилов, и с помощью их ферментов распространять воспаление на окружающую жировую клетчатку.

Говоря «параметрит», мы всегда подразумеваем гнойный процесс. Заполненная гноем полость в клетчатке около матки, требующая хирургического вмешательства, конечно, формируется не сразу, а только на стадии абсцедирования, которая при наличии мощных современных антибиотиков широкого спектра развивается крайне редко. Тем не менее, словосочетание «гнойный параметрит» не правомочно.

Немного анатомии и патологической физиологии

Матка женщины сформирована из трех слоев:

Внутренний, эндометрий, постоянно подвергается изменениям под воздействием гормонального фона: то отслаивается при менструации, то разрастается после нее.
Мышечный – самый развитый, ведь основная задача матки – растянуться во время беременности, дав возможность малышу расти, а потом, сократившись, помочь ему родиться.
Наружная оболочка – представлена пленкой из серозной ткани.

Матка является как бы продолжением влагалища внутрь полости малого таза. Ее размеры при отсутствии беременности – примерно с кулак женщины, и от нее в каждую сторону отходят маточные трубы, к которым спереди связками крепятся яичники.

Чтоб такая «конструкция» стала устойчивее, ее укрепляет связочный аппарат, который соединяет матку с придатками и крепит их к костям таза. Между листками одной из основных связок – широкой связки матки, расположена жировая клетчатка, служащая амортизатором для матки. Среди этих жировых клеток проходит множество кровеносных и лимфатических сосудов, идущих к внутренним половым органам; клетчатка и их предохраняет от сдавлений и травм.

По этим сосудам к околоматочной клетчатке и приходит инфекция, вызывая параметрит. Чаще всего это происходит по лимфатическим капиллярам, общим для рядом лежащих петель кишечника, влагалища и мочевого пузыря. Иногда бактерии переходят «напрямую», при соприкосновении клетчатки с органом, в котором «обосновались» гноеродные бактерии. Так параметрит может возникать при аппендиците, гнойном воспалении шейки матки или мочевого пузыря. Есть и третий путь заражения – через кровь. Так в околоматочную клетчатку может попасть микрофлора из любого очага воспаления в организме.

Любая жировая клетчатка, и параметральная, в частности, отличается тем, что она «не умеет» отграничивать воспалительный процесс. Поэтому при его развитии с одной стороны матки он легко может перейти в соседнюю локализацию. А переходить есть куда – в малом тазу есть еще 2 отдела жировой ткани:

передний – окружающий мочевой пузырь;
задний – лежащий вокруг прямой кишки. С помощью крестцово-маточной связки он делится на верхний (между прямой кишкой и крестцом) и нижний (вокруг прямой кишки) отделы. Нижний сегмент образует перегородку между влагалищем и прямой кишкой, поэтому при воспалении в одном из этих органов инфекция может переходить по этой «тропке».

Околоматочная клетчатка также имеет свое разделение:

Верхний отдел. Он узкий, так как здесь передний и задний листок широкой маточной связки прилегают друг к другу близко. Сюда патогенная микрофлора попадает из матки, обычно – из того места на стенке матки, к которому прикрепляется плацента.
Нижний, лежащий близко к шейке матки, откуда чаще всего и попадает инфекция, вызывающая параметрит.

Воспалительный процесс локализуется в отдельном участке клетчатки только в начале болезни или при своевременном начале адекватной антибактериальной терапии. В остальных случаях гноеродный процесс «ползет» вдоль пучков соединительной ткани, обязательно присутствующих в любой жировой ткани.

При попадании микробов в клетчатку вокруг матки возникает воспаление, при котором жировая ткань пропитывается воспалительной жидкостью – экссудатом, содержащим и бактерии, и множество иммунных клеток, попавших сюда из крови. Через время сюда выпадает и белок фибрин, участвующий в свертывании крови, в результате воспаленная клетчатка становится плотнее, как губка, пропитанная вязкой жидкостью.

Далее организм будет пытаться отграничить очаг инфекции от здоровых тканей, создав по периметру оболочку соединительной ткани. При этом в клетчатке может или развиваться нагноение, или она может рассасываться.

Также могут развиваться следующие осложнения:

пельвиоцеллюлит – воспаление жировой ткани, выстилающей тазовое дно, где имеются выходные отверстия мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта;
воспаление яичников и труб – ;
нагноение клетчатки вокруг слепой кишки – паратифлит;
проникновение гноеродной флоры в околопочечную клетчатку – паранефрит;
нагноение висцерального жира, расположенного между листками брюшины;
воспаление наружных гениталий.

Из-за чего развивается патология?

Острый параметрит

Можно назвать следующие причины развития параметрита, когда гноеродная микрофлора попадает в клетчатку из:

Воспалённых тела, шейки матки или её придатков, а также влагалища или клетчатки вкруг органов малого таза.
Инструментария, которым проводились аборты, особенно те, которые были проведены на дому.
Инструментов, которыми выполняли операции на матке, шейке или внутри маточных связок. Это может быть диагностическое выскабливание, биопсия или удаление опухоли ( , фибромы, липомы). При этом, как и в предыдущем случае, сами инструменты могут быть стерильными, но послужить переносчиками бактерий из не прошедшего санацию влагалища или шейки матки.
, которую установили с травматизацией шейки матки или при наличии в этот момент инфекции в этой локализации.
Травматизированных половых органов.
Органов вне репродуктивной системы, которые страдают острыми бактериальными заболеваниями: пневмонией, ангиной, аппендицитом, тифом, энтеритом, туберкулёзом любой локализации, не только лёгочной.

Наиболее же частая причина – это послеродовой параметрит, так как после родов матка представляет собой большую по площади зияющую рану, которая заживает в течение 4-6 недель. Способствуют развитию параметрита в этом случае:

роды, произошедшие при наличии воспаления в матке, шейке или придатках;
разрывы стенки шейки матки, которые или не заметили, или неправильно ушили;
если в результате родов между листками широкой связки скопилась кровь;
развившийся послеродовый (воспаление слизистой оболочки матки);
гнойное расплавление тромбов, образовавшихся в родах в венах околоматочной клетчатки.

Хронический параметрит

Мы рассмотрели причины острого параметрита, но данная патология может быть хронической, протекающей со сменами периодов ремиссий (когда женщина не ощущает признаков заболевания) и обострений.

Хронический параметрит может развиваться, если микробы не были до конца уничтожены антибиотиками во время острого процесса (если женщина лечилась сама или самостоятельно отменила антибиотики или уменьшила их дозы). Способствуют хронизации процесса:

Несвоевременная смена внутриматочных контрацептивов или их самостоятельная установка.
Наличие источников постоянной инфекции (зубы, миндалины) в организме.
Частая (более одного раза в три месяца) смена половых партнеров.

Возбудителями, провоцирующими развитие параметрита, являются:

стафилококки;
стрептококки;
протей;
клебсиелла;
анаэробные неспорообразующие бактерии;
кишечная палочка;
сочетание стрептококков, стафилококков и кишечной палочки.

Классификация патологии

Параметрит классифицируется в зависимости от локализации очага гнойного воспаления:

Задний параметрит: воспалена клетчатка между листками связки сзади, ближе к прямой кишке, может сдавливать последнюю.
Боковой: между широкой связкой сверху, кардинальными – снизу, спереди – стенкой малого таза.
Передний – спереди матки, может переходить на клетчатку вокруг мочевого пузыря и даже передней стенки живота.

Как распознать болезнь самостоятельно?

В своем развитии острая патология проходит три стадии:

инфильтративную;
экссудативную;
уплотнения и рассасывания экссудата – в лучшем случае, или нагноения (абсцедирования) – в худшем.

Симптомы параметрита появляются через 7-12 суток после родов, аборта, выскабливания, гинекологической или брюшнополостной операции. Если параметрит развивается как осложнение заболевания внутреннего органа, четких сроков нет.

Заподозрить развитие воспаления околоматочной клетчатки можно по появлению боли внизу живота – колющей, режущей, отдающей в крестец и поясницу. При этом отмечается повышение температуры – до 39°C, слабость, ознобы. Если меры своевременно не принимаются и выпот в клетчатке нагнаивается, температура повышается еще выше, женщина чувствует выраженную слабость, жажду, головные боли, тошноту. Также она ощущает учащенное сердцебиение или перебои в работе сердца.

Если параметрит передний – могут появляться признаки цистита: постоянные императивные позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании, кровь в моче. При воспалении клетчатки сзади матки – отмечаются активные позывы к дефекации, которые нельзя терпеть. После начала лечения антибиотиками данные проявления должны стихнуть. В случае осложненного течения о формировании свищевого хода можно догадаться по появлению гноя в кале или моче.

Как ставится диагноз?

Диагностика параметрита заключается в проведении таких исследований:

Осмотр на гинекологическом кресле. Проводящий его гинеколог может прощупать уплотнение клетчатки вокруг матки, смещение последней в ту или иную сторону, а также болезненность матки.
УЗИ интравагинальным или трансабдоминальным способом, которое позволяет визуализировать эхопозитвные образования неправильной формы (это и есть инфильтраты) вокруг матки.
Компьютерной томографии области малого таза, которая визуализирует даже небольшие уплотнения околоматочной клетчатки.
Цистоскопии. Это исследование позволяет диагностировать прорыв абсцесса в мочевой пузырь.
Ректороманоскопии, которая дает возможность увидеть прорыв гнойника в прямую кишку.
Экскреторной урографии, если подозревается паранефрит, сужение мочеточника или другие осложнения со стороны мочевыводящих путей, признаки которых есть на УЗИ.

Терапия заболевания

Лечение параметрита зависит от стадии. Так, до сформирования абсцесса проводятся только консервативные мероприятия, обязательно – в условиях стационара. Это лед на область живота, внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра, внутривенное введение полиионных растворов, а также противоаллергических препаратов (например, хлористого кальция).

В стадии разрешения антибиотикотерапию продолжают, к лечению добавляют физитерапевтические процедуры, ускоряющие рассасывание инфильтрата (ультразвук, диадинамические токи, электрофорез, магнтотерапия, УФО по Желоховцеву). Также применяют внутримышечное введение препаратов, которые будут улучшать регенерацию тканей (энзимы, витамины).

Только при нагноении экссудата необходима оперативная тактика, заключающаяся в проведении разреза через влагалище или через переднюю стенку живота, удаление гнойных масс и введении дренажа в полость бывшего абсцесса. Оперативно также лечатся такие осложнения, как свищи и воспаление соседней клетчатки на стадии абсцедирования.

К большому сожалению, жизнь далеко не всегда является ровной дорогой, длинной и безоблачной, когда все ясно, понятно, чётко и легко. И если вы считаете, что можно идти по жизни смеясь, то рано или поздно поймёте, что нельзя застраховаться от всего и везде подстелить соломку. Некоторые проблемы на поверку оказываются скорее неприятными, нежели серьёзными. Другие при должной настойчивости можно так или иначе решить. Но иногда, когда вопрос касается здоровья, судьба вспоминает о том, что давно не проверяла нас на прочность. И тогда стоит ждать беды. Вариантов множество: от банальной простуды, случившейся в день подписания важного контракта, до острого живота на отдыхе в Турции или Египте. Когда все радужные планы перечёркиваются сухим врачебным заключением «параметрит» и вы понимаете, что вместо романтических вечеров и прогулок по опустевшему пляжу вам придётся лежать в постели и пить каждый день пригоршню таблеток. И хорошо, если в этот момент рядом окажется тот, кто подставит плечо и постарается помочь. А если вы считаете себя невезучей, то спешим успокоить: параметрит – заболева ние весьма неприятное, но вовсе не смертельное, потому заниматься поисками нотариуса и писать завещание нет никакого смысла .

Параметрит: разбираемся в теории

Солидные медицинские энциклопедии утверждают, что параметрит – это гнойно-инфильтративное воспаление параметрия, которое в определённых случаях может манифестировать, провоцируя самые разнообразные осложнения . Всё поняли? Если нет, давайте разбираться. Параметрий – это околоматочная соединительная ткань, и о её существовании обычная женщина, далёкая от медицины, может и не подозревать. Но иногда (причины и основные симптомы мы рассмотрим чуть ниже) параметрий воспаляется.

Дальнейшее развитие ситуации зависит исключительно от индивидуальных анатомических особенностей организма, причин возникновения и области локализации. В лучшем случае лечение будет консервативным и практически не скажется на вашем жизненном графике, в худшем придётся соглашаться на операцию со всеми вытекающими из этого последствиями.

Основные причины и факторы риска

Параметрит некоторые врачи называют «болезнью грязнуль», и не без оснований . Основная (и, по-хорошему, единственная) причина его возникновения и развития – инфицирование организма некоторыми патогенными организмами: стрептококком, пневмококком или кишечной палочкой. Также очень часто его может вызвать больничная инфекция – тот же золотистый стафилококк.

Впрочем, иногда в параметрите виноваты условно-патогенные микроорганизмы, постоянно находящиеся в организме. В обычной жизни их контролирует иммунитет, но если он ослаблен, то энтеробактеры, клостридии, бактероиды, порфиромонасы (полный список достаточно большой) могут из обычных соседей превратиться для организма в злостных бунтарей.

Факторы риска (с разной степенью вероятности) достаточно разнообразны, потому вряд ли кто-то может считать себя в безопасности:

Клинические формы

Стадии заболевания

Если опустить малоинтересную обычному человеку узкоспециализированную терминологию, то параметрит (правда, весьма условно) можно разделить на три стадии:

Инфильтрация. Характеризуется расширенными сосудами, периваскулярным отёком и мелкоклеточной инфильтрацией клетчатки.
Экссудация. Элементы крови «выходят» из сосудов и проникают в клетчатку, при этом сам экссудат может быть серозным, гнойным или смешанным.
Выздоровление. Название достаточно условное, потому в данном случае скорее следовало бы говорить об уплотнении экссудата и его последующем рассасывании.

Диагностика

Традиционные методы лечения

Строгий постельный режим, регулярное прикладывание льда к животу, очистительные клизмы, лёгкие слабительные.
Явно выраженный болевой синдром купируется спазмолитическими (реже наркотическими) препаратами.
При значительных перепадах температуры тела (на 3–4 градуса 2–3 раза в сутки, так называемая гектическая температура) необходимо регулярное опорожнение гнойника. Его вскрывают через разрез со стороны влагалища или пупартовой связки, после чего вставляют марлевый тампон или дренажную трубку (менять каждые 24 часа).