При каких условиях ударный объем сердца повышается. Уда́рный объём се́рдца

13.4.3. Ударный объем, частота сердечных
сокращений и сердечный выброс

Сердечным выбросом называют количество крови, выбрасываемое желудочком сердца в единицу времени. У млекопитающих сердечным выбросом считают выброс левого или правого желудочка, но не их обоих вместе взятых. Количество крови, изгоняемое из желудочка за одно сокращение, называется ударным объемом . Средний ударный объем можно рассчитать, разделив сердечный выброс на частоту сердечных сокращений.

Ударный объем представляет собой разность между объемом крови в желудочке непосредственно перед сокращением (конечно-диастолический объем ) и в конце сокращения (конечно-систолический объем ). Значит, ударный объем может меняться в результате изменения либо конечно-диастолическо-го, либо конечно-систолического объема. Конечно-диастолический объем зависит от следующих факторов:

Давления наполнения в венах;
Давления, развиваемого при сокращении предсердия;
Растяжимости стенки желудочка;
Времени наполнения желудочка.

В свою очередь конечно-систолический объем зависит от:

Давления, развиваемого при систоле желудочка;
Давления в выходящей из желудочка магистральной артерии (аорте или легочной артерии).

Э. Стaрлинг обнаружил, что повышение конечно-диастолического объема в результате увеличения венозного давления наполнения приводит к возрастанию ударного объема изолированного сердца млекопитающего. Конечно-систолический объем при этом также взрастает, но не в такой степени, как конечно-диастолический. Значит, поведение сердечной мышцы сходно с поведением скелетной: в определенном диапазоне длины растяжение расслабленной мышцы приводит к увеличению усилия, которое она развивает при сокращении. Старлинг показал также, что при увеличении артериального давления конечно-диастолический и конечно-систолический объемы возрастают, а ударный меняется мало . При этом повышение механической работы, необходимое для поддержания прежнего ударного объема в условиях повышенного артериального давления, также обусловлено большим растяжением сердечной мышцы во время диастолы.

Ранее Отто Франк описал зависимость "длина-усилие" для миокарда лягушки и показал, что если увеличивать растяжение миокарда перед сокращением, то развиваемое при сокращении усилие сначала возрастает до некоего максимума, а затем - если еще больше растягивать миокард-убывает. Хотя ни Старлинг, ни Франк не изучали механическую работу миокарда, увеличение работы желудочка при повышении его конечно-диастолического объема (или венозного давления наполнения) называется механизмом Франка - Стерлинга . Кривые зависимости внешней работы желудочка от венозного давления наполнения носят название кривых Старлинга (рис. 13-14).

На самом деле связь между венозным давлением наполнения и работой желудочка невозможно описать одной кривой Старлинга. Дело в том, что на механические (также, как и на электрические) свойства сердца влияет целый ряд факторов, в частности импульсация в сердечных нервах и состав крови. Так, зависимость работы сердца от венозного давления наполнения сильно изменяется при раздражении симпатических нервов, иннервирующих сердце (рис. 13-14).

Катехоламины, адреналин и медиатор симпатических нервов - норадреналин - увеличивают силу сокращения желудочков. При этом возрастают как скорость, так и полнота изгнания крови из желудочков. Действие же холинергических волокон блуждающих нервов на скорость и объем выброса гораздо менее выражено. Это связано с тем, что холинергическая иннервация желудочков немного слабее, чем мощная адренергичсская иннервация.

Кривые Стерлинга, отражающие зависимость между ударным объемом и венозным давлением наполнения (в данном случае средним давлением в левом предсердии) при различной интенсивности раздражения симпатических нервов. Цифры соответствуют частоте раздражения в Гц. (Sarnoff, Mitchell. 1962.)

При действии на сердце симпатических нервов происходит целый ряд взаимосвязанных процессов. Частота сердечных сокращений увеличивается из-за влияния симпатических нервов на пейсмекерные клети. Скорость проведения возбуждения по сердцу возрастает, что приводит к более синхронному сокращению желудочков. Повышается скорость образования АТР, а также скорость превращения химической энергии в механическую. Это сопровождается увеличением работы желудочков, при котором скорость изгнания из них крови во время систолы увеличивается, и поэтому больший ударный объем изгоняется за меньшее время. Таким образом, хотя при раздражении симпатических нервов возрастает частота сердечных сокращений и уменьшается время, за которое желудочки должны выбросить кровь и вновь наполниться, ударный объем в очень широком диапазоне частоты сокращений может меняться очень мало. Так, у млекопитающих физическая нагрузка сопровождается значительным повышением частоты сердечных сокращений при небольших изменениях ударного объема. Лишь при очень высокой частоте сокращений последний снижается (рис. 13-15). Данное явление объясняется тем, что возбуждение симпатических нервов приводит к более быстрому опустошению желудочков, а это (в условиях повышенного венозного давления наполнения) сопровождается ускорением заполнения сердца при возрастании частоты его сокращений. Такой эффект наблюдается почти во всем физиологическом диапазоне ритма сердца. В то же время существует некий предел, дальше которого диастола укорачиваться уже не может. Это связано как с максимально возможной скоростью наполнения и опустошения желудочков,

Изменения частоты сердечных сокращений, ударного объема и разницы по кислороду между артериями и венами при физической нагрузке у здорового человека. Сердечный выброс увеличивается преимущественно за счет частоты сердечных сокращений, а не ударного объема; исключение составляет нагрузка с очень высоким уровнем потребления кислорода, при которой частота сердечных сокращений уже не может повышаться и увеличивается ударный объем. (Rushmer, 1965b.)

так и с особенностями коронарного кровообращения. Дело в том, что при сердечных сокращениях коронарные капилляры сжимаются, и поэтому при систоле кровоток в миокарде резко падает, тогда как в стадии диастолы он столь же резко возрастает. Поэтому, когда диастола становится короче, время для перфузии сердца, а следовательно, и для доставки к нему питательных веществ уменьшается.

Как уже говорилось, увеличение сердечного выброса при физической нагрузке у млекопитающих часто бывает обусловлено сильным повышением частоты сердечных сокращений при небольших изменениях ударного объема (рис. 13 - 15). Однако после симпатической денервации сердца физическая нагрузка сопровождается таким же возрастанием сердечного выброса, но уже за счет изменений не частоты, а ударного объема. Очевидно, что в этом случае сердечный выброс увеличивается из-за повышения венозного возврата. Симпатические нервы обеспечивают не столько повышение сердечного выброса само по себе, сколько увеличение частоты сердечных сокращений при поддержании на постоянном уровне ударного объема. Тем самым исключаются большие колебания давления, неизбежные при увеличении ударного объема, а сам ударный объем поддерживается на оптимальном (или близком к нему) для работы сердца уровне. Таким образом, симпатические нервы играют важную роль во взаимоотношениях между частотой сердечных сокращений и ударным объемом, однако в увеличении сердечного выброса при физической нагрузке участвуют и другие факторы.

На самом деле это явление было обнаружено Г. В. Анрeпом в лаборатории Старлинга и носит название эффекта Анрепа.- Прим. мрев.

Оглавление темы "Функции систем кровообращения и лимфообращения. Система кровообращения. Системная гемодинамика. Сердечный выброс.":
1. Функции систем кровообращения и лимфообращения. Система кровообращения. Центральное венозное давление.
2. Классификация системы кровообращения. Функциональные классификации системы кровообращения (Фолкова, Ткаченко).
3. Характеристика движения крови по сосудам. Гидродинамические характеристики сосудистого русла. Линейная скорость кровотока. Что такое сердечный выброс?
4. Давление кровотока. Скорость кровотока. Схема сердечно-сосудистой системы (ССС).
5. Системная гемодинамика. Параметры гемодинамики. Системное артериальное давление. Систолическое, диастолическое давление. Среднее давление. Пульсовое давление.
6. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Уравнение Франка.

8. Частота сердечных сокращений (пульс). Работа сердца.
9. Сократимость. Сократимость сердца. Сократимость миокарда. Автоматизм миокарда. Проводимость миокарда.
10. Мембранная природа автоматии сердца. Водитель ритма. Пейсмекер. Проводимость миокарда. Истинный водитель ритма. Латентный водитель ритма.

В клинической литературе чаще используют понятие «минутный объем кровообращения » (МОК ).

Минутный объем кровообращения характеризует общее количество крови, перекачиваемое правым и левым отделом сердца в течение одной минуты в сердечно-сосудистой системе. Размерность минутного объема кровообращения - л/мин или мл/мин. Чтобы нивелировать влияние индивидуальных антропометрических различий на величину МОК, его выражают в виде сердечного индекса . Сердечный индекс - это величина минутного объема кровообращения, деленная на площадь поверхности тела в м. Размерность сердечного индекса - л/(мин м2).

В системе транспорта кислорода аппарат кровообращения является лимитирующим звеном, поэтому соотношение максимальной величины МОК, проявляющейся при максимально напряженной мышечной работе, с его значением в условиях основного обмена дает представление о функциональном резерве сердечно-сосудистой системы. Это же соотношение отражает и функциональный резерв сердца в его гемодинамической функции. Гемодинамический функциональный резерв сердца у здоровых людей составляет 300-400 %. Это означает, что МОК покоя может быть увеличен в 3-4 раза. У физически тренированных лиц функциональный резерв выше - он достигает 500-700 %.

Для условий физического покоя и горизонтального положения тела испытуемого нормальные величины минутного объема кровообращения (МОК) соответствуют диапазону 4-6 л/ мин (чаще приводятся величины 5-5,5 л/мин). Средние величины сердечного индекса колеблются от 2 до 4 л/(мин м2) - чаще приводятся величины порядка 3-3,5 л/(мин м2).

Рис. 9.4. Фракции диастолической емкости левого желудочка.

Поскольку объем крови у человека составляет только 5-6 л, полный кругооборот всего объема крови происходит примерно за 1 мин. В период тяжелой работы МОК у здорового человека может увеличиваться до 25- 30 л/мин, а у спортсменов - до 30-40 л/мин.

Факторами, определяющими величину величины минутного объема кровообращения (МОК) , являются систолический объем крови, частота сердечных сокращений и венозный возврат крови к сердцу.

Систолический объем крови . Объем крови, нагнетаемый каждым желудочком в магистральный сосуд (аорту или легочную артерию) при одном сокращении сердца, обозначают как систолический, или ударный, объем крови.

В покое объем крови , выбрасываемый из желудочка, составляет в норме от трети до половины общего количества крови, содержащейся в этой камере сердца к концу диастолы. Оставшийся в сердце после систолы резервный объем крови является своеобразным депо, обеспечивающим увеличение сердечного выброса при ситуациях, в которых требуется быстрая интенсификация гемодинамики (например, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе и др.).

Таблица 9.3. Некоторые параметры системной гемодинамики и насосной функции сердца у человека (в условиях основного обмена)

Величина систолического (ударного) объема крови во многом предопределена конечным диастолическим объемом желудочков. В условиях покоя диастолическая емкость желудочков сердца подразделяется на три фракции: ударного объема, базального резервного объема и остаточного объема. Все эти три фракции суммарно составляют конечно-диастолический объем крови, содержащийся в желудочках (рис. 9.4).

После выброса в аорту систолического объема крови оставшейся в желудочке объем крови - это конечно-систолический объем. Он подразделяется на базальный резервный объем и остаточный объем. Базальный резервный объем - это количество крови, которое может быть дополнительно выброшено из желудочка при увеличении силы сокращений миокарда (например, при физической нагрузке организма). Остаточный объем - это то количество крови, которое не может быть вытолкнуто из желудочка даже при самом мощном сердечном сокращении (см. рис. 9.4).

Величина резервного объема крови является одной из главных детерминант функционального резерва сердца по его специфической функции - перемещению крови в системе. При увеличении резервного объема, соответственно, увеличивается максимальный систолический объем, который может быть выброшен из сердца в условиях его интенсивной деятельности.

Регуляторные влияния на сердце реализуются в изменении систолического объема путем воздействия на сократительную силу миокарда. При уменьшении мощности сердечного сокращения систолический объем снижается.

У человека при горизонтальном положении тела в условиях покоя систолический объем составляет от 60 до 90 мл (табл. 9.3).

Изобретение относится к медицине, в частности физиологии, кардиологии. Учитывают возраст и пол больного при определении ударного объема сердца по формуле Старра. Учитывается также наличие или отсутствие пороков сердца. Значение ударного объема сердца, полученное по формуле Старра, умножают на разные коэффициенты. Способ достоверен при АДс=105-155 мм рт.ст., АДд=55-95 мм рт. ст., ЧСС=60-90 мин -1 . Способ позволяет повысить точность определения показателей центральной гемодинамики, что дает возможность своевременно установить нарушения функционирования системы кровообращения и предотвратить их дальнейшее развитие. 1 з.п. ф-лы, 2 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в различных ее отраслях, таких, например, как анестезиология, интенсивная терапия, кардиология. Поиск общедоступных информативных неинвазивных способов определения ударного объема сердца (УОС) продолжает оставаться актуальной проблемой. Необходимость контроля данного показателя очевидна, поскольку характеризует непосредственную насосную функцию сердца и определяет доставку кислорода тканям (Жизневский Я. А. Основы инфузионной терапии. Минск, 1994). Кроме того, определение УОС позволяет вычислить и другие параметры гемодинамики (минутный объем сердца, общее периферическое сосудистое сопротивление, легочное сосудистое сопротивление и др.), отражающие более полную картину функционирования системы кровообращения. Эффективное фармакологическое воздействие на преднагрузку, постнагрузку и сократимость также невозможно без измерения УОС (Морган-мл. Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. Москва, Санкт-Петербург, 1998). В настоящее время имеется множество способов определения ударного объема сердца. 1. Расчетный способ определения минутного объема сердца с помощью формулы Старра. В 1954 году Старр на основе экспериментального материала и клинических наблюдений предложил расчетный способ определения ударного объема сердца по формуле: УОС=90,97+0,54ПД-0,57АДд-0,61В, где УОС - ударный объем сердца, ПД - пульсовое давление, АДд - диастолическое давление, В - возраст в годах (Stair I. Clinical tests of the simple method of estimating cardiac stroke volume from blood pressure and age. Circulation, 1954, 93, P/ 664-681). 2. Метод Фика. Сущность метода заключается в следующем. Кислород из выдыхаемого воздуха поглощается кровью, протекающей через легочные капилляры. По концентрации кислорода в артериальной и венозной крови можно установить артериовенозную разницу по кислороду. Рассчитав содержание кислорода, поглощенного в течение 1 минуты, можно вычислить объем крови, протекающий через легкие за тот же отрезок времени, или минутный объем сердца (Петросян Ю. С. Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов. - В кн.: Руководство по кардиологии. Под ред. акад. Чазова Е.И. Москва, 1982). Следовательно: МОС=Потребление кислорода: Артериовенозная разница по кислороду. Зная частоту сердечных сокращений, определяют ударный объем сердца. Все варианты методики разведения красителя-индикатора, позволяющие измерить сердечный выброс, основаны на принципе Фика. Недостатки: Результаты, полученные с помощью формулы Старра, неоднократно подвергались сравнению с таковыми, установленными другими методами исследования (методами Грольмана, Фика). При этом отмечалось, что хотя и существует высокая корреляционная связь между показателями, определенными данным способом с таковыми, найденными другими способами, показатели гемодинамики отличались между собой в абсолютных значениях (Сазонов К.Н. К вопросу об определении ударного и минутного объемов у больных с пороками сердца, подвергшихся хирургическому лечению. Клин. Медицина, 1959; Микиртумова Е.В. Сравнительная оценка некоторых клинических методов определения минутного объема крови. Тер. Архив, 1960; Мизеровский В.В. К методике определения систолического объема и среднего динамического артериального давления во время наркоза. Вестник хирургии им. Грекова, 1968). Способ Фика имеет ограничения во время полостной операции из-за возникающих в ходе операции и анестезии перераспределения кровообращения, изменений в системе газообмена, артериовенозного шунта, изменения взаимного расположения внутренних органов и скопления жидкости (крови) в полостях. В качестве прототипа выбран способ термодилюции, являющийся "золотым стандартом" определения минутного и ударного объемов сердца (Х. Метцлер. Неинвазивный и разумный инвазивный мониторинг системы кровообращения. - В кн.: Освежающий курс лекций. Архангельск, 1997). Способ состоит в катетеризации легочной артерии и введении через него в правое предсердие определенного количества раствора (2,5; 5 или 10 мл), температура которого меньше температуры тела больного (обычно комнатной температуры или ледяной). При этом происходит изменение температуры крови, контактирующей с термистром в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна минутному объему сердца. Графическое изображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции. Минутный объем сердца определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой. Зная частоту сердечных сокращений, рассчитывают ударный объем сердца. Определение ударного объема сердца с помощью способа термодилюции может сопровождаться достаточно серьезными осложнениями, такими как разрыв легочной артерии, сепсис, ассоциированный с катетером, тромбофлебит, тромбозы вен, инфаркт легкого, пристеночный тромбоз, эндокардит и др. Кроме того, применение данного способа требует специализированного дорогостоящего оборудования. Поэтому использование способа термодилюции ограничивается, в первую очередь, кардиохирургией, а также при критических состояниях кровообращения (Х. Метцлер. Неинвазивный и разумный инвазивный мониторинг системы кровообращения. - В кн.: Освежающий курс лекций. Архангельск, 1997; Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. Москва, Санкт-Петербург, 1998). Цель - повышение точности показателей ударного объема сердца, полученных расчетным способом Старра для контроля гемодинамики. Задачи: 1. Снижение травматичности при определении ударного объема сердца. 2. Сокращение трудозатрат и себестоимости при осуществлении способа. 3. Сокращение времени исследования. Сущность изобретения заключается в том, что учитывают возрастной период больного и при определении ударного объема сердца по формуле Старра у больных I периода зрелого возраста с пороками сердца делят значение на коэффициент 1,33, у больных II периода зрелого возраста - делят на коэффициент 1,44, а у больных пожилого возраста - делят на коэффициент 1,50; а при отсутствии пороков сердца у больных I периода зрелого возраста значения ударного объема сердца, полученные по формуле Старра, умножают на коэффициент 1,25, у больных II периода зрелого возраста - умножают на коэффициент 1,55, а у больных пожилого возраста - умножают на коэффициент 1,70. К I периоду зрелого возраста относят женщин от 20 до 35 лет, мужчин - от 21 до 35 лет, ко II периоду зрелого возраста - соответственно от 36 до 55 лет и от 36 до 60 лет, к пожилому возрасту - свыше 55 и 60 лет, причем способ достоверен при АДс= 105-155 мм рт.ст., АДд=55-95 мм рт.ст., ЧСС=60-90 мин -1 . Проведенное патентное исследование показало, что до настоящего времени предлагаемый способ определения ударного объема сердца не описан и не использовался. Публикаций и патентов в отечественных и зарубежных источниках не найдено. Изобретательский уровень подтверждается неочевидностью. Воспроизводимость способа не вызывает сомнений, так как использовано известное оборудование и доступный для медицинского персонала процесс. Способ осуществляют следующим образом. У больного производят точное измерение артериального давления (систолического и диастолического) одним из неинвазивных способов (например, аускультативным, допплерографическим, осциллометрическим, с помощью плетизмографии или артериальной тонометрии). Ударный объем сердца у больных, не имеющих пороков сердца, рассчитывают по формуле: УОС=(90,97+0,54ПД-0,57АДд-0,61В)k. У больных же, имеющих пороки сердца, ударный объем определяют следующим образом: УОС=(90,97+0,54ПД-0,57АДд-0,61B):k, где УОС - ударный объем сердца, ПД - пульсовое давление, АДд - диастолическое давление, В - возраст в годах, k - введенный коэффициент, зависящий от возраста пациента. Для нивелирования индивидуальных колебаний ударного объема сердца, связанных с различиями в массе тела, предпочтительнее пользоваться показателями ударного индекса, которые рассчитываются следующим образом: УИ=УОС:S,
где УИ - ударный индекс, S - площадь тела. Для определения площади тела существует множество расчетных формул, одна из которых:
S=(4P+7)/(90+P),
где Р - вес больного. Для определения k (поправочного коэффициента, вводимого в формулу Старра) был проведен сравнительный и корреляционный анализ показателей ударного индекса, полученных с помощью расчетного способа Старра, с показателями, полученными методом термодилюции. Исследование проведено у кардиохирургических пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни и пороков сердца. Предполагая, что у больных с пороками сердца имеются существенные изменения гемодинамики ("регургитация" крови, снижение сократительной способности миокарда и др.), показатели, полученные до устранения порока, были включены в отдельную группу. В исследование включены лишь те показатели УИ, которые были рассчитаны по артериальному давлению, находящемуся в пределах: АД систолическое - 105-155 мм рт.ст., АД диастолическое - 55-95 мм рт.ст., ЧСС при этом составляла от 60 до 90 мин -1 . Измерения производились в трех возрастных группах:
1. у лиц I периода зрелого возраста (мужчины 21-35 лет, женщины 20-35 лет);
2. у лиц II периода зрелого возраста (мужчины 36-60 лет, женщины 36-55 лет);
3. у лиц пожилого возраста (мужчины свыше 60 лет, женщины свыше 55 лет). У всех пациентов проводилась одновременная регистрация УОС и АД инвазивными способами: определяли минутный объем сердца способом термодилюции, после чего рассчитывали ударный объем сердца путем деления величины минутного объема сердца на частоту сердечных сокращений и ударный индекс, являющийся отношением значений УОС к площади поверхности тела; АД определяли прямым методом с помощью внутриартериального катетера, введенного в лучевую артерию. Параллельно определение УОС и УИ производилось расчетным способом Старра по показателям артериального давления, измеренного неинвазивно (методом Короткова). Результаты сравнивали методом вариационной статистики и проводили корреляционный анализ. В группе пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни сердца и пороков сердца после их устранения, были обнаружены следующие результаты (табл.1). При анализе данных, полученных инвазивным и неинвазивным способами, у лиц различных возрастных групп была установлена достоверная (р<0,05) сильная (r>0,7) прямая корреляционная связь между показателями ударного индекса, полученными инвазивно и определенными расчетным методом Старра. Однако, несмотря на сильную корреляционную связь между УИ, определенным инвазивно и неинвазивно, существует разница в абсолютных значениях. При этом у лиц I периода зрелого возраста УИ, определенный термодилюционным способом, превышал УИ, определенный способом Старра, в 1,25, у лиц II периода зрелого возраста - в 1,55, а у лиц пожилого возраста - в 1,7. Таким образом, учитывая высокий параллелизм между расчетным и измеренным инвазивно ударным индексом, а также разницу в получаемых результатах, предлагается введение в формулу Старра дополнительного коэффициента k, который отражает разницу в значениях ударного индекса, определенного инвазивно и неинвазивно, и вычисляется путем деления средних значений УИ, полученных инвазивно, на средние значения УИ, определенные расчетным способом. Следовательно, формула Старра должна иметь следующий вид:
УОС=(90,97+(0,54ПД)-(0,57АДд)-0,61B)k,
где ПД - пульсовое давление, АДд - диастолическое артериальное давление, В - возраст в годах, k - коэффициент, зависящий от возраста пациентов. В группе пациентов, оперированных по поводу пороков сердца до их устранения, нами получены следующие результаты (табл.1). При анализе данных, полученных инвазивным и неинвазивным способами, у лиц различных возрастных групп была установлена достоверная (р<0,05) сильная и средняя (r>0,7) прямая корреляционная связь между показателями ударного индекса, полученными инвазивно и определенными расчетным методом Старра. Однако, несмотря на сильную корреляционную связь между УИ, определенным инвазивно и неинвазивно, существует разница в абсолютных значениях. При этом у лиц I периода зрелого возраста УИ, определенный способом Старра, превышал УИ, определенный термодилюционным способом, в 1,33, у лиц II периода зрелого возраста - в 1,44, а у лиц пожилого возраста - в 1,5. Таким образом, формула Старра должна иметь следующий вид:
УОС=(90,97+(0,54ПД)-(0,57АДд)-0,61В)/k,
где ПД - пульсовое давление, АДд - диастолическое артериальное давление, В -возраст в годах, k - коэффициент, зависящий от возраста пациентов. Вводимый коэффициент k отражает разницу в значениях ударного индекса, определенного инвазивно и неинвазивно, и вычисляется путем деления средних значений УИ, полученных расчетным способом, на средние значения УИ, определенные инвазивно. Пример 1. История болезни 755/77. Больная Козинцева С.Ю., 20 лет, вес - 58 кг, S тела - 1,61 м 2 . Диагноз - порок митрального клапана с преобладанием стеноза. У пациента определяли минутный объем сердца способом термодилюции, после чего рассчитывали ударный объем сердца путем деления величины минутного объема сердца на частоту сердечных сокращений и ударный индекс, являющийся отношением значений УОС к площади поверхности тела. При этом УИ до устранения порока составил 28 мл/м 2 . Параллельно определение УОС и УИ производилось расчетным способом Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k=1,33 -1) по показателям артериального давления, измеренного неинвазивно (способом Короткова): УОС= (90,97+0,5442-0,5767-0,6120): 1,33= 48 мл, УИ=48/1,61=30 мл/м 2 . Как видно из предложенного примера, значения УИ, определенные термодилюционным способом, соответствуют значениям УИ, полученным с помощью модифицированного способа Старра. В данном примере значение УИ свидетельствует о нарушении сократительной функции сердца (в норме УИ по данным различных авторов составляет 33-60 мл/м 2) и требует медикаментозной коррекции. Пример 2. История болезни 6100/537. Больной Сергиенко Е.В., 21 год, вес - 64 кг, S тела - 1,71 м 2 . Диагноз - порок митрального клапана с преобладанием стеноза. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 32 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k=1,33 -1) УИ: УOC=(90,97+0,5447-0,5764-0,6121):1,33=50 мл, УИ= 50/1,71= 30 мл/м 2 . Как и в предыдущем примере, УИ пациента находится за пределами нижней границы нормы, что требует проведения кардиотропной терапии. Пример 3. История болезни 705/60. Больной Чиханов О.В., 35 лет, вес - 65 кг, S тела - 1,72 м 2 . Диагноз - комбинированный порок митрального клапана. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 23 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,33 -1) УИ: УОС= (90,97+0,5450-0,5788-0,6135):1,33=35 мл, УИ=35/1,72=20 мл/м 2 . В данном примере полученные значения УИ свидетельствуют о значительном снижении сократительной функции сердца и требуют неотложной медикаментозной коррекции. Пример 4. История болезни 3846/414. Больной Донденко O.K., 36 лет, вес - 67 кг, S тела - 1,75 м 2 . Диагноз - комбинированный порок митрального клапана. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 15 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,44 -1) УИ: УОС= (90,97+0,5448-0,5795-0,6136): 1,44=28 мл, УИ= 28/1,75= 6 мл/м 2 . Значения УИ в данном примере существенно снижены по сравнению с нормальными величинами. Безотлагательно должны быть приняты мероприятия, направленные на повышение сократительной способности миокарда. Пример 5. История болезни 1247/125. Больная Гулева В.Н., 55 лет, вес - 75 кг, S тела - 1,86 м 2 . Диагноз - порок митрального клапана с преобладанием стеноза. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 15 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k=1,44 -1) УИ:УОС = (90,97+0,5457-0,5792-0,6155):1,44 = 25 мл, УИ= 25/1,86= 13 мл/м 2 . Как и в предыдущем примере, значения УИ значительно ниже нормальных величин и требуется немедленная кардиотропная терапия. Пример 6. История болезни 138/1. Больной Шуев Б.Л.., 60 лет, вес - 81 кг, S тела - 1,94 м 2 . Диагноз - порок аортального клапана с преобладанием недостаточности. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 12 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k=1,44 -1) УИ: УОС=(90,97+0,5453-0,5785-0,6160):1,44=24 мл, УИ= 24/1,94=12 мл/м 2 . Как инвазивно, так и неинвазивно определенное значение УИ находится далеко за пределами нижней границы нормы и требует медикаментозной коррекции. Пример 7. История болезни 350/33. Больная Немчинова Л.Д., 56 лет, вес - 71 кг, S тела - 1,81 м 2 . Диагноз - комбинированный порок митрального клапана. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 14 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,5 -1) УИ: УОС = (90,97+0,5444-0,5781-0,6156):1,5 = 23 мл, УИ= 23/1,81= 13 мл/м 2 . Полученные значения УИ свидетельствуют о существенном нарушении сократительной функции сердца и лечебные мероприятия должны быть направлены на ее увеличение. Пример 8. История болезни 5243/459. Больной Криушин Н.И., 61 год, вес - 69 кг, S тела - 1,78 м 2 . Диагноз - комбинированный порок митрального клапана. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 11 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,5 -1) УИ: УOC = (90,97+0,5442-0,5784-0,6161):1,5 = 19 мл, УИ= 19/1,78= 11 мл/м 2 . Полученные в данном примере значения УИ в три раза меньше нижней границы нормы. Следовательно, требуется немедленное медикаментозное воздействие на сократительную функцию сердца. Пример 9. История болезни 186/3. Больная Братова А.В., 20 лет, вес - 57 кг, S тела - 1,60 м 2 . Диагноз - порок митрального клапана с преобладанием стеноза. При исследовании гемодинамики методом термодилюции во время анестезии после устранения порока УИ= 63 мл/м 2 . Параллельно, используя формулу Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,25), был рассчитан УИ:УOC = (90,97+0,5466-0,5767-0,6120)1,25 = 95 мл, УИ= 95/1,60= 60 мл/м 2 . Значения УИ, определенные инвазивно и расчетным способом, свидетельствуют о нормальном ударном выбросе пациента. Пример 10. История болезни 2932/283. Больной Омнченко Н.В., 21 год, вес - 63 кг, S тела - 1,69 м 2 . Диагноз - порок митрального клапана с преобладанием стеноза. УИ после устранения порока, определенный термодилюционным методом, составил 40 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,25) УИ: УОС = (90,97+0,5446-0,5778-0,6121)1,25 = 73 мл, УИ=73/1,69=43 мл/м 2 . В данном примере УИ, определенный двумя способами, находится в пределах нормы и не требует медикаментозных вмешательств. Пример 11. История болезни 707/61. Больной Гичьян Л.Н., 35 лет, вес - 71 кг, S тела - 1,81 м 2 . Диагноз - ИБС. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 34 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,25) УИ: УОС = (90,97+0,5439-0,5777-0,6135)1,25 = 59 мл, УИ=59/1,81=32 мл/м 2 . Значения УИ находятся на нижней границе нормы и требуется дальнейший мониторинг сократительной функции сердца, во избежание ее дальнейшего снижения. Пример 12. История болезни 2874/276. Больной Бобрышев В.В., 36 лет, вес - 84 кг, S тела - 1,97 м 2 . Диагноз - ИБС. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 47 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,55) УИ: УОС = (90,97+0,5458-0,5776-0,6136)1,55 = 88 мл, УИ=88/1,97=45 мл/м 2 . Значения УИ находятся в пределах нормы и не требуют медикаментозной коррекции. Пример 13. История болезни 4776/404. Больная Завада А.А., 55 лет, вес - 75 кг, S тела - 1,86 м 2 . Диагноз - ИБС. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 32 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,55) УИ: УОС = (90,97+0,5458-0,5787-0,6155)1,55 = 61 мл, УИ=61/1,86=33 мл/м 2 . Значения УИ находятся на нижней границе нормы и требуется дальнейший мониторинг сократительной функции сердца, во избежание ее дальнейшего снижения. Пример 14. История болезни 1278/129. Больной Василевский, 60 лет, вес - 69 кг, S тела - 1,78 м 2 . Диагноз - ИБС. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 25 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k= 1,55) УИ: УОС = (90,97+0,5444-0,5782-0,6160)1,55 = 49 мл, УИ=49/1,78=27 мл/м 2 . Значения УИ находятся за пределами нижней границы нормы, свидетельствуя о снижении сократительной функции сердца. В данном примере пациенту требуется проведение кардиотропной терапии. Пример 15. История болезни 2460/255. Больная Норова Л.Х., 56 лет, вес - 72 кг, S тела - 1,82 м 2 . Диагноз - ИБС. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 33 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k=1,7) УИ:УОС = (90,97+0,5439-0,5774-0,6156)1,7 = 61 мл, УИ=61/1,82=33 мл/м 2 . Значения УИ находятся на нижней границе нормы и требуется дальнейший мониторинг сократительной функции сердца, во избежание ее дальнейшего снижения. Пример 16. История болезни 2097/219. Больной Казарин И.Н., 61 год, вес - 79 кг, S тела - 1,91 м 2 . Диагноз - ИБС. УИ, определенный термодилюционным методом, составил 22 мл/м 2 . По формуле Старра с введенным в нее поправочным коэффициентом k (для данного случая k=1,7) УИ:УОС = (90,97+0,5452-0,5795-0,6161)1,7 = 47 мл, УИ= 43/1,91= 24 мл/м 2 . В данном примере полученные значения УИ свидетельствуют о значительном снижении сократительной функции сердца и требуют неотложной медикаментозной коррекции. Таким образом, выявленные показатели УИ соответствуют таковым, но определенным инвазивно. Знание же УИ позволяет предупреждать и предотвращать нарушения сократительной способности сердца. Медико-социальный эффект - повышение точности определения показателей центральной гемодинамики, что дает возможность своевременно установить нарушения функционирования системы кровообращения и предотвратить их дальнейшее развитие.

(син.: систолический объем крови, систолический объем сердца, ударный объем крови)

объем крови (в мл ), выбрасываемый желудочком сердца за одну систолу.

- хирургическая операция наложения соустья между полостью перикарда и брюшной полостью при хронической коронарной недостаточности...
Медицинская энциклопедия
- нарушение сократительной функции сердца, заключающееся в регулярном чередовании относительно сильных сокращений с более слабыми; иногда А. с. относят к аритмиям сердца...
Медицинская энциклопедия
- ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. В подавляющем большинстве случаев развивается в результате инфаркта миокарда...
Медицинская энциклопедия
- различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, часто приводящие к нарушению нормальной последовательности или частоты сердечных сокращений...
Медицинская энциклопедия
- общее название нарушений формирования импульса возбуждения или его проведения по миокарду; А. с. обычно проявляется нарушением ритма сердечных сокращений...
Медицинская энциклопедия
- см. Стимуляция сердца атриовентрикулярная...
Медицинская энциклопедия
- замедление или полное прекращение прохождения импульсов возбуждения по проводящей системе сердца. Замедление проведения импульса называют неполной Б. с., а прекращение его проведения - полной...
Медицинская энциклопедия
- см. Аритмия мерцательная...
Медицинская энциклопедия
- закругленная суженная часть сердца, обращенная вниз, вперед и влево; образована стенкой левого желудочка...
Медицинская энциклопедия
- повышенная мощность сердечных сокращений и работы сердца; наблюдается, например, при диффузном токсическом зобе, пороках сердца; у здоровых людей наблюдается Г. с., адекватная увеличенной физической нагрузке...
Медицинская энциклопедия
- увеличение амплитуды сердечных сокращений с соответствующим увеличением ударного объема крови...
Медицинская энциклопедия
- количество крови, выбрасываемое желудочками сердца за единицу времени...
Медицинская энциклопедия
- разновидность изолированной декстрокардии, при которой сердце повернуто вокруг продольной оси вправо так, что верхушка сердца расположена за грудиной вблизи средней линии...
Медицинская энциклопедия
- показатель функции сердца: объем крови, выбрасываемой желудочком за 1 мин.: выражается в л/мин или...
Медицинская энциклопедия
- см. Ударный объем сердца...
Медицинская энциклопедия
- 1) -ая, -ое. 1. Относящийся к нанесению или получению удара. Ударный механизм. Ударный взрыватель снаряда. Ударный музыкальный инструмент. Ударная волна взрыва. || лингв. То же, что ударенный. Ударный гласный...
Малый академический словарь

"Уда́рный объём се́рдца" в книгах

Объем услуг

Из книги Житница сердоболия автора Смирнов Алексей Константинович

Объем услуг Есть один не очень старый, но широко известный и отвратительный анекдот.Устроился на скорую молоденький фершал. Сел сзади; докторша сидит спереди, с водителем. Поехали. Вдруг водитель начинает выпучивать глаза, кашлять, задыхаться. А докторша как ударит его по

4.2.1. Объём жидкости

Из книги Готовим рыбу автора Зыбин Александр

Объем сыпучих тел

Из книги Как натравить Украину на Россию. Миф о «Сталинском Голодоморе» автора Мухин Юрий Игнатьевич

Объем сыпучих тел Сами понимаете, что точным подсчетом речного песка в те годы никто заниматься не стал бы, если такой подсчет и требовался, то считали песок возами. Точно нужно было считать только зерно, и все русские меры объемов сыпучих тел - это хлебные меры.Что было

Объем торгов

Из книги Интуитивный трейдинг автора Луданов Николай Николаевич

Объем торгов Объем торгов – это пар, движущий рыночный паровоз. Д. Гранвилл Объем, или оборот, торгов является очень важным индикатором состояния рынка. Понимание объема заключаемых сделок даст вам понимание процессов, происходящих на рынке.Прежде всего объем отражает

Объем и динамика

Из книги Как погиб Запад. 50 лет экономической недальновидности и суровый выбор впереди автора Мойо Дамбиса

Объем и динамика Важный технический вопрос состоит в различии между активами и движением капитала. «Книга Страшного суда» запечатлела картину стоимости экономики на конкретный момент (своего рода инвентаризация), а ВВП рассчитывается в динамике и представляет собой

Скидки на объем

Из книги Управление маркетингом автора Диксон Питер Р.

Скидки на объем Предоставление скидок на объем - обычная практика, применяемая на многих рынках. По сути своей это ценовая дискриминация, так как тот, кто размещает больший заказ, платит меньше. Продавцы могут себе позволить введение такой шкалы скидок, поскольку крупные

Объем

Из книги Энциклопедия методов раннего развития автора Рапопорт Анна

Объем В магазинах часто можно увидеть толстые монументальные издания толщиной в несколько сантиметров - всевозможные «Золотые собрания сказок» или «1000 рассказов о животных». Покупать их ребенку не очень разумно. Во-первых, они обычно очень тяжелые по весу, и ребенок не

Объем (Extension)

Из книги Философский словарь автора Конт-Спонвиль Андре

Объем (Extension) Совокупность объектов, обозначаемых одним и тем же знаком или содержащихся внутри одного и того же понятия. Расширительное толкование этого понятия подразумевает (если это возможно) составление всего перечня объектов, к которым оно может быть применено.

Объем улья

Из книги Основы пчеловодства [Самые необходимые советы тому, кто хочет завести собственную пасеку] автора Медведева Н. И.

Объем улья Как в горизонтальных, так и в вертикальных ульях важное значение имеет наличие свободного пространства (объема), гарантирующего правильное развитие пчелиной семьи и полное использование всех медосборов. Объем улья рассчитывается исходя из яйценоскости

Избыточный объем

Из книги автора

Избыточный объем Иран вышел из кризиса в состоянии полной социально-экономической дезориентации. Провал попытки реорганизации нефтяной индустрии, предпринятой Мосаддыком, можно объяснить следующим образом.Добыча нефти, производимая в Персидском заливе, как известно,

Объем

Из книги Энциклопедический словарь (Н-О) автора Брокгауз Ф. А.

Объем Объем – вместимость геометрического тела, т. е. части пространства, ограниченной одною или несколькими замкнутыми поверхностями. Вместимость или емкость выражается числом заключающихся в О. кубических единиц. Вычисление величины О. производится помощью приемов,

Объем и состав клизмы ОБЪЕМ КЛИЗМЫ Объем внутренних органов (а следовательно, и кишечника) в норме зависит от конституциональных особенностей и, по идее, у гиперстеника с объёмными полостями тела должен быть больше, чем у нормостеника и, тем более, астеника. Исходя из этих

У некоторых начинающих бегунов возникает вопрос «насколько полезно для здоровья бегать долго и часто в верхних пульсовых зонах?». И здесь мы снова упираемся в вопрос тренированности сердечно-сосудистой системы, мышц и новое словосочетание «ударный объем сердца» (УО). Ударный объем сердца – это порция крови, выбрасываемая левым желудочком за 1 сокращение.

В первой части статьи я показал . Во второй части рассмотрим ударный объем сердца, работу сердца при повышенной частоте сердечных сокращений.

С каждым сокращением сердца у взрослого человека (в состоянии покоя) в аорту и легочный ствол выбрасывается 50-70 мл крови, в минуту – 4-5 л. При большом физическом напряжении минутный объем может достигать 30 – 40 л. Другими словами, сердце спортсмена растягивается до таких размеров, которое может за одно сокращение прокачивать более 200 мл крови. Например, сердце у профессионального легкоатлета при работе в течение минуты на пульсе 180 уд./мин. может прокачать 36 л. крови. Это 4-е ведра по 10 литров!

У каждого человека УО индивидуален, зависит от наследственных данных и тренированности. У женщин, например, УО на 10-15% меньше, чем у мужчин.

У человека со спортивным сердцем (имеющее больший УО) выше показатель выносливости, особенно к продолжительным физическим нагрузкам (марафон, велоспорт, плавание на длинные дистанции).

Какой эффект на сердце оказывает физическая нагрузка?

Увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС)
Увеличивается ударный объем (УО)
Повышается систолическое давление
Понижается диастолическое давление и сопротивляемость периферических сосудов
Увеличивается частота дыхания
Усиливается коронарный кровоток
Происходит перераспределение крови (кровь будет в работающей мышце)

Эффект от аэробных нагрузок (долгосрочный)

Спортивное сердце (увеличение размеров и силы сокращения)
Снижение пульса
Увеличение количества капилляров в мышцах

Ударный объем при физической нагрузке.

Ударный объем сердца увеличивается по мере роста пульса пока и до тех пор, пока интенсивность физической нагрузки не выйдет на уровень 40-60% от максимально возможной. После чего УО выравнивается. То есть, при беге на пульсе 120-150 уд./мин сердце эргономично растягивается и сокращается, оптимально обеспечивая обмен кислорода и питательных веществ в мышцах, освобождаясь от CO2 и снова обогащаясь O2. Поэтому, чтобы «растянуть» сердце и увеличить УО рекомендуют бегать по 2-3 часа в день, на протяжении 6 мес.!

Наверняка некоторые замечали, бежишь-бежишь 20-30 минут пульс высокий, а после со 150-155 уд./мин. он падает до 135 уд./мин. при той же интенсивности. Это показатель того, что сердце вышло на норму своего УО, сосуды и капилляры организма включились в работу.

При продолжительной физической нагрузке 40-60% от максимума (или 120-150 уд./мин. при беге) растягивается камера левого/правого желудочка, так как поступает максимальное количество крови в таком режиме. Если камера желудочка растянулась (фаза диастолы), то соответственно дальше оно должно максимально сократиться (фаза систолы), чтобы вытолкнуть кровь.

Работа сердца при повышенной ЧСС.

В случае, когда нагрузка увеличивается, при работе в 4-5-й пульсовой зоне (ПЗ), то сердцебиение увеличивается, пульс тоже. Учащается фаза систолы и диастолы (сокращения и расслабления). Почему мы не можем бежать на пульсе 170 -180 уд./мин так же долго, как на пульсе 150 уд./мин.? Дело в следующем…

На повышенном пульсе кровь не успевает полноценно обогащаться кислородом, а также камера желудочка не успевает полноценно растянуться как на пульсе 140 уд./мин и также полноценно, максимально сократиться, чтобы вытолкнуть кровь. Получается, что кровь полностью не обогащается и еще сердце начинает «торопиться» и пропускает через желудочек меньшие порции крови при быстром расслаблении и быстром сокращении.

УО при повышенной ЧСС будет снижаться, будет нарушаться кислородный обмен между мышечными тканями (верхними/ нижними конечностями), что будет ограничивать выполнение работы.

Соответственно, в таком режиме (анаэробного гликолиза) спортсмен не сможет долго показывать высокий результат. При уменьшении питательных веществ и кислорода поступающих к мышцам, как мы знаем, организм в анаэробном режиме начинает использовать глюкозу, гликоген мышц выделяя при этом пируват, лактат который выходит в кровь. Вместе с лактатом увеличивается количество ионов водорода (H+). И вот избыток Н+ разрушает белок и миофибриллы. В небольшом количестве он способствует увеличению силы, а в избытке, при сильном закислении, только вредит организму. Если Н+ много и они долго находятся в крови, то это также снижает аэробные возможности спортсмена, выносливость, так как разрушает митохондрии.

Но приятная новость в том, что при помощи грамотных интервальных тренировок, темповых тренировок мы можем увеличивать буферные возможности организма, увеличивая МПК и отодвигая ПАНО.

Интервальные тренировки, особенно у профессиональных спортсменов и даже любителей, которые работают на результат, связаны с большими интервалами по 1000 м и выше, и эти тренировки очень изматывают не только физическое состояние, но также и нервную систему. Если их часто делать, то это может привести к перетренированности, воспалениям, болезням, травмам. На мой взгляд, в зависимости от периода подготовки спортсмена и уровня спортсмена достаточно 1-2 разноплановых интервальных тренировок в неделю или даже 1 раз в 2 недели.

Чем чаще ЧСС, тем сильнее сдвигается биохимия в сторону анаэробного обмена, тем меньше по времени мы можем выполнять ту или иную работу. Чем выше ЧСС, тем больше нужно потреблять кислорода и энергии мышцам. В итоге сердечная мышца будет недополучать питания, что будет приводить к ишемизации (нарушению сердечного кровообращения) сердца.

Для того, чтобы повысить выносливость, мало только увеличить ударный объем сердца (УО). Здесь также имеет значение состояние мышц, капиляризация и развитость кровеносной системы. Развиваются данные качества в процессе тренировок.

Интервальные тренировки тоже бывают разные: короткие интенсивные и продолжительные (не в полную силу). Первые могут длиться 10-20 минут, а вторые 40-60 минут и более. Чем интенсивнее интервал, тем выше частота сердечных сокращений (пульс), тем сильнее накачивается мышца сердца, снижается эластичность.

Надо понимать, что интервальная тренировка на максимальном ЧСС допустима, если вы профессиональный спортсмен и готовитесь к соревнованиям. Продолжительная нагрузка в таком режиме является нежелательной для здоровья, так как ведет к закислению не только мышц, но и сердца.

Тренировки со слишком высоким пульсом приводят к гипертрофии сердечной мышцы и снижению ударного объёма, и как следствие может привести к сердечной недостаточности и даже летальному исходу. Поэтому грамотное составление тренировочного плана и понимание специфики тренировочных упражнений позволяет последовательно и равномерно развивать функции организма без вреда для здоровья.

Чем грозит здоровью спортсмена длительный бег на высоком пульсе или как предохраняет нас организм от печальных последствий?

1) Сначала появляется утомляемость организма, затем забиваются работающие мышцы (руки, ноги), становятся ватными.

2) Рвотный рефлекс, тошнота, как реакция на закисление организма.

3) Отключение ЦНС, потеря сознания.

4) Остановка сердца.

Мы с вами теперь умные и доводить себя до состояния 4-го пункта не будем.