Зачем делают обрезание мужчинам? Зачем мусульмане делают обрезание. Для чего делают обрезание мальчикам и какой уход после операции


Операция по обрезанию – камень преткновения множества различных мнений и взглядов с медицинской, этнической и религиозной стороны. Процедура отсечения крайней плоти применяется с давних времен, небезызвестна она и в настоящий момент.   Но каково же мнение современной медицинской науки на обрезание?
Мальчики рождаются с уже сформированными наружными половыми органами. Половой член новорожденного имеет длину до 2,5 см и прикрыт кожной складкой, нижняя часть которой именуется крайней плотью.

Зачем нужна крайняя плоть?:

В человеческом организме нет «ненужных» органов и частей. Даже такой маленький участок кожи, как крайняя плоть, имеет свое определенное назначение:
Защитная функция заключается в предохранении головки члена от механического воздействия извне. Крайняя плоть образует своеобразный «капюшон», который прикрывает головку полового органа.
Сальные железы, которые размещены на этой кожной складке, продуцируют особые выделения. Этот секрет при смешивании с влагой превращается в смегму и не дает головке полового органа пересохнуть.
Смазка, или смегма, содержит особые компоненты, которые способствуют отделению крайней плоти от головки полового органа.
Крайняя плоть «богата» рецепторами, благодаря которым возникает эрекция.

Крайняя плоть у новорожденных мальчиков:

После рождения мальчика крайняя плоть отличается своими особенностями: она удлинена и сужена на краю, поэтому головка полового члена не «открывается». Такое состояние именуют физиологическим фимозом. Это не патология, а особенность раннего периода развития мальчиков.
Иногда на поверхность крайней плоти проступает маленькие капли смегмы, и тогда мама замечает незначительные белесые отложения на краю пениса. Их можно легко смыть водой. Предпринимать настойчивые попытки оголить головку полового органа, чтобы смыть смегму, не рекомендуется. Тем самым можно нарушить физиологическое течение развития.

Кроме физиологического фимоза существует и противоположное состояние – патологический фимоз. Говорить о патологии стоит тогда, когда мама замечает явное покраснение на краю полового члена ребенка. Кроме того, изменяется и состояние малыша – ему больно писать, он плачет и капризничает. Отток смегмы нарушается, а ткани крайней плоти воспаляются.
Важно знать, что открытие головки полового члена у мальчиков может произойти в разное время. Примерно у половины малышей головка пениса свободно открывается к трехлетнему возрасту. Но не так уж и редки случаи, когда открытие головки происходит только к 6 годам, а то и к периоду полового созревания.

История обрезания:

Если удалить «проблемную» крайнюю плоть, то и воспаляться будет нечему. Примерно такой примитивной точкой зрения руководствовались врачи в давние времена. Естественно, такая концепция родилась по конкретным причинам: в условиях отсутствия не только эффективных антибиотиков, дезинфицирующих средств, а порой и просто чистой воды, проблемы с крайней плотью становились настоящей катастрофой.
Об обрезании, как о процедуре с гигиенической направленностью, есть упоминание в трудах иудейского врачевателя Филона Александрийского. Тем не менее, многие религии трактуют обрезание как приношение богу жертвы, а не как гигиеническую процедуру.
Обрезание чрезвычайно распространено среди иудеев и мусульман, однако эта процедура возникла намного раньше зарождения данных религий. Обрезание выполняли в Древнем Египте, Вавилоне. В некоторых африканских племенах процедурой обрезания ознаменовано посвящение мальчика в мужчины. Подобный обряд существовал в начале зарождения христианства, однако вскоре император Константин Великий запретил манипуляцию.
В каждой религии обозначен свой период для выполнения обрезания. Религия ислама и иудаизма предписывает необходимость обрезания на 8-е сутки жизни мальчика.

Современная медицина об обрезании:

Вплоть до конца прошлого столетия большинство новорожденных мальчиков в США подвергались обрезанию. Врачи считали обрезание необходимой гигиенической мерой, которая помогала предотвратить многие проблемы в дальнейшем. Но современная наука ставит под вопрос необходимость обрезания, а также достоинства этой процедуры. Споры на этот счет продолжаются и сейчас.

Доводы «против» обрезания:

Мнение педиатров

Обрезание, несомненно, провоцирует сильнейший болевой шок, поэтому в 1999 году Американская академия педиатрии отказалась от практики повального проведения процедуры всем новорожденным мальчикам. Страховые компания вычеркнули процедуру обрезания из оплачиваемой стоимости пребывания в роддоме.
ОДНАКО! Процедура, которая поводится в синагоге или мечети, несомненно, приводит к болевому шоку, однако в современных условиях обрезание проводят в клинике, используя анестезию. Кроме того, чтобы избежать обильной кровопотери и исключить риск заражения крови, используют лазерный нож.

Мнение уролога

Мнение дерматолога

После удаления крайней плоти развивается повышенная сухость области головки члена. Это происходит из-за того, что вместе с крайней плотью удаляются и часть желез, секретирующих смазку. Головка становится предрасположена к образованию микротрещин. Страдает и половая жизнь обрезанного мужчины – из-за сухостиголовки ему необходимо использовать средства для дополнительного увлажнения. ОДНАКО! Изменить положение дел несложно, если подобрать качественные средства для увлажнения.

Мнение сексолога

Удаление крайней плоти полностью оголяет головку полового органа. Со временем кожа огрубляется, вместе с тем снижается и чувствительность. Соответственно, уменьшается сексуальное удовольствие. Однако разница между ощущениями до обрезания и после него может быть заметна только тем мужчинам, которые выполнили операцию в зрелом возрасте.
ОДНАКО! Иногда обрезание крайней плоти приносит пользу сексуальной жизни. Снижение чувствительности головки уменьшает риск преждевременного семяизвержения.

Обрезание против воли человека

Еще один веский аргумент не в пользу обрезания исходит от правозащитных организаций. По принципу правовой защиты удаление любой части организма, даже такой маленькой как крайняя плоть, может быть выполнено лишь с осознанного разрешения человека. Младенцы не могут дать согласия, так же, как и не могут отказаться от процедуры. Именно поэтому Американская академия педиатрии считает выполнение обрезания младенцам негуманным и противоправным действием.

О достоинствах и плюсах обрезания:

Для обрезания есть четко обозначенное медицинское показание. Это – патологический фимоз, который обнаруживает себя отеком и гиперемией кожной складки, а также:

Расстройством мочеиспускания, причем порой дизурические наушения носят очень тяжелый характер. Моча, не имея возможности «выйти» наружу, скапливается в крайней плоти;
Нарушение мочеиспускания может проявляться выделениями лишь небольших капель мочи вместо полноценной струи;
Из-за постоянной задержки мочеиспускания объем мочевого пузыря растягивается до невероятных размеров.

Другие плюсы обрезания

Врачи и родители мальчиков могут выделить некоторые другие обоснования обрезания. Рассмотрим их подробнее.

Мнение дерматолога

Согласно медицинской статистике, обрезанные мужчины имеют меньшие шансы заразиться половыми инфекциями и СПИДом, в отличие от необрезанных (данные из ежемесячного журнала «Archives of Dermatology», 2000 г.). Крайняя плоть представляют собой благоприятное место для развития болезнетворных бактерий и вирусов. В некоторых странах и регионах, где зафиксирован высокий уровень заражаемости ВИЧ-инфекцией, ВОЗ рекомендуют выполнять мужчинам обрезание.

Мнение онколога

Точка зрения онкологов насчет обрезания весьма неоднозначна и порой даже противоречива. Дело в том, что в литературе были опубликованы данные о канцерогенном действии смегмы, которая скапливается в складках кожи. Вместе с тем статистика гласит: в восточных странах, где обрезание - это традиция и норма, рак полового члена диагностируется в 5 раз чаще, чем у представителей Европы и Америки, где большинство мужчин подобную процедуру не выполняли. В таком государстве как Дания удаление крайней плоти не выполняется вовсе, но при этом рак полового члена у представителей этой страны встречается лишь в качестве единичных случаев.


Обрезание - хирургическая операция по удалению крайней складки кожи, прикрывающей головку полового члена. Обрезание бывает полноценным и частичным. В первом случае головка обнажается полностью, а во втором - лишь частично.

Причины обрезания у детей

Жители восточных стран своим детям по религиозным соображениям и многовековым традициям предков. Мусульмане и иудеи считают эту процедуру священным символом, отражающим союз человека с Богом. После обрезания крайней плоти человек, отрекаясь от любви к материальному, приближается к духовной любви.

В европейских и некоторых других странах обрезание - модное мероприятие, облегчающее в дальнейшем гигиенические процедуры и уход за пенисом. После обрезания снижается риск инфицирования мочеполовых путей с развитием цистита, пиелонефрита или уретрита, возникновения половых инфекций и рака полового члена.

Обрезание способно регулировать сексуальность: уменьшает чувствительность пениса и продлевает время полового акта. Это связано с травмированием нервов полового члена во время операции.

Мусульмане проводят операцию детям в младенческом : на 10 день жизни. С медицинской точки зрения процедуру обрезания рекомендуют выполнять мальчикам до 3 лет, потому что до этого возраста не у всех открывается полностью.

Обрезание - эффективное лечение фимоза и парафимоза, а также профилактика некроза головки пениса.

Процедура обрезания

Операцию проводят амбулаторно без предварительной подготовки, за исключением анализов крови и мочи. Обрезание мальчикам в возрасте до 2 месяцев проводят без анестезии, более старшим детям – под наркозом. Сразу после операции возможны умеренные болевые ощущения и дискомфорт, примерно через 3 дня наступает заживление.

Крайняя плоть закрывает пространство, в котором может скапливаться секрет желез, моча и семенная жидкость, что нередко приводит к размножению бактерий и других микробов. Если крайняя плоть не полностью открывает головку полового члена, под ней происходит скопление инфекции, которая может вызвать урологические патологии. Обрезание устраняет не только воспаление, но и сдавливание уретры.

Любой медицинский центр выполняет операции по обрезанию крайней плоти мальчикам. Вероятность появления послеоперационных осложнений зависит от квалификации и опыта хирурга-уролога. Наиболее распространенными среди них являются: повреждение уретры, рубцовая деформация полового члена, отек и воспаление мочеиспускательного канала, инфицирование.

Валерия Соловец | 25.08.2015 | 3127

Валерия Соловец 25.08.2015 3127


В статье вы найдете полезную информацию касательно обрезания у мальчиков.

Суть обрезания или циркумцизии заключается в том, что кожная складка на головке пениса (крайняя плоть) удаляется хирургическим путем. Эта операция может быть осуществлена в любом возрасте.

Каковы плюсы и минусы операции? Как к ней подготовиться? В чем состоит послеоперационный уход? Мы ответим на все эти вопросы!

Обрезание крайней плоти

Когда ребенку моей подруги исполнилось полтора года, ему сделали обрезание. Главная причина – сужение крайней плоти полового члена (фимоз). Но на самом деле эта процедуру проводят не только по медицинским показателям.

Например, в иудаизме и мусульманстве обрезание имеет религиозное значение и является обязательным для всех представителей мужского пола.

Надо сказать, что этот ритуал уходит корнями в древность. Например, он практиковался у австралийских аборигенов, некоторых африканских племен, финикийцев и являлся признанием того, что мальчик достиг половой зрелости.

Плюсы обрезания

Эта процедура имеет ряд преимуществ:

  1. Обрезание значительно снижает риск сужения крайней плоти (фимоз) и воспаления головки пениса у мальчиков.
  2. После процедуры значительно упрощается уход за половым органом. При недостаточно тщательной интимной гигиене в складках крайней плоти может скапливаться большое количество бактерий, увеличивающих риск развития инфекционных и грибковых заболеваний.
  3. После процедуры половой член приобретает более эстетичный внешний вид.

Когда мальчик вырастет, он сможет ощутить на себе еще несколько преимуществ обрезания. Например, увеличение длительности полового акта (кожа головки без крайней плоти становится менее чувствительной, и семяизвержение происходит не слишком быстро). У обрезанных мужчин намного реже встречаются ИППП, ВИЧ-инфекции, а также пиелонефрит и цистит.

Минусы обрезания

Теперь предлагаем рассмотреть другую сторону этого вопроса и поговорить о недостатках обрезания у мальчиков.

Циркумцизия – это хирургическое вмешательство, а любая операция имеет риски и чревата осложнениями.

  1. Неизвестно, как отреагирует детский организм на применение анестезии. Если же операция проводится без нее, маленький ребенок может испытать сильный болевой шок.
  2. Появляется риск развития кровотечения и воспалительных процессов в районе обрезания.
  3. Неопытный хирург может повредить половой член.

Обрезание крайней плоти – неоднозначная процедура с точки зрения этики. Многие противники циркумцизии считают недопустимым удалять любую часть тела без согласия человека.

Подготовка к обрезанию крайней плоти

Операция может быть проведена после тщательного обследования и отсутствия противопоказаний. Как правило, врач дает направление на анализы мочи и крови. Также выясняется, какой препарат лучше всего использовать для анестезии.

Как делают обрезание?

Операция состоит из нескольких этапов.

  • Сначала ребенку делают анестезию.
  • Затем хирург срезает крайнюю плоть вокруг головки члена при помощи обычного либо лазерного скальпеля.
  • После этого врач останавливает кровотечение при помощи электрокоагуляционного ножа.
  • Далее хирург накладывает швы (используются саморассасывающиеся нити).
  • Последний этап – наложение повязки.

В среднем продолжительность операции составляет 1 час.

Уход после обрезания

Обрезание в целом считается довольно простой операцией, которую дети переносят легко. Естественно, при условии, что она была проведена квалифицированным хирургом, и родители учли все рекомендации врача по поводу реабилитационного периода.

Что касается ухода за ребенком после обрезания, отметим следующие пункты:

  • Необходимо регулярное наблюдение у доктора, который проводил операцию. Он будет следить за тем, как проходит заживление и сделает плановые перевязки.
  • Когда повязка будет окончательно удалена, важно следить за гигиеной полового члена: регулярно обмывать его слабым мыльным раствором.
  • Родителям стоит позаботиться о специальном поддерживающем белье, которое плотно прилегает к телу. Это очень важно, ведь в процессе игры мальчик может случайно задеть пенис, что вызовет сильную боль.
  • В первые дни после операции ребенок может жаловаться на болезненные ощущения, которые усиливаются во время мочеиспускания. В этом случае необходимо посетить врача, который назначит ребенку обезболивающие средства.

Нужно незамедлительно обратиться к врачу, если в области разреза возникло покраснение или отек, из ранки начала выделяться желтоватая жидкость (сукровица); если боль не проходит даже после принятия лекарства; головка пениса приобрела синий или даже черный цвет; ребенка стало лихорадить.

Безусловно, тема циркумцизии довольно противоречива. Если имеются медицинские противопоказания, то никаких сомнений относительно обрезания у родителей не должно возникать – конечно, нужно делать. А если показаний нет? Стоит ли рисковать?

Решение остается за мамой и папой, которым необходимо тщательно взвесить все «за» и «против» и, конечно, в случае положительного решения, обратиться за помощью только к высоко квалифицированному хирургу.

А как вы относитесь к процедуре обрезания у детей?

В современном мире необходимость обрезания, в первую очередь, рассматривается с точки зрения классической медицины. И все же возникает вопрос: «Зачем делать обрезание?».

Демонстрация обрезания в студии Елены Малышевой

Причины

Фимоз

Самой распространенной причиной обрезания крайней плоти является фимоз. Такое заболевание проявляется в неспособности обнажить головку полового члена не только во время эрекции, а и зачастую в состоянии покоя. Говоря простыми словами, срастаясь с головкой члена, крайняя плоть мешает его нормальному обнажению.

По тяжести заболевания фимоз может выражаться в разной степени: от необходимости применения некоторого усилия, для обнажения головки при эрекции полового члена, и, заканчивая случаями накопления мочи в препуциальном мешке при мочеиспускании, когда моча накапливается и только лишь через определенное время по капелькам выливается наружу.

Только лишь при строгом соблюдении правил личной гигиены у мальчиков до наступления полового созревания есть шанс на самоизлечение. При халатном отношении к болезни и ее лечению может нарушиться, как работа мочевого пузыря и почек, так и дисфункция репродуктивной системы мужчины.

В большинстве случаев даже при легком фимозе у взрослого мужчины возникают проблемы сексуального характера. У страдающих этим заболеванием мужчин половой акт чаще всего сопровождается болевыми ощущениями, а в худшем варианте является вообще не возможным.

Риск развития раковых клеток

Так же одной из не маловажных причин, зачем нужно делать обрезание является снижение риска развития раковых клеток, такое убеждение выставила группа американских ученых.

Всем широко известно, что рак полового члена вызывают такие заболевания, как кожный рог, вирус папилломы человека, эритроплазия и лейкоплакия полового члена.

Обрезание же существенно снижает вероятность проявления подобных заболеваний, а также вполне бесспорно, что оно внушительно улучшает гигиеническое состояние половых органов у мужчины.

В иудейских и мусульманских странах, где обрезание является религиозным обрядом и делается всем мальчикам, процент развития раковых клеток сведен к минимуму.

К примеру, среди жителей стран Африки и Азии, которые не «обрезались», это заболевание достигает более двадцати процентов от всех онкологических заболеваний. Это все и стало одной из главных причин чуть ли не «поголовного» обрезания крайней плоти у всех мужчин Соединенных Штатов. Однако не все специалисты согласны с данной постановкой вопроса и поддерживают это убеждение.

Большинство заболеваний полового члена, приводящих к развитию онкологических заболеваний, имеют вирусное происхождение, что дает возможность утверждать: операция по обрезанию вполне свободно может быть заменена ежедневным соблюдением простых правил гигиены головки полового члена, а также применением контрацепции при случайных половых связях.

Уменьшение риска заболевания вирусом СПИДа

Еще одна причина, по которой операция обрезания имеет смысл, является уменьшение риска заболевания вирусом СПИДа в шесть раз.

Вирус СПИДа.

Увеличение длительности полового акта

Плюс, после обрезания длительность полового акта увеличивается, за счет уменьшения чувствительности полового члена (травмируются нервные окончания).

У большинства мужчин с обрезанием пропадает желание занятия сексом с презервативом, в этом случае необходимо прибегать к другим методам контрацепции.

Проведение операции

Операция по обрезанию крайней плоти носит название циркумцизия и обязательно проводится исключительно врачем-хирургом с помощью лазера. Такая операция безболезненна и бескровна.

Проводится под местной анестезией. Во взрослом возрасте мужчина принимает решение о необходимости проведения операции по обрезанию крайней плоти самостоятельно.

Обрезание младенцам

Как уже было написано выше, при обрезании врач-хирург целиком удаляет крайнюю плоть, после чего головка становится открытой как при эрекции, так и в состоянии покоя.

При операции уздечка полового члена не удаляется и остается невредимой, так как через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды и мелкие пучки нервов.

Как с религиозной, так и с медицинской точки зрения вопрос: зачем делают обрезания мальчикам, имеет больше психологический фактор. Мальчикам стараются сделать обрезание в возрасте трех – четырнадцати лет, до полового созревания, но и не редко у мусульман и иудеев обрезание проводят на седьмой-восьмой день жизни младенца.

Обряд обрезания у иудеев.

Обрезание в раннем и юном возрасте не вызывает такой психологической травмы, как при обрезании во взрослом сознательном возрасте. Обрезание полезно, в особенности когда обрезано большинство соседских мальчиков, - тогда ребенок не чувствует себя «белой вороной». Но большой необходимости в нем нет.

Обычно обрезание осуществляется еще в родильном доме.

Ведущие врачи и ученые Запада придерживаются и даже считают обязательной такую операцию среди мальчиков. По проводимым исследованиям дети, которым сделали обрезание крайней плоти, в два с половиной раза меньше подвергаются опасности заболевания (в том числе сифилис, СПИД и другие венерические болезни).

В ведущих развитых странах количество «обрезанных» юношей и мужчин составляет большую часть населения (порядка 60 - 80%), следовательно, с медицинской точки зрения обрезание является оправданным и целесообразным.

Но с другой стороны, есть, хоть и достаточно низкий, риск заражения половых органов после и во время операции. Очень многое зависит от квалификации, как медицинского учреждения, так и опыта самого хирурга.

Можно сделать вывод, что операция обрезания имеет свои плюсы и свои минусы. Каждому мужчине необходимо решать этот вопрос в индивидуальном порядке.

Так, если у мужчины не наблюдается отклонений в развитии половых органов, и он живет регулярной половой жизнью, то можно и не прибегать к подобной операции, за исключением личных соображений.

Многие родители интересуются такой темой, как обрезание у детей. Одни уверены в его необходимости, другие сомневаются в его пользе.

Что такое обрезание, для чего и во сколько лет его делают мальчикам, как проводят и каков уход за ребенком после процедуры?

Обрезание, или циркумцизио - хирургическое иссечение крайней плоти мужского полового члена. Операция может быть выполнена у мужчин в любом возрасте.

ЗАЧЕМ ПРОВОДЯТ ЦИРКУМЦИЗИО

Выполняют обрезание по медицинским показаниям или религиозным причинам.

Медицинские показания:

    При фимозе отверстие крайней плоти сужено, что не дает возможности обнажить головку полового члена. Симптомами являются разбухание крайней плоти во время мочеиспускания, слабая струя и задержка мочи, склонность к воспалению и инфекциям.

    Баланит. У маленьких мальчиков часто наблюдается баланит - воспаление головки полового члена и крайней плоти (баланопостит). Заболевание характеризуется покраснением и отеком крайней плоти, болью при мочеиспускании, гнойными выделениями. Врач может порекомендовать обрезание, если заболевание часто повторяется.

КАК ДЕЛАЮТ ОБРЕЗАНИЕ

    Сначала ребенку делают анестезию. Обычно циркумцизио выполняют под общим наркозом и дополнительно используют местное обезболивание.

    Затем хирург удаляет крайнюю плоть вокруг головки полового члена при помощи скальпеля. При этом используют специальный зажим для защиты головки пениса от случайных повреждений.

    Остановка кровотечения путем наложения швов рассасывающимися нитями.

    Наложение повязки.

Все процедура занимает не более 15- 20 минут.

КАК ГОТОВИТЬСЯ К ОБРЕЗАНИЮ

Как и любая операция, обрезание проводится после обследования и исключения противопоказаний. Например, ребенку нельзя делать обрезание, если он родился недоношенным или есть недомогание, проблемы со свертываемостью крови.

КАК УХАЖИВАТЬ ЗА РЕБЕНКОМ ПОСЛЕ ОБРЕЗАНИЯ

В первые сутки после операции пациент может испытывать некоторые болевые ощущения, возможен беспокойный сон. В таком случае врач может назначить ребенку обезболивающее.

Припухлость в области операции и незначительное подтекание крови после обрезания - нормальное явление. Полностью припухлость пройдет через 7-10 дней, но общее самочувствие маленького пациента улучшится уже через 3-4 дня.

В течение этого времени необходимо наблюдение у доктора. После удаления повязки нужно особенно тщательно следить за гигиеной.

КТО ДЕЛАЕТ ОБРЕЗАНИЕ

В ЕМС обрезание выполняет детский хирург или детский уролог.

КАКИЕ РИСКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБРЕЗАНИЯ

Осложнения после операции при условии высокого профессионализма врача сведены к минимуму, но не исключены.

Приблизительно у 2 из 100 детей после операции может быть незначительное кровотечение. Эта проблема носит краткосрочный характер. Следует незамедлительно обратиться к врачу, если ранка долго не заживает в или ребенка стало лихорадить.

СТОИТ ЛИ ДЕЛАТЬ ОБРЕЗАНИЕ РЕБЕНКУ

Взгляды врачей на обрезание разнятся. Одни рассматривают циркумцизио как важную меру в предупреждении заболеваний и рекомендуют ее. Другие рассматривают ее как лишенную научного обоснования и предлагают выполнять, только если это обусловлено религией.

Плюсы обрезания:

    процедура снижает риски сужения крайней плоти - фимоза;

    после процедуры значительно упрощается гигиена полового члена;

    ряд исследований показал, что рак крайней плоти и полового члена встречается чаще у тех, кто не прошёл обрезание.

В случае положительного решения следует делать операцию только у опытного профессионального хирурга в надежной хорошо зарекомендовавшей себя клинике. В ЕМС созданы все условия для безопасного выполнения обрезания даже у самых маленьких пациентов.

ПОЧЕМУ ЕМС

    Предоставление медицинских услуг в соответствии с международными стандартами.

    Профессиональная команда врачей-урологов и хирургов, имеющих опыт работы по данному направлению более 20 лет.

    Возможность пройти комплексное предоперационное обследование за одно посещение клиники.

    Быстрая послеоперационная реабилитация. Сроки пребывания в стационаре сведены к минимуму.

    Забота медицинского персонала 24/7. Наши врачи всегда на связи с вами даже после выписки