Осложнение нетипичное при язвенной болезни. Неспецифический язвенный колит. Стеноз и образование рубцовых деформаций

Острые боли в области желудка, тошнота и рвота – эти проявления сопровождают различные заболевания органов пищеварения. И, пожалуй, самым опасным из них, если не принимать во внимание злокачественные опухоли, следует считать язвенную болезнь желудка (ЯБЖ). Это заболевание нередко грозит летальным исходом и требует немало усилий по лечению, а также пересмотра образа жизни со стороны пациента.

Описание болезни

Желудок – это основной орган пищеварительной системы человека, где пища, поступившая из ротовой полости, подвергается первичной химической переработке и подготавливается к процессу всасывания необходимых для организма веществ – белков, жиров и углеводов в тонком кишечнике. Задачу по переработке пищевого комка берет на себя чрезвычайно едкая жидкость – желудочный сок. Он состоит из нескольких ферментов, но главный компонент его – соляная кислота.

Основной причиной того, что желудочный сок не начинает переваривать сам желудок, являются защитные свойства слизистой оболочки желудка, выстилающей стенки данного органа. Однако если целостность слизистой оболочки по какой-либо причине оказывается нарушенной, то кислота начинает разъедать нижележащий слой стенок желудка – мышечный.

Подобный процесс приводит к нарушению целостности стенки и появлению образования, которое называется язвой. Однако в данном случае следует четко разделять желудочные язвы и эрозии, которые также могут возникать на поверхности стенок желудка. Хотя в большинстве случаев предшественниками язвы являются именно эрозии. При эрозиях наблюдается повреждение слизистой оболочки желудка, однако сам мышечный слой стенок не затрагивается. Эрозии обычно самостоятельно затягиваются в течение нескольких дней и не приводят к повреждению стенок органа. Язва также может затягиваться, но в подобном случае на поверхности стенок остается рубец. Если этого не происходит, то язва переходит в хроническую форму. В других же случаях язва может приводить к разрушению участка стенки желудка.

ЯБЖ, в отличие от гастрита, не сопровождается значительными вариациями такого параметра, как кислотность желудочного сока. В большинстве случаев кислотность при язве находится в пределах нормы или же незначительно повышена. При пониженной кислотности желудочные язвы не могут образовываться, в отличие от гастрита, который может наблюдаться и в подобных условиях.

Распространение заболевания

ЯБЖ – преимущественно мужской недуг. Женщины страдают им в несколько раз реже, однако случаев заболевания женщин с каждым годом становится все больше. Также большинство заболевших (80%) – это люди 20-50 лет. Тем не менее, язвенную болезнь можно встретить и у лиц более молодого возраста. Примерно 1% заболевших – дети, 8% – подростки, а остальные – люди пожилого возраста. По различным данным ЯБЖ обнаруживается у 5-15% людей. В России этот показатель равен 10%. Городские жители болеют в 5 раз чаще сельских. ЯБЖ встречается несколько реже язвы двенадцатиперстной кишки. В последние годы наблюдается рост относительного количества заболевших во всем мире.

Разновидности болезни

Язвенную болезнь часто классифицируют в зависимости от того, какой отдел желудка она поражает – кардию, центральную часть желудка (тело), антральный или пилорический отделы. Также в желудке может находиться либо одно-единственное изъязвление, либо несколько. Размеры язвы желудка могут варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Малой язвой считается образование, имеющее диаметр менее 5 мм, средней – 5-20 мм, большой – 20-30 мм, гигантской – более 30 мм.

ЯБЖ – преимущественно хроническое заболевание, у которого могут быть периоды обострений и более длительные периоды ремиссий. Во время ремиссий размеры язвы желудка уменьшаются, при обострении – увеличиваются.

Причины

ЯБЖ – полиэтиологическое заболевание. А это значит, что у недуга, как правило, нет одной-единственной первопричины, сказывается сочетание сразу несколько неблагоприятных факторов.

Один из факторов, вызывающих язвенную болезнь, был открыт относительно недавно. Им является условно-патогенный микроорганизм – бактерия хеликобактер пилори, обитающая на слизистой оболочке желудка. Бактерия может легко передаваться от одного человека к другому – при поцелуе, через общие столовые приборы и немытую посуду.

Источник, из которого бактерия получает энергию – определенные химические реакции, происходящие в желудке. По до сих пор не выясненным полностью причинам бактерия в определенный момент начинает вести себя агрессивно, образует колонии на слизистой оболочке желудка, меняет состав желудочного сока и в итоге разрушает ткани слизистой оболочки, обычно на небольшом его участке. Подобным образом образуются многие язвы желудка, однако, далеко не все. По крайней мере, лишь примерно 40% случаев данной болезни достоверно считаются ассоциированными с бактериальной инфекцией.

Следовательно, нельзя сбрасывать со счетов и другие факторы, приводящие к болезни:

  • сильные стрессы;
  • депрессии;
  • злоупотребление медикаментами или их прием в больших количествах (глюкокортикостероиды, антациды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, цитостатики, гипотензивные средства);
  • иммунодефицитные состояния (СПИД, прием иммунодепрессантов);
  • неправильная диета или привычки питания (употребление слишком холодной или горячей пищи, нерегулярная еда);
  • наследственные факторы;
  • тяжелые соматические болезни (туберкулез, гепатит, цирроз, панкреатит, );
  • травмы желудка;
  • воздействие других органов на желудок;
  • массивные ожоги и обморожения, шоковые состояния;
  • хронический алкоголизм;
  • злоупотребление кофе и прочих кофеинсодержащими напитками;
  • табакокурение;
  • прочие заболевания желудка ( , дуоденально-гастральный рефлюкс).

У людей с первой группой крови риск образования язвы желудка на 40% выше, чем у остальных. Риск развития болезни, возникающей в результате приема противовоспалительных препаратов, значительно увеличивается после 65 лет. Не исключено возникновение язв и в результате проникновения в желудок неперевариваемых инородных тел.

Симптомы язвенной болезни

Основной симптом язвы желудка – это боль. Боль в желудке может иметь резкий и острый характер или же быть относительно слабой. Возникновение болевых ощущений обычно связано с приемом пищи. Время появления симптома зависит от расположения язвы. Если она находится близ пищеводного сфинктера (в кардии), то боль возникает почти сразу же после еды, спустя 20-30 минут. Если в средней части органа (теле желудка), то спустя примерно час. Язвы пилорического канала (нижней части желудка) так же, как и аналогичные образования в двенадцатиперстной кишке, дают о себе знать посредством боли спустя 2-3 ч после еды. В некоторых случаях могут наблюдаться и так называемые голодные боли, то есть, боли натощак. Иногда боль может усиливаться при физической нагрузке, приеме алкоголя.

При болях, сопровождающих язвенную болезнь, помогают прикладывание грелки к больному месту, питье молока, прием антацидов, ингибиторов протонной помпы, спазмолитиков.

Интенсивность болей в желудке и наличие прочих признаков также зависит от расположения язвы. При поражении кардии боль обычно имеет небольшую интенсивность, сопровождается отрыжкой и изжогой. Если образование находится в теле желудка, боли имеют среднюю интенсивность, однако при обострении усиливаются. Тошнота возникает часто, рвота – редкое явление.

При поражении антрального отдела боли возникают в ночные и вечерние часы. При этом часто появляются такие признаки, как отрыжка и изжога. Если расположение язвы –пилорический канал, то боль имеет интенсивный характер. Она появляется приступами, причем продолжительность приступа может составлять до 40 мин. Другие проявления, характерные для данной локализации – длительная изжога, повышенное слюноотделение.

Локализация боли также может быть разной в зависимости от локализации язвы. При поражении тела желудка боль наблюдается с левой стороны туловища, в подложечной области, при поражении пилорического отдела – с правой. При поражении кардии боль наблюдается очень высоко, почти в области груди, у мечевидного отростка и может отдавать в сердце.

Примерные характеристики болей в желудке в зависимости от расположения язвы

Места, в которые может иррадировать боль:

  • левая половина груди,
  • поясница,
  • позвоночник,
  • лопатка,
  • правое подвздошье,
  • правое подреберье.

Иногда боль от язвы можно спутать с болью при стенокардии.

Примерно в 20% случаев боли отсутствуют и болезнь проявляется другими признаками.

Прочие распространенные негативные явления при болезни – тяжесть в животе после еды, тошнота, изжога, снижение аппетита, отрыжка, боль при надавливании на область желудка и рвота. Рвота чаще всего происходит в момент сильной боли и приносит больному облегчение. Изжога – это чувство жжения в надчревной области. Наблюдается у 80% пациентов, как правило, после еды.

При обострении заболевания может наблюдаться рвота с кровью, выглядящая как кофейная гуща. Это очень опасный признак, свидетельствующий о желудочном кровотечении. При интенсивных кровотечениях у больного может падать давление, увеличиваться пульс, появляться слабость и спутанность сознания.

Обострения заболевания чаще всего встречаются в осенне-зимний период.

Заболевание нередко сопровождается нарушениями стула. Чаще всего, это запоры. Их испытывает примерно половина больных. Также могут наблюдаться обложенность языка белым налетом, метеоризм, неприятный запах изо рта, повышенное слюноотделение.

Неприятные проявления, свойственные для болезни, нередко приводят к психологическому снижению аппетита и, как следствие, к потере веса.

У женщин заболевание обычно протекает легче, чем у мужчин. Возможно, этот фактор связан с защитным действием женских гормонов.

Диагностика

В начале диагностического процесса больного осматривает врач-гастроэнтеролог. Симптоматика, прежде всего, локализация, интенсивность и время появления болей, могут позволить специалисту с высокой степенью вероятности утверждать, что речь идет о язвенной болезни желудка. Тем не менее, для окончательной постановки диагноза необходимо пройти ряд процедур. Самой информативной из них является эндоскопический метод – ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Процедура заключается во введении в пищевод больного специального волокна с установленной на его конце камерой, при помощи которой врач может рассмотреть внутренние поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвердив или опровергнув диагноз ЯБЖ.

Если предположение о диагнозе ЯБЖ подтверждается, то производится определение количество язв, их размеры, расположение, степень развития. При необходимости врач может взять для анализа микроскопический кусочек тканей стенки желудка. ФЭГДС информативна в подавляющем большинстве случаев (95%). Разумеется, для проведения ФЭГДС больной должен соблюдать несколько условий – ничего не есть и не пить за несколько часов до исследования.

Менее информативным, однако, до сих пор используемым, является метод рентгенографии желудка с контрастным веществом. Его точность при постановке диагноза составляет примерно 70%. Метод может проводиться в тех случаях, когда ФЭГДС по каким-то причинам противопоказана. При рентгенологическом исследовании изъязвление желудка может быть видно в виде небольшой ниши в толще стенки.

Для выявления уровня кислотности желудка применяется внутрижелудочная рН-метрия.

Прочие методы при постановке диагноза имеют вспомогательное значение. В частности, УЗИ применяется для выявления сопутствующих заболеваний органов пищеварения, например, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

Также при подозрении на язвенную болезнь желудка делаются анализы крови и мочи. О воспалительных процессах в организме обычно свидетельствует снижение количества эритроцитов и одновременное повышение СОЭ. Сдается также анализ кала на скрытую кровь. Наличие крови в кале свидетельствует о кровотечениях в ЖКТ. Определение наличия хеликобактер пилори (от чего во многом зависит стратегия лечения) может проводиться как с помощью анализа крови, так и с помощью дыхательных методов.

Лечение

Еще не так давно основным способом лечения язвенной болезни желудка была хирургическая операция. Однако в настоящее время, когда разработаны многие прогрессивные препараты, лечение болезни осуществляется чаще всего консервативным способом.

Итак, какие же препараты используют врачи-гастроэнтерологи для лечения язвы? В том случае, если у больного обнаружена бактерия хеликобактер пилори, то всякое лечение будет бессмысленно до тех пор, пока она не будет уничтожена. Для борьбы с бактериями используются различные типы антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол). Лечение антибиотиками осуществляют по схеме, предписанной врачом.

Однако далеко не всегда причиной язвы бывает бактериальная инфекция. И даже если это так, то при лечении без дополнительных препаратов не обойтись. Поскольку в большинстве случаев развитие заболевания происходит в условиях повышенной кислотности желудочного сока, то основной задачей гастроэнтеролога является снижение уровня кислотности до приемлемого уровня. Эту функцию способны выполнять следующие классы препаратов:

  • антациды,
  • блокаторы гистаминных рецепторов,
  • ингибиторы протонного насоса.

Слово «антациды» составлено из двух частей «анти» (против) и «ацидус» (кислота). Эти термины хорошо объясняют принцип действия данных препаратов. Большинство из них –щелочные вещества, которые вступают в реакцию с соляной кислотой и нейтрализуют ее. Достоинство антацидов – высокая скорость действия. Они начинают работать сразу же после приема, поэтому их можно принимать для купирования острых приступов язвы. Однако и недостатков у антацидов хватает. Самый главный из них – это сопротивление со стороны желудка такому фактору, как защелачивание его внутренней среды. Секреторные клетки начинают вырабатывать еще больше кислоты, и в результате кратковременное снижение кислотности сменяется его повышением. Именно по этой причине язвенную болезнь в настоящее время редко лечат исключительно антацидами. Обычно прием данных препаратов сочетается с приемом препаратов других типов. Наиболее часто использующиеся средства класса антацидов – Фосфалюгель, Альмагель, Маалокс.

Более современными средствами для лечения заболевания являются такие классы препаратов, как блокаторы гистаминовых H2-рецепторов и ингибиторы протонного насоса. Блокаторы гистаминовых рецепторов, такие, как ранитидин, воздействуют на особые клетки в слизистой оболочки желудка, стимулирующие выработку кислоты. Еще тоньше действуют ингибиторы протонного насоса. Они прерывают химический цикл производства соляной кислоты в желудке, блокируя транспорт входящих в ее состав ионов водорода (протонов). Ингибиторы протонного насоса, такие, как омепразол и рабепразол считаются наиболее совершенными препаратами из тех, что влияют на кислотность и назначаются чаще всего.

Другие классы препаратов, применяющихся при лечении ЯБЖ

Тип вещества Принцип действия Примеры
Обволакивающие вещества Защита стенки желудка, а также поверхность язвы от воздействия агрессивных компонентов желудочного сока висмута трикалия дицитрат
Седативные средства, антидепрессанты и транквилизаторы снижение уровня стрессов при желудочных язвах, обусловленных данным фактором диазепам, экстракт валерианы, амитриптилин
Витамины Ускорение восстановительных процессов в тканях желудочных стенок пантенол
Прокинетики Ускорение продвижения пищевого комка по желудку, нейтрализация рвотного рефлекса метоклопрамид
Спазмолитики и холиноблокаторы Снятие спазмов мышц желудка и примыкающих к нему сфинктеров дротаверин, скополамин
Энтеросорбенты Впитывание содержимого желудка и ЖКТ, в первую очередь, токсинов энтеросгель, активированный уголь
Пробиотики Восстановление микрофлоры кишечника, препятствование возникновения вызванных болезнью запоров Линекс, Бифиформ

Иногда для снятия боли могут применяться и препараты из группы НПВП (ибупрофен, метамизол натрия). Однако принимать их следует осторожно, после назначения врача, так как их побочным явлением может быть усиление желудочных кровотечений.

Прочие методы лечения включают физиотерапию (микроволновое воздействие, электрофорез) и лечебную физкультуру. Но самым важным методом, позволяющим остановить прогрессирование заболевания, является диета.

Во время обострения болезни противопоказана какая-либо еда. В период ремиссий больному также необходимо соблюдать ряд ограничений в рационе. Противопоказаны острые, соленые, жареные копченые продукты, консервы, жирные сорта мяса, газированная вода, фаст-фуд, кислые овощи и фрукты (цитрусовые, клюква). Не рекомендуются также овощи с грубой клетчаткой (капуста). Пищу следует употреблять лишь в вареном виде. Питаться следует как можно более часто – 5-6 раз в день. Недопустимо питаться всухомятку, на бегу, плохо пережевывать пищу.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение, проводимое в течение трех лет и более, не приводит к улучшению состояния, то единственным выходом становится хирургическая операция. Она состоит либо в резекции части органа, пораженного патологическим процессом, либо в ушивании краев язвы. Также операция показана в случае тяжелых кровотечений, прободения язвы.

Существует и еще один тип операции – удаление ответвления блуждающего нерва, принимающего участие в процессе секреции желудочного сока (ваготомия). Эта операция снижает кислотность желудочной среды и способствует самостоятельному заживлению стенок органа.

Осложнения язвенной болезни желудка

ЯБЖ опасна не сама по себе и не теми нарушениями пищеварения, которые она вызывает, а своими осложнениями. Осложнения во многих случаях могут приводить к летальному исходу. К числу наиболее опасных осложнений относятся:

  • массивные кровотечения,
  • прободение язвы,
  • малигнизация (превращение язвы в злокачественную опухоль).

Массивные кровотечения являются одним из основных факторов, ответственным за смерть людей, страдающих болезнью. Они встречаются у 20% больных ЯБЖ. При кровотечениях у больных наблюдаются признаки анемии, рвота с кровью, черный стул. Падение артериального давления, вызванное обескровливанием, может привести к коллапсу, шоку и смерти. Поэтому при признаках внутреннего кровотечения больного необходимо немедленно доставить в больницу.

Другое опасное осложнение – разрушение стенки. Сравнительно удачным вариантом в данном случае может быть такой, когда за стенкой желудка окажется какой-либо другой орган. Чаще всего это поджелудочная железа. Соляная кислота начнет разъедать этот орган, в результате чего развивается острый панкреатит.

Также при прободении язвенных образований могут быть затронуты кишечник, желчный пузырь, малый сальник, печень

Однако нередко бывает так, что содержимое желудка просто выливается в брюшину и у человека развивается острый перитонит, сопровождающийся сильнейшими болями и повышением температуры. Поводом для такого развития событий может быть физическое напряжение, прием алкоголя. Перитонит также грозит больному летальным исходом, а без немедленной врачебной помощи он неизбежен.

Еще одно опасное осложнение – стеноз привратника желудка. Так называется сфинктер, который отделяет желудок от первого отдела тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишки. Стеноз привратника всегда является осложнением пилорической язвы. Сужение привратника приводит к застою пищи в желудке, а в конечном итоге – к непроходимости пилорического канала. Лечение тяжелой формы стеноза всегда хирургическое.

Также к числу опасных осложнений относятся злокачественные опухоли. Тем не менее, опухоль на месте язвы развивается реже, чем это принято считать – всего лишь в 3% случаев. Однако риск возникновения онкологических новообразований у больных с ЯБЖ в несколько раз повышен по сравнению с остальным населением.

Больным ЯБЖ требуется пожизненное наблюдение. Они должны примерно каждые полгода сдавать тест на хеликобактер пилори.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка – это…

Итак, подведем некоторые итоги. Что же такое ЯБЖ, какого поведения она требует поведения от пациента? Разумеется, это серьезная болезнь, и в некоторых случаях она грозит смертью. В этом надо отдавать себе отчет. Однако данная болезнь – отнюдь не приговор, а повод заняться ее лечением и пересмотреть свой образ жизни и привычки питания. Следует помнить, что язвы часто развиваются на фоне стрессов и прочих недомоганий, поэтому необходимо укреплять нервную систему и здоровье в целом. При серьезном подходе победа над недугом вполне возможна.

Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки относятся к компетенции хирургов, поэтому все больные с осложнениями язвенной болезни должны госпитализироваться в хирургические стационары.

Прободная язва, как осложнения язвенной болезни развивается у 7-8% больных. Прободение происходит внезапно, обычно после обильного приема пищи, иногда с алкоголем. Характеризуется внезапно возникшими резкими («кинжальными»), разлитыми болями в животе, зачастую вызывающими болевой шок, резким напряжением передней брюшной стенки («доскообразный» живот), выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга, сухим языком, тахикардией. Быстро развивается лицо Гиппократа. При перкуссии живота определяется высокий тимпанит в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости, притупление перкуторного звука во флангах живота. При аускультации живота - перистальтика отсутствует, выявляются симптомы: Гюстена - прослушивание сердечных тонов до уровня пупка; Кенигсберга - прослушивание жесткого бронхиального дыхания в верхних отделах живота. При исследовании прямой кишки резкая болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа). Перитонит развивается через 8-10 часов после прободения.

В типичных случаях диагностика осложнения язвенной болезни не вызывает затруднений. ФГС и рентгеноскопию желудка проводить противопоказано. Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгеноскопию живота, при этом в правом подреберье выявляют серповидную полоску газа.

Сложность диагностики возникает при прикрытых перфорациях и атипичных перфорациях язв, особенно при позднем поступлении больного. При прикрытых перфорациях, когда отверстие закрывается подпаивающимся сальником, характерна двухфазность процесса:

  1. острый период перфорации с типичной клиникой прободения;
  2. период угасания процесса после прикрытия перфорации, который развивается через 30-90 минут после прободений и сопровождается некоторым улучшением состояния больного, уменьшением болей в животе, исчезновением «доскообразного» напряжения живота. Но при этом интоксикация продолжает нарастать, пальпаторные симптомы напряжения и раздражения брюшины сохраняются. Обычно прикрытие не бывает надежным и подтекание желудочного содержимого продолжается, хотя и малыми порциями, с развитием перитонита, поддиафрагмального или межкишечного абсцесса, дающих яркую клинику. В данном случае ведущую роль в диагностике осложнения язвенной болезни играет анамнез (наличие признаков заболевания, характерная двухфазность процесса) и динамическое наблюдение за больным. Для подтверждения диагноза показана лапароскопия, при отсутствии возможности ее проведения, лучше выполнить лапаротомию, чем допустить формирование перитонита или гнойников в брюшной полости.

Атипичные перфорации, когда перфорация открывается в сальник, а затем через винслово отверстие желудочное содержимое распространяется по брюшной полости или при прободении 12-перстной кишки содержимое изливается в забрюшинное пространство, встречаются редко и не дают типичной картины, выявляются при формировании перитонита или при лапароскопии.

Кровотечения, как осложнения язвенной болезни отмечаются у 15-20% больных и стоят на первом месте по причинам летальности от этого заболевания. Довольно часто сочетаются с другими осложнениями, особенно с прободением и пенетрацией.

Пенетрация язвы - прорастание язвы в соседние органы, с которыми она интимно связана рубцовой тканью: печень, поджелудочную железу, малый сальник, кишечник, желчный пузырь и др. Различают 3 степени пенетрации:

  • I - формирование каллезной язвы и перипроцесс;
  • II - прорастание язвы на всю толщу стенки желудка или 12-перстной кишки и формирование спаек с соседними органами;
  • III - прорастание язвы в соседние паренхиматозные органы с формированием в них ниши или в полые органы с развитием внутренних свищей.

Клиника осложнения язвенной болезни существенно изменяется, исчезает сезонность болей и суточная цикличность их возникновения, нет зависимости от приема пищи боли становятся постоянными, присоединяется клиника воспаления органа, в который пенетрирует язва, часто формируется ахилия. Диагноз подтверждает ФГС и рентгеноскопия желудка.

Рубцовый стеноз привратника развивается постепенно в результате рубцовой деформации пилоруса и нарушения моторно-эвакуационной функции желудка. Картина осложнения язвенной болезни: боли приобретают тупой характер, становятся постоянными, усиливаются к вечеру и исчезают после рвоты, сопровождаются чувством распирания в зпигастрии, ощущением прохождения пищи через привратник; появляется отрыжка тухлым, тошнота и прогрессирующе нарастающая рвота пищей, съеденной накануне, а в последующем сразу после еды. Больные прогрессивно худеют и слабнут.

Различают 3 степени стеноза:

  • I - компенсации - состояние больных заметно не страдает, похудания нет, при рентгеноскопии желудка эвакуация не изменена или снижена незначительно;
  • II - субкомпенсации - общее состояние ухудшается, появляются утомляемость, слабость, похудание за счет частой рвоты, эвакуация из желудка бариевой взвеси задерживается до 6-12 часов;
  • III – декомпенсации - слабость, похудание резко выражены, обезвоживание и нарушение водно-электролитного баланса, гипохлоремия, эвакуация бария из желудка замедлена более чем на 12 часов.

Такая же картина отмечается при стенозирующей язве пилорического отдела желудка (обычно или гигантская, или каллезная), при которой моторно-эвакуационная функция снижена за счет пилороспазма. При ней вся типичная симптоматика заболевания сохраняется.

Малигнизация - отмечается преимущественно при локализации патологического процесса в желудке, язвы 12-перстной кишки малигнизируются крайне редко. При малигнизаци боли уменьшаются, становятся постоянными, теряется связь изжоги с приемом пищи, аппетит ухудшается, характерно похудание больных.

Наиболее часто малигнизируются каллезные язвы и длительно рубцующиеся язвы. Для своевременного выявления осложнения язвенной болезни во время ФГС необходимо брать биопсию, причем из трёх точек язвы - с краев, стенок и дна.

Осложнения язвенной болезни желудка – вторичные патологические процессы, связанные, преимущественно, с длительным течением заболевания или характеризующиеся особенностями постоперационного периода.

Учитывая тяжесть повреждения слизистых оболочек желудка, сама патология тяжело поддается лечению, способствует постоянному прогрессированию, нередко становится причиной онкологии. Осложнения язвы желудка всегда серьезные, нередко требуют срочного хирургического вмешательства.

Вне зависимости от причины возникновения патологического изменения слизистой и тяжести течения заболевания, клиницисты классифицируют все осложнения на следующие основные группы:

  • острые;
  • хронические;
  • постоперационные.

К острым осложнениям относятся и обострения при вялом течении хронического процесса (кровотечения, нарушение целостности стенок желудка). К хроническим или медленно развивающимся относят стенозы, онкологическое перерождение клеток слизистой, процесс пенетрации. Нередко встречаются комбинированные осложнения, когда острые эпизоды сочетаются с онкологией.

Осложнение всегда сопровождается острыми болями, которые не купируются привычными лекарственными средствами. Нередко присоединяется температура, рвота, тошнота, сильное недомогание.

Язвенная болезнь желудка требует обязательного динамического наблюдения, соблюдения всех врачебных рекомендаций. В случае игнорирования симптомов длительное время и самолечение всегда отягощают течения патологического процесса.

Важно! В 65% всех клинических случаях рак желудка и тонкой кишки являются следствием запущенного и осложненного эрозивно-атрофического процесса.

Постоперационные осложнения

Отдельной группой всех осложнений выделяют клинические изменения слизистой желудка после хирургического вмешательства. К сожалению, осложнения возникают не только при недисциплинированности пациента в отношении следования врачебным рекомендациям, но и при запущенном изначально патологическом процессе. Среди постоперационных осложнений особенно выделяют:

Условно все осложнений классифицируют на ранние, поздние и отложенные. Если ранние обычно связаны с острыми проявлениями, то отдаленные последствия могут выражаться в замедленном прохождении пищевого комка, гастроэзофагеальный рефлюкс с поражением органа, нарушение эвакуаторной функции желудка.

Важно! Особенную опасность представляют постоперационные кровотечения, развитие перитонита. Нередко такие осложнения заканчиваются гибелью пациента.

Возможные осложнения язвы желудка

Традиционными осложнениями при язвенно-эрозивном поражении слизистой желудка являются следующие патологии:

Внутрижелудочные кровотечения

Изъязвление желудка постоянно нарастает, провоцирует новые эрозивные очаги при отсутствии адекватного лечения и правильного питания. Желудочный сок разъедает слизистые органа, еще больше раздражает язвенные очаги, вызывая кровотечения. Патология сопровождается следующей симптоматикой:

При слабых хронических кровотечениях имеет место развития железодефицитной анемии, в каловых массах можно увидеть примеси обильного слизисто-кровяного компонента. Сильные кровотечения требуют незамедлительного хирургического вмешательства

Обратите внимание! Для выявления источника кровоточивости назначают гастроскопическое исследование. Если кровотечение не удается остановить эндоскопическим инструментарием, то все равно прибегают к оперативной коррекции состояния.

Перфорация или прободение изъязвлений

Прободение или перфорация язвенного очага — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Осложнение опасно попаданием желудочного сока в брюшную полость, началом воспалительного процесса и перитонита. Прободение сопровождается острой, спонтанной боль в животе обширной локализации. Больной принимает вынужденную позу лежа с подтянутыми коленями к животу. На лу при этом выступает холодный липкий пот.

Воспалительный процесс развивается стремительно, язык иссушается, язык обносит плотным белым налетом. Живот становится плотным, напряженным, повышается температура тела. При отсутствии своевременного вмешательства быстро наступает смерть больного. Недопустимо облегчать состояние пациента согревающими процедурами, это может привести к неуправляемому распространению воспаления по всему организму. При появлении тревожных симптомов следует незамедлительно вызвать реанимационную бригаду скорой помощи.


Важно! Лечение перфорации или прободения язвенного очага требует экстренного хирургического лечения. В тяжелых случаях для спасения жизни требуется удаление желудка, части тонкого кишечника.

Стеноз и образование рубцовых деформаций

Стеноз — сужение просвета нижнего отдела желудка или формирование непроходимости пищевого комка. Затруднение прохождения пищи возникает в результате деформации слизистых. Рубцевание язвенной болезни — частая клиническая ситуация. Незначительная степень сужения сопровождается рвотой свежесъеденной пищей, кислой отрыжкой через несколько часов после приема пищи, облегчение после рвотных испражнений.

По мере развития язвенного процесса происходит хронический застой пищевых масс в желудке, способствуя его перерастяжению, возникновению гнилостного запаха изо рта, сильными болями в процессе переваривания пищи.

Важно! Хронические нарушения в пищеварительных процессах приводят к истощению и сильному обезвоживанию организма. При стенозе и рубцовой ткани назначается только хирургическое лечение.

Каллезные и пенетрирующие патологические изменения

Каллезные и пенетрирующие изменения слизистых оболочек, как и при перфоративном процессе, характеризуются образованием отверстий, но эти перфоративные локации открываются не брюшную полость, а в толстую кишку, сальник, поджелудочную железу. Клиническая картина полностью зависит от локализации прободения.


Основными симптомами считаются сильные стабильные боли, которые не купируются приемом антацидных препаратов (Маалокс, Алмагель А). Кроме того, повышается температура тела, ухудшается общее самочувствие пациента. Лечение пенетрации и каллезных изменений всегда хирургическое, экстренное.

Желудочный стаз и поддиафрагмальный абсцесс

Желудочный стаз сопровождается застойным явлением крови в полости желудка. Патология нередко развивается на фоне язвенной болезни у молодых людей. Основными признаками осложнений являются следующие проявления:

  • признаки обезвоживания организма;
  • сильные боли в животе обширной локализации;
  • кислая частая рвота.

Поддиафрагмальный абсцесс тоже относится к осложнениям, которые нередко сочетаны со стазом. Состояние характеризуется скопление гнойных масс между диафрагмой и желудком. Обычно поддиафрагмальный абсцесс является вторичным осложнением уже сопутствующего осложнения. Патологии опасны для жизни, так как существует большой риск заражения крови и летального исхода. Основными симптомами считаются:

  • боли в правом подреберье;
  • снижение аппетита и истощение;
  • лихорадочный синдром;
  • повышенная потливость;
  • общее недомогание, слабость.


Если воспалительный очаг не вскрыть в течение 2-4 недель, то может наступить скоропостижная смерть пациента. При появлении первых симптомов на фоне имеющейся язвенной болезни важно обратиться к врачу.

Чем опасна язвенная болезнь рассказывает в этом видео врач-гастроэнтеролог.

Лечение и диеты

Во многих случаях осложнения требуют хирургического вмешательства. Никакие методы консервативного лечения не приводят к необходимым терапевтическим результатам. Медикаментозное лечение обычно направлено на купирование симптоматических проявлений, восстановление после оперативного вмешательства.

Основной терапии при язвенной болезни вне зависимости от объема лечебных мероприятий — важный аспект лечения, направленный на снижение пищеварительной нагрузки, уменьшения агрессивного воздействия на стенки желудка. Показаны перетертые слизистые каши, супы, полужидкие блюда.


Пища должна поступать в организм малыми порциями, обязательно в теплом виде. Недопустимо принимать в пищу твердые продукты, мучные блюда, газообразующие бобовые культуры, соленья, консервацию, копчености, фаст-фуд, алкогольные напитки.

Профилактические мероприятия

В основе профилактики обострений язвенной болезни лежит коррекция питания и длительное соблюдение лечебного рациона, своевременная реакция пациента на появляющиеся симптомы, здоровый образ жизни, активные физические нагрузки.

Прогноз при осложнениях язвенной болезни во многом зависит от своевременности оказанного лечения. При своевременно проведенной операции прогноз благоприятный, однако остается сомнительным в случае самолечения, при пренебрежительном отношении к врачебным рекомендациям.

В случае отсутствия адекватного лечения, язва грозит человеку развитием серьезных последствий. Самые частые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, это прорывные кровотечения, прободения патологии, каллезная (омозолелая, практически не поддающаяся лечению) и пенетрирующая (проросшая в ближайший орган) язвы, а также малигнизация, то есть злокачественное перерождение поразившего слизистую дефекта.

Помимо этого, данное заболевание угрожает развитием стеноза привратника и рубцовыми деформациями ДПК или желудка. Чтобы выяснить, что это за недуги, в чем они выражаются и какую угрозу несут человеку, стоит рассмотреть каждый в отдельности.

Массивные кровотечения

Такое осложнение встречается достаточно часто, причем обычно развивается в сопровождении других патологических изменений, которые могут быть спровоцированы отсутствием адекватного лечения язвы. Оно характеризуется кардинальным поражением мелких и крупных сосудов, что влечет за собой значительную потерю крови.

Если при развитии этого осложнения не предпринять экстренных мер по его ликвидации, исход будет один – смерть пациента. Спровоцировано такое патологическое изменение течения болезни может быть вследствие возникновения следующих угрожающих факторов:

  • повреждение (разрыв) стенки сосуда, возникающее из-за разъедания ее эрозией;
  • дисбаланс свертываемости крови, возникающий из-за уменьшения в ней количества тромбоцитов;
  • тромбоцитопения, снижение концентрации в кровяном русле тромбоцитов из-за их усиленного разрушения.

Эти предпосылки являются основным провоцирующим фактором, который при отсутствии лечения ЯБЖ приводит к сильному внутреннему кровотечению.

Самостоятельно определить развитие такого осложнения можно по появлению таких признаков, как общая слабость, резкое снижение артериального давления, черный цвет приявшего кашицеобразную консистенцию кала и появление в рвотных массах крови. Самым опасным в этой ситуации бывает то, что при отсутствии экстренной помощи она приводит человека к смерти в течение короткого времени.

При диагностировании такого осложнения требуется срочное помещение пациента в стационар. Точное место локализации и источник кровотечения выявляется на основе гастроскопии, во время проведения которой имеется возможность при помощи специального раствора остановить кровь.

Только после проведения необходимого исследования специалист составляет индивидуальный для каждого конкретного пациента протокол лечения, который заключается в проведении хирургической операции.

Перфорация или прободение изъязвлений

Это осложнение язвенного заболевания, которому подвергся желудок или кишечник человека также очень серьезно и может привести к смерти из-за развития в брюшной полости острого воспаления (перитонита).

Характеризуется данная патология тем, что прорвавшаяся язва образует сквозное отверстие между патологическим органом и брюшиной. В результате этого пищевые или каловые массы свободно выходят в брюшную полость и вызывают там развитие нагноений. Признаки такого осложнения заключаются в следующем:

  • у пациента возникает резкая, режущая боль в животе, не дающая ему пошевелиться;
  • на лбу появляется холодная и липкая испарина;
  • температура тела значительно повышается (может достигнуть 40°) и начинается лихорадка;
  • живот становится плоским и напряженным, а язык сухим.

По мере прогрессирования патологического воспалительного процесса состояние человека значительно ухудшается. Если в самые короткие сроки не будут предприняты экстренные меры по ликвидации данного осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, заключающиеся в проведении хирургического вмешательства, его ждет летальный исход. Именно поэтому при появлении подобных признаков необходим срочный вызов скорой.

Никаких самостоятельных мер, направленных на стабилизацию состояния, предпринимать ни в коем случае нельзя. Особенно это касается прикладывания к животу в целях успокоения болей грелки.

Стеноз и образование рубцовых деформаций

Эти серьезные осложнения язвы желудка и ДПК заключаются в развитии непроходимости сфинктера между ними. Такие патологические изменения, возникающие из-за рубцевания изъязвлений, значительно затрудняют процесс переваривания пищи и ее дальнейшее продвижение из желудка в кишечник.

Осложнение заболевания развивается в 3 этапа, каждый из которых характеризуется утяжеляющейся симптоматикой. Основными клиническими признаками этого патологического изменения являются:

  • компенсированный стеноз, являющийся начальной стадией развития болезни, характеризуется незначительным сужением входного отверстия. Пациент постоянно ощущает переполненность желудка, у него появляется отрыжка, имеющая кислый привкус, иногда возникают рвотные позывы, приносящие после исторжения пищевых масс значительное облегчение;
  • субкомпенсированная стадия, следующий этап в развитии патологии. Проход в привратнике при ней претерпевает значительное сужение, что приводит к утяжелению первоначальных признаков. Чувство постоянной переполненности желудка сочетается с появлением болей и кислой отрыжки. Рвота становиться постоянной и сопровождает практически каждый прием пищи. Масса тела человека значительно снижается, а при пальпации его живота в области пупка хорошо прослушивается плеск;
  • стадия декомпенсации при таком развитии недуга является последней. Болезнь прогрессирует настолько, что желудок становится сильно растянутым, а это, соответственно, значительно ухудшает состояние. Организм пациента обезвоживается и у него развивается истощение. Рвота, ставшая массивной, совершенно не приносит человеку облегчения.

При этих патологических изменениях задерживающаяся в желудке пища провоцирует развитие процесса гниения. Вследствие этого у человека изо рта появляется зловонный запах. Растянутый ею желудок причиняет сильные боли и только сильная рвота способна принести незначительное облегчение.

Если это осложнение язвы 12-перстной кишки и желудка не купировать на самой ранней стадии развития, пищеварение нарушится полностью и наступит полное истощение организма.

Каллезные и пенетрирующие патологические изменения

Самое тяжелое течение имеют хронические язвы, неспособные к заживлению. Чаще всего это пентирующие (прорастающие в соседний орган) и каллезные патологии пищеварительных органов. Такие формы недуга протекают с тяжелыми, часто возникающими обострениями и развитием в окружающих тканях выраженных воспалительных и спаечных процессов. Из статистических данных следует, что такие патологические изменения развиваются не менее, чем в 25% случаев перехода язвенного процесса в хроническую форму.

Процесс пентрации имеет 3 стадии – проникновение изъязвления через все слои, имеющиеся в стенке органа, фиброзное сращивание с прилежащими тканями и завершающий этап полного прорастания. Клиническая картина зависит от того, где локализовалась патология, в желудке или кишечнике, и в какой орган пентрировала:

  • желудочные язвы прорастают чаще всего в малый сальник. Этот процесс сопровождается ярко выраженным болевым синдромом, не имеющим явной связи с приемом пищи. Консервативной терапии такая разновидность недуга поддается очень плохо;
  • язвы ДПК обычно пенетрируют в поджелудочную железу. Это провоцирует гиперамилаземилазию и иррадиацию болей в область поясницы;
  • если патология прорастет в печеночно-двенадцатиперстную связку, у пациента отмечается развитие механической желтухи;
  • пентрирование патологических изъязвлений субкардиального или кардиапьного отделов желудка происходит как в малый сальник, так и в брюшную стенку, при этом у человека развиваются боли, носящие стенокардический характер.

Помимо прорастания в соседние органы у хронических язв может наблюдаться развитие каллезного процесса, при котором несклонная к заживлению патология ороговевает. Дно и стенки ее становятся очень плотными. Такая форма патологии характеризуется постоянными болями, практически не поддается лечению, часто рецидивирует и склонна к озлокачествлению.

Малигнизация недуга

Такой процесс считается самым опасным, так как он свидетельствует о переходе язвы в злокачественное новообразование. Осложнение болезни, протекающее по такому типу, встречается достаточно часто. Исходя из статистических данных, риску его развития подвержены не менее 15% больных. Причины возникновения у язвенной болезни осложнения такого типа изучены пока не до конца.

Отдельные медицинские исследования показывают явную связь процесса с привычкой употреблять слишком горячую пищу, особенностями питания (излишнее количество копченой, жирной и жареной пищи, а также практически полное отсутствие в рационе фруктов и овощей, содержащих растительную клетчатку).

Причиной может стать и наследственность, то есть семейная предрасположенность. Такой тип осложнения язвенной болезни сопровождается следующими осложнениями, не являющимися специфическими:

  • значительное ухудшение общего физического состояния человека и сопровождающая его постоянная слабость;
  • практически полная потеря аппетита;
  • непереносимость мясных продуктов;
  • негативная желудочная симптоматика (тошнота, временами переходящая в рвоту, отрыжка, тяжесть в животе);
  • болевой синдром приобретает высокую интенсивность и яркую окраску.

Чем дальше прогрессирует процесс малигнизации при язве пищеварительных органов, тем больше неприятных проявлений он приносит. У пациента развивается сильное истощение, появляется общая слабость и бледность кожных покровов.

Возникновению патологических изменений в пищеварительных органах при этом заболевании обычно предшествуют выраженные его обострения. При них всегда наблюдаются не только яркие болевые синдромы, но и некоторые атипичные, а поэтому затрудняющие диагностирование патологии признаки. Хроническая форма недуга во избежание ее перехода в осложненную форму, требует интенсивного наблюдения и адекватной терапии.

Все описанные осложнения язвы ДПК и желудка являются очень серьезными патологиями, способными в короткие сроки привести человека к летальному исходу. Консервативное лечение при их развитии бесполезно, для сохранения пациенту жизни требуется срочная хирургическая операция.

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5-10%), 2) перфорация (у 10%), 3) стеноз при­вратника и двенадцатиперстной кишки (10-40%), 4) пенетрация язвы (5%), 5) малигнизация (озлокачествление).

Желудочно-кишечные кровотечения

Этиология и патогенез. Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из ка­пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы).

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблю­даются при синдроме Мэллори-Вейса (продольный разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те). Очень редки кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7-2,2%), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение - трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3-10% больных кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­дроме Ослера-Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнени­ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения отно­сят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) - выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечениях из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена - выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотече­нии с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствую­щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10-15% объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­темы.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас­сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени - признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком кото­рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ных старше 40 лет - язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. По­казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­жести кровопотери.

I степень - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

II степень - острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

    степень - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина менее 100 г/л).

    степень - массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия - диу­рез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

    катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

    зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

    экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;

    постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);

    определение степени кровопотери;

    кислородная терапия;

    гемостатическая терапия;

    аутотрансфузия (бинтование ног);

    очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3-4 л) про­изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско­пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето­дом диагностики кровотечения.

Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа­тивности.

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н 2 -рецепторов - ранитидина (и его аналогов - гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы - омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово-потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400- 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1: 1 или 1: 2 . Общая доза средств для инфузион-ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу-зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается.

После остановки кровотечения операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­го хирургического вмешательства.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­онной подготовки, проводимой в течение 2-4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера­ций колеблется от 5 до 15%.

При синдроме Мэллори-Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ром 2-3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ные препараты: омепразол, ингибиторы Н 2 -рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва­ют холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро­ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%. Необходимость в операции возникает редко. При­меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек­тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко - резекцию же­лудка.



Рекомендуем почитать