Зачем кардиохирург проводит аускультацию сердца. Как проводят аускультацию сердца, для чего она нужна. Расположение и поиск точек аускультации сердца
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.
Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.
23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.
Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.
Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.
Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.
При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).
При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.
1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).
2-я - точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).
3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).
4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).
Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.
У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.
В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).
Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.
Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то констатируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.
Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.
После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.
Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.
Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.
При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.
ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА .
Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона .Акцентом II тона называется его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии , т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.
Аускультация - метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.
Различают 2 вида аускультации: непосредственную (прикладывание уха к грудной клетке) и опосредованную (с использованием фонендоскопа и стетоскопа).
Инструменты для аускультации
Стетоскопы: жесткие (из дерева, стали, пластмассы) и гибкие(бинауральные), состоящие обычно из пластмассовой воронки и 2 резиновых или каучуковых трубок с оливами на концах, которые
вставляются в уши.
Фонендоскоп. В отличие от гибких стетоскопов имеет на конце воронки мембрану, которая усиливает колебания с поверхности тела.
Стетофонендоскоп. Имеет 2 раструба: стетоскопический и фонендоскопический (с мембраной).
Правила аускультации
1. В помещении, где проводится исследование, должно быть тихо и тепло, т. к. мышечная фибрилляция при холоде искажает
звук.
2. Грудная клетка больного должна быть обнажена, поскольку движения одежды вызывают дополнительные шумы.
3. Раструб стетоскопа должен быть теплым (особенно если он металлический). Он должен плотно прилегать к коже, т. к. незамкнутая
система ведет к искажению звука. Нельзя оказывать чрезмерное давление на раструб - это препятствует колебаниям
тканей в зоне выслушивания.
4. Фиксировать стетофонендоскоп руками нужно так, чтобы не вызывать дополнительных звуков; руками касаются раструба, прижимая его к коже. Трубки во время выслушивания не задеваются,
чтобы не создавать дополнительных шумов.
5. При сильно развитом волосяном покрове необходимо его смочить в тех местах, где проводится выслушивание.
Выслушивание целесообразно проводить одним и тем же инструментом, т. к. это способствует более точному восприятию и
оценке звуков.
Задачи аускультации легких: определение главных дыхательных шумов, побочных дыхательных шумов, исследование брон-
хофонии.
Последовательность аускультации легких
1. Аускультация верхушек.
2. Аускультация передней поверхности грудной клетки.
3. Аускультация боковых поверхностей.
4. Аускультация задней поверхности.
Вначале обращают внимание на основные (главные) дыхательные шумы. К ним относят:
везикулярное (альвеолярное) дыхание;
бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание;
смешанное дыхание.
Везикулярное дыхание выслушивается над легкими в норме.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над трахеей, ее бифуркацией и гортанью, спереди - в области рукоятки грудины, сзади - на уровне VII шейного позвонка и II-IV грудных позвонков. В остальном его появление свидетельствует о наличии патологии в легких.
В случае наличия патологических процессов в легких выслушиваются также побочные дыхательные шумы. К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.
Главные дыхательные шумы
Везикулярное дыхание
Возникает в результате колебания стенок альвеол при их расправлении в момент вхождения в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются не одномоментно, а последовательно, то образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха-. Он напоминает звук “Ф” в момент вдоха. Выдох при везикулярном дыхании слышен
только в первой его трети, т. к. напряжение стенок альвеол быстро падает.
Таким образом, везикулярное дыхание имеет 2 основных особенности.
1. Выслушивается на протяжении всего вдоха и первой трети ныдоха, т. е. вдох по продолжительности преобладает над выдохом.
2. Является мягким, дующим, напоминающим звук “Ф”, произносимый на вдохе.
Везикулярное дыхание может изменяться: 1) в физиологических условиях, 2) в патологических условиях. Эти изменения могут
быть количественными (усиление, ослабление) и качественными (жесткое, саккадированное).
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания определяется:
1) над верхушками легких; 2) над нижними краями легких, где масса легочной ткани меньше; 3) при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или избыточного отложения
подкожной жировой клетчатки у гиперстеников.
В отличие от патологического ослабления при физиологическом наблюдается симметричность ослабления дыхания.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть равномерным (при эмфиземе) и локальным. При эмфиземе вследствие деструкции межальвеолярных перегородок уменьшается
число нормально функционирующих альвеол, снижается тонус их стенок. Следовательно, сила расправления их на вдохе снижена.
Бронхиальное дыхание
Бронхиальное дыхание резко отличается от везикулярного и имеет следующие особенности.
1. Образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Голосовая щель на выдохе становится уже, поэтому в данной
фазе бронхиальное дыхание выражено сильнее, т. е. сильнее на выдохе.
2. При бронхиальном дыхании выдох продолжительнее вдоха.
3. Бронхиальное дыхание можно имитировать, произнося звук “X” открытым ртом.
4. В норме оно не проводится через легкие и не выслушивается в их проекции, т. к. многочисленные альвеолы являются
своеобразными “глушителями” этого звука. Возникая в области голосовой щели, бронхиальное дыхание распространяется по трахее
и бронхам, но затем заглушается в области альвеол.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над г°ртанью, трахеей и ее бифуркацией, т. е. спереди в области рукоятки грудины, сзади на уровне VIJ шейного позвонка и на
Заключение аускультации легких в истории болезни
Аускультация :
Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.
Введение…………………………………………………………………….стр.3
1. Обоснование аускультации……………………………………………..стр.4
2.Основные дыхательные шумы………………………………………….стр.8
3.Побочные дыхательные шумы…………………………………………стр.15
Заключение…………………………………………………………………стр.19
Список литературы………………………………………………………..стр.20
Введение
Аускультация (auscultare - слушать, выслушивать) - это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном - при помощи какого-либо твёрдого тела - соприкосновении нашего уха с поверхностью тела.
Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности. Так, в сочинениях Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушивание не играло роли при исследовании больных.
Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря французскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием: "О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования ", в котором он положил начало современной аускультации и настолько её разработал, что основные принципы остались прежними. Лаэнне дал название почти всем аускультативным феноменам: везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация, шумы.
В России развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чаруковского и М.Я.Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Иванович Сокольский, с именем которого связано учение о ревматизме (болезнь Буйо-Сокольского) в работах " Об исследовании болезней слухом и стетоскопом " и " Учение о грудных болезнях " детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.
1. Обоснование аускультации
Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).
Аускультативные признаки по акустической характеристике подразделяют на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно от 20 до 180 Гц, от180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высоко частотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца, III добавочный тон сердца (напр. при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные.
Аускультация легких является весьма ценным и информативным методом исследования дыхательной системы и дает четкие представления о состоянии и морфологии плевральной полости, легочной проприи (альвеол) и бронхиального дерева.
Различают два основных метода аускультации: метод непосредственной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоящего времени распространён во Франции, на родине Лаэннека, основателя посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, пользуются непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.
Метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа. Каждый из этих видов аускультации имеет свои достоинства и недостатки. Так, преимуществами непосредственной аускультации являются: большая поверхность восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, но при этом затрудняется локализация звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможности её применения в некоторых участках тела, например, в надключичных и подмышечных ямках, её не гигиеничность у некоторых больных и опасность при инфекционных заболеваниях. При посредственной аускультации появляется возможность локализации звуков в любом месте тела и при любом положении больного, что особенно важно у тяжёлых больных, а также гигиеничность метода.
При аускультации твердым стетоскопом наряду с передачей волн по столбу воздуха, имеет значение передача вибраций по твердой части стетоскопа в височную кость исследующего. Простой стетоскоп, изготовляемый из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая приставляется к телу больного, и вогнутой пластинке на другом конце для прикладывания к уху исследующего.
Широко распространены бинауральные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых трубок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный способ более удобен, особенно для аускультации детей и тяжелобольных.
Стетоскоп представляет собой закрытую систему, в котором основным проводником звука является воздух: при сообщении с наружным воздухом или при закрытии трубки аускультация становится невозможной. Кожа, к которой приложен стетоскоп, действует как мембрана, чьи акустические свойства меняются в зависимости от давления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при сильном нажатии тормозятся колебания подлежащих тканей. Широкая воронка лучше поводит звуки низких частот.
Применяются, кроме того, фонендоскопы, которые в отличие от стетоскопов имеют мембраны на воронке или капсуле.
При аускультации нужно соблюдать следующие общие правила .
В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло, поскольку наступающие от холода фибриллярные мышечные подергивания вызывают дополнительные звуки.
Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки.
Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков.
Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не создавалось дополнительных звуков.
Прикасаться к трубкам фонендоскопа во время выслушивания не следует, так как это создает дополнительные звуки.
Оливы трубок вставлять в уши нужно так, чтобы они не причиняли неприятных ощущений.
Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.
При аускультации легких стетоскоп последовательно прикладывают перпендикулярно и достаточно плотно к строго симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки. При этом данные выслушивания над симметричными точками сопоставляются. Таким образом, аускультация легких по сути является сравнительной, выслушивать легкие следует при спокойном глубоком дыхании через нос. Иногда выслушивание проводят после покашливания и при дыхании через рот.
Выслушивание начинают спереди и сверху с надключичных ямок. Затем стетоскоп опускают вниз и в стороны и выслушивают переднюю поверхность грудной клетки. Далее выслушивают по передней подмышечной линии. При этом следует попросить пациентаподнять руки вверх. Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки над лопатками, в межлопаточном пространстве (при скрещенных на груди руках) и под лопатками. Завершают аускультацию выслушиванием в подмышечных областях (по средней и задней подмышечным линиям).
2. Основные дыхательные шумы.
У здорового человека над грудной клеткой выслушиваются два вида дыхательных шумов - везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Эти дыхательные шумы называют основными.
Везикулярное дыхание. Над легочными полями в норме выслушивается так называемое везикулярное дыхание. Оно представляет собой мягкий дующий звук, напоминающий букву "Ф", который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха и только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание образуется в результате колебаний эластических элементов альвеол и бронхиол (без колеи) во время их последовательного наполнения воздухом в фазу вдоха. Расправление альвеол происходит на протяжении всей фазы вдоха и суммация большого количества возникающих при этом звуков дает продолжительный мягкий дующий шум частотой 180-130 Гц. На фазе выдоха давление в альвеолах и их тонус быстро понижаются и дыхательный шум можно выслушать только в начале выдоха (в первую 1/3). Поскольку везикулярное дыхание возникает в альвеолах, оно иначе называется альвеолярным.
Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижнебоковые участки лёгких (нижняя половина подмышечных впадин), нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронховезикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки, от конституции.
Такие, устаревшие на первый взгляд, методики диагностики, как перкуссия, пальпация, аускультация сердца не теряют своей актуальности и сегодня. Выслушивание сердечной деятельности пациента с помощью фонендоскопа активно используется для первоначальной диагностики как на догоспитальном этапе при острых состояниях, так и в стационарах и поликлиниках. На сегодняшний день специалисты рекомендуют проводить аускультацию последовательно в пяти основных точках, позволяющих максимально подробно различать тоны работающего органа.
Аускультация в определенных точках грудной клетки позволяет определить такие показатели сердечной деятельности, как частота и ритмичность сокращений, наличие шумов, которые в норме отсутствуют, чистоту и мелодию звучания сердца, сердечные тоны. При этом неточное прикладывание оливы фонендоскопа способно значительно исказить выслушиваемые звуки, что чревато ошибкой в постановке диагноза.
Это важно! Поиск необходимых точек осуществляется пальпаторно, в соответствующих анатомических областях. Однако специалисты с большим стажем работы способны с максимальной точностью обнаруживать необходимые места для выслушивания визуально, не прибегая к пальпации.
При проведении выслушивания имеет значение степень оволосения грудной клетки пациента. Значительный слой волосяного покрова способен сделать аускультацию невозможной даже при грамотной установке необходимых точек.
Расположение и поиск точек аускультации сердца
Точки обследования соответствуют проекции клапанов сердца на грудную клетку, а также местам, где изучение их работы является наиболее удобным и продуктивным. На проведение шумов также оказывает влияние ток крови в сосудах, что приводит к формированию определенного звукопроводящего эффекта.
Выслушивание сердечной деятельности пациента проводится в строгой последовательности, соответствующей нижеприведенному списку:
- Верхушечный толчок. Данная точка является первой выслушиваемой областью, и позволяет оценить работу и митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия слева. Поиск ее осуществляется визуально либо с помощью рук. В случаях, когда видимый верхушечный толчок отсутствует, врач прибегает к методу перкуссии. При этом границы сердца определяются с помощью выстукивания, а олива фонендоскопа устанавливается на границу относительной тупости сердца. В момент выслушивания пациента просят задержать дыхание после вдоха и выдоха.
- Вторая точка выслушивания определяется в зоне второго межреберья справа от грудины. Как и в первом случае, исследование проводят после задержки пациентом дыхания на выдохе. Здесь определяется работа аортальных клапанов и клапана устья аорты.
- Третьей точкой является область выслушивания работы клапанного аппарата легочной артерии. Определяется она в области второго межреберья слева от грудины. Важно, что после обследования в третьей точке необходимо повторить первый и второй этап процедуры. Все три точки аускультации сердца должны иметь одинаковую громкость сердечных тонов.
- Четвертая точка исследования располагается в районе мечевидного отростка грудины и места крепления пятого ребра к ней. Обследование, проводимое здесь, позволяет выявить патологию трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия справа.
- Пятая точка является дополнительной областью выслушивания особенностей работы аортальных клапанов. Располагается она в районе третьего межреберья слева от грудины. Обследование также проводят на выдохе пациента при задержанном дыхании.
Это важно! Исследование по вышеприведенным точкам является стандартным, направленным на первоначальную диагностику. При возникновении подозрений на наличие патологического процесса аускультацию проводят также и в положении пациента на боку. При этом начинают обследование с первой точки, после чего фонендоскоп смещают к переднеподмышечной и среднеподмышечной линии. Подобная мера позволяет добиться более четкого звучания шумов, что способствует более точной диагностике.
В некоторых случаях используются и методика аускультации сердца после физической нагрузки. При этом выслушивание производят сначала в стандартных точках, а после по всей проекции сердца, определяя при этом способность шумов проводиться за контур органа, а также направление их проводимости. Так, шумы трехстворчатого клапана, как правило, отводятся вправо, митрального — влево, шум аорты иррадиирует в сонные артерии.
Оценка шумов в точках аускультации
Патологические шумы, наличие которых было определено в ходе выслушивания, подвергаются определенной оценке со стороны специалиста. Так, определяют время их возникновения (в период систолы или диастолы), локализацию и проведение шумов, их громкость, тембр, продолжительность. Диагностическое значение имеет и то, в каком положении тела пациента шум выслушивается лучше, а также его динамические характеристики (нарастание, убывание).
При оценке выявленных шумов важно учитывать возраст обследуемого пациента. Так, для детей младшего возраста характерно хорошее выслушивание трех-четырех сердечных тонов, что не является патологией. В то же время подобное явление у взрослых в большинстве случаев говорит о наличии тяжелой болезни сердца. Помимо этого, существуют и другие возрастные особенности работы сердечнососудистой системы, неучтенность которых может привести к постановке ошибочного диагноза с последующим неправильным лечением.
Прослушивание сердца при помощи фонендоскопа помогает оценить ритм сокращений, звучность тонов, наличие патологических шумов при сокращениях камер и работе клапанного аппарата. Аускультация используется как часть физикального обследования больного. Она позволяет поставить диагноз на начальных стадиях болезни и составить рациональный план дальнейшего обследования.
Читайте в этой статье
Общие правила проведения и точки выслушивания тонов, клапанов, шумов
Пациент может находиться в вертикальном или горизонтальном положении. Для лучшей оценки звучания тона его слушают на задержке дыхания после выдоха. Существует схема проведения аускультации – последовательное выслушивание тонов и шумов по определенным точкам.
Основное правило – медленная и комплексная оценка мелодии работы сердца.
Первая точка
Соответствует месту верхушечного толчка, определяется левое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому перед прослушиванием нужно его определить при пальпации. Пациент делает вдох и выдох, задерживает дыхание. В этой точке можно определить:
- Первый тон идет после длинной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии или верхушечным толчком, громче 2 тона, может быть усиленным, ослабленным или раздвоенным.
- Второй тон следует после короткой паузы, отражает период диастолы (наполнения желудочков кровью).
Вторая точка
Расположена в 2 межреберном промежутке справа по отношению к грудине. В этой зоне слышна аорта, преобладает 2 тон. Он может быть ослаблен (1 и 2 одинаковой громкости), расщеплен (два нечетких тона), раздвоен (два четких тона вместо одного).
Третья точка
Находится слева, симметрично правой. Оценивают работу клапана легочной артерии. Мелодия похожа на 2 точку. Чаще всего 2 тон над этой зоной усилен, выявляется акцент второго тона.
Четвертая точка
Ее находят вблизи мечевидного отростка грудины. Исследуют работу трикуспидального клапана и правого отверстия между предсердием и желудочком. Первый тон преобладает аналогично 1 точке.
Пятая точка
Аускультация проводится в 3 межреберье на левой стороне грудины. Тоны примерно одинаковой громкости. Если появился дополнительный звук между ними, то это шум над аортальным клапаном. Он считается систолическим при появлении в интервале от 1 до 2 тона, диастолическим – между 2 и 1.
На результаты выслушивания могут повлиять такие факторы, как мышечная дрожь в холодном помещении, густой волосяной покров на грудной клетке, даже непривычный для доктора фонендоскоп. Поэтому должны быть комфортные условия – температура воздуха, фонендоскопа, волосы на груди смачивают или смазывают кремом.
Если тоны сердца трудно различимы, то обследуемому предлагается сделать 3 приседания или походить на протяжении 1 — 3 минут для активизации кровообращения. После этого аускультация проводится повторно.
Митральный клапан легче прослушать в положении на боку и использовать стетоскоп (без мембраны). Таким же образом лучше выслушиваются и добавочные сердечные тоны. Если нужно более тщательно исследовать аортальный клапан, то пациент наклоняется вперед и делает глубокий выдох, затем задерживает дыхание.
Смотрите на видео о проведении аускультации сердца:
Как упростить процедуру обследования
При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.
Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.
Проведение аускультации у детей
Особенностями развития сердечно-сосудистой системы является ее постепенное формирование. То есть у детей и взрослых людей может быть совершенно разная аускультативная картина.
Это проявляется такими особенностями:
- появление 3 и 4 тона как вариант нормы;
- второй тон более громкий и четкий;
- ритм маятника у новорожденных – все интервалы между тонами равные;
- у подростков, не имеющие клинического значения.
Для прослушивания детей используют специальный фонендоскоп. Методика проведения обследования сердца аналогичная взрослой. Если врач слышит шум у новорожденного, то это может быть признаком врожденного порока сердца, а у более старших детей – приобретенного, ревматического происхождения.
После аускультации врач может предположить наличие следующих патологических состояний:
- недостаточность смыкания клапанов;
- сужение отверстия между предсердием и желудочком;
- низкая сократительная способность желудочков;
- – тахикардия, замедленный ритм, внеочередные сокращения;
- недостаточность кровообращения.
Для того чтобы правильно определить причину звуковых феноменов, требуется продолжить обследование больного, назначить лабораторные и инструментальные обследования.
В норме
У здорового человека тоны сердца ясные и чистые, ритм сокращений правильный, нет дополнительных тонов или шумов. Первый тон возникает при сокращении желудочков, при этом клапаны крупных артерий (аортальный и легочной) открываются, а атриовентрикулярные смыкаются.
В верхних отделах 1 тон громкий, затем идет небольшая пауза и возникает 2 тон. Его появление связано с обратным движением клапанов, он короче 1, сразу после него возникает более продолжительная пауза.
При пороках
Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние. 