Эмпиема плевры. Эмпиема плевры (Гнойный плеврит, Пиоторакс)

Описание:

Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.
Классификация.
По локализации:
1. Односторонняя или двусторонняя
2. Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)
3. Базальная или парамедиастинальная
По причине:
1. Метапневмоническая, развившаяся в исходе
2. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией
3. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости
По течению:
1. Острая (длительность заболевания - до 8 нед)
2. Хроническая (длительность - более 8 нед)
По количеству выпота различают малый пиоторакс - скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200–500 мл); средний пиоторакс - скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500–1000 мл); большой пиоторакс - скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).
Частота - около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.

Симптомы:

Острая эмпиема плевры. с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха.Одышка. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса–Дамуазо–Соколова. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

Хроническая эмпиема плевры. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической. Кашель с отхождением гнойной мокроты. Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Причины возникновения:

Возбудители:стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы.
Прямой путь проникновения инфекции:
1. Травма лёгкого
2. Ранения грудной клетки
3. Разрыв пищевода
4. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны
5. Пневмония
6. Туберкулёз
7. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)
8.
9. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки
10.Пневмоторакс
11.Острые медиастиниты
12.Остеомиелиты рёбер и позвонков
Непрямой путь проникновения инфекции:
1. Поддиафрагмальный
2. Острый
3. Абсцессы печени
4. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки
5. Идиопатическая эмпиема.

Лечение:

Для лечения назначают:

Общие принципы:
Лечение основного заболевания.
Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании.
Расправление лёгкого применением постоянной аспирации.
ЛФК.
Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия. Ранние острые эмпиемы - необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы). Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов. Иммуностимулирующая терапия.   УФО крови. Инфузионная терапия и частичное . Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом - показание к длительному закрытому дренированию.

Хирургическое лечение.

Острые эмпиемы. Свободные эмпиемы плевры - постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого. Широкая с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости. При наличии бронхиального свища - тампонада соответствующего бронха. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

Хроническая эмпиема.   Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией. При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха. При неэффективности - хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого. При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают - проводят тотальную париетальную плеврэктомию.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

В медицине под этим термином принято понимать воспаление серозной оболочки легких, которое сопровождается скоплением гнойного экссудата в щелевидном пространстве, отделяющем органы дыхания от внутренней поверхности грудной клетки. Узнайте, к каким последствиям может привести несвоевременное лечение этого состояния.

Причины патологии

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) возникала при участии пневмококков, диплококков, стрептококков. Ввиду активного применения антибиотиков ситуация несколько изменилась. Сегодня у 75% пациентов с эмпиемой бактериологическое исследование выявляет стафилококки, что обусловлено высокой вирулентностью этих микроорганизмов и их устойчивостью к большинству бактерицидных препаратов. В 20-30% случаев при посеве гнойного экссудата обнаруживаются протей, кишечная и синегнойная палочки.

Острая эмпиема плевры, как правило, имеет вторичный характер и развивается при распространении гнойного процесса с легкого, перикарда, средостения, грудной стенки. Кроме того, пиоторакс возникает на фоне острых и хронических легочных инфекций: пневмонии, туберкулеза. В ряде случаев гнойное воспаление плевры развивается как осложнение экссудативного плеврита, медиастинита, перикардита, гангрены, абcцесса органов дыхания.

Метастатические эмпиемы вызваны распространением инфекции лимфогенным или гематогенным путем из отдаленных очагов поражения, например, при ангине, сепсисе, остром аппендиците. Посттравматическое гнойное поражение плевры связано с разрывом пищевода, ранениями верхней части туловища. Послеоперационная эмпиема развивается после удаления легкого, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Стадии эмпиемы

Гнойное воспаление плевры развивается поэтапно. Длительность и выраженность каждой стадии зависит от механизма возникновения эмпиемы, исходного состояния пораженной полости, иммунного статуса пациента, наличия у него сопутствующих патологий (сахарного диабета, туберкулеза). Патогенетически выделяют три последовательные стадии развития пиоторакса:

1. Cерозную – характеризуется переходом гнойного процесса с мезотелия на решетчатый эластично-коллагеновый слой плевры с последующим развитием дилатации (расширения) сосудов и формированием отека. Затем происходит инфильтрация серозной оболочки иммунокомпетентными клетками, что приводит к откладыванию на ее поверхности неглобулярного белка.
2. Фибринозно-гнойную – на этой стадии развития гнойного процесса происходит активное размножение специфической флоры. В результате экссудат становится мутным. На поверхности плевры поначалу возникают рыхлые, а затем плотные спайки. Сращения образуют внутриплевральные осумкования, содержащие скопления густого гнойного экссудата.
3. Стадию фиброзной организации (организующую) – на этой этапе гнойное воспаление плевры характеризуется формированием плотных плевральных шварт (спаек), которые сковывают поджатое легкое. Со временем пораженная ткань подвергается фиброзу с последующим развитием плеврогенного цирроза.

Симптомы

Выявить воспаление плевры на ранних стадиях не всегда возможно. Эмпиема легких зачастую маскируется симптоматикой основной патологии (пневмонии, абсцесса легких). Гнойное воспаление плевры сопровождается постоянными либо ноющими болями на пораженной стороне, которые усиливаются при кашле, вдохе, смене положения тела. Иногда негативные ощущения возникают в верхних отделах живота.

Доподлинно установить причину болевого синдрома поможет только комплексное инструментальное обследование. Физикальные методы (пальпация грудной стенки, аускультация легких, сердца, перкуссия) имеют ориентировочное значение. Бактериологический и микроскопический анализ гнойного экссудата позволяют определить доминирующего в среде бактериального микроорганизма. Среди специальных способов диагностики эмпиемы ведущее место занимают лучевые способы визуализации:

• рентгенография;
• полипозиционная рентгеноскопия;
• плеврофистулография.

Хроническая эмпиема плевры

Болезнь развивается через 2-3 и более месяцев после манифестации первых симптомов. Основные клинические проявления хронизации эмпиемы: снижение температуры до субфебрильной, улучшение общего самочувствия, уменьшение выделения гнойного экссудата. Стабилизация состояния пациента имеет мнимый характер, поскольку процесс продолжается. Переохлаждение, ОРВИ неминуемо ведет к обострению гнойного воспаления плевры. Последующие 12 месяцев состояние больных с эмпиемой характеризуется:

• усилением кашля, болей в груди;
• ухудшением аппетита;
• отделением большого количества патологического экссудата;
• похудением;
• нарастанием одышки, сердцебиением.

Спустя год и более с момента манифестации эмпиемы наблюдается выраженная деформация грудной клетки. Практически всегда обнаруживается плеврокожный свищ. Иногда хроническая эмпиема может протекать бессимптомно по причине плотного осумкования экссудата. Длительное гнойное поражение плевры сопровождается истощением больного, анемией, вторичным амилоидным перерождением почек и других внутренних органов. Среди прочих симптомов хронической эмпиемы легких специалисты называют:

• сухость кожи;
• отеки ног;
• одутловатость лица;
• резкое ограничение дыхательных движений;
• утолщение ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек»;
• атрофию и суживание межреберных промежутков;
• ногтевые пластины в виде «часовых стекол».

Острая

Заболевание манифестирует с симптомокомплекса, включающего повышенную потливость, высокую либо гектическую (характеризуется большими суточными колебаниями) температуру, нарастающую одышку, цианоз губ. Острая эмпиема плевры сопровождается выраженной интоксикацией: слабостью, отсутствием аппетита, апатией. У пациента отмечаются интенсивные боли на стороне поражения, которые могут иррадиировать в эпигастральную область, лопатку.

Закрытая форма воспаления плевры сопровождается сухим кашлем. При наличии бронхоплеврального сообщения отделяется гнойный экссудат. На фоне потери протеинов, электролитов у больного развиваются волемические и метаболические нарушения. Лицо, пораженная половина грудной клетки умеренно отекают. Вследствие гипо- и диспротеинемии возникают дистрофические изменения многих внутренних органов. При острой эмпиеме плевры многократно возрастает риск тромбоза легочной артерии, который нередко приводит к летальному исходу.

Принципы лечения

Выбор тактики лечения больных с пиотораксом основывается на анализе данных, полученных в ходе физикального, лабораторного, рентгенологического обследований, а также результатов бактериологического посева экссудата. Терапия эмпиемы плевры должна быть комплексной и включать:

• консервативные;
• хирургические;
• детоксикационные методики;
• полноценное энтеральное, а при необходимости и энтерально-парентеральное питание.

Первоочередной задачей оперативного вмешательства является раннее адекватное дренирование полости эмпиемы с эвакуацией гнойного экссудата и санацией. Больные в тяжелом состоянии госпитализируются в реанимационное отделение. Консервативная терапия проводится параллельно либо сразу после дренирования гнойной полости. Основные принципы лечения эмпиемы плевры следующие:

• своевременное дренирование и санация гнойного очага;
• активная вакуумаспирация;
• коррекция гомеостаза, нутритивной и иммунной недостаточности;
• назначение рациональной антибиотикотерапии гнойного поражения плевры с учетом чувствительности микрофлоры, присуствующей в экссудате, к определенным препаратам;
• программированная фибробронхоскопическая санация легочного абсцесса, ставшего причиной развития эмпиемы;
• местная протеолитическая и фибринолитическая терапия с последующей фракционной аспирацией патологического экссудата, некротизированных тканей;
• своевременная операция по поводу первичного заболевания, повлекшего гнойное воспаление плевры;
• раннее выполнение видеоторакоскопического (ВТС) вмешательства;
• рациональная комплексная терапия эмпиемы плевры с разрешением гнойного процесса и достижением реэкспансии легкого.

Прогноз

Благоприятное течение заболевания состоит в постепенном нарастании, а затем и преобладании процессов регенерации с формированием грануляций и пиогенной мембраны. Полноценная эвакуация патологического экссудата, местное применение антисептиков в таких случаях приводят к санации полости эмпиемы и выздоровлению. В других ситуациях длительное гистолитическое воздействие гнойных масс вызывает разрушение эластичных краев плевры, способствует выходу инфекции за пределы плевральной полости, что чревато следующими осложнениями:

• обширной флегмоной мягких тканей;
• остеомиелитом ребер, вызванным проникновением гнойных масс за пределы плевры;
• разрушением паренхимы, бронхиол;
• бронхоэктазией;
• перикардитом;
• образованием бронхоплевральных, бронхоорганных свищей;
• сепсисом;
• легочно-сердечной недостаточностью.

Около 10 лет назад летальность при стафилококковой эмпиеме составляла примерно 25%, тогда как при гнойно-воспалительном поражении плевры, вызванным грамотрицательной флорой, умирал каждый второй пациент. Сегодня смертность при запоздалом лечении достигает 10-15%. У выживших пациентов возникают выраженные фиброзные изменения грудной стенки, атрофия межреберных мышц с деформацией грудной клетки, позвоночника. Такие больные впоследствии становятся глубокими инвалидами и нередко умирают от вторичной респираторной инфекции.

Видео

Диагноз эмпиема плевры относится к числу болезней, опасных для жизни человека. По своей сути - это гнойное скопление в естественной полости органа, в данном случае - в плевральной. Эмпиема - это общий термин, второе слово вводится для обозначения места локализации процесса, будь то сустав, легкие и т.д. Болезнь чаще развивается как осложнение после травм, ранений, операций и воспаления легких.

Классификация заболевания

При эмпиеме плевры классификацию можно условно поделить на несколько подгрупп. Например, по виду возбудителя:

1. Специфический пиоторакс, который вызывают микобактерии туберкулеза, сифилис, грибки - кандида, аспергилла и пр.
2. Неспецифическая эмпиема плевры развивается при активном размножении стафилококков, пневмококков, стрептококков, синегнойной палочки и др.
3. Смешанный тип наблюдается при одновременном присутствии обоих видов микроорганизмов.

По характеру течения заболевания:

1. Острая эмпиема плевры длится не более 2 месяцев.
2. Хронический пиоторакс продолжается дольше.

По распространенности патологии:

1. Ограниченный процесс, когда вовлекается только одна плевральная полость. Этот вид разделяют на реберный, диафрагмальный, средостенный, междолевой и верхушечный.
2. Распространенная эмпиема плевры затрагивает 2 и более лепестка.
3. Тотальный плеврит - поражение распространяется на всю плевральную полость от купола до диафрагмы.

В зависимости от тяжести течения заболевания встречается легкий, среднетяжелый и тяжелый пиоторакс.

Причины патологии

В подавляющем большинстве случаев патология имеет вторичное происхождение, когда гнойный процесс перекидывается от легких (пневмония, гангрена или абсцесс легкого, бронхоэктаз), перикарда (воспаление перикарда), средостения (медиастинит), грудной стенки (остеомиелит) или поддиафрагмальной области (абсцесс печени, острый панкреатит).

Распространение инфекции в плевру может происходить по крови или по току лимфы из дальних гнойных очагов. Подобное заражение встречается при остром аппендиците, тонзиллите, гайморите, сепсисе и т.д.

Острый гнойный плеврит может начаться после травмы легкого, сквозного ранения грудной клетки или разрыва пищевода. Еще одной причиной развития патологии могут стать послеоперационные осложнения на органах грудной клетки.

Патогенез заболевания

Развитие болезни подразделяют на 3 стадии: серозную, фибринозно-гнойную и хроническую. В течение первых 7 суток в полости начинает образовываться серозный плевральный выпот. Если на этой стадии больной получает подходящую терапию антибиотиками, процесс прекращается. Неправильно выбранные противомикробные препараты или отсутствие лечения приводят к переходу на вторую стадию.

Фибринозно-гнойная стадия продолжается от 7 до 22 дней. Из-за активного размножения микроорганизмов, экссудат становится мутно-гнойным. Образующийся по висцеральной и парентеральной поверхности плевры фибринозный налет приводит к образованию спаек. Сращения между лепестками плевры создают своеобразные сумки заполненные гноем.

Хроническая стадия заболевания характеризуется образованием плотных фибриновых утолщений, которые охватывают деформированное легкое. В дальнейшем из-за фиброзных изменений легкое перестают функционировать, и начинается цирроз.

Симптоматические проявления

Жалобы пациентов можно объединить в 3 комплекса:

• боли;
• синдром гнойной интоксикации;
• симптомы дыхательной недостаточности.

На начальной стадии болевые ощущения в груди отмечаются именно со стороны очага воспаления. Пациенты стараются лежать на больном боку, чтобы уменьшить объем циркулирующего воздуха. Боли усиливаются при дыхании, кашле и движении. По мере развития болезни происходит накопление экссудата, в результате трение лепестков плевры снижается, и боли приобретают ноющий характер. Если гнойное образование располагается вблизи диафрагмы, больных мучают болезненные ощущения в верхней части живота, а при пальпации наблюдается ригидность мышц. Когда патологический процесс локализуется на медиастинальной плевре, развивается брадикардия, аритмия и френикус-симптом.

По мере увеличения количества гноя на первый план выступают признаки гнойной интоксикации разной степени тяжести - слабость, озноб, вялость, повышенная температура тела, ухудшение аппетита, апатия. При гнойной эмпиеме лихорадка может сопровождаться ознобом, повышенным потоотделением, рвотой и общим тяжелым состоянием больного.

Чаще всего интоксикация приводит к нервно-психическим расстройствам, начиная от головной боли, нарушений сна и раздражительности, заканчивая перевозбуждением, делирием или комой. Дыхательная недостаточность обусловлена накоплением гнойного экссудата в полости и сдавлением легкого, а также другими деструктивными процессами. Это сопровождается кашлем, одышкой и цианозом.

Постепенно лицо и больная сторона тела приобретают пастозность. На фоне потери белков и электролитов происходят дистрофические изменения печени, почек, сердца или же полиорганная недостаточность.

У пациентов с пиотораксом часто развиваются опасные для жизни осложнения в виде окклюзии легочных артерий или ее ветвей. Хроническая эмпиема плевры развивается примерно в 15% случаев.

Диагностические мероприятия

Для уточнения диагноза врач, помимо внешнего осмотра и простукивания легких, назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований. Больного попросят раздеться по пояс и глубоко подышать. При этом на вдохе наблюдается отставание со стороны поражения, несимметричное положения грудной клетки, а также сглаживание, выбухание или же расширение межреберного пространства. Довольно часто встречается искривление позвоночника с изгибом в здоровую сторону и выступающая лопаточная кость над больной областью.

По характеру звука при простукивании пациента врач определит, с какой стороны присутствует гнойный процесс. При прослушивании больного с помощью стетоскопа дыхание на стороне пиоторакса заметно ослаблено или полностью отсутствует.

Рентгеноскопия и рентгенография легких в нескольких позициях покажут затемнения. Далее для получения информации о размерах и форме гнойного скопления проводят плеврографию с водорастворимым контрастным веществом, которое вводят прямо в плевральную полость. Чтобы оценить степень повреждения тканей легкого, назначают магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. Если выявлена ограниченная эмпиема, достаточно информативно УЗИ плевральной полости. По данным ультразвукового обследования можно определить место для проведения плевральной пункции. С помощью специального шприца врач высасывает содержимое гнойного кармана, а жидкость направляет на микроскопический и бактериологический анализ. Лечение назначают только после получения всех результатов анализов и обследований.

Лечение эмпиемы плевры

При эмпиеме плевры лечение должно быть комплексным. Терапия начинается с аспирации гнойного отделяемого и обеззараживания плевральной полости за счет регулярных пункций и закачивания антисептиков и антибиотиков (наиболее эффективных по результатам бакпосева). В случае открытой и тотальной эмпиемы проводят дренирование и промывание. Частота процедур и длительность зависят от многих факторов - локализации и распространенности гнойного процесса, восприимчивости микроорганизмов к медикаментам и пр. В среднем подобное лечение эмпиемы плевры уже через 2-3 недели приводит к остановке выделения гноя, расправлению легкого, снижению интоксикации и улучшению общего состояния.

Наряду с промываниями, пациенту назначают усиленный курс инъекций антибиотиков широкого спектра - фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды и цефалоспорины 3-4 поколения. Для снижения интоксикации проводятся разнообразные внутривенные вливания, совмещенные с общеукрепляющей и иммунокорректирующей терапией. Переливания плазмы крови, альбумина и гидролизатов улучшает общее самочувствие больного. В условиях стационара выполняют плазмоферез, гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение крови.

В восстановительном периоде для предотвращения образования плевральных сращений рекомендована дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, разнообразные виды массажа грудной клетки (вибрационный, ультразвуковой, перкуторный и классический). Если мероприятия окажутся неэффективными, и легкое не расправляется, возникает перспектива операции. Объем хирургического вмешательства и методика напрямую зависят от особенностей конкретного случая. Это может быть открытое дренирование - торакостомия, закрытие гнойного свища и различные виды резекции легкого.

Профилактика патологии

Пиоторакс - очень серьезное заболевание, которое в 5-20 % случае заканчивается смертью. Чтобы не допустить этого, лучше своевременно обращаться за врачебной помощью и соблюдать все рекомендации врачей, в особенности не бросать прием антибиотиков до завершения полного курса. Любая инфекция, которая сначала казалась простудой или застарелым кашлем, может обернуться серьезными проблемами. Справиться с ними позже будет слишком сложно или невозможно.

Если вам предстоит операция на грудной клетке, или случилось ранение, нужно обращаться в специализированные медицинские учреждения, где в должной мере проводят санацию хирургического инструмента и помещений.

После перенесения той или иной операции на грудной клетке нужно продолжать лечение в соответствии с назначением. Это поможет избежать гнойных осложнений, в том числе и на плевральной полости. Естественно, главный борец с инфекциями - это человеческая иммунная система, которую также нужно укреплять.

Пиоторакс - опасное гнойное воспаление плевры, которое может закончиться фатально. Чтобы не допустить этой патологии, нужно следить за своим здоровьем, укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни и вовремя прибегать к квалифицированной врачебной помощи.

Эмпиема плевры вызывает воспалительное поражение плевральных листков и считается патологией. Эмпиема и переводится как скопление гноя в полости.

Пациента сопровождает высокая температура, озноб, слабость и сильная одышка.

Что такое

Эмпиема – это опасное и трудноизлечимое заболевание, которое проявляется сильным воспалительным процессом с образованием гноя в плевральной полости.

При первичной форме воспалительный процесс не выходит за рамки плевральной полости. Наличие другого воспалительного процесса может привести к началу вторичной формы заболевания.

Первичная форма возникает из-за попадания внутрь поврежденных лепестков плевры вредных микробов и бактерий. Это может случиться при травмах грудной клетки, особенно открытых, или после проведения некачественной операции.

Во время такой болезни необходимо вовремя обратиться за помощью к врачам и получить качественное и эффективное лечение, чтобы не усугубить ее течение.

Вторичная форма может проявиться после поражения органов дыхания, хронических или острых форм. Причиной может стать пневмония или увеличение воспалительных очагов, которые переходят из других органов на саму плевру.

Виды эмпиемы, в зависимости от первопричины заболевания:

• парапневмоническую;
• послеоперационную;
• метапневмоническую;
• посттравматическую.

Это заболевание различают по длительности течения, оно может быть:

• острым (меньше месяца);
• подострым (до 3 месяцев);
• хроническим (более нескольких месяцев).

В зависимости от места локализации и распространения эмпиему различают:

• одно- или двустороннюю;
• тотальную;
• отграниченную;
• субтотальную;
• пристеночную;
• верхушечную;
• междолевую;
• базальную;
• парамедиастинальную.

Эмпиему различают по количеству выделенного гноя:

• 200-500 мл – малая эмпиема;
• 500-1000 мл – средняя эмпиема;
• больше 1000 мл – большая.

Болезнь делится на:

• закрытый тип – гной не выходит наружу;
• открытый тип – при наличии на теле свищей.

Причины возникновения, возбудители

Эмпиема часто развивается после осложнения таких болезней как:

• пневмония;
• абсцесс легкого;
• гангрена;
• повреждение полости плевры;
• активно развивающееся воспаление легкого.

Если в организме начал образовываться гной, то это приводит к его отравлению токсинами, что существенно усложняет лечение.


Причины развития такого заболевания можно разделить на три основные группы:

1. Первичные. К ним относятся послеоперационные осложнения и посттравматические.
2. Вторичные. Развиваются на фоне болезней органов грудной клетки, брюшной полости или при начале гнойного процесса в организме.
3. Криптогенные эмпиемы с неутонченным возбудителем.

Эмпиема может возникнуть при распространении гноя с других органов или тканей, которые расположены по соседству.

Очень часто она появляется после:

• абсцесса печени;
• пневмонии;
• гангрены;
• пневмоторакса;
• ангины;
• панкреатита;
• перикардита;
• холецистита;
• сепсиса;
• остеомиелита ребер;
• перикардита;
• медиастенита.

Главная причина, которая приводит к развитию такого заболевания, это сниженный иммунитет.

Он становится причиной слабой борьбы организма с попавшими в плевральную полость микробами.

Возбудителями болезни считаются:

• стафилококки;
• синегнойная палочка;
• диплококки;
• фузобактерии;
• пептококки;
• стрептококки;
• микобактерии туберкулеза;
• кишечная палочка;
• протея;
• бактероиды;
• пептострептококки.

Чаще всего, стафилококки вызывают это заболевание, их находят в 77% случаев исследования гноя полости пациента.

Острая форма и ее симптомы

Острая эмпиема, чаще всего, появляется после прорыва полости в результате развития гангрены или абсцесса легкого.

Главными симптомами острой формы заболевания являются:

• сильный кашель с выделением мокроты;
• боль в груди при дыхании;
• одышка, не связанная с физическими нагрузками;
• высокая температура;
• интоксикация организма;
• выделение мокроты серого, зеленого, ржавого, желтого цвета;
• слабость;
• сильная утомляемость.

Если количество гноя не уменьшается, в результате очаг воспаления увеличивается и становится более активным, что приводит к деструкции тканей в стенках грудной клетки. Он может попасть в бронхи или разрушить легочные ткани.

Это приведет к тому, что он выйдет за пределы плевральной полости. Это приводит к развитию между мышцами в грудине нагноений, которые выходят наружу.

Хроническая форма и ее признаки

Если заболевание длится больше двух месяцев, то оно переходит из острой формы в хроническую. Причиной начала такого заболевания может стать ошибочное лечение или особенности протекания болезни, что значительно усложняет лечение.


Основными причинами хронической эмпиемы плевры являются:

• крупный бронхоплевральный свищ, что не дает легкому расправиться, и через который в плевру постоянно попадает инфекция;
• разрушение легочной ткани;
• уменьшение активности пациента;
• образование многополостных эмпием;
• некачественная антибактериальная терапия;
• не полное удаление гноя и воздуха из полости плевры;
• лечение, которое не помогло расправить легкое;
• проведение торакотомии, которая не позволяет создать герметичное пространство для плевральной полости.

Когда в плевре долгое время развивается воспаление, то оно приводит к образованию склеиванья и рубцовых спаек, которые не дают легкому расправиться, тем самым поддерживая гнойную полость.

Во время хронической эмпиемы у пациента можно наблюдать совершенно нормальную температуру тела.

Если выхода для гноя нет, то больного мучает кашель с обильным количеством гноя в мокроте.

Во время осмотра врач замечает изменение нормального расположения грудной клетки со стороны воспаления, это приводит к уменьшению промежутков между ребрами. Шумов и хрипов при прослушивании дыхания нет.

Видео

Рентген и КТ-признаки этой патологии

Чтобы диагностировать болезнь, необходимо провести комплексное лабораторное, физикальное и инструментальное обследование. Для выявления заболевания часто применяют рентген и компьютерную томографию.

Эмпиема на рентгеновских снимках выглядит как затемненная область в форме вытянутой полосы с утолщением в середине, которое прилегает к грудной клетке. Если снимок сделан в одной проекции, то заболевание характеризуется четкими границами.

Признаки заболевания на рентгеновском снимке:

• односторонний выпот;
• плевральный выпот в сочетании с консолидацией легочной ткани;
• осумкованный выпот при осложнениях, и неосумкованный стерильный – при обычном течении болезни;
• затемнение в форме «чечевицы»;
• можно принять за опухоль, если заболевание расположено в области косой щели легких.

Если проводить компьютерную томографию больного, то эмпиема выглядит как осумкованная жидкость с плотностью в +20-40 единиц.

Она имеет удлиненную форму, если расположена в междолевых щелях, или форму цилиндра, если возникает близко к грудной стенке. При КТ можно наблюдать расслоение плевральных лепестков, а само легкое немного смещено в сторону.

Дифференциальная диагностика болезни

Это заболевание дифференцируется со специфическим поражением плевры, которое похоже на туберкулезное или микотическое. Острый гнойный плеврит можно дифференцировать с туберкулезным плевритом.

Довольно правильной и достоверной является дифференциальная диагностика эмпиемы с плеврологическими полостями, ведь другие методы могут привести к осложнениям и довольно печальным последствиям.

Для получения достоверной картины необходимо провести исследование на компьютерном томографе.

Это необходимо при:

• кистах легкого, которые содержат воздух или жидкость;
• гнойных кистах, которые активно развиваются в заблокированном бронхе и по своей форме напоминают осумкованную эмпиему.

Решает проблему правильной и достоверной диагностики ультразвуковое исследование диафрагмального пространства или проведение КТ.

С помощью торакоскопии можно довольно просто дифференцировать эмпиему с фибромами или другими опухолевыми поражениями плевры.

При проведении дифференцирующего теста на эмпиему можно заметить такие характерные признаки как:

• не расправленное легкое или деформация его формы;
• смещение в здоровую сторону органов средостения;
• жидкость или лишний воздух в полости;
• тяжи;
• перемычки с ячеистой структурой;
• шварты.

Эмпиему необходимо дифференцировать с такими заболеваниями:

• серозный плеврит;
• гангрена легкого;
• казеозная пневмония;
• патология пищевода;
• межреберная невралгия;
• поддиафрагмальный абсцесс.

Кроме уже указанных заболеваний, не нужно забывать о диафрагмальных грыжах и кистах, с которыми тоже дифференцируется эмпиема.

Борьба с помощью антибиотиков

Лечение эмпиемы плевры довольно длительное и сложное. С помощью современных методов сам процесс выздоровления проходит намного эффективнее. Он направлен на нормализацию работоспособности органов дыхания.

Самым главным заданием для полноценного восстановления является полное удаление гнойного содержимого из полости плевры. Лечение проводится в больнице под присмотром специалиста.

В стационаре для купирования болезни выполняются следующие действия:

1. С помощью дренирования или пункции проводят полную очистку полости от гноя. Ее следует делать как можно раньше, это помогает уберечь от опасных осложнений.
2. Прием антибиотиков. Их же применяют для промывки очищенной полости плевры.
3. Прием назначенных витаминов для улучшения защитной функции организма и восстановления его работоспособности. Кроме витаминов назначают: иммуностимулирующие, детоксикационные, белковые препараты и гемосорбцию.
4. Для возобновления полноценной работы организма, пациенту прописывают физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж. Необходима специальная диета с обилием полезной и быстроусвояемой пищи.
5. Для лечения хронической формы заболевания используется вмешательство хирургов.

Лечение эмпиемы длится довольно долго, а сам процесс сложный и тяжелый для пациента. Эффективность и быстрота лечения зависит от используемых препаратов и особенностей организма пациента.


Подбор осуществляется в зависимости от:

• характера течения заболевания;
• причины болезни;
• формы расстройства;
• индивидуальных особенностей пациента.

Больному назначают прием антибиотиков, которые подбираются очень осторожно, учитывая первопричину заболевания и основываясь на полученные результаты исследований.

Кроме антибиотиков, пациентам с эмпиемой плевры назначают такие препараты:

1. «Доксициклин».
2. «Гентамицин».
3. «Цефтазидим».
4. «Ко-тримоксазол».
5. «Амикацин».
6. «Олеандомицин».
7. «Бензилпенициллин».
8. «Цефалексин».

Для борьбы с заболеванием часто используют методы нетрадиционной народной медицины. Такое лечение основано на использовании натуральных продуктов и травяных сборов, которые помогают быстрее восстановить силы, благодаря своим полезным и исцеляющим свойствам.

Хирургическое лечение

Если заболевание длится больше двух месяцев, то можно попробовать провести видео-торакоскопическую операцию, чтобы очистить полость плевры от гноя.

Такая операция поможет понять, почему заживление задерживается. После проведения хирургического лечения, нужно наладить дренирование и промывание полости с помощью антисептических средств.

Вместе с такими процедурами пациенту назначают дыхательную гимнастику, которая направлена на расправление легкого.

Если предыдущие методы лечения не дали результат или оказались неэффективными, то пациенту назначают:

• плеврэктомию;
• ограниченную торакомиопластику;
• тампонаду остаточной полости.

При таких операциях возможно удалить свищ. Тампонада оставляет почти невидимый косметический дефект. Если поражения имеют большую площадь, то для лечения проводит декортикацию легкого.

То есть, проводится удаление всех спаек на легком и плевре, затем легкое может расправиться самостоятельно и полноценно функционировать.

Возможные последствия и осложнения

Заболевание, которое не вылечили вовремя, приводит к патологическим изменениям всего организма. В некоторых случаях возможна смерть пациента – 30% всех случаев болезни.

Эмпиема часто переходит в хроническую форму, что характеризуется болезненными симптомами и более сложным и длительным лечением.

Когда гной прорывается сквозь ткани, то образовывается свищ, через который попадает внутрь инфекция.

Очень опасным последствием такого заболевания является сепсис, он возникает, когда инфекция попадает в кровь и разносится по всему организму.

Самыми распространенными последствиями эмпиемы являются:

• скопление гноя в мягких тканях грудной клетки;
• сепсис;
• бронхоэктазы;
• недостаточность органов;
• свищи;
• септикопиемия;
• перфорация легкого;
• перикардит;
• открытый пиопневмоторакс;
• гнойный перитонит;
• амилоидное перерождение органов.

Чтобы не допустить осложнений, необходимо безукоризненно слушаться врача и соблюдать постельный режим.

Клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.

Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры.

Этиология и патогенез.

В отличии от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).

Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами:

1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.

2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.

3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.

4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.

Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности.

Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.

Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого с потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как после пневмоний, так и после абсцессов.

Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеют повреждения грудной клетки.

Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое в большом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами, которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправления легкого при этом весьма неблагоприятны. Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули и осколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойных плевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение и задерживают расправление легкого.

Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаях секвестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберный хондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участке полости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полость плевры гнойные свищи.

Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочных операций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций.

Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными и поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.

Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развития стойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры.

Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологические изменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом (бронхоэктазии, хронический абсцесс, пневмосклероз).

Инфекционный процесс в стенках полости может длительное время сохраняться из-за несвоевременной и плохой санации от фибринозно-гнойных напластований на плевральных листках, в которых развиваются патологические грануляции с участками повторной деструкции и образованием мелких полостей. Кроме того, такие напластования способствуют развитию пневмосклероза и сохранению гнойной полости.

В основе всех этих причинных факторов, способствующих или ведущих к развитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное или недостаточное лечение острой эмпиемы плевры, ошибки в лечебной тактике, тяжелые деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке.

На основании клинико-морфологических признаков различают три стадии хронической эмпиемы плевры:

Первая стадия, продолжительностью до 5 месяцев от начала острой эмпиемы плевры, характеризуется затиханием воспалительного процесса в плевре и постепенным утолщением плевральных листков за счет развивающейся грануляционной ткани в плевре и фибринозных напластованиях. Вокруг остаточной полости формируются массивные внутриплевральные шварты, отграничивающие гнойный очаг. Емкость гнойной полости, как правило, 100-300 мл, и лишь в редких случаях встречается субтотальная эмпиема плевры. Плевральные шварты представляют собой зрелую, обильно инфильтрированную гистиолимфоцитарными клетками соединительную ткань. Постепенно происходит дальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани. При прогрессировании гнойного процесса могут образовываться новые наложения фибрина и формируется слой более молодой грануляционной соединительной ткани. Деструктивный процесс распространяется в более глубокие слои плевры, окружающие ткани и органы; ребра деформируются; межреберные промежутки суживаются. От париетальной плевры отходят фиброзные тяжи за пределы внутригрудной фасции и в межреберные промежутки, вызывая сдавление и облитерацию кровеносных сосудов, ишемию с постепенным прогрессирующим фиброзом внутреннего слоя мышц. Местами образуются сращения между плевральными поверхностями, ведущие к формированию многокамерной эмпиемы.

Вторая стадия хронической эмпиемы охватывает период от 5 месяцев до 1 года, проявляется признаками хронической интоксикации с более редкими, чем в первом периоде, обострениями гнойного процесса. Патоморфологические изменения более выражены: толщина фиброзных шварт на париетальной плевре достигает 3-4 см и более, на висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются, межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соединительной тканью, межреберные промежутки суживаются, диафрагма уплощается из-за массивного отшвартования, объем плевральной полости также уменьшается, легкое теряет возможность дыхательных движений. Но эти изменения могут быть еще обратимы.

Третья стадия хронической эмпиемы (после 1 года) характеризуется более тяжелыми местными и общими изменениями. В фиброзно измененных тканях плевры и грудной стенки появляются отложения известковых солей в виде отдельных вкраплений, а иногда сплошных слоев. Межуточная ткань легкого и бронхи могут изменяться на значительном протяжении. Инфекция полости эмпиемы дает интоксикацию с развитием в отдельных случаях амилоидоза паренхиматозных органов.

1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здо­ровым, а в период обострения имеется клиника острой эмпиемы

2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гной­ной мокротой (с кратковременными улучшениями)

3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек

Диагностика.

Диагностика хронической эмпиемы несложна. Решающее значение имеют рент­генологические методы исследования. Обычно исследование начинается выполнением стандартных рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях, в ряде случаев необходима латерография. Характер содержимого оста­точной плевральной полости устанавливается при пункции ее.

Для уточнения локализации и размеров гной­ной полости, конфигурации ее стенок показаны плеврография, фистулография. Большое значе­ние для оценки состояния легкого и выбора лечебной тактики имеют томография, бронхо­графия и ангиопневмография. При длительном существовании хронической эмпиемы в коллабированном легком наступают необратимые морфологические изменения, значительно на­рушающие функциональные возможности лег­кого.

Бронхография дает возможность выявить состояние бронхиального дерева, определить локализацию и "характер бронхоплевральных свищей, установить причину хронического тече­ния процесса (бронхоэктазии, хронический абс­цесс и т. п.). Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются: 1)на­личие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2)сбли­жение бронхов с уменьшением углов разветвле­ния их; 3)различные виды деформаций, пере­гибов бронхиального дерева, нередко с образова­нием бронхоэктазии.

Ангиопульмонография (общая или селектив­ная) показана лишь в тех случаях, когда неинвазивные методы исследования не дают четкого представления о состоянии легкого над швартой.

Сканирование легких дает возможность изу­чить легочное кровообращение (перфузионное сканирование) и легочную вентиляцию (вентиляционное сканирование).

Лечение хронической эмпиемы плевры со­стоит из мероприятий общего характера, на­правленных на организм больного в целом, и мероприятий по санации и ликвидации гной­ного очага.

При обострении гнойного процесса задачи общего лечения те же, что и при острой эмпиеме плевры. В стадии ремиссии, когда заболевание проявляется в основном наличием плеврокожного свища без признаков интоксикации и вы­раженных нарушений гомеостаза, проводится лишь общеукрепляющее лечение и лечение сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. Длительность и объем предоперационной подготовки определяются индивидуаль­но для каждого больного. При этом должны быть использованы все средства, способствую­щие устранению задержки гноя в полости, очи­щению стенок эмпиемы и уменьшению размеров остаточной плевральной полости.

Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стой­кой остаточной плевральной полости.

Декортикация легкого при хро­нической эмпиеме значительно затруднена в связи с плотными сра­щениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой. Декортикация будет эффективнее, и легкое лучше расправится после операции, если раз­делить междолевые щели и произвести моби­лизацию всего легкого (пневмолиз). Для этого необходимо рассечь и иссечь переходные склад­ки эмпиемного мешка с участком париетальной плевры, рассечь легочную связку, освободить диафрагмальную поверхность легкого, удалить костодиафрагмальные шварты.

После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия, т. е. удаление париетальной плевры и фиб­розных напластований на ней. Удаляются не только фиброзные напластования с поверхно­сти плевры, но и фиброзно-измененная, имбибированная гноем плевра.

У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел в остаточной поло­сти эффективная санация и ликвидация поло­сти возможны только после удаления этих оча­гов инфекционного процесса.

В некоторых случаях при обострении хрони­ческой эмпиемы с резкой гнойной интоксика­цией и особенно при наличии бронхиального свища, затрудняющего санацию полости через дренаж, показано открытое дренирование гной­ной полости с резекцией фрагментов ребер и части париетальных шварт, формированием широкой торакостомы путем подшивания кожи к надкостнице ребра или к внутригрудной фас­ции.

При длительном существовании хронической эмпиемы плевры происходят необратимые из­менения в коллабированных отделах легкого (карнификация),и оно теряет способность к расправлению даже после декортикации. В таких случаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой или мышечной пластикой.

Интраплевральная торакопла­стика предусматривает резек­цию не только ребер, но и париетальной швар­ты с межреберными мышцами, сосудами и нер­вами.

Лестничная торакопластика поHeller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945) является одной из разновидностей интраплевральной торакопла­стики.

При этой операции обнажают и поднакостнично резецируют ребро над полостью эмпие­мы. Через ложе резецированного ребра вскры­вают полость. Определяют размеры эмпиемы и резецируют остальные ребра, заходя за край полости на 2-3см. Рассекают надкостницу и вскрывают полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную шварту, выскаб­ливают внутреннюю стенку эмпиемного мешка.

Образовавшиеся «перекладины» тканей меж­реберных промежутков при глубокой полости (свыше 3см) рассекают поочередно: одну спе­реди, другую сзади. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры.

После тщательного гемостаза в каждый раз­рез рыхло вводят тампон, не подводя его под «перекладины». Кожно-мышечный лоскут фик­сируют швами и накладывают давящую по­вязку.

Большое распространение получили методы мышечной пластики полости эмпиемы, пред­ложеннойF.Konig (1878)для ликвидации вер­хушечной остаточной полости и А. А. Абражановым (1899)для закрытия легочно-плевраль­ного свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже - ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Техника таких вмешательств разнооб­разна в зависимости от расположения, вели­чины и характера остаточной полости. Сущность операции заключается в выкраивании мышеч­ного лоскута на ножке соответственно крово­снабжению и с таким расчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а при повороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжение мы­шечной ткани.

Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметич­ным ушиванием раны и давящей повязкой обес­печивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости.

Выбор метода пластики определяется в зави­симости от локализации, размеров и формы остаточной плевральной полости, от величины и характера бронхоплевральных свищей. Все же большинство костно-пластических операций на грудной стенке имеют существенные недо­статки, связанные с резкой деформацией груд­ной клетки, снижением функции плечевого поя­са и нарастающими необратимыми функциональ­ными расстройствами дыхания и сердечно-­сосудистой деятельности. В связи с этим заслуживают внимания попытки ликвидации стойкой остаточной плевральной полости с помощью биологической пломбы. Наиболее эффективной, про­стой и безопасной является антибактериаль­ная фибринная пломбировка полости, так как фибрин является хорошим стимулятором репаративных процессов, а депо антибиотиков в пломбе предупреждает развитие рецидива эмпиемы, если устранен источник повторного инфицирования плевры (бронхиальные свищи, инородные тела, остеомиелит ребер).

ПИОПНЕВМОТОРАКС.

Пиопневмоторакс - одно из наи­более тяжелых осложнений острых инфекционных деструкции легких, что свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводя­щих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевраль­ную полость.

Частота развития пиопневмоторакса не имеет устойчивой тенденции к снижению и колеблется в широком диапазоне - от 5 до 38%. Вероятность осложнения острых ин­фекционных деструкции легких пио-пневмотораксом соотносится как 20:1...25:1, возрастая при гангреноз­ных процессах до 5:1.

Этиология. Чаще это осложне­ние возникает у больных с гангренойили абсцессом легкого, когда неук­лонно нарастает воспалительная ин­фильтрация ткани по периферии очага деструкции. Важное место в развитии и осо­бенностях течения пиопневмоторакса принадлежит возбудителям гнойного процесса в легком. Весьма существенное значение в возникновении пиопневмоторакса имеет вирусная инфекция. Ведущее место по частоте обнаруже­ния занимают: вирус гриппа, PC-вирусы, вирусы парагриппа, аде­новирусы.

Особое место в этиологии пио­пневмоторакса занимают различныезаболевания, изменяющие нормаль­ное функционирование местных и общих механизмов защиты. К ним относятся такие, как диабет, являю­щийся фактором, способствующим формированию некроза и нагноения, лейкозы, лучевая болезнь, СПИД,гиповитаминозы, истощение и про­чие состояния, снижающие сопротив­ляемость организма. Прогрессирование гангрены легкого отмечено убольных, получавших ранее по по­воду других заболеваний лечение гормональными препаратами

Патогенез. В патогенезе пиопневмоторакса вы­деляют несколько ведущих факторов:

внезапное массивное поступле­ние гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления; коллапс части или всего пора­женного деструктивным процессом легкого;нарушение дренажной функ­ции и проходимости бронхов в зоне деструкции легкого; формирование постоянного или временного сообщения очага гнойной деструкции с плевральной полостью; прогрессирующее ухудшениетечения деструктивного процесса в очаге нагноения в легком; появление дополнительных ос­ложнений в виде легочного кровоте­чения или кровохарканья, аспирационной пневмонии противоположноголегкого, нарастающей эндоинтоксикации.

Клиническая картина и диагности­ка. Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и ха­рактеризуются выраженностью ин­фекционного процесса в зоне дест­рукции в легком и в плевральной полости. Среди них выделяют ряд ведущих, определяющихся: объемом коллабированного легкого;

обширностью инфицирования плевральной полости гнойным содер­жимым;

наличием или отсутствием кла­панного механизма в патологическом сообщении между плевральной полостью и воздухоносными путями;

динамикой (нарастанием илиразрешением) деструктивных измене­ний в пораженном легком.

С учетом этих признаков наибо­лее обобщающую клиническую клас­сификацию пиопневмоторакса ввел СИ. Спасокукоцкий. Она выделяет три основные варианта его развития:

1)острый (бурно протекающий);

2)мягкий; 3) стертый.

Характерные признаки, появляю­щиеся в момент прорыва гнойникалегкого в плевральную полость, чаще всего дают возможность достаточноточно определить время возникнове­ния пиопневмоторакса. При этом убольных появляется интенсивная боль в груди со стороны поражен­ного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять выну­жденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожне­ния содержимого полости деструк­ции в плевральную полость нередкообращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделявшейся с кашлеммокроты.

При клапанном пиопневмотораксе нарушения дыхания чаще всего нарастают особенно быстро, стреми­тельно. Больные становятся беспо­койны, «ловят ртом» воздух, частота дыхания достигает 35-40 в минуту. Патогномоничным признаком напря­женного клапанного пиопневмото­ракса является возникновение и нарастание так называемого газового синдрома - распространения возду­ха из плевральной полости на клетчаточные пространства груди и дру­гих областей. При этом лицо боль­ных приобретает шарообразную фор­му, глазные щели полностью закры­ваются ввиду скопления воздуха под кожей. Далее подкожная эмфизема распространяется на туловище, жи­вот, мошонку и нижние конечности. Требуются экстренные лечебные ме­роприятия, промедление с которымиможет стоить больным жизни.

Диагностика пиопневмоторакса часто непроста, особенно при его ограниченных формах и стертых кли­нических проявлениях. Физикальные приемы обследова­ния больных сохраняют здесь важное значение, а при развитии тотальногои особенно напряженного клапанно­го пиопневмоторакса становятся ве­дущими в распознавании этого тя­желого осложнения инфекционных деструкции легких.

Наиболее информативным в ди­агностике и всесторонней характери­стике пиопневмоторакса является лу­чевое исследование. Начинаться оно должно с выполне­ния рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и"боковой), до­полняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении боль­ного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном поло­жении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии.

Достоверные данные могут быть по­лучены при рентгенологическим ис­следовании с контрастированием - плеврографии.

Во всех сложных для диагностики случаях, для точного ответа на ин­тересующие вопросы показано про­ведение КТ, которая является един­ственным лучевым методом, позво­ляющим преодолеть возникающиетрудности.

Мероприятия общего воздействия направлены на устранение боли, за­щиту пораженных отделов легкого, нормализацию расстройств дыхания,сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений. Они вклю­чают в себя использование средств, повышающих сопротивляемость, иммунореактивность организма.

Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:

устранение патологического сообщения бронха с плевральнойполостью; ликвидацию инфекционногопроцесса в плевральной полости и в легком.

В зависимости от особенностей этих взаимосвязанных расстройствприемы оказания специализирован­ной помощи включают в себя какплевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.

Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции и завершают дренированием плев­ральной полости путем торакоцентеза. Такой подход обеспечивает воз­можность надежного и наиболее пол­ного ее освобождения от патологи­ческого содержимого и, что особенно важно, многократного на протяже­нии суток фракционного промыва­ния лекарственными растворами.Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, под­ключенного к дренажу, постоянногодозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктив­ным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.

Оперативные вмешательства. Основное место в оперативном лечении больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, получили менее травматичные хирур­гические вмешательства, предприни­маемые в плановом порядке. Торакостомия - открытое дре­нирование плевральной полости. Торакостомия дает возможность значительно уменьшить и даже лик­видировать острые воспалительныеизменения, устранить или значитель­но сократить сообщение бронха с плевральной полостью. В последующем устраняют остаточную плев­ральную полость, восстанавливают грудную стенку.

Декортикация легкого - освобо­ждение его от фибринозных напла­стований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагное­ние в плевральной полости поддер­живается бронхиальным свищом вочаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичнуюрезекцию легкого в пределах неизме­ненных тканей.

Торакопластику выполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с непод­вижной «сковывающей» легкое вис­церальной плеврой.