Выполнила: Рамина
Чингизовна Тахирова

Патофизиология раневого процесса

В процесс заживления последовательно включаются различные механизмы,
однако имеются значительные различия во вкладе каждого механизма в
зависимости от типа раны. Понимание механизмов восстановления
целостности ткани, содействие им и поддержание оптимальной раневой
среды позволяет клиницисту более эффективно проводить лечение ран.
Фазы раневого процесса:
Воспаления
Пролиферации
Эпителизации
Ремоделирования рубца.

Фаза воспаления
Фаза воспаления начинается немедленно после повреждения ткани. Характеризуется типичными сосудистыми
реакциями в краях раны - вазоконстрикцией, сменяющейся через 10-15 мин вазодилатацией, выходом форменных
элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина и инфильтрацией окружающих тканей с отграничением
зоны повреждения. Сразу же в рану начинают перемещаться лейкоциты. В первые 24 ч в ране преобладают
полиморфонуклеарные лейкоциты, а в течение последующих нескольких дней активируются клетки фагоцитоза. В
отсутствие значительного бактериального загрязнения макрофаги быстро замещают полиморфонуклеарные
лейкоциты как доминирующий тип клетки в этой фазе. Лимфоциты также появляются в ранах в небольшом числе в
течение фазы воспаления. Но их роль более значительна при хроническом воспалении.
Макрофаги играют ведущую роль в воспалительной фазе заживления. Их роль не ограничена фагоцитозом. Они
наряду с тромбоцитами являются источником более чем 30 различных цитокинов, которые регулируют большинство
последующих процессов заживления раны. Эти факторы стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое
увеличение числа фибробластов и ангиогенез.
В этой стадии рана наиболее загрязнена. Материал состоит из сгустков крови, белков плазмы, поврежденных
девитализированных тканей, патогенных микроорганизмов и инородного материала, попавших в рану во время
повреждения. При нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжается несколько дней, но при
обильном загрязнении или хроническом течении - значительно удлиняется. Даже небольшое количество
поврежденных, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведет к постоянному и чрезмерному
ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу,
поддерживают воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения заживления надо проводить
дебридмент - очищение раны. При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется
хирургическая обработка - самый быстрый, наименее дорогой и наиболее эффективный метод санации раны. Цель
хирургической обработки инфицированной раны - не в стерилизации, а скорее в сокращении микробной
контаминации, удалении некротических тканей и инородных тел, а также уменьшении уровня аутолитических
ферментов в ране. Небольшие количества девитализированных тканей, микроорганизмов и экссудат могут быть
удалены с помощью промывания и интерактивных повязок.

В фазе воспаления основные задачи лечения: борьба с инфекцией, адекватное
дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений
воспалительной реакции. Используются антибиотики, антисептики, осмотическиактивные вещества и водорастворимые мази. Жирорастворимые мази
противопоказаны, поскольку мешают оттоку инфицированного экссудата. Возможно
использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой
абсорбционной способностью, способных поглощать и необратимо удерживать в
своей структуре раневой экссудат, микроорганизмы, токсины и тканевой детрит, а
также стимулировать процессы отторжения девитализированных тканей.
Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат также
иммобилизованные ферменты - гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Фаза регенерации или пролиферации
Процессы регенерации начинаются с формирования фибриновой матрицы и
фибронектина. Уже в первые 10 ч с момента повреждения начинается синтез коллагена,
который становится основной структурой в матрице ран и в дальнейшем придает
прочность образующемуся рубцу. Образование коллагена достигает максимума к 5-7-му
дню, а затем постепенно снижается. К 3-му дню появляются фибробласты и становятся
доминирующим типом клеток в эту фазу. Цитокины, выделенные макрофагами,
одновременно стимулируют пролиферацию сосудов. Разрастание капилляров внутри
ткани обеспечивает фибробласты кислородом и питательными веществами, обеспечивает
быстрый рост клеток и поддерживает производство постоянной матрицы раны.
Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет
весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и
практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность
гранулирующих ран яркая, "сочная", при перевязках характерна высокая контактная
кровоточивость и незначительная болезненность.
Фаза пролиферации в среднем продолжается 2-4 нед. Ее продолжительность зависит от
величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.

В этой фазе заживления основные задачи лечения - продолжение борьбы с инфекцией,
защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в
дренировании раны уже отсутствует. Процессы заживления более активно проходят при
определенной влажности, поэтому основной задачей врача является создание подобных
условий с помощью повязок, препятствующих как высыханию, так и избыточной
влажности. В фазе регенерации повязка должна также надежно защитить рану от
механических повреждений и вторичной контаминации, не склеиваться с раной,
поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы.
При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на
гранулирующие раны накладывают вторичные швы или проводят лейкопластырное
сопоставление. Целью подобных вмешательств является уменьшение объема раневого
дефекта, устранение входных ворот для инфекции и ускорение заживления. Позже 21-х
суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой
ткани. При обширных плоских ранах и невозможности сопоставления краев для закрытия
дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки - сразу после
стихания воспалительного процесса.

Фаза эпителизации и ремоделирования. Накопление коллагена в пределах раны достигает
максимума в течение 2–3 нед. после повреждения. При нормальном течении раневого
процесса уменьшаются капиллярная плотность и число фибробластов. Рана теряет
розовый цвет и становится прогрессивно бледной. Коллаген подвергается постоянному
ремоделированию. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка –
происходят образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а
содержание воды в рубцовой ткани снижается.
Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани.
Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона – контактного
ингибитора пролиферации. Эпидермис является барьером, защищающим от потери воды,
позволяя другим клеткам тела жить в жидкой окружающей среде, а также барьером для
бактерий. Вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме,
легко повреждаются при перевязке и требуют защиты, а полная эпителизация наступает в
течение 7–10 дней.
Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно
задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и
длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию
грубого или гипертрофического рубца. Эпителизация – процесс миграции кератоцитов,
который происходит от краев раны со скоростью 1–2 мм в сутки. Хронические раны
быстрее, чем 1 см в месяц, эпителизируются редко, т.е. язва голени диаметром 2 см
требует для заживления около 2 мес.

В фазе эпитализации и реорганизации рубца основные задачи лечения – ускорение роста
эпителия и защита раны от повреждений.
Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тканей
продолжается от нескольких недель до года. Формирующиеся рубцы никогда не достигают
степени прочности нормальной ткани. Их прочность повышается в течение 6 мес. и более
и в конце концов достигает 70% прочности нормальной кожи.

Определение понятия «хроническая рана»

Описанное течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом
одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. Дно хронической раны
одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и
гнойного отделяемого; грануляции обычно вялые и бледные, края раны и ткани вокруг
уплотнены; часто имеет место краевая эпителизация.
Единого временного критерия определения хронической раны также нет. Одни авторы
хронической считают рану, существующую более 4 нед. без признаков активного
заживления; исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной
репарации.
Другие авторы считают хронической рану, незаживающую при адекватном лечении в
течение 6 нед. . Так, в 1983 г. группа шотландских исследователей под руководством J. Dale
дала определение хронической трофической язвы нижней конечности как «...открытой
раны на голени или стопе, не заживающей более 6 недель».
Есть мнение, что хронической следует считать рану, не заживающую в течение 8 нед. .
Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей
(Сardiff, Wales, сентябрь 1996), «хронической следует считать рану, не заживающую в
течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или
локализации». Также существует мнение, что длительно незаживающая рана – это рана,
репарация которой нарушена из–за неблагоприятных фоновых состояний.

В 2004 г. опубликована система оценки хронических ран MEASURE ,
включающая в себя ключевые параметры, используемые при оценке и
лечении таких ран: М (Measure) – измерение раны (длина, ширина, глубина
и площадь), Е (Exudate) – экссудат (количество и качество), A (Appearance) –
внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество), S (Suffering) – болевой
синдром (характер и интенсивность боли), U (Undermining) – деструкция
(наличие или отсутствие), R (Reevaluate) – наблюдение (регулярный
контроль всех параметров), Е (Edge) – край (состояние краев раны и
окружающей кожи).

Лечение хронических ран

Лечение
хронических
ран
должно
быть
максимально атравматичным и соответствовать
принципу, принятому всеми современными
хирургами:
«Не вводите в рану то, что не ввели бы в
собственный глаз»

Подходы к лечению хронических ран весьма разнообразны. Признанными следует
считать:
сформулированную в 2002 г. теорию «Wound Bed Preparation» . «Wound
Bed Preparation» – стратегию обработки основания раны с целью перевода хронической
раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической
ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого
ими экссудата; имеется несколько пересмотров и уточнений стратегии, однако в целом
она актуальна и сегодня ;
принцип заживления ран во влажной среде и
систему TIME (Международный консультативный совет по лечению ран, 2003): T (Tissue) –
удаление нежизнеспособных, в том числе некротизированных тканей; I (Infection) –
подавление инфекции; M (Moisture) – контроль уровня влажности (раневой экссудации); E
(Edge) – стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации

Критерии современных перевязочных средств следующие:

Критерии современных
перевязочных средств следующие:
обеспечивать влажную среду в ране;
обладать антибактериальным действием;
обеспечивать адекватный газообмен;
эффективно удалять экссудат;
препятствовать потерям тепла;
предотвращать вторичное инфицирование
раны и контаминацию окружающей среды;
не содержать токсинов;
обладать антиадгезивными свойствами;
иметь механическую прочность;
длительно храниться;
не требовать получения дополнительных
навыков у персонала;
адаптироваться к любой поверхности или
полости;
не требовать частой смены перевязочного
материала;
быть дешёвым в производстве.

ПЛЁНКИ
Показания к
использованию
Первично
закрытые раны
Функциональные свойства
Непроницаемы для воды и
бактерий, проницаемы для
паров воды, обеспечивают
влажную среду для
эпителизации, повторяют
форму поверхности кожи
Поддерживают влажную среду, влагостойкие, плотно
фиксируются, прозрачные (позволяют контролировать
состояние раны без удаления повязки). Обладают
выраженными барьерными свойствами, защищая рану от
внешних механических воздействий и экзогенного
инфицирования. Некоторые типы таких гипоаллергенных
адгезивных пленок имеют анатомическую форму для
ухода за внутривенными катетерами или содержат
специальные дополнительные сорбционные элементы.
Примеры
Оп-сайт, Космопор,
Гидрофилм, Тегадерм,
Блистерфилм

Губчатые повязки повязки на основе пенообразующих растворов полимеров
Показания к
использованию
Раны с выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
стимулируют грануляции,
способствуют профилактике
мацерации кожи
Примеры
ПемаФом, Сюспур-дерм,
Алливин, Тиелле

ГИДРОГЕЛИ
Показания к
использованию
Функциональные свойства
Раны с минимальной
экссудацией
Создают влажную среду,
плохо поглощают и очищают,
уменьшают боли, не
прилипают к ранам
Причем их структура, в отличие от
гидроколлоидов, не разрушается под
воздействием поглощенного раневого
секрета, поэтому на ране не остается
никаких остатков и ее состояние можно
легко оценить без предварительного
промывания.
Примеры
Гидросорб,
Супрасорб-G,
Вигилон, Эластогель,
Интрасайт гель, Спан
гель, Ну-гель,
Каррингтон-гель

Рис. 6. Гидрогелевая повязка в лечении язвы голени. Прозрачная структура
повязки позволяет визуально контролировать состояние раны.

ГИДРОКОЛЛОИДЫ
Показания к
использованию
Раны со средней
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
очищают рану,
стимулируют грануляции и
эпителизацию, хорошо
держатся без прилипания
к ране
Примеры
Гидроколл,
Супрасорб-Н,
Дуодерм, Рестор,
Интрасайт

Рис. 5. Гидроколлоидная повязка в лечении трофической язвы голени.
Деформация повязки в виде "пузыря" при полном насыщении коллоидного
слоя.

АТРАВМАТИЧЕСКИЕ СЕТЧАТЫЕ ПОВЯЗКИ
Показания к
использованию
Раны со средней
экссудацией
Функциональные свойства
Хорошо проницаемы,
легко моделируются на
ранах сложной
конфигурации, не
прилипают к ране,
защищают грануляции,
но требуют вторичного
покрытия
Примеры
Воскопран, Атрауман
Ag, Бранолинд-Н,
Гразолинд, Адаптик,
Инадин

АЛЬГИНАТЫ
Показания к
использованию
Раны с
выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Необратимо связывают
жидкость, очищают раны,
способствуют
дренированию и гемостазу,
стимулируют грануляции
Примеры
Сорбалгон,
Супрасорб А,
Сильверсель

Рис. 4. Санация инфицированной раны из
малого доступа повязкой из альгината кальция.
а - тампонирование гнойной полости лентой из
альгината кальция; б - удаление структурно
измененного перевязочного материала при
первой перевязке. Отмечается быстрый регресс
местных признаков воспаления.

СУПЕРПОГЛОТИТЕЛИ
Показания к
использованию
Раны с
выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
способствуют быстрому
очищению раны, стимулируют
процессы пролиферации,
обладают низкой адгезией
Примеры
ТендерВет

Рис. 3. Интерактивная повязка на основе
суперпоглотителя быстро очищает рану и поддерживает
функционально значимые элементы раны в
асептическом и влажном состоянии.

Метод ВАКУУМНОЙ ОБРАБОТКИ ран применяется для лечения длительно
незаживающих ран и трофических язв. Он основан на создании дозированного
разряжения в ране в пределах 0.1–0.15 атм., в течение нескольких сеансов,
продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь
тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и
отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов
местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рН среды в тканях раны,
усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса.
Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое
очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально
эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации
умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления
стимулирует регенерацию.Использование вакуумной методики происходит по
принципу Topical negative pressure при помощи вакуумных повязок. Используемые
местно повязки состоят из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от
400 до 2000 микрометров. Также применяется вакуум-промывная терапия с
применением проточных дренажей. При их комплексном применении происходит
активное удаление избыточного раневого отделяемого, усиливают местное
кровообращение, уменьшает площадь раны и т.д

Использование ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ для лечения гнойно-воспалительных заболеваний
мягких тканей отражены в многочисленных работах.Применение высокоинтенсивного
лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий,
воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по
срокам приближается к первичному. Однако полной стерилизации раны добиться
трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под
струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях; также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям
глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы.
Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного
влияния на раневой процесс не оказывает. В то же время, как считают ряд авторов, лазерная обработка ран несомненно перспективна, но только как
дополнение к хирургической обработке.

Не следует переоценивать ее возможности, так как отсутствует полноценный
гемостаз, невозможно провести дифференцированное иссечение тканей и
наложить первичные швы из-за формирования выраженного коагуляционного
струпа. Помимо этого лазерные установки – дорогостоящая аппаратура,
требующая специального инженерного обслуживания, подготовки отдельной
операционной с выполнением ряда санитарных норм. По данным литературы,
одной из основных аппаратных методик в настоящее время является лазерная
терапия, используя инфракрасный лазер, низкочастотный ультразвуковой
кавитатор “SONOCO– 180”, хирургический лазер “ланцет”, лазерный аппарат
“Аткус”, “Матрикс-ВЛОК”.

Во время УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОБРАБОТКИ в рану вносят раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении
ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и
отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь
тканей (также вместе с бактериями и токсинами). Наряду с несомненным
положительным действием ультразвуковой кавитации, при углубленном
изучении метода было выявлено, что ультразвуковая обработка раны
может вызвать некроз озвученных малоизмененных тканей, вымывание
тромбов и др.

При КРИОВОЗДЕЙСТВИИ, ткани, подвергнутые действию
экстремально низких температур, превращаются в струп и
отторгаются, рана при этом очищается.

Улучшение результатов лечения гнойных ран происходит за счет применения
ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ФДТ) с использованием аппаратов “Ромашка”,
“Родник-1”, “Фотолон”, “Фотодитазин®”. Доказано, что проведение ФДТ
оказывает выраженное антибактериальное и ранозаживляющее действие при
лечении гнойных ран, что проявляется в ускорении некролитических процессов,
снижении воспалительной реакции, более быстрому развитию грануляций.

Современные методы лечения ран

Местное лечение ран под повязками является одним из основных методов консервативного лечения. Современная методология такого лечения основана на целенаправленном применения активных перевязочных средств с учетом фазы и особенностей течения раневого процесса. Эффективность указанной методологии в значительной степени определяется научно-обоснованными исследованиями механизма взаимодействия повязок с тканями раны, наличием широкого спектра требуемых раневых покрытий, уровнем их качества, четко сформулированными показаниями и противопоказаниями к их применению.

В дерматохирургической практике обработку раневых поверхностей после дермабразии и химического пилинга обычно проводят в сухих условиях, обрабатывая рану 5% раствором перманганата калия. Этот метод, благодаря мощнейшим окислительным свойствам марганцовокислого калия, весьма надежен в плане дезинфекции. Но, учитывая болезненность снятия струпа с наступлением эпителизации в зоне раны и яркую послеоперационную эритему, этому покрытию в течение многих лет пытаются найти замену.

В 1962 году исследованиями Георга Винтера было доказано, что при лечении раны во влажной среде процесс заживления происходит заметно быстрее, чем при сухой обработке. Ради справедливости следует заметить, что исторически приоритет в открытии метода лечения раны в условиях влажной среды принадлежит Джозефу Листеру и Александру Васильевичу Вишневскому.

Руководствуясь этим научным открытием, на базе последних достижений высокотехнологических производств были созданы новые перевязочные средства, или продукты лечения ран.

В современной медицинской практике принцип влажного лечения ран с помощью разного рода повязок стал доминирующим. Положительными сторонами такого способа лечения являются, во-первых, очистка и надежная защита раны от внешних воздействий, во-вторых, постоянная поддержка физиологической раневой среды, которая создает оптимальные условия для заживления раны на всех стадиях раневого процесса: очищения и нормализации микроциркуляции, образования грануляционной ткани (ангиогенез) и эпителизации. Кроме того, вновь созданные перевязочные средства не прилипают к раневой поверхности и могут удаляться при смене повязки без вреда для заживающей ткани и без боли для пациента.

Для обеспечения оптимального лечебного воздействия повязок на заживление раны процесс лечения и ухода должен быть точно документирован. Только благодаря стандартизированным записям о ходе лечения можно тщательно проанализировать течение реабилитационного процесса и откорректировать терапию. Кроме того, полная документация о ходе лечения и уходе - необходимое требование современной страховой медицины.

В документации по лечению и уходу должно быть указано:

· основное заболевание;

· питание пациента;

· мобильность пациента;

· прием лекарств;

· локализация раны;

· размеры раны;

· степень тяжести раневого процесса;

· инфицирование раны;

· морфология раны;

· сроки эпителизации раны;

· осложнения.

Помимо этого, на быстрейшее излечение влияет и то, насколько техника применения современных продуктов лечения ран проста для выполнения младшим- медицинским персоналом. Поэтому на начальном этапе предпочтительно единое, стандартизированное применение материалов в определенном наборе. Дополнительным фактором реабилитационного, лечения является подготовка пациента с учетом его психологического статуса: он должен быть, информирован об особенностях современного лечения ран, обучен правильному уходу за раной.

К современным продуктам лечения "ран предъявляются жесткие требования. Оценку их качества проводят по следующим критериям:

· сохранение влажной среды в области раны;

Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

Местное лечение

Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

Борьба с микроорганизмами в ране;

Обеспечение адекватного дренирования экссудата;

Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

Вскрытие гнойного очага и затёков;

Иссечение нежизнеспособных тканей;

Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учётом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования, применяют различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой, термографический, рентгеновский (при остеомиелите) методы, КТ.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Её выполняют в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводят тщательную инструментальную и пальцевую ревизию по ходу самой раны и возможного нахождения затёков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объём некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают антисептическими растворами (пероксид водорода, борная кислота и др.), рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками и дренируют. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация. Чаще используют гипсовую лонгету.

В табл. 4-2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.

Лечение гнойной раны после операции

После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств.

Таблица 4-2. Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование гипертонического раствора (10% раствор хлорида натрия). Основными антисептическими средствами являются 3% раствор борной кислоты, 0,02% водный раствор хлоргексидина, 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида, нитрофурал (раствор 1:5000).

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Лишь на 2-3-и сутки возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксидной основе. В их состав введены различные антимикробные препараты: хлорамфеникол, гидроксиметилхиноксилиндиоксид, метронидазол + хлорамфеникол, нитрофурал, диэтиламинопентилнитрофурил винилхинолин карбоксамид, мафенид (10% мазь мафенида). Кроме того, в состав мазей входят такие препараты, как тримекаин, с целью обезболивающего эффекта и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, с целью стимуляции процессов клеточной регенерации.

Определённое значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действия. Для этого используют трипсин, химотрипсин. Препараты засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространённым из них является лигнин гидролизный.

С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку пульсирующей струёй, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

Лечение в фазе регенерации

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных процессов и подавление инфекции.

Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь). Однако, несмотря на то, что грануляционная ткань выполняет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного развития инфекционного процесса нельзя. Поэтому во время перевязок раны продолжают промывать растворами антисептиков, используют мази, эмульсии и линименты, включающие антибиотики (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.). Широкое применение находят многокомпонентные мази, содержащие противовоспалительные, антисептические, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества (гидрокортизон + окситетрациклин, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому).

Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краёв раны лейкопластырем.

Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца

В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита её от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры занимает значительное место в лечении гнойных ран. В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и УФО в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, ферментов, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используют электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.

Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФО и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действиями обладает магнитное поле: при воздействии пульсирующим магнитным полем уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.

Лечение в абактериальной среде

При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяют лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов, изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением; при трансплантации органов, сопряжённой с постоянным приёмом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения; различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфопоэза.

Лечение в абактериальной среде проводят без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживают следующие параметры: температура 26-32°С, избыточное давление 10-15 мм рт. ст, относительная влажность 50-65%. Параметры могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

Лечение специальными повязками

В современной практике местного лечения как чистых, так и гнойных ран всё чаще применяют методику с использованием готовых повязок отечественного и зарубежного производства, содержащих многокомпонентные наполнители. В состав повязок для применения в I фазе входят препараты, способные поглощать раневой экссудат, адсорбировать бактериальные клетки и токсины, способствовать лизису некротических масс. В повязках для II и III фаз содержатся наполнители, обеспечивающие защиту грануляций и «молодого» рубца, стимуляцию репаративных процессов. Данную методику применяют и для временного закрытия обширных раневых поверхностей с целью сокращения потерь белка, электролитов, жидкости. Наиболее распространёнными повязками в настоящее время являются Васкопран, Альгипор, Сорбалгон, Суспурдерм, Гидроколл и др.

Общее лечение

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

Антибактериальная терапия;

Дезинтоксикация;

Иммунокорригирующая терапия;

Противовоспалительная терапия;

Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний и, в частности, гнойных ран. Применяют её в основном в I, а также во II и III фазах раневого процесса.

При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно только местного лечения. В иной ситуации антибактериальную терапию следует начать как можно раньше.

Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.

Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной жёлто-зелёного цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с характерным запахом, синегнойная палочка даёт соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах (сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зелёного цвета). Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности можно сменить антибиотик.

В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определённых бактерий или их групп препараты. Находят своё применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, колифаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый γ-глобулин, различные виды плазм [гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиозную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грамотрицательных микроорганизмов].

Дезинтоксикация

Большой объём некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в I фазе раневого процесса проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), на- растают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Всё это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая включает следующие методы (по нарастанию их сложности и эффективности):

Инфузия солевых растворов;

Метод форсированного диуреза;

Применение дезинтоксикационных кровезамещающих растворов;

Экстракорпоральные способы детоксикации.

Выбор способа зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента.

В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.

Иммунокорригирующая терапия

При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто возникает снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов. Данные изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного.

С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы. Наиболее широко используют интерфероны, левамизол, препараты вилочковой железы. Тем не менее, при длительном введении и больших дозах эти препараты подавляют выработку собственных иммунных клеток. В последнее время всё большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие показания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и используются в лечении человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 и интерлейкин-2.

Активную иммунизацию анатоксинами и вакцинами используют с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств. Кроме обезболивающего действия, эти препараты способствуют уменьшению проявления воспаления, снижению отёка, повышению перфузии и оксигенации окружающих рану тканей, улучшению их метаболизма. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.

Симптоматическая терапия

В фазе воспаления за счёт отёка тканей развивается болевой синдром. Поэтому при необходимости вводят анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства. При значимой кровопотере проводят переливание компонентов крови и кровезамещающих растворов.

При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилурацил, оротовая кислота, анаболические гормоны). У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция.

Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т.д.).

а) Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• * Борьба с микроорганизмами в ране.
• * Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
• * Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
• * Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

б) Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• * Вскрытие гнойного очага и затеков.
• * Иссечение нежизнеспособных тканей.
• * Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальлаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной, бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.

в) Лечение гнойной раны после операции

После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.

При панкреатите поражается один из важнейших органов - поджелудочная железа, при котором возникают сильнейшие боли. Поджелудочная железа помогает переваривать жиры, белки и углеводы в кишечнике, а гормон инсулин регулирует в крови уровень глюкозы. Панкреатит возникает из за - закупорки желчного пузыря или протока самой железы, инфекции, гельминтоза, травмы, аллергии, отравления, употреблении часто спиртных напитков.Главный компонент лечения поджелудочной железы диета , при которой первые два-три дня приходится голодать. И придется исключить после лечения жирную, жареную и острую пищу, алкоголь, кислые соки, крепкие бульоны, специи, копченые продукты. Диета начинается с 4 дня, при этом есть можно не менее 5-6 раз в день небольшими порциями. Во время диеты лучше есть некоторые сорта рыбы, мяса, неострый сыр, свежий нежирный творог. Жиры необходимо сократить до 60 г в сутки, исключив из рациона бараний и свиной жир. Ограничивают сладкое и углеводистые продукты. Пища должна быть всегда теплая при употреблении. Благодаря всему этому происходит восстановление поджелудочной железы. А для того, что бы панкреатит вновь не возник, следуйте всем советам, которые написаны выше.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь", "Левосин", "Левонорсин", "Сульфамеколь" и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

г) Лечение в фазе регенерации

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин").

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся "Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

д) Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца

В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

е) Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении гнойных ран.

В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.

Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.

ж) Лечение в абактериальной среде

При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяется лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов. Изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением, при трансплантации органов, сопряженной с постоянным приемом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения, и различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфо- и лейкопоэза.

Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживаются следующие параметры: температура - 26-32°С, давление - 5-15 мм рт. ст., относительная влажность 50-65%. Они могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.