Классификация кровотечений. Временная и окончательная остановка наружного кровотечения. Способы остановки наружного кровотечения на каждом этапе медицинской эвакуации. Методы окончательной остановки кровотечений Физические методы окончательной остановки к
Окончательная остановка кровотечения проводится в условиях хирургического отделения. Различают способы окончательной остановки:
1. Механические. 2. Физические. 3. Химические 4. Биологические.
Механические способы.
Тугая тампонада зоны кровотечения, когда кровоточащие сосуды сдавливаются марлевым тампоном, туго заполняющим полость раны. Тампон может быть дополнительно пропитан растворами 3% перекиси водорода, 5% аминокапроновой кислоты, физиологическим раствором хлорида натрия (0,9%). В последнем случае речь идет о сочетании механического и химического способов окончательной остановки кровотечения.
Лигирование не применяют, когда речь идет о магистральной артерии, кровоснабжающей определенный участок тела, так как ее перевязка повлечет за собой омертвение этого участка. В этом случае накладывают линейный или циркулярный сосудистый шов на артерию. При значительных разрушениях сосуда целостность сосуда восстанавливают с помощью синтетического протеза, заменяющего разрушенный участок.
Воздействие холода на ткани вызывает спазм мелких сосудов, уменьшает приток крови к ране, что способствует тромбированию сосудов и остановке кровотечения. Поэтому пузыри со льдом накладывают на живот при кровотечениях из желудка и кишечника, при межтканевых гематомах, на послеоперационную рану.
Под воздействием высоких температур белки крови и тканей свертываются. На этом основано применение салфеток, смоченных горячим (до 70"С) изотоническим раствором хлорида натрия, которые прикладывают и прижимают к кровоточащей поверхности паренхиматозного органа во время операции и удерживают их до тромбирования сосудов.
Электрокоагуляция останавливает кровотечение даже из артерий среднего калибра.
Высокая температура используется и при лазерной фото коагуляции, когда сфокусированный луч лазера рассекает ткани бескровно, так как сразу же коагулирует мелкие сосуды.
Плазменный скальпель рассекает ткани быстро, бескровно и асептично (температура плазмы до 16000 в С плюс мощное ультрафиолетовое излучение с выделением озона). Струя плазмы из горелки не превышает в диаметре 1-2 мм, ожоговая кайма по линии пересечения всего около 2-3 мм, так как ткань органа не обугливается, а испаряется.
Химические способы остановки кровотечения.
Существует ряд заболеваний, приводящих к развитию наружных скрытых кровотечений (легочных, желудочно-кишечных, почечных, маточных и др.), но прекратить эти кровотечения путем хирургического вмешательства невозможно, так как распространенность патологического процесса значительна.
Примером таких заболеваний служат неоперабельные формы злокачественных опухолей различных локализаций, эрозивный энтерит, неспецифический язвенный колит, двусторонний гломерулонефрит геморрагический, двусторонний туберкулез легких и т.д.
В этих случаях для остановки кровотечения используют лекарственные средства.
Ионы Са уменьшают пористость стенок капилляров, способствуют тромбообразованию, поэтому растворы, содержащйе кальций, часто используют для остановки кровотечений. Это 10% растворы хлорида калъцияи глюконата кальция для внутривенного введения.
Раствор андроксона 0,025% по 1мл внутримышечно или подкожно до 4 мл в день применяется при паренхиматозных, капиллярных, желудочно-кишечных кровотечениях, является продуктом окисления адреналина.
5% раствор аминокапроновой кислоты внутривенно капельно или в порошке по 3,0 г в разовой дозе применяется при фибринолитических кровотечениях. Кроме того, используются: изоверин 2% раствор внутримышечно, проталина сульфат 1% раствор внутривенно, дицинон 12,5% внутривенно и внутримышечно.
Эффективным гемостатиком благодаря селективному (избирательному) сжатию сосудов висцерального русла является реместил при кровотечениях из пищеварительной и мочеполовой системы, при операциях на органах брюшной полости, сопровождающихся обильной кровопотерей. Реместип назначают внутривенно, внутримышечно и в миометрий.
Биологический способ остановки кровотечения.
К этим способам относится:
Прямое переливание свежей донорской крови,
Цельной свежей с малыми сроками хранения,
Консервированной крови,
- а также препаратов крови - плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена..
Медицинский желатин получают из костей и хрящей животных. Вводят подкожно, внутрь. Местно для гемостаза применяют гемостатическую губку, тромбин, фибриниую пленку, тахокомб-коллагеповую пластину, покрытую фибриногеном, и др.
При кровотечениях из язвенных поражений желудка используется аэрозольный препарат статизоль. При кровотечениях из мелких кровеносных сосудов при пункции паренхиматозных органов после экстракции зуба применяется оксицелодекс - кровоостанавливающий пломбировочный материал, состоящий из порошка окисленной целмолозы, полиглюкина и воды.
Во время операций для остановки паренхиматозных кровотечений используют также ткани больного: сальник, мышцы, жировую клетчатку.
Из растительных средств с гемостатической целью применяют: арнику, тысячелистник, крапиву, пастушью сумку, кровохлебку, лагохилус, водяной перец и другие растения.
Наложение жгута.
Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах
Показания.Обычно метод применяется при кровотечении из ран на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера).
Основными показаниями к наложению жгута являются:
Артериальное кровотечение из ран конечностей;
Любое массивное кровотечение из ран конечностей.
Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования.
Общие правила наложения жгута:
· Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
· Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.
· Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
· При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.
· После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).
· Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. Критериями правильно наложенного жгута являются:
Остановка кровотечения;
Прекращение периферической пульсации;
Бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии.
При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).
Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.
Пальцевое прижатие артерий.
Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно применяться только в течение 10-15 мин, то есть является кратковременным.
Показания.Показанием к пальцевому прижатию артерий является массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.
Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута.
Прижатие кровоточащего сосуда в ране.
Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами. Кровотечение приостанавливается, рану осушают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.
Максимальное сгибание конечности.
Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе)
Показания к выполнению максимального сгибания такие же, как и при наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований).
Возвышенное положение конечности.
Метод крайне прост - необходимо просто поднять поврежденную конечность.
Показания к применению - венозное или капиллярное кровотечение, особенно из ран на нижних конечностях.
Давящая повязка.
Показания.Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.).
Для применения этого простого способа необходим только бинт и перевязочный материал.
Техника.На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.
Тампонада раны.
Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд.
Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.
Временное шунтирование.
Применяется при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.
Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
Способы окончательной остановки кровотечения.
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), и химические.
Механические методы.
Механические способы остановки кровотечения- самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.
Перевязка сосуда.
Различают два вида перевязки сосудов:
Перевязка сосуда в ране;
Перевязка сосуда на протяжении.
Перевязка сосуда в ране.
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объема тканей.
Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). Альтернативой лигирования является клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.
Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералеи и обратного тока крови.
Главный недостаток перевязки сосуда на протяжении заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больший объем тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.
Поврежденный сосуд не удается обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова; кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и пр.);
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
Техника выполнения в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажаютиперевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.
Прошивание сосуда.
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z -образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда
Закручивание, раздавливание сосудов.
Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
Тампонада раны, давящая повязка.
Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.
Эмболизация сосудов.
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники.
Специальные методы борьбы с кровотечениями.
К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.
Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.
Сосудистый шов и реконструкция сосудов.
Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов.
При наложении ручного шва используют атравматический нерас-сасывающийся шовный материал (нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:
Высокая степень герметичности;
Отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);
Как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;
Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.
Физические методы.
Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
Воздействие низкой температуры.
Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
Местная гипотермия.
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом. Метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).
При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
Криохиругия.
Криохирургия - специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
Воздействие высокой температуры.
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
Использование горячих растворов
Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 мин, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
Диатермокоагуляция.
Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостаток метода электрокоагуляции: при чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.
Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент -«электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.
Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуля-ционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.
Химические методы.
По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства.
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.
Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в под слизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
Ингибиторы фибринолиза - ε-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
Препараты желатина (геласпон). Представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
Воск. Используется его тампонирующий эффект. Воском залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
Капрофер. Применяют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий острых язв (при эндоскопии).
Гемостатические вещества резорбтивного действия
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования поврежденных сосудов.
· Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота).
· Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы
· Кальция - один из факторов свертывающей системы крови.
· Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
· Вещества специфического действия. Например, питуитрин при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.
Механические способы окончательной остановки кровотечений:
а.) Давящая повязка. при:
наружных капиллярных кровотечениях;
повреждении подкожных вен.
б.) Тампонада раны (tampon, франц. - затычка). в следующих случаях:
капиллярные наружные кровотечения;
повреждения подкожных и некрупных, имеющих коллатерали, глубоких вен;
несильные паренхиматозные кровотечения.
В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап первичной хирургической обработки:
когда во время операции источник кровотечения не найден;
когда необходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутствуют возможности и (или) условия для ее выполнения;
когда имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).
Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен наложением на рану швов над тампонами.
При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы. Удаляют гемостатические тампоны, как правило, через одни сутки после операции.
При больших размерах полости, подлежащей тампонаде, может быть использована методика Микулича (тампон Микулича). Суть этого метода заключается в следующем: большую марлевую салфетку или специально заготовленный для этого марлевый мешочек вводят в рану и расстилают по кровоточащей раневой поверхности (например, ране печени). Образовавшийся мешок тампонируют марлей, которую с целью предупреждения развития инфекции меняют через 4-5 дней. Первоначально введенная в виде мешка марлевая салфетка остается на раневой поверхности. На 9 - 12-й день, когда поверхность раны покрывается грануляционной тканью, и угроза кровотечения исчезает, салфетка (мешочек) легко отделяется или отторгается от раневой поверхности самостоятельно и удаляется.
Кроме марли для тампонады могут использоваться и другие перевязочные материалы. В последние годы получили распространение рассасывающиеся материалы на основе альгиновой кислоты («Альгипор», «Альгимаф»), а также биологически инертные тампоны из углеродной ткани «Урал».
Наряду с обычной тампонадой широко используется так называемая «Биологическая тампонада» - см. ниже - раздел "Биологические способы окончательной остановки кровотечения".
в.) Перевязка сосудов в ране является основным методом механического гемостаза. Близким по сути и технике выполнения к перевязке сосудов в ране является метод наложения сосудистых клемм (клипс).
г.) Перевязка сосудов «на протяжении». Показаниями для перевязки сосуда «на протяжении» служат:
невозможность перевязать сосуд в ране (при ранении верхней ягодичной артерии ее культя сокращается и ускользает в тазовую клетчатку; для остановки кровотечения приходится перевязывать внутренюю подвздошную артерию);
наличие или угроза аррозивного (вторичного позднего) кровотечения (см. выше).
При выполнении перевязки сосуда «на протяжении» необходимо учитывать вероятность нарушения кровообращения в зоне кровоснабжения перевязываемого сосуда: перевязывать «на протяжении» можно только сосуды, имеющие коллатерали.
д.) Наложение сосудистого шва - является основным способом окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. При невозможности сшить концы поврежденного сосуда используетсятрансплантация и протезирование сосудов с применением взятой у того же пациента подкожной вены или синтетического протеза.
ж.) Закручивание и раздавливание сосудов . Надежность гемостаза невысокая - могут развиваться ранние вторичные кровотечения.
з.) Втирание воска в сосуды кости используется для остановки паренхиматозного кровотечения из раны губчатой кости. Этот прием широко использовался в нейрохирургии при выполнении трепанации черепа для остановки кровотечения из плоских костей свода черепа. Затем было установлено, что втирание воска нарушает процессы регенерации в костной ране и повышает риск развития осложнений. В настоящее время этот метод гемостаза почти полностью вышел из употребления.
Физические способы окончательной остановки кровотечений
а.) Местное применение холода. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. При желудочном кровотечении применяется промывание желудка ледяной водой.
б.) Местное применение горячей воды (t=50-55º) При желудочном кровотечении возможно промывание желудка не только ледяной, но и горячей водой.
в.) Диатермокоагуляция (электрокоагуляция, электронож. Недостатком метода является образование зоны некроза, толщиной до 1,5-2 мм по линии коагуляции, что в дальнейшем нарушает регенерацию.
г.) Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом воздействии лазерного луча (фотогоагуляция,t=8.000-10.000ºC) мощностью 30-100 Вт/см 2 . Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Преимуществами лазерного скальпеля по сравнению с электроножом являются:
меньшая толщина слоя некроза по линии разреза (около 1 мм);
более выраженный антисептический эффект за счет того, что излучение происходит в ультрафиолетовом диапазоне.
Недостатками метода являются:
невозможность исходно определить глубину разреза лучом, что требует применения специальных экранов;
вредное воздействие лазерного излучения на зрение персонала;
Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.
д.) Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов высокой температурой струи плазмы, то есть воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля. Преимуществами являются:
еще более высокая температура воздействия, чем при действии лазерного скальпеля (до 15.000ºС), что позволяет коагулировать вены диаметром до 4-5 мм и артерии диаметром 1-2 мм;
указанная высокая температура за счет быстрого рассечения тканей обеспечивает еще более тонкий слой некроза по линии разреза (0,3-0,5 мм), что в меньшей степени нарушает регенерацию раны;
возможность точно определять глубину наносимого разреза;
отсутствие вредного для зрения персонала излучения.
Недостатками являются:
неудобство манипулирования в ране рабочей частью аппарата - к ней подходит толстый шланг;
необходимость снабжения установки баллонами с инертным газом (гелий, аргон);
дороговизна и техническая сложность установки.
Плазменный скальпель используется в тех же областях хирургии, что и лазерный, постепенно вытесняя последний.
Окончательная остановка кровотечения может быть механической, физической, химической и биологической.
Механические способы остановки кровотечения выполняются в перевязочной или операционной при хирургической обработке раны или во время операции и заключаются в следующем:
а) пережатие сосуда зажимом с последующим наложением лигатуры;
б) в случае опасности сползания лигатуры используют метод обкалывания сосуда, т. е. перед завязыванием нить хирургической иглой проводят через стенку сосуда или окружающую его ткань и после этого обводят вокруг сосуда и завязывают;
в) перевязка сосуда на протяжении.
При диффузных кровотечениях из раны, когда невозможно остановить кровотечение даже прошиванием тканей в массе, используют метод перевязки питающего данную область сосуда на протяжении. Для этого сосуд отдельным разрезом выше ранения обнажают и перевязывают.
При травме крупных магистральных сосудов сохранение жизнеспособности органа зависит от срока ишемии. Как известно, необратимые изменения начинаются через 2-4 ч после начала ишемии, поэтому при остановке кровотечения с целью сохранения жизнеспособности конечности (временного восстановления кровоснабжения) используют метод временного внутрисосудистого шунтирования. Методика проста и заключается во введении любой плотноэластической трубки в просвет поврежденной артерии с фиксацией ее концов лигатурами. Такой «шунт» может функционировать от нескольких часов до суток.
Идеальным способом остановки кровотечения при повреждении крупных сосудов является сосудистый шов, который восстанавливает непрерывность сосудистого русла. Необходимым условием наложения сосудистого шва является наличие сосудистых зажимов, атравматических игл и владение хирургом техникой сосудистого шва.
Существует два вида сосудистого шва: боковой и круговой. Боковой шов используют при краевом ранении сосуда, осуществляя продольное (если позволяет величина просвета сосуда) или поперечное зашивание просвета. При краевом дефекте артерии для его замещения можно воспользоваться заплатой из аутовены или синтетического материала. При полном перерыве или пересечении артерии выделяют ее концы и двумя атравматическими швами, наложенными в двух противоположных краях сосуда, последние сближают, швы завязывают и используют как держалки, края сосуда сшивают непрерывным обвивным швом. При значительном дефекте сосуда его непрерывность восстанавливают аллопротезом. При наложении сосудистого шва и отсутствии сосудистого иглодержателя может быть использован прямой зажим.
Физические способы остановки кровотечения заключаются в применении высокой и низкой температуры. Кровоостанавливающее действие высокой температуры основано на сокращающем влиянии ее на сосуд, а при значительных ее цифрах происходит свертывание тканевых белков и крови. С этой целью используют чаще всего изотонический раствор натрия хлорида, подогретый до 45-50° С. В настоящее время широкое распространение получила электрокоагуляция - один электрод коагулятора в виде свинцовой пластины через марлевую, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида, прокладку плотно фиксируют к конечности, второй электрод свободный, и при его прикосновении к кровоостанавливающему зажиму происходит коагуляция сосуда. В медицинской практике начал применяться лазерный луч в качестве скальпеля, что позволяет проводить операцию бескровно. Низкая температура действует аналогично высокой температуре, вызывая в зависимости от величины спазм или коагуляцию тканей. С этой целью используют лед, кристаллизованную углекислоту (сухой лед), жидкий азот.
Химические способы разделяются на наружные и внутренние кровоостанавливающие средства. В качестве наружного используются 3-5% раствор перекиси водорода, раствор адреналина 1:1000 и др. Внутренние средства состоят из двух групп: вызывающие сокращение сосудов (препараты спорыньи, адреналин, норадреналин, мезатон и др.) и повышающие свертываемость крови (викасол, хлорид кальция, желатин, аминокапроновая кислота, гемофобин и др.).
Биологические способы остановки кровотечения основаны на наружном и внутреннем применении препаратов крови и ее компонентов (гемостатическая губка, фибриновая пленка, дробное переливание малых доз крови, фибриноген, свежая плазма).
Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на:
· механические;
· физические (термические);
· химические;
· биологические;
· комбинированные .
Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метола зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.
Механические методы чаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосуда в ране . Д ля этого сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которые используются при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.
Перевязку сосуда на расстоянии применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.
В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клипирование сосудов – пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.
Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.
Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3 – 7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.
Методами окончательной остановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов .
В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов, Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.
Физический (термический) метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.
Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45 - 50°С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении токов высокой частоты, являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожно жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция , которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет, например, избегать пропускание электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.
Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствуют образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.
Химические методы остановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, калия пермангонат, азотнокислое серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12 – перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железо Fe³+ и &- аминокапроновую кислоту.
Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналиннорадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситацин . Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (дицинон ). Его гемостатической эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол . Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислота как ингибитор активатора плазминогена.
Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общего и местного действия.
Общего действия:
Свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат. Витамин Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Фибриноген, который хорошо действует при гипо – и афибриногенемии, ингибиторы протеолитическихферментов животного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы. Сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.
Применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся: тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы крови донора и способствующий быстрому образованию тромба; фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином, она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз; сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность; фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность, фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков, используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей Желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается.
Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.
Для усиления гемостатического эффекта различные способы остановки кровотечения комбинируют. Комбинированные методы весьма разнообразны и эффективны и на практике используются чаще всего. Кровотечение обязательный признак любой раны, любой операции, возможно травмы. Кровотечение – состояние, сейчас в настоящую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых, профессиональных действий, направленных на его остановку. Только после того, как кровотечение остановлено, можно думать, рассуждать, дообследовать и т.д. Такое возможно, только при обсалютном проффессианолизме медперсонала, основанном на хороших практических и теоретических знаниях.
Значение компетентности медсестры в работе по оказанию помощи при кровотечении.
Остановка кровотечения является важным элементом оказания как сестринской (доврачебной), так и квалифицированной врачебной помощи. Профессиональная компетентность медицинской сестры в этом вопросе, представляет собой совокупность профессиональных знаний, умений и навыков, профессионально-личностных качеств, определяющих внутреннюю готовность медсестры осуществлять профессиональную деятельность в экстренных случаях на основе квалификационных требований и морально-этических норм.
Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволят спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление.
ЛЕКЦИЯ .
Тема:Основы трансфузиологии.
Роль знаний об основах трансфузиологии в работе медицинской сестры.
Значение и роль знаний об основах трансфузиологии в работе медицинской сестры - одна из важных и актуальных тем на сегодняшний день. Трансфузиология - наука, знание которой сегодня востребовано во всех отраслях профессиональной деятельности, так или иначе связанных с людьми. Особенно это относится к профессиям хирургической направленности, объектом которой является человек. Уникальность знаний медицинской сестрой основ трансфузиологии, заключается в том, чтобы оказывать помощь не только отдельному человеку, больному или здоровому, а помощь всем пациентам, нуждающимся в переливании крови, что способствует восстановлению его здоровья в послеоперационном периоде или после травматической кровопотери, с чем человек не мог бы справиться и без посторонней помощи, и делать это нужно таким образом, чтобы помочь ему как можно скорее вновь обрести самостоятельность. Очевидно, что без знаний трансфузиологии многие из этих проблем решить было-бы невозможно.
1.Понятие о трансфузиологии.
Важнейшей составной частью современной медицинской науки и практики является трансфузиологи я – раздел клинической медицины, изучающий вопросы переливания крови и ее препаратов, а также кровезамещающих и плазмозамещающих жидкостей. Трансфузиология прошла многовековой путь развития. Еще в глубокой древности было замечено и оказалось очевидным, что с потерей крови раненый человек умирает. Тогда это заставляло думать о какой-то «жизненной силе», считать кровь «жизненным соком». Предпринимались попытки каким-то образом возместить потерю крови, а иногда и использовать ее для излечения недугов и продления жизни. Несмотря на то, что учение о переливании крови насчитывает века, эта проблема нашла свое разрешение значительно позже. Большая работа многих ученых мира, в том числе и наших соотечественников, принесла богатые плоды, способствовала прогрессу хирургии, терапии и других клинических наук. Задачи трансфузиологии многообразны. В клиническом плане они включают в себя определение показаний и противопоказаний, обоснование методов и тактики применения трансфузионных средств при различных патологических состояниях. Переливание крови, ее компонентов и препаратов крови, а также кровезаменителей является наиболее эффективным средством восполнения кровопотери, входит в комплекс мероприятий по лечению шока, ожоговой болезни, анемий и других заболеваний.
2.История развития трансфузиологии.
Историю развития можно условно разделить на четыре периода.
I.Период . Древний - был самым продолжительны и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови, с лечебной целью. Вера в переливание крови была настолько велика, что в 1492 г. Папа Римский Иннокентий VIII решился перелить себе кровь с целью продления жизни, опыт не увенчался успехом, и папа умер. О полезности смешивания крови больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Первое упоминание об успешном применении крови при лечении ран было обнаружено в рукописном лечебнике XI в. на грузинском языке. В книге Либавия, опубликованной в 1615 г., впервые описывается переливание крови от человека к человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками.
II.Период. Начало периода связано с открытием Гарвеем закона кровообращения в 1628 г. С этого времени благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получили анатомо-физиологические обоснования. В 1666 г. в Королевском обществе в Лондоне обсуждался доклад выдающегося анатома и физиолога Ричарда Лоуэра, он впервые с полным успехом произвел переливание крови от одной собаки другой. Первое переливание крови от животного человеку было произведено в 1667 г. во Франции придворным врачом Людовика XIV Дени, профессором философии и математики, в последствии ставшим профессором медицины. Первое упоминание о переливании крови при ранениях принадлежит И.В. Буяльскому (1846), хирургу и анатому, профессору Медико-хирургической академии, одному из сторонников переливания крови в России. В 1865 г. В.В. Сутугин – русский врач и исследователь защитил докторскую диссертацию «О переливании крови», ему принадлежит идея консервирования крови. Несмотря на ряд убедительных экспериментально-клинических исследований наших соотечественников переливание крови в клинической практике в последней четверти XIX в. применялось редко, а затем было полностью остановлено.
III. Период. В 1901 г. венский бактериолог Карл Ландштейнер установил деление людей на группы по изосерологическим свойствам их крови и описал три группы крови человека. Четвертая автором была описана как исключение.
В1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. В 1940 г. Карл Ландштейнер вместе с американским трансфузиологом и иммунологом Винером открыл еще один важный признак крови, названный резус-фактором. Чешский врач, профессор неврологии и психиатрии университета в Праге, Ян Янский в 1907 г. выделил четыре группы крови человека, чем было подтверждено открытие Ландштейнера. В 1921 г. на съезде американских бактериологов, патологов и иммунологов решено было пользоваться номенклатурой групп крови, предложенной Янским. Другое важное открытие было сделано в1914-1915 гг., когда почти одновременно В.А. Юревич (в России), Hustin (в Бельгии), Agote (в Аргентине), Lewison (в США) применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий.
В связи с открытием групп крови и с введением в практику лимоннокислого натрия интерес к переливанию крови в клинической практики резко возрос. Сделанные открытия позволили назвать данный период истории переливании крови научным.
IV. Период. Еще в начале этого периода в 1924 г. С.С. Брюхоненко был предложен аппарат искусственного кровообращения «автожектор». Впервые в мире были разработаны такие новые методы трансфузии, как переливание посмертной (Шамов В.Н., 1929; Юдин С.С., 1930), плацентарной (Малиновский С.С., 1934), утильной крови (Спасокукоцкий С.И., 1935). С середины XX века в разных странах начаты исследования по созданию кровезаменителей. В настоящее время учение о кровезамещающих жидкостях представляет собой отдельную проблему, тесно связанную с проблемой переливания крови. В настоящее время во всех цивилизованных странах мира существует и постоянно совершенствуется государственная система службы крови, составной частью которой является служба крови вооруженных сил, рассчитанная на автономное обеспечение потребностей военных лечебных учреждений в крови в мирное и военное время.
3.Понятие об антигенной структуре, группах крови и резус-факторе, как основной системе антиген-антитело человека.