Швы хирургические применяют для соединения краев ран с помощью , рассасывающегося (кетгут) или нерассасывающегося (шелк, капрон, найлон и др. синтетические нити). Различают (см.), наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов (см.), применяемый на гранулирующую рану. Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3-4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2-4 суток после первичной хирургической обработки . На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.

Рис. 1. Виды хирургических швов: 1 - узловой;
2 - непрерывный; 3 - кисетный; 4 - Z-образный; 5 - прямой узел; 6 - двойной узел.

Рис. 2. Вдевание нитки в иглу.

По виду хирургические швы могут быть узловыми (рис. 1,1), непрерывными (рис. 1,2), кисетными (рис. 1,3), Z-образными (рис. 1,4) и обвивными. После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 1,5). Некоторые шовные материалы (капрон, найлон) завязывают двойным (рис. 1,6) или тройным узлом ввиду того, что иначе они легко развязываются.

Для наложения швов применяют иглодержатели и изогнутые или прямые иглы различной кривизны и сечения. Нить вдевают в ушко иглы сверху (рис. 2). Все более широкое применение получает механический шов с помощью (см.), причем шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые).

Рис 3 Снятие шва.

Наложить швы при случайных резаных, не загрязненных ранах кожи, лица, губ, пальцев может самостоятельно работающий фельдшер. Наложение швов, сопровождающихся хирургической обработкой раны, производит только врач. Снятие швов нередко поручают фельдшеру или перевязочной . Оно производится на 7-10-й день после наложения (в более ранние сроки - на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже - у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов спиртовым раствором йода берут анатомическим пинцетом один из кончиков шва и натягивают его так, чтобы ниже узла появилась не окрашенная йодной настойкой часть нити (рис. 3). Ее пересекают ножницами и потягиванием извлекают весь шов. После вторичного смазывания линии швов спиртовым раствором йода накладывают клеоловую повязку. Приготовление материала для швов - см. .

На некоторых тканях и органах применяются специальные виды хирургических швов - кишечный шов (см.), нервный шов (см.), (см.), (см.). Хирургические швы, соединяющие кости,- см. Остеосинтез.

Швы хирургические - кровавые и бескровные способы соединения краев случайных и операционных ран. Кровавые хирургические швы накладывают путем проведения шовного материала через ткани. Если шовный материал после заживления раны удаляют, то такие хирургические швы называют съемными, если он остается,- погружными. Обычно съемные хирургические швы накладывают на покровы, а погружные на внутренние органы и ткани.

Хирургические швы, которые должны скреплять ткани только в течение какого-либо одного этапа операции, называют временными, или швами-держалками. По срокам наложения хирургических швов на раны различают первичные хирургические швы на свежую рану, первичные отсроченные, ранние и поздние вторичные швы. Отсроченным первичным называют шов, который накладывают на рану не в заключение ее хирургической обработки, а в течение первых 5-7 суток (до появления грануляций). Разновидностью отсроченного хирургического шва является провизорный, при котором нити проводят через края раны по окончании операции, но не затягивают до тех пор, пока не выяснится, что инфекция отсутствует. Вторичный шов - это хирургический шов, наложенный на гранулирующую рану без иссечения грануляций (ранний вторичный шов) или после иссечения гранулирующего дефекта и окружающих его рубцов (поздний вторичный шов).

В зависимости от методов наложения и используемых материалов различают следующие хирургические швы: некровавые, металлические пластиночные кожные (по Листеру), металлические проволочные костные, мягкими лигатурными нитями (наиболее распространенные), механические металлические скобочные.

Некровавые хирургические швы - стягивание краев раны лейкопластырем или проведение нитей через материю (фланель), наклеенную вдоль краев раны, рекомендованы главным образом для ускорения заживления гранулирующих ран (рис. 1). При ранах груди и живота рекомендуют накладывать поперек операционных разрезов пластмассовые «мостики», что должно способствовать более быстрому заживлению. Исследуется возможность применения методов соединения краев ран мягких тканей и костей при помощи синтетического цианакрилатного клея (Истмен-910, США; Циакрин, СССР; Арон-Альфа, Япония).

Рис. 1. Клеевая повязка со стягивающими швами на шнуровке.
Рис. 2. Проволочные пластиночные швы.
Рис. 3. Узловые кожные швы на валиках.
Рис. 4, а и б. Проволочные костные швы: а - две скобы и скрепление проволокой; б - затягивание проволочного шва.

Металлические проволочные хирургические швы применяли уже в первой половине 19 века (свинцово-шелковые хирургические швы Н. И. Пирогова; алюминиевые Нейдерфера). Проволочные пластиночные хирургические швы дают возможность сблизить края даже при относительно больших дефектах ткани, а потому показаны при большом натяжении краев ран (рис. 2). Чтобы уменьшить натяжение и избежать прорезывания кожных швов, можно делать их узловыми, пользуясь мягкими лигатурными нитями, которые не соединяют в узлах, а завязывают с каждой стороны на валиках (рис. 3).

Металлические проволочные костные хирургические швы проводят через отверстия, проделанные дрелью в костных отломках (рис. 4, а), или кость стягивают проволокой, или проводят через желобоватые зарубки (рис. 4, 6). Концы проволоки закручивают.

Рис. 5. Положение кисти при пользовании иглодержателем: а - кисть в положении пронации (вкол); б - кисть в положении супинации (выкол); в - атравматическая игла.

Рис. 6. Виды лигатурных узлов: а - двойной хирургический; б - косой; в - морской, или прямой.

Для хирургических швов мягкими лигатурными нитями, а также гибкой металлической проволокой пользуются хирургическими прямыми или изогнутыми иглами; последними манипулируют при помощи иглодержателя. Наиболее прост и удобен иглодержатель типа Хегара с кремальерой. В иглодержатель иглу вставляют так, чтобы ее зажать на границе средней и задней трети (рис. 5).

Иглу вкалывают в ткань перпендикулярно к прошиваемой поверхности и продвигают, следуя ее кривизне.

Для более плотных тканей (кожа) надо пользоваться трехгранной (режущей) изогнутой иглой, для менее плотных (кишки) - круглой (колющей) изогнутой или прямой, которой шьют без иглодержателя. Обычные хирургические иглы с открытыми ушками травмируют ткани, так как через канал шва протягиваются нити, сложенные вдвое. В связи с этим в сосудистой, глазной, косметической хирургии, в урологии пользуются атравматическими иглами, отличающимися тем, что кончик нити запрессовывается в просвет заднего конца иглы (рис. 5). С целью устранения нежелательного вращения в иглодержателях круглых изогнутых игл внутренние поверхности рабочих губок иглодержателей стали покрывать алмазной крошкой (алмазные иглодержатели). По предложению Е. Н. Таубе, часть иглы, которую пережимают иглодержателем, следует делать не круглой, а овальной.

Хирургические швы накладывают последовательно в направлении слева направо или на себя, но не от себя. Простейшим видом хирургического шва мягкой нитью является узловой (старый термин «узловатый») хирургический шов, при котором каждый стежок накладывают отдельной нитью и завязывают двойным хирургическим (рис. 6, а) или морским (рис. 6, в), но не косым («бабьим», рис. 6, б) узлом. Для завязывании узла применяют различные приемы (рис. 7, а-е). При длинных или сложных по форме ранах кожи и подкожной клетчатки сперва накладывают направляющие (ситуационные) швы: один шов в середине раны, затем еще один-два в местах наибольшего расхождения краев и завязывают их непременно двойным хирургическим узлом. Обычно кожные швы накладывают с промежутками в 1-2 см и снимают их в среднем через 7 суток. Приподняв пинцетом узел, несколько вытягивают нить из канала для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту ее часть, которая находилась вне канала, затем срезают нить ниже узла (рис. 8) и извлекают.

Рис. 7. Приемы завязывания узлов:
а и б - завязывание первой петли двойного хирургического узла; нить проводится мизинцем правой, руки слева направо;
в - первая петля двойного узла завязана;
г - завязывание второй петли морского узла; нить проводится III и IV пальцами левой руки справа налево;
д и е - прием Мороза: петля на конце нити набрасывается на кончик наколотой иглы и затягивается автоматически при выведении последней.

Рис. 8. Прием снятия кожного узлового шва.

Апоневротические и плевромышечные швы следует накладывать часто - на расстоянии 0,5-1 см друг от друга. Концы шелковой нити отсекают, оставляя усики не более 2 мм от узла. Концы кетгутовой нити отсекают обычно на расстоянии не менее 1 см от узла, учитывая возможность скольжения нити и распускания узла (даже тройного!). При сшивании мышц, пересеченных поперечно к оси их пучков, во избежание прорезывания пользуются матрацными, узловыми или U-образными швами (рис. 9). В качестве кровоостанавливающих, или обкалывающих, можно делать Z-образные узловые швы (рис. 10) по Зультану или кисетные (рис. 11).,: Улучшения техники наложения кисетных швов на кишечник достигают при пользовании инструментами ВНИИХАИ (рис. 12).

Рис. 9. U-образный шов на мышцу, рассеченную поперек хода пучков.
Рис. 10. Z-образный узловой шов на кишку по Зультану.
Рис. 11. Кисетный шов для погружения культи червеобразного отростка.

Рис. 12. Инструменты ВНИИХАИ и игла (1) для наложения кисетных швов: а - на двенадцатиперстную кишку; б - на тонкую кишку; в - на слепую кишку; г - схема проведения прямой иглы (1).

Рис. 13. Скобки Мишеля для кожных швов (а) и магазин-пинцет (б) для наложения скобок.

Преимуществом узловых кожных швов (рис. 14, а) является то, что, сняв один шов, можно дать выход отделяемому раны.

Непрерывный шов накладывается быстрее узлового, но в случае разрыва нити в одном месте или необходимости частично раскрыть рану он расходится по всей длине. Непрерывные хирургические швы бывают разных видов: простой (рис. 14, б), обвивной по П. Я. Мультановскому (рис. 14, в), матрацный (рис. 14, г), скорняжный по Шмидену (рис. 14, д), внутрикожный косметический по Холстеду (рис. 14, е). Если трудно сблизить края раны (например, ребра), их стягивают блоковым полиспастным швом (рис. 15, а). Для укрепления фасциально-апоневротического слоя его удваивают (рис. 15, б) или делают так называемую шинельную складку (рис. 15, в). Для укрепления передней брюшной стенки предпочитают делать два или даже три этажа швов, не считая шва, накладываемого на париетальную брюшину, вместо более сложного шва по Мозеру (рис. 16). Для того чтобы закрыть серозной оболочкой (брюшиной, плеврой) линию швов, наложенных на стенку полого органа, над этим первым рядом швов накладывают второй - серозосерозный шов, называемый инвагинирующим, или погружающим (отличать от погружного, см. выше).

Рис. 14. Различные виды мягких лигатурных швов: а - линия правильно наложенных узловых кожных швов; б - простой непрерывный шов и способ его завязывания; в - обвивной непрерывный шов по Мультановскому; г - матрацный непрерывный шов; д - скорняжный шов по Шмидену; е - внутрикожный косметический шов по Холстеду.

Рис. 15. Швы для укрепления фасциально-апоневротических слоев: а - блоковый полиспастный; б - удвоенный; в - шов в виде «шинельной складки».

Рис. 16. Шов для укрепления передней брюшной стенки по Мозеру: верхний шов - на кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы; нижний - на брюшину.

Таким образом, получается двухэтажный шов. В некоторых случаях может понадобиться и трехэтажный шов.

Механические погружные швы накладывают металлическими скобками, получившими мировое распространение после внедрения в практику сшивающих аппаратов, разработанных во ВНИИХАИ. Мишель (P. Michel) предложил, скобки для съемных кожных швов (рис. 13).

Для образования анастомозов полых органов (кишок, кровеносных сосудов), кроме ручных и механических швов, пользуются различными приспособлениями, предназначенными для облегчения техники операции, обеспечения большей прочности швов и асептичности. Для операций на кишечнике предложены жом и игла И. Г. Скворцова; для операций на кровеносных сосудах - инструменты Г. М. Шпуга и Н.К. Таланкина, В. И. Булынина, В.И. Пронина и Н. В. Добровой, кольца Д. А. Донецкого.

См. также Кишечный шов, Нервный шов, Остеосинтез, Сосудистый шов, Сухожильный шов, Хирургический инструментарий, Шовный материал.

ВТОРИЧНЫЙ ШОВ - соединение краев гранулирующей раны после окончания процесса ее биологического очищения.

Различают В. ш. ранний, накладываемый до образования рубцов, препятствующих сближению краев раны, и В. ш. поздний, применяемый в случаях, когда края раны уже фиксированы рубцовой тканью. Ранний В. ш. может быть применен на 8-15-й день после очищения раны, поздний - по истечении 2 нед. и более. Оба вида В. ш. относятся к числу вмешательств, ускоряющих заживление гранулирующей раны.

История

Упоминание о В. ш. имеется у Т. Кохера в учебнике по оперативной хирургии. О вторичном соединении краев гранулирующей раны писал Делорм (Е. Delorme) за 30 лет до первой мировой войны. Впервые В. ш. боевых ран был применен во франц. армии в первую мировую войну после работ А. Карреля и его сотрудников, изучавших бактериальную флору ран, полученных во время военных действий. На основании этих работ А. Каррель предложил предварительно «подготавливать» рану с помощью хим. антисептиков путем орошения ее в течение 4-20 дней и после бактериол, контроля накладывать В. ш. Франц. хирурги не располагали большим опытом применения В. ш. при лечении огнестрельных ран. Так, Тюффье (Th. Tuffier) наложил В. ш. 121 раз, Р. Лериш - 142 раза. Ленорман (Ch. Lenormant) и М. Шевассю сообщили, что после окончания первой мировой войны В. ш. был забыт франц. хирургами. Хирурги других воюющих государств В. ш. почти не применяли.

Отечественные хирурги (H. Н. Бурденко, А. Э. Рауер, А. М. Заблу довский, 3. А. Ландерс, Д. А. Энтин, Л. М. Баллон и др.) стали применять В. ш. также во время первой мировой войны. Однако массовое применение В. ш. имело место только во время Великой Отечественной войны. К 1943 г. H. Н. Бурденко располагал материалом в 9520 случаев, Б. Д. До-бычин- в 13 350 случаев, И. В. Криворотое - в 12 163, H. Н. Еланский - в 22 000 случаев. По данным Т. Я. Арьева, полученным в результате разработки материалов Великой Отечественной войны, В. ш. накладывался не менее чем в 8% всех ранений мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев В. ш. накладывался без бактериол, контроля, причем заживление ран протекало без каких-либо осложнений, угрожающих здоровью или жизни раненых. Т. о., приоритет массового применения В. ш. полностью принадлежит хирургам мед. службы Советской Армии.

По материалам Великой Отечественной войны 80% В. ш. было наложено при ранениях мягких тканей и лишь 20% при огнестрельных переломах костей. Наилучшие результаты были получены при наложении В. ш. на раны кожных покровов, мягких тканей и раневые поверхности после произведенных ампутаций. Течение и заживление ран после наложения В. ш. до нек-рой степени зависят от их локализации: лучше всего заживают раны лица и мягких покровов черепа; раны дистальных участков нижних конечностей заживают хуже проксимальных, раны верхних конечностей - лучше, чем нижних.

Показания

Значительный размер раны, в силу чего заживление ее вторичным натяжением протекает очень длительно, как правило, с образованием обширных рубцов, нарушающих функцию.

Противопоказания

Наличие в ране карманов, извитых ходов, обильное гнойное отделяемое, вялые, покрытые фибринозным налетом грануляции, неотторгнутые некротические ткани, отек грануляций, воспаленные и отечные края раны, пиодермия вокруг раны, наличие лимфангиита, лимфаденита. Невозможность сблизить края раны без значительного натяжения также служит противопоказанием к наложению В. ш. Не следует накладывать В. ш. при тяжелом состоянии больного, сопровождающемся значительным упадком питания и пониженной регенеративной способностью тканей (анемия, алиментарная дистрофия, авитаминоз, распространенный туберкулез и пр.).

Методика

Перед наложением В. ш. желателен бактериол, контроль микрофлоры раны. Невозможность произвести бактериол, исследование не служит препятствием к наложению швов, т. к. клинические показатели позволяют достаточно уверенно судить об отсутствии активной инфекции в ране. Для подготовки ран к наложению В. ш. предложены многочисленные медикаментозные средства, в частности протеолитические ферменты (В. И. Стручков и соавт.; 1967). В основном подготовка ран проводится по принятым в хирургии законам: обеспечивают дренирование раны, защищают ее края от мацерации, удаляют из раны некротизированные ткани, препятствующие нормальному процессу регенерации, применяют средства, стимулирующие рост грануляций, и средства, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действием на микрофлору (см. Раны , ранения).

Операция наложения В. ш. требует строгой асептики и должна проводиться в операционной. В подавляющем большинстве случаев ее производят под местным обезболиванием и лишь в виде исключения под наркозом. При подготовке операционного поля грануляции не обрабатывают йодом. При обработке различных слоев раны меняют инструменты. Кровотечение останавливают наложением тонких кетгутовых лигатур и тампонами, смоченными горячим солевым раствором. Для В. ш. используют шелк, капрон, реже тонкую бронзово-алюминиевую или серебряную проволоку.

При наложении раннего В. ш. грануляции не удаляют, освежают только края кожной раны. Швы накладывают на расстоянии 1-2 см друг от друга, отступя на 1-1,5 см от края кожной раны, захватывая боковые стенки и дно ее, не прокалывая грануляций. Только после наложения всех швов их последовательно завязывают, начиная с углов раны. В ранних стадиях заживления применяют метод бескровного сближения краев раны ситуационными клеоловыми (рис. 1) и лейкопластырными повязками. Такой метод сближения краев раны А. Чаруковский применял еще в начале 19 в., называя его «сухим швом», в отличие от «кровавых швов».

Наложение позднего В. ш. производят после иссечения кожи, грануляций и мобилизации краев раны. Перед наложением В. ш. в особо поздние сроки (через 2 мес. и более) рану иссекают полностью с удалением всей рубцовой ткани (рис. 2). Во всех случаях наложения В. ш. необходимо заботиться о том, чтобы швы накладывались без натяжения тканей, т. к. этим обеспечивается гладкое заживление раны. Если невозможно полностью избежать натяжения, то от наложения обычных швов следует отказаться и закрыть рану пластинчатыми швами (см. Швы хирургические).

Для профилактики инфекции после наложения В. ш. рекомендуется общее и местное применение антибиотиков (инфильтрирование тканей вокруг раны во время операции, при обширных ранениях периодическое орошение раны в первые 3-4 дня после операции через введенный в нее дренаж) с учетом чувствительности микрофлоры. Если рана расположена на конечности, то последнюю после операции иммобилизируют.

Исходы наложения В. ш.

Имеются следующие данные об общих исходах наложения В. ш. в годы Великой Отечественной войны: первичное заживление - 54%, неполное (частичное) расхождение швов - 37% и полное расхождение швов - 9%. Следует отметить, что по мере накопления опыта и приобретения технических навыков в пользовании методом В. ш. первичное заживление ран достигает более высоких показателей по сравнению с приведенными данными. Так, напр., Е. Л. Березов получал 86% первичного заживления, H. Н. Еланский - 87%, М. И. Куслик - 88%, А. Н. Бакулев, Е. И. Захаров, Б. Д. До-бычин и др.- еще более высокий процент.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что В. ш. может быть применен не менее чем у 24% всех раненых, причем у половины из них лечение заканчивается в сроки меньше месяца, вообще же применение В. ш. сокращает срок лечения ран вдвое.

Богатейший опыт применения В. ш. при лечении ран в годы войны с успехом используется в хирургической практике мирного времени. Это касается лечения обширных открытых повреждений, когда после хирургической обработки рвано-ушибленной раны наложение первичных швов по тем или иным причинам невозможно или противопоказано. В. ш. используют и для ускорения заживления гранулирующих ран, образовавшихся после вскрытия абсцессов, флегмон и других гнойных процессов, если имеется полная уверенность, что гнойно-воспалительный процесс закончился и произошло отторжение всех некротических тканей.

Эффективному применению В. ш. в мирное время способствуют: 1) лечение больных в специализированном леч. учреждении или отделении больницы от начала заболевания до выздоровления; 2) возможность производства бактериол, контроля раны в периоды инкубации, распространения и локализации инфекции с характеристикой микрофлоры и ее чувствительности к различным антибиотикам; 3) использование антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов для подготовки раны к наложению В. ш., применение антибиотиков во время операции и в послеоперационном периоде.

Сочетанное применение В. ш. и антибиотиков сокращает сроки лечения больных с тяжелой открытой травмой и с обширными гранулирующими ранами.

Библиогр.: Бурденко H. Н. Собрание сочинений, т. 2, с. 267, М., 1951; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 197 5; Воскресенский Л. Н. Вторичный шов, поздний шов, отсроченный шов, глухой шов, М., 1942; Камаев М. Ф. Инфицированная рана и ее лечение, М., 1970, библиогр.; Л e р и ш Р. Как поступать после иссечения мышечных ран, нанесенных военными снарядами: первичный шов, гипсовая повязка или вторичный шов? в кн.: Заметки по воен.-полевой хир., под ред. С. С. Юдина, с. 131, М., 1943; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 1, с. 145, М., 1951; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 19 75, библиогр.; R e b e r H. Infektionshospitalismus, Chi-rurg, S. 154, 1967, Bibliogr.; Rostock P. Die Wunde, B., 195u; Schmitt W., Mulier G. u. Richter E. Altes Krankenhaus und «moderner» Hos-pitalismus, Zbl. Chir., S. 2940, 1967.

Показания к применению вторичного шва: нормализация температуры тела, удовлетворительное общее состояние больного, нормализация состава крови, а со стороны раны - исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, очищение от некротических тканей, появление здоровых, ярких, сочных грануляций. Кроме того, учитывают показатели неспецифической иммунобиологической реактивности организма: содержание белка, белковых фракций сыворотки крови, нормализацию формулы крови. Тенденцию к нормализации этих показателей наряду с клиническими данными расценивают как благоприятный фон для выполнения пластических операций.

Микрофлора в ране не является противопоказанием к наложению глухого шва. Еще Н.Н. Бурденко (1946), оценивая огромный опыт лечения ран в период Великой Отечественной войны, отметил, что можно наглухо зашить иссеченную рану, даже если в ней остаются стафилококки и бактерии перфрингенс. После наложения глухого шва не количество микроорганизмов, а биологическое состояние грануляционной ткани определяет исход заживления. Вторичные швы можно применять, не придавая большого значения результатам бактериологического исследования. По мере уменьшения местных воспалительных явлений, исчезновения гнойных и некротических масс бактериальная обсемененность раны уменьшается до уровня, допускающего выполнение пластических операций.

Перед наложением раннего вторичного шва стерильности операционной раны удается добиться у 25% больных, а в остальных случаях бактериальная обсемененность раны значительно ниже критического уровня. Свойства микрофлоры изменяются в сторону снижения вирулентных свойств микроорганизмов.

Накануне наложения вторичных швов накладывают на рану повязку с протеолитическими ферментами по общепринятой методике. Предварительно производят тщательный туалет окружающих рану тканей, кожу обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта.

Иссечение грануляций, краев раны, выскабливание грануляций не производят в случаях применения раннего вторичного шва. Наложению поздних вторичных швов, когда имеются образование рубцовой ткани по краю раны и врастание эпителия в глубину раны, предшествует иссечение краев раны. Поздний вторичный шов применяют редко и в условиях энзимотерапии. Операцию производят под местной анестезией 0,25% или 0,5% раствором лидокаина, новокаина.

Благоприятный исход вторичного шва зависит не только от подготовки раны к операции, но и от ведения послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде постельный режим назначают больным в 1-е сутки после операции, а со 2-х суток разрешают ходить. Первую перевязку делают на следующий день после операции, при этом удаляют резиновый выпускник, накладывают асептическую повязку. При уплотнении в области раны начинают УВЧ, ультразвуковую или лазерную терапию.

В течение 2-3 сут с момента операции применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры и ферментные препараты парентерально (химотрипсин, трипсин) по 5 мг 2 раза в сутки. При сахарном диабете назначают инсулин, при сердечно-сосудистых заболеваниях - сердечные средства, симптоматическое лечение.

Вопрос о вторичном шве при лечении гранулирующих ран решен, споры касаются предоперационной подготовки и отношения к грануляционной ткани. При большом разнообразии способов наложения шва всегда необходимо максимальное сопоставление и сближение краев, стенок и дна раны. На сутки оставляют дренаж из перчаточной резины, а при больших ранах и обильном отделяемом применяют вакуумное дренирование. Вторичные швы должны быть съемными независимо от техники их наложения.

При наложении раннего вторичного шва грануляционный слой оставляют, так как иссечение грануляций не ускоряет заживления, а только создает технические трудности и открывает ворота для инфекции. Оставленный в ране слой молодой грануляционной ткани способен быстрее образовывать прочную спайку, чем при заживлении операционной раны первичным натяжением. В образовании спайки принимают участие не только молодые капилляры с множеством фибробластических элементов, но и клеточные элементы раны.

Однако при неровных краях раны и избыточных грануляциях необходимы выравнивание краев или частичное удаление измененных грануляций.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей представляет определенные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и от глубины раны. Простой узловой шов в этих случаях часто не удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, адаптация стенок), обычный петлеобразный или матрацный шов не обеспечивает достаточно полного соприкосновения краев, стенок раны.

Для соприкосновения краев и стенок раны удобным оказался шов Донати. Подобный шов применим в случаях поверхностных, неглубоких ран, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляций. Для этой цели можно применить и шов С.И. Спасокукоцкого.

Шов первичный, первично отсроченный, вторичный (показания)

В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:

1) первичные. Накладываются на рану в течение суток после ранения и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч; Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов.

2) первично-отсроченные швы. Накладывают в сроки до 5-7 дней после ПХО ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. После ПХО раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва--от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

3) вторичные ранние швы. в сроки от 8 до 15 дней.Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;

4) вторичные поздние швы. (спустя 2 нед) Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

52. Принципы лечения инфицированных ран. Методы местного лечения ран: физические, химические, биологические.

Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.

1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры.

2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).

3. В фазу регенерации активное лечение не показано.

Физические способы лечения ран . К физическим способам относится открытый способ лечения ран без повязки. Применяется он в настоящее время редко. В основе открытого лечения ран лежит бактерицидное действие света, а также высушивающее и окисляющее влияние воздуха. Раневая поверхность должна находиться в таком положении, чтобы был обеспечен наилучший сток отделяемого. Края раны смазывают вазелином, чтобы кожа не мацерировалась; образующиеся вокруг раны корочки удаляют пинцетом. Этот метод допускает применение светолечения раны (солнце, кварцевое облучение и др.).

Более распространен закрытый способ лечения ран. На рану накладывают повязку, которая всасывает отделяемое из раны. Для этого повязку накладывают из сухой стерильной марли со значительным количеством всасывающего материала (лигнин, вата), и гной, который выделяется в ране, немедленно всасывается повязкой, вследствие чего уменьшается всасывание в организм больного токсинов из раны и удаляются бактерии, имеющиеся в гною. Все это создает условия, благоприятствующие заживлению раны.
Повязка с дренажами. На том же принципе всасывания гноя из раны в повязку основано применение дренажей, т. е. резиновых или стеклянных трубок, вводимых в глубину раны. Разница между этой повязкой и предыдущей лишь в том, что при ее применении гной стекает в повязку через трубки. Сменять повязки с дренажами можно реже. Такие повязки применяют при ранах с обильным гнойным отделяемым. Извлекать и вводить дренажи легче, чем тампоны. К недостаткам дренажей относится возможность образования пролежня на стенке сосуда или кишки при длительном пребывании дренажа в ране, вследствие давления на ткани и нарушения кровоснабжения. Дренажи нередко заменяют резиновыми полосками от перчаток. При физических методах лечения ран недооценивается вредное действие высушивания и тампонов на грануляции: повреждение их, ухудшение их роста и, таким образом, замедленное заживление раны.

Повязки с тампонами . Широко применяется введение в рану марлевых тампонов, т. е. рыхло положенных полос из марли, вводимых до дна раны. К сожалению, тампоны всасывают лишь в течение первых суток их пребывания в ране, а затем они пропитываются гноем, становятся ослизнелыми и перестают всасывать. Приходится поэтому часто менять тампоны, что, как уже было сказано выше, нежелательно.
При небольшом количестве густого отделяемого удаление его из раны еще лучше достигается при помощи отжатой влажной повязки из 2% раствора соды, которая способствует разжижению гноя. Кроме того, влажные тампоны менее травмируют грануляции при введении их в рану.
Широко применяются сухие и влажные бестампонные повязки. В рану никаких тампонов и дренажей не вводят. При перевязках обтирают гной лишь вокруг раны, не трогая его в глубине. Перевязки делают возможно реже - через 3-4 дня, всасывающий материал кладут лишь сверху. Повязка не должна прилипать к окружающей коже, так как иначе всасывание гноя в повязку прекратится. Кожу вокруг раны лучше всего смазать стерильным вазелином. Особенно хорошие результаты дает этот способ в случае, когда со стороны раны нет тяжелых инфекционных явлений, а также во втором периоде заживления раны - при начинающемся гранулировании ее.

Чтобы во время смены повязок рана меньше травмировалась, широко применяется мазевая повязка. Она пригоднее всего в тот период, когда рана уже очистилась от распада и находится в стадии выполнения грануляциями и эпителизации. Повязка состоит из марли, накладываемой снаружи на рану, причем поверхность ее, прилегающая к ране, смазана какой-либо мазью. Выбирают мазь, которая не действует раздражающе на грануляции и легко стерилизуется, например сульфидиновая эмульсия и др. Такая повязка незаменима при наложении на обширные гранулирующие поверхности. При избыточном росте грануляций, выступании их над краями окружающей кожи, что замедляет заживление раны, их рост пытаются задержать, прижигая грануляции раствором ляписа.

Повязка с гипертоническим раствором . Всасывание гноя из раны происходит еще сильнее при применении тампонов, смоченных раствором, притягивающим воду из тканей; для этого употребляют 10% раствор поваренной соли, 25% раствор сернокислой магнезии. Применение гипертонических растворов основано на самопромывании ран усиленной лимфатической секрецией из тканей раны в повязку. Благодаря такому постоянному току из раны в повязку удаляются токсины и изменяется осмотическое состояние раны, омертвевшие ткани быстрее отторгаются, и сухая безжизненная рана принимает здоровый вид благодаря развитию нормальных грануляций. Повязки меняются ежедневно или через день.

Химические способы лечения ран . Применение для лечения ран различных химических средств нередко ослабляет рост и развитие грануляций и замедляет заживление раны. Поэтому применение химических дезинфицирующих веществ ограничивают.

Из химических растворов для лечения ран пользуются перекисью водорода, марганцовокислым калием, риванолом 1:500, хлорацидом, 2% хлорамином, фурацилином. Перекись водорода употребляют для более легкого удаления тампонов и для остановки капиллярного кровотечения из грануляций.
Большое распространение для лечения ран получили сульфаниламидные препараты. Наилучшие результаты дают сульфаниламидные препараты при обработке, а также при вскрытии карманов и затеков. Широко применяются эмульсии стрептоцида и сульфидина. Их вливают в рану и накладывают повязку или пропитывают ими вводимые в рану тампоны.

Биологические способы лечения ран . В последние годы широко применяется лечение ран пенициллином в виде пенициллиновой мази или влажных повязок с раствором пенициллина и синтомицина. Такое лечение, особенно при инфицированных ранах, иногда в сочетании с общей пенициллинотерапией или обкалыванием раны раствором, пенициллина дает очень хорошие результаты. Применяется для лечения ран и бактериофаг.

Активную иммунизацию (вакцинотерапию) применяют при ранах, зараженных стафилококками, диплококками и другими бактериями. Чаще всего вакцинотерапию применяют в затяжных случаях вяло протекающей гнойной инфекции.

К биологическим способам лечения ран относится еще впрыскивание под кожу различных белковых веществ, например молока (протеинотерапия) и крови, взятой у того же больного (аутогемотерапия). Для лечения ран применяются витамины (рыбий жир), культуры бактерий (лактобациллин) и т. д.
Часто для лечения ран пользуются мазевыми бальзамическими повязками (например, с мазью А. В. Вишневского). Действие бальзамической мазевой повязки антисептическое, изменяет трофику и служит слабым раздражителем тканей.

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.

Рекомендуем почитать

Свойства крови

Английская сказка Jack and the Beanstalk Джек и волшебные бобы читать

Лейкоциты

Проверка медицинской книжки

Капилляры, вены и артерии

Почему нельзя говорить аллах акбар?

Анализы крови

Волчье лыко: описание кустарника, фото

Профилактика

Белый гриб условно съедобный

Группы крови

Как определить лицо глагола?