Кишечные свищи называются неполными когда. Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение долж

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

K63.2

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Код МКБ-10

Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или просветом иного полого органа. В большинстве случаев тонкокишечные свищи (ТС) открываются в свободную брюшную полость (29-32%), через полость гнойника открываются в 24,3% случаев, через рану - 9,3%. Летальность при развитии ТС в раннем послеоперационном периоде составляет 16,5-57,5%, а в остром периоде (несформированные кишечные свищи) - 20,0-80,0%, при высоких ТС - 82-90%. При развитии свищей на кишечных петлях летальность достигает 100%, при сложившихся свищях - 4%, при несостоявшихся - 71,7%.

Основные причины смерти: прогрессирующий перитонит, сепсис, интоксикация.

При ТС образуются 2 опасных патогенетических направления: перитонит, сепсис, требующие максимальной мобилизации ресурсов организма, и свищ, который не только вызывает быструю потерю защитных ресурсов, но и делает невозможным адекватное их пополнения из-за нарушения энтерального питания.

Одним из результатов несвоевременного лечения абсцесса является прорыв последнего как в кишку, так и наружу, что приводит к образованию свища; развитию фиксированной эвентрации: высокие несформированные ТС образуются на кишечных петлях, приращенных к краям лапаротомной раны при фиксированной эвентрации. Они часто соединяются с гнойными полостями и находятся в кишечном конгломерате. Последний факт приводит к нарушению пассажа в конгломерате, что поддерживает существование свища и приводит, в свою очередь, к значительным потерям химуса. В результате развивается обезвоживание, истощение и интоксикация, что требует срочного закрытия свища; этапное лечение развитого перитонита с одной стороны создает условия для своевременного контроля и коррекции развития осложнений, с другой - повышает риск развития свищей; другие (травмы, острый аппендицит , ущемленная грыжа, перфорация полых органов, акушерско-гинекологическая патология) (32%).

Симптомы кишечного свища

Больные быстро теряют вес, развивается лихорадка септического характера. Дополнительно негативное влияние вносит всасывание продуктов распада тканей больного, образующиеся в результате разъедая действия кишечного секрета, выделяемого из свища. Еще одним механизмом патологических нарушений на стадии развития свища (10-14 дней) являются нарушения, связанные с наличием перитонита. Как правило, у всех больных развивается синдром гипервязкости крови. Одним из важных механизмов расстройств обменных процессов является отсутствие или недостаточное всасывание питательных веществ в результате частичного и особенно полного исключения из пассажа дистальных отделов кишечной трубки.

Предикторами образования кишечных свищей являются следующие симптомы: подъем температуры, отказ от энтерального питания, беспокойство, нелокализованная боль в животе при неимении перемен со стороны иных органов. На 2-3 сутки в ране появляется кишечное содержимое с примесью гноя.

Диагностика кишечного свища

Непосредственная диагностика свища не составляет труда: появление в ране или по дренажам кишечных выделений является однозначным критерием диагноза кишечного свища. Характер выделений зависит от уровня расположения свища. Поэтому определение характера выделений из свища позволяют получить предварительные знания по степени расположения свища.

Сложнее диагностика в тех случаях, когда выделения из раны не имеют характера кишечного химуса, а имеет место изменение цвета экссудата на желтоватый, или имеет место персистенция ограниченного гнойного очага в брюшной полости без тенденции к регрессу. При изменении характера экссудата применяют выжидательную тактику с динамическим наблюдением за пациентом. Учитывают также динамику общего состояния (температурная реакция, появление симптомов интоксикации) и местные проявления (появление инфильтрата, изменение внешнего вида раны). Как правило в течение 2-3 суток клиническая картина проясняется. При персистирующих гнойниках выполняют фистулографию, которая позволяет установить правильный диагноз.

Обследование с красителями не только позволяет диагностировать свищ, но и определить длину приводящей петли. Наиболее популярным является обследование с метиленовым синим, принятым per os. На эвакуацию метиленового синего из желудка в ДПК тратится 3-4 минуты. В дальнейшем скорость продвижения красителя по кишечнику составляет 10 см / мин. Следует отметить, что определение длины приводящей петли по времени, которое проходит от момента употребления красителя до момента его выделения из свища является неточным методом, поскольку различные патологические процессы по-разному влияют на моторику кишки. Поэтому были разработаны другие способы определения длины приводной петли: к металлическому шарику привязывают нить, которая крепится на катушке. Больной глотает шарик. По мере прохождения последнего по кишке нить разматывается. После выхода шарика из свища измеряют длину нити, которая вышла и длину нити, оставшуюся на катушке. Длину приводящей петли определяют, вычитая от общей длины нити сумму длин нитей, находящихся вне ЖКТ и желудка.

При ТС контрастное вещество вводят через рот и изучают пассаж. При толстокишечных свищах проводят ирригоскопию, при фистулографии контраст вводят непосредственно в свищевой ход.

При обзорной рентгенографии обращают внимание на состояние пневматизированных зон ЖКТ, особенно в зоне расположения свищевого хода.

Фистулография является следующим и важным шагом рентгенологического исследования. Фистулографию выполняют как можно раньше, но не ранее 5-6 суток с момента операции.

Рентгенологическое исследование пассажа контраста, принятого per os, проводят при подозрении на высокие свищи. Интервалы повторных рентгенологических снимков зависят от скорости прохождения контраста и локализации свища. Как правило, чем выше расположен свищ, тем меньше должны быть интервалы. Среднее значение интервала между повторными рентгенограммам составляет 20-30 мин. Важным моментом рентгенологической диагностики, который имеет значение как для прогнозирования возможности самостоятельного закрытия свища, так и для выбора хирургической тактики, является определение проходимости дистальных отделов тонкой кишки.

Консервативное лечение кишечного свища

Инфузионная терапия. Коррекция ВЭБ может потребовать инфузионной поддержки в суточном объеме 4-7 л. В состав инфузии включают коллоидные препараты, белковые препараты, антикоагулянты. Эффективность инфузионной терапии оценивают на основе улучшения общего состояния больных и улучшения реологических показателей: вязкости крови, границ ее текучести, коэффициента агрегации эритроцитов.

Медикаментозная терапия. При высоких и дуоденальных свищах для лечения применяют сандостатин, что позволяет уменьшить выделения из свищей.

Обеспечение полноты пассажа по ЖКТ. При полном свище основной задачей является восстановление кишечного пассажа. Применяют специальные устройства, позволяющие улавливать химус из приводящей петли и подавать его в отводную. Второй способ - применение зондового питания.

Основной принцип - сухое питание и дробное принятие пищи. Назначается белковая пища с ограничением количества принятой жидкости до 400-500 мл / сут (метод сухого питания), поскольку такое питание сопровождается слабым сокогонным эффектом. Такая диета также позволяет уменьшить перистальтику кишечника. Из продуктов питания устраняется растительная пища, которая богата шлаками, ускоряет перистальтику кишечника и стимулирует секрецию. Жидкую и густую пищу употребляют отдельно, питание проводят дробно порциями. Парентеральное питание включает витаминотерапию, анаболические гормоны, малые дозы инсулина. Важным моментом является, по возможности, введение собранных выделений в отводную петлю через катетер. Среди пищевых смесей, как показали неконтролируемые исследования, элементные смеси являются более эффективными по сравнению с полимерными.

Для выбора лечебного метода имеет значение тип свища, в частности - сформированный или несформированный. Консервативная терапия или хирургическое лечение сложившихся свищей дает хорошие результаты. Применение активной хирургической тактики при несостоявшихся свищах базируется на следующих принципах: через 2 недели признаки перитонита регрессируют, регрессируют признаки синдрома общего воспалительного ответа и местные признаки воспаления, появляются грануляции. Такие результаты позволяют накладывать швы на кишку.

Хирургическая тактика при кишечном свище

Выделяют 2 хирургические тактики при несостоявшихся тонкокишечных свищах (ТС): одноэтапная и двухэтапная. Летальность при применении одноэтапной тактики составляет 65%, при двухэтапной - 33%. Основные причины смерти - синдром полиорганной дисфункции (СПОД) и сепсис.

Широкое применение за рубежом получили отсосы, которые позволяют максимально полно проводить отсасывание кишечного содержимого из приводящей петли с последующим его введением в отводную. При этом проводится четкий учет удаленной и возвращенной жидкости. Применение устройства позволяет у некоторых пациентов с сформировавшимися ТС добиться полного закрытия свища, а других пациентов подготовить к плановой операции. Сегодня предлагается обтурационно-аспирационное устройство для временного закрытия свища: устройство состоит из поролоновой губки и проведенных через нее нескольких медицинских трубок, вводимых в полость свища. Через трубки проводится активная аспирация кишечного содержимого и промывных растворов.

Раннее хирургическое лечение является одним из наиболее спорных вопросов хирургической коррекции ТС. С одной стороны, сохранение воспалительных изменений брюшины как следствие перитонита и безуспешность попыток ушивания кишечных дефектов является мощным сдерживающим фактором применения ранней хирургической коррекции. С другой стороны, быстрое истощение пациента вследствие чрезмерных потерь кишечного сока и отсутствия адекватного пассажа требует от хирурга адекватных корректирующих вмешательств, направленных на ликвидацию первопричины водноэлектролитных и обменных нарушений.

Взгляды на сроки выполнения операций у таких пациентов неоднозначны: некоторые ученые считают, что хирургическое лечение несостоявшихся дуоденальных и высоких ТС, которые возникли на фоне перитонита, необходимо проводить как можно раньше, до развития необратимых метаболических и морфологических изменений. Другие придерживаются точки зрения, что от раннего хирургического лечения кишечных свищей необходимо воздержаться. Раннее хирургическое лечение должно ограничиваться только экстренным вмешательством при формировании интраабдоминальных абсцессов, развитии кровотечений или перитонита. Хирургическое закрытие свища при экстренных операциях не рекомендуется. Однако такой подход не обеспечивает уменьшение потерь кишечного химуса и восстановление адекватного пассажа. Поэтому ранняя хирургическая коррекция должна выполняться, но по строго выверенным показаниям. На установление показаний к ранней хирургической коррекции влияют следующие факторы:

Локализация свища: чем проксимальнее свищ, тем чаще возникает необходимость в ранней хирургической коррекции;

Дебит потерь через свищ: чем больше дебит, тем чаще возникает необходимость в ранней хирургической коррекции.

Нарастающие потери химуса, расстройства всех видов обмена веществ, прогрессирующее истощение организма у пациентов с высокими кишечными свищами не оставляют места для выжидательной тактики и требуют срочной хирургической коррекции. Одним из показаний к ранней операции является невозможность обеспечить искусственную непрерывность кишечного пассажа при формировании искусственного полного свища.

Сроки выполнения отсроченных операций. Средний срок выполнения операций составляет от 1-1,5 до 4-5 мес. с момента образования свища. По данным других специалистов применение программируемых санаций позволяло ликвидировать перитонит в течение 7-28 дней. Операция по закрытию свища проводилась в сроки 1-12 дней от затухания перитонита, свищи ДПК и голодной кишки ликвидировали на 4-12 сутки после затухания перитонита, свищи подвздошной кишки - на 1-12 сутки (у таких пациентов выполнялась резекция тонкой кишки с выведением илеостомы).

Операционный доступ. По характеру доступа все методы лечения, которые направлены на закрытие свища, разделяют на внебрюшинные и внутрибрюшинные. Большинство забрюшинных методов на сегодняшний день не используется и представляет исторический интерес. Основное преимущество забрюшинных методов - малотравматичность.

Важным моментом при выполнении операции является адгезиотомия. Во время операции необходимо рассечь все сращения, ликвидировать деформации, двухстволки. Только после восстановления проходимости кишки приступают к ликвидации самого свища.

Сначала ликвидируют сращения дистальнее свища - это уменьшает травматичность операции, риск осложнений, связанных с адгезиотомией при адекватном восстановлении проходимости. Проксимальные спайки разъединяются только при строгих показаниях (необходимость интубации кишки, явные признаки нарушения проходимости).

Хирургическая тактика при развитом перитоните, возникшем в результате несостоятельности швов, зависит от нескольких факторов:

Локализация свища;

Сроки диагностики перитонита (стадии перитонита).

Основной задачей при лечении перитонита, возникшего вследствие несостоятельности швов, является радикальное устранение источника перитонита. Герметизацию дефекта проводят путем повторного ушивания после иссечения краев дефекта.

В случае невозможности радикально ликвидировать источник перитонита (невозможно ушить кишку из-за выраженных воспалительных изменений - как правило, при поздней (72 часа и более) диагностике перитонита) применяют минимальный объем операции - отграничение очага несостоятельности путем тампонирования (9,7% случаев) или вывода еюностомы (29,1%).

Разнообразие морфологии кишечных свищей и клинико-морфологических ситуаций, которые являются фоном возникновения свищей, делают невозможным введение четких стандартов лечения пациентов с кишечными свищами. Однако внедрение и четкое соблюдение основных принципов как консервативного, так и хирургического лечения ТС позволят значительно увеличить шансы пациента на положительный результат. Основным критерием в выборе между консервативным и хирургическим лечением свища на ранних этапах является прогнозирование скорости негативных обменных нарушений у пациента и возможности их коррекции. Если контроль над свищем успешный, а обменные нарушения корректируются адекватно, то сроки хирургического вмешательства определяются местными морфологическими изменениями, в первую очередь, выраженностью воспалительных изменений брюшины, что может повлиять на развитие несостоятельности кишечных швов при повторном вмешательстве. Если адекватного контроля над свищем достичь не удается, то риск необратимости обменных нарушений у таких пациентов будет выше риска хирургической коррекции, направленной или на восстановление адекватного кишечного пассажа, или на формирование контролируемого кишечного свища. Третьим важным критерием является локализация свища: чем дистальнее локализуется свищ, тем выше эффективность формирования обструктивных искусственных кишечных свищей. Проксимальная локализация свищей требует, в первую очередь, обеспечения непрерывности кишечного пассажа и минимизацию потерь кишечного содержимого. Особое место занимают свищи ДПК, поскольку в таких случаях достаточно эффективны операции шунтирования кишечного пассажа путем формирования гастроэнтероанастомоза с одновременным исключением из пассажа ДПК.

В целом сложность проблемы лечения несостоявшихся тонкокишечных свищей требует коллективного подхода в организации лечебного процесса, когда основные решения принимаются путем комиссионных осмотров с выработкой лечебной тактики в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Анализ итогов позволяет сделать следующие выводы: одинаковая летальность на ранних (3-17 дней) стадиях лечения свищей при применении консервативного и хирургического подходов указывает на адекватность выбора лечебной тактики. На первом этапе важное значение имеет прогноз вероятности самостоятельного закрытия свища на фоне консервативной терапии. В то же время при отсроченных (через 4-6 недель) операциях наблюдается довольно высокая послеоперационная летальность (71,5%). Очевидно, операции на данном этапе выполнялись вынужденно, когда не удавалось проводить нутритивную поддержку и поддерживать витальные функции организма на необходимом уровне.

В первые 2 недели существования свища важнейшими для определения хирургической тактики являются следующие вопросы: 1) шансы на ликвидацию свища при консервативном лечении; 2) каковы шансы поддержать на должном уровне витальные функции организма в течение длительного времени для выполнения операции в позднем (через 1,5-6 месяцев) периоде.

Позитивный прогноз относительно самостоятельного закрытия свища без развития тяжелых поздних и нутритивных нарушений за период лечения является наиболее благоприятной ситуацией. У таких больных показана консервативная терапия. Если шансы на самостоятельное закрытие свища незначительные, то рациональной считается следующая тактика: у пациентов, у которых прогноз адекватной нутритивной поддержки и длительного консервативного лечения положительный, проводят консервативную терапию до максимального устранения признаков острого воспаления и коррекции ВЭБ и белковых нарушений. Операции с целью ликвидации свища у таких пациентов выполняют в позднем (через 2-6 мес.) периоде. Если адекватная нутритивная поддержка невозможна, а риск развития тяжелых водноэлектролитных и органных нарушений, обусловленных как свищем, так и основным патологическим процессом, высокий, то таким пациентам показана ранняя (в первые 3-17 дней) хирургическая коррекция.

Появление свища прямой кишки – патологического сообщения между просветом кишечника и окружающими тканями – в 95 % случаев является осложнением плохо пролеченного , сопровождающегося воспалением расположенной вокруг кишечника клетчатки. Такое образование существует на протяжении минимум нескольких месяцев и протекает с фазами обострения и ремиссии, когда появившееся из-за воспаления уплотнение уменьшается в размерах.

В этой статье вы сможете узнать о причинах, разновидностях, методах диагностики, лечения и профилактики свища прямой кишки. Эта информация поможет понять суть этого проктологического заболевания, и вы сможете задать возникающие вопросы лечащему врачу.

Свищ прямой кишки является хроническим заболеванием. Его начальная стадия протекает в виде острого воспаления параректальной клетчатки, сопровождающегося расплавлением окружающих тканей и выделением гноя. Впоследствии этот очаг прорывается в полость кишки, стенки патологического сообщения уплотняются (т. е. формируется фистула) и гной начинает выделяться через прямую кишку наружу.

Это проктологическое заболевание провоцирует у больного множество неприятных симптомов, которые отражаются на общем состоянии здоровья из-за развития общей интоксикации организма. При отсутствии своевременного лечения свищ может приводить к деструкции анального сфинктера и недержанию каловых масс. Более опасным осложнением этого недуга может становиться .

Причины

В 8 из 10 случаев причиной свища прямой кишки становится парапроктит.

В большинстве случаев свищ прямой кишки формируется из-за гнойного воспаления параректальной клетчатки, и его появление указывает на уже присутствующий острый или хронический парапроктит. Причины образования фистулы следующие:

• несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
• неправильно назначенное лечение;
• неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Сам парапроктит чаще провоцируется смешанной флорой:

• кишечной палочкой;
• стафилококками;
• стрептококками.

В более редких случаях гнойное воспаление вызывается такими специфическими инфекционными агентами, как возбудители , актиномикоза или клостридиями.

Немаловажное значение в создании предпосылок для возникновения парапроктита и свища имеет и состояние иммунитета. У многих больных острые или хронические парапроктиты протекают без формирования фистулы в прямую кишку, но при сбоях в иммунной системе они формируются. Причинами таких нарушений защитной системы организма человека могут становиться следующие состояния:

• специфические инфекционные заболевания;
• нарушения стула: частые запоры или поносы;
• острые и хронические инфекции кишечника;
• наличие в анамнезе кишечных заболеваний: энтерит, трещины ануса, папиллит, криптит, и .

Разновидности

Любой свищ прямой кишки состоит из наружного и внутреннего отверстия (или поврежденной анальной крипты) и свищевого хода. По сути, такое образование представляет собой трубку с двумя полыми концами (ее форма может быть различной). Наружное отверстие фистулы формируется в разных местах: в кишке, во влагалище, на кожных покровах вокруг анального отверстия или ягодиц.

В зависимости от количества отверстий свищ прямой кишки может быть:

• полным – имеет два отверстия, располагающихся на коже и анальной крипте (т. е. прямая кишка сообщается с внешней средой);
• неполным – такой свищ отличается от полного тем, что у него есть только наружное отверстие на слизистой прямой кишки, а внутренний ход слепо обрывается в толще параректальной клетчатки (ряд специалистов склоняется к мнению, что неполный свищ является только промежуточной стадией к образованию полного свища);
• внутренним – оба отверстия свища открываются в прямой кишке.

В зависимости от области расположения внутреннего свищевого отверстия на поверхности стенки прямой кишки неполные свищи специалисты разделяют на:

• передние;
• боковые;
• задние.

В зависимости от места локализации относительно анального сфинктера все свищи прямой кишки разделяют на:

1. Интрасфинктерные (или подкожно-слизистые краевые). Внутреннее отверстие таких свищей локализуется на кишечной крипте, а наружное – находится возле анального отверстия. Ход подобных фистул имеет прямую форму.
2. Транссфинктеральные. Свищевые ходы таких образований содержат гнойные карманы, разветвления в параректальной клетчатке и рубцовые изменения, вызванные гнойным расплавлением тканей. Каналы таких свищей проходят по поверхностной, подкожной или глубокой порции сфинктера.
3. Экстрасфинктеральные. Такие свищи прямой кишки открываются в области крипт, а их ход огибает наружный сфинктер. Ход фистул имеет извилистую форму и содержит гнойные карманы и рубцы. В некоторых случаях такие свищи имеют подковообразную форму и не два, а несколько отверстий.

В зависимости от степени сложности строения экстрасфинктеральные свищи прямой кишки бывают:

• I – не содержат гнойных карманов и рубцов, имеют относительно прямой просвет и небольшое внутреннее отверстие;
• II – на внутреннем отверстии присутствуют рубцы;
• III – рубцов на внутреннем отверстии нет, но воспаление гнойного характера в тканях клетчатки присутствует;
• IV – внутреннее отверстие фистулы расширенное, имеет рубцы, воспалительные инфильтраты и гнойные карманы в окружающей клетчатке.

В зависимости от времени образования свищи прямой кишки могут быть:

• врожденными;
• приобретенными.

Симптомы

Проявления свища прямой кишки зависят от места локализации фистулы с гнойным содержимым и состояния иммунной системы, которое будет определять степень выраженности проявлений такого патологического образования.

После перенесенного парапроктита у больного:

• возникают боли в области ануса;
• появляется отверстие, из которого выделяется гной (его следы будут заметны на белье и/или одежде).

Иногда вместе с гнойным отделяемым на ткани остается сукровица, появляющаяся из-за повреждений кровеносных сосудов. Если свищ не имеет наружного выхода, то у пациента отмечаются только боли и/или выделения из просвета прямой кишки или влагалища.

Появление влажности и гноя в области паха приводит к возникновению мокнутия кожи и ее воспалению. Из-за таких изменений больной предъявляет жалобы на следующие признаки:

• неприятный запах;
• покраснение кожи;
• высыпания (иногда);
• ощущения жжения и зуда в области паха.

После вскрытия свища боли становятся менее выраженными. Болевой синдром более интенсивен в те моменты, когда человек испражняется, сидит, ходит, резко встает со стула или кашляет. При мочеиспускании у пациента возникает более сильное жжение в области кожных покровов паха, так как находящиеся в моче вещества вызывают еще более сильное раздражение поврежденной кожи.

На фоне вскрытия свища в просвет влагалища у женщин нередко развиваются воспалительные заболевания мочевой и половой системы:

• эндометрит.

При отсутствии своевременного лечения могут поражаться и более высоко расположенные анатомически органы: мочеточники, почки, маточные трубы и яичники.

У мужчин свищ прямой кишки может затрагивать нервы и половые органы. В таких случаях помимо развития воспалительных заболеваний этих структур у пациента появляются признаки нарушения потенции.

После обострения симптоматика свища прямой кишки становится почти скрытой или проявления заболевания полностью исчезают на некоторый период времени. Рецидивы возникают из-за закупоривания свищевого просвета некротическими массами или грануляциями. Такое развитие болезни может вызывать формирование абсцесса, который впоследствии может самостоятельно вскрываться. После дренирования гнойного очага его симптомы полностью устраняются – боли становятся едва ощутимыми, а количество гнойного отделяемого существенно уменьшается. Однако после полного заживления образовавшейся полости симптомы через какое-то время возникают вновь.

На фоне скопления гноя у больного возникают признаки общей интоксикации:

• лихорадка (до 40 °С);
• слабость;
• чрезмерная раздражительность;
• нарушения сна;
• ухудшение аппетита и пр.

Во время ремиссии у больного не изменяется общее самочувствие, и если он способен тщательно соблюдать правила личной гигиены, то обострения не возникают на протяжении значительных отрезков времени. Однако этот факт не должен приводить к откладыванию визита к врачу на потом, так как любое хроническое заболевание способно приводить к различным негативным последствиям.

Возможные осложнения

При длительном течении свищ прямой кишки может вызывать:

• Деформирование анального сфинктера и изменение состояния мышц, окружающих эту анатомическую область. В результате у больного развивается недостаточность сфинктера прямой кишки.
• В некоторых случаях воспалительные и некротические процессы, происходящие в параректальной области, вызывают разрастание соединительной ткани (т. е. рубцевание) и сужение анального канала.
• Самым тяжелым осложнением свища прямой кишки может становиться раковая опухоль этой части кишечника.

Диагностика

Диагностирует свищ прямой кишки врач-проктолог путем сбора жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания, осмотра и пальпации области вокруг прямой кишки.

В план диагностики, проводящейся для выявления свища прямой кишки, кроме осмотра и опроса врача, включаются различные виды инструментальных исследований.

После опроса больного и уточнения некоторых деталей его жалоб проктолог проводит осмотр пациента на специальном кресле. Во время обследования доктор обращает внимание на следующие моменты:

1. Выявление наружного отверстия при полном свище. При его обнаружении проводится надавливание на область вокруг открытого свищевого хода пальцами. Из отверстия в таких случаях выделяется экссудат слизистого или гнойного характера.
2. Выявление двух наружных свищевых ходов. При осмотре области паха врач может обнаружить два отверстия на коже, из которых выделяется секрет. В таких случаях ставится предположительный диагноз «подковообразный свищ прямой кишки».
3. Выявление множественных наружных свищевых отверстий. Если в области паха выявляется более 2 свищевых ходов, то врач может делать выводы о том, что заболевание было вызвано специфическими инфекциями, и назначать дополнительные исследования для их выявления и дальнейшей терапии.

Характер выделений из свищевой фистулы чаще бывает гнойным. Они обычно желтого цвета и не имеют выраженного зловонного запаха.

Если формирование свища прямой кишки вызывается возбудителем туберкулеза, то выделения из фистулы имеют жидкую консистенцию, а при актиномикозе – крошковидные и скудные. Появление сукровичных или кровянистых выделений может указывать на повреждение кровеносного сосуда или развитие ракового новообразования. В таких случаях больному назначаются дополнительные исследования для подтверждения или опровержения процесса малигнизации свища.

При неполных фистулах прямой кишки у больного есть только внутренний свищевой ход, и он может обнаруживаться лишь при выполнении проктологического обследования. Для этого врач может выполнять пальцевое исследование.

Для оценки строения свища осуществляется его зондирование при помощи специального хирургического инструмента. Такое исследование позволяет определить:

• форму;
• длину;
• расположение свищевого хода по отношению к анусу;
• наличие рубцовых изменений и/или гнойных карманов.

Для выявления места нахождения наружного свищевого прохода в некоторых клинических случаях проводится аноскопия и тесты с применением красителей (например, метиленового синего). Если даже такие диагностические процедуры не дают желаемых данных клинической картины, то для обнаружения свищевого хода проводится фистулография. Такое рентгенологическое исследование проводится с применением красителей (например, водорастворимым или масляным соединением йода).

Кроме вышеописанных диагностических методов, больному назначается ректороманоскопия. При помощи такого исследования врач может:

• оценивать состояние слизистой оболочки прямой кишки;
• выявлять признаки воспаления;
• обнаруживать новообразования.

Иногда для исключения других заболеваний прямой кишки больному назначается ирригоскопия с введением в просвет кишечника бариевой взвеси.

В сложных клинических случаях проводится сфинктерометрия, позволяющая оценивать состояние сфинктера, который может поражаться воспалительными и гнойными процессами. При необходимости больному со свищом прямой кишки рекомендуется ультрасонография или КТ.

Для оценки состояния тяжести общего здоровья пациента проводятся следующие лабораторные анализы:

Для исключения ошибочных диагнозов пациентам проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

• эпителиальный копчиковый ход;
• киста параректальной клетчатки;
• рак прямой кишки;
• остеомиелит тазовых костей.

Лечение

Терапевтические меры в борьбе со свищом прямой кишки в подавляющем большинстве случаев бывают неэффективными и приводят только к хронизации воспалительно-гнойного процесса, вызывающего образование фистулы. Именно поэтому лечение такого заболевания должно быть только радикальным, то есть хирургическим.

После наступления ремиссии выполнение хирургической операции нерационально, так как в этой стадии доктор не будет видеть четких ориентиров, по которым необходимо проводить иссечение тканей.

• Плановые вмешательства могут выполняться при появлении гнойника – абсцесса прямой кишки. Для этого хирург вскрывает его и дренирует.
• Далее больному назначается массивная антибиотикотерапия, направленная на устранение возбудителя заболевания. Выбор препаратов зависит от причины формирования свища, и антибиотики вводятся не только перорально и парентерально, но и в виде растворов для промывания созданной во время операции дренажной системы.
• Для ускорения наступления необходимого лечебного эффекта и при отсутствии противопоказаний больному назначается физиотерапия (УФО и электрофорез).

После устранения всех острых воспалительных процессов пациенту выполняется следующая операция. Для удаления свища могут проводиться различные виды хирургических вмешательств, направленные на рассечение или полное иссечение тканей свищевого хода. При необходимости во время операции врач может выполнять:

• ушивание сфинктера;
• дренирование гнойных карманов;
• смещение мышечно-слизистого или слизистого лоскута тканей для полного закрытия сформировавшегося внутреннего хода фистулы прямой кишки.

Выбор способа вмешательства зависит от клинического случая. Нередко полный объем операции становится известным уже после ее начала, то есть после того, как хирургу сможет визуально оценить локализацию свища, наличие уплотнений и гнойных затеков, тяжесть наступивших рубцовых поражений в параректальной области.

После выполнения хирургической операции больной должен соблюдать все рекомендации врача:

• принимать назначенные препараты и слабительные средства;
• ограничивать физическую активность и расширять ее только после консультации с врачом;
• придерживаться специальной диеты для предупреждения запоров, отягчающих послеоперационный период и мешающих заживлению послеоперационной раневой поверхности.

Полное заживление тканей после удаления фистулы происходит примерно через 20-30 дней, а при глубоко расположенных свищах или фистулах с осложненным течением такой срок может существенно увеличиваться.

Возможными осложнениями после хирургического удаления свища прямой кишки могут становиться:

• недостаточность анального сфинктера;
• рецидив свища прямой кишки.

Вероятность их возникновения во многом зависит от правильности выбора и проведения того или иного метода хирургического вмешательства, соблюдения рекомендаций врача в послеоперационном периоде и уровня квалификации хирурга.

Прогноз

Прогноз при свище прямой кишки зависит от тяжести заболевания:

• Как правило, после своевременного и успешного удаления интрасфинктеральных и невысоких транссфинктерных свищей больной полностью выздоравливает и тяжелые осложнения у него не возникают.
• При глубоких транссфинктерных и экстрасфинктеральных фистулах после проведения вмешательства нередко возникают рецидивы.
• Более негативные прогнозы наблюдаются при длительно протекающих свищах прямой кишки.

Образование гнойных карманов и стриктур существенно снижает шансы на скорое и полное выздоровление пациента.

Кишечные свищи - болезнь, при которой образуется отверстие для сообщения органа с другим или поверхностью кожи. Процесс характеризуется выведением наружу или в другой орган содержимого кишечника, что опасно осложнениями. Иногда разрешается применять консервативные методы, но в большинстве случаев показана операция. Прогноз зависит от многих факторов, но в целом благоприятный.

Что собой представляет заболевание

Схематическое изображение трубчатого кишечного свища (в разрезе): 1 - отверстие свища; 2 - брюшная стенка; 3 - просвет кишки.

Свищ кишечника представляет собой отверстие в стенке органа, соединяющееся с другим полым органом или его поверхностью. Заболевание быстро прогрессирует за счет увеличения количества воспалительных процессов в кишечнике.

Основная классификация включает внутренние и наружные свищи. В первом случае они не всегда проявляются определенными симптомами. Наружные диагностируются, если на коже имеется канал, через который выходят газы и каловые массы.

При болезни пациент часто теряет в весе, наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Диагноз ставят, основываясь на лабораторных исследованиях, рентгене и эндоскопической диагностике.

Исключительно трубчатые свищи могут лечиться консервативными методами, все остальные требуют оперативного вмешательства.

Классификация: виды и типы

Существует несколько методов разделения разновидностей заболевания.

Классификация кишечных свищей: таблица

Врожденные свищи встречаются нечасто. Болезнь вызвана недостаточным формированием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока.

Приобретенная форма в большинстве случаев является последствием хирургической операции. Также к приобретенным свищам причисляются созданные искусственным путем. Отверстия проделывает с целью питания, разгрузки органа при , кишечной непроходимости.

По типу соединения разделяют наружные и внутренние свищи. Последние сообщают полость кишки с соседними органами (матка, мочевой пузырь, желудок). Они могут быть присоединены и к иным отделам кишечника. Наружный тип открывается на коже.

Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к органам и открываются на коже.

Также различают сформированные и несформированные кишечные свищи. К первым относятся такие, которые обладают отверстием в брюшной стенке или гнойной полостью, а также те, которые приращены к слизистой кишечника или кожи.

Полные отличаются тем, что содержимое кишечника попадает наружу. При неполных часть проходит в отводящую петлю. Расположенные на двенадцатиперстной кишке свищи относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким. По расположению выделяют и другие подтипы:

• пузырно-кишечный образуется между кишечником и мочевым пузырем;
• желудочно-кишечный - между желудком и кишечником.

Для отверстий сформированного типа свойственно присутствие свищевого хода, выстланного тканью на поверхности органа. У такого свища бывают разные входы, отличающиеся размером и формой. Сформированные делятся на губовидные, трубчатые и переходные:

• Губовидный . Характеризуется тем, что срастается с кожей оболочкой. В прогрессировании губовидных свищей значительную роль играет шпора (пролабирование задней стенки через отверстие свища). Она не дает кишечному содержимому попасть в отводящую часть и содействует его выделению наружу. Тогда свищ становится полным. В связи с тем что содержимое кишечника не попадает в отводящие части органа, в последних начинаются атрофические процессы и фиброзные изменения. Губовидные сами по себе не заживают, их необходимо удалять.
• Трубчатые. Возникают тогда, когда между дефектом в стенке кишки и кожи имеется канал. При трубчатых выделяется свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.
• Переходные . У них свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой - представляет собой грануляционную ткань.

Причины

Заболевание может сформироваться из любого воспалительного процесса или после операции. Свищи формируются самостоятельно при деструктивных процессах, травмах, истончении тканей. Хирургические специально формируются хирургом при частичной или полной дисфункции органов.

Иногда необходимо сформировать хирургический свищ на постоянной основе. Подобное случается, если между органами требуется дополнительное сообщение. Иногда хирургически создается внешний свищ желудка и кишечника для введения и отведения пищи.

Причинами внутренних часто бывают врожденные пороки.

Симптомы

Симптомы зависят от места локализации свища, особенностей, времени возникновения. Течение заболевания сформированного типа более мягкое. Этот вид практически не сопровождается тяжелой симптоматикой.

Несформированные свищи характеризуются интоксикацией, вызванной воспалением в устье входа. При подобной болезни необходимо обязательно обратиться к врачу. При внутренних межкишечных свищах пациент может не подозревать о них продолжительное время.

На фоне кишечно-маточных и пузырчатых типов наблюдается проникновение кала во влагалище или мочевой пузырь, он может появляться во влагалищных выделениях или при опорожнении мочевого пузыря.

При свище в толстом кишечнике присутствуют такие симптомы, как сильная потеря веса и диарея.

Наружные свищи проявляются признаками, зависящими от месторасположения. При высоких свищах на коже возникает дефект, через который проходит ток кишечного содержимого желтоватого цвета (составляющие - желчь, пищевой хумус, содержимое ЖКТ). Часто вокруг полости формируются кожные заболевания. Утрата жидкости через подобные свищи может привести к сильному ухудшению состояния. Пациент может потерять вес на 50%, со временем разовьется депрессия.

При низких типах, которые происходят из толстого кишечника, потеря жидкости происходит в меньшем объеме. Поскольку в этом случае он уже сформирован, то нарушение целостности кожи и дерматиты встречаются редко.

Диагностика

Предварительно судить о расположении свища можно по отдельным признакам:

• При очистительной клизме вода выливается наружу через отверстие, если он расположен в толстом кишечнике.
• При отсутствии подобной симптоматики можно предположить, что он находится в тонкой кишке.
• Если в ближайший час после еды из свищевого отверстия выделяется малоизмененная пищевая масса, то это свидетельствует о высоком расположении свища.
• В сомнительных случаях больному назначаются красители метиленовый синий, карболен, помогающие с констатацией состава выделений.

Для подтверждения диагноза используются дополнительные методы диагностики:

• Рентгенологическое исследование . При высоких свищах проводится в районе кишечника и желудка. Позволяет установить направление хода и определить орган, с которым он сообщается.
• Ирригоскопия . Назначается при толстокишечных свищах, дает возможность точно определить местоположение отверстия.
• Фистулография . Проводится при наружных типах. Точнее определяет локализацию и состояние приводящего и отводящего отдела кишки. Является обязательным при наличии полного типа свища из-за возможной атрофии отводящего отдела.

Для внутренних свищей используются дополнительные эндоскопические методы исследования: гастроскопия, дуоденоскопия, интестиноскопия, колоноскопия.

Методы лечения

Необходимо стационарное лечение. При наличии высоких свищей, локализующихся в тонком отделе кишечника, пациент госпитализируется в отделение хирургии. При наличии заболевания в толстой кишке, которое не сопровождается характерной симптоматикой, направляется в гастроэнтерологию или отправляется на амбулаторное лечение.

В первую очередь применяются консервативные меры. Восполняется недостаток жидкости в организме, нормализуется водно-электролитный баланс. Когда в области свища обнаружен гной, дерматиты, абсцесс, проводят процедуры, направленные на устранение интоксикации.

Местная терапия заключается в применении повязок с ферментным раствором, кремов с антисептическим действием. Осуществляется защита кожи от жидкости, выделяемой из кишечника. С помощью полимерных пленок накладывается барьер между поверхностью кожи и выделяемым.

Биохимическая защита заключается в прикладывания к свищу салфеток, пропитанных молочной кислотой или яичным белком. Для проведения блокады используется устройство в виде обтуратора и аспиратора, не дающее кишечному содержимому выливаться наружу.

Чтобы провести обезвреживание и желудочного сока, и секрета железы, задействуются блокаторы гистаминовых рецепторов. Консервативная терапия требует дополнительно соблюдения диеты.

Консервативные методики при правильном выполнении могут привести к положительному результату уже в течение 12 месяцев.

Операция

Хирургия при свище кишечника показана, если консервативная терапия неэффективна. К подобному вмешательству могут прибегнуть при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что связано с несостоятельностью анастомоза или травм, для которых свойственна потеря желчи и кишечного содержимого в значительных объемах.

Также показано оперативное вмешательство при наличии губовидных свищей, если они не заживают на протяжении продолжительного периода.

При свищах неполной трубчатой или губовидной формы уместны внебрюшинные методы устранения. Для закрытия иных типов применяется лапаротомия. Если диагностирован губовидный свищ, может быть проведена операция, вид который зависит от характера болезни.

При неполных внешних свищах, имеющих малые размеры, выбирают внебрюшинный вариант закрытия. Метод заключается в выведении стенки кишечника около образования и ушивании отверстия.

При неполных и полных свищах большого размера назначают применение внутрибрюшных методов резекции. Для этого по периметру отверстия выводят кишечник в рану и зашивают при неполном свище. Если свищ полный, происходит накладывание анастомоза.

Народные методы

Народные методы могут быть включены в комплексную терапию, но не использоваться по отдельности. Они оказывают лечебное воздействие и помогают с устранением воспаления. Наиболее эффективные рецепты:

• Перемешать водку и растительное масло в одинаковых пропорциях. Протирать смесью поврежденное место по 2 раза в день. Впоследствии эффективно приложить лист капусты.
• В соотношении 1 к 1 перемешать мумие и сок алоэ. Смочить бинт, приложить к свищу.
• Положить в кастрюлю 2 ст. л. зверобоя, заварить 400 мл кипятка, прокипятить и остудить отвар, после процеживания прикладывать к месту марлю, смоченную в растворе.
• Взять в равном количестве кору дуба, траву водяного перца, льнянку. Залить смесь салом (предварительно растопить), приложить к месту повреждения смоченный раствором тампон после остывания средства.

Диета

Во время заболевания и в период после операции питание должно быть одобрено врачом для предотвращения осложнений и рецидива болезни. Для полного выздоровления назначают специальный рацион, при котором устраняется дисбаланс нутриентов. Существуют общие рекомендации:

• Разделить суточный объем на 5 приемов малыми порциями.
• В первые несколько суток после оперативного вмешательства соблюдается жидкая диета, чтобы уменьшить стул (разрешается вода, отварной рис и кефир).
• Полезны сухофрукты и арахис, они способствуют насыщению клеток микроэлементами.
• Рекомендуются продукты с повышенным содержанием белка.
• Пациенты должны потреблять в день приблизительно 3000 килокалорий полезной пищи: нежирное мясо, рыбу, яйца, творог с низким процентом жирности.
• Разрешается диетическая колбаса, сыр, печеночный паштет, каши, сухари. Подобные продукты нормализуют перистальтику кишечника.
• Полезно есть печень (куриную и говяжью), некоторые разновидности орехов и ячневую крупу. В них находится повышенное количество витамина В9 (фолиевой кислоты), она оказывает позитивное воздействие на организм.

Полезным является и витамин B15, содержащийся в диком рисе, пшенице, ячневой крупе, миндале, семенах тыквы и арбузах. Важно поддерживать нормальное количество витамина C. Его можно вводить инъекционным путем или есть продукты с высоким содержанием: брюссельская капуста, смородина, болгарский перец и другие.

Нежелательно избыточное употребление сырых овощей, которые содержат в больших количествах растительную клетчатку. При желчных свищах можно есть печень, сливочное масло, сметану, брынзу и творог. Они богаты витамином А.

Также полезно пополнять запасы витамина D3 через сливки, сметану, масло и яйца. Он нужен для регуляции фосфорно-кальциевого обмена. В качестве напитков рекомендуется трехдневный кефир, сливки, некрепкий чай, какао, отвар изюма, фруктовые соки, которые не провоцируют брожение.

Профилактика и прогноз

Летальность после хирургического лечения составляет 2-10% в зависимости от разновидности свища и состояния больного. Смерть в большинстве случаев наступает из-за сепсиса или почечной недостаточности. При своевременном обнаружении свищевого хода возможно его самостоятельное закрытие на фоне терапии.

Суть профилактики в ранней диагностике и адекватном лечении фоновых заболеваний, которые приводят к образованию свищевых ходов.

Возможные осложнения

Осложнения зависят от расположения свища. Наличие его в прямой кишке может осложниться ухудшением общего состояния, недостаточностью анального сфинктера и другими изменениями.

При длительном существовании может стать злокачественным.

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в зависимости от формы и стадии развития свища.

Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а дополняют друг друга и могут применяться как одновременно, так и отдельно в соответствующих наблюдениях и в соответствующем периоде. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

• 1) местного лечения;
• 2) общего лечения;
• 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища.

Местное лечение . В настоящее время применяют местное лечение наружных кишечных свищей, которое складывается из: а) лечения гнойной раны; б) предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран. В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

В практических лечебных учреждениях широко распространено лечение ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не нейтрализует химическую и биологическую активность кишечного отделяемого, что особенно важно в лечении тонкокишечных свищей. Салфетки с этой мазью обладают гигроскопичностью и даже гипертоническим свойством, быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный "каловый компресс”. Поэтому следует отдать предпочтение средствам, нейтрализующим действие кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого - первостепеннейшая задача хирурга. Способы профилактики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи очень многообразны. К ним относится применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель предупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого используют различные вещества. Получил распространение способ биологической нейтрализации пищеварительных соков тампонами, обильно смоченными яичцым белком. Такой тампон накладывают непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. Подобная повязка хотя и быстро промокает, но в ряде случаев при небольших зияющих свищах может быть применена.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пассажа кишечного содержимого существуют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная обтурация свища осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища применяется больными пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов. Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

• 1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также кало-приемники.
• 2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.
• 3. Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и. последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и одновременно обеспечивают нормальный пассаж кишечного содержимого. Непременным условием применения обтураторов является проходимость отводящей части кишки.

Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтураторы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гипса в лечении наружных кишечных свищей особенно было распространено во время Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг.

Один из методов применения гипсовой повязки типа "бублик”, предложенный Н.М. Светом (1944), заключается в следующем: сначала формируется ватно-марлевый "бублик”, внутренний диаметр которого в несколько раз больше диаметра свища. С помощью клеола "бублик” укрепляют на коже вокруг свища. После этого внутреннюю полость "бублика" засыпают гипсовым порошком до самых краев. Гипс постепенно пропитывается содержимым кишечника и затвердевает. После затвердевания гипса такая повязка хорошо закупоривает наружное отверстие свища и препятствует вытеканию из него кишечного содержимого. Этот метод не потерял своей ценности и в настоящее время применяется в сочетании с тампонами из мяса. Применение кусочков говяжьего мяса зарекомендовало себя хорошо. Тампон из мяса, введенный в свищ, не только обеспечивает его закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов кишечного содержимого.

Калоприемники приспособлены не столько для закрытия свищевого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого. Резервуар для кишечного отделяемого может быть одно - или многократного применения и выполняется из различного материала (стекло, резина, полиэтиленовая пленка и др.). С помощью бандажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к животу.

Общее лечение . В комплекс общего лечения больных с наружными кишечными свищами входят:

• 1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке;
• 2) Проведение рационального питания;
• 3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации;
• 4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинток-сикационную терапию.

Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание, так как заболевание специфически затрагивает именно эту функцию организма. Основным принципом разработки диеты у таких больных, как, впрочем, и всего лечения, является индивидуальный подход в каждом отдельном случае. Наблюдения показали, что большую роль в профилактике потерь воды и электролитов имеет соответствующая диета. Измерение количества выделяющегося кишечного содержимого позволило установить, что наименьший со-когонный эффект дает. белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большое количество кишечного содержимого, а при жировой диете выделение сока возрастает еще более. На этих принципах Н.К. Мюллер разработал оригинальную диетотерапию больных с кишечными свищами, которая с успехом применялась еще в годы Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. [Баженова А.П., 1945]. Диета, предложенная Н.К. Мюллером, заключается в том, что больным дают пищу с большим содержанием белков и такой кулинарной обработкой продуктов, чтобы они полностью усваивались в тонкой кишке, образуя при этом как можно меньше шлаков. Из рациона исключают фрукты и овощи, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. При свищах с большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот до 400 - 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.

В некоторых странах получили распространение специально созданные, почти полностью усвояемые, бесклеточные синтетические диеты. Такая пища содержит вей необходимые для поддержания жизнедеятельности белки, углеводы, витамины, жиры, соли и полностью всасывается, одновременно подавляя секрецию пищеварительных желез.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами должно быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия необходимо введение сбалансированных по количеству и качеству белковых препаратов (аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбумин). Непременным условием усвоения организмом белка является одновременное введение концентрированных растворов глюкозы, растворов этилового спирта и жировых эмульсий в количествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином является не только способом покрытия энергетических потребностей, но, как показали исследования И.Ю. Юдаева и Л.М. Полякова (1975), глюкозоинсулиновая смесь улучшает функцию печени.

Парентеральное питание не может полностью заменить естественное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого не должно быть слишком продолжительным, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьшению массы тела, объема циркулирующей крови и к развитию печеночно-почечной недостаточности, необходимо как можно раньше начинать интенсивную заместительную инфузионнотрансфу-зионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

В оценке степени коррекции дефицита жидкости и электролитов помогают как данные общего клинического состояния больного, так и показатели гемодинамики и диуреза, особенно в остром начальном периоде образования кишечного свища, когда имеются не столько качественные нарушения водно-электролитного обмена, сколько количественные. Необходимо обращать внимание на исходные данные - величину артериального и центрального венозного давления, частоту пульса, объем циркулирующей крови и содержание ее компонентов, показатель гематокрита, а также на биохимические и газометрические исследования.

Для длительного парентерального введения жидкости, белковых и электролитных составов необходима хорошо развитая сеть подкожных вен. Там, где подкожные вены недостаточно выражены, рекомендуют пользоваться методикой Сельдингера для катетеризации подключичной вены, считая ее наиболее целесообразной у такой группы больных.

При больших потерях кишечного содержимого и нарастающей интоксикации инфузионной терапией не всегда удается остановить прогрессирующее истощение организма. Взвешивание больных часто указывает, что они теряют ежесуточно до 500 г массы тела, несмотря на введение больших количеств растворов и белковых препаратов. Поэтому парентеральное питание должно быть по возможности скорее заменено или дополнено энтеральным, чтобы период выключения пищеварения и всасывания в кишечнике был по продолжительности минимальным.

Крайне важно для больных с кишечным свищами назначение комплекса мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитной массы, иммуноактивных препаратов. Особенно показано прямое переливание крови, обладающее стимулирующим, тонизирующим и дезинтоксикационным действием.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо использовать большие дозы витаминов, особенно витамина С и группы В, способствующих заживлению ран. Кроме того, должна проводиться соответствующая симптоматическая сердечно-сосудистая терапия и назначаться успокаивающие и обезболивающие средства.

Оперативные методы лечения кишечного свища. Проблема хирургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы определения показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально. Показания к операции определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т.д. Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хиругическому лечению. Наибольшие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательству возникают при несформированных, находящихся на ранней стадии своего образования кишечных свищах.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного. Никакая инфузионная корригирующая терапия не может возместить тех потерь, которые наблюдаются при обильном истечении содержимого из высоких отделов тонкой кишки. Чем дольше сроки консервативной терапии при обильном истечении кишечного содержимого, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз хирургического вмешательства.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны. При наличии большой инфицированной раны хирургический доступ к свищу затруднен, и в значительной степени предопределен отрицательный прогноз операции. В то же время длительное существование кишечного свища истощает и ослабляет больного, вызывая подчас глубокие обменные нарушения. В этом случае критерием для определения срока хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки больного при постоянно функционирующем кишечном свище.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства устанавливается с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции. Наиболее благоприятным местным условием для операции является полное заживление раны до устья фистулы.

При разборе клиники наружных кишечных свищей нами подчеркивалось разнообразие их течения даже при однотипной локализации, поэтому мы не считаем необходимым и возможным устанавливать какие-либо определенные сроки выполнения операции. Вопрос о времени хирургического лечения следует решать при динамическом наблюдении за больными. Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах, а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища, возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до заживления раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза организма, предоперационная подготовка должна быть сведена до нескольких дней, так как удлинение этого срока еще больше увеличивает риск операции. В таких случаях, несмотря на неблагоприятные условия, операция проводится по жизненным показаниям.

Все производимые при кишечных свищах хирургические вмешательства можно подразделить на предварительные, направленные на устранение сопутствующих гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть полным и неполным. Неполное выключение свища происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приводящим и отводящим участком кишки. Для кишечных свищей илеоцекальной области возможно одностороннее неполное отключение. Неполное выключение не всегда позволяет избежать всех отрицательных проявлений свища, особенно при значительном выделении кишечного содержимого. Поэтому большинство хирургов предпочитают производить полное отключение свища. Для этого приводящую и отводящую по отношению к синцу петли кишки необходимо пересечь и идущие к свищу концы ушить, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с помощью межкишечного анастомоза.

При операциях выключения свища хирургический доступ обеспечивается из разреза, отдаленного от устья наружного кишечного свища, что является более асептичным для наложения межкишечного анастомоза, хотя при выраженном спаечном процессе такой доступ затрудняет отыскание петли, несущей свищ. И все же при тонкокишечных свищах, когда операция предпринимается нередко при незаживших ранах, такой доступ следует считать предпочтительным. Для облегчения отыскания петли кишки, несущей свищ, рекомендуется вводить до операции в оба конца резиновые катетеры различного диаметра. Выключенный отрезок кишки вместе со свищом можно удалить хирургическим путем спустя некоторое время, когда гнойно-воспалительные явления пройдут и общее состояние больного улучшится.

Исходя из изложенного выше. операции выключения кишечного свища можно рекомендовать в следующих случаях.

• 1) при несформированных свищах тонкой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острого гнойно-воспалительного процесса в окружающих тканях, а обильное функционирование свища приводит к прогрессирующему обезвоживанию, нарушениям водно-электролитного баланса и питания;
• 2) при несформированных свищах толстой кршки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острых гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно загрязняющаяся калом;
• 3) при множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже много раз оперированы, так как одномоментные операции у такой категории больных, как правило, заканчиваются неблагоприятно;
• 4) как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург встречается с большими техническими трудностями после предшествующего длительного существования разлитого или тазового перитонита.

Радикальные операции, рассчитанные на ликвидацию кишечного свища, очень просты по замыслу, но не всегда легки для исполнения. Их желательно производить только тогда, когда кишечный свищ уже сформирован, острый гнойно-воспалительный процесс стих, состояние больного стабилизировалось и, по возможности, скорригированы те нарушения, которые явились следствием функционирования кишечного свища.

Радикальные операции в ранние сроки образования толстоки-шечных свищей, когда не ликвидированы последствия острой гнойной инфекции, следует считать тактической ошибкой. Одновременная попытка устранения кишечного свища и гнойных осложнений увеличивает риск хирургического вмешательства. Радикальное закрытие свищей толстой кишки следует откладывать на более поздние сроки. Чем позже произведена радикальная операция, тем более обеспечен успех. Выполнять такое вмешательство целесообразно через 4-5 мес после ликвидации гнойных осложнений.

Радикальные операции могут быть выполнены как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным доступом. Наилучшим методом является внутрибрюшинная операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить абсцессы, инфильтраты и др. и, следовательно, правильно выбрать способ оперативного закрытия свища.

Пристеночная резекция кишки вместе со свищом показана при неполных сформированных губовидных свищах. Чаще всего на толстой кишке в связи с ее большим диаметром удается произвести операцию бокового ушивания свища, иногда даже внебрюшин-ным доступом. В редких случаях при неосложненных свищах тонкой кишки небольшого диаметра возможно боковое ушивание после освежения краев свища. Желательно эту операцию также производить внутрибрюшинно с необходимой ревизией прилежащих петель. Следует отметить, что длительное существование свища приводит к образованию своеобразного колбовидного расширения кишки в этой зоне, что подчас позволяет наложить боковой шов, не опасаясь сужения просвета кишки.

Методом выбора там, где это возможно, является циркулярная резекция кишки вместе со свищом. Хирургический доступ осуществляется через окаймляющий свищ разрез или лапаро-томию вдали от свища. Если свищ сформирован и имеет форму губовидного без наличия гнойной раны вокруг, окаймляющий доступ является наиболее удобным и позволяет быстро найти петлю кишки, несущую свищ. При больших гнойных ранах в окружности свища целесообразен хирургический доступ вдали от свища. Если соединяемые отрезки имеют различный диаметр, а стенка кишки изменена вследствие спаек, то более показан анастомоз бок в бок. Широкое соустье обеспечивает более легкое течение послеоперационного пареза кишечника, столь часто встречающегося у этой категории больных. Из особенностей операции следует отметить необходимость герметичного ушивания наружного отверстия кишечного свища до вскрытия брюшной полости, чтобы предупредить возможное инфицирование ее. При хирургическом лечении кишечных свищей илеоцекальной области, особенно слепой кишки, вначале стоит попытаться произвести пристеночную резекцию слепой кишки (так как довольно часто выполнимо), а при несостоятельности попытки-правостороннюю гемиколэктомию. Если причиной свищей были злокачественные новообразования, туберкулез, актиномикоз или проводилась рентгенотерапия, хирургическое вмешательство должно быть более обширным. Облученные ткани не создают условий для самостоятельного закрытия свища.

Основной причиной отрицательных результатов хиругического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают многие факторы и прежде всего гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является послеоперационный парез кишечника. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, особенно на фоне ограниченных гнойников или инфильтратов, локализующихся в брюшной полости, может быть рекомендована резекция петли кишки, несущей свищ, с последующим восстановлением проходимости кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза по типу конец в бок или бок в бок и одновременным формированием разгрузочной энтеростомы на проксимальном отрезке кишки. При наличии выраженного пареза кишечника такая энтеростома может предохранить кишечный анастомоз от возможной несостоятельности. Энтеростома в дальнейшем может самостоятельно закрыться или быть ушита.

Послеоперационное ведение больных существенно не отличается от такового при операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у этой группы больных.