Первые признаки желудочного кровотечения. Как лечить внутреннее неязвенное кровотечение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у взрослых и какие симптомы крови в кишечнике

Кишечное кровотечение – патологическое состояние, характеризующееся обильной потерей крови, вследствие заболевания органов ЖКТ, травматических повреждений слизистой оболочки, геморроя, эндокринных патологий, инфекций различной этиологии, сифилиса и даже туберкулеза.

Существует несколько факторов, по которым может открыться кровотечение, они бывают:

• Специфическими.
• Неспецифическими.

К специфическим причинам возникновения относят:

• заболевания органов пищеварения с появлением язв и воспаления;
• , опухоли и злокачественные образования;
• травматические повреждения слизистой оболочки;
• геморрой, при условии, что он носит внутренний характер.

К причинам кишечного кровотечения неспецифического характера можно отнести:

• Различные нарушения в работе эндокринной системы.
• Носовые или легочные кровотечения с забросом биологической жидкости в пищевод.
• Прием пищи, в состав которой входят красители, способные изменить цвет стула.

Эти причины чаще других приводят к появлению крови из органов пищеварительной системы, но подобное явление также наблюдается при сифилисе или туберкулезе.

Болезни органов ЖКТ – основной фактор возникновения внутреннего кровотечения. Появившиеся на поверхности кишечника язвы и повреждения, при прохождении каловых масс начинают обильно кровоточить, что приводит к развитию патологического состояния.

Кровотечение приводит к появлению неспецифической симптоматики, если оно не обильное и протекает в скрытой форме.

В пример можно привести неспецифический или Болезнь Крона . При течении этих заболеваний на поверхности кишечника появляются множественные или единичные очаги эрозии.

Полипы и опухоли, а также образования злокачественного характера – представляют собой нарастания соединительной, железистой или иной ткани. В результате естественных процессов пищеварения, образования, опухоли или полипы получают повреждения, отсюда и появляется кровь в кале.

Травмы слизистой стоит расценивать, как повреждения органов пищеварения, они могут появиться при попадании инородного тела в желудок и кишечник. Геморрой - заболевание прямой кишки, которое возникает по причине расширения вен.

В ходе течения патологического процесса на внешней стороне ануса или внутри прямой кишки образуются различного размера венозные узлы. Они могут травмироваться каловыми массами и обильно кровоточить.

Разновидности заболевания

Кровотечение, как состояние имеет определенную классификацию, оно бывает:

• острым или обильным;
• умеренным;
• незначительным.

Обильное или острое характеризуется значительной потерей крови, протекает активно и требует экстренной госпитализации пациента.

Умеренная потеря крови на протяжении незначительного периода времени может оставаться незамеченной. Но как только возникнут изменения в состоянии человека, потребуется госпитализация.

Незначительные потери крови считаются опасными, поскольку могут длительное время оставаться незамеченными. В этот период на фоне состояния возникают определенные изменения в человеческом организме.

При обильном кровотечении пациента сразу госпитализируют, а при незначительном лечение проводят амбулаторно.

Признаки, симптомы и первая помощь при кишечном кровотечении

Заболевание имеет ряд характерных признаков, они зависят от вида состояния и от заболевания, которое привело к потере биологической жидкости.

Какие симптомы внутреннего кровотечения в кишечнике:

• Общая слабость.
• Бледность кожных покровов.
• Привкус железа во рту.
• Изменение цвета каловых масс.
• Рвота или диарея с кровью.

На фоне инфекционного заболевания, помимо крови в кале у человека поднимается температура, возникают признаки интоксикации организма.

Слабость, бледность кожных покровов, снижение уровня АД – это признаки железодефицитной анемии, которая развивается при умеренном и незначительном кровотечении.

Но если же потери биологической жидкости носят острый характер, наблюдается резкая боль в животе, потеря сознания, частые позывы к дефекации с выходом сгустков крови и слизи.

Признаки кровотечения в кишечнике могут нарастать, носить скрытый характер, проявляться периодически. При сборе анамнеза, пациент припоминает 2–3 случая, когда он заметил появление прожилок красного оттенка в кале, изменение его цвета.

О чем расскажет оттенок

О том, какой характер носит кровотечение рассказать может цвет каловых масс:

• если стул изменил оттенок, стал темным, жидким и человек жалуется на частые позывы, то потери крови обильные;
• если в кале есть сгустки крови и слизи, стул имеет яркий красный или алый оттенок, то кровотечение носит либо умеренный, либо обильный характер;
• если каловые массы не изменили цвет и лишь иногда на их поверхности появляются прожилки, напоминающие кровь, то потери биологической жидкости незначительны.

По оттенку фекалий доктор может определить, в какой части кишечника расположен очаг кровотечения:

• Если стул темный, то обследовать стоит толстый кишечник.
• Если каловые массы имеют более яркий оттенок – тонкий кишечник.
• Если же кровь появляется после опорожнения и напоминает алую струйку, находящуюся на поверхности, то причиной такого явления считается геморрой.

Как признак заболевания:

• туберкулез кишечника: длительная диарея с примесью крови, значительная потеря веса, общая интоксикация организма;
• неспецифическое воспалительное заболевание: поражение глаз, кожных порывов и суставов;
• инфекции: повышение температуры тела, длительного течения диарея с примесью слизи и крови;
• геморрой и анальная трещина: боль в области промежности, затрудненное опорожнение кишечника, кровь на туалетной бумаге;
• онкологические опухоли: боль в области живота, обильная рвота с кровью, снижение аппетита, ухудшение общего самочувствия.

Если кал изменил цвет, а акт дефекации не доставляет человеку дискомфорта, нет боли и самочувствие нормальное, то причиной всему могут быть употребляемые накануне продукты. Окрасить каловые массы могут фрукты, ягоды и овощи (черника, гранат, свекла и т. д.).

Как остановить кишечное кровотечение

Если потери крови носят обильный характер, то в домашних условиях необходимо оказать человеку первую помощь:

1. Уложить его на ровную поверхность.
2. Положить на область живота лед или бутылку с холодной водой.
3. Вызвать Скорую помощь.

• пить горячие напитки;
• принимать пищу;
• купаться в горячей ванной.

Запрещается выполнять любые физические нагрузки, которые могут стать причиной повышения уровня АД и усиления интенсивности кровотечения.

Когда прибудет бригада врачей, она окажет пациенту следующую помощь:

• измерит уровень артериального давления;
• внутривенно введет препараты, кровоостанавливающего действия.

Установить причину патологического состояния без специального оборудования у медиков не получиться. По этой причине человеку сделают инъекцию препарата, который поможет уменьшить интенсивность потери крови. После укола больного уложат на носилки и отвезут в больницу.

Диагностика

При появлении патологических признаков стоит обратиться:

• к гастроэнтерологу;
• к эндокринологу.

Консультация у гастроэнтеролога поможет установить точный факт болезни, но, помимо этого специалиста необходимо обратиться и к эндокринологу. Он поможет установить связано ли патологическое состояние с нарушениями обменных процессов в организме.

Первые диагностические процедуры:

• Потребуется сдать кровь на клинический анализ, для того, чтобы определить концентрацию эритроцитов, нефроцитов, гемоглобина и гематокрита.
• А также кал на наличие скрытой крови (коагулограмму) исследование актуально в различных отраслях медицины, применяется в кардиологии при постановке диагноза. Назначается при инфаркте миокарда, различной этиологии кровотечениях.

При проведении осмотра гастроэнтеролог обращает внимание:

• на цвет кожных покровов пациента;
• на частоту пульса.

Врач должен измерить уровень артериального давления и выяснить случились ли ранее у человека потери сознания.

Проводят ручное или пальпаторное обследование прямой кишки, для выявления наличия в этой области геморроидальных узлов, которым могли быть нанесены значительные повреждения, в результате чего и появилась кровь.

Геморрой лечит проктолог, а не гастроэнтеролог, поэтому врач может перенаправить пациента к другому специалисту, если причиной кровотечения стал варикоз прямой кишки.

Какие исследования помогут поставить диагноз:

• Эндоскопия.
• Ректороманоскопия.
• Колоноскопия.

Эндоскопическое исследование проводят путем введения через естественные пути специальных приборов-эндоскопов, с помощью которых врачам удается под многократным увеличением рассмотреть слизистую оболочку органа, выявить область, подвергшуюся патологическим изменениям и поставить пациенту диагноз.

Ректороманоскопия – обследование, проводимое с использованием специального эндоскопа, который помогает выявить наличие очагов воспаления в области толстой и прямой кишки. Эндоскоп вводят через анус, без применения анестезии.

Таким образом:

Полученной информации достаточно, чтобы определить очаг локализации патологического процесса, выявить изменения слизистой оболочки. Ректороманоскопия требует предварительной подготовки.

Колоноскопия – это современный метод диагностики с использованием эндоскопа в виде тонкой трубки с микрокамерой на конце. Трубку вводят пациенту в анус, при этом идет подача воздуха.

Это позволяет разгладить складки кишечника. Фиброколоноскоп помогает определить состояние слизистой оболочки органов, вывить вяло текущее кровотечение. При обнаружении опухоли или полипа собрать материал для биопсии.

Эндоскопического характера обследование, с введением зонда помогают не только поставить диагноз пациенту, но и провести процедуры по локализации очага кровотечения. С помощью электродов прижечь сосуд или провести полипэктомию. Обнаружить в полости органа тромб и определить его характеристики.

Если установить причину потери крови так и не удалось, назначают проведение:

• Мезентерикографии – подразумевает введение в брыжеечную артерию меченых эритроцитов. После чего пациенту делают рентгенографию. На снимке видно передвижение специально окрашенных телец. Процедура позволяет выявить характерные архитектурные сосудистые особенности, с помощью контраста.
• Сцинтиграфии - метод радиоизотопной диагностики. Процедура весьма специфическая, подразумевает введение в организм радиофармпрепарата и отслеживание, и регистрацию производимого излучения. Изотопы могут находиться в органах и тканях, что помогает опознать патологические очаги воспаления, кровотечения. Процедура помогает оценить работу того или иного органа и выявить отклонения.

Мезентерикография эффективна только в том случае, если потеря крови составляет 0,5 мл в минуту или она носит более интенсивный характер. Если обнаружить очаг удалось, то введённый ранее катетер врачи могут использовать для проведения склерозирования.

Если интенсивность кровотечения ниже, составляет не более 0,1 мл в минуту, то назначают сцинтиграфию — введение в организм человека меченных изотопом эритроцитов.

Зачем это нужно:

Внутривенное введение кровяных телец помогает обнаружить очаг кровотечения, но четкой информации о его локализации обследование дать не сможет. В рамках диагностики отслеживается процесс передвижения эритроцитов, делается это с помощью специальной камеры.

В последнюю очередь проводят рентгенографические исследования пассажа кишечника. Для того чтобы обследование состоялось, пациент принимает бариевую взвесь.

Это контрастное вещество, продвижение которого будут отслеживать с помощью рентгенографических снимков. Контраст пройдет по толстому и тонкому кишечнику. А когда пассаж войдет в слепую кишку, исследование считают заверенным.

Рентгенография кишечника может исказить результаты других обследований, проводимых с использованием эндоскопа. По этой причине исследование проводят в последнюю очередь, а его результаты оценивают уже после остановки кровотечения, не раньше чем через 48 часов.

Лечение кишечного кровотечения

После транспортировки пациента в стационар начинают проведение процедур. Если потери биологической жидкости значительны, то назначают капельное введение плазмы или крови.

Объемы переливаний:

• Плазма: 50-10 мл, реже 400 мл.
• Кровь: 90-150 мл.
• Если кровотечение обильное: 300-1000 мл.

Помимо капельного переливания, используют внутримышечное введение белка крови, показанием к подобным процедурам является артериальная гипертензия. При высоком уровне АД переливание крови капельным образом нецелесообразно.

• пациенту необходим полный покой;
• соблюдение постельного режима.

Больной должен находиться в постели, не испытывать никаких эмоциональных или физических нагрузок, способных ухудшить его состояние.

Практикуется и введение гомеостатических препаратов, способных остановить или замедлить потерю биологической жидкости:

• Сернокислый Атропин.
• Раствор Бензогексония.
• Рутин, Викасол.

Раствор Бензогексония вводят только в том случае, если уровень артериального давления не снижен, он помогает уменьшить перистальтику кишечника, снизить тонус сосудов, приостановить потери крови.

Наравне с медикаментами человеку дают глотать гемостатическую губку, измельченную на куски.

Если резко понизилось артериальное давление, применяют препараты для повышения его уровня: Кофеин, Кордиамин. Если давление ниже 50 мм, то переливание крови приостанавливают до тех пор, пока уровень давления не стабилизируется.

Оперативное вмешательство

Показания для проведения экстренного хирургического вмешательства:

• Язва. При условии, что остановить кишечное кровотечение не удается или после остановки возник рецидив состояния. Наибольшей эффективностью отличаются процедуры, проведенные в первые двое суток с момента обращения в медицинское учреждение.
• Цирроз печени. При условии, что болезнь носит запущенный характер, и лечение ее с помощью консервативной медицины не привело к желаемым результатам.
• Тромбоз. В совокупности с синдромом острого живота.
• Опухоли онкологического и иного характера. При условии, что остановить кровотечение не удается.

Если причину кровотечения установить так и не удалось, то операцию проводят в срочном порядке. При ее проведении хирург вскрывает брюшную полость и пытается самостоятельно установить причину потери крови. Если очаг обнаружить не удается, то проводят резекцию – удаление части кишечника.

Есть и другие менее травматичные методы оперативного лечения:

• Склерозирование - введение в кровоточащий, лопнувший или поврежденный сосуд специального вещества, который его «склеивает» и тем самым останавливает потерю биологической жидкости.
• Эмболию артерий - перевязывание ее специальными коллагеновыми или иными кольцами, в результате чего кровотечение останавливается, поскольку на конкретном участке приток крови к органу ограничен.
• Электрокоагуляцию – прижигание лопнувшего или поврежденного сосуда горячим электродом.

Но если в процессе вскрытия брюшной полости хирург обнаружил опухоль или полип, он вырезает образование, а полученный материал отправляет на гистологическое исследование. Дальнейшее лечение пациента будет зависеть от результатов гистологии.

Восстановление после кровотечения

Все процедуры сводятся к ограничению физической активности и соблюдению особых правил питания. Первые сутки человеку прописывают голодание, можно пить холодную воду, перорально в форме капельниц или внутримышечных инъекций, вводят раствор глюкозы 5%.

Голодание может быть продлено еще на 1–2 дня. Отказ от пищи сменяется включением в рацион: молока, сырых яиц, фруктовых соков и желе. Продукты употребляют исключительно в холодном виде, чтобы не спровоцировать рецидив состояния.

К концу недели размещают есть яйца в сметку, протертые каши, размоченные сухари, мясные пюре. Параллельно с диетой проводиться медикаментозная терапия, которая направлена на купирование первопричины возникновения патологического состояния.

Кишечное кровотечение считается опасным, потери биологической жидкости, даже в незначительном количестве сказываются на состоянии здоровья человека. Если вовремя не принять меры, то систематическая потеря крови может привести к летальному исходу.

На кишечные приходиться всего 10% от общего объема кровотечений, с которыми пациенты доставляются в стационар. Но ежегодно от кровотечений кишечника гибнут более 70 тыс. человек.

Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери.

Неотложную помощь больным на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий: 1) строгий постельный режим и транспортировка на носилках, а при коллапсе — положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи; 2) холод на эпигастральную область; 3) в/в или в/м введение викасола 3-4 мл 1%-го раствора, хлорида кальция 10 мл 10%-го раствора и дицинона 2-4 мл и более 12,5%-го раствора; 4) прием внутрь глотками эпсилон-аминокапроновой кислоты (500 мл 5%-го раствора) или в/в введение 100 мл ее 5%-го раствора, антацидов и адсорбентов (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) при резком падении АД положение Тренделенбурга.

На догоспитальном этапе по показаниям дополняют в/в введением антигемофильной плазмы (100-150 мл), фибриногена (1-2 г в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия), эпсилон-аминокапроновой кислоты (200 мл 5%-го раствора) и других гемостатических средств.

При критической гиповолемии инфузия вазоконстрикторов — 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Важнейшим в комплексе общих мероприятий, конечно, является вопрос о лечебном питании больного с ЖКК. Принятая в прошлые годы голодная диета в настоящее время считается неправильной.

Весьма распространенной остается до сих пор методика перорального питания больных на протяжении нескольких суток (не менее трех) частыми малыми порциями механически не раздражающими желудок жидкими тягучими белковыми смесями, смолоченного желатина, а также молочная сильно охлажденная диета, а затем в ранние же дни включают в пищевой режим картофельное пюре, мясной сок, свежие яйца. Необходимо, особенно после остановки кровотечения, назначить высококалорийную пищу. Последняя, с одной стороны, нейтрализует кислотность ЖС, уменьшает перистальтику желудка, вводит в организм достаточно калорий, а с другой — щадит нарушенные в результате кровотечения силы больного.

Предпочтительно назначать режим диеты по Мейленграхту или Яроцкому (смесь яичного белка, масла и сахара) — белый хлеб, масло, каши, картофельное пюре, мясное и рыбное суфле, молоко в сочетании с применением щелочей, препаратов железа и антиспазматических лекарств, сиропов, витаминизированных коктейлей с последующим включением цельного молока, сметаны.

В стационаре помощь больному с ОЖКК начинается с организационных мероприятий приемного отделения. Больные на носилках доставляются в палату интенсивной терапии, где им обеспечивается строгий постельный режим. В тяжелых случаях требуется, в первую очередь, принять срочные меры для выведения больного из состояния коллапса: остановить кровотечение, лечить малокровие и ЯБ.

Следует отметить, что при небольшом объеме язвенного кровотечения, особенно у молодых лиц, в большинстве случаев необходимо применять комплексное консервативное лечение, которое обычно дает хороший эффект. С этой целью устанавливают строгий постельный режим, в области желудка накладывают холод и периодически дают проглатывать кусочки льда, назначают принятие внутрь антигеморрагических препаратов, гемостатической губки, тромбин, в/в введение желатина, препараты витамина К или введение 5 мл викасола, 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция, в/в эпсилон-аминокапроновой кислоты и гемостатическое переливание крови.

Целесообразно применение атропина, когда еще опасность кровотечения не миновала. Следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД. У больных со склонностью к артериальной гипертонии проводят управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предупреждения лизиса тромба ЖС вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки, белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения. С первых же суток ухода за больным желательно очистить кишки с помощью осторожных клизм, повторяемых ежедневно.

Скопившаяся в кишках кровь, обязательно подвергается гниению, способствует развитию алкалоза, гиперазотемии и усилению обшей интоксикации. Желательно также опорожнять зондом и желудок, что также ослабляет интоксикацию, уменьшает высокое стояние диафрагмы. Производится пункция периферической или катетеризация магистральной вены, продолжают инфузионную терапию, выполняется взятие крови для определения групповой, резусной принадлежности и для биохимических исследований, гемограммы, коагулограммы и оценки степени кровопотери.

Определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции проводится консервативное лечение и наблюдение за больными. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексное противоязвенное лечение.

С интервалами 4-6 ч в/в вводится циметидин (200-400 мг) или зонтак (50 мг), внутрь — омепразол по 20 мг 2 раза в день. Хороший гемостатический эффект дает также секретин (в/в капелъно) — 100 мг секретина в 50 мл 0,1%-го раствора хлорида натрия. Необходимо быстро восполнить ОЦК с сохранением КОД при массивной кровопотере, а также реологических свойств.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоскопически определяют тип кровотечения: 1) пульсирующее или 2) свободное истечение крови из сосудов язвы. Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать.

После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местно эндоскопически остановить кровотечение посредством катетерной эмболизации артерии, электрокоагуляции, диатермолазерной коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 5%-й раствор новокаина с адреналином, а также обработка кровоточащей язвы лифузолью, пленкообразователями — левазан и др.). Фотокоагуляция вокруг сосуда (B.C. Савельев, 1983) нередко позволяет окончательно остановить язвенное кровотечение. Местное лечение кровотечения заключается и в промывании желудка.

Применяют локальную гипотермию желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида (криолаваж), антацидные препараты (циметидин, ранитидин, омепразол и др.), снижающие секрецию HCI, ингибиторов протеолиза, интрагастральное введение вазопрессоров, тромбина. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода используют эндо- и перивазальное введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар), реже диатермокоагуляцию. Получило распространение в/в капельное вливание секретина (0,3 ед/кг/ч).

Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество содержимого ДПК забрасывается в желудок и нейтрализует его кислое содержимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение кровотока в СО желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в желудке до 2 сут после видимой остановки кровотечения. Локальная гипотермия приводит к уменьшению секреции СК и пепсина, снижению перистальтики, сокращению притока крови к желудку из-за спазма артериальных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами — открытым и закрытым.

При открытом способе охлаждающую жидкость, чаще раствор Рингера, вводят непосредственно в желудок. Однако в связи с опасностью регургитации, нарушения ВЭБ шире применяют закрытый способ. В желудок вводят двухпросветный зонд с укрепленным на конце латексным баллоном, имеющим форму желудка. При этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждается в специальном аппарате до температуры от 0 до 2 °С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10-15 °С.

Для эндоскопической остановки кровотечения может применяться как моноактивный, так и биактивный способ электрокоагуляции. Последний сопровождается более поверхностным повреждением стенки органа и в связи с этим более безопасен. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый лазер, неоновый АИГ-лазер) имеет преимущества в сравнении с диатермокоагуляцией. Диатермо- и лазерную коагуляцию применяют и с целью уплотнения тромба после остановки кровотечения, что уменьшает угрозу рецидива кровотечения.

Очень важно быстро восстановить ОЦК (В.А. Климанский, 1983). С этой целью в/в, нередко струйно со скоростью 100-150 мл/мин, вводят полиглюкин, суточная доза которого может достигать 1,5—2 л. Благодаря его высокому КОД привлекается в сосудистое русло и довольно долго удерживается там межклеточная жидкость. В результате он быстро увеличивает ОЦК и тем самым восстанавливает центральную гемодинамику. Если удается остановить кровотечение, рекомендуется введение коллоидных растворов (искусственная гемодилюция). Это приводит к стойкому восстановлению гемодинамики.

При адекватной терапии кровезаменителями даже значительное снижение концентрации гемоглобина (до 50-60 г/л) и гематокрита до 20-25 само по себе не представляет опасности для жизни больного. В связи с этим на первом этапе лечения больных не предусматривается использование донорских эритроцитов, однако в дальнейшем для устранения опасного уровня анемии, возникающей вследствие самой кровопотери и искусственной гемоделюции. единственной возможностью се быстрого устранения является трансфузия донорских эритроцитов и свежей цитратной крови.

Целесообразным считается использовать не цельную кровь, а эритроцитную массу (взвесь), разведенную 5%-м раствором реополиглюкина или альбумина в соотношении 1:1, что существенно облегчает трансфузию и повышает эффективность гемотерапии. Естественно, для борьбы с анемией при отсутствии необходимого количества эритроцитной массы можно использовать цельную донорскую кровь. Переливание крови необходимо делать как до, так и во время операции.

Самыми простыми и достаточно информативными критериями объема гемотрансфузии, используемыми на практике, остаются показатели гемоглобина и гематокрита периферической крови. Следует лишь иметь в виду, что в ближайшие часы после кровотечения вследствие гемоконцентрации они превышают истинные значения на 15-30%.

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400-500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция для нейтрализации цитрата натрия (В.Н. Чернов и соавт., 1999).

Очень важно обеспечить адекватную перфузию тканей при условии установления дефицита кислородной емкости крови. Средний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей организма составляет 300 мл/мин крови при общем содержании его в крови до 1000 мл/мин, если гемоглобин крови составляет 150-160 г/л. Поэтому при уменьшении циркулирующего гемоглобина до 1/3 от должного система кровообращения справляется с доставкой кислорода тканям.

Относительно безопасный уровень гемоглобина составляет 600 г, допустимый — 400 г (при уверенности в остановке кровотечения). Указанные величины гемоглобина обеспечивают эффективный транспорт кислорода в организме без признаков гипоксемии и метаболического ацидоза. Уровень гемоглобина является надежным критерием для определения показаний к гемотрансфузии.

При необходимости гемотрансфузии (при уверенности в остановке кровотечения) более 1 л предпочтение отдают переливанию свежестабилизированной или консервированной крови не более 3 сут хранения, а также прямому переливанию. Эффективность переливания крови возрастает при одновременном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот консервированной крови нейтрализуют переливанием 5%-го раствора гидрокарбоната натрия.

В последнее время при лечении ЖКК широко применяется метод искусственной управляемой гипотомии. Введение с этой целью ганглиобилокаторов (пентамин, арфонад) снижает АД и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообразование и ведет к гемостазу.

Гемодез, реополитлюкин и др. применяют при остановленном кровотечении, так как наряду с улучшением кровоснабжения тканей они способствуют растворению тромба и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и повышению внутрисосудистой свертываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотери. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2 тыс. мл (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1986).

В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингерлактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться переливанием минимума крови — 30% общего объема возмещения.

Без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста, с падением давления ниже критического уровня (ниже половины исходного), и у больных с максимальным АД ниже 60 мм рт. ст. их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым расстройствам.

При повышенной фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5%-го раствора 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и 200-300 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1%-й раствор протамин сульфата, который вводят в дозе 5 мл в/в под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы, протромбиновое время укорачивается, то можно повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных показателей. В случаях, когда протамин сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эффективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости. Всем больным с ЖКК назначают сифонные клизмы из натрия бикарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижают свертываемость крови и, следовательно, могут поддерживать кровотечение.

Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислородом (подача кислорода через катетер, введенный в носовую часть глотки). Проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, основная цель которой состоит в нормализации гемодинамики и обеспечении адекватной перфузии тканей. Она направлена на восполнение ОЦК, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови; воздействие на физико-химические свойства крови в целях улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию ВЭБ, КОС и детоксикацию.

Этому способствует принятая теперь тактика управляемой умеренной гемоделюции — поддержание гематокрита в пределах 30%, Но — около 100 г/л. Во всех случаях инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.

При кровотечении целесообразно переливание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитной массы ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у больных, которые находятся в состоянии коллапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно.

При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определение группы крови и резус-принадлежности, пробы на индивидуальную совместимость), позволяющих безопасно переливать кровь и эритроцитную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина. Последний выравнивает АД и увеличивает ОЦК Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает ее вязкость и способствует внутрисосудистому тромбозу (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5%-го или 10%-го раствора альбумина до 200-300 мл, прямое переливание крови. Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери.

При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препараты и кровезаменители. Восполнение ОЦК производят под контролем ЦВД. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме венозное давление составляет 70-150 мм вод. ст. ЦВД ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое ЦВД является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опасностью отека легких.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл плазмы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора натрия хлорида (до 1 тыс. мл), реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл. При кровопотере средней тяжести (степени) требуется переливание в обшей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2,5-3 тыс. мл гемотерапевтических средств, причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

Низкомолекулярные плазмозаменители — гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан. Общий объем инфузий можно определить из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов.

У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1:1 и даже 1:2. Общая доза средств для трансфузионной терапии должна превышать кровопотерю в среднем на 30-50%. Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму.

Коррекция гиповолемии восстанавливает центральную гемодинамику.

При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие цитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК 20% и гематокрите 30% достаточно вливания препаратов крови (плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25-35% ОЦК) возмещают эритроцигной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного. Используют цельную кровь после восполнения ГО и ПО крови, в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (в целях уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается гиповолемия в результате дефицита ОЦК и ОЦП. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3-5-е сут наблюдается олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х сут показано переливание эритроцитной массы, цельной крови. Рекомендуется коррекцию волемических нарушений проводить под контролем измерения ЦВД.

Лечение больных с ЖКК осуществляется в условиях реанимационного отделения.
Таким образом, если гемостатическая терапия бывает эффективной, кровотечение не возобновляется, больных при наличии показаний к хирургическому лечению ЯБ оперируют в плановом порядке, после соответствующей подготовки в течение 10-12 дней.

При ОЖКК хирургическая тактика до сих пор представляет сложную проблему. Решение о том, как лечить больного с язвенным кровотечением, всякий раз должно приниматься с учетом темпа и массивности кровотечения.

В свое время С.С. Юдин (1955) писал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т.е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени.

Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого». Finsterer (1935) считал, что больной с ОЖКК и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции.

Б.С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опасность оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции, сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии. Больного с ОЖКК в отделении интенсивной терапии выводят из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения.

Если консервативный метод выполняется неукоснительно, то эффект от нее весьма убедителен, конечно, если темп и массивность геморрагии допускают только консервативную тактику. К сожалению, это бывает далеко не всегда. У 25-28 % больных, поступающих в стационар по поводу язвенного кровотечения, оно появляется в столь выраженном остропрофузном варианте, что одними вышеуказанными консервативными мерами, включая и методику Мейленграхта, остановить его не удается. В таких ситуациях требуется быстрое применение иных, более надежных средств, хирургическое вмешательство, которое в свое время отличалось высокой смертностью.

Наилучшим сроком для операций, по всеобщему признанию, являются первые 48 ч от начала кровотечения («золотые часы») (Б.А. Петров, Finsterer). В более поздние сроки в организме больного успевают развиться столь значительные постгеморрагические изменения, что операция после 48 ч отличается высоким риском и даст худшие непосредственные результаты. В более поздние дни выгоднее консервативными мерами восстановить в организме больного не только гемодинамику, но и общие репаративные способности, а затем оперировать в плановом порядке в спокойных условиях, памятуя, что кровотечение из язвы почти наверняка повторится и только резекция с иссечением язвы способна гарантировать от рицидива кровотечения, и при условии, что данная язва не была проявлением синдромом Золлингера—Эллисона.

Хирургическая тактика при ОЖКК включает, определение показаний к операции, срок проведения операции и выбор ее метода (Г.А. Ратнер и соавт., 1999).

Лечение всех больных с ОЖКК начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. При неэффективности консервативного лечения кровоточащих язв показано возможно раннее оперативное лечение (Ю.М. Панцырев и др., 1983). Ряд авторов (А.А Алимов и др., 1983) критерием неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2 л крови или его возобновление после перерыва. Переливание больших количеств крови ведет к увеличению летальности не только от кровотечения, но и в результате кровотечений, в том числе от синдрома «массивной трансфузии».

При ОЖКК хирургическая тактика сводится к трем направлениям (С.Г. Григорьев и соавт, 1999).

1. Активная тактика — срочная операция на высоте кровотечения на протяжении первых суток (С.С. Юдин, Б.С. Розанов, A.T. Лидский, 1951; С.В. Гейнац, А А Иванов, 1956; Б.А Петров, 1961; И.В. Бабрис, 1966; А.А Шалимов, 1967; Finsterer, Bowers, 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Тактика некоторого выжидания (выжидательная тактика) со срочной операцией. Этой тактики придерживается многочисленная группа хирургов. Она предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в промежуточный период на 10-14-й нед. (Ф.Г. Углов, 1960; В.И. Стручков, 1961; М.Э. Комахидзе и О.И. Ахметели, 1961; М.К. Пипия, 1966; Д.П. Шотадзе, 1966 и др.). Если кровотечение не останавливается при проведении консервативных мероприятий, то больных оперируют на высоте кровотечения в течение первых суток.

3. Консервативная тактика в момент острого кровотечения. Эта тактика поддерживалась Е.Л. Березовым (1951); М.А Хелимским (1966); Salaman и Karlinger (1962) и др. Авторы считают, что в разгар кровотечения оперировать не следует, а упорно добиваться стабилизации состояния больного, оперируя спустя 2-4 нед.

Одной из главных задач, возникающих перед дежурным хирургом, является диагностика, установление причин и локализации источника ОЖКК.

Второй задачей, решение которой оказывает влияние на выбор лечебной тактики и программу инфузионной терапии, является определение степени кровопотери у больных с ОЖКК, Наиболее часто практические хирурги определяют степень кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и лабораторным показателям. Однако наиболее точным способом определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов, наиболее стабильным из которых оказывается дефецит ГО (А.И. Горбашко, 1989).

Диагностическое значение дефицита ОЦК и ее компонентов состоит в том, что тяжелая степень кровопотери в первые часы наблюдается, как правило, при аррозивных язвенных кровотечениях.
Тактическое значение интенсивности и степени кровопотери состоит в том, что при тяжелой степени кровопотери, развившейся в короткий срок, показано экстренное оперативное вмешательство, так как промедление с окончательной остановкой геморрагии может привести к рецидиву и необратимому состоянию.

Лечебное значение определения размеров геморрагии очень высокое, так как четкое представление о дефиците ОЦК и ее компонентов позволяет проводить научно обоснованную инфузионную терапию до, во время и после операции.

Очередной задачей, оказывающей влияние на исход лечения, является выбор лечебной тактики хирурга. К сожалению, до настоящего времени отсутствует единая тактика при выборе метода лечения и иногда используют не совсем правильную, так называемую активно-выжидательную тактику, согласно которой экстренное оперативное вмешательство показано у больных, поступивших в больницу с продолжающимся кровотечением. Если же кровотечение остановилось, лечение может быть неоперативным. Однако если геморрагия повторится, то показано оперативное вмешательство.

Таким образом, согласно так называемой активно-выжидательной тактике, экстренно оперируются больные с продолжающимися кровотечениями, а это обычно состояние геморрагического шока и нарушение компенсаторных механизмов. Эта тактика почти оставлена как несостоятельная.

Мы придерживаемся активной индивидуализированной тактики при лечении ОЖКК различной этиолога и, сущность которой состоит в следующем. Экстренную операцию выполняем с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ГО 30% и больше) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или оно остановилось, а также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей.

Раннюю срочную операцию применяем у больных со средней степенью кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и у больных с тяжелой степенью кровопотери, отказавшихся от экстренной операции ночью.

Плановую операцию проводим тем больным, которым не показана как экстренная, так и ранняя срочная операция. Это больные, которые поступают позже 2 сут. с остановившимся кровотечением, когда уже упущены благоприятные сроки для ранней операции: лица с легкой степенью кровопотери и прекратившейся геморрагией, у которых ЯБ выявлена впервые и они нуждаются в консервативном лечении. К этой группе относим больных с прекратившимся кровотечением и наличием у них тяжелых сочетанных заболеваний СС, дыхательной системы в стадии декомпенсации, сахарного диабета и ряда других тяжелых заболеваний.

Активная индивидуализированная тактика оправдала себя в организационном и тактическом плане, она позволяет рационально распределить силы и средства дежурной бригады хирургов и выполнить с успехом главную задачу оказания помощи больным с жизнеугрожающим состоянием. Трудами С.С. Юдина, Б.С. Рязанова доказано, что при активной хирургической тактике летальность удается снизить до 5-6%. Плановую операцию у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери рекомендуют выполнять не ранее 3-4 нед. после прекратившегося кровотечения. Самым неблагоприятным периодом выполнения плановых операций является 2-я нед. постгеморрагического периода.

Следующей задачей, решение которой способствует достижению благоприятных исходов лечения профузных ЖКК, является выбор способа оперативного вмешательства, который зависит от длительности заболевания, степени кровопотери, сроков поступления с начала кровотечения, локализации источника геморрагии и состояния больного.

По мнению ведущих специалистов, показаниями к неотложному хирургическому вмешательству при язвенном кровотечении являются:

А) безуспешность и бесперспективность настойчивого консервативного лечения, включая диатермокоагуляцию (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива);
б) массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); пожилой возраст больного, а также больные в состоянии геморрагического шока, с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.

При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном кровотечении (первичная или рецидивная) независимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. с начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

В настоящее время существуют выработанные и уточненные показания к неотложному оперативному вмешательству при ЖКК язвенной этиологии. Согласно этим показаниям неотложное оперативное вмешательство производят при обильном язвенном кровотечении, когда наличие язвы доказано на основании ЭИ, а язвенное кровотечение бывает сочетанным с пилородуоденостенозом или относительно редко встречаемой перфорацией; при неэффективности консервативного лечения и повторяющихся кровотечениях, даже если не известен характер кровотечения.

Определенное значение придается при этом возрасту больного. У лиц старше 50 лет консервативное лечение не гарантирует окончательной остановки кровотечения. Срочную операцию при массивных кровотечениях целесообразно произвести в течение 24-48 ч, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин остаются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-70 мл/ч.

Особенно настоятельны должны быть показания срочной операции у больных старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере снижены, а источником кровотечения чаще являются большие каллезные язвы, локализующиеся в зоне крупных сосудов.

Больные с профузным кровотечением должны быть оперированы в ранние, оптимальные для больного сроки при выполнении всего упомянутого комплекса терапевтических мер. Это положение является краеугольным в настоящее время. При обсуждении этого вопроса на 1 Всесоюзном пленуме общества хирургов (Тбилиси, 1966) эта тактика пользовалась подавляющей поддержкой. При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать особенности клинической ситуации, определяющие степень оперативного риска, объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, технические условия, личный опыт хирурга. Целью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, а во-вторых, излечение больного от ЯБ.

Три типа операций упоминаются для этих условий в литературе: резекция желудка, обшивание всех основных артерий желудка при невозможности сделать резекцию из-за тяжести состояния больного (или внутриорганное прошивание язвы), ваготомия с обшиванием язвы с пилоропластикой при высоко (субкардиально) расположенной кровоточащей язве желудка, когда операция технически трудна или перерастает в тотальную (нежелательную) гастроэктомию.

Конечно, наиболее рациональна резекция желудка. Ее, однако, выполнить не всегда удается, например, при низко расположенной язве ДПК. Тогда приходится ограничиваться обшиванием всех основных артерий желудка или ваготомией с обшиванием язвы и пилоропластикой. Производство их, однако, никогда не дает уверенности в радикальной остановке кровотечения.

У ослабленных больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, рекомендуется производить перевязку кровоточащего сосуда, пилоропластику и ваготомию.
Ряд авторов (М.И. Кузин, МЛ. Чистова, 1987 и др.) проявляют при этом дифференцированный подход: при язве ДПК — прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией; при сочетанных язвах ДПК и желудка — ваготомия с пилоропластикой; при язве желудка: 1) у больных с относительной степенью оперативного риска резекция желудка с удалением кровоточащей язвы; 2) у пожилых больных с высокой степенью риска или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.

При тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции, направленные на спасение жизни больного: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.

Самой нежелательной ситуацией, возникающей при производстве операции по поводу ЖКК, является то, что во время операции хирург не находит язвы. Однако данные отдельных вскрытий умерших показывают, что язва все-таки была, хотя оперировавший ее не нащупал, и именно из нее и происходило смертельное кровотечение. Поэтому при лапаратомии по поводу кровотечения, если язва не прощупывается, рекомендуется произвести диагностическую длинную продольную гастродуоденотомию. Только если и при этом язвы не обнаружено, приходится зашивать рану желудка, ДПК и брюшной стенки, усиливая все гемостатические мероприятия.

Выбор способа оперативного вмешательства при ОЖКК язвенной этиологии должен быть индивидуализированным. При кровотечении язвенной этиологии оптимальным вмешательством считают резекцию желудка. В крайнем случае, если отсутствуют необходимые для резекции желудка условия или состояние больного не позволяет (крайне тяжелое состояние), рекомендуется применять паллиативные операции: иссечение края язвы, обкалывание язвы, ушивание, селективная перевязка гастродуоденальной артерии или коагулирование дна язвы.

Прошивание язвы (особенно язвы ДПК) считают целесообразным дополнить ваготомией. В указанных случаях не показана резекция желудка для выключения или наложение ГЭА, Резекция желудка не противопоставляется органосохраняющим операциям, они должны дополнять друг друга, что позволяет улучшить непосредственные результаты лечения.

Резекцию желудка производят тем больным, у которых имеются показания к этой операции и если больные в состоянии ее перенести. Показанием к резекции являются хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы ДПК, злокачественные опухоли и множественные острые язвы. Считается предпочтительным произвести резекцию желудка по способу Бильрот-II.

Значительные технические трудности возникают при кровотечении из язвы низкой локализации. Для закрытия культи ДПК может быть использован предложенный С.С. Юдиным метод образования «улитки». После операции больным в достаточном количестве переливается свежая кровь и кровезамещающие жидкости.

Операцию при ОЖКК производят под поверхностным интубационным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами, управляемым дыханием, малыми дозами наркотических средств и полноценным снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления угнетенных функций жизненно важных органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с ОЖКК чрезвычайно чувствительны к дополнительной кровопотере во время операции. Важное значение во время операции у обескровленного больного помимо бережного обращения с тканями имеет тщательный гемостаз.

При оперативном вмешательстве по поводу ЖКК требуется последовательно и тщательно делать ревизию органов брюшной полости, особенно желудка и ДПК, их передней и задней стенок. Для осмотра задней стенки возникает необходимость рассечения желудочно-ободочной связки. При этом выявление больших и каллезных язв особых трудностей не представляет. Маленькие язвы иногда бывают белесоватого оттенка, плотноватые или в виде втянутого рубца.

В отдельных случаях вокруг язвы пальпируется воспалительный инфильтрат. Если не удается выявить язву, то возникает необходимость подвергнуть ревизии кишечник с целью выявить локализованный в нем возможный источник (язва, опухоль, дивертикул Меккеля) кровотечения.

Следует проверить также печень и селезенку — цирротические изменения с их стороны также могут стать причиной расширенных вен пищевода и кровотечений из них. При невыявлении источника кровотечения производится гастротомия для ревизии слизистой желудка. После уточнения язвенной этиологии кровотечения выбирают метод операции.

За последние годы вопрос о выборе метода операции при язвенных кровотечениях подвергся коренному пересмотру. Многие хирурги считают операцией выбора СВ с обшиванием язвы и пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже СПВ в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с сохранением привратника (Johnston, 1981). После таких операций летальность в среднем составляет 9%, на одинаковое же число резекций желудка 16% (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При ЖКК язвенной этиологии и состоянии относительной компенсации производят дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшивают источник кровотечения и выполняют СПВ. При расположении язвы на привратнике выполняют гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и СПВ. Резко ослабленным больным производят широкую гастродуоденотомию, обшивают кровоточащий сосуд в язве, используют разрез желудка и ДПК для пилоропластики и завершают операцию СВ. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному считается возможным иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка прибегают при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении СВ операцию начинают с гасгродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев, обшивания язвы и сшивания СО над язвой.

При невозможности выполнения этого приема рекомендуют ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Бывают случаи, когда во время операции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого поражения желудка или ДПК. При этом следует помнить, что сама операция — лапаротомия — уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, рекомендуется прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, считается необходимым особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии СО пользуются приемом Старила: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии СО желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку.

Органосохраняющие операции показаны при ХЯ ДПК, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных опухолях, полипах желудка и кишечника, при ЯБ у детей, юношей и бессимптомных язвах, у слишком обескровленных и поздно поступивших больных и людей с тяжелыми сочетанными заболеваниями с резко повышенным риском.

В настоящее время резекция желудка пока является ведущим способом лечения ЯБ, в том числе и осложненной кровотечением. Способ резекции желудка при ОЖКК избирается тот, которым хирург лучше владеет. При ОЖКК летальность при экстренных хирургических вмешательствах остается пока высокой и составляет от 12,7 до 32,7% (А.И. Горбашко, 1985). Прогноз ОЖКК зависит от многих факторов, и прежде всего от характера заболевания, тяжести кровопотери, возраста больных и сопутствующих заболеваний, своевременной и точной диагностики.

Активная диагностическая тактика, широкое внедрение эндоскопии позволили более уверенно прогнозировать возможность рецидива кровотечения и, следовательно, правильно решить вопрос о месте консервативных и оперативных методов лечения в каждом конкретном случае. Еще недавно полагали, что непосредственную угрозу для жизни представляют профузные язвенные кровотечения.

Действительно, и в настоящее время, несмотря на внедрение органосохраняющих методов оперативного лечения ЯБ, летальность после операций на высоте кровотечения остается высокой, составляя в среднем 8-10% (А.А. Гринберг, 1988). В плане снижения летальности безусловно перспективна дальнейшая разработка консервативных методов остановки кровотечения, которые дают возможность оперировать больных после соответствующей предоперационной подготовки.

В случаях неязвенного кровотечения перспективно совершенствование консервативных методов остановки кровотечения: эндоскопическая диатермо- и лазерная коагуляция, селективная эмболизация сосудов и т.д.

Одним из важных условий, направленных на улучшение результатов лечения ОЖКК, является пред-, интра- и послеоперационная инфузионная терапия. Ведущим мероприятием комплексного лечения является восстановление ОЦК и ее компонентов. Количество переливаемой крови должно быть адекватным кровопотере, а при тяжелой степени геморрагии — превышать дефицит ОЦК в 1,5-2 раза; необходимо сочетать вливание с инфузией растворов, улучшающих реологические свойства крови.

Таким образом, результаты лечения ОЖКК могут быть существенно улучшены при строгом выполнении ряда научно обоснованных организационных мероприятий: ранняя госпитализация, раннее применение инфузионной терапии и немедленное уточнение причины и локализации источника кровотечения с использованием современных инструментальных способов диагностики, выбор рациональной тактики хирурга, индивидуализированного способа и объема оперативного вмешательства, квалифицированное проведение операции и ведение послеоперационного периода. Хорошие результаты с профузным ЖКК получаются, когда операция производится в первые 24 ч с начала геморрагии.

Ошибки и опасности в лечении ОЖКК. Существенное значение в исходах лечения больных с ОЖКК имеет догоспитальный этап оказания медицинской помощи, так как в условиях первого контакта врача с больными возможны организационные диагностические и тактические ошибки, способствующие развитию опасных осложнений и даже неблагоприятных исходов.

Практический опыт показывает, что врачу догоспитального этапа не следует стремиться во чтобы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Объем неотложной помощи больным с ОЖКК на догоспитальном этапе должен быть минимальным, и больного необходимо срочно госпитализировать, независимо от его состояния и степени кровопотери. Больных с продолжающимся кровотечением и признаками нарушения гемодинамики необходимо экстренно госпитализировать, продолжая в пути в/в инфузионную терапию.

Госпитальный этап включает время, необходимое для уточнения диагноза и определения показаний к способу лечения. Первой задачей дежурной бригады хирургов является неотложное оказание медицинской помощи, и только потом следует заниматься диагностикой причины и локализации источника ОЖКК.

Диагностическая ошибка часто встречается у больных пожилого и старческого возраста, когда предполагают рак и в связи с этим слишком долго проводят консервативное лечение (В.Л Братусь, 1972; А.И. Горбашко, 1974; 1982).

Одной из типичных ошибок стационара является занижение степени кровопотери и, следовательно, недостаточная гемотрансфузия в предоперационном периоде (А.И. Горбашко, 1985; 1994). Опыт показывает, что больным с нарушенной гемодинамикой в предоперационном периоде необходимо ввести не менее 500 мл крови в сочетании с другими плазмозамещающими растворами. Только при продолжающемся кровотечении, продолжая вливание крови, надо немедленно приступить к экстренной операции.

Одной из главных ошибок считают использование так называемой «активно-выжидательной» тактики при профузных ОЖКК язвенной этиологии, которая нередко вводит в заблуждение хирурга и дает ему возможность необоснованно отказываться от экстренной операции лишь потому, что кровотечение в момент осмотра якобы приостановилось (А. И. Горбашко, 1985). Особая опасность возникает в том случае, если больной категорически отказывается от операции при профузном ОЖКК. В таких случаях следует срочно созвать консилиум, привлекая представителей администрации.

Эндоскопические методы диагностики и лечения ОЖКК позволяют существенно улучшить непосредственные результаты. Однако при переоценке их истинной возможности может возникнуть ряд новых ошибок и опасностей. Хирурги, иногда слишком полагаясь на данные этого исследования и при невыявлении причины и источника геморрагии, нередко отказываются от активной тактики, продолжая консервативное лечение (А.И. Горбашко, 1985).

Тактической ошибкой считают попытку коагулировать через эндоскоп крупный аррозированный сосуд в глубокой язвенной нише, когда больному по абсолютным показаниям необходимо оперативное вмешательство. А между тем электрокоагуляция крупной ветви артерии может оказаться ненадежной. Электрокоагуляция сосуда в глубокой язвенной нише может быть показана только в том случае, если у больного имеются абсолютные противопоказания к операции и она представляет большой риск для его жизни (В.И. Горбашко, 1985).

Диагностические интраоперационные ошибки встречаются при выявлении источника геморрагии, что может быть связано с объективными трудностями его обнаружения или нарушением правил ревизии органов брюшной полости.

В целях профилактики ошибки при выявлении источника ОЖКК требуется строго придерживаться определенной методики последовательного осмотра органов брюшной полости и по определенным показаниям пользоваться провокацией ОЖКК, так как при остановившемся кровотечении определить причину и источник геморрагии гораздо труднее (А.М. Горбашко, 1974).

Тактические интраоперационные ошибки возникают при выборе способа и объема оперативного вмешательства, когда хирург, недостаточно оценив состояние больного, анемизацию, возраст, наличие сочетанных заболеваний, стремится выполнить резекцию желудка. В подобном случае рекомендуется произвести органосохраняющие операции — иссечение или ушивание кровоточащей язвы. Считается общепризнанным, что применение органосохраняющих операций у тяжелобольных позволяет улучшить непосредственные исходы лечения ОЖКК язвенной этиологии (М.И. Кузин и др., 1980).

Одной из технических ошибок при операции по поводу ОЖКК является выполнение стандартной мобилизации желудка, как и при плановой резекции. Мобилизацию желудка и ДПК при этом рекомендуется начинать с лигирования сосудов, которые непосредственно подходят к кровоточащей язве. Если язва расположена на малой кривизне, считается необходимым ее сдавить пальцами, а кровоточащую язву ДПК прижать к задней стенке на все время мобилизации.

Технической ошибкой считают избыточную мобилизацию желудка и ДПК. В таких случаях перевязка верхней поджелудочно-дуоденальной артерии может стать причиной нарушения кровоснабжения и несостоятельности швов культи (НШК) ДПК. Причиной несостоятельности ГЭА может стать избыточная мобилизация культи желудка по большой кривизне.

Определенную ошибку могут допускать хирурги и при выделении пенетрирующей язвы ДПК, когда предварительно не превышают ее стенку ниже язвенного инфильтрата. При этом желудок может оторваться от ДПК, культя которой сокращается и опускается вместе с дном пенетрирующей язвы глубоко в правый боковой канал брюшной полости. Во избежание этого осложнения рекомендуется до начала мобилизации ДПК прошить ее стенку ниже язвы двумя швами, создав управляемые «держалки».

Одна из опасностей возникает при выделении ДПК и ушивании ее культи, особенно у больных с аномалией развития головки ПЖ («кольцевидное и полукольцевидное» строение головки ПЖ). При мобилизации и смешении ее ткани со стенки ДПК в послеоперационном периоде может возникать панкреонекроз.

Технические ошибки встречаются при выделении постбульбарных язв, пенетрирующих в головку ПЖ и гепатодуоденальную связку. В этой ситуации считают возможным повреждение ОЖП, желудочно-дуоденальной, верхней поджелудочно-дуоденальной артерии, а при оставленной язве после резекции желудка для выключения — перфорацию. У больных с постбульбарной кровоточащей язвой и в компенсированном состоянии при резекции желудка для выключения рекомендуется прошивать кровоточащий сосуд, произвести тампонаду язвы свободным куском большого сальника, прошивать края язвы и лигировать (А. И. Горбашко, 1985). В этом положении считается возможной и органосохраняюшая операция, состоящая в дуоденотомии, прошивание кровоточащего сосуда, ушивание язвенной ниши с тампонадой ее свободным куском сальника и СВ.

Опасности и трудности (повышенная геморрагия, несостоятельность швов (НШ) малой кривизны) также встречаются при выделении высокой пенетрируюшей кардиальной язвы и язвы дна желудка с большим воспалительным инфильтратом.

Особую опасность представляют технические ошибки, связанные с оставлением кровоточащей язвы в культе желудка или ДПК, когда резекцию выполняют закрытым способом, как и в плановом порядке. Для предупреждения этих ошибок резекция желудка при ОЖКК язвенной этиологии должна производиться «открытым» способом, т.е. перед ушиванием культи требуется осмотреть ее СО и проверить, нет ли свежей крови в просвете.

Трудности и опасности встречаются при удалении язвы, пенетрирующей в головку ПЖ (А.И. Горбашко, 1985). Применение способов ушивания культи ДПК с помощью кисетных швов или сложных модификаций типа «улитка» считается опасным, так как инфильтрированные ткани плохо погружаются, нередко швы прорезываются, что требует дополнительных приемов их укрепления. С целью предупреждения этих осложнений при ушивании «трудной» культи ДПК рекомендуется (А.И. Горбашко, 1985) применять узловые швы, используя способ А.А. Русанова.

Так как способов, абсолютно гарантирующих надежность швов культи ДПК, нет, поэтому рекомендуется не пренебрегать другими методами профилактики развития разлитого перитонита при этом осложнении. С этой целью при «трудной» культе ДПК рекомендуется применять активную декомпрессию ее просвета через трансназальный зонд.

Считается ошибкой и пренебрежение дренированием правого бокового канала брюшной полости при «трудной» культе ДПК, Хотя дренаж брюшной полости не предупреждает НШК, он способствует формированию наружной дуоденальной фистулы, которая закрывается самостоятельно.

Ошибки послеоперационного периода связаны с пренебрежением активной декомпрессией культи желудка. Скопление крови, мокроты и слизи в культе желудка может вызвать повышение давления в ее просвете и культе ДПК, растяжение культи желудка и нарушение кровообращения ее стенок и стать причиной гипоксического кровообращения, перфорации, НША,

Одной из ошибок является недостаточное внимание к раннему удалению из кишечника разлагающейся крови. Для профилактики интоксикации и пареза в послеоперационном периоде рекомендуется при стабилизации гемодинамики как можно раньше очистить кишечник от крови с помощью повторных сифонных клизм.

Таким образом, больные с признаками ОЖКК подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар независимо от состояния, интенсивности, степени кровопотери и длительности постгеморрагического периода. Применение неотложной инфузионной терапии и ранней диагностики причины и локализации источника кровотечения позволяет избежать тактических и диагностических ошибок в приемном и хирургическом отделениях стационара.

Активная тактика хирурга и индивидуализированный выбор способа лечения дают возможность своевременно выполнить оперативное вмешательство с учетом показаний и состояния больного.

Выполнение основных правил оперативного пособия при ОЖКК позволяет избежать ряда интраоперационных опасных ошибок и послеоперационных осложнений. Несмотря на достигнутые успехи, смертность после операций в условиях профузного язвенного кровотечения остается высокой — не менее 10%. Это заставляет хирургов не останавливаться на достигнутом, не считать операцию панацеей и искать другие пути для оказания помощи этим больным.

Когда возникает желудочное кровотечение, симптомы могут иметь разную степень выраженности в зависимости от основной болезни и тяжести ее течения. Данное явление считается серьезным осложнением ряда заболеваний, требующее принятия срочных мер. Большие кровопотери могут быть опасны для жизни человека, а потому знание приемов оказания первой помощи поможет избежать трагических последствий. Важно неукоснительно соблюдать запреты на употребление ряда продуктов, т. к. именно неправильное питание часто провоцирует патологию.

Сущность проблемы

Желудочно-кишечное кровотечение представляет собой кровяное излияние в просвет кишок или желудка. Данное явление не считается самостоятельным заболеванием, а обычно выражает патогномоничные признаки разного генезиса. Установлено, что кровотечение в желудок может возникнуть при развитии более 100 различных заболеваний, а потому нередко возникает проблема в части постановки диагноза.

Для того чтобы понять механизм кишечного кровотечения, надо познакомиться с анатомией органа. Человеческий желудок - это своеобразный полый «мешок», в который поступает пища из пищевода, где она частично перерабатывается, смешивается и направляется в двенадцатиперстную кишку. Орган состоит из нескольких отделов:

• входной отдел, или кардия;
• желудочное дно (в форме свода);
• тело;
• (переход желудка в двенадцатиперстную кишку).

Желудочная стенка имеет трехслойное строение:

• слизистая оболочка;
• мышечный слой;
• внешняя оболочка из соединительной ткани.

Объем желудка у взрослых людей обычно составляет 0,5 л и растягивается при приеме пищи до 1 л.

Кровоснабжение желудка обеспечивается артериями, проходящими по краям - справа и слева. От крупных отходят многочисленные небольшие ответвления. В районе кардии проходит венозное сплетение. Кровотечение возможно при повреждении любых перечисленных сосудов. Наиболее часто источником кишечного кровотечения может являться венозное сплетение, т. к. по ряду причин вены расширяются, что повышает риск их повреждения.

Разновидности патологии

В зависимости от этиологического механизма разлиют 2 основных типа желудочного кровотечения: язвенные (возникающие при язве желудка) и неязвенные. По характеру течения патологии выделяются острая и хроническая форма. В первом случае внутреннее кровотечение развивается очень быстро с интенсивными кровопотерями, что требует срочных медицинских мер. Хроническая клиника характеризуется длительным протеканием с небольшими постоянными просачиваниями крови в желудочный просвет.

С учетом выраженности явления выделяются 2 разновидности: явное и скрытое кровотечение. При первом варианте все признаки желудочного кровотечения интенсивны и легко обнаруживаются. Скрытое течение характерно для хронического процесса, при этом определение болезни затрудняется отсутствием выраженных симптомов, а о наличии патологии, как правило, указывают лишь косвенные признаки, в частности бледность человека. По тяжести проявления выделяются следующие степени: легкая, средняя и тяжелая.

Клиника кишечного кровотечения зависит и от локализации источника кровоизлияния. Выделяются следующие основные варианты:

1. Кровотечения в верхней части ЖКТ: пищеводные, желудочные, дуоденальные.
2. Кровотечения в нижних отделах: тонкая, толстоя и прямая кишка.

Этиология явления

Наиболее часто причины желудочные кровотечения связаны с развитием язвенной болезни в самом органе или двенадцатиперстной кишке. Они фиксируются практически у каждого пятого больного человека с такой патологией. В этом случае происходит непосредственное повреждение кровеносных сосудов желудочным соком или развиваются осложнения в виде формирования тромба, приводящего к разрыву сосуда.

Рассматриваемую проблему могут вызывать и причины, не связанные с язвенной болезнью:

• эрозии слизистой оболочки желудка;
• язвы, провоцируемые при травмами, ожогами, хирургическим вмешательством (так называемые, стресс-язвы);
• язвы, обусловленные продолжительным курсом лечения с применением сильнодействующих лекарственных препаратов;
• синдром Меллори-Вейсса, т. е. повреждение слизистой оболочки при интенсивной рвоте;
• язвенный колит;
• опухолевые образования, полипы;
• дивертикул желудка, вызванный выпячиванием стенки желудка;
• диафрагмальная грыжа, связанная с выпячиванием части желудка в брюшную полость.

Фиксируются также причины, обусловленные нарушением структуры кровеносных сосудов:

• формирование атеросклеротических бляшек в сосудистых стенках;
• сосудистые аневризмы;
• венозное расширение при гипертензии портального типа из-за дисфункции печени;
• заболевания соединительной ткани: ревматизм, красная волчанка;
• васкулиты системного характера: узелковый периартериит, пурпура Щенляйна-Геноха.

Иногда причиной кровотечения является нарушение свертываемости крови. К основным патологиям этого типа можно отнести тромбоцитопению и гемофилию. Кроме того, кровопотеря может обуславливаться механическим травмированием при попадании в желудок твердого тела, а также инфекционными поражениями - сальмонеллез, дизентерия и т. п.

Симптоматические проявления

Выделяется несколько групп признаков наличия кровотечений в желудке. При любых внутренних кровотечениях в человеческом организме развиваются симптомы общего характера:

• бледность кожи;
• общая слабость и апатия;
• холодное потоотделение;
• артериальная гипотония;
• появление учащенного, но ослабленного пульса;
• головокружение;
• шум в ушах;
• спутанность сознания и заторможенность.

При интенсивных кровопотерях человек может потерять сознание.

К патогномоническим признакам рассматриваемого явления можно отнести рвоту и дефекацию с кровью. Определить кровотечение можно по характерному виду рвотной массы: она напоминает «кофейную гущу». В этом случае выделяется кровь, на которую в желудке воздействовала кислота. В то же время, при кровотечениях из пищевода или сильном повреждении желудочных артерий возможен выход с рвотной массой алой, неизмененной крови. Кровяные примеси в кале придают ему вид дегтеобразного вещества.

Тяжесть состояния больного человека при желудочном кровотечении оценивается по 3-м степеням:

1. Легкая степень определяется при удовлетворительном общем состоянии больного. Возможно небольшое головокружение, пульс - до 76–80 ударов в минуту, давление - не ниже 112 мм рт.ст.
2. Средняя степень устанавливается при наличии выраженной бледности кожного покрова с холодным потоотделением. Пульс может возрасти до 95–98 ударов, а давление опуститься до 98–100 мм рт.ст.
3. Тяжелая степень требует оказания экстренной помощи. Она характеризуется таким признаком, как явная заторможенность. Пульс превышает 102 удара, а давление становится ниже 98 мм рт.ст.

Если лечение не проводится или осуществляется неправильно, то патология прогрессирует быстро.

Оказание экстренной помощи

При развитии острого желудочного кровотечения симптомы нарастают очень быстро. Если не начать своевременное лечение, то последствия могут стать очень тяжелыми. При резком ухудшении состояния человека, сильной слабости и бледности, помутнении сознания, появлении рвоты в виде «кофейной гущи» необходимо срочно вызвать скорую помощь.

До прибытия врачей оказывается первая помощь при желудочном кровотечении. Как остановить кровопотери в экстренном порядке? Обеспечивается полный покой и ледяной компресс. Больной укладывается в лежачее положение с немного приподнятыми ногами. Лед укладывается в область живота. При тяжелых обстоятельствах проводится внутримышечная инъекция глюконата кальция и Викасола. Возможно применение таблеток Дицинон.

Принципы лечения патологии

Лечение желудочного кровотечения направлено на борьбу с основной болезнью и на устранение самого симптома и его последствий. Оно может осуществляться консервативными или оперативными методами в зависимости от типа патологии и тяжести ее течения.

Лечение строится на следующих принципах:

1. При легкой степени поражения. Обеспечивается жесткая диета при желудочном кровотечении, назначается инъекция Викасола, принимаются препараты на основе кальция, а также витамины.
2. При средней степени тяжести. Лечение включает эндоскопию с химическим или механическим воздействием на источник кровотечения. Возможно переливание крови.
3. При тяжелом течении патологии. Обеспечиваются экстренные реанимационные мероприятия и, как правило, хирургическая операция. Лечение проводится в стационарных условиях.

Консервативная терапия направлена на прекращение кровотечения. Для этого принимаются следующие меры:

1. Промывание желудка холодным составом. Проводится с помощью трубки-зонда, вводимой через рот или нос.
2. Введение препаратов для вызывания сосудистых спазмов: Адреналин, Норадренанлин.
3. Внутривенная инъекция (капельница) кровоостанавливающих средств.
4. Переливание с применением донорской крови или кровезаменителей.

Эндоспические методы осуществляются с помощью специальных инструментов. Наиболее часто применяются такие способы:

• обкалывание язвенного очага адреналином;
• электрокоагуляция разрушенных небольших сосудов;
• лазерное воздействие;
• зашивание участка повреждения нитями или специальными клипсами;
• использование специального клея.

Важным элементом лечения является правильное питание. Диета после желудочного кровотечения должна поддерживаться строго. Что можно потреблять после принятия экстренных мер и устранения острого течения? В первые сутки вообще нельзя есть и пить. На следующий день можно начать потреблять жидкость (100–150 мл). Питание в течение последующих 3–4 дней включает постепенное введение бульонов, протертых супов, кисломолочных изделий, разжиженных каш. Можно есть нормально, но в пределах щадящей диеты, только на 9–10 день после устранения кровотечения. Последующее питание проводится в соответствии со столом №1 с переходом на менее жесткие рационы. Режим приема пищи устанавливается частым (7–8 раз в день), но дозированными порциями.

Кровотечение в желудке считается очень опасным проявлением некоторых болезней. При обнаружении такой патологии меры должны приниматься в экстренном порядке.

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Это состояние возникает довольно часто, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Согласно медицинской статистике, 8-9% пациентов хирургических отделений, которые поступают по «скорой», имеют такой диагноз.

Более половины случаев приходится на внутреннее кровотечение желудка, на втором месте – 12-перстная кишка. Примерно 10% приходится на кровотечения из прямой кишки. В среднем отделе кишечника потеря крови возникает редко.

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен . И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Группа заболеваний	Заболевания и состояния, которые могут спровоцировать желудочные и кишечные кровотечение
Язвенные поражения ЖКТ – на них приходится наибольший процент кровотечений пищеварительного тракта	Непосредственно язвенная болезнь пищевода, желудка или 12-перстной кишки, вызванная бактерией хеликобактер пилори или возникшая как осложнение гастрита или дуоденита. Язва на фоне хронического стресса. Разрушение слизистой оболочки в результате приема некоторых медикаментов (гормоны, нестероидные противовоспалительные, салицилаты и пр.) Эрозивный гастрит. Спровоцированные нарушениями в работе эндокринной системы.
Неязвенные заболевания пищеварительной системы	Опухоли (доброкачественные и злокачественные). Варикозное расширение вен в области желудка и кишечника, которое часто возникает в связке с заболеваниями печени. Анальные трещины. Геморрой. Дивертикулиты. Заболевания печени и желчного пузыря.
Заболевания крови и системы кроветворения	К этой группе относятся тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, апластическая анемия и ряд других заболеваний.
Проблемы с сосудами и сердцем	Закупорка вен при образовании рубцов. Атеросклероз. Системная красная волчанка. Сердечная недостаточность. Гипертоническая болезнь – острое состояние криза.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.
Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Внутрижелудочное кровотечение может возникнуть однократно и более не тревожить человека, или же время от времени повторяться. Во втором случае можно говорить о рецидивирующем состоянии. В этом случае пациенту нужно тщательное обследование , которое поможет выявить весь комплекс причин, которые каждый раз приводят к потере крови.

Острое развивается внезапно и стремительно, приводит к потере больших объемов крови и резкому ухудшению общего состояния. Человеку требуется неотложная медицинская помощь, поскольку есть риск потери большого объема крови. Признаком является рвота алой кровью, спутанность, снижение артериального давления (верхний показатель ниже 100) и потеря сознания.

Хроническое может длиться несколько дней и даже недель. Для пациента часто проходит незаметно, но со временем развивается железодефицитная анемия. Не стоит надеяться, что через время это состояние пройдет само по себе: обследование и медпомощь необходимы, чтобы стабилизировать состояние.

В зависимости от объема кровопотери оно бывает:

1. Легкое – практически не проявляется. Человек может заметить незначительное количество крови в кале или рвотных массах. Обычно поражаются мелкие сосуды и потеря крови незначительна.
2. Среднее легких головокружением и незначительным снижением артериального давления.
3. Тяжелое, при котором человек может потерять сознание, не реагировать на окружение.

Больному кишечным кровотечением необходимо обеспечить покой и консультацию врача. Чем тяжелее состояние, тем быстрее нужна помощь медиков. Если самочувствие удовлетворительное, обратиться к терапевту или гастроэнтерологу все равно необходимо.

Пациент может не заметить никаких признаков, если поражение не масштабное.

На более поздних стадиях и при серьезных заболеваниях могут возникать:

1. Головокружение.
2. Бледность.
3. Озноб, липкий пот.
4. Слабость, усталость.
5. Темный цвет кала – практически черный. Кровь в кишечнике успевает частично перевариться, поэтому принимает черный цвет. Если повреждены сосуды прямой кишки, кал с кровью не смешивается.
6. Тошнота.
7. Рвота – алой кровью при большой и быстрой кровопотере или при поражении пищевода. При медленном, но объемном рвота напоминает кофейную гущу – кровь сворачивается под воздействием желудочного сока.
8. Уменьшение частоты пульса.
9. Шум в ушах, потемнение в глазах.

Боль не обязательно сопровождает это состояние. Прободение язвы обычно сопровождается острыми ощущениями. Если кровотечение возникает при повреждении язвой сосуда или она кровоточит периодически, при этом не прорывается стенка желудка, боль наоборот стихает.

Причина желудочных и кишечных кровотечений	Симптомы, которые помогут определить локализацию
Язвенная болезнь – примерно половина всех желудочных кровоизлияний	При язве желудка в рвотных массах есть примеси неизмененной крови. При поражении 12-перстной кишки рвотные массы имеют вид кофейной гущи. В момент открытия кровотечения боль утихает. Черный стул – из-за частично переваренной крови.
Раковые опухоли желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки – 10% случаев	Сам онкопроцесс в верхних отделах пищеварительного тракта часто протекает бессимптомно едва ли не до терминальной стадии. Наличие крови (преимущественно алой) в рвотных массах в сочетании со снижением аппетита и массы тела – один из наиболее ярких признаков этой патологии.
Синдром Мэллори Вэйса	Продольный разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя, который возникает при употреблении большого количества алкоголя и чрезмерных физических усилиях. Может появляться при сильном кашле или икоте. Характерный признак – большой количество алой крови в рвоте.
Расширение вен пищевода (5%)	Возникает на фоне заболеваний печени, особенно цирроза, из-за повышения давления в печеночной вене. Развивается острое состояние, обычно ему предшествует физнагрузка. Из-за больших объемов кровопотери требуется срочная медпомощь.
Язвенный колит	Большое количество крови и слизи в кале, быстро развивается анемия и характерные для нее симптомы.
Рак кишечника	Кровотечения хронические и частые, иногда в кале можно заметить примесь темной крови и слизи. На фоне этого состояния быстро развивается анемия.
Геморрой, трещина прямой кишки	Кровь алая, не смешана с калом – находится на поверхности или выделяется каплями после дефекации. Возникают зуд и жжение, ложные позывы к опорожнению кишечника. При геморрое кровь имеет темный цвет.
Болезнь Крона	Количество крови среднее, часто есть примеси гноя в стуле.

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой . Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери сознания.

Медицинские препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

1. ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
2. Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
3. Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
4. При необходимости проводится анализ рвотных масс.
5. Рентген и КТ желудка или кишечника.

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

1. Средства для повышения свертываемости.
2. Препараты для восполнения объема крови.
3. Ингибиторы протонной помпы.
4. Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
5. Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии. Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут бессильны.

Поэтому первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу. Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Видео — Аптечка. Внутреннее кровотечение

Кровотечение в области желудка – внутреннее излияние крови и кровяных сгустков в полость желудка. Максимальный объем кровоизлияния – 4 литра. Причинами проявления кровотечения могут стать разнообразные факторы: от неправильно подобранного рациона питания до синдрома Маллори-Вейсса. Летальность при кровотечениях желудка высока и составляет 9% от известных случаев.

Причины кровотечения желудка

К факторам, которые влияют на кровотечения, относятся:

• длительное нарушение нормального психо-эмоционального состояния;
• отсутствие физической активности;
• неправильно подобранный рацион питания;
• бесконтрольный прием медикаментозных средств;
• употребление алкоголя и табачных изделий в больших количествах;
• инфекционные и бактериальные заболевания органов брюшной полости: язва двенадцатиперстной кишки/язва желудка/воспалительные процессы в кишке, кишечнике, желудке.

Специалисты применяют особую классификацию причин кровотечения:

Кровотечения из язвы

1. Эрозия слизистых оболочек, их поверхностное изменение.
2. Формирование стрессовой язвы (из-за перенесения тяжелой травмы, оперативного вмешательства, механического повреждения внутренних органов).
3. Лекарственная язва. Формируется из-за длительного бесконтрольного приема медикаментозных средств (в основном – обезболивающего и противовоспалительного характера).
4. Синдром Маллори-Вейсса. Синдромом Маллори-Вейсса называют поверхностный разрыв слизистой оболочки пищевода и одного из желудочных отделов. Подобные повреждения возникают из-за непрекращающейся рвоты, что сопровождается кровоизлиянием. Причиной для формирования синдрома Маллори-Вейсса является бесконтрольный прием алкоголя и большого количества углеводной жирной пищи.

Воспаление кишечника

1. Развитие геморроя прямой кишки.
2. Трещина в анальном отверстии.
3. Формирование опухолей в кишечнике.
4. Механические травмы брюшной полости.
5. Инфекционные заболевания (дизентерия).

Симптомы и признаки

Ранние симптомы заболевания отличаются следующим:

• проявляется ярко выраженная слабость организма (причиной этому становится нарушение баланса и циркуляции крови);
• головокружение/помутнение сознания;
• возникновение одышки, потемнения в глазах;
• заложенность ушей;
• пациента бросает в холодный пот;
• резкий упадок артериального давления;
• проявление тахикардии;
• повышается частота сердечных сокращений;
• возможна потеря сознания.

Одним из ранних симптомов заболевания – потеря сознания.

Выделяют также частные симптомы, которые могут варьироваться в зависимости от причины и вида кровопотери:

• выделения рвотных масс с кровяными частичками (могут принимать алый или темно-коричневый цвет, сгустки алого цвета оповещают о наличии раны в пищеводе, темно-коричневого цвета – обозначают рану в желудке);
• образование кровавого стула, частички крови, которые выделяются вместе с каловыми массами, могут приобретать черный цвет (при длительной потере крови);
• рвота с примесью черных хлопьев (черный хлопковый сгусток оповещает о скрытом кровотечении);
• усиливающаяся анемия.

Симптомы состояния зависят от количества потерянной крови. Наиболее достоверными признаками кровотечения являются рвота и каловые массы со сгустками крови. К симптомам также относят некоторые специфические признаки:

• появление страха и беспокойства (что делает пациента еще более уязвимым для заболевания и нарушения психо-эмоционального состояния);
• бледность эпителиальных покровов;
• кожные покровы становятся влажными и холодными;
• резкий скачок показателя частоты сердечных сокращений;
• учащение дыхания;
• резкое снижение артериального давления;
• постоянное чувство жажды, появление сухости во рту.

Классификация

• В зависимости от локации кровотечения:
  1. Верхнего отдела (область желудка и пищевода).
  2. Нижнего отдела (область кишечника).
• По форме кровотечения:
  1. Острое.
  2. Хроническое.
• Исходя из временных рамок кровотечения:
  1. Однократное (проявляется эпизодами).
  2. Рецидивирующее (цикличное проявление в зависимости от внешних и прочих факторов).
  3. Хроническое (перманентное).
• По характеру проявления кровотечения:
  1. Скрытое.
  2. Явное.

Диагностика

Первичная диагностика кровотечения возможна только со слов пострадавшего. Пациент самостоятельно определяет симптоматику, обращается к специалисту, после чего следует тщательная и максимально быстрая диагностика его состояния. При подозрении на кровотечение, пациенту предписывают постельный режим и запрещают употреблять пищевые продукты на время диагностики и определения диагноза.

Одним из наиболее распространенных и эффективных диагностических методов при кровотечениях является ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Во время ЭГДС специалист осматривает пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку при помощи специального медицинского прибора. Визуально выделяется локализация кровотечения, его размеры и форма. Проводится дополнительный анализ состояния органов брюшной полости, степени поражения организма. Перед началом ЭГДС пациенту запрещено употреблять пищевые продукты и жидкость. На верхнюю часть живота помещают холодную грелку (либо другой холодный предмет), укладывают пациента в положение лежа и приступают к осмотру.

Если, после определения требуемых данных, доктору не удается остановить кровотечение, прибегают к хирургическому вмешательству. В некоторых случаях, специалисты прибегают к операции сразу, без первичного осмотра. Подобные действия уместны при больших кровопотерях и наличии риска для жизни пациента.

Первая помощь

При желудочном кровотечении требуется срочно вызвать скорую помощь

Оказание первичных неквалифицированных действий для поддержания жизнеспособности пациента зависит от следующих факторов:

• характер кровотечения;
• обильность кровопотери;
• самочувствие пострадавшего (симптомы, на которые указывает пациент);
• возможность оказания квалифицированной медицинской помощи.

Первичным действием является вызов скорой. До приезда скорой помощи следует выполнить несколько обязательных действий:

• помочь пострадавшему принять позу лежа;
• помочь избежать попадания пищи, жидкости, медикаментозных средств в организм пациента;
• приложить к брюшной полости холодный предмет;
• увеличить приток свежего воздуха, если вы находитесь в помещении;
• собрать вещи и необходимые документы пациента для скорейшего обследования и определения в медицинский центр.

Терапия и уход за больным

Лечение пациента зависит от перечня факторов (в первую очередь от признаков психологического здоровья и физических показателей). Если состояние пациента не является критичным, перед началом лечения проводится комплексная диагностика, которая помогает определить общее состояние организма пациента, последующую терапию, возможные осложнения и последствия. Если нет времени на подготовительные действия, единственным эффективным методом лечения становится хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативное лечение заболевания заключается в медикаментозной терапии.

Консервативное лечение заключается в медикаментозной терапии, не прибегая к оперативному вмешательству. Лечение заключается в соблюдении постельного режима, что будет способствовать снижению объемов потери крови. Следует обеспечить полный эмоциональный и физический покой пострадавшему (мышечные сокращения могут усилить отток крови). Брюшная полость фиксируется, к ней прикладывают холодный предмет, что замедляет отток крови и способствует сужению сосудов.

После проведения требуемых диагностических мер, (кровь в желудке, остатки пищи, омертвевшие ткани должны быть удалены из органа). Процедура проводится холодной водой через ротовой либо носовой проход при помощи специальной трубки. После промывания в желудок вводится зонд, по которому в организм внедряется лекарственное вещество – адреналин, норадреналин. Медикамент вызывает мышечное сокращение, сужение сосудов и помогает остановить кровотечение. Возможно внутривенное ведение медикаментозных средств, которые способствуют быстрой свертываемости крови.