Хирургия кишечника - обзор возможных операций. Тема: «операции на органах брюшной полости. кишечные швы. резекция тонкой кишки Резекции тонкого кишечника

О резекции кишки

Кратко о методе лечения

Резекция кишечника — операция по удалению части тонкого или толстого кишечника. Это достаточно травматичная процедура, поэтому без очень веских оснований её не проводят.

Виды резекции кишечника

Различные виды резекции проводятся для удаления различных частей кишечника. Каждый тип резекции кишечника называется на основе того, что он удаляет:
Сегментная резекция тонкой кишки: удаляется часть тонкой кишки. Хирург может также удалить часть брыжейки (складка ткани, которая поддерживает тонкую кишку) и лимфатические узлы в этом районе. Этот вид используется для удаления опухолей в нижней части двенадцатиперстной кишки (верхняя часть тонкой кишки), в тощей кишке (средняя часть тонкой кишки) или подвздошной кишке (нижняя часть тонкой кишки).
Правосторонняя гемиколэктомия: удаляется часть подвздошной кишки, слепая кишка (часть толстой кишки), восходящая ободочная кишка (часть толстой кишки), печеночный изгиб (изгиб ободочной кишки), первая часть поперечной толстой кишки (середина толстой кишки), аппендикс.
Поперечная колэктомия: удаляется поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Эта операция может использоваться для удаления опухоли в середине поперечной кишки, когда рак не распространяется на другие части толстой кишки.
Левосторонняя гемиколэктомия: удаляется часть поперечной и нисходящей ободочной толстой кишки, селезеночный изгиб (изгиб в толстой кишке около селезенки), часть или вся сигмовидная кишка.
Сигмовидная колэктомия: удаляется сигмовидная кишка.
Низкая передняя резекция: удаляется сигмовидная кишка и часть прямой.
Проктокомэктомия с илеоанальным анастомозом: удаляется вся прямая кишка и часть сигмовидной. Илеоанальный анастомоз — это процедура, которую хирург делает, чтобы присоединить нижнюю часть тонкого кишеника к анусу.
Абдомино-перинеальная резекция: удаляется прямая кишка, анус, анальный сфинктер и мышцы вокруг заднего прохода. Хирург делает один разрез или разрез в животе, а другой в промежности (область между анусом и вульвой у женщин или между анусом и мошонкой у мужчин). При этой процедуре необходима постоянная колостомия (вывод участка ободочной кишки наружу), потому что анальный сфинктер удален.
Частичная и полная колэктомия: операция по удалению части или всей толстой кишки (включая слепую кишку).

Показания и противопоказания

Резекция кишки выполняется при лечении следующих заболеваний:

Рак в тонком кишечнике, толстой и прямой кишке или анусе;
Рак, который распространился на кишечник (лечение и облегчение симптомов);
Закупорка в кишечнике (обструкция кишечника);
Предраковые полипы до того, как они станут раком (так называемая профилактическая операция);
Воспалительное заболевание толстого кишечника или дивертикулит;
Язвенный колит (характеризуется хроническим воспалением толстой и прямой кишки, что приводит к кровавой диарее). Хирургия может быть показана, когда медикаментозная терапия не улучшает состояние.
Мезентериальный тромбоз или абдоминальная ишемия;
Некроз кишечника.

Кроме того, операция применяется при травме кишечника, кровотечении и для закрытия отверстия в кишечнике (перфорация кишечника).
Причины резекции всегда тщательно оцениваются лечащим врачом.
Существует и ряд противопоказаний для проведения операции:

критическое состояние пациента, приводящее к нецелесообразности резекции,
кома или бессознательное состояние пациента,
патология сердца, почек или органов дыхания, что могут привести к серьезным осложнениям во время или после операции,
неоперабельная опухоль.

Подготовка к лечению

Перед операцией обычно проводятся диагностические тесты, чтобы проверить общее состояние здоровья и убедиться, что операция может быть проведена. Это может быть забор крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма (ЭКГ), ангиография, КТ или УЗИ, эндоскопия.
Следует соблюдать диету, исключающую бобовые, выпечку, спиртное, свежие фрукты и овощи. Жидкая диета вводится, по крайней мере, за день до операции, при этом ничего не принимается в день операции.
В зависимости от типа резекции кишечника может потребоваться очистить кишечник. Обычно это включает прием слабительного препарата за 1-2 дня до операции. Также могут быть сделаны очищающие клизмы в больнице.
Непосредственно перед процедурой назначаются антибиотики, чтобы помочь предотвратить инфекцию.
Кроме того, следует сказать врачу о всех принимаемых лекарствах, пищевых добавках и травяных сборах.

Обезболивание

Резекция кишечника проводится в больнице под общей анестезией.

Как проходит лечение

Хирург может использовать открытую или лапароскопическую технику.
При открытой технике (лапаротомия) хирург делает большой продольный разрез, чтобы достичь кишечника. При лапароскопической технике делают небольшие отверстия в области живота, а затем вставляет эндоскоп (тонкий, трубчатый инструмент со светом и линзой) и инструменты для проведения операции. Лапароскопическая техника имеет тенденцию к сокращению пребывания в больнице, более быстрое время восстановления, меньше осложнений и меньшую боль при разрезах. Однако не всем пациентам можно провести лапароскопическую резекцию кишечника из-за места и стадии заболевания или других факторов. Кроме того, хирургам требуется специальная подготовка, навыки и оборудование для использования лапароскопической техники.
Хирург осматривает полость и удаляет больную или поврежденную часть кишечника в пределах здоровой ткани. Однако, также может быть удалено немного здоровой ткани по обе стороны от пораженной части.

Анастазмоз

Когда часть кишечника удаляется, хирург соединяет оставшиеся концы кишечника вместе, используя стежки или скобы. Эта процедура называется анастомозом. Когда весь толстый кишечник удаляется и анастомоз находится между тонкой кишкой и анусом, он называется илеоанальным анастомозом. Когда он находится между сигмовидной кишкой и анусом, он называется колоанальным анастомозом. Для любой из этих процедур хирург может образовать карман, прежде чем присоединять кишку к анусу. Карман создает место для кала при удалении прямой кишки. Это помогает снизить количество движений кишечника, которыми обладает человек, и управлять недержанием (неспособность контролировать движение кишечника).

В некоторых случаях хирург не соединяет концы кишечника вместе. Вместо этого он прикрепляет один или оба конца кишечника к отверстию на животе. Эта процедура называется колостомой или илеостомией (в зависимости от используемой части кишечника) и представляет собой искусственный задний проход. Колостома может быть временной и постоянной.

Возможные осложнения

Побочные эффекты, которые могут возникнуть, зависят главным образом от типа резекции кишечника и общего состояния здоровья. Они включают в себя:

обструкцию (непроходимость) кишечника,
парализованный или неактивный кишечник,
повреждение ближайших органов, таких как мочевой пузырь, мочеточник или селезенка, анастомотическую утечку, связанную с инфекционными проблемами,
чрезмерную кровоточащую раневую инфекцию,
грыжу,
тромбофлебит,
невозможность контролировать мочеиспускание.

Лечащий врач должен быть проинформирован о любой из следующих проблем после операции: сильная боль, отек, покраснение, дренаж или кровотечение в области разреза, мышечные боли, головокружение или лихорадка, запоры, тошнота или рвота, ректальное кровотечение или черный, смолистый стул.

Прогноз

Период времени, необходимый для восстановления, варьируется в зависимости от начального состояния, типа резекции, общего состояния здоровья пациента до операции и длины удаленной кишки.
Прогноз резекции кишечника зависит от серьезности заболевания. Например, в случае пациентов с язвенным колитом, болезнь излечивается и большинство людей продолжают жить нормальной, активной жизнью. Менее положительный прогноз будет у пациентов с онкологией (из-за возможных рецидивов).
Альтернативы для резекции кишечника зависят от конкретного медицинского состояния, которое лечится.

Наблюдение после лечения

После резекции кишечника нужно будет оставаться в больнице в течение нескольких дней. В течение 1-2 дней после операции пациенту следует давать теплую, жидкую пищу. Твердые продукты и блюда будут вводится постепенно.
Если была проведена колостомия или илеостомия, специально подготовленный медицинский работник научит пациента заботиться о себе. Временные остомии обычно остаются на месте в течение нескольких месяцев. После того, как остальная часть толстой кишки исцелится, будет проведена другая операция, анастомоз. Отверстие в животе будет закрыто.
Назогастральная трубка вводится через нос в желудок во время операции и может быть оставлена на месте в течение 24-48 часов после операции. Это устраняет желудочные выделения и предотвращает тошноту и рвоту. Она останется до возобновления активности кишечника.
Послеоперационный уход за пациентом включает также мониторинг артериального давления, пульса, дыхания и температуры. Измеряется потребление и выход жидкости, а в месте разреза наблюдают за цветом и количеством дренажа из раны.
Пациент может вставать с постели примерно через 8-24 часа после операции. Большинство пациентов будут находиться в больнице в течение 5-7 дней, хотя лапароскопическая хирургия может уменьшить это пребывание до 2-3 дней.
Послеоперационная потеря веса сопровождает почти все резекции кишечника. Вес и сила медленно восстанавливаются в течение нескольких месяцев.
Необходимо будет соблюдать диету, которую назначит врач.
Полное восстановление после операции может занять два месяца. Лапароскопическая хирургия может сократить это время до одной-двух недель.

Все хирургические вмешательства, которые проводятся на кишечнике, можно разделить на несколько категорий. Так выделяют:

В зависимости от зоны вмешательства:

Операции на толстом кишечнике.
Операции на тонком кишечнике (резекция):

двенадцатиперстной кишки;
тощей кишки;
подвздошной кишки.

В зависимости от метода проведения:

Лапаротомия (подразумевает классический доступ путем рассечения брюшной стенки).
Лапароскопия (с помощью лапароскопа через небольшие разрезы брюшной стенки).
Методы в зависимости от вида анастомоза:

«бок в бок»;
«конец в конец»;
«бок в конец»;

Лапароскоп – специальный инструмент в виде трубочки, к которому присоединена лампочка и видеокамера, выводящая изображение на большой монитор. По этому видео хирург ориентируется при проведении операции. В ходе вмешательства применяются и специальные лапароскопические инструменты

Выбор оперативного вмешательства производит врач-хирург на основании результатов полного обследования с учётом всех анализов, наличия и характера сопутствующих патологий, возраста, веса пациента и других необходимых данных.

Подготовка к резекции

Подобная операция – серьёзное вмешательство в организм больного. Поэтому прежде чем произвести её, врачи досконально обследуют пациента. В обязательном порядке назначаются следующие анализы и исследования:

общий анализ крови;
анализ крови на свертываемость;
печеночные пробы;
общий анализ мочи;
гастроскопия или колоноскопия (в зависимости от патологии тонкого или толстого кишечника);
электрокардиограмма;
рентгенологическое исследование брюшной и грудной полости;
КТ, МРТ при необходимости на усмотрение врача.

Если при сборе анамнеза или в ходе обследования у пациента выявляют сопутствующие заболевания – без консультации профильных специалистов не обойтись!

Помимо обследования, период подготовки к операции подразумевает:

Коррекцию питания. За неделю до назначенной даты операции следует отказаться от продуктов, в составе которых присутствуют клетчатка. За 12 часов до вмешательства – ничего нельзя пить и есть.
Отказ от приема медикаментов, которые влияют на свертываемость крови.
Клизма и (или) прием слабительных средств.
Приём антибиотиков – не обязательное, но частое назначение врача.

Полноценное обследование, соблюдение всех рекомендаций врача в период подготовки, поможет предупредить возможные осложнения. При ургентных (срочных) операциях подготовка минимальна, ведь любое промедление может повлиять на исход вмешательства. Чаще всего показанием к неотложным операциям служит перитонит, некроз (в результате инфаркта кишечника) и др.

Также обязательна предварительная консультация анестезиолога, в результате которой врач примет вывод о возможности, виде, дозе анестезирующего вещества для проведения общего наркоза.

Резекции тонкого кишечника

К резекции прибегают только в том случае, если консервативная терапия не была эффективной. Также проводят срочные операции, когда болезнь угрожает жизни пациента, например, внутреннее кровотечение при открытой язве двенадцатиперстной кишки, острая непроходимость, некроз.

Лапароскопия менее травматична для пациента и период реабилитации заметно короче по сравнению с полостной операцией

Показаниями к резекции тонкого кишечника могут служить:

Мезентериальный инфаркт (как следствие некроз кишки).
Острая травма.
Полип с признаками озлокачествления.
Язвенная болезнь с прободением.
Острая непроходимость.
Болезнь Крона.

Резекция тонкого кишечника производится под общим наркозом, поэтому во время процедуры пациент не ощущает боли, а пребывает в состоянии сна. Длительность операции может варьироваться от 1 до 4 часов, в зависимости от объема хирургического вмешательства.

На продолжительность также существенно влияет выбранный метод проведения. При лапаротомии время заметно сокращается ввиду большего удобства для хирурга, лучшего обзора.

Практически каждый форум в интернете, на котором обсуждаются вопросы здоровья после резекции кишечника, пестрит восторженными отзывами тех, кому проводили оперативное вмешательство путем лапароскопии. Но при удалении злокачественной опухоли это грозит вероятностью неполного удаления лимфоузлов, оставленного незамеченного соседствующего новообразования, что впоследствии ухудшит прогноз вживания пациента. Поэтому не прельщайтесь красивыми видео, на которых лапароскопия выглядит безопасно и не столь кроваво. Выбор должен быть за вашим хирургом – доверьтесь профессионалу!

Резекция толстого кишечника

Наиболее частым показанием к резекции толстого кишечника являются злокачественные новообразования, поэтому лапароскопические операции – редкость. Это связано с необходимостью удалять не только поврежденную опухолью ткань, но и лимфоузлы, «разбросанные» по брыжейке, для предотвращения рецидивов, а выполнить такие манипуляции через лапароскоп очень проблематично.

Показаниями к резекции могут быть:

Злокачественные новообразования.
Воспалительные заболевания кишечника.
Острая кишечная непроходимость.
Некроз.
Дивертикулит.
Доброкачественные новообразования.
Врожденные пороки развития.
Кишечная инвагинация.

Операция производится под общим наркозом, обычно продолжается несколько часов. Особенность техники её проведения – обязательное промывание всей брюшной полости антисептиком с целью предотвратить развитие возможных осложнений. Этот этап необходим, так как толстый кишечник густо заселен самой разнообразной микрофлорой, включая и условно патогенную. Помимо этого, при резекции толстого кишечника обязательно устанавливаются дренажные трубки в брюшную полость, через которые будет осуществляться вывод экссудата.

Отдельно нужно выделить операции на прямой кишке, так как здесь находится анальный сфинктер, данный отдел плотно сращен с тканями тазового дна, и эти факторы усложняют задачу. Самый неблагоприятный прогноз даётся, если патологический процесс захватывает нижнюю треть органа, и сохранить сфинктер не представляется возможным. В таком случае хирурги стараются произвести пластику, чтобы минимизировать неудобства для пациента во время дефекации. В случае, когда анальный сфинктер сохраняется, процесс реабилитации происходит легче, и уровень жизни пациента после неё значительно выше.

Ход проведения вмешательства

Вне зависимости от вида операции и метода её проведения, первым этапом является подключение всех необходимых инфузий, и введение пациента в наркоз. После этого проводят антисептическую обработку операционного поля и делают либо один большой (при лапаротомии), либо несколько (обычно 2-3, но не более 6 – при лапароскопии) разрезов.

После этого находят участок органа, который подлежит удалению, накладывают зажим выше и ниже границ иссечения для предотвращения кровотечений. Необходимо учитывать, что видимо здоровая ткань на самом деле может быть нежизнеспособной (к этому может привести некроз), поэтому иссечение производят «с запасом». Также удалению подлежит часть брыжейки вместе с питающими кишку сосудами, которые предварительно необходимо перевязать. Иссечение должно производиться максимально аккуратно, дабы предупредить некроз тканей. Если есть возможность, то после удаления части кишки, два свободных конца сразу же соединяют, выбрав подходящий вид анастомоза (при вмешательствах на тонком кишечнике применяют только вида – «бок в бок» и «конец в конец»).

Если на данном этапе произвести такую манипуляцию невозможно, или есть необходимость отсрочить её, дав кишке восстановиться, то накладывают временную или постоянную илеостому (при вмешательствах на прямой кишке – колостому). В случае временной – в дальнейшем необходимо повторное хирургическое вмешательство для восстановления целостности органа одним из видов анастомоза.

В завершение операции пациенту при необходимости устанавливают дренажные трубки в брюшную полость, при резекциях тонкой кишки – в полость желудка – для откачивания жидкости. После этого накладывают швы. Исход операции зависит от слаженности работы, внимательности медперсонала, правильности выбранной методики.

Крайне важно во время вмешательства как можно чаще промывать брюшную полость, тщательно изолировать оперируемую область с помощью тампонов, чтобы предупредить перитонит и другие инфекционные осложнения!

Возможные осложнения

Тщательное обследование, подготовка к операции, подготовленный медперсонал, высокий профессионализм врача, к сожалению, не гарантируют отсутствие осложнений. Изучив данные медстатистики, можно говорить о том, что те или иные сложности подстерегают 90 % прооперированных по данному поводу.

Осложнения, которые наиболее часто встречаются:

Присоединение инфекции (чаще всего нагноение швов, перитонит). Высокая температура, усиление болей. Покраснение, припухлости – первые признаки развития данного состояния.
Развитие грыжи. Даже правильно наложенные швы и отличное сращение тканей не гарантирует такой же прочности брюшной стенки, которая была до операции. Поэтому место разреза часто трансформируется в грыжевые ворота.
Спайки и рубцы. Могут не только стать причиной возникновения болей, тянущих ощущений, но также нарушить проходимость кишечника и вызвать другие неприятные последствия; при этом состоянии может быть повышена температура.
Кровотечения. Также нередкое явление после резекции кишечника, которое может вызвать даже летальный исход при несвоевременном оказании помощи.

После операции минимум неделю, а чаще всего 10 дней, который пациент проводит в условиях стационара. Это даёт возможность врачам держать состояние больного под постоянным контролем и в случае необходимости корректировать лечение

Период реабилитации

В это время пациент должен быть максимально внимательным к своему организму. Должна насторожить высокая температура, постоянные нарастающие болевые ощущения, плохое общее самочувствие. Каждый из этих признаков может свидетельствовать о том, что развиваются осложнения, и ухудшать прогноз на выздоровление.

Также нельзя забывать о том, что на время реабилитации пациенту показан постельный режим, а это также может вызвать нежелательные последствия. Чаще всего это будут запоры и пневмония. Если в первом случае эффективным может оказаться вазелиновое масло, то во втором – надувание воздушных шаров, дыхательная гимнастика. Пневмония и запор – следствие застоя в малом круге кровообращения и недостаточности перистальтики из-за длительного вынужденного горизонтального положения.

Первыми признаками, указывающими на диагноз «пневмония», могут быть затрудненное дыхание, субфебрильная или высокая температура, хрипы при вдохах. Именно поэтому обязательно необходимы утренние обходы в больнице и внимание к пациенту близких и родственников дома после выписки.

Если после выписки из больницы вы обнаружили повышение температуры, нарушение целостности швов, резкое ухудшение самочувствия, не подвергайте здоровье опасности – срочно вызывайте скорую помощь!

Питание в постоперационном периоде

Несмотря на то, что после операции желательно снизить нагрузку на кишечник пациента, обеспечить организм всем питательными веществами крайне необходимо. При обширных резекциях в первую неделю питания подается пациенту парентерально, когда этот период пройден постепенно налаживается нормальный рацион. И только через полгода после проведения операции можно вернуться к привычному меню, при условии, что не наблюдается никаких осложнений со стороны пищеварительной системы.

Лучше всего спланировать питание так, чтобы суточное количество пищи делилось на 6-8 порций. Перед трапезой любое блюдо нужно тщательно измельчить (с помощью блендера, перетерев через сито). Постепенно от пюрированных блюд переходят к мелко измельченным, это могут быть овощи суп, а также каши, в которые можно добавить сливочное масло.

Запрещено в период восстановления употреблять:

всё, что содержит в больших количествах клетчатку – капуста, огурцы, редис, все фрукты и овощи с кожицей;
газировку, а также продукт брожения – для предупреждения возникновения метеоризма;
всё, что усиливает перистальтику – морковный и свекольный соки, чернослив;
жирная, жаренная, копченая пища также противопоказана.

Одним словом, кушать нужно только полезные продукты, которые не представляют сложностей для переваривания.

Разрешенные в постоперационный период блюда: салаты из отварных овощей, в которые можно заправлять растительным маслом; нежирные сорта мяса и рыбы в виде паровых котлеток, тефтелей; пюре из картофеля, кабачка, тыквы; также можно кушать овощной суп, суп-пюре; молочнокислые продукты также помогут не только восполнить запас питательных веществ, но и восстановить микрофлору внутренних органов.

Не стоит идти за советами по правильному питанию после операции на какой-нибудь форум, рацион вам поможет составить ваш гастроэнтеролог, так как только он сможет учесть все особенности вашего организма.

Резекция – серьёзная, но очень часто необходимая мера для спасения жизни человека. Регулярное прохождение медосмотров, внимание к своему организму поможет заметить развитие болезни на ранних стадиях, что предупредит необходимость в хирургическом вмешательстве. Но если необходимость в нем всё же возникла – не оттягивайте неизбежное, ведь часто время играет не в пользу пациентов. Будьте здоровы!

Представляет собой особый раздел общей и висцеральной хирургии, занимающийся лечением доброкачественных, злокачественных и воспалительных заболеваний тонкого и толстого кишечника, а также прямой кишки.

Хирургия кишечника - обзор

Необходимость в хирургическом лечение болезней тонкого кишечника возникает довольно редко. К болезням тонкого кишечника, лечение которых возможно посредством хирургии кишечника , относятся адгезия, полипы, дивертикул Меккеля, синдром короткой кишки и мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника). Лечение же толстого кишечника и прямой кишки часто осуществляется хирургическим путём. Особо сложным заболеванием в области хирургии кишечника является рак кишечника.

Наряду с классическими открытыми операциями на кишечнике (лапаротомия) всё чаще проводятся минимально инвазивные операции на кишечнике (лапароскопия).

Раздел медицины хирургия кишечника занимается лечением большого количества заболеваний и применяет в этих целях разнообразные методы, и поэтому в этой статье Вашему вниманию представлен лишь краткий обзор болезней кишечника и возможных способов хирургии кишечника.

Хирургия тонкой кишки: обзор болезней

Длинна тонкой кишки составляет от 3 до 7 метров, а сама кишка делится на:

двенадцатипёрстную кишку (дуоденум)
тощую кишку (еюнум)
подвздошную кишку (илеум)

В двенадцатиперстной кишке, поступающий из желудка химус (пищевая кашица), нейтрализуется. Далее в самом большом по площади тонком кишечнике продукты переваривания всасываются (абсорбция) в кровь. Тонкая кишка, которая посредством брыжейки (лат. mesenterium) прикрепляется к задней стенке живота, подвижна и получает обогащённую кислородом кровь через брыжечную артерию. Брюшина (перитональная оболочка), выстилает серозной оболочкой брюшную полость и покрывает большую часть тонкой и толстой кишки.

Заболевания тонкой кишки лишь в редких случаях требуют хирургического вмешательства. Лечение доброкачественных опухолей, напр., полипов, или других заболеваний тонкой кишки, напр., дивертикулита Меккеля, чаще всего осуществляется минимально инвазивным методом (лапароскопия). В большинстве случаев удаляется часть тонкой кишки. Для лечения непроходимости кишечника (илеус) все же необходима операция на кишечнике , в ходе которой устраняется причина непроходимости, а при необходимости накладывается искусственный задний проход (колостома). В процессе лечения очень редко встречающихся злокачественных заболеваний тонкой кишки или нарушений кровоснабжения кишечника, поражённый участок кишечника удаляется посредством открытого хирургического вмешательства (лапаротомия).

Синдром короткой кишки

Когда вследствие хирургического вмешательства на кишечнике удаляется большой отрезок тонкой кишки и остаётся лишь её небольшая активная часть, речь идёт о синдроме короткой кишки. Однако этот синдром может быть и врождённым. Специалисты стремятся избегать такого обширного удаления тонкой кишки, но иногда это неизбежно. К таким случаям относятся мезентериальный инфаркт (острая окклюзия мезентериальных сосудов), онкологические заболевания тонкой кишки, болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника), радиационный энтерит (после лучевой терапии брюшной области) или повреждения кишечника.

Адгезия (сращение или слипание)

Адгезия - это сращение, как правило, не связанных между собой органов и тканей, например тонкой кишки и брюшины. В частности после хирургических вмешательств на органах брюшной полости происходят сращивания (т.н. спайка или рубцовый тяж брюшной полости), вызывающие в редких случаях стеноз (сужение) кишечника и препятствуя тем самым транспортировке химуса по кишечнику. Чаще всего сросшиеся органы разъединяются посредством хирургии кишечника, однако в особо сложных случаях требуется частичная резекция кишки и наложение колостомы.

Илеус (непроходимость кишечника)

Непроходимость кишечника, т.е. прекращение кишечного транзита, может возникнуть в результате механического запора (напр., вследствие опухоли или инородного тела), сращения, недостаточного кровоснабжения стенки кишечника (напр., ущемление грыжи) или в результате паралича кишечника). Терапия назначается в зависимости от причины непроходимости, однако в большинстве случаев обойтись без хирургии кишечника не удаётся.

Перитонеальный карциноматоз

Перитонеальный карциноматоз, также называемый карциноматоз брюшины или Peritonitis carcinomatosa) - это поражение обширной площади брюшины (перитональная оболочка) клетками злокачественной опухоли. Вследствие этого может произойти сращение тонкой кишки с брюшной полостью и спровоцировать таким образом непроходимость кишечника. Посредством хирургии кишечника, а именно шунтирования кишечника, можно попытаться восстановить кишечный транзит.

Мезентериальный инфаркт (инфаркт кишечника)

Закупорка сосудов кишечника влечёт за собой недостаточное снабжение поражённого участка кишки кислородом, вызывая тем самым инфаркт и некроз (отмирание) этого отрезка кишечника. Если восстановить кровоток консервативным методом посредством медикаментов не удаётся, возникает необходимость хирургии кишечника , т.е. удаления омертвевшей части кишки.

Хирургия тонкой кишки: методы хирургического лечения

Хирургия тонкой кишки включает в себя различные методы хирургического лечения. Далее Вашему вниманию представлены некоторые из них.

Адгезиолизис в хирургии кишечника

Адгезиолизис - рассечение адгезии (сращений, рубцеваний, слипаний вследствие операций, опухолей, травм или воспалительных процессов). Адгезия может возникать между отделами кишечника, между отделами кишечника и органами или между кишечником и брюшиной (перитональной оболочкой). Различают два вида адгезии:

Лапароскопическая адгезия: в процессе минимально инвазивной операции на кишечнике производится рассечение сращений посредством лапароскопа, введённого через брюшную стенку.
Открытая адгезия: Хирургическое лечение кишечника, при котором рассечение адгезии производится после вскрытия брюшной полости посредством разреза брюшной стенки (лапаротомия).

Резекция тонкой кишки в хирургии кишечника

Резекция - это операция на кишечнике, в ходе которой удаляется опухоль или какая-то часть ткани определённого органа. Таким образом, в хирургии кишечника, врач ведёт речь о резекции тонкой кишки тогда, когда необходимо удаление части тонкой кишки. Этот вид хирургического лечения кишечника, котороый проводится как минимально инвазивно (лапароскопия), так и открыто (лапаротомия) используется при:

Опухолях тонкой кишки (липома, лимфома)
Мезентериальном инфаркте
Некрозе тонкой кишки (после илеуса или в результате сращения)
Болезни Крона (хроническое воспалительное заболевание кишечника)
Атрезии тонкой кишки (нарушение развитя кишечника, при котором возникает непроходимость тонкой кишки)
Повреждениях

Кишечная непроходимость (илеус) в хирургии кишечника

Под хирургическим лечением кишечной непроходимости подразумевается устранение илеуса (кишечной непроходимости) хирургическим путём.

Наложение илеостомы в хирургии кишечника

Илеостома - это выведенный через отдельное отверстие конец тонкой кишки. В ходе операции посредством илеостомы создаётся связь между тонкой кишкой и брюшной стенкой, чтобы таким образом создать отверстие для выхода содержимого кишки наружу. Создание искусственного выхода тонкой кишки может быть необходимым, если была удалена толстая кишка, у пациента дивертикулит или имеет место ранение брюшной полости. В зависимости от того, как хирурги поступят с двумя концами рассечённой кишки, в хирургии кишечника выделяют два следующих вида илеостомы:

Одноствольная илеостома: конец здоровой кишки выводится наружу и подшивается к коже.
Двуствольная илеостома: кишка (петля тонкой кишки) выводится через брюшную стенку наружу, сверху на ней производится разрез и кишка подворачивается таким образом, что видны два конца кишки. Такая илеостома предназначена для разгрузки нижней части кишечника и обычно через несколько недель вновь переносится в брюшную полость.

Закрытие илеостомы в хирургии кишечника

Когда в илеостоме больше нет необходимости, в разделе медицины хирургия кишечника существует метод закрытия илеостомы, т.е. соединение двух концов кишечника. После этого весь кишечник вновь участвует в процессе пищеварения.

Дивертикул Меккеля в хирургии кишечника

Дивертикул Меккеля - выпячивание стенки тощей кишки (еюнума) или подвздошной кишки (илеума), которое встречается у 1,5-4,5 % людей. При подозрении на воспаление дивертикула Меккеля, его можно удалить хирургическим путём.

Операция Уиппла в хирургии кишечника

Операция Уиппла в хирургии кишечника, также называемая панкреатодуоденальная резекция или операция Кауш-Уиппла - удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, двух третей желудка и близлежащих лимфатических узлов. Чаще всего необходимость в этой операции на кишечнике возникает при:

Злокачественных опухолях головки поджелудочной железы
Злокачественных опухолях желчного протока
Папиллярном раке
Хроническом воспалением поджелудочной железы (панкреатит)

Хирургия толстой кишки: обзор болезней

Толстая кишка является частью кишечника, которая начинается с илеоцекального клапана (тонкая кишка) и заканчивается задним проходом. Шириной около 6 см и длинной около 1,5 м она делится на:

илеоцекальный клапан (Баугиниевая заслонка)
слепую кишку (цекум) с чревообразным отростком (аппендикс)
ободочную кишку (colon) с её восходящей (Colon ascendens), поперечной (Colon transversum), нисходящей (Colon descendens) и сигмовидной частью.
прямую кишку (rectum).

Наряду с реабсорбацией воды и электролитов, кишечник выполняет функцию накопления каловых масс до опоржнения и защиты от инфекций. В отличии от тонкой кишки, толстая кишка чаще подвержена заболеваниям, лечением которых занимается хирургия кишечника. К таковым относится аппендицит (воспаление чревообразного отростка), полипы толстой кишки и рак толстой кишки.

Аппендицит (воспаление чревообразного отростка)

Аппендицит - это на самом деле воспаление чревообразного отростка, находящегося в том месте, где начинается толстая кишка. Однако в просторечии его называют воспалением слепой кишки. Типичными симптомами при аппендиците являются давящая боль в правой нижней части живота, высокая температура, рвота и отсутствие аппетита. В большинстве случаев острый аппендицит входит в сферу медицинских услуг хирургии кишечника. В зависимости от степени сложности операция осуществляется открытым или минимально инвазивным путём («хирургия замочной скважины»). Опасным осложнением является перфорированный аппендицит, т.е прорвы воспаления в брюшную полость (перфорация).

Дивертикулит

Дивертикулит - это воспалённое грыжевидные выпячивания стенки толстой кишки (дивертикул), чаще всего встречающийся в сигмовидном отделе. Множественное возникновение дивертикул называется дивертикулёзом. Обычно дивертикулит сопровождается болями в нижней левой части живота, высокой температурой, тошнотой и рвотой (особенно если произошла перфорация, т.е. прорыв стенки кишечника) и приводит к перитониту (воспаление брюшины). Перфорация, в большинстве случаев, требует немедленного хирургического вмешательства. В остальных случаях операция по удалению поражённого участка кишечника производится после того, как острая фаза миновала. В особо сложных случаях дивертикулита сигмовидного отдела, когда имеет место перфорация и инфекция органов брюшной полости, иногда возникает необходимость наложения временной колостомы (искусственного заднего прохода).

Полипы толстой кишки и рак толстой кишки

Полипы толстой кишки - это доброкачественные опухоли в виде грибовидного образования на слизистой оболочке кишки, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Изначально доброкачественные полипы не вызывают никаких жалоб, однако за несколько месяцев или лет они могут превратиться в злокачественные опухоли (рак толстой кишки). В связи с этим ранняя диагностика изменений в толстой кишке приобретает всё большее значение. Наиболее распространённым методом исследования толстой кишки является колоскопия, в ходе которой можно обнаружить и при необходимости безболезненно удалить вызывающие опасение полипы. Таким образом возможно избежать сложных операций на кишечнике .

Когда из полипов развился рак толстого кишечника (колоректальная карцинома), как правило, проводится открытое хирургическое вмешательство и поражённый участок толстой кишки, вместе с близлежащими лимфатическими узлами и кровеносными сосудами, удаляется. В большинстве случаев в наложении колостомы необходимости нет. В настоящее время в хирургии кишечника проходит тестовая фаза по удалению опухолей толстой кишки минимально инвазивным методом.

Заболевания прямой кишки

В области прямой кишки (анального канала) возникают различные заболевания, которые часто проявляются через зуд, ректальное кровотечение, ощущение инородного тела или боль. В связи с лёгкой досупностью прямой кишки для исследования, её заболевания можно обнаружить посредством введения указательного пальца. Наряду с этим в хирургии кишечника известны другие методы исследования, напр., измерение давления сфинктера заднего прохода (анальная манометрия), прокторектоскоопия, а также визуализационные методы (компьютерная томография органов малого таза и магнитно-резонансная томография). К заболеваниям прямой кишки относятся:

Геморрой (увеличение объёма и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного в анальном канале); запущенный геморрой, как правило, подлежит хирургическому лечению. Для этого в хирургии кишечника существует несколько видов хирургических вмешательств, сохраняющих функцию кишечника (напр., операция Лого).
Анальный свищ (образование глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей) и анальный абсцесс (абсцесс в области заднего прохода); в большинстве случаев абсцессы надлежат хирургическому лечению.

Хирургия толстой кишки: методы хирургического лечения

В хирургии толстой кишки существуют различные методы хирургического лечения, в дальнейшем мы расскажем о некоторых из них.

Энтеростома (искусственный задний проход, колостома, противоестественный задний проход, анус пратернатуралис) в хирургии кишечника

При наложении искусственного заднего прохода в хирургии кишечника врачи формируют связь (отверстие) между тонкой или толстой кишкой и передней брюшной стенкой, и таким образом каловые массы выводятся наружу. Колостома - отверстие между толстой кишкой и брюшной стенкой. Так же как илеостома (см. выше), колостома бывает одноствольная и двуствольная. Искусственный задний проход формируется чаще всего в след. случаях:

при раке толстой и прямой кишки после удаления ректума
при тяжёлых хронических воспалительных заболеваниях кишечника (Морбус Крон, язвенный колит)
после хирургических вмешательств, с целью разгрузки части кишечника, подвергшейся операции

Аппендэктомия

Аппендектомией в хирургии кишечника называют удаление чревообразного отростка (аппендикса). Необходимость в данной операции может возникнуть при остром аппендиците или при опухолях аппендикса. В зависимости от вида хирургического вмешательства, существует:

Открытая (обычная) аппендэктомия: открытое хирургическое вмешательство на кишечнике, при котором аппендикс удаляется посредством надреза на коже (лапаротомия)
Лапароскопическая аппендэктомия: минимально инвазивная операция на кишечнике, при которой аппендикс удаляется посредством эндоскопа (лапароскопия).

Резекция дивертикула (отсечение дивертикула, дивертикуло-пексия)

В хирургии кишечника под резекцией дивертикула понимается хирургическое удаление мешковидного выпячивания (дивертикул) стенки толстой кишки. В зависимости от вида доступа к поражённому участку кишки, в хирургии кишечника различают:

Открытую резекцию дивертикула: классическая операция на кишечнике, со вскрытием брюшной стенки
Лапароскопическую резекцию дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через небольшой надрез на брюшной стенке
Эндоскопическая резекция дивертикула: удаление дивертикула посредством эндоскопа через анальное отверстие, во время исследования кишечника

Интерпозиция толстой кишки

Под интерпозицией толстой кишки в хирургии кишечнка подразумевается вклинивание отрезка толстой кишки в иной отдел органа пищеварительного тракта (анастомоз). Необходимость в этом может возникнуть при удалении пищевода (эзофагэктомия) или при удалении желудка (гастрэктомия).

Колэктомия в хирургии кишечника

Колэктомия - это классический метод, применяемый в хирургии кишечника, при котором производится удаление всей толстой кишки. Под проктоколэктомии подразумевается удаление прямой и ободочной кишки. В хирургии кишечника колэктомия является единственным методом лечения язвенного колита. Также этот метод хирургического лечения применяется при лечении наследственного (семейного) полипоза.
Операция по методу Лонго (операция Лонго, степлерная геморроидопексия) в хирургии кишечника
Под операцией Лонго в хирургии кишечника подразумевается удаление геморроидальных узлов или других патологически изменённых областей слизистой оболочки посредством специального набора в основу которого был положен циркуляционный сшивающий аппарат (т.н. степлер). Данная операция на кишечнике проводится через анальное отверстие без внешних ран.

Операция STARR в хирургии кишечника

Операция STARR (stapled trans anal rectum resection) - это удаление части прямой кишки посредством специального аппарата, работающего по принципу степлера. Данная операция проводится при нарушениях дефекации, анальном пролапсе, ректоцелле или геморрое. В отличии от операции Лонго, удаляется не только слизистая оболочка, но и стенка кишечника.

Фото: www. Chirurgie-im-Bild.de Мы благодарим профессора доктора Томаса В. Крауса, любезно предоставившего нам эти материалы.

Резекция – это хирургическое удаление органа полностью или его части. В данном случае – операция, во время которой изымается поврежденная часть кишечника. У такого хирургического вмешательства есть особенность – наложение анастомоза. Под этим понятием подразумевается соединение (сшивание) частей тонкой кишки после удаления поврежденных участков.

Виды резекции

Резекция тонкого кишечника имеет свои разновидности и классификации.

Существует 3 разных вида резекции:

Клиновидная сегментарная резекция тонкой кишки с брыжейкой. Цель этой операции – удаление сегмента кишки, который является основанием клина, чья вершина иногда доходит до корня брыжейки.
Клиновидная резекция стенки тонкой кишки. Выполняется по разным причинам, например, для иссечения свища, при доброкачественной опухоли и т. п.
Обширная резекция. Здесь неважно, какой длины участок тонкой кишки подлежит удалению, в любом случае он включает в себя несколько ее сегментов, которые имеют собственное кровоснабжение из концевых ветвей верхних сосудов брыжейки. По этой причине участок, подвергающийся резекции, имеет форму не клина, а пирамиды. Тонкая кишка является основанием последней.

Анастомоз, который делается после отсечения, делится на три вида:

При методе «конец в конец» соединяются концы резецируемой кишки или соседних отделов (например, сигмовидной и ободочной и т. д). Такое сшивание является физиологичным и дублирует естественный вид пищеварительного тракта. Но данный метод чреват высоким риском образования и развития рубцевания.
При соединении «бок в бок» происходит сшивание боковых отделов. Формируется прочный анастомоз. Отсутствует риск непроходимости.
При соединении «бок в конец» формируется анастомоз между концами кишечника - приводящего и отводящего.

Показания и противопоказания к операции

Операция на тонкой кишке чаще всего является срочным хирургическим вмешательством. Обычно оно требуется при внезапной непроходимости вследствие заворота кишки или ее некрозе. Операция показана при тромбозе питающих артерий или огнестрельных ранениях. Резекция делается при наличии ущемленной грыжи, новообразованиях (отрывах, гематомах) брыжейки или опухоли тонкой кишки. Проводится при невозможности ушивания дефекта без сужения кишечного просвета.

Противопоказания к проведению:

тяжелое состояние пациента, вследствие которого появляется большой операционный риск (болезни почек, дыхательной системы, сердца);
терминальные состояния, когда резекция уже не имеет смысла;
последние стадии рака с неоперабельной опухолью;
серьезные нарушения сознания;
кома.

Подготовительный период и анестезия

Для выполнения резекции тонкого кишечника применяется общая анестезия. Для этого пациент обследуется у специалиста, который назначает вид и дозу нужного препарата. При экстренной операции подготовка включает самый минимум обследований. В обычном режиме исследования проводятся в полном объеме.

Больной наблюдается у ряда специалистов, сдает анализы мочи, крови, делается ЭКГ. Чтобы не возникло инфекций и осложнений, непосредственно перед операцией полностью очищается кишечник.

За день до хирургического вмешательства больной принимает слабительные средства, ему ставятся . Питание в это время должно быть только жидким. Исключаются все бобовые, алкоголь и выпечка. Нельзя есть свежие фрукты и овощи, так как они содержат много клетчатки.

Во время подготовительного периода назначаются специальные растворы для приема внутрь. Они употребляются накануне операции в количестве нескольких литров. Последний раз перед резекцией пища употребляется за 12 часов до хирургического вмешательства. Воду прекращают пить с полуночи, если операция назначена на утро.

Перед процедурой прописываются антибактериальные препараты. Обо всех принимаемых лекарствах врач должен быть поставлен в известность. Также перед операцией отменяются противовоспалительные нестероидные средства, Аспирин и антикоагулянты, так как они могут вызвать кровотечение.

Методика проведения операции

Резекция проводится одним из двух методов. Первый – открытый, во время операции полость живота разрезается полностью. Второй способ – лапароскопическая операция. На животе делаются несколько надрезов, в которые заводят камеры, свет и инструменты.

Непосредственно перед операцией вводится наркоз. Больной подключается к инфузии, с помощью которой ему вводятся успокаивающие препараты. В живот втыкается игла с углекислым газом. Брюшная полость сильно раздувается, что помогает облегчить проведение операции.

При лапароскопии вводятся все необходимые инструменты (зажимы, ножницы и т.д.). Удаляется пораженный участок тонкой кишки. Концы ее сшиваются или соединяются небольшими скобками. В ходе операции используются зажимы и швы-держатели.

Классическая резекция с анастомозом «конец в конец»

Для классической резекции пациент ложится на спину. Вводится наркоз, в желудок вставляется зонд. Делается разрез живота и его вскрытие. Принимается решение о резекции или обходном анастомозе. Мобилизуется участок вырезания.

Разрезы делаются в непосредственной близости от тонкой кишки и сосудов. Мелкие связываются нитками. Для анастомоза поврежденная кишка отводится в сторону. Для сшивания используется дискантовая нить и метод Ламбера.

Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в конец»

Этот анастомоз часто используется при резекции правой стороны тонкой кишки. Последняя вскрывается на участке вырезания между передней и задней стенками. После вскрытия поврежденная часть кишки удаляется, и образуются передние и задние губы анастомоза. Стенки кишки в районе брыжеечного края соединяются швами Ламбера. Переднее губы сшиваются швом Мультановского. Далее, им же сшиваются и задние губы.

Удаление тонкой кишки с анастомозом «бок в бок»

Брыжейка перевязывается в районе границы резекции, операционное поле изолируется салфетками. На тонкую кишку накладываются 2 раздавливающих зажима. Далее, обрезается часть кишки между зажимами. Обрезанные концы обрабатываются йодонатом и зашиваются. Зажимы снимаются.

Реабилитационный период

После резекции тонкой кишки в больнице сразу вводится раствор лактата Ренгера. Назначаются антибиотики. Перед операцией заранее крепится катетер для мочевыведения. Пока тонкая кишка не может работать, после операции проводится постоянное отсасывание жидкости из желудка (декомпрессия).

Перед выпиской пациенту выдается список ограничений и разрешений. Это рекомендации о физической активности, образе жизни и режиме дня. Описывается, в какое время, как часто и при какой температуре должны осуществляться гигиенические процедуры, какие упражнения против тромбоза конечностей можно выполнять.

Дома, после выписки, необходимо обратить внимание на следующее:

состояние швов - нет ли их расхождений;
температура тела;
режим питания и диету;
покраснения в брюшной области;
выделения из швов;
поносы;
запоры;
боли в животе (если не прекращаются);
тошноту и рвоту (если после двух дней лекарства все еще не помогают);
ректальное кровотечение;
кашель;
боли в грудной клетке;
кровь в моче;
общий дискомфорт организма;
частые мочеиспускания и испражнения.

Диета после операции

Диета после резекции тонкого кишечника должна быть легкой, щадящей. После операции необходимо воздержаться от продуктов, раздражающих слизистую кишечника. Следует отказаться от жирной и острой пищи. Нельзя употреблять продукты с большим содержанием клетчатки (редис, капуста и т. д.). Полностью исключаются свекольный сок, газированные напитки и кофе. Нельзя есть продукты, которые стимулируют моторику кишечника (например, ).

Диета после резекции тонкого кишечника должна включать нежирное мясо. Оно помогает возмещать нехватку белка, которая возникает после операции. Из жиров можно употреблять сливочное и растительное масла.

Послеоперационный прогноз

Последствия резекции тонкого кишечника во многом зависят от заболевания, которое привело к хирургическому вмешательству, типа и хода операции. Немаловажно состояние после нее пациента, наличие или отсутствие осложнений.

Самый тревожный прогноз – при онкологии, так как болезнь может дать рецидив и разрастание метастазов. Если операция включала в себя работу на сосудах, то для организма это оказывает более изматывающее действие, а значит после этого следует более длительный восстановительный процесс.

Значительно улучшают состояние правильный режим питания и соблюдение строгой диеты. За счет диетического питания снижается травмирование только что прооперированного кишечника.

Послеоперационные исходы в большинстве случаев с положительной динамикой и быстрым восстановлением организма. Основной причиной летальных случаев является несвоевременное обращение к врачу и запоздало проведенная резекция. Еще одна причина смерти – сильные внутренние повреждения тканей, которые нет возможности сшить.

Полезное видео о завороте кишок

Резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при ее ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях.

Техника операции . Участок кишки, подлежащий удалению, выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в пределах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Удаляемый участок кишки отсекают от брыжейки. При резекции небольшого участка отделение его от брыжейки производят вблизи края кишки. С удалением значительного участка кишки следует убирать и принадлежащую ему часть брыжейки, иссекая ее под углом к корню брыжейки. Рассечение брыжейки выполняют между наложенными на ее сосуды зажимами или завязанными нитями, подведенными под сосуды с помощью иглы Дешана. Участок кишки, подлежащей удалению, пережимают кишечными зажимами. Дальнейшая техника хирурга зависит от выбора создаваемого анастомоза.

Анастомоз или соустье конец в конец (end-to-end). Мягкие кишечные зажимы накладывают косо к длиннику органа, за пределами пораженного участка кишки. При этом с каждой стороны резецируемого сегмента кишки устанавливают по 2 зажима с промежутками в 1,5-2 см. По центральным зажимам отсекают участок кишки. Косое положение клемм делает диаметр кишки в месте сечения шире, что в дальнейшем предупреждает сужение пищеварительной трубки, возникающее от наслоения швов анастомоза. Периферические зажимы с концами кишки подводят друг к другу, предупреждая перекручивание кишки. Держалками - узловыми швами, подхватывающими стенку того и другого концов кишки через брыжеечный и свободные края кишки, укрепляют положение анастомоза. Накладывают от держалки до держалки серозно-мышечный шов, захватывающий стенки концов кишки на 3 мм ниже краев внутренних губ анастомоза. Затем накладывают непрерывный шов через всю толщу стенки внутренних губ анастомоза, который дальше переходит в вворачивающий шов Шмидена для наружных губ соустья. Снимают клеммы с кишки, проверяют проходимость соустья, меняют стерильные салфетки, хирург перемывает руки. Продолжением серозно-мышечного шва, закрывающего вворачивающийся шов, заканчивают создание анастомоза. Редкими узловыми швами ушивают дефект в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Рис. 152. Резекция тонкой кишки. Техника перевязки сосудов брыжейки.
I - пережатие участка брыжейки и ее пересечение; II - наложение лигатуры на участок с пересеченными сосудами; III - этапы иссечения участка кишки. Погружение культи кишки в кисетный шов.

Анастомоз бок в бок (рис. 153) (side-to-side). За пределами пораженного участка кишку пережимают раздавливающими Клеммами под прямым углом к ее длиннику. На место снятых зажимов накладывают лигатуры, которые при завязывании перекрывают просвет кишки. Отступя 1,5 см к периферии от этих лигатур, накладывают серозно-мышечный кисетный шов. Кнутри от завязанной нити накладывают мягкий зажим и по нему пересекают кишку. Образовавшуюся культю кишки смазывают йодной настойкой и погружают кисетным швом, который над ней затягивают. Поверх накладывают узловые серозно-мышечные швы. Подобным же образом обрабатывают и другой конец кишки. На центральный и периферический слепые концы кишки по свободному их краю накладывают кривые мягкие зажимы и подводят друг к другу изоперистальтически, т. е. по ходу перистальтики. Культи кишки сближают держалками с интервалом 8-9 см. От одной держалки до другой накладывают серозно-мышечный шов. На обоих концах кишки проводят вскрывающие просвет кишки разрезы, следующие на 0,5-0,75 см отступя и параллельно серозно-мышечному шву. Эти разрезы должны заканчиваться, не достигая начала и конца выполненного шва на 1 см. Внутренние губы анастомоза сшивают швом Альберта, наружные его губы - швом Шмидена. Сменив салфетки и вымыв руки, снимают зажимы и проводят заключительный серозно-мышечный шов. Несколькими швами зашивают отверстие в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно. Анастомоз бок в бок несколько проще для исполнения, чем конец в конец, и реже приводит к сужению просвета кишки.

Рис. 153. Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок.
а - первые чистые узловые швы по Ламберу; б - вскрытие просветов обеих соединяемых кишечных петель; 1 - передние (наружные) губы; 2 - задние (внутренние) губы; в - сшивание задних губ непрерывным обвивным швом; г - сшивание передних губ непрерывным вворачивающим, швом Шмидена; д - наложение второго чистого узлового шва по Ламберу.