Точки окостенения на рентгенограмме костей людей различного возраста. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману

Для оценки правильности развития ребенка весьма важно знать возрастные особенности костной системы.

Костная ткань детей содержит меньше плотных веществ и больше воды; этим объясняется большая мягкость и эластичность и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых.

Микроскопическое исследование костей новорожденного обнаруживает грубоволокнистый, сетчатый характер строения их. Имеющиеся немногочисленные пластинки расположены неправильно, а гаверсовы каналы имеют вид широких, неправильной формы и неправильно расположенных полостей. Во внеутробной жизни кости ребенка постепенно перестраиваются: остеокласты разрушают старые пластинки и перекладины, а на их месте возникают при участии остеобластов новые костные пластинки, правильно расположенные. Остеокластические и остеобластические процессы у детей протекают особенно энергично, что можно поставить в связь с лучше развитой у них системой кровоснабжения. Надкостница толста.

Перестройка кости отчетливо выявляется, когда ребенок начинает достаточно много ходить (функциональное приспособление). У детей в возрасте 2-3 лет можно уже отчетливо видеть частичное замещение волокнистой кости с сетчатой структурой более правильно сформированной костной тканью с пластинчатой структурой.

Для практических целей важно знать время появления отдельных основных точек окостенения, нормальные сроки закрытия родничков и швов черепа и время прорезывания зубов.

Мы считаем возможным в этой главе говорить и о зубах, хотя они и не относятся к костной системе, так как имеется известный параллелизм в нарушениях появления точек окостенения и сроков прорезывания зубов.

Из схемы (рис. 37) видно, что на 1-м году жизни у детей из запястных костей появляются os hamatum и os capitatum, к 3 годам - os triquetrum, между 4 и 6 годами - ossa lunatum и multangulum majus и minus, к 5-7 годам - os naviculare и к 10-13 годам - os pisiforme. На 2-м году удается обнаружить ядро дистального эпифиза лучевой кости, немного позже (2 - 3 года) - ядра головок пястных костей и бугров плечевой кости, на 5-8-м году - ядра головок лучевой кости и нижнего конца локтевой. Появление точек окостенения, как видно из схемы, может варьировать в довольно широких пределах.

Рис. 37. Сроки появления точек окостенения (схема по Рейнбергу).

Во втором полугодии 1 -го года жизни у ребенка прорезываются зубы и он постепенно приучается к жеванию. С отнятием от груди ребенок совершенно перестает получать пищу при помощи акта сосания.

Зубы закладываются около 40-го дня эмбриональной жизни. Ребенок рождается, как правило, без зубов. Первые зубы прорезываются в возрасте 6-8 месяцев; сперва появляются нижние средние резцы, потом верхние средние и верхние боковые; в конце 1-го года прорезываются и нижние боковые резцы. Таким образом, к началу 2-го года жизни ребенок должен иметь 8 зубов.

К 2 годам заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов (рис. 38). Для исчисления количества молочных зубов, которые должен иметь ребенок, следует в возрасте 6-24 месяцев жизни ребенка из числа месяцев жизни вычесть 4. Например, в 10 месяцев ребенок должен иметь 10 - 4 = 6 зубов.

Рис. 38. Схема прорезывания молочных зубов.

В возрасте 5-7 лет прорезываются первые постоянные большие коренные зубы (моляры), с 7-8 лет начинается смена молочных зубов, происходящая приблизительно в том же порядке, как и их прорезывание.

Более точные сроки прорезывания молочных и постоянных зубов указаны в табл. 5.

Прорезывание зубов - акт физиологический и никаких заболеваний вызывать не может.

У болезненных детей, особенно у невропатов, возможно так называемое «трудное прорезывание зубов» (dentitio difficilis), сопровождающееся общим недомоганием ребенка, беспокойством, бессонницей, кратковременным повышением температуры, появлением легких диспептических явлений, задержкой нарастания веса, усилением или появлением кожных высыпаний. В период прорезывания зубов может несколько снижаться и общая устойчивость ребенка к воздействиям инфекций и других факторов окружающей среды.

Малый родничок, открытый при рождении приблизительно у 25% новорожденных, закрывается в течение первой четверти года. Большой родничок закрывается к 1 году, самое позднее - к 1,5 годам. Стреловидный, венечный и затылочный швы начинают образовываться к 3-4 месяцам, хотя податливость их сохраняется еще в течение довольно длительного срока.

Таблица 5. Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов (полчелюсти)

Костная система и мышечно-связочный аппарат у детей, особенно наиболее ранних возрастов, отличаются известной физиологической слабостью и требуют строгой дозировки физических нагрузок.

Www.medical-enc.ru

Возрастные анатомо-функциональные особенности скелета у детей в рентгенологическом изображении

Строение костного вещества в основном соответствует направлениям тех нагрузок, которые постоянно воздействуют на организм ребенка. Согласно «закону трансформации» внутренняя архитектоника костей изменяется под влиянием функциональных нагрузок. Дети в возрасте до 12 мес не имеют дифференцированной костной структуры, так как функциональная нагрузка на костно-суставной аппарат очень незначительна. В промежутке между 1 - 2 годами происходит формирование функциональных структур в костях конечностей и позвонка, которые рентгенологически отображаются преимущественным расположением костных балок по ходу силовых линий. По данным Г. А. Зедгенидзе, наиболее интенсивно процесс функциональной перестройки костной структуры протекает в возрасте 3 - 4 лет и в 12 - 14 лет. Вместе с процессами формирования костной ткани происходит и возрастная адаптация эпифизарного и суставного хрящей. У ребенка 1 - 2 лет уже существует отграничение сустава хряща, а также хряща ростковой зоны от остальной хрящевой части эпифиза. В возрасте 3 - 6 лет суставной хрящ принимает активное участие в росте костного отдела эпифиза. Начиная с 10 и до 18 лет преобладают процессы уменьшения массы росткового хряща и продолжаются изменения, направленные в сторону приспособления суставного хряща к новым возрастным функциональным нагрузкам. Костно-суставная система достигает полной дифференцировки к 20 - 25 годам жизни человека.

Череп у новорожденного имеет большой свод и малое основание. В лобной и затылочной костях сохраняются швы, которые нередко зарастают только к 10 годам. Основная кость новорожденного состоит из трех, а затылочная - из четырех частей. Нижняя челюсть разделена соединительнотканной прослойкой на две части. В определенных местах черепных швов сохраняются участки соединительной ткани - роднички. Различают передний (большой, лобный) родничок на месте соединения лобной и теменных костей: задний (малый, затылочный) в области соединения теменных и затылочной костей: две пары боковых родничков - передние боковые (клиновидные) и задние боковые (сосцевидные). Передний родничок зарастает к 2 годам, остальные - в первые месяцы жизни ребенка. Внутренняя поверхность костей свода черепа у новорожденного гладкая (рис. 82) и только иногда на рентгенограммах могут быть выявлены просветления, которые обусловлены пахионовыми грануляциями и венозными выпускниками.

Рис. 82. Рентгенограмма черепа ребенка 1 года. Покровные кости тонкие. Пальцевые вдавления отсутствуют. Видны швы и роднички.

До года жизни ребенка рисунок пальцевидных вдавлений - костное отображение рельефа головного мозга и отпечатки сосудистых борозд слабо выражены и появляются в основном только после уплотнения швов и закрытия родничков. Турецкое седло у детей раннего возраста плоское. Позади пирамид височных костей рентгенологически имеется просветление, соответствующее сигмовидному синусу, а сзади венечного шва выявляется такое же разрежение ткани за счет основотеменного синуса. Примерно к 7 годам формирование черепа заканчивается.

Позвоночник. В каждом позвонке развиваются три ядра окостенения, из которых одно находится в теле его и два - в полудужках. Слияние костных частей тел позвонков происходит после рождения ребенка. Обе половины дужек в разных отделах позвоночника срастаются в период от 1 года до 10 - 12 лет, а тела позвонков и их дужки соединяются к 3 - 6 годам. На рентгенограммах у детей раннего возраста форма позвонков овальная; высота межпозвонкового хрящевого диска достигает высоты тела позвонка. К 3 годам жизни форма тени позвонков начинает приближаться к четырехугольной. Концы остистых и поперечных отростков, а также наружные отделы замыкающих пластинок тел позвонков долго сохраняют хрящевое строение, поэтому рентгенологически здесь отмечаются просветления. В возрасте 9 - 11 лет у девочек и 10 - 12 лет у мальчиков в этих местах появляются добавочные точки окостенения в виде округлых свободных костных фрагментов. В грудном отделе позвоночника четыре верхних позвонка шире всех остальных грудных позвонков. В поясничном отделе позвоночника рентгенологически выявляются крупные тела позвонков и невысокие по сравнению с ними межпозвонковые пространства. Крестец у ребенка первого года жизни состоит из тела и боковых масс, которые срастаются к 5 годам. Иногда между боковыми массами и бугристостью подвздошных костей определяются добавочные ядра окостенения. Между отдельными крестцовыми позвонками долго сохраняются межпозвонковые хрящевые диски. В центре тел позвонков вдоль всего позвоночного столба могут выявляться на рентгенограммах просветления, морфологической основой которых являются проходящие здесь межсегментарные сосудистые борозды. Изгибы позвоночника у новорожденного не выражены. Когда ребенок начинает держать голову, появляется шейный лордоз и одновременно развивается грудной кифоз. При переходе ребенка в выпрямленное положение создается поясничный лордоз. Окончательное формирование шейного и грудного изгибов заканчивается к 7 годам, поясничного - к 15 - 16 годам.

Ребра. Окостеневают из нескольких точек. На первом году жизни различают тело ребра и добавочные точки окостенения, расположенные в области головки, бугорка и нижней поверхности ребра, которые могут иногда сохраняться до 16 лет.

Грудина. У новорожденного она разделяется хрящом на 7 сегментов. К 11 годам количество их уменьшается до 3 - 4. Рукоятка грудины на рентгенограммах у детей относительно крупнее, чем у взрослых. По верхнему ее краю отмечается выраженное углубление. Нередко рентгенологически определяются округлые участки просветлений в местах сохранения необызвествленной хрящевой ткани.

Лопатка. Развивается из трех основных и нескольких добавочных точек окостенения. При этом угол лопатки, эпифизарные части плечевого и клювовидного отростков долго сохраняют хрящевое строение. Только к 11 годам полностью окостеневает эпифиз клювовидного отростка, а к 14 годам появляются ядра окостенения в плечевом отростке и в нижнем углу лопатки. Нередко на рентгенограммах ядро окостенения в плечевом отростке представлено не одной точкой, а 2 - 5 мелкими костными ядрышками.

Плечевая кость. Имеет самостоятельное ядро окостенения в головке. При этом такие же точки окостенения имеют большой и малый бугорки плечевой кости. Обычно до 3 лет они существуют как отдельные костные образования и хорошо определяются рентгенологически. После 7 лет у девочек и 8 лет у мальчиков проксимальный эпифиз плечевой кости представлен на рентгенограммах уже единым костным образованием. Синостоз в области эпиметафизарного хряща происходит у девочек в 14 - 15 лет, а у мальчиков примерно на 1,5 - 2 года позже. В дистальном отделе плечевой кости к 1,5 годам жизни ребенка появляется точка окостенения в головчатом возвышении. Примерно к 5 годам у девочек и к 7 годам у мальчиков рентгенологически выявляются точки окостенения в головке лучевой кости и во внутреннем надмыщелке плечевой кости. Формирование ядра окостенения в блоке плечевой кости происходит па 2 года позже. Наружный надмыщелок появляется у девочек к 9 годам, у мальчиков - на 1 год позже. Локтевой отросток, как правило, имеет 2 - 3 точки окостенения, развивающиеся одна за другой, начиная с 7 лет у девочек и на 1 год позже у мальчиков. Все синостозы в дистальных отделах плечевой кости заканчиваются к 15 - 16 годам у девочек и к 17 - 18 годам у мальчиков.

Кисть и предплечье. В костях кисти и предплечья имеется определенная последовательность появления ядер окостенения. На первом этапе развиваются точки окостенения, которые характерны для детей до 3-летнего возраста. Ранее всех, а именно на 5-м месяце жизни ребенка, определяются на рентгенограммах центры окостенения в головчатой и крючковатой костях. В дальнейшем окостеневает дистальный эпифиз лучевой кости, эпифизы фаланг и пястных костей. Примерно к концу 3-го года формируются ядра окостенения в трехгранной и полулунной костях. После 4 лет наступает как бы второй этап окостенения, во время которого все остальные кости запястья приобретают центры костесозидания. В это же время окостеневает и дистальный эпифиз локтевой кости с шиловидным отростком, развиваются сесамовидные кости. В среднем к 7 годам окостенение заканчивается, однако гороховидная кость нередко окончательно формируется только к 13 - 14 годам. В коротких трубчатых костях кисти только один из двух эпифизов имеет точку окостенения. Так, в фалангах и 1 пястной кости ядра костеосозидания появляются в проксимальном эпифизе. Во всех остальных пястных костях они образуются в дистальных эпифизах. Тем не менее иногда может происходить развитие добавочных точек окостенения (псевдоэпифизы), которые появляются в противоположных концах костей. Обычно псевдоэпифизы отмечаются у девочек только до 12 - 13 лет, а у мальчиков - до 14 - 15 лет.

Синостозы эпиметафизарных зон коротких трубчатых костей кисти развиваются также в определенной последовательности. Раньше всего появляется костное слияние в 1 пястной кости; в дальнейшем наступает заращение росткового хряща во всех фалангах и остальных пястных костях. Позже описанного происходит синостоз в локтевой кости и только в последнюю очередь - в лучевой.

Кости таза. На рентгенограммах у детей раннего возраста они отличаются тем, что крылья подвздошных костей плоские, подвздошные ямки выражены слабо. Вертлужные впадины мелкие, своды их из-за неравномерного обызвествления грубоволокнисты. К 8 годам в своде вертлужной впадины и в V-образном хряще появляется множество добавочных точек окостенения. Поэтому нередко у детей в возрасте 12 - 14 лет рентгенологически можно наблюдать развитие дополнительных костей, одна из которых имеет треугольную форму и располагается между подвздошной и седалищной костями; другая овальной формы и занимает место между подвздошной и лонной костями. В костях таза длительно сохраняются апофизы, например в 12 - 14 лет развиваются апофизы бугров седалищных костей. Вдоль крыльев подвздошных костей и у верхне-задней части вертлужной впадины апофизарные точки окостенения выявляются даже в 14 - 15-летнем возрасте. Нередко на рентгенограммах имеются просветления в центре крыла подвздошной кости и по нижнему контуру вертлужной впадины, обусловленные как конституциональным строением, так и проекциями крупных сосудов.

Бедренная кость и кости голени. У новорожденного они представлены полностью развитыми диафизами, в то время как проксимальный эпифиз бедренной кости проявляется только точкой окостенения, возникающей в среднем на 5-м месяце жизни ребенка. Вначале она фрагментирована, однако в 2 года представлена уже единым и крупным образованием. В возрасте 2 - 3 лет появляется точка окостенения большого вертела и только в 8 - 9 лет у девочек и 10 - 11 лет у мальчиков возникает центр окостенения в малом вертеле. Синостоз вертелов происходит у девочек в 17 - 18 лет, а у мальчиков на 1 - 1,5 года позже. Обычно в эти же сроки синостозирует эпифиз головки с диафизом бедренной кости. Точка окостенения в дистальном эпифизе бедра появляется первой из всех точек окостенения скелета. Считается, что при наличии данной точки окостенения и при этом только с поперечным ее размером в 5 - 7 мм новорожденного можно отнести к доношенным. В течение первых лет жизни ребенка дистальный эпифиз бедра оформляется в виде двух костных мыщелков и межмыщелковой ямки. Иногда во внутреннем мыщелке бедра могут появляться мелкие добавочные точки окостенения. Синостозирование дистального эпифиза при отсутствии отклонений в половом развитии происходит у девочек к 16 годам, а у мальчиков - к 17 - 18 годам.

Надколенник. Окостеневает за счет многих центров окостенения, которые появляются на рентгенограммах в разные сроки жизни ребенка. Основные точки окостенения возникают в среднем у девочек в 4 года и у мальчиков в 5 лет.

В проксимальном эпифизе большеберцовой кости ядро окостенения формируется незадолго до рождения ребенка и обусловливает развитие не только костного массива самого эпифиза, но и обоих мыщелков. Выемка на месте будущей бугристости кости возникает у девочек в 1,5 года и у мальчиков в 2 года. В дальнейшем к 13 - 14 годам в этом месте рентгенологически определяются 2 - 3 костных ядра, которые полностью синостозируют с костью к 15 годам. Ядро окостенения дистального эпифиза большеберцовой кости образуется на первом году жизни ребенка, а внутренняя лодыжка окостеневает полностью только в 8 - 9 лет. В проксимальном эпифизе малоберцовой кости ядро окостенения развивается до 5 лет, а в наружной лодыжке дистального эпифиза - к 2 годам.

Рис. 83. Рентгенограмма скелета мертворожденного. Диафизы длинных и коротких трубчатых костей, тела ребер и позвонков, лопатки и кости таза имеют развитое костное вещество. Видны ядра окостенения в проксимальных эпифизах плечевых и большеберцовых костей, в дистальных эпифизах бедренных костей. Определяются ядра окостенения в таранных и пяточных костях.

Стопа. У ребенка первого года жизни она имеет развитые центры окостенения в таранной, пяточной и кубовидной костях. В таранной кости примерно к 10 годам появляется видимое на рентгенограммах добавочное ядро окостенения, из которого формируется задний ее отросток. Ладьевидная кость образуется из нескольких ядер окостенения, полностью синостозирующих к 5 годам. В 1 и 2 клиновидных костях ядра окостенения возникают в конце 1 - 2 года жизни ребенка. Апофиз пяточной кости рентгенологически различим в 6 - 10 лет, а слияние его с основной костью заканчивается к 13 - 16 годам. Среди коротких трубчатых костей стопы раньше всего окостеневают диафизы плюсневых костей. Все фаланги и 1 плюсневая кость имеют самостоятельные точки окостенения в проксимальном эпифизе. В остальных плюсневых костях первичные точки окостенения появляются только в дистальных эпифизах. В 1 плюсне-фаланговом суставе на рентгенограммах выявляются две самостоятельные сесамовидные косточки - медиальная и латеральная, которые окостеневают у девочек к 10 годам и у мальчиков к 14 годам. Синостоз эпифизов плюсневых костей происходит у девочек в 15 - 16 лет, у мальчиков - в 17 - 19 лет. Отдельные этапы развития костей скелета и анатомические особенности строения костно-суставного аппарата иллюстрируют рис. 83 и табл. 2 и 3.

ja-zdorov.at.ua

Особенности формирования бедренной кости тазобедренного сустава (ядер окостенения)

Окостенение тазобедренных суставов проходит у человека постепенно и завершается к 20 годам. Очаг образования появляется еще у плода, но активнее всего развитие происходит в последние месяцы беременности – вот почему если ребенок появляется на свет раньше срока, то ядра его суставов будут не сформированы. Отклонение в оссификации головок тазобедренных суставов может наблюдаться и у доношенных детей, что указывает на патологию – отсутствие или замедление окостенения (гипоплазия или аплазия ядер окостенения). Если вовремя не принять меры, то развитие опорно-двигательного аппарата будет происходить с серьезными нарушениями.

В норме ядра окостенения появляются в возрасте 3-5 месяцев

Анатомические особенности

Развитие тазобедренного сустава закладывается еще в середине беременности. Ядра окостенения локализуются в области головки бедренной кости тазобедренного сустава. К моменту появления малыша основная часть детских тазобедренных суставов состоит из хряща. Размеры ядра окостенения составляют приблизительно 3-6 мм. Однако зоны окостенения могут появляться и позже, чаще до полугодовалого возраста.

Время появления рентгенологических признаков центров оссификации у детей - 4 месяцев (полгода тоже считается нормой). У девочек процесс может происходить приблизительно с опережением в месяц, чем у мальчиков. К окончанию дошкольного возраста (5-6 лет) данные зоны роста костной ткани должны увеличиться в размерах более чем в 10 раз. Если такого окостенения у детей нет, то это является признаком патологии и требуется срочное лечение.

Причины отклонений

Задержка развития зоны окостенения может произойти под влиянием нескольких факторов:

сахарный диабет,
искусственное вскармливание,
тиреотоксикоз,
гипотиреоз и другие патологии систем обмена;
рахит костно-суставного аппарата (примерно у 50 % малышей);

Довольно часто недоразвитие ядер бедренного сустава сочетается с дисплазией сустава (врожденным вывихом бедра). Данная патология чаще наблюдается у новорожденных женского пола. Анатомическая особенность у детей с дисплазией заключается в том, что у них нет совпадения центра головки бедра и центра ядра. Дисплазия характеризуется недоразвитием вертлужных впадин и проксимальных отделов бедренной кости. Это нарушает полноценные функции бедренной кости.

Развития дисплазии можно ожидать в следующих случаях:

инфекционные заболевания матери во время вынашивания плода;
отягощенная наследственность детей;
пожилой возраст родителей;
токсикоз мамы во время вынашивания плода;
предлежание плода ягодицами.

Для того чтобы поставить правильный диагноз, необходимо провести детальное исследование

Дисплазия развивается еще у плода, а смещение головки (вывих либо подвывих) бедренной кости бедра наступает вторично у новорожденного при нагрузке на сустав:

Предвывих – характеризуется ограничением пассивного разведения ног новорожденного, согнутых под прямым углом, повышенным тонусом мышц нижних конечностей, нет симметрии кожных складок на бедре и ягодично-бедренных складок.
Подвывих – характеризуется симптомом Ортолани – Маркса (соскальзывание в головке бедренной кости при приведении с последующим вправлением при отведении бедра), что определяется как «щелчок» под рукой исследующего. Также может наблюдаться укорочение конечности.
Вывих – характеризуется нарушениями при ходьбе: напряженные приводящие мышцы, сильное ограничение функций бедра при попытке отведения, визуализация большого вертела выше линии Розера – Нелатона.

К наиболее распространенным признакам дисплазии, которые можно наблюдать у новорожденных, относятся:

симптом «щелчка» (соскальзывания);
нет симметрии в складках кожи на бедрах детей;
ограниченное пассивное отведение бедер;
установление нижней конечности в положении наружной ротации (то есть стопа новорожденного вывернута кнаружи);
укорочение пораженной нижней конечности в сравнении со здоровой.

Сформированный вывих бедренного сустава характеризуется ослаблением ягодичных мышц (из-за чего внешне одна нога становится короче другой). До года больные детки неустойчивы либо прихрамывают при ходьбе, а при двустороннем процессе наблюдается «утиная» походка.

Если нет окостенения или задержка развития ядер окостенения имеет двухсторонний характер, то такая патология суставов не считается серьезной проблемой. Однако в случае одностороннего поражения ядер со значительным контрастом на фоне другого требуется незамедлительное лечение в специализированном отделении.

Диагностические исследования

При обнаружении подобных нарушений возрастает риск травматических повреждений либо различных суставных заболеваний в будущем. Для предотвращения неприятных последствий необходимо как можно ранее обратиться к квалифицированному специалисту и получить адекватное лечение.

В качестве профилактики нужно создать для ребенка комфортные условия развития

Даже при малом подозрении на нарушение нормы или отсутствие ядер окостенения тазобедренных сочленений, ортопеды назначают проведение УЗИ для подтверждения диагноза. Сонографическое исследование сегодня является наиболее безопасным для здоровья ребенка и эффективным диагностическим методом для определения ядра окостенения в головке бедренной кости и оценки ее функций.

В сомнительных случаях, при необходимости, используют рентгенологическое исследование в прямой проекции, при котором полученная информация о состоянии зоны окостенения тазобедренных суставов является более достоверной. Однако необходимо помнить о том, что рентген-исследование допустимо применять у малышей старше трех месяцев.

Лечебные мероприятия

После правильной и, главное, своевременной диагностики ортопеды назначают комплекс лечебных мероприятий, который в обязательном порядке, как норма, должен включать:

Профилактические и лечебные мероприятия против рахита детей (ультрафиолетовое облучение, прием витамина Д).
Ношение специальной шины для более правильного расположения компонентов тазобедренных суставов по отношению друг к другу и их гармоничного развития.
Назначение кальциевого комплекса в виде электрофореза с фосфором и кальцием, а также бишофитом в область тазобедренных сочленений.
Массаж и лечебную гимнастику грудничка.
Электрофорез с эуфилином в область пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Ванночки с растворенной морской солью.
Аппликации с парафином на область пораженного тазобедренного сустава.
Повторное УЗИ после проведенного лечения.

Во время лечения окостенений суставов ребенку нельзя позволять самостоятельно сидеть или стоять с упором на ножки. Это может привести к потере полученных в результате лечения улучшений. Ребенку нужно создать безопасную среду и не оставлять его без присмотра.

Профилактика патологии

Профилактические мероприятия должны быть следующими:

сбалансированное питание мамы, содержащее все необходимые питательные вещества, минералы и витамины во время беременности и лактации;
своевременное введение прикорма в рацион детей (в 5 месяцев, максимум в 7 месяцев);
регулярное проведение массажа и зарядки для детей;
прогулки на свежем воздухе и закаливание;
профилактический прием витамина D до годика (обязательно в осенне-зимний период);
регулярное посещение участкового педиатра для проведения планового медосмотра.

Если ядро окостенения отсутствует или замедляется (то есть наблюдается гипоплазия или аплазия), то это может стать пусковым фактором развития более серьезной патологии в будущем. Однако обычно, если выполнять все предписания врача, задержка окостенения у детей сходит на нет за 7-8 месяцев и кости малыша развиваются согласна предписанным нормам.

prokoksartroz.ru

ПРОЦЕСС ОКОСТЕНЕНИЯ - Медицинские науки

ПРОЦЕСС ОКОСТЕНЕНИЯ

У детей в утробный период скелет состоит из хрящевой ткани. Точки окостенения появляются на 7-8-й неделе утробной жизни. У новорожденного все диафизы трубчатых костей окостеневшие.

После рождения процесс окостенения продолжается. Сроки появления точек окостенения и окончания окостенения различны для разных костей. Для каждой кости эти сроки относительно постоянны, поэтому по этим срокам можно судить о нормальном развитии скелета у детей и об их возрасте. Скелет ребенка отличается от скелета взрослого человека размерами, пропорциями, строением и химическим составом.

Развитие скелета у детей в значительной мере определяет развитие тела, например, мускулатура развивается медленнее, чем растет скелет.

Существуют два пути развития кости. Некоторые кости развиваются непосредственно из мезенхимы (кости крыши черепа, лица и отчасти ключица и др.)-это первичное окостенение.

При первичном окостенении образуется скелетогенный мезенхимный синцитий, в котором появляются клетки остеобласты, превращающиеся в костные клетки - остеоциты, и фибриллы, пропитанные солями извести и превращающиеся в костные пластинки.

Следовательно, кость развивается из соединительной ткани. Но большая часть костей скелета сначала закладывается в виде плотных мезенхимных образований, имеющих приблизительно очертания будущих костей, которые затем превращаются в хрящевые и замещаются костными (кости основания черепа, туловища и конечностей) -это вторичное окостенение.При вторичном окостенении развитие кости происходит на месте хряща снаружи и внутри. Снаружи костное вещество образуется остеобластами надкостницы. Внутри хряща возникает ядро окостенения, хрящ рассасывается и замещается костью. Кость по мере ее роста рассасывается изнутри особыми клетками остеокластами, а снаружи происходит наложение костного вещества. Рост кости в длину происходит за счет образования костного вещества в хрящах, которые располагаются между эпифизом и диафизом, а эти хрящи постепенно сдвигаются в сторону эпифиза. У людей многие кости закладываются отдельными частями, которые потом сливаются в одну кость, например, тазовая кость сначала состоит из трех частей, которые сливаются вместе к 14- 16 годам.Трубчатые кости тоже закладываются тремя основными частями (не считая ядер окостенения в местах образования костных выступов), которые потом сливаются. Например, большеберцовая кость у зародыша состоит из сплошного гиалинового хряща. На 8-й неделе утробной жизни в средней его части начинает откладываться известь, и постепенно она снаружи, а затем изнутри замещается костью диафиза, а эпифизы остаются хрящевыми. В верхнем эпифизе ядро окостенения появляется после рождения, а в нижнем - на 2-м году жизни. В середине эпифизов, наоборот, кость сначала растет изнутри, потом снаружи. Наконец, остаются только 2 прослойки эпифизарного хряща, отделяющие диафиз от эпифизов.В 4-5 лет в верхнем эпифизе бедренной кости появляются костные балочки. После 7-8 лет костные балочки удлиняются и становятся однородными и компактными. Толщина эпифизарного хряща к 17-18 годам достигает 2-2,5 мм. К 24 годам рост верхнего конца кости заканчивается и верхний эпифиз срастается с диафизом; нижний эпифиз прирастает к диафизу еще раньше - к 22 годам.К концу полового созревания окостенение трубчатых костей завершается у женщин в 17-21, а у мужчин в 19-24 года. С окончанием окостенения трубчатых костей прекращается их рост в длину, поэтому мужчины, у которых половое созревание заканчивается позднее, чем у женщин, имеют в среднем более высокий рост.Пластинчатая кость развивается с 5 месяцев до 1,5 лет, т. е. когда ребенок становится на ноги. В течение 2-го года большая часть костной ткани имеет пластинчатое строение и к 2,5-3 годам остатки грубоволокнистой ткани уже отсутствуют.

Окостенение задерживается при понижении функций желез внутренней секреции (передней части аденогипофиза, щитовидной, околощитовидных, вилочковой, половых), недостатке витаминов, особенно D. Окостенение ускоряется при преждевременном половом созревании, повышенной функции передней части аденогипофиза, щитовидной железы и коры надпочечников. Задержка и ускорение окостенения особенно отчетливо проявляются до 17- 18 лет и могут достичь 5-10-летней разницы между «костным» и паспортным возрастами. Иногда на одной стороне тела окостенение происходит быстрее или медленнее, чем на другой.

Похожие материалы:

Строение и химический состав костей

Позвоночник

КОСТИ КИСТИ

Кости кисти разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев, так называемые фаланги.

Запястье

Запястье, carpus , представляет совокупность 8 коротких губчатых костей - ossa carpi, расположенных в два ряда, из которых каждый состоит из 4 косточек.

Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: ладьевидной, os scaphoideum, полулунной, os lunatum, трехгранной, os triquetrum, и гороховидной, os pisiforme. Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris.

Дистальный, или второй, ряд запястья состоит из костей: трапеции, или большой многоугольной, os trapezium, s. os multangulum majus, трапециевидной, или малой многоугольной, os trapezoideum, s. os multangulum minus (BNA), головчатой, os capitatum, и крючковидной, os hamatum. Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости- tuberculum ossis scaphoidei, на os trapezium - tuberculum ossis trapezii и на крючковидной кости - крючок, hamulus ossis hamati, отчего она и получила свое название. Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, выпуклого на тыльной стороне и желобообразно вогнутого на ладонной. С лучевой стороны желоб запястья, sulcus carpi, ограничен возвышением, eminentia carpi radialis, образованным бугорками ладьевидной кости и os trapezium, а с локтевой стороны - другим возвышением, eminentia carpi ulnaris, состоящим из hamulus ossis hamati и os pisiforme.

В процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась 20-25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекообразных обезьян и неандертальцев. У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Поэтому удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, вследствие чего переломы в запястье сравнительно редки.

Пясть

Пясть, metacarpus , образуется пятью пястными костями, ossa теtacarpalia, которые по типу относятся к коротким трубчатым костям с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости) и называются по порядку I, II, III и т. д., начиная со стороны большого пальца. Каждая пястная кость состоит из основания, basis, диафиза, или тела, corpus, и закругленной головки, caput. Основания II-V пястных костей несут на проксимальных своих концах плоские суставные фасетки для соединения с костями второго ряда запястья, а по бокам для сочленения друг с другом. Основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность, причленяющуюся к os trapezium, боковые же фасетки отсутствуют. Основание II пястной кости образует вырезку в форме угла, охватывающую os trapezoideum; на локтевой стороне основания V пястной кости имеется бугорок, tuberositas ossis metacarpi V. Головки пястных костей несут выпуклые суставные поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. По бокам головок находятся шероховатые ямки - места прикрепления связок. Самая короткая и вместе с тем самая толстая из пястных костей - I, относящаяся к большому пальцу. Самой длинной является II пястная кость, за ней следует III, IV и V.

Кости пальцев кисти

Кости пальцев кисти, ossa digitorum manus, представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости), носящие название фаланг. Каждый палец состоит из трех фаланг: проксимальной, phalanx proximalis, средней, phalanx media, и дистальной, phalanx disialis, или ногтевой. Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги - проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека. Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, отделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посередине. Дистальный конец ногтевой фаланги сплюснут и несет шероховатость, tuberositas phaldngis distalis. В пястнофаланговых и межфаланговых суставах кисти имеются сесамовидные кости, детально изученные С. Н. Касаткиным. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных.

Окостенение. Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы живого человека. На рентгенограмме кисти новорожденного можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще в утробной жизни (начиная со 2-го месяца). Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще на хрящевой стадии развития и потому на рентгенограмме они не видны. В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти:

1. Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей.

Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки, начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. В результате порядок окостенения костей запястья будет следующим: capitatum (2 месяца), hamatum (3 месяца), triquetrum (3 года), lunatum (4 года), scapboideum (5 лет), trapezium et trapezoideum (5 и 6 лет) (рис. 46, 47).

Если на рентгенограмме новорожденного обнаруживаются костные ядра головчатой и крючковидной костей, то это наряду с другими симптомами может служить признаком доношенности плода. Ядра окостенения в истинных эпифизах коротких трубчатых костей появляются на 2-3-м году. На противоположных концах этих костей иногда прослеживается самостоятельное окостенение ложных эпифизов (псевдоэпифизов). В дистальных эпифизах длинных трубчатых костей ядра окостенения появляются в лучевой кости на 1-2-м году и в локтевой - на 7-8-м году. В сесамовидных костях точки окостенения появляются в предпубертатном периоде: в гороховидной - у девочек в 7-12 лет, у мальчиков в 10-15 лет; в пястнофаланговых I пальца - у девочек в 10-15 лет, у мальчиков в 13-17 лет. Иногда сесамовидные кости развиваются из двух точек окостенения, сохраняющихся отдельно. Это так называемые ossa sesamoidea tripartita.

II. Наступление синостозов в трубчатых костях у мужчин в 19-23 года, у женщин- в 17-21 год. Знание сроков и порядка окостенения дает возможность определить различные заболевания желез внутренней секреции и других систем организма, когда наблюдается извращение окостенения.

III. Старение скелета кисти характеризуется общими признаками старения костной системы.

Из изложенного видно, что скелет кисти, состоящий из большого числа костей, претерпевает значительные возрастные изменения. Поэтому при рентгенологическом исследовании отмечается много морфологических деталей, служащих опорными пунктами для определения «костного» возраста.

В процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы могут быть выделены три периода:

-- первый период -- до появления первых центров оссификации анатомических образований, имеющих к моменту рождения хрящевое строение;
-- второй период, продолжительностью в 12 лет-- период окостенения эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти и костей запястья;
-- третий -- завершающий -- период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон.

Возраст до 4 месяцев. Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья, а также все кости запястья.

С 4 месяцев до 2 лет . Появляются центры оссификации двух костей запястья -- головчатой и крючковидной -- и ядро окостенения дистального эпифиза лучевой кости. Возрастной срок начала окостенения костей запястья -- 4 месяца, эпифиза лучевой кости -- 9-- 12 месяцев. В этот же период оссифицируют-ся метафизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.

Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев -- расположение обоих (медиального и латерального) краев метафиза ди-стальной кости на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев -- совпадение краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую отклонен палец (при лучевом отклонении -- совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении -- локтевых краев).

2 года. Возраст начала оссификации пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоятельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпифиза: у пястных костей -- дистального, у фаланг пальцев -- проксимального. Исключение представляет только I пястная кость, у которой центр оссификации имеет проксимальный эпифиз. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпифизы», рассматриваются как вариант нормы

В 3 года появляется центр оссификации третьей кости запястья -- трехгранной.

В 4 года начинает окостеневать полулунная кость запястья.

С 4,5 до 7 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования лучезапястного сустава и кисти является начало окостенения трех костей запястья -- ладьевидной, трапециевидной костей и кости-трапеции. Начало их окостенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше костей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следующая последовательность появления центров оссификации в них: сначала центр оссификации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь -- трапециевидной.

Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и головка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.

В 8--9 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования в течение рассматриваемого периода является окостенение головки локтевой кости. Первой стадией этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки (рис. 19.47). Параллельно в течение нескольких месяцев появляется ядро окостенения шиловидного отростка. Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шиловидного отростка происходит в среднем в 9 лет. Параллельно с окостенением головки локтевой кости нарастает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 годам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, се-самовидная кость первого пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.

В 10 лет появляется центр оссификации гороховидной кости запястья.

В этом возрасте возможен анализ всех рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и кисти.

Возраст 12--14 лет соответствует завершающей стадии постнатального формирования лучезапястного сустава и скелета кисти. Показателем наступления этой стадии служат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (среднестатистический возрастной срок -- 14 лет). Синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синостоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей.

Рентгенологическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показатели анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.

Кости пальцев кисти, ossa digitorum manus , представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости), носящие название фаланг. Каждый палец состоит из трех фаланг: проксимальной, phalanx proximalis, средней, phalanx media, и дистальной, phalanx distalis. Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги - проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека. Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой, соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, отделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посредине. Конец фаланги сплюснут и несет шероховатость, tuberositas phalangis distaiis. В области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти в месте прикрепления сухожилий имеются сесамовидные кости. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных.

Окостенение. Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы человека. На рентгенограмме кисти новорожденного можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще в утробной жизни (начиная со 2-го месяца).

Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще в хрящевой стадии развития и потому на рентгенограмме они не видны. В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти.

Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей. Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму кисти пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки, начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. В результате порядок окостенения костей запястья будет следующим: capitatum (2 мес), hamatum (3 мес), triquetrum (3 года), lunatum (4 года), scaphofdeum (5 лет), trapezium et trapezoideum (5 и 6 лет). Иногда на рентгенограмме новорожденного могут быть обнаружены костные ядра головчатой и крючковидной костей; это наряду с другими симптомами может служить признаком доношенности плода. Точки окостенения в истинных эпифизах коротких трубчатых костей появляются на 2-3-м году. На противоположных концах этих костей иногда прослеживается самостоятельное окостенение ложных эпифизов (псевдоэпифизов). В дистальных эпифизах длинных трубчатых костей ядра окостенения появляются в лучевой кости на 1-2-м году и в локтевой - на 7-8-м году. В сесамовидных костях точки окостенения появляются в препубертатном периоде, в гороховидной - у девочек в 7-12 лет, у мальчиков в 10-15 лет, в пястно-фаланговых I пальца - у девочек в 10-15 лет, у мальчиков в 13-17 лет. Иногда сесамовидные кости развиваются из двух точек окостенения, сохраняющихся отдельно, - ossa sesamoidea bipartita.
Наступление синостозов в трубчатых костях у мужчин в 19-23 года, у женщин в 17-21 год. По новейшим исследованиям, эти сроки значительно изменились в сторону более раннего возраста. Знание сроков и порядка окостенения позволяет определить заболевания эндокринных желез и других систем организма, когда наблюдается извращение окостенения.
Старение скелета кисти характеризуется общими признаками старения костной системы. Из изложенного видно, что скелет кисти, состоящий из большого числа костей, претерпевает значительные возрастные изменения. Поэтому при рентгенологическом исследовании отмечается много морфологических деталей, служащих опорными пунктами для определения «костного» возраста.

скелет опорный двигательный синартроз

Определение возраста по рентгенограммам скелета кисти имеет большое значение в диагностике многих заболеваний. Обычно возраст развития (биологический возраст) определяется по степени оссификации скелета. В мировой практике в качестве удобного критерия биологического возраста принято определять «костный» или «рентгенологический» возраст, так как он является более тонким показателем физиологического состояния и своеобразия конституции исследуемого, чем паспортный возраст и любые антропометрические данные.

Сам по себе паспортный возраст свидетельствует только о числе прожитых лет и не всегда совпадает с биологическим возрастом. Состояние костной системы отражает общие процессы развития проходящие в организме.

Для определения костного возраста достаточно изучить оссификацию, размеры и соотношение скелета кисти и дистального отдела предплечья, как наиболее доступного для рентгенографии участка скелета и дающего наиболее полную информацию о развитии всего организма.

За последние десятилетия произошло и происходит ускорение физического развития детей и подростков, получившее название акцелерации. Акцелерация заставляет по новому подходить к оценкам нормы и патологии в физическом развитии. Влияние акцелерации на рост и развитие скелета проявляется ускорением оссификации, увеличением размеров костей, более ранним исчезновением и уменьшением частоты нахождения псевдоэпифизов. Поэтому оценка по старым стандартам методически неверна, так как это приводит к ошибкам. Для определения костного возраста следует пользоваться таблицами, разработанными в 1968-1977 гг.

Определение костного возраста имеет большое диагностическое значение в первую очередь при патологии роста у детей и подростков.

Правильное определение костного возраста имеет большую практическую ценность в эндокринологии для диагностики и дифференциальной диагностики микседемы, гипофизарного и церебрального нанизма, некоторых хромосомных заболеваний, нарушений половой дифференцировки, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, вирильного и диэнцефального синдрома, некоторых опухолей надпочечников и яичников и др.

Определение костного возраста позволяет контролировать лечение больных гормональными препаратами, которые широко применяются для терапии многих заболеваний, в том числе и для стимуляции роста.

Полученные стандарты по оссификации и размерам костей кисти могут быть использованы при судебно-медицинской экспертизе.

Поэтому владеть методикой определения возраста по рентгенограммам костей кисти и дистального отдела предплечья необходимо не только врачам-рентгенологам, но также и врачам других специальностей, так как от этого часто зависят установление правильного диагноза и проведение рационального лечения больного.

Порядок и сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья.

Развитие кости характеризуется как качественными, так и количественными показателями. К качественным показателям относятся своевременное появление точек окостенения и синостозирование костей кисти. Эти процессы известны как дифференцированно скелета (оссификация, окостенение). К количественным показателям относится увеличение размеров кости.

Благодаря рентгенологическому исследованию приобретена возможность глубоко проникать в динамику окостенения и в течение многих лет наблюдать за всеми особенностями этого сложного процесса. Кроме того, рентгенологический метод исследования позволяет установить контроль над действием различных терапевтических мероприятий, особенно гормональных препаратов.

Наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования темпа окостенения служат кисти с дистальными отделами предплечий, так как здесь появление отдельных точек окостенения и синостозирование распределено последовательно и равномерно на большой промежуток времени (13-18 лет).

Порядку, срокам окостенения и синостозированию скелета посвящено большое количество работ. Однако в настоящее время установлено, что благодаря процессам акцелерации, окостенение скелета происходит быстрее, чем 20-40 лет назад. Несмотря на этот факт, в руководствах по анатомии, рентгенологии, педиатрии, эндокринологии, судебной медицины приводятся сведения, основанные на исследованиях 30-40 годов. Использование этих таблиц в настоящее время приводит к ошибочным заключениям.

Для определения костного возраста следует учитывать стандарты не только по оссификации скелета, но также и по размерам костей кисти в возрастном аспекте. Определение костного возраста по таблицам сроков окостенения и размерам костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев дает возможность получить более достоверные выводы о возрасте исследуемого. Особенно это следует помнить при определении костного возраста в судебно-медицинской практике.

Учитывая вышеизложенное, нами разработаны таблицы нормативов сроков окостенения, размеров костей кисти и дистального отдела предплечий, развития эпифизарного хряща и ряда показателей, характеризующих процессы эволюции костей в настоящее время.

Представлены результаты исследования возрастных изменений скелета кисти у детей и подростков Киева за период 1969-1974 гг. С этой целью нами изучено 2675 рентгенограмм костей кисти с дистальными отделами предплечий у лиц в возрасте от нескольких дней до 20 лет. Мальчиков и юношей было 1460, девочек и девушек - 1215. Полученные рентгенограммы группировались с учетом возрастной физиологии. Каждая возрастная группа состояла из 30-100 человек.

При обработке материала учитывается факт наличия или отсутствия той или иной точки окостенения, независимо от ее размеров. Что касается синостозов, то учитывается возраст, в котором исчезает хрящевая прослойка между метафизом и эпифизом.

Нами установлены наиболее ранние и наиболее поздние сроки появления точек окостенения и наступления синостозирования. Кроме того, определены «средние» сроки окостенения. Средними сроками окостенения считаются, когда не менее чем 50% представителей определенного возраста обнаруживают данную фазу дифференцирования костей скелета кисти.

Для определения возраста достаточно определить средний срок окостенения, в судебно-медицинской практике учитываются также наиболее ранние и наиболее поздние сроки окостенения.

Правильное определение костного возраста и наличия признаков нарушения роста требует соответствующей техники рентгенограммы. Необходимо производить рентгенографию обеих кистей, что даст возможность выявить наличие такого патологического симптома окостенения, как асимметрия. Кисти рук следует уложить на кассету так, чтобы на рентгенограмме оказались захвачены все фаланги пальцев и кости лучезапястного сустава. Обе кисти укладываются на кассету размерами 18x24 или 24x30 см (в зависимости от возраста исследуемого) ладонями книзу так, чтобы ось среднего пальца являлась продолжением оси предплечья. Несовпадение этих осей значительно изменяет угол запястья. Первый палец должен находиться в позиции ротации под углом 30* по отношению к указательному пальцу. Центральный луч направляется на пересечение линии, соединяющей головки III пястных костей обеих кистей, с вертикальной линией, проведенной через центр кассеты. Расстояние от анода рентгеновской трубки до пленки должно соответствовать 100 см. По этим рентгенограммам можно определять костный возраст, а также особенности развития костей скелета.

Порядок появления точек окостенения и синостозирование подробно изучены Ленинградской школой рентгенологов (1936 г.). За последние годы отмечается увеличение интенсивности роста и уменьшение средней продолжительности отдельных фаз окостенения. Наблюдается ускорение темпа окостенения на 0,5-3 года, по сравнению с данными 1936 г. Это ускорение происходит неравномерно и зависит от фазы окостенения и пола исследуемого. Ускорение оссификации скелета кисти находится в полном соответствии с отмеченным ускорением физического и полового развития детей и подростков.

Темп окостенения в различные периоды жизни различный. Одни возрастные периоды характеризуются повышением интенсивности оссификации скелета (появление сесамовидных костей в I пястно-фаланговом суставе), другие - снижением ее (появление шиловидного отростка и гороховидной кости). Продолжительность отдельных фаз окостенения у мальчиков до синостоза в I пястно-фаланговом суставе длительное, чем у девочек. Общая продолжительность их у мальчиков 15,5 лет, у девочек - 13 лет. Это на 1,5-2 года быстрее, чем по данным 1936 г. Фазы синостозирования, начиная с дистальных фаланг и кончая дистальным эпифизом лучевой кости, продолжительнее у девушек, чем у мальчиков (соответственно 3 и 2 года).

Ускорение окостенения в разные возрастные периоды происходит неравномерно. До трехлетнего возраста отмечается незначительное ускорение темпа окостенения (2-6 месяцев) и только трехгранная кость у девочек появляется на один год раньше, чем у мальчиков. До появления дистального эпифиза локтевой кости, который определяется на один год раньше у девочек, ускорения окостенения не наблюдается. Сроки появления шиловидного отростка и гороховидной кости у мальчиков более постоянные, у девочек эти кости появляются на один год раньше, чем поданным 1936 г. Стабильность появления этих точек окостенения у мальчиков отмечается также при исследовании детей Москвы, Крайне! о Севера, Польши. Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе появляются на 1,5 года раньше как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с данными 1936 г.

Следующая фаза развития - появление синостозов I пястной кости - является показателем включения половых желез в работу эндокринного аппарата. Эта фаза наступает на 1,5-2 года раньше. Дальнейшее синостозирование костей скелета кисти значительно ускорено (на 2-3 года). Дифференцирование костей кисти заканчивается у юношей в 18 лет, у девушек в 16-17 лет (табл. 1).

Необходимо помнить, что существует определенный порядок появления точек окостенения и синостозирования костей скелета кисти (табл. 1). Допустимы некоторые извращения порядка окостенения. Так, полулунная кость нередко обнаруживается до появления трехгранной, трапециевидные и ладьевидная кости иногда появляются до полулунной, а дистальный эпифиз локтевой кости - раньше трапециевидных и ладьевидной костей. Часто имеет место наступление синостозирования в дистальных фалангах при отсутствии синостоза в I пястной кости. Расценивать эти изменения как патологические следует только в случаях наличия других симптомов нарушения оссификации и роста костей.

Половое различие в темпе окостенения проявляется уже с первых дней жизни ребенка, задолго до включения половых желез. Большая дифференцировка костей скелета у девочек и девушек наблюдается на протяжении всего периода оссификации и особенно резко выражена в период полового созревания.

Много лет существовала точка зрения, согласно которой темп окостенения зависит от национальности и климатических условий. Прямо или косвенно на это указывали многие авторы. В настоящее время большинство ученых, изучавшие процессы окостенения у жителей различных народов СССР, Польши, Англии, США, Африки, Австралии, Перу приходят к выводу, что при оценке рентгенологического возраста не обязательно пользоваться местными стандартами сроков окостенения. Сопоставление данных по окостенению скелета кисти различных народов показывает, что порядок, сроки окостенения и синостознровання скелета кисти представителей различных национальностей, живущих в различных климатических условиях, примерно одинаковые.

У здоровых детей и подростков костный возраст соответствует паспортному. При различных нарушениях для определения темпа окостенения, кроме костного возраста, следует учитывать и другие рентгенологические показатели темпа окостенения: дефицит оссификации (ДО) - разница между паспортным и костным возрастом (в норме ДО равен нулю; допускаются колебания ±1), коэффициент оссификации (КО) - рентгенологический возраст, деленный на паспортный (в норме КО равен единице; допускаются колебания ±0,2).

Нами установлено, что для оценки тяжести задержки оссификации и роста наиболее достоверным является показатель КО. Его можно рекомендовать для диагностики и дифференциальной диагностики различных нарушений роста, а также для контроля за целесообразностью и эффективностью лечения больных гормональными препаратами.

Как определять рентгенологический возраст в тех случаях, когда имеется асимметрия или извращение оссификации?

При асимметрии окостенения учитывается наличие точки окостенения, независимо от того, что она имеется только на одной кисти. Например: у мальчика на правой кисти имеется трехгранная кость, а на левой она отсутствует, есть также точки окостенения, которые появляются до трехгранной кости (смотри табл. 1). Рентгенологический возраст по таблице у этого мальчика соответствует трем годам.

В случаях извращения оссификации нарушается последовательность появления точек окостенения, благодаря «перескакиванию» через ряд. В таких случаях возраст определяется по наличию более поздних точек окостенения и синостозирования, не учитывая отсутствия предыдущих точек окостенения.

Добавочные эпифизы и псевдоэпифизы пястных костей и фаланг пальцев.

При нормальном развитии короткие трубчатые кости имеют один эпифиз или точку окостенения. Помимо истинных эпифизов встречаются добавочные псендоэпифизы. Наличие псевдоэпифизов является дополнительной информацией для определения костного возраста.

Например:

На рентгенограммах шейного отдела с функциональными пробами (без прямого снимка) отмечается синостоз шейных позвонков в передних отделах, уплотнение продольных связок на всём протяжении, синостоз тел С5 - С6 в области межпозвонковых дисков.

Наличие фиброзно-мышечного кольца задней дуги С1 позвонка с образованием плотной перемычки.

Унковертебральные сочленения без особенностей.

В области проекции мягких тканей задней поверхности мышц шеи (на уровне остистого отростка С6 позвонка) плотное образование костной плотности, овальной формы, размерами 1,4 х 0,7 см.