Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осмотр, перкуссия, аускультация живота

План

• 1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного
• 1.1 Осмотр живота
• 1.2 Перкуссия живота
• 1.3 Аускультация живота
• 2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного
• 2.1 Осмотр живота
• 2.2 Перкуссия живота
• 2.3 Аускультация живота

1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного

1.1 Осмотр живота

Исследование живота в вертикальном положении больного начинается с осмотра .

Врач сидит на стуле, а больной стоит перед врачом, лицом к нему, обнажив живот.

Для точной локализации симптомов, выявляемых при объективном обследовании, брюшную полость условно разделяют на несколько областей (рис. 1.)

Рис. 1. Клиническая топография живота (области): 1, 3 - правая и левая подреберные; 2 - надчревная; 4, 6 - правый и левый фланки; 5 - пупочная; 7,9 - правая и левая подвздошные; 8 - надлобковая

На передней брюшной стенке выделяют три отдела , располагающиеся друг под другом: эпигастральный, мезогастральный и гипогастральный . Они разделены двумя горизонтальными линиями: первая соединяет десятые ребра, вторая - передние верхние ости подвздошных костей.

Двумя вертикальными линиями , проводимыми по наружным краям прямых мышц живота, каждый из отделов делится на три о б ласти :

- эпигастральный: на две подреберные области (правую и левую ) и надчревную (подложечную ), расположенную посередине;

- мезогастральный: на два боковых фланка и на пупочную ;

- гипогастральный: на две располагающиеся по бокам подвздошные области и надлобковую .

В самом начале осмотра определяется форма живота .

У здорового человека форма живота в значительной степени зависит от его конституции. При астеническом телосложении живот несколько втянут в верхнем отделе и слегка выпячен в нижнем. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выпячен кпереди.

Следует обратить внимание на симметричность изменений живота.

В патологических случаях выявляется западение или значительное выпячивание живота. Равномерное втяжение живота бывает связано с повышением тонуса мышц передней брюшной стенки у больных острым перитонитом, а также при общем истощении. Ассиметричное западение живота может быть следствием спаечного процесса.

Равномерное выпячивание живота обусловлено ожирением, метеоризмом, асцитом.

При ожирении складчатость кожи сохраняется, пупок всегда втянут.

Кожа передней брюшной стенки при асците истончена, блестящая, без складок, пупок нередко выпячен. Огромные асциты вызывают значительное симметричное увеличение всего живота в объеме, небольшие - только выпячивание нижней части.

Выбухание живота в нижнем его отделе может быть связано с беременностью, большой фибромиомой матки, кистой яичника или увеличением мочевого пузыря при нарушении оттока мочи.

Стенозирование дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидной или прямой кишки), сопровождается фланковым метеоризмом, проявляющимся четким сглаживанием боковых линий талии живота.

Несимметричное выпячивание живота встречается при значительном увеличении отдельных органов: печени, селезенки, опухоли желудка, кишечника, сальника, почек.

Физиологическая перистальтика может быть видна только при выраженном истончении передней брюшной стенки или расхождении прямых мышц живота, патологическая - при наличии препятствия для прохождения пищи через желудок или кишечник. Перистальтические волны в таком случае возникают выше места препятствия, легко вызываются при небольшом сотрясении передней брюшной стенки.

В норме кожа живота гладкая, бледно - розовая с матовым оттенком .

У многорожавших и худощавых женщин она морщинистая с белесоватыми зубчатыми полосками. Красновато-синюшного цвета полоски на нижнебоковых отделах живота с переходом на бедра встречаются при болезни Иценко-Кушинга. Характер и локализация послеоперационных рубцов дают возможность довольно точно установить орган, на котором была сделана операция.

В нормальных условиях подкожные вены заметны у лиц с тонкой кожей. Обнаруженные вены при этом над поверхностью кожи не выступают.

При затруднении кровообращения в системе воротной или нижней полой вены выявляются расширенные вены на передней брюшной стенке. Нарушение оттока в системе воротной вены при циррозе печени, тромбофлебите воротной вены, давлении на нее опухоли, увеличенных лимфоузлов, сдавление или тромбоз нижней полой вены проявляется извитостью подкожных вен живота, выступающих над поверхностью.

Значительное расширение извитых вен на передней брюшной стенке в области пупка получило название "головы Медузы "(caput Medusae).

Осмотр живота в вертикальном положении заканчивается осмотром б е лой линии, паховых и бедренных каналов , где обнаруживают грыжи. Наружное паховое кольцо обычно свободно пропускает указательный палец, внутреннее - только его кончик.

Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота расположены выше пупка. Для обнаружения грыж необходимо пальпировать указательным пальцем грыжевые кольца, расширение которых способствует образованию грыж.

В вертикальном положении больного можно распознать расхождение прямых мышц живота при пальпации белой линии живота.

1.2 Перкуссия живота

Перкуссия живота в вертикальном положении больного используется для выявления нормального или повышенного газозаполнения кишечника, а также - свободной жидкости в брюшной полости (асцит) с определением ее уровня.

Перкуссия проводится сверху вниз по срединной линии от мечевидного отростка до лобка и с двух сторон по фланкам от р е берной дуги до подвздошных костей. Палец-плессиметр устанавливается горизо н тально (рис. 2.).

Установленным вертикально пальцем проводится перкуссия от пупка к правому и к левому фланкам (рис. 3.).

Нормальное количество газа в кишечнике характеризуется определенным качеством тимпанического звука над разными отделами брюшной полости.

Выраженный тимпанический звук выслушивается при перкуссии в пупочной и надчревной областях (над тонким кишечником, газовым пузырем желудка).

Рис. 2.Перкуссия живота в вертикальном положении больного

Тимпанит в левом фланке и левой подвздошной области должен быть короче тимпанического звука над соответствующими правыми отделами.

Нарушение такого соотношения выраженности тимпанического звука с усилением его в отделах с притупленным тимпанитом свидетельствует о м е теоризме .

При наличии асцита (более 1 литра) по всем трем линиям получаем горизонтальный уровень между тимпаническим и нижерасположенным тупым звуком (на границе между всплывшими кверху петлями тонкого кишечника и жидкостью, сместившейся книзу). Наиболее четко разница в звуках улавливается при использовании непосредственной перкуссии по В.П. Образцову.

1.3 Аускультация живота

Аускультация живота в стоячем положении больного проводится для определения шума трения брюшины в правом и левом подреберьях при перигепатите и перисплените.

При проглатывании жидкости здоровым человеком прослушивание эпигастральной области ниже мечевидного отростка или над ним позволяет услышать два шума: первый - сразу же после проглатывания, второй спустя 6-9 секунд. Запаздывание или отсутствие второго шума, связанного с прохождением жидкости через кардию, указывает на препятствие в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка.

2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного

Во время исследования больной должен лежать на спине, на полужесткой кровати с невысоким изголовьем с полностью обнаженным животом, вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. Врач должен сидеть с правой стороны от больного на стуле, уровень которого близок к уровню постели, повернувшись боком к ней.

2.1 Осмотр живота

живот топография перкуссия аускультация

При осмотре обращают внимание на изменения, которые произошли в момент перемены положения тела больного. В горизонтальном положении обычно исчезают видимые на глаз грыжи.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости происходит уплощение живота, который раздается в боковых направлениях (жидкость растекается по задней поверхности брюшной полости) и приобретает форму "лягушачьего".

Более рельефно проявляются ассимметричные выбухания, обусловленные увеличением печени, селезенки, образованием кист или опухолей, наличием метеоризма.

Локальный метеоризм или выпячивание ограниченного участка кишки при кишечной непроходимости (симптом Валя) сопровождается интенсивной перистальтикой выше места возникшей непроходимости.

Вздутие живота в подложечной области в сочетании с видимой перистальтикой указывает на появление препятствия к опорожнению желудка (стеноз привратника).

У больных панкреатитом при осмотре выявляют ярко-красные пятнышки (аневризмы мелких сосудов) на коже живота, груди и спины (симптом С.А. Тужилина), экхимозы вокруг пупка (симптом Грюнвальда) и полоску атрофии подкожного жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы (симптом Гротта).

Полное отсутствие подвижности живота при глубоком дыхании может быть признаком распространенного перитонита у пациентов с брюшным типом дыхания. Местное ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки встречается при выраженном болевом синдроме, очаговом перитоните.

2.2 Перкуссия живота

В горизонтальном положении больного перкуссия живота проводится по тем же линиям, что и в вертикальном положении больного. Кроме этого в положении больного на спине, и затем - на боку перкутируют от пупка к фланкам, устанавливая палец-плессиметр вертикально (рис. 3.).

При асците изменяется локализация тупого звука, полученного перкуссией в вертикальном положении больного. Исчезает его горизонтальный уровень, теперь тупой звук определяется над боковыми частями живота, а посередине, над всплывшим кишечником, получаем тимпанический звук.

При повороте тела больного на бок зона тупого звука в находящемся внизу фланке увеличивается за счет добавочной жидкости из другого фланка. В противоположном фланке выявляется тимпанит (рис. 3.). Поворот больного на другой бок полностью изменяет перкуторную картину - на месте бывшего тупого звука появляется тимпанический и наоборот.

С помощью перкуторно - пальпаторного приема - вызывания флюктуации жидкости также определяют наличие асцита. Для этого ладонную поверхность левой кисти прикладывают к правой половине живота в зоне обнаружения тупости. Правой же рукой однопальцевой перкуссией по В.П. Образцову наносят легкие удары по левой половине живота на одном уровне с приложенной левой рукой (рис. 4.). При наличии свободной жидкости в брюшной полости в значительном количестве ладонь левой руки отчетливо воспринимает флюктуацию - толчкообразные колебания жидкости. Для предупреждения передачи колебательных движений по передней брюшной стенке можно поставить ребром кисть руки или книгу вдоль белой линии живота.

При помощи перкуссии можно определить локальную болезненность в подложечной области при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (симптом Менделя). Отрывисто ударяют средним пальцем правой руки по верхним отделам прямых мышц живота. Из-за повышенной чувствительности париетального листка брюшины в проекции больного органа удар получается болезненным.

Рис. 3. Перкуссия живота в горизонтальном (на спине и правом боку) положении больного

Рис. 4. Перкуторно-пальпаторный прием определения свободной жидкости в брюшной полости (вид сбоку и вид сверху)

2.3 Аускультация живота

Для выслушивания перистальтики кишечника стетоскоп устанавливается в месте проекции сигмовидной, слепой кишки и тонкого кишечника (рис. 5.).

Точка аускультации сигмовидной кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости слева.

Рис. 5. Аускультация живота: 1) сигмовидная кишка; 2) слепая кишка; 3) тонкий кишечник

Точка аускультации слепой кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости справа.

Точка аускультации тонкого кишечника - на 2 см от пупка по линии между левой реберной дугой и пупком.

У здорового человека выслушиваются перистальтические звуки (урчание), чередующиеся с периодами отсутствия перистальтики.

Частота перистальтических шумов над толстым кишечником около 4-6 в минуту, над тонким - 6-8 в минуту.

Усиление перистальтики выявляется при энтеритах, колитах, ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого.

Отсутствие перистальтики - признак пареза кишечника, перитонита.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.

реферат , добавлен 27.01.2010


Перкуссия, как метод физического исследования больного; физиологическое обоснование метода. Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела, последоватеоьность ее проведения. Изменение перкуторного звука в патологии, аускультация легких.

реферат , добавлен 27.01.2010


История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014


Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013


Травма сегментов опорно-двигательной системы. Оценка локального статуса. Состояние кожного покрова и слизистых оболочек травмированного сегмента. Причины изменения тургора тканей. Пальпация, перкуссия и аускультация органов грудной и брюшной полости.

презентация , добавлен 20.12.2014


Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.

презентация , добавлен 15.04.2012


Анамнез болезни и жизни пациента. Сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких. Границы относительной тупости сердца. Поверхностная и проникающая пальпация живота. Гиперпневматоз легочных полей. Формулировка клинического диагноза.

история болезни , добавлен 12.05.2009


Расспрос и осмотр больного с заболеванием сердца. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца.

презентация , добавлен 20.10.2013


Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.

история болезни , добавлен 20.05.2009


Этиология и симптоматология аортальной недостаточности. Факторы компенсации аортальной недостаточности. Характерные признаки аортальной недостаточности при объективном исследовании больного: осмотр, пальпация области сердца, перкуссия и аускультация.

Условия для топографической перкуссии брюшной полости очень неблагоприятны, так как желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук, создавая большой резонанс. Поэтому необходимо применять тихую перкуссию, которая дает возможность лучше выявить патологические процессы в брюшной полости. Хотя тимпанический звук, получаемый над областью кишечника, более высокий, чем над областью желудка, однако лишь в редких случаях удается при помощи перкуссии определить границу между желудком и кишечником.

При пневмоперитонеуме (накопление свободного газа в брюшной полости), который имеет место при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, перкуторный звук становится громким тимпаническим и совершенно одинаковым над всем животом. Газ обычно занимает наиболее высокое положение и располагается также между передней поверхностью печени и внутренней поверхностью нижних ребер, поэтому исчезает перкуторная печеночная тупость.

Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.

При пневмоперитонеуме и метеоризме по мере увеличения количества газов в брюшной полости или в кишечнике возрастает напряжение плотных элементов, в первом случае – брюшной стенки, во втором- стенок кишечника. Вследствие этого повышается способность их к колебаниям и возрастает их участие в образовании перкуторного звука.

При уменьшении содержания газов в кишечнике или при переполнении его жидкими или твердыми каловыми массами перкуторный звук может быть притупленным или совершенно тупым. Притупленный перкуторный звук может выслушиваться при очень толстой брюшной стенке, так как при этом перкуторный удар не проникает до содержащегося в кишечнике и желудке газа.

Ограниченные участки притупления перкуторного звука или участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями или воспалительными инфильтратами в брюшной полости, если они достаточно велики и расположены близко к передней брюшной стенке.

Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс).

7. Методика перкуторной пальпации (суккуссии) желудка по способу в.П. Образцова. Диагностическое значение.

Перкуторная пальпации (суккусия) желудка по методу В.П. Образцова . Применяется для определения размеров желудка, расположения его большой кривизны, и состояния тонуса его стенок. Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находится жидкость и воздух, причем воздух располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие точки в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на расположение нижней границы желудка. В норме шум плеска не бывает ниже линии, соединяющей верхние ости гребешков подвздошных костей (linea biiliaca). Если плеск определяется ниже этой линии, следует признать опущение нижней границы желудка (гастроптоз, расширение желудка).

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска определяется натощак или через 6-7 часов после еды, то моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника. Шум плеска справа от средней линии живота обнаруживается при расширении препилорического отдела желудка (симптом Василенко).

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты - висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии после­операционных рубцов должны - быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней границей - признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней - признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию - это признак, ука­зывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера - Грекова) при вос­палении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц - проявление висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижне­долевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина - Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюши­ны резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезап­ного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюши­на легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпа­цию живота по методу Образцова - Стражеско . Пальпацию внут­ренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишеч­ных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме ки­шечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механи­ческой кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нане­сением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогну­тых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, сви­детельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние пред­стательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Что касается перкуссии живота , то она среди методов исследования брюшной полости занимает второстепенное положение в виду того, что по условиям, при которых приходится вести постукивание, результаты топографической перкуссии бывают далеко не точными. Дело в в том, что приходится различать положение, форму и величину органов по изменению оттенков тупотимпанического звука и переходу его в тимпанический или, наконец, различать контуры органов по различным оттенкам тимпанического тона, что, как показал Sah1i, всегда заранее предрешает известную ошибку.

Топографическая перкуссия в области тимпанического звука чрезвычайно трудна в виду того, что в районе тимпанического звука малейший удар, даже при самой тихой перкуссии, достаточен уже для того, чтобы произвести громкий звук (Sahli). Надо принять во внимание, что в брюшной полости органы, дающие при перкуссии тупой звук, также соприкасаются с органами, содержащими газы, а следовательно, по высказанным соображениям топографическая перкуссия всегда дает известную ошибку.

Но, разумеется, ошибка будет тем меньше, чем слабее будет удар; следовательно, при топографической перкуссии брюшной полости всегда следует пользоваться слабой перкуссией. Я лично применяю перкуссию пальцем по пальцу или непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова, которая имеет большое преимущество перед другими видами перкуссии в том отношении, что, во-первых, при ней ударяющий палец получает еще и впечатление о сопротивлении (резистенции) того места, по которому наносится удар; следовательно, перкуссия по Образцову имеет все ценные качества осязательной перкуссии (Tastperkussion Ebstein"a).

С другой стороны, она очень удобна в применении именно к брюшной полости, в виду того, что производится одной только правой рукой, а левая рука, будучи совершенно свободной, может быть использована для отстранения от места перкуссии соседних, мешающих перкуссии органов, например, при перкуссии нижней границы печени - петель кишек, надвигающихся на нее. Непосредственная перкуссия одним пальцем - Образцова состоит в том, что при нанесении удара пользуются мякостью конца указательного пальца, который соскальзывает во время удара с среднего пальца, за лучевой край которого он предварительно несколько задерживается.

При перкуссии по этому методу производится во время удара движение, как бы для нанесения щелчка указательным пальцем - при достаточном навыке при помощи этого маневра можно наносить удары любой силы, что делает этот метод применимым как для сильной перкуссии, так и для слабой. При перкуссии живота я обычно пользуюсь перкуссией пальцем по пальцу для общей ориентировки, а для топографической перкуссии - непосредственной перкуссией одним пальцем.

В нормальных отношениях у субъекта среднего питания , не страдающего метеоризмом, над областью толстых кишек, т. е. во фланках и выше пупка, перкуторный звук тупо-тимпанический низкого тона, а ниже пупка, т. е. в области тонких кишек-тоже тупо-тимпанический, но тоном немного выше; над желудком перкуторный звук громкий тимпанический. Однако же, наполненные калом кишки или голодные пустые кишки могут обусловить притупление.

Желудочный и кишечный метеоризм , свободный воздух в брюшной полости могут обусловить громкий тимпанический звук во всех отделах брюшной полости почти одинакового качества и вызвать даже полное исчезновение тупости печени. В противоположность этому местный метеоризм, например, при изолированно-вздутой петле кишек, обусловливает громкий местный тимпанит, иногда очень высокого тона, с металлическим оттенком, например, при перекручивании петли тонких кишек; всевозможные опухоли или эксудаты вызывают появление зон притупленного и тупого звука и т. д.

В общем же дает нередко довольно сбивчивые указания и является методом второстепенным, которым я пользуюсь в большинстве случаев, как методом побочным, применяя его или для грубой ориентировки в отношениях в брюшной полости или с целью некоторой проверки результатов пальпации. Впоследствии, во время разборв методов исследования каждого органа в отдельности, мы отведем перкуссии соответствующее место; к этим главам мы и отсылаем читателя.

^ Перкуссия живота

Этот метод применяют для определения чувствительности брюшной стенки, выявления свободной жидкости в брюшной полости, для установления перкуссионных границ желудка, печени и селезенки.

Для определения чувствительности брюшной стенки используют перкуссию по Менделю. Средним пальцем правой руки отрывисто ударяют по прямым мышцам живота. При наличии патологического процесса в брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и т.д.) на месте удара возникает болезненность. Причиной этого является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости проводят следующим образом. В положении больного лежа на спине, проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то в положении лежа она смещается в боковые отделы живота и при перкуссии над ними вместо тимпанита появляется тупой звук.

^ В положении стоя перкуссию проводят по срединной и средне-ключичным линиям сверху вниз. В вертикальном положении жидкость и, соответственно, зона тупости смещается в надлобковую область и расположена горизонтально.

Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленно-локтевом положении больного.

В брюшной полости может находиться осумкованная жидкость при развитии ограниченного перитонита с образованием спаек или кист. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук. В отличие от асцита тупой звук при осумкованной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения тела.

^ Перкуссия желудка

Условия для топографической перкуссии желудка не очень благоприятны. Используют тихую перкуссию.

Перкуссию желудка начинают со срединной линии , перкутируя от печеночной тупости до появления тимпанического звука. Затем перкутируют по левой средне-ключичной линии сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического. Изменение перкуторного тона соответствует верхней границе желудка. Перкутируя по левой реберной дуге, сверху вниз определяют левую границу желудка. В норме она расположена по передней подмышечной линии, правая граница желудка в норме не выходит за правую парастернальную линию.

^ Перкуторная пальпация. Больного натощак просят выпить стакан воды и укладывают как обычно для пальпации брюшной полости. Чтобы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить его равномерно распределиться над жидкостью, рекомендуется надавить локтевой стороной левой кисти на грудную клетку в области мечевидного отростка. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие удары по средней линии живота, идя снизу вверх. Появление шума плеска соответствует нижней границе желудка. В норме нижняя граница желудка у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин – на 1-2 см.

^ Аускультативная пуркуссия. Метод основан на том, что при перкуссии желудка, благодаря резонансу, возникает звук более громкий, чем над кишечником. На эпигастральную область ставят стетофонедоскоп и одновременно проводят перкуссию по передней брюшной стенке слева от средней линии снизу вверх по направлению к желудку. Перкуссия проводится тихо, одним пальцем. Появление громкого звука соответствует нижней границе желудка.

Тот же принцип лежит в основе метода аускультативной аффрикации , только в место перкуторных ударов производят легкие царапающие движения по поверхности кожи.

Для определения нижней границы желудка можно использовать метод суккуссии (сотрясение). В этом случае шум плеска вызывается сотрясением области желудка согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки. Для лучшего выслушивания шума плеска больному можно дать выпить 1-2 стакана воды.

Необходимо учитывать, что у здорового человека шум плеска натощак и через 7-8 часов после приема пищи не вызывается.

В условиях патологии шум плеска выслушивается натощак при сужении привратника или усиленной секреции желудка. Отсутствие шума плеска через 1-2 часа после еды указывает на усиление двигательной функции желудка и его ускоренное опорожнение.

^ Перкуссия кишечника

При перкуссии кишечника можно выявить усиление тимпанического тона при метеоризме.

Возможно появление притупления над опухолью кишечника или переполненной плотным содержимым кишкой, если между данным отделом кишки и передней брюшной стенкой не располагаются отделы желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.

^ Перкуссия печени

Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.

Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.

В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.

При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.

Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.

Границы печени по Курлову. Стрелками указано направление перкуторных или пальпаторных движений.

^ В норме у детей они равны: I-9-11 см, II- 7-9 см, III- 6-8 см.

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

^ Смещение верхней границы вверх чаще связано с:

• 
  внепеченочной патологией - высоким стоянием диафрагмы (асцит, метеоризм), параличом диафрагмы, пневмосклерозом правого легкого.
• 
  печеночной патологией - только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.

^ Смещение верхней границы вниз встречается при внепеченочной патологии - низкое стояние диафрагмы (опущение органов брюшной полости), эмфизема легких.

Смещение нижней границе вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров (терминальная стадия цирроза печени).

^ Смещение нижней границы вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.).

^ Перкуссия селезенки

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Так как она находится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, кишки, легкие), точно определить ее размеры и границы с помощью перкуссии нельзя. Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на боку по методу Образцова . Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому.

Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). Перкутируют от ясного легочного звука к притупленному (тупому) и далее до появления ясного звука. В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4-6 см.

Длинник перкутируют по методу А.А. Шелагурова. Палец-плессиметр устанавливают у края реберной дуги перпендикулярно X ребру. Перкутируют от ясного перкуторного тона до притупленного (первая точка). Затем палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно X ребру по задней подмышечной линии. Тихую перкуссию ведут непосредственно по X ребру по направлению к первой точке (вторая точка). Отрезок, соединяющий эти точки, составляет длинник селезенки. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии, перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.

В положении на правом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удается, так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тяжестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом положении на месте селезенки - признак ее увеличения (симптом Рагозы).

Второй метод . Определяют вертикальный и передне-задний размеры органа. Исследование проводится в положении больного на спине или стоя, а также в положении на правом боку. Для определения верхней и нижней границ перкуссия производится по средней подмышечной линии. Притупление, соответствующее местоположению селезенки, занимает область от IX-ого до XI-ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии определяют по 10-ому ребру или параллельно ему по середине вертикального размера органа. Она составляет 4-7 см.

^ Перкуссия почек

При перкуссии почек используют метод поколачивания кулаком правой руки по тылу левой руки, положенной на поясничную область.

Можно производить поколачивание непосредственно локтевым краем выпрямленной ладони правой руки по поясничной области. Ощущение болезненности в поясничной области является положительным результатом исследования (положительный симптом Пастернацкого).

^ Перкуссия мочевого пузыря

Перкуссия мочевого пузыря при его переполнении мочой дает над лобком тупой звук. Опорожненный мочевой пузырь дает тимпанический перкуторный тон.

Перкуссия при заболеваниях желез внутренней секреции и органов кроветворения имеет вспомогательное значение. В частности, перкуторно можно определить загрудинное расположение зоба, в ряде случаев - эндокринные опухоли брюшной полости. При заболеваниях крови имеет значение динамическое определение перкуторных границ печени и селезенки. Перкуссия (покалачивание) по плоским костям (грудине, ребрам) нередко выявляет болезненность. Этот симптом характерен для анемий, миеломной болезни, эритремии и лейкозов.

В терапевтической практике для исследования нервной системы и разграничения видов угнетения сознания используется перкуссия для определения сухожильных рефлексов. Для определения коленного рефлекса наносят короткий удар перкуссионным молоточком или ульнарным краем ладони по связке надколенника, между коленной чашечкой и местом прикрепления четырехглавой мышцы.

Ахиллов рефлекс вызывают перкуссионным ударом по ахиллову сухожилию. Во время исследования нога должна быть согнута в колене и стопе. Удар по ахиллову сухожилию приводит к сокращению икроножной мышцы.

Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом по сухожилию при несколько отведенном книзу и согнутом предплечье.