Остановка сердца и прекращение дыхания не означает наступление необратимой биологической смерти, ткани и органы продолжают жить еще некоторое время. После наступления клинической смерти имеется определенный период (3-6 минут), в течение которого возможно восстановление жизнедеятельности мозга и других органов и оживление организма.

Механизм умирания чрезвычайно сложен, и возможность реанимации основано на том, что во-первых, смерть никогда не наступает сразу - ей всегда предшествует переходная стадия, так называемое терминальное состояние; во-вторых, изменения, происходящие в организме при умирании, не сразу приобретают необратимый характер и при достаточной сопротивляемости организма и своевременном оказании помощи могут быть полностью устранены.

Реанимация - это комплекс мероприятий, направленный на восстановление жизненно важных функций организма (прежде всего дыхания и кровообращения).

Реанимационные мероприятия проводят тогда, когда отсутствует дыхание, и прекратилась сердечная деятельность, или обе эти функции угнетены настолько, что практически и дыхание и кровообращение не обеспечивают потребности организма.

Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышления и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после клинической смерти.

После наступления биологической смерти оживление невозможно. Поэтому знать основные приемы реанимации и уметь их правильно применять должен каждый взрослый человек.

Комплекс реанимационных мероприятий необходимо начинать как можно раньше, лучше до развития полной остановки сердца и дыхания. В этом случае значительно больше шансов на эффект от реанимации, и есть надежда на благоприятный исход. При оживлении пострадавшего все мероприятия должны быть направлены на борьбу с гипоксией и стимуляцию угасающих функций организма.

Осмотр пострадавшего

При осмотре пострадавшего сначала устанавливают, жив он или мертв.

ПРИЗНАКАМИ ЖИЗНИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1. Наличие сердцебиения (его определяют рукой или ухом на грудной клетке в области левого соска).

2. Наличие пульса на артериях (определяют на сонной, бедренной, лучевой).

3. Наличие дыхания (определяют по движению грудной клетки и живота; увлажнению зеркала, приложенного к носу и рту пострадавшего; движению кусочка ваты или бинта., поднесенных к носу и рту пострадавшего).

4. Наличие реакции зрачков на свет (при освещении глаза пучком света наблюдается сужение зрачка - это положительная реакция зрачка на свет).

Можно при дневном свете на некоторое время закрыть глаза пострадавшего рукой, затем быстро отвести руку в сторону. При этом заметно сужение зрачка.

ЗАПОМНИТЕ!

Отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет еще не означают, что пострадавший мертв. Подобный комплекс симптомов может наблюдаться и при клинической смерти, когда пострадавшему также необходимо оказать помощь в полном объеме.

Оказание помощи бессмысленно при явных признаках биологической смерти.

ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

1. Восстановление проходимости дыхательных путей

2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

3. Непрямой (закрытый) массаж сердца

4. Введение медикаментозных средств (внутривенно, внутрисердечно)

5. Дефибрилляция

6. Интенсивная терапия в послереанимационном периоде, направленная на поддержание и стабилизацию важных функций организма.

Элементарная сердечно-легочная реанимация (СЛР), которую можно провести вне лечебного учреждения, включает в себя первые три этапа.

ЗАПОМНИТЕ!

Перед началом реанимационных мероприятий необходимо попросить присутствующих рядом вызвать "Скорую помощь" и зафиксировать время начала проведения реанимационных мероприятий.

Интенсивная терапия - это лечение больного, находящегося в терминальном состоянии, т.е. искусственное поддержание жизненно важных функций организма.

Реанимация - это интенсивная терапия при остановке дыхания и кровообращения. Различают 2 вида (этапа) реанимации: базовая (ее осуществляют любой обученный этому человек) и специализированная (ее осуществляют профессионалы-реаниматологи с использованием специальных средств).

Терминальные состояния

Это 4 последовательно сменяющие друг друга состояния, заканчивающиеся в итоге смертью больного: предагональное состояние, агония, клиническая смерть и биологическая смерть.

1). Предагональное состояние

Характеризуется резким снижением АД, прогрессирующим угнетением сознания, тахикардией и тахипноэ, которые затем сменяются брадикардией и брадипноэ.

2). Агония

Характеризуется “последней вспышкой жизнедеятельности”, при которой регуляция жизненно важных функций организма переходит от высших нервных центров к бульбарным. Происходит некоторое повышение АД и учащением дыхания, которое приобретает патологических характер (дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота).

3). Клиническая смерть

Наступает через несколько минут после агонии и характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Однако обменные процессы в организме угасают в течение нескольких часов. Первыми начинают погибать нервные клетки коры больших полушарий (КБП) головного мозга (через 5-6 минут). В течение этого времени изменения в КБП еще обратимы.

Признаки клинической смерти:

• Отсутствие сознания.
• Отсутствие пульса на центральных артериях (обычно определяют пульс на сонных артериях).
• Отсутствие дыхания.
• Расширение зрачков, реакция на свет слабая.
• Бледность, а затем и цианоз кожи.

После установки диагноза клинической смерти нужно срочно начать базовую сердечно-легочную реанимацию (СЛР) и вызвать специалистов - реаниматологов.

На длительность клинической смерти влияют :

• Температура окружающей среды - чем ниже она, тем дольше длится клиническая смерть.
• Характер умирания - чем внезапнее наступает клиническая смерть, тем дольше по времени она может быть.
• Сопутствующие заболевания.

4). Биологическая смерть

Наступает через несколько минут после клинической и является необратимым состоянием, когда полноценное оживление организма невозможно.

Достоверные признаки биологической смерти:

• Трупные пятна - фиолетовые пятна в нижележащих участках тела. Образуется через 2-3 часа после остановки сердца и вызваны выходом крови из сосудов. В первые 12 часов пятна временно исчезают при надавливании, позже - перестают исчезать.
• Трупное окоченение - развивается через 2-4 часа после остановки сердца, достигает максимума через сутки и исчезает через 3-4 дня.
• Трупное разложение.
• Высыхание и помутнение роговицы.
• “Щелевидный” зрачок.

Относительные признаки биологической смерти :

• Достоверное отсутствие дыхания и кровообращения более 25 минут (если реанимация не проводилась).
• Стойкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
• Отсутствие роговичного рефлекса.

Констатацию биологической смерти осуществляет врач или фельдшер, учитывая наличие хотя бы одного из достоверных признаков, а до их появления - по совокупности относительных признаков.

Понятие о смерти головного мозга

В большинстве стран, в том числе и в России, смерть головного мозга юридически приравнивается к биологической смерти.

Такое состояние возможно при некоторых заболеваниях головного мозга и после запоздалой реанимации (когда оживляют человека, находящегося в состоянии биологической смерти). В этих случаях функции высших отделов головного мозга необратимо утеряны, а сердечная деятельность и дыхание поддерживаются специальной аппаратурой или медикаментозно.

Критерии смерти головного мозга :

• Отсутствие сознания.
• Отсутствие самостоятельного дыхания (оно поддерживается лишь при ИВЛ).
• Исчезновение всех рефлексов.
• Полная атония скелетных мышц.
• Отсутствие терморегуляции.
• По данным электроэнцефалографии - полное отсутствие биоэлектрической активности головного мозга.
• По данным ангиографии - отсутствие кровотока в головном мозгу или снижение его уровня ниже критического.

Для констатации смерти головного мозга необходимо заключение консилиума с участием невропатолога, реаниматолога, судмедэксперта и официального представителя стационара.

После констатации смерти мозга возможно изъятие органов для трансплантации.

Базовая сердечно-легочная реанимация

проводится на месте обнаружения пациента любым медицинским работником, а при их отсутствии - любым обученным человеком.

Основные принципы СЛР предложил Сафар (АВСDE - принципы Сафара):

А - Airways open - обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП).

В - Breathing - искусственная вентиляция легких.

С - Cardiac massage - непрямой массаж или прямой массаж сердца.

D - Drug therapy - лекарственная терапия.

E - Electrotherapy - дефибрилляция сердца.

Последние 2 принципа применяются на этапе специализированной реанимации.

1). Обеспечение проходимости ВДП:

• Больного укладывают на горизонтальную жесткую поверхность.
• При необходимости освобождают ротовую полость пациента: голову поворачивают в сторону и пальцами, обернутыми платком, очищают рот от рвотных масс, слизи или инородных тел.
• Затем выполняют тройной прием Сафара : разогнуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот. Это предупреждает западение языка, которое происходит из-за расслабления мышц.

2). Искусственная вентиляция легких

осуществляется методами “изо рта-в-рот”, “изо рта-в-нос”, а у детей - “изо рта - в рот и нос”:

• На рот пациенту кладут носовой платок. При возможности вводят воздуховод (S-образную трубку) - сначала вогнутостью вверх, а дойдя до зева, ее разворачивают вниз и трубку вводят в глотку. При использовании шпателя воздуховод вводится сразу вогнутостью вниз, без разворота.
• Начинают делать вдувания длительностью 2 секунды, с частотой примерно 12-16 в минуту. Объем вдуваемого воздуха должен быть 800-1200 мл. Лучше использовать специальный дыхательный мешок Амбу с маской или аппараты РПА-1 или -2.

Критерием эффективности ИВЛ является расширение грудной клетки. Раздувание эпигастрия говорит о том, что дыхательные пути непроходимы и воздух идет в желудок. В этом случае необходимо устранить препятствие.

3). Закрытый (непрямой) массаж сердца :

оказывается эффективным за счет “выдавливания” крови из сердца и легких. А.Никитин в 1846 г. впервые предложил при остановке сердца наносить удары по грудине. Современный метод непрямого массажа предложили Кениг и Маас в 1883-1892 гг. В 1947 г. Бекк впервые применил прямой массаж сердца.

• Больной должен лежать на жесткой поверхности с приподнятым ножным и опущенным головным концом.
• Обычно массаж начинают с прекардиального удара кулаком с высоты 20-30 см в область нижней трети грудины пациента. Удар можно повторить 1-2 раза.
• При отсутствии эффекта приступают к сдавлению грудной клетки в этой точке прямыми руками с частотой 80-100 раз в минуту, причем грудина должная смещаться на 4-5 см по направлению к позвоночнику. Фаза компресии должна равняться по длительности фазе декомпресии.

В последние годы на Западе применяется аппарат “Кардиопамп”, имеющий вид присоски и осуществляющий активную компрессию и декомпрессию грудной клетки.

Открытый массаж сердца производится хирургами только к условиях операционной.

4). Внутрисердечные инъекции

в настоящее время практически не применяются из-за возможных осложнений (повреждение легкого и т.д.). Введение препаратов эндобронхиально или в подключичную вену полностью заменяют внутрисердечную инъекцию. Произвести ее можно только в самом крайнем случае: игла вводится на 1 см слева от грудины в 4 межреберьи (т.е. в зоне абсолютной сердечной тупости).

Техника базовой СЛР:

Если реаниматор один :

Он производит 4 вдувания, после чего - 15 сдавлений грудной клетки, 2 вдувания, 15 сдавлений и т.д.

Если реаниматоров двое:

Один делает 1 вдувание, а второй после этого - 5 сдавлений, и т.д.

Следует различать 2 понятия :

Эффективность реанимации - выражается в полноценном оживлении организма: появление самостоятельного сердцебиения и дыхания, повышение АД более 70 мм рт. ст., сужение зрачков и т.д.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения - выражается в поддержании обмена веществ в организме, хотя оживление еще не произошло. Признаками эффективности являются сужение зрачков, передаточная пульсация на центральных артериях, нормализация цвета кожи.

При наличии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения СЛР нужно продолжать сколь угодно долго до появления реаниматологов.

Специализированная СРЛ

проводится специалистами - реаниматологами и хирургами.

1). Открытый (прямой) массаж сердца осуществляют следующих случаях:

• Остановка сердца при полостных операциях.
• Тампонада сердца, эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс.
• Травма грудной клетки, делающий невозможным непрямой массаж сердца.
• Относительное показание: иногда открытый массаж сердца применяется как мера отчаяния при неэффективности закрытого массажа, но только в условиях операционной.

Техника:

Производят торакотомию в 4 межреберьи слева от грудины. Между ребрами вводят руку: большой палец располагают на сердце, а остальные 4 пальца - под ним, и начинают ритмичное сжатие сердца 80-100 раз в минуту. Другой способ - пальцы вводят под сердце и прижимают его к внутренней поверхности грудины. При операциях на грудной полости открытый массаж можно проводить двумя руками. Систола должна занимать 1/3 времени, диастола - 2/3. При проведении открытого массажа сердца рекомендуется прижать брюшную аорту к позвоночнику.

2). Катетеризация подключичной или (за границей) яремной вены - для проведения инфузионной терапии.

Техника:

• Головной конец опускают для профилактики воздушной эмболии. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Под грудную клетку подкладывают подушку.
• Углу вводят в одной из специальных точек:

Точка Обаньяка - на 1 см ниже ключицы по границе внутренней и средней ее трети;

Точка Вильсона - на 1 см ниже грудине по ее середине;

Точка Джилса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.

Точка Йоффа - в углу между наружным краем кивательной мышцы и верхним краем ключицы.

Точка Килихана - в яремной вырезке над грудинным концом ключицы.

• По каналу иглы вводят проводник и удаляют иглу.
• По проводнику в вену вводят подключичный катетер и приклеивают (или подшивают) его к коже.

Используется и способ введения катетера через иглу.

На западе в настоящее время более распространена катетеризация внутренней яремной вены, т.к. при ней встречается меньше осложнений.

3). Дефибрилляция сердца проводится при остановке сердца или при фибрилляции желудочков. Используется специальный прибор - дефибриллятор, один электрод которого располагают в V межреберьи слева от грудины, а второй - в I-II межреберьи справа от нее. Электроды перед наложением нужно смазать специальным гелем. Напряжение разрядов составляет 5000 Вольт, при неудаче разряд каждый раз повышают на 500 вольт.

4). Интубация трахеи в максимально ранние сроки .

Интубацию трахеи впервые предложил в 1858 г. француз Бушу. В России впервые ее осуществил К.А. Раухфус (1890 г.). В настоящее время проводят оротрахеальную и назотрахеальную интубацию.

Предназначение интубации :

• Обеспечение свободной проходимости ВДП.
• Профилактика аспирации рвотных масс, ларингоспазма, западания языка.
• Возможность одновременного проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ.
• Возможность интратрахеального введения лекарственных веществ (например, адреналина) после чего делают 1-2 вдувания. При этом концентрация препарата в крови бывает в 2 раза выше, чем при внутривенном введении.

Техника интубации :

Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.

• Производят максимальное разгибание головы пациента и приподнимают ее на 10 см от стола, нижнюю челюсть выводят вперед (улучшенное положение по Джексону).
• В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком и лампочкой на конце), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.
• Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею (во время вдоха) вводится пластмассовая интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое - нарушит герметичность. При трудностях интубации в трубку вставляют специальный проводник (мандрен), который не дает трубке перекручиваться. Можно использовать также специальные анестезиологические щипцы (щипцы Мажила).
• После введения трубки необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее и функционирует.
• Затем трубку присоединяют с помощью специального переходника к аппарату ИВЛ.

Аппараты для ИВЛ бывают следующих типов: РО-6 (работает по объему), ДП-8 (работает по частоте), ГС-5 (работает по давлению, что считается самым прогрессивным).

Если интубация трахеи через рот невозможна, осуществляют интубацию через нос, а при невозможности это сделать накладывают трахеостому (см. ниже)

5). Медикаментозная терапия :

• Защита головного мозга :

Гипотермия.

Нейровегетативная блокада: аминазин + дроперидол.

Антигипоксанты (оксибутират натрия).

Препараты, снижающие проницаемость гематоэнцефалического барьера: преднизолон, витамин С, атропин.

• Коррекция водно-солевого баланса: физраствор, дисоль, трисоль и т.д.
• Коррекция ацидоза: 4% раствор гидрокарбоната натрия.
• По показаниям - антиаритмические средства, препараты кальция, восполнение ОЦК.
• Адреналин в/в (по1 мг каждые 5 минут) - поддерживает АД.
• Хлорид кальция - повышает тонус миокарда.

Прогноз эффективности реанимации основан на длительности отсутствия дыхания и кровообращения: чем дольше этот период, тем больше вероятность необратимого поражения коры больших полушарий.

Комплекс нарушений в организме (поражение сердца, почек, печени, легких, головного мозга), развивающихся после реанимации, называется постреанимационной болезнью .

Интубация трахеи через трахеостому

Показания :

• Травма лица, препятствующая ларингоскопии.
• Тяжелая черепно-мозговая травма.
• Бульбарная форма полиомиелита.
• Рак гортани.

Техника:

1). Обработка операционного поля по всем правилам (метод Гроссиха-Филончикова).

2). На шее пальпируют углубление, соответствующее перстневидно-щитовидной мембране и производят поперечный разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции.

3). Срединную вену шеи отводят в сторону или пересекают после наложения лигатур.

4). Грудинно-щитовидные мышцы разводят крючками в стороны и вскрывают претрахеальное клетчаточное пространство.

5). Обнажают перешеек щитовидной железы и отодвигают его. Если он широкий, можно его пересечь и перевязать культи. Становятся видны кольца трахеи.

6). Трахею фиксируют однозубыми крючками и продольным разрезом рассекают 2-3 кольца трахеи. Рану расширяют трахеорасширителем Труссо и вводят трахеостомическую канюлю, а через нее - эндотрахеальную трубку, которую присоединяют к аппарату ИВЛ и начинают вентиляцию чистым кислородом.

Реанимация не проводится в следующих случаях:

1). Травмы, несовместимые с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки).

2). Достоверные признаки биологической смерти.

3). Наступление смерти за 25 минут до прихода врача.

4). Если смерть наступает постепенно от прогрессирования неизлечимого заболевания, на фоне интенсивной терапии.

5). Если смерть наступила от хронического заболевания в терминальной стадии. При этом бесперспективность реанимации должная быть зафиксирована в истории болезни.

6). Если больной заранее написал письменный отказ от реанимационных мероприятий.

Реанимационные мероприятия прекращают в следующих случаях:

1). В случае, когда помощь оказывают непрофессионалы - при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 минут при проведении СЛР.

2). В случае, если помощь оказывают реаниматологи:

• Если выяснилось, что реанимация больному не показана (см. выше).
• Если СЛР неэффективная в течении 30 минут.
• Если происходят многократные остановки сердца, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Понятие об эвтаназии

1). Активная эвтаназия - это умышленное умерщвление неизлечимо больного пациента из сострадания.

2). Пассивная эвтаназия - это отказ от применения сложных лечебных методов, которые хотя и продлили бы жизнь пациента ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее.

Все виды эвтаназии в России и большинстве цивилизованных стран запрещены (кроме Голландии), независимо от желания пациента, и преследуются в уголовным законодательством: активная эвтаназия - как преднамеренное убийство, пассивная - как преступное бездействие, приведшее к смерти.

В медицинской практике имеют место случаи, при которых существует потенциальная возможность восстановить важнейшие функции организма человека. Это обусловило необходимость разработки определенной схемы действий, которая может способствовать оживлению. Далее рассмотрим, что собой представляет комплекс реанимационных мероприятий.

Общие сведения

Существует определенный раздел медицины, изучающий реанимационные мероприятия. В рамках этой дисциплины исследуются разнообразные аспекты оживления человека, разрабатываются методы профилактики и лечения Данный раздел клинической медицины получил название реаниматология, а непосредственное применение тех или иных приемов восстановления жизнедеятельности называют реанимацией.

Когда используются методы оживления?

Существуют различные случаи, когда необходимы приемы восстановления жизнедеятельности. Так, используются реанимационные мероприятия при (на фоне инфаркта, из-за электротравмы и проч.), дыхания (когда инородное тело перекрывает трахею и т. д.), отравлении ядами. Помощь человеку необходима в случае большой кровопотери, острой недостаточности почек или печени, тяжелых травмах и прочем. Очень часто время реанимационных мероприятий весьма ограничено. В связи с этим, действия оказывающего помощь должны быть четкими и быстрыми.

Важный момент

В ряде случаев проведение реанимационных мероприятий нецелесообразно. В частности, к таким ситуациям следует отнести необратимые повреждения жизненно-важных систем и органов, в первую очередь - головного мозга. Реанимационные мероприятия при клинической смерти неэффективны спустя 8 минут после ее констатации. Приемы оживления не используют, если исчерпаны имевшиеся компенсаторные ресурсы организма (например, на фоне злокачественных опухолей, которые протекают с общим истощением). Эффективность реанимационных мероприятий существенно повышается при осуществлении их в специализированных отделениях, которые оснащены необходимым оборудованием.

Основные методы

К ним относят массаж сердца и искусственное дыхание. Последнее представляет собой процедуру по замене воздуха в легких пострадавшего. Искусственная вентиляция способствует поддержанию газообмена при недостаточности либо невозможности естественного дыхания. Массаж сердца может быть прямым и закрытым. Первый осуществляется путем непосредственного сжатия органа. Этот метод используется в ходе операций в области грудной клетки при вскрытии ее полости. Непрямой массаж - это сдавливание органа между грудиной и позвоночником. Рассмотрим эти реанимационные мероприятия подробно.

Искусственное дыхание: общая информация

Необходимость в осуществлении вентиляции легких появляется в случае нарушений центров регуляции на фоне отека или нарушения кровообращения в мозге. Процедуру проводят при поражении нервных волокон и мышц, принимающих участие в акте дыхания (на почве полиомиелита, столбняка, отравления ядами), тяжелых патологиях (обширной пневмонии, астматическом состоянии и прочих). Широко практикуется оказание реанимационных мероприятий с использованием аппаратных способов. Применение автоматических респираторов позволяет поддерживать газообмен в легких на протяжении продолжительного периода. К вентиляции легких - как к мере неотложной помощи - обращаются на фоне таких состояний, как утопление, асфиксия (удушье), удар (солнечный либо тепловой), электротравма, отравление. В таких случаях часто прибегают к искусственному дыханию с использованием экспираторных способов: изо рта в рот либо в нос.

Проходимость дыхательного тракта

Этот показатель является важнейшим условием для осуществления эффективной вентиляции воздуха. В связи с этим, перед применением экспираторных методов необходимо обеспечить свободную проходимость воздуха по дыхательному тракту. Игнорирование этого действия приводит к неэффективности вентиляции легких приемами изо рта в рот или нос. Плохая проходимость зачастую может быть обусловлена западанием надгортанника и корня языка. Это, в свою очередь, происходит вследствие расслабления жевательных мышц и смещения нижней челюсти в бессознательном состоянии пациента. Для восстановления проходимости голову пострадавшего запрокидывают как можно сильнее - разгибают в позвоночно-затылочном сочленении. При этом нижнюю челюсть выдвигают так, чтобы подбородок оказался в более возвышенном положении. За надгортанник через глотку пострадавшему вводят изогнутый воздуховод.

Подготовительные манипуляции

Существует определенная последовательность реанимационных мероприятий по восстановлению нормального дыхания у пострадавшего. Человека сначала необходимо уложить на спину горизонтально. Живот, грудная клетка и шея освобождаются от стесняющей одежды: развязывают галстук, расстегивают ремень, воротник. Ротовую полость пострадавшего необходимо освободить от рвотных масс, слизи, слюны. Далее, положив на область темени одну руку, вторую подводят под шею и запрокидывают голову. В случае если сильно стиснуты челюсти пострадавшего, нижнюю выдвигают, надавливая на ее углы указательными пальцами.

Ход процедуры

Если искусственное дыхание будет осуществляться изо рта в нос, то рот пострадавшего следует закрыть, приподнимая нижнюю челюсть. Оказывающий помощь, сделав глубокий вдох, обхватывает губами нос больного и энергично выдыхает. При использовании второго приема действия несколько иные. Если искусственное дыхание осуществляется в рот, то закрывается нос пострадавшего. Выдох оказывающий помощь осуществляет в ротовую полость, прикрытую платком. После этого должен произойти пассивных выход воздуха из легких пациента. Для этого его рот и нос приоткрывают. В течение этого времени оказывающий помощь отводит голову в сторону и делает 1-2 нормальных вдоха. Критерием правильности осуществления манипуляций выступают экскурсии (движения) грудной клетки пострадавшего в процессе искусственного вдоха и при пассивном выдохе. В случае отсутствия движений следует выявить и устранить причины. Это может быть недостаточная проходимость путей, малый объем вдуваемого потока воздуха, а также слабая герметизация между носом/ртом пострадавшего и ротовой полостью оказывающего помощь.

Дополнительные сведения

В течение одной минуты в среднем необходимо сделать 12-18 искусственных вдохов. В экстренных случаях вентиляция легких осуществляется с использованием "ручных респираторов". Например, это может быть специальный мешок, который представлен в виде резиновой саморасправляющейся камеры. В ней есть специальный клапан, обеспечивающий разделение входящего и пассивно выходящего воздушного потока. При грамотном использовании таким способом можно поддерживать газообмен на протяжении продолжительного периода.

Массаж сердца

Как выше было сказано, существует прямой и непрямой метод восстановления деятельности органа. В последнем случае за счет сдавления сердца между позвоночником и грудиной происходит поступление крови в легочную артерию из правого желудочка, а из левого - в большой круг. Это приводит к восстановлению питания головного мозга и коронарных сосудов. Во многих случаях это способствует возобновлению деятельности сердца. Непрямой массаж необходимо при внезапном прекращении или ухудшении сокращений органа. Это может быть остановка сердца или фибрилляция желудочков у пациентов с электротравмой, инфарктом и прочим. При определении необходимости в применении непрямого массажа следует ориентироваться на ряд признаков. В частности, реанимационные мероприятия осуществляют при внезапном прекращении дыхания, отсутствии на пульса, расширении зрачков, потери сознании, развитии бледности кожи.

Важные сведения

Как правило, массаж, начатый в ранние сроки после остановки или ухудшения работы сердца, является весьма результативным. Большое значение имеет период, по истечение которого начаты манипуляции. Так, реанимационные мероприятия при осуществляемые непосредственно после ее наступления более результативны, нежели действия спустя 5-6 минут. Правильно выполненные манипуляции позволяют восстановить активность органа сравнительно быстро. Как и в прочих случаях, существует определенная последовательность реанимационных мероприятий. Знание техники осуществления непрямого массажа сердца позволит в экстренных ситуациях спасти жизнь человеку.

Ход процедуры

Перед тем как провести реанимационные мероприятия, пострадавшего следует положить на твердую поверхность на спину. Если пациент находится в постели, то при отсутствии жесткой кушетки его перекладывают на пол. Пострадавшего освобождают от верхней одежды, снимают ремень. Важным моментом является правильное положение рук реаниматора. Ладонь кладут на нижнюю треть грудной клетки, сверху помещают вторую. Обе руки должны быть в локтевых суставах выпрямлены. Конечности располагаются перпендикулярно поверхности грудины. Также ладони должны находиться в максимально разогнутом состоянии в лучезапястных суставах - с приподнятыми пальцами. В данном положении давление на грудину в нижней ее трети осуществляется начальным участком ладони. Надавливания представляют собой быстрые толчки в грудину. Для ее расправления руки отнимают от поверхности после каждого нажатия. Сила необходимая для смещения грудины на 4-5 см обеспечивается не только руками, но и весом реаниматора. В связи с этим, если пострадавший лежит на кушетке либо топчане, то оказывающему помощь лучше стоять на подставке. Если пациент находится на земле, то реаниматору будет удобнее на коленях. Частота надавливаний - 60 нажатий за минуту. При параллельном проведении массажа сердца и вентиляции легких двумя людьми на один вдох осуществляется 4-5 толчков в грудину, 1 человеком - 2 вдоха на 8-10 сдавливаний.

Дополнительно

Результативность манипуляций проверяется не реже 1 раза в минуту. Необходимо при этом обращать внимание на пульс в районе сонных артерий, состояние зрачков и наличие самостоятельного дыхания, повышение артериального давления и снижение цианоза или бледности. При наличии соответствующего оборудования реанимационные мероприятия дополняются внутрисердечным вливанием 1 мл 0.1% адреналина либо 5 мл десятипроцентного раствора кальция хлорида. В ряде случаев восстановление сократительной способности органа можно добиться резким ударом кулака в центр грудины. При обнаружении применяется дефибриллятор. Прекращение реанимационных мероприятий происходит через 20-25 минут после их начала в случае отсутствия результата манипуляций.

Возможные осложнения

Самым распространенным последствием непрямого массажа сердца является перелом ребер. Сложнее всего избежать этого у пострадавших в пожилом возрасте, поскольку их грудная клетка не так податлива и эластична, как у молодых больных. Реже происходят повреждения легких и сердца, разрывы желудка, селезенки, печени. Эти осложнения являются следствием технически неверного осуществления манипуляций и дозирования физического давления на грудину.

Клиническая смерть

Этот период считается этапом умирания и носит обратимый характер. Он сопровождается исчезновением внешних проявлений жизнедеятельности человека: дыхания, сокращений сердца. Но при этом не отмечаются необратимые изменения в тканях и органах. Как правило, длительность периода составляет 5-6 минут. В течение этого времени с использованием реанимационных мероприятий можно восстановить жизнедеятельность. По истечение этого периода начинаются необратимые изменения. Они определяются как состояние В данном случае не удается достичь полного восстановления деятельности органов и систем. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности и вида умирания, температуры тела, возраста. К примеру, при использовании искусственной глубокой гипотермии (понижения t до 8-12 градусов) период можно увеличить до 1-1.5 часов.

Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма. Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая и специализированная реанимация. Успех реанимационных мероприятий зависит от трёх факторов:

Раннее распознавание клинической смерти;

Немедленное начало базовой реанимации;

Быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.

Диагностика клинической смерти

Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие признаки:

Потеря сознания;

Отсутствие пульса на центральных артериях;

Остановка дыхания;

Отсутствие тонов сердца;

Расширение зрачков;

Изменение цвета кожных покровов.

При этом следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трёх признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания. После постановки диагноза как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-лёгочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.

Базовая сердечно-лёгочная реанимация

Базовая сердечно-лёгочная реанимация - первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим её навыками. Основные этапы базовой сердечно-лёгочной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П. Сафар.

А - airway - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

В - breathing - ИВЛ.

С - circulation - непрямой массаж сердца.

Перед началом осуществления этих этапов крайне важно уложить больного на жёсткую поверхность и придать ему положение на спинœе с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45?С).

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводят следующие мероприятия:

1. При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить её (голова при этом повёрнута на бок для профилактики аспирации).

2. Основной способ восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.) - так называемый тройной приём П. Сафара (рис. 8-9): разгибание головы, выдвижение вперёд нижней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

3. После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».

Искусственная вентиляция лёгких

ИВЛ начинают сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, осуществляют по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 8-10). Первый способ предпочтительнее, реанимирующий делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяют дыхание в рот и в нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.

Общие правила ИВЛ

1. Объём вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в мин. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2- 4% СО 2 , чего вполне достаточно, учитывая и воздух мёртвого пространства, близкий по составу к атмосферному.

2. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 с. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Вместе с тем, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к регургитации и аспирации.

3. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.

4. Для профилактики инфекционных осложнений у реанимирующего можно использовать салфетку, носовой платок и др.

5. Главный критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки при вдувании воздуха и её спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.

6. Подобная ИВЛ крайне утомительна для реанимирующего, в связи с этим как можно раньше целœесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа «Амбу», что также повышает эффективность ИВЛ.

Рис. 8-9. Тройной приём П. Сафара: а - западение языка; б - разгибание головы; в - выдвижение нижней челюсти; г - открывание рта

Рис. 8-10. Виды искусственного дыхания: а - рот в рот; б - рот в нос; в - в рот и в нос одновременно; г - с помощью воздуховода; д - положение воздуховода и его виды

Непрямой (закрытый) массаж сердца

Непрямой массаж сердца также относят к базовой сердечно-лёгочной реанимации и проводят параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов.

1. Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.

2. Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из лёгких и поступлению её к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока.

Выбор точки для компрессии грудной клетки

Давление на грудную клетку следует производить по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно, продвигая IV палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к IV пальцу ещё II и III, находя таким образом точку компрессии (рис. 8-11).

Рис. 8-11. Выбор точки компрессии и методика непрямого масса- жа: а - точка компрессии; б - положение рук; в - техника массажа

Прекардиальный удар

При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.

Техника закрытого массажа сердца

Пострадавший лежит на жёстком основании (для предупреждения возможности смещения всœего тела под действием рук реанимирующего) с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата). Реанимирующий располагается сбоку (справа или слева), кладёт одну ладонь на другую и осуществляет надавливания на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только проксимальной частью ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению рёбер (см. рис. 8-11).

Интенсивность и частота компрессий. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий - 80-100 в мин, продолжительность давления и паузы примерно равны между собой.

Активная «компрессия-декомпрессия». Активную «компрессию- декомпрессию» грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стали использовать с 1993 ᴦ., но она ещё не нашла широкого применения. Её осуществляют с помощью аппарата «Кардиопамп», снабжённого специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.

Прямой (открытый) массаж сердца

К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко.

Показания

Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.

Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение лёгких.

Подозрение на тампонаду сердца, напряжённый пневмоторакс, эмболию лёгочной артерии.

Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.

Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяют у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).

Техника. Производят торакотомию в четвёртом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, а I палец располагают на его передней поверхности и производят ритмичное сжатие сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта͵ массаж осуществляют двумя руками.

Сочетание ИВЛ и массажа сердца

Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.

Реанимирующий один

Реанимирующий производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее данный цикл повторяют.

Реанимирующих двое

Один реанимирующий осуществляет ИВЛ, другой - непрямой массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реанимирующий должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. При этом при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно. Более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из лёгких поступает в сердце и эффективным становится искусственное кровообращение.

Эффективность реанимационных мероприятий

Обязательное условие проведения реанимационных мероприятий - постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:

Эффективность реанимации;

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации

Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считают эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией систолического АД не ниже 70 мм рт.ст, сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и возобновлении самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения

Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят, когда реанимационные мероприятия не привели ещё к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:

1. Сужение зрачков.

2. Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реанимирующим при проведении другим компрессий грудной клетки).

3. Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).

При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.

Медикаментозная терапия при базовой реанимации

В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.

Пути введения

При реанимации используют три способа введения препаратов:

Внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене);

Внутрисердечно;

Эндотрахеально (при произведённой интубации трахеи).

Техника внутрисердечного введения

Пункцию полости желудочка производят в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в четвёртом межреберье. При этом необходима игла длиной 10-12 см. Иглу вводят перпендикулярно коже; достоверный признак нахождения иглы в полости сердца - появление в шприце крови при подтягивании на себя поршня. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не применяют из-за угрозы ряда осложнений (ранение лёгкого и др.). Этот метод рассматривают лишь в историческом аспекте. Единственное исключение - внутрисердечное введение эпинœефрина в полость желудочка при открытом массаже сердца с использованием обычной инъекционной иглы. В других случаях вводят препараты в подключичную вену или эндотрахеально.

Препараты, используемые при базовой реанимации

В течение нескольких десятилетий при проведении базовой сердечно-лёгочной реанимации считали необходимым вводить эпинœефрин, атропин, кальция хлорид и гидрокарбонат натрия. Сегодня единственным универсальным препаратом, применяемым при сердечно- лёгочной реанимации, является эпинœефрин в дозе 1 мг (эндотрахеально - 2 мг), его вводят как можно раньше, впоследствии повторяя инфузии через каждые 3-5 мин. Основное действие эпинœефрина при проведении сердечно-лёгочной реанимации - перераспределœение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу благодаря его α-адреномиметическому эффекту. Эпинœефрин возбуждает также β-адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции.

Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3 мл/кг массы тела), лидокаина, кальция хлорида и других препаратов проводят по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей её причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела - препарат выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.

Алгоритм базовой реанимации

Учитывая сложный характер необходимых действий при клинической смерти и желательную их быстроту, разработан ряд конкретных алгоритмов действий реанимирующего. Один из них (Ю.М. Михайлов, 1996) представлен на схеме (рис. 8-12).

Рис. 8-12. Алгоритм базовой сердечно-лёгочной реанимации

Основы специализированной сердечно-лёгочной реанимации

Специализированную сердечно-лёгочную реанимацию осуществляют профессионалы-реаниматологи с применением специальных средств диагностики и лечения. Необходимо отметить, что специализированные мероприятия проводят лишь на фоне базовой сердечно-лёгочной реанимации, дополняют или совершенствуют её. Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца - обязательные и главные компоненты всœех реанимационных мероприятий. Среди проводимых дополнительных мероприятий по порядку их проведения и значимости можно выделить следующие.

Диагностика

С помощью уточнения анамнеза, а также специальных методов диагностики выявляют причины, вызвавшие клиническую смерть: кровотечение, электротравма, отравление, заболевание сердца (инфаркт миокарда), тромбоэмболия лёгочной артерии, гиперкалиемия и др.

Для тактики лечения важно определœение типа остановки кровообращения. Возможно три механизма:

Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков;

Асистолия;

Электромеханическая диссоциация.

От правильности распознавания механизма остановки кровообращения зависят выбор первоочередных лечебных мероприятий, результат и прогноз сердечно-лёгочной реанимации.

Венозный доступ

Обеспечение надёжного венозного доступа - обязательное условие проведения реанимационных мероприятий. Наиболее оптимальный - катетеризация подключичной вены. При этом сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению реанимации. Дополнительно возможно введение лекарств в бедренную или периферические вены.

Дефибрилляция

Дефибрилляция - одно из важнейших мероприятий специализированной реанимации, необходимая при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Мощное электрическое поле, создаваемое при дефибрилляции, подавляет множественные источники возбуждения миокарда и восстанавливает синусовый ритм. Чем раньше выполняют процедуру, тем выше вероятность её эффективности. Для дефибрилляции используют специальный аппарат - дефибриллятор, электроды которого располагают на больном, как это показано на схеме (рис. 8-13).

Мощность первого разряда устанавливают в 200 Дж, при неэффективности этого разряда второй - 300 Дж, а затем третий - 360 Дж. Интервал между разрядами минимальный - только для того, чтобы убедиться по электрокардиоскопу в сохранении фибрилляции. Дефибрилляцию можно повторять несколько раз. При этом крайне важно соблюдать технику безопасности: отсутствие контакта медицинского персонала с телом больного.

Интубация трахеи

Интубация должна быть осуществлена как можно раньше, так как это даёт следующие преимущества:

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;

Профилактика регургитации из желудка при непрямом массаже сердца;

Обеспечение адекватной управляемой вентиляции;

Возможность одновременного сжатия грудной клетки при вдувании воздуха в лёгкие;

Обеспечение возможности интратрахеального введения лекарственных веществ (препараты разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят через катетер дистальнее конца эндотрахеальной трубки, после чего делают 1-2 вдоха; доза препаратов по сравнению с внутривенным введением увеличивается в 2-2,5 раза).

Рис. 8-13. Схема расположения электродов при дефибрилляции

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия крайне разнообразна и во многом зависит от причины развития клинической смерти (основного заболевания). Наиболее часто используют атропин, антиаритмические средства, препараты кальция, глюкокортикоиды, гидрокарбонат натрия, антигипоксанты, средства восполнения ОЦК. При кровотечении первостепенное значение отводят гемотрансфузии.

Защита мозга

При реанимации всœегда возникает ишемия мозга. Для её уменьшения используют следующие средства:

Гипотермия;

Нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;

Нейровегетативная блокада (хлорпромазин, левомепромазин, дифенгидрамин и др.);

Снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота͵ атропин);

Антигипоксанты и антиоксиданты;

Препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Вспомогательное кровообращение

В случае наступления клинической смерти при кардиохирургических операциях возможно использование аппарата искусственного кровообращения. Вместе с тем, применяют так называемое вспомогательное кровообращение (аортальная контрпульсация и др.).

Алгоритм специализированной реанимации

Специализированная сердечно-лёгочная реанимация - раздел медицины, подробное изложение которого есть в специальных руководствах.

Прогноз реанимационных мероприятий и постреанимационная болезнь

Прогноз восстановления функций организма после реанимации прежде всœего связан с прогнозом восстановления функций головного мозга. Этот прогноз основан на длительности отсутствия кровообращения, а также на времени появления признаков восстановления функций головного мозга.

Эффективность реанимации, восстановление кровообращения и дыхания далеко не всœегда свидетельствуют о полном восстановлении функций организма. Нарушения метаболизма во время остановки кровообращения и дыхания, а также при неотложных реанимационных мероприятиях приводят к недостаточности функций различных органов (мозга, сердца, лёгких, печени, почек), развивающейся после стабилизации параметров базовых жизненно важных систем. Комплекс возникающих в организме после реанимации изменений получил название «постреанимационной болезни».

Юридические и моральные аспекты

Показания к проведению реанимационных мероприятий

Вопросы о проведении и прекращении реанимационных мероприятий регулируют законодательные акты. Проведение сердечно-лёгочной реанимации показано во всœех случаях внезапной смерти, и только по ходу её проведения уточняют обстоятельства смерти и противопоказания к реанимации. Исключение составляют:

Травма, не совместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки);

Наличие явных признаков биологической смерти.

Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий

Сердечно-лёгочная реанимация не показана в следующих случаях:

Если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с инкурабельным для настоящего уровня развития медицины заболеванием;

У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, при этом безнадёжность и бесперспективность реанимации должны быть заранее зафиксированы в истории болезни; к таким заболеваниям чаще относятся IV стадия злокачественных новообразований, тяжёлые формы инсульта͵ не совместимые с жизнью травмы;

Если чётко установлено, что с момента остановки сердца прошло более 25 мин (при нормальной температуре окружающей среды);

Если больные заранее зафиксировали свой обоснованный отказ от проведения реанимационных мероприятий в установленном законом порядке.

Прекращение реанимационных мероприятий

Сердечно-лёгочная реанимация может быть прекращена в следующих случаях.

Помощь оказывают непрофессионалы - при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 мин реанимационных мероприятий или по указанию специалистов-реаниматологов.

Помощь оказывают профессионалы:

Если по ходу проведения выяснилось, что реанимация больному не показана;

Если реанимационные мероприятия в полном объёме неэффективны в течение 30 мин;

Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся медицинским воздействиям.

Проблемы эвтаназии

Различают два вида эвтаназии: активную и пассивную.

Активная эвтаназия

Это умышленное умертвление из сострадания по требованию пациента или без него. Она подразумевает активные действия врача и иначе принято называть «методом наполненного шприца». Подобные действия запрещены законами подавляющего большинства стран, их рассматривают как уголовное деяние - преднамеренное убийство.

Пассивная эвтаназия

Пассивная эвтаназия - ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь больного ценой дальнейших страданий, но не спасли бы её. Иначе пассивную эвтаназию называют «методом отложенного шприца». Особенно актуальна проблема пассивной эвтаназии в лечении крайне тяжёлых, неизлечимых заболеваний, при декортикации, тяжелœейших врождённых пороках. Мораль, гуманность и целœесообразность подобных действий врачей до сих пор обществом воспринимается неоднозначно, в подавляющем большинстве стран такие поступки не рекомендуемы. Все виды эвтаназии в России запрещены.

Реанимация (повторение, возобновление, оживление) – комплекс мероприятий, направленных на восстановление важнейших жизненных функций организма в целях оживления больного, находящегося в терминальном состоянии.

Терминальное (крайне тяжелое, критическое) состояние – обратимый процесс угасания жизненно важных функций организма. В терминальном состоянии выделяют три периода: предагональный, агональный и клиническую смерть. Они могут возникать при различных заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях, утоплении, поражении электрическим током и т.д.

В предагональном состоянии сознание сохранено, но спутано, артериальное давление падает до нуля, пульс нитевидный, резко учащен, дыхание учащается и углубляется, затрудненное, кожа бледная.

В состоянии агонии артериальное давление и пульс не определяются, дыхание похоже на заглатывание воздуха, роговичный рефлекс и реакция зрачка на свет отсутствуют.

Клиническая смерть – это кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью.

Основные признаки: отсутствие пульса на сонной артерии; потеря сознания. При потере сознания более чем на 4 мин, но при сохранении пульса на сонной артерии имеет место кома, а не клиническая смерть. В этом случае необходимо повернуть пострадавшего на живот, очистить ротовую полость и приложить холод к голове. Нельзя оставлять человека в состоянии комы лежащим на спине. Следующий симптом клинической смерти – потеря чувствительности роговицы: роговица имеет очень высокую степень чувствительности, так как богато снабжена чувствительными нервными окончаниями; при минимальном раздражении роговицы у живого человека возникает моргание. Отсутствие роговичного рефлекса – ранний признак клинической смерти. Для определения наличия или отсутствия роговичного рефлекса можно осторожно прикоснуться к роговице кончиком носового платка (не пальцем !): если человек жив, веки моргнут. Следующие признаки – расширение зрачков, не реагирующих на свет (реакцию зрачков на свет надо проверять на обоих глазах, так как один из них может оказаться искусственным); отсутствие сердцебиения и самостоятельного дыхания (рис. 15.1). Продолжительность клинической смерти в обычных условиях – 3-6 мин. В течение этого времени человека можно начать возвращать к жизни при помощи реанимации. Охлаждение тела до 34–32 °С уменьшает чувствительность клеток головного мозга к кислородному голоданию, поэтому при гипотермии тела (например, при утоплении в холодной воде, в проруби) продолжительность клинической смерти увеличивается.

При стойкой и необратимой утрате функций организма, и в первую очередь коры головного мозга, говорят о наступлении биологической смерти , при которой любые реанимационные мероприятия противопоказаны, так как бесполезны.

Рис. 15.1. Определение пульса на сонной артерии

Признаки, констатирующие окончательную смерть: трупное охлаждение (наступление окончательной смерти достоверно при снижении температуры тела до 20 °С и ниже); трупные пятна (багрово-синюшные пятна на коже той поверхности тела, на которой оно лежит; появляются через 2-2,5 ч после смерти); трупное окоченение (затвердение мышц и тугоподвижность суставов при попытке насильно согнуть конечность; начинается через 2-4 ч после смерти, нарастает в течение 1,5-3 суток, затем исчезает, и мышцы вновь расслабляются); мутные сухие глаза (высыхание роговицы и слизистой оболочки глаз появляется через 1,5-2 ч после смерти, так как перестают функционировать слезные железы, вырабатывающие слезную жидкость; глаза мутнеют и не блестят); «кошачий глаз » (симптом возникает через 25-30 мин после смерти; при сжатии мертвого глаза зрачок приобретает щелевидную, как у кошки, форму).

Реанимация состоит из комплекса мероприятий, в который входят искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.

При некоторых тяжелых заболеваниях и травматических повреждениях реанимация не будет иметь смысла и ее не следует начинать. Противопоказаниями к реанимации являются: злокачественные опухоли с метастазами, заболевание какого-либо органа или системы органов в стадии декомпенсации, т.е. когда приспособительные механизмы организма не способны компенсировать вызванные болезнью изменения; тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга.

Рис. 15.2. Восстановление проходимости воздухоносных путей

Подготовка пострадавшего к реанимации :

Уложить его спиной на ровную жесткую поверхность (лучше – с несколько опущенным головным концом);

Расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

Открыть рот, осмотреть его полость и с помощью салфетки очистить от слизи, слюны, травы, песка, рвотных масс и т.д., вынуть съемные зубные протезы (рис. 15.2);

Для улучшения проходимости верхних дыхательных путей и предупреждения западения языка голову пострадавшего следует запрокинуть с помощью мягкого валика, подложенного под его плечи.

Непрямой (закрытый, наружный) массаж сердца представляет собой сжатия его между грудиной и позвоночником. Оказывающий помощь накладывает одну свою ладонь на другую (нельзя располагать ладонь нижней руки так, чтобы ее большой палец был направлен на спасателя !) и ритмично, с частотой до 60 раз в минуту, толчкообразно и сильно надавливает ими на нижнюю треть грудины пострадавшего по средней линии, не отрывая ладоней друг от друга и от тела реанимируемого (рис. 15.3). Во избежание травмы ребер пальцы надо приподнять, локтевые суставы – разогнуть для усиления давления (рис. 15.4). Неоднократно повторяемые смещения грудины на 3-5 см в сторону позвоночника приводят к сдавливанию сердца и выталкиванию из него крови, что и поддерживает кровоток в жизненно важных органах.

Рис. 15.3. Место упора основанием ладони на грудине при наружном массаже

Рис. 15.4. Положение кистей рук при закрытом массаже сердца

Признаками восстановления сердечной деятельности являются сужение зрачков, появление пульса на сонных артериях, повышение артериального давления, уменьшение цианоза.

Самым эффективным способом искусственной вентиляции легких является способ «рот в рот » (англичане назвали его «поцелуем жизни»). Этот способ еще называют методом донора: проводящий реанимацию («донор») делает глубокий вдох и, плотно прижав свои губы вокруг рта пострадавшего и зажав его нос, вдувает в его легкие воздух. Затем спасатель отклоняется для нового глубокого вдоха, освободив от сжатия ноздри пострадавшего и дав возможность воздуху пассивно выйти из его легких через свободные рот и нос за счет еще сохраняющейся эластичности легочной ткани (рис. 15.5).

Рис. 15.5. Искусственная вентиляция легких методом «рот в рот»: а – вдох; б – выдох

Преимущества описанного способа искусственной вентиляции легких :

Выдыхаемый воздух реаниматора содержит 17% кислорода, достаточные на данном этапе оживления для усвоения легкими пострадавшего;

Выдыхаемый воздух реаниматора содержит также 4% углекислого газа, который возбуждает дыхательный центр и стимулирует восстановление самостоятельного дыхания;

По сравнению с другими приемами искусственной вентиляции легких этот способ обеспечивает больший объем воздуха, поступающего в легкие пострадавшего.

Недостаток у ИВЛ методом «рот в рот» один – наличие у «донора» психологического барьера перед прикосновением губами к чужому мертвому лицу (даже через ткань), а также естественное чувство самосохранения.

ИВЛ способом «рот в нос» используется при ранении челюстной области или при невозможности раскрыть пострадавшему рот. Техника проведения искусственного дыхания такая же, только воздух пострадавшему вдувают в нос, рот при этом ему закрывают. Выдох происходит пассивно.

Если невозможно произвести дыхание «рот в рот» или «рот в нос» (ранение носа и челюстей, на пострадавшем надет противогаз, респиратор и т.д.), используется ручной способ искусственного дыхания по Сильвестру : оказывающий помощь становится на колени у изголовья лежащего на спине пострадавшего (глядя вдоль его тела), берет его руки за предплечья около кистей и на счет «раз-два» заводит их за голову оживляемого (на себя), прижимая к земле – происходит вдох. На счет «три-четыре» сгибает руки пострадавшего в локтевых суставах, приводит их к грудной клетке и надавливает на нее – происходит выдох. Частота дыхания – 16-18 в минуту, если помощь оказывают двое.

Последовательность выполнения основных мероприятий сердечно-легочной реанимации (СЛР).

1. Срочно вызвать реанимационную бригаду.

2. Оценить место происшествия с точки зрения безопасности для всех участников работы.

3. Констатировать наличие признаков клинической смерти у пострадавшего.

4. Уложить его спиной на ровную жесткую поверхность, освободить грудную клетку, расстегнуть поясной ремень.

5. Обеспечить проходимость дыхательных путей, подложив под плечи пострадавшего мягкий валик для максимального запрокидывания головы.

6. В случае внезапной остановки сердца (при электротравме, утоплении) произвести прекардиальный удар: с расстояния 20-30 см нанести отрывистый удар кулаком по нижней трети грудины, прикрыв двумя пальцами мечевидный отросток, для возбуждения автоматической системы сокращения сердца (рис.15.6).

Рис. 15.6. Выполнение удара по нижней трети грудины (прекардиальный удар)

7. Через 2-3 с оценить эффективность прекардиального удара, проверив наличие пульса на сонной артерии.

8. Если пульса нет, начать непрямой массаж сердца 15-кратным нажатием на грудину.

9. Присоединить ИВЛ – выполнить два полных вдувания рот в рот. Если под плечами пострадавшего нет мягкого валика, для запрокидывания головы при каждом вдувании необходимо рукой приподнимать его шею. Затем продолжить реанимацию по схеме:

Если работает один спасатель, он чередует 15 нажатий на грудину с двумя-тремя вдуваниями;

Если работают два и более спасателей, то через каждые пять нажатий делается одно вдувание (рис. 15.7). Через каждые 3-5 мин следует прерываться для контроля эффективности реанимации по пульсу на сонной артерии и состоянию зрачков (по их ширине и реакции на свет).

Прекращать реанимацию можно лишь по прибытии реанимационной бригады. Если через 30-40 мин от начала реанимационных мероприятий сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими и не имеют тенденции к сужению, реакция их на свет отсутствует, можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга и реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков биологической смерти реанимация может быть прекращена раньше.

Рис. 15.7. Сердечно-легочная реанимация, проводимая: а – одним человеком; б – двумя

Реанимацию следует продолжать в случаях:

Оживления ребенка;

Гипотермии тела пострадавшего, когда констатировать смерть нельзя до проведения активного согревания;

Утопления, особенно в холодной воде;

Повторной остановки сердца после восстановления сердечной деятельности.

Если проведение искусственного дыхания способом «рот в рот» представляет угрозу для жизни и здоровья спасателя (например, отравление пострадавшего ядовитыми газами или инфицирование – туберкулез, сифилис, гепатит, СПИД довольно широко распространены в настоящее время), то можно ограничиться проведением только непрямого массажа сердца, который попутно является и так называемым безвентиляционным вариантом реанимации. Ведь при каждом интенсивном надавливании на грудную клетку из нее выталкивается 3000-4000 мл воздуха, что равно активному выдоху. После каждого нового продавливания грудной клетки на 3-5 см она опять поднимается в исходное положение, т.е. происходит пассивный вдох, при котором воздух поступает в легкие. Конечно, это менее эффективно, чем ИВЛ малоприятным способом, но, как показывает практика, лучше делать безвентиляционный вариант, чем не делать ничего, совсем отказавшись от оказания помощи.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое терминальное состояние?

2. Какой основной процесс развивается в организме после остановки сердца и дыхания?

3. Какой фактор увеличивает устойчивость головного мозга к гипоксии?

4. Что такое клиническая смерть?

5. Каковы вероятные и достоверные признаки клинической смерти?

6. Какие признаки отличают клиническую смерть от комы?

7. Что такое биологическая смерть?

8. Каковы достоверные признаки биологической смерти?

9. Каковы показания и противопоказания к реанимации?

10. Какова подготовка к реанимации?

11. Что входит в комплекс сердечно-легочной реанимации?

12. Что такое прекардиальный удар? В каком месте, для чего и как он наносится?

13. В чем состоят особенности проведения непрямого массажа сердца у взрослых и детей?

14. В чем состоят особенности проведения ИВЛ у взрослых и детей?

15. Возможна ли реанимация без ИВЛ? Как называется этот вариант реанимации?

Тест

1. Достоверным признаком биологической смерти является:

а) падение АД;

б) тугоподвижность суставов;

в) отсутствие сознания;

г) бледность кожи и слизистых оболочек.

2. Абсолютный признак клинической смерти – это:

а) давящая боль в области сердца;

б) отсутствие пульса на сонной артерии;

в) «кошачий глаз»;

г) бледность кожи.

3. Если пострадавший находится без сознания и у него нет пульса на сонной артерии и дыхания, следует:

а) перевернуть пострадавшего на живот;

б) дать понюхать нашатырный спирт;

в) приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца;

г) применить безвентиляционный вариант реанимации.

4. Компрессии на грудину взрослому человеку осуществляются:

а) всей ладонной поверхностью кисти со сгибанием рук в локтевых суставах;

б) всей ладонной поверхностью кисти без сгибания рук в локтевых суставах;

в) проксимальной частью ладонной поверхности со сгибанием рук в локтевых суставах;

г) проксимальной частью ладонной поверхности без сгибания рук в локтевых суставах.

5. Признаком остановки сердца является отсутствие пульса на артериях:

а) лучевых;

б) сонных;

в) подмышечных;

г) бедренных.

6. В ходе проведения реанимационных мероприятий прекардиальный удар наносится:

а) в верхнюю треть грудины;

б) нижнюю треть грудины на уровне мечевидного отростка;

в) область четвертого межреберья по левой подмышечной линии;

г) нижнюю треть грудины выше мечевидного отростка.

7. При проведении закрытого массажа сердца взрослому человеку грудина смещается вниз:

а) на 4-6 см;

8. При проведении реанимационных мероприятий пострадавший должен лежать:

а) на мягкой поверхности строго горизонтально;

б) мягкой поверхности с приподнятым головным концом;

в) жесткой поверхности с приподнятым ножным концом;

г) жесткой поверхности с опущенным ножным концом.

9. Число вдуваний в одну минуту при проведении ИВЛ взрослому человеку составляет:

10. Один из признаков клинической смерти – отсутствие пульса на артерии:

а) сонной;

б) локтевой;

в) лучевой;

г) височной.

11. Явные трупные признаки – это:

а) отсутствие сердцебиения и дыхания;

б) расширение зрачков и синюшный цвет кожи;

в) помутнение глаз и трупные пятна;

г) снижение температуры тела до 35 °C.

12. Если в процессе реанимации у пострадавшего появились самостоятельное дыхание и пульс, но сознание не вернулось, его надо уложить:

а) на живот;

б) правый бок;

в) левый бок;

13. Безвентиляционный вариант реанимации – это:

а) искусственное дыхание «рот в рот» без применения непрямого массажа сердца;

б) непрямой массаж сердца без применения дыхания «рот в рот» (или в нос);

в) понятия «безвентиляционная реанимация» и «сердечно-легочная реанимация» идентичны;

г) использование для оживления ручных способов искусственного дыхания (Сильвестра, Каллистова и др.).

14. Среди приведенных высказываний выберите верное:

а) если человек не дышит, то у него в крови нет кислорода и проводить непрямой массаж сердца бессмысленно;

б) если человек не дышит, необходимо преодолеть чувство брезгливости и начать ИВЛ способом «рот в рот» (или в нос);

в) если человек не дышит, не стоит настаивать на проведении ИВЛ способом «рот в рот», достаточно провести непрямой массаж сердца;

г) реанимация может быть эффективной, только если применить весь ее комплекс.

15. При развитии умирания определяющим процессом является:

а) авитаминоз;

б) гипоксия;

в) снижение функции почек;

г) падение иммунитета.

16. Длительность клинической смерти в обычных условиях ограничена минутами:

17. Достоверным признаком биологической смерти является:

а) резкая бледность кожи;

б) отсутствие дыхания;

в) отсутствие пульса на лучевой артерии;

г) щелевидный зрачок при сжатии глаза.

18. Реанимация в полном объеме необходима при:

а) глубоком обмороке;

б) тяжелом повреждении головного мозга;

в) поражении техническим или природным током;

г) коллапсе.

19. Выберите правильные действия реаниматора при проведении непрямого массажа сердца и определите порядок оказания помощи:

а) на нижнюю треть грудины наложите свои ладони одна на другую, пальцы приподнимите, руки выпрямите;

б) положите пострадавшего на кушетку;

в) встаньте на колени слева от пострадавшего;

г) нажимайте на грудь пострадавшего каждую секунду и прямыми руками, помогая весом своего тела;

д) положите пострадавшего на ровную жесткую поверхность;

е) положите на область сердца пострадавшего две ладони рядом, пальцы приподнимите, руки выпрямите.

20. При подозрении на клиническую смерть пострадавшего убедитесь в отсутствии у него:

а) отеков на нижних конечностях;

б) самостоятельного дыхания;

в) температурной чувствительности;

г) пульса на лучевой артерии;

е) рефлексов;

ж) реакции зрачков на свет;

з) пульсации сонной артерии;

21. Составьте фразу из предложенных ниже фрагментов:

а) …восстановления жизненных…

б) …отсутствие кровообращения и обеспечения клеток тела кислородом в течение…

в) …при клинической смерти, несмотря на…

г) …всех тканей организма, поэтому имеется возможность…

д) …некоторого времени, сохраняется жизнеспособность…

е) …функций организма за счет реанимации…

22. Дополните фразу.

Восстановление или временное замещение утраченных жизненно важных функций организма при помощи определенных внешних воздействий называется … .

23. Дополните фразу.

Состояния, относящиеся к конечной стадии жизни, которые характеризуются обратимостью угасания функций организма, называются … .

24. Вставьте пропущенное слово.

… вариант реанимации представляет собой проведение непрямого массажа сердца без применения ИВЛ.