Хирургия селезёнки

Анатомо-физиологические сведения.

Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположен под левым куполом диафрагмы.

Чаще всего селезёнка залегает между 9-11 рёбрами в пространстве, спереди ограниченное парастернальной линией, сзади - паравертебральной линией. Длинная ось селезёнки расположена параллельно рёбрам.

Длина - 13-14 см, ширина - 8-9 см, толщина - 3-4 см.
Масса - 150-250 г.

Селезёнка имеет две поверхности - верхненаружную выпуклую (диафрагмальная) и нижневнутреннюю вогнутую (висцеральная).

Фиксация селезёнки осуществляется селезёночно-диафрагмальной, селезёночно-почечной, селезёночно-толстокишечной, желудочно-селезёночной связками.

Кровоснабжение - селезёночная артерия из чревного ствола. Отток - по селезёночной вены, которая впадает в портальную вену.
Лимфатические сосуды расположены по ходу селезёночной вены.

Снаружи селезёнка покрыта брюшиной. Внутрь от капуслы отходят трабекулы. Ткань селезёнки состоит из красной и белой пульпы.

Методы исследования селезёнки - УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфия, ангиография, пункция.

Пороки развития.

К порокам развития относятся отсутствие селезёнки, удвоение селезёнки, добавочные селезёнки.
Добавочные селезёнки встречаются у 10 % здоровых людей и клинически не проявляются.
К порокам развития также относят блуждающую почку, когда имеется длинная ножка. При смещении селезёнки возникают тупые боли из-за натяжения брюшины. Возможен перекрут ножки с развитием инфаркта.

Инфаркт селезёнки.

Причины - нарушение кровообращения (эмболия и тромбоз).

Патогенез - небольшие инфаркты постепенно замещаются соединительной капсулой. Возможно также рассасывание с образованием кисты.
Инфицирования инфаркта приводит к асбцессу селезёнки.

Клиника. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно.
Инфаркты больших размеров сопровождаются болью в левом подреберье, повышением Т тела, тошнотой, рвотой, парезом кишечника.

Диагностика - УЗИ, КТ.

Лечение - консервативное (АБ, противовоспалительная терапия, холод и покой).
Хирургическое лечение - при нагноении (спленэктомия, реже - вскрытие гнойника и его дренирование).

Абсцесс селезёнки.

Причины - чаще на фоне бактериемии. Иногда - вследствие нагноения гематом, кист селезёнки.

Клиника - боль в левом подреберье, признаки интоксикации.
Вовремя не диагностированный абсцесс осложняется сепсисом, плевритом, прорывом гноя в брюшную полость, плевральную полость, бронх.

Диагностика.
УЗИ - анэхогенный или гипоэхогенный участок.

Лечение - спленэктомия.
При тяжёлом состоянии больных - дренирование гнойника.

Кисты селезёнки.

Этиология - врождённые и приобретённые (вследствие травм, инфекционных заболеваний - малярии, брюшного тифа, инфаркта селезёнки).

Кисты подразделяют на истинные (выстланы изнутри эпителием, врождённые) и ложные (выстланые соединительной тканью, приобретённые).
Содержимое кист - серозная, геморрагическая, серозно-геморрагическая жидкость.

Клиника. Небольшие кисты клинически не проявляются.
Большие кисты характеризуются симтомами сдавления соседних органов. Сдавление кишечника приводит к кишечной непроходимости, нижней полой вены - к отёкам ног, почек - к дизурическим явлениям.

Диагностика - УЗИ, КТ, сканирование.

Лечение - спленэктомия.

Этиология - эхинококк.
E. granulosus - гидатидная форма.
E. multilocularis - альвеококкоз.

Клиника - различают три периода (латентные, клинических проявлений, осложнений).

Диагностика - реакция Каццони.

Лечение - спленэктомия.

Спленомегалия и гиперспленизм.

Спленомегалия - это увеличение селезёнки.
Гиперспленизм - это снижение в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов вследствие повышенной функции селезёнки.

По этиологии выделяют:
1). Первичный гиперспленизм - вызывается гипертрофией селезёнки. Может быть врождённым (микросфероцитоз, талассемия, немогобинопатии) и приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения).
2). Вторичный гиперспленизм - может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом, саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом, циррозом печени.

Травма селезёнки.

Причина: прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева, падение с высоты, сдавление между предметами. Реже раны в левом подреберье.
Предрасполагающие факторы: патологические процессы в селезенке, спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы. В последнее время особенно много повреждений селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Классификация (С.И Банайтис и И.А.Криворотов).

А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения.
Ушиб селезенки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.
Ушиб селезенки без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.
Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.
Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.
Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Кроме того различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.

Диагностика.

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.
1. Боль. Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.
2. Признаки острой кровопотери. Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.
3. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
а) вынужденное положение больного, как правило сидя. Имеется симптом" Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает усиление болей.
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц.
в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье.
г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц.
д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости.
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).

По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову):
1. Тяжелые повреждения, с быстро наступающим кровотечением. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.
2. Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.
3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы:
1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки.
3. Организация гематомы с последующим фиброзом.
4. Образование субкапсулярной кисты селезенки.
5. Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки.
6. Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика.
При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: общий анализ крови (анемия и лейкоцитоз), мочи, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).
8. Ультрасонография.

Главная задача хирурга - распознать синдром внутрибрюшинного кровотечения. Топическая диагностика имеет менее важное значение.

Тактические и лечебно-диагностические алгоритмы при повреждении селезенки.
1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие с среднетяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

Лечение.
Доступ - срединная лапаротомия.
Это универсальный доступ при травмах органов брюшной полости:
1. Одинаково хорошая экспозиция при вмешательствах на верхнем и нижнем этажах брюшной полости, забрюшинного пространства.
2. Создание условий адекватной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. Возможность расширения доступа одним из известных вариантов.
4. Простота выполнения форсированного доступа при критическом состоянии пациента.

Приемы, улучшающие экспозицию:
1. Опорожнение желудка зондом.
2. Боковой поворот операционного стола.
3. Применение крючков сигала.

Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости. Характерным признаком повреждения селезенки является наличие большого сгустка крови в левом поддиафрагмальном пространстве.
Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку влево. Хирург аккуратно укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Поддиафрагмальное пространство освобождается от крови и сгустков и тампонируется салфеткой. Пальпаторно удается определить разрывы селезенки. Окончательная диагностика производится под контролем глаза хирурга - после удаления всех сгустков крови. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса - производтся рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.

При массивном кровотечении из селезеночной артерии вначале необходимо пережать ворота селезенки, а уже затем производить ревизию.

Виды операций при травме селезенки.
1. Тампонирование разрывов капсулы.
2. Ушивание раны селезенки.
3. Резекция селезенки.
4. Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.

Тампонирование показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению (если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения). Используется марлево-перчаточный тампон.

Ушивание раны и разрыва селезенки.
Показания:
1. Одиночные разрывы паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов.
2. Колото-резанные раны без повреждения магистральных сосудов.
Повреждение патологически измененной селезенки не ушиваются.
Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового канала.

Резекция селезенки
Показания к резекции:
1. Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия невозможна или неэффективна.
2. Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением.
3. Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением.
Резекция селезенки включает в себя несколько этапов: мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановка кровотечения со среза органа.

Применяют несколько видов резекций селезенки:
1. Резекция полюса с тампонадой сальником на ножке.
2. Оставление участка селезенки на коротких артериях желудка, при этом перевязывается ножка селезенки, удаляется основная часть органа.
3. Удаление половины органа, с перевязкой сосудов ножки селезенки. Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия
Показания:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Спленэктомия производится с раздельной перевязкой селезеночной артерии и вены, коротких артерий желудка. При перевязке сосудов селезенки следует проявлять осторожность, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы. При массивной гематоме в области ворот селезенки следует осмотреть хвост поджелудочной железы, чтобы не пропустить его повреждение.
После удаления селезенки её кусочки следует вшить в карман большого сальника.
Операция при повреждении селезенки завершается дренированием левого поддиафрагмального пространства. При ушибе хвоста поджелудочной железы - к нему подводится сигарный дренаж.

Осложнения.
1. Вторичные кровотечения. Показана релапаротомия, спленэктомия.
2. Поддиафрагмальный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса из внебрюшинного доступа.
3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной железы.
4. Некроз дна желудка.
5. Тромбоцитоз.

Селезенка человека расположена в левом подреберье брюшной полости. Небольшой орган играет большую роль в процессах жизнедеятельности организма, помогает формироваться клеточному , служит накопителем крови, фильтрует мертвые кровяные клетки и хранит железо для выработки гемоглобина. Все эти процессы способствуют нормальному функционированию организма. И любые сбои в работе селезенки должны насторожить человека и заставить его обратиться к врачу для диагностики и лечения.

Спленомегалия – что это значит

Данный термин применяется медиками, когда селезенка имеет аномальное увеличение размера. Зачастую такое заболевание возникает при патологических процессах в соседствующих органах. Масса здоровой селезенки в среднем не превышает150 грамм. Если при пальпации или отмечается размер селезенки более чем 7 сантиметров по диагонали, фиксируется увеличение органа. Но само увеличение – еще не показатель болезни.

Диагностирование заболевания происходит по таким признакам:

1. Размер селезенки существенно превышает норму.
2. При пальпации четко прощупывается орган и его края.
3. Селезенка при дыхании неподвижная.

Спленомегалия – это не отдельное заболевание, а симптом нарушения одного из важных процессов . При этом работа органа становится нестабильной, и селезенка может начать избавлять организм не только от мертвых клеток крови, но и от действующих.

Медики различают два типа увеличения селезенки:

• Воспалительное – оно проявляется на фоне а, вирусных и бактериальных инфекций, абсцесса.
• Не воспалительное – такая спленомегалия наблюдается при , полимиозите, заболеваниях ЖКТ, .

Увеличение органа может быть умеренным, когда длина селезенки достигает 20 см, и тяжелым, если орган увеличен на более чем на 21 см.

Спленомегалия: причины возникновения

Успех лечения спленомегалии во многом зависит от того, насколько правильно была диагностирована причина патологии. Увеличение селезенки может быть спровоцировано бактериальными, вирусными, протозойными инфекциями, патологиями других органов и систем.

Основными бактериальными и вирусными инфекциями, вызывающими спленомегалию, считаются:

1. селезенки – он имеет скудную клиническую симптоматику и может быть обнаружен в результате цитологического обследования.
2. Бруцеллез – опасная инфекция, которая поражает не только селезенку, но и сердце, сосуды, опорно-двигательный аппарат, мочеполовую и нервную системы.
3. – одни из самых распространенных инфекций, поражающих селезенку, печень и желчные пути.
4. – болезнь вызывает спленомегалию, а также может стать причиной развития сахарного диабета и панэнцефалита.
5. – поражает внутренние органы, вызывает . Лечение направляется на основной очаг патологии.

В качестве протозойных инфекций, провоцирующих спленомегалию, могут выступать:

1. – инфекционное заболевание, часто встречающееся в тропических странах. Инфекция быстро распространяется и поражает такие важные органы, как сердце, почки, печень, селезенку.
2. – опасная инфекция, проявляется сильной интоксикацией организма и поражением лимфатической и нервной системы.
3. , при котором селезенка увеличивается на всю область левой части брюшной полости. Патология крайне опасна, так как быстро прогрессирует, и распространяет по коже большие язвы.

Гельминтозы, приводящие к спленомегалии:

Аутоиммунные заболевания, как причины спленомегалии:

1. – распространенный недуг, который поражает соединительные ткани и оболочки суставов.
2. – опасный и распространенный патологический процесс, дающий сбой в работе иммунной системы, он может поражать внутренние органы, соединительные ткани и даже кожу.

Также стоит отметить, что спленомегалия нередко возникает на фоне таких серьезных заболеваний, как , злокачественные опухоли, закупорки сосудистого русла . Поэтому, если терапевтом было выявлено увеличение селезенки, необходимо пройти полное обследование организма и найти истинную причину спленомегалии.

Симптомы спленомегалии

Клиническая картина болезни неоднозначна, так как симптомы отличаются по форме первичного заболевания. Однако у данного недуга есть и схожие проявления, которые позволяют заподозрить патологию селезенки.

Воспалительная форма проявляется повышенной температурой, интоксикацией, болью в левой области брюшной полости, редко появляется , .

Не воспалительная форма отмечается слабым, тянущим болевым синдромом, температура зачастую в пределах нормы, особых жалоб у пациента нет.

Обратите внимание : воспаленная селезенка дает о себе знать характерными признаками довольно редко. Зачастую спленомегалия протекает бессимптомно и диагностируется вместе с первичным заболеванием.

Дискомфортные ощущения неспецифичны, они часто списываются пациентами на другие патологические проявления. И поскольку селезенка расположена рядом с желудком, то увеличиваясь в размере, она начинает давить на стенки желудка, вызывая ощущения тяжести и наполненности.

Также к общим характеристикам воспаления относится бледность кожи, синяки под глазами, ночная потливость и снижение веса. Изредка наблюдается лихорадка, вызванная гипертермией тела.

Диагностика спленомегалии

На начальном этапе диагностика спленомегалии проводится терапевтом, который ощупывает живот методом пальпации. Далее специалистом собирается анамнез перенесенных заболеваний и выясняется наличие хронических болезней. Уточняется, что пациент употреблял в пищу накануне и посещал ли тропические страны.

Для более точного диагноза назначается ряд лабораторных исследований:

Если этих результатов для диагностики будет недостаточно, может быть назначена стернальная пункция, подразумевающая забор костного мозга и его исследование на наличие злокачественных образований. После того, как будут собраны все результаты, специалист назначает медикаментозное лечение, а в особо тяжелых случаях отправляет на хирургическое удаление селезенки.

Селезенка является органом кроветворения, поэтому при наличии спленомегалии не обойтись без визита к гематологу. В ряде случаев может быть необходима консультация ревматолога, инфекциониста, эндокринолога.

Лечение спленомегалии селезенки

Выбор метода лечения зависит от того, каким было выявлено первичное заболевание.

Обратите внимание : сама увеличенная селезенка лечится лишь при развитии тяжелой формы гиперспленизма. Чаще всего размеры органа приходят в норму после устранения причины, которая послужила причиной спленомегалии.

В зависимости от развития того или иного заболевания-первопричины могут быть подобраны следующие терапевтические мероприятия:

1. Если причиной спленомегалии стали бактериальные инфекции, назначается курс и пробиотиков.
2. В случае с прописываются противоцестодозные, противотрематодозные или противонематодозные препараты.
3. Если увеличению селезенки послужили вирусные заболевания, рекомендуется медикаментозная терапия с .
4. При авитаминозе прописывается комплекс поливитаминов и назначается сбалансированная диета.

Для улучшения состояния пациента при спленомегалии могут быть проведены:

• лечение гормональными препаратами;
• переливания лейкоцитарной и тромбоцитарной массы.

Если консервативное лечение не дает положительных результатов, и селезенка продолжает увеличиваться, несмотря на исцеление первопричины патологии, назначается удаление органа . Тем самым медики стараются сохранить жизнь пациенту и избежать таких тяжелых осложнений, как разрыв органа, анемия, осложнения первичных патологий.

После удаления селезенки иммунитет человека ослабевает, снижается сопротивляемость многочисленным инфекциям и вирусам. Поэтому пациенту назначается курс антибиотиков после операции и предлагается пройти иммунизацию от опасных инфекций.

Профилактика спленомегалии

Профилактические меры, которые помогут избежать воспаления селезенки и сохранить жизнедеятельность органа, достаточно просты и доступны. Прежде всего, нужно отказаться от пагубных привычек, заняться укреплением защитных сил организма, проводить , особенно при частых путешествиях, и соблюдать простые правила гигиены.

Не допустить тяжелого развития недуга помогут регулярные обследования организма, лечение хронических и острых заболеваний, обращение за медицинской помощью при тревожных симптомах, закаливание, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. ТрушинС.Н.

Преподаватель: к.м.н., доцент Коробков Е.Е.

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«Хирургические заболевания селезенки»

Подготовила:

студентка 6 группы

5 курса лечебного

факультета

Фонюшкина А.В.

Рязань 2013 г.

Анатомо-физиологические особенности селезенки

Функции селезенки:

1. участие в кроветворении – кроверазрушении

2. гормональная (угнетение функции костного мозга)

3. в обмене веществ (обмен железа, жировой, липоидный, углеводный)

4. играет определенную роль в эндокринной системе (связь с вилочковой железой, щитовидной, половыми железами – так, например, у женщин спленомегалия приводит к прекращению менструаций, а спленэктомия возвращает эту функцию)

5. участвует в выработке иммунных тел5

Классификация хирургических заболеваний селезенки

I. Пороки развития (отсутствие селезенки, дольчатая селезенка, добавочные селезенки, блуждающая селезенка)

II. Травматические повреждения:

А – открытые – закрытые

Б – изолированные - сочетанные

III. Острые заболевания селезенки (заворот селезенки, спонтанный разрыв, инфаркт в результате эмболии или тромбоза селезеночной артерии, некроз, абсцесс селезенки)

IV. Новообразования селезенки

Диагностика: осмотр, пальпация, перкуссия, сцинтиграфия УЗИ,КТ,МРТ,СКТ, пневмоперитонеум, спленопортография (редко), селективная ангиография, лапароскопия с пункций патологических очагов

Пороки развития

К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение се­лезенки, добавочные

селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее частым пороком развития и

локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. К

пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, обла­дающую чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может произойти и в период постнатального развития вследствие увеличения селезенки.

Блуждающая селезенка – диспептические расстройства (тошнота, рвота), расстройства мочеиспускания, половой сферы, пальпаторно определяется опухоль гладкая, безболезненная.

Лечение – спленэктомия

Травматические повреждения селезенки

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения могут быть

трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета -

огнестрельными, колото-реза­ными и др. При этом у большинства больных отмечают

поврежде­ние соседних органов брюшной или грудной полости - желудка, толстой

кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого.

Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы внутренне­го кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,

снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,

ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы

раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При скоплении кро­ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом "ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси­дячее положение вследствие массивного раздражения нервных ре­цепторов диафрагмальной брюшины. Значительные количества из­лившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреж­дениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном

повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В

такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а

при техни­ческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в

брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят

фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует думать о повреждении селезенки.

Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, целью которого

является надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицирования брюшной полости. Чаще выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с

высоты. Описаны спонтанные разрывы нормаль­ной селезенки. Спонтанные разрывы

чаще наблюдают при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением

селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селе­зенки во время операций на органах верхней части брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др).

При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы

селезенки.

Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы)

Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы)

Kлиника одномоментного разрыва:

1- явления острой кровопотери;

2 – обморочное состояние;

3 – боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо;

4 – вынужденное положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки»;

5 – постгеморрагическая нарастающая анемия;

6 – при перкуссии притупление в отлогих местах;

7 - + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).

Клиника двухмоментного разрыва:

«первичный обморок» - кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают, общее самочувствие улучшается, длительность светлого промежутка от нескольких часов до 3 – 4 недель.

«Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика: срочное УЗИ, при отсутствии УЗИ возможна диагностическая пункция брюшной полости или использование методики «шарящего катетера» - лапароцентез, в сомнительных случаях – лапароскопия.

Лечение: без кровотечения-наблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии.

Острые заболевания селезенки

Заворот, перекрут селезенки. При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.

При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется.

Лечение - хирургическое

Тромбоз селезеночной вены (тромбофлебетическая спленомегалия)

Различают 3 периода течения заболевания:

1 – латентный;

2 – кровотечений;

3 – других осложнений

Клиника: боли в животе слева, высокая температура, увеличенная селезенка, возможно увеличение печени, селезенка плотная, умеренно болезненная, ВРВ пищевода и желудка, постгеморрагическая анемия, из-за выраженной тромбоцитопении – носовые кровотечения, кровотечения из десен, матки.

Лечение – при изолированном тромбозе – спленэктомия в сочетании с органными или сосудистыми анастомозами, перевязкой вен пищевода, левой желудочной артерии как при портальной гипертензии

Инфаркт селезенки. Причина развития инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболия ее

сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе.

Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье,

сопровождающих­ся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишеч­ника. Выраженность клинической картины зависит от величины инфицированной зоны органа.

Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или

бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и

рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки.

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются

септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,

переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные и множест­венные.

Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до 39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать

увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе - симптом

флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезен­ки нередко

выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии

может стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную

полость (с развитием разлитого гнойного перитонита) или в просвет полого органа

(желудка, толстой кишки,) реже - в почечную лоханку. Клинически такие осложнения

будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.

Среди инструментальных методов исследования наиболее инфор­мативны

ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное

сканирование селезенки.

Лечение:

быть истинными (покрытые изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими

эндотелиальной выстилки). Истиные кисты являются врожденными и возникают в

результате нарушения эмбриогенеза. Ложные кисты - приобретенные и возни­кают

чаще всего после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного

инфаркта селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными. Их объем

варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более. Содержимое кисты

имеет се­розный или геморрагический характер.

постоянные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и

надплечье. При больших размерах киcт боли могут значительно усиливаться,

появляются симптомы сдавления и оттеснения соседних органов брюшной полости

(же­лудка, толстой кишки). При физикальном исследовании можно от­метить

выбухание в левом подреберье, некоторую асимметрию жи­вота, пропальпировать

увеличенную гладкую безболезненную селе­зенку. При локализации кисты в нижнем

полюсе селезенки можно выявить симптом флюктуации.

В диагностике кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах селезенки, а также рентгеноконтрастное исследова­ние сосудов селезенки -целиакографию. При этом на рентгенов­ском снимке определяется бессосудистая зона

в проекции селезенки, оттесняющая ее интраорганные сосуды. При компьютерной

томо­графии выявляют четко очерченное образование низкой плотности.

Л е ч е н и е: хирургическое (спленэктомия).

селезенку - гематогенный, реже - лимфогенный. Длительность заболевания

оттеснение соседних органов брюшной полости, атрофию ткани селезенки.

нагноение с развитием кли­нических проявлений абсцесса селезенки. В диагностике

реакция Казони и латекс-тест.

Лечение: хирургическое (спленэктомия).

Опухоли селезенки (доброкачественные и злокачественные).

К доброкачественным опухолям относят гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы Встречаются очень редко, не имеют характерной кли­нической симптоматики. По мере развития опухоли появляются боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и надплечье.

К злокачественным опухолям относят различные типы сарком (фибросаркома,

лимфосаркома и др). Эти опухоли характеризуются довольно бурным ростом со

скудной клинической картиной на ранних стадиях болезни. По достижении опухолью

больших размеров появляются симптомы интоксикации, кахексия, асцит.

Основные принципы диагностики опухолей селезенки такие же как и при указанных

выше неопухолевых поражениях.

Лечение хи рургическое.

При доброкачественных опухолях спленэктомия приводит к излечению, при злокачественных эта операция возможна только на ранних стадиях болезни. При значительных размера опухоли спленэктомия является паллиативным вмешательством.

Гематологические заболевания , при которых спленэктомия является потенциальным методом лечения:

1 – болезнь Верльгофа. Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии

2 – гемолитическая анемия (врожденная и приобретенная). Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

3 – талассемия (среднеземноморская анемия). Хирургическое лечение: спленэктомия

4 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Хирургическое лечение: спленэктомия или поэтапная эмболизация селезеночной артерии

5 – синдром Фелти. Хирургическое лечение: спленэктомия

6 – болезнь Гоше. Хирургическое лечение: спленэктомия, полная или частичная эмболизация селезеночной артерии

7 – онкогематологические заболевания (ЛГМ, неходжинские лимфомы и т.д.). Хирургическое лечение: спленэктомия

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии - это патология, которая характеризуется ускорением деструкции зрелых эритроцитов. Гемолитические анемии разделяют на врожденные, при которых отмечают внутренний дефект эритроцитов, и приобретенные. Диагностику осуществляют с помощью определения исчезновения эритроцитов, меченых хромом-51.

Наследственный сфероцитоз. Это врожденный дефект клеточной мембраны эритроцитов (аутосомно-доминантное наследование), сопровождающийся их утолщением и изменением формы (сфероцитарные эритроциты). Отмечают увеличение осмотической резистентности эритроцитов, т. е. лизис происходит при более высоких концентрациях хлорида натрия, чем в норме. Патологические сфероцитарные эритроциты не способны проходить через селезенку и более подвержены накоплению и дезинтеграции с каждым новым циклом.

Клиническими проявлениями могут быть анемия, ретикулоцитоз, желтуха и спленомегалия. В литературе описаны случаи фатальных кризов. Наличие холелитиаза отмечают у 30-60% больных. Язвы на ногах наблюдают довольно редко.

Постановку диагноза осуществляют посредством изучения мазков периферической крови, которые показывают сфероцитарные клетки, обладающие небольшим диаметром и увеличенной толщиной. Увеличение осмотической резистентности эритроцитов служит диагностическим, но редко используемым тестом.

Спленэктомия - единственное лечение; выполнение ее задерживают, пока больной ребенок не достигнет 4-летнего возраста. Язвы на ногах, не поддающиеся лечению, служат показанием к ранней спленэктомии. Все наблюдения свидетельствуют о хороших результатах этой операции. Находящийся в основе заболевания дефект эритроцитов остается неизвестным, но гемолиз и желтуха разрешаются и продолжительность жизни эритроцитов становится нормальной. Если в предоперационный период с помощью ультразвукового исследования или оральной холецистографии у больного выявлены желчные конкременты, то хирург должен (одновременно со спленэктомией) осуществить холецистэктомию.

Наследственный эллиптоцитоз . Нарушение, подобное наследственному сфероцитозу. Спленэктомия показана для всех симптоматических больных, в случае холелитиаза должна быть выполнена холецистэктомия.

Наследственные гемолитические анемии с недостаточностью ферментов. Заболевания включают дефициты в: 1) анаэробном гликоли-зе, прототипом является недостаточность пируваткиназы (ПК), и 2), гексо-зо-монофосфатном шунте, прототип - недостаточность глкжозо-б-^осфа-та (Г-6-Ф). Селезенка увеличена при недостаточности ПК, но не Г-6-Ф. У большинства больных отмечают уровень гемоглобина, превышающий 80 г/л, их состояние не требует терапии. Гемотрансфузии применяют при значительно выраженных анемиях. Спленэктомия может быть эффективным лечением при тяжелой недостаточности ПК, но не Г-6-Ф. Венозный тромбоз, который может появляться в послеоперационный период, включает тромбоз печеночной, портальной и кавальной венозных систем.

Талассемия . Это заболевание известно также как средиземноморская анемия и характеризуется дефектом в синтезе гемоглобина. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Отмечают наличие телец Хайнца как внутриклеточных преципитатов. Различают а, р и у типы в зависимости от вовлечения специфической цепи, р-талассемия приводит к уменьшению скорости синтеза р-цепи и понижению содержания гемоглобина А (НЬ А).

По степени тяжести выделяют большую талассемию (гомозиготную) и малую (гетерозиготную).

Появление большой талассемии отмечают в первый год жизни. Характерные признаки: бледность, задержка роста и большие размеры головы. Большая талассемия приводит к тяжелой хронической анемии, сопровождающейся желтухой, спленомегалии и ранней смерти. Большинство больных с малой талассемией ведут нормальную жизнь.

Диагностику большой талассемии осуществляют посредством изучения мазков крови. Наблюдают наличие ядерных эритроцитов, увеличение количества ретикулоцитов, персистирование гемоглобина F (Hb F) и понижение уровня НЬ А. При малой талассемии отмечают увеличение содержания НЬ А 2 .

Лечение носит симптоматический характер. Гемотрансфузии проводят по мере необходимости. Спленэктомия может редуцировать гемолитический процесс и снизить потребность в гемотрансфузиях. Другие показания к спленэктомии включают значительно выраженную спленомегалию и повторные инфаркты селезенки.

Серповидно-клеточная анемия . Наследственная гемолитическая анемия, преобладающая у представителей негроидной расы. При этом заболевании отмечают замещение гемоглобина А гемоглобином S (Hb S), серповидным гемоглобином. Наблюдают также незначительное повышение уровня Hb F. При уменьшении давления кислорода молекула Hb S кристаллизуется, а клетки удлиняются и деформируются. В результате этого возникает увеличение вязкости крови и стаз, приводящие к тромбозу, ишемии, некрозу и фиброзу органов. Увеличение селезенки отмечают уже на ранней стадии заболевания, однако повторные инфаркты селезенки обусловливают аутоспленэктомию. Большинство больных, обладающих этой наследственной особенностью, не имеют симптомов. С развитием заболевания возникают хроническая анемия и желтуха, которые могут прерываться острыми кризами, сопровождающимися тромбозом. Симптомы включают боль в костях и суставах, гематурию, приапизм, неврологические симптомы, язвы, локализующиеся на лодыжках, боль в животе и абсцессы в селезенке.

Лечение является паллиативным. Цианат натрия предотвращает появление серповидно-клеточных форм эритроцитов. При кризах применяют гидратацию и обменное переливание крови. Спленэктомия показана редко, если не присутствует гиперспленизм.

Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия. Болезнь, характеризующаяся вторичным уменьшением продолжительности жизни эритроцитов, которое обусловлено эндогенным гемолитическим механизмом. Причина неизвестна, но предполагают аутоиммунный генез заболевания. Селезенка может служить источником деструктивных антител. Отмечают наличие «теплых» и «холодных» антител; большинство из них, скорее, является гемагглютининами, чем гемолизинами. Клетки, которые подвержены иммунологическим изменениям, накапливаются в селезенке и разрушаются ее ретикулоэндотелиальной системой.

Наиболее часто заболевание наблюдают у женщин старше 50 лет.

Клинические проявления включают умеренно выраженную желтуху, спленомегалию (50%) и наличие желчных конкрементов (25%). В некоторых случаях развивается тубулярный некроз, и прогноз у этой группы больных неблагоприятный.-

К диагностическим признакам заболевания относятся как анемия и ретикулоцитоз, так и присутствие продуктов деструкции эритроцитов в моче, крови и кале, гиперцеллюлярный костный мозг и положительный тест Кумбса (Coombs).

При незначительных проявлениях заболевания лечение не является необходимостью. Применяют кортикостероиды и гемотрансфузии. При наличии «теплых» антител спленэктомия показана в случае неэффективности стероидов и в тяжелых случаях, вызывающих токсические проявления. Секвестрация меченых хромом-51 эритроцитов в селезенке полезна для определения эффективности лечения после спленэктомии. После спленэктомии могут возникать рецидивы.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП)

ИТП - это приобретенное заболевание, которое характеризуется разрушением тромбоцитов, подвергшихся воздействию антитромбоцитарных факторов иммуноглобулина G (IgG). Селезенка служит как источником антител, так и местом секвестрации. Миелограмма, свойственная ИТП, отражает содержание мегакариоцитов (от нормального до увеличенного), при этом отмечают отсутствие доказательств системного заболевания или приема лекарств, известных своей способностью вызывать тромбоци-топению.

Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Признаки и симптомы включают петехии, геморрагии из десен, влагалища, желудочно-кишечного тракта и гематурию. Кровоизлияния в области ЦНС отмечают в 1-2% случаев. Селезенка имеет нормальный размер и редко определяется при пальпации.

Лабораторные данные: количество тромбоцитов менее 50 000, удлинение времени кровотечения и нормальное время свертывания, отсутствие анемии или лейкопении. Миелограмма показывает количество мегакариоцитов от нормального к повышенному в сочетании с качественными гистологическими изменениями.

ИТП, имеющая острое течение, разрешается у детей в 80% случаев без применения специфической терапии, что меньше, чем у больных, достигших 16 лет. У 75-85% взрослых, страдающих хронической ИТП, отмечают постоянный эффект спленэктомии без необходимости дальнейшего использования стероидов. Количество тромбоцитов должно увеличиться в течение 7 дней до 100 000.

Лечение начинают с применения 6-8-недельного курса стероидной терапии, периодически используя у-глобулин и плазмаферез. При неэффективности лечения осуществляют спленэктомию. Если наблюдается эффект от стероидной терапии, лечение должно быть продолжено с постепенным уменьшением дозы стероидов. Спяенэктомия служит показанием при рецидивах тромбоцитепении.

Даже если уровень тромбоцитов приближается к нулю, не следует применять трансфузию тромбоцитарной массой, пока не выполнена спленэктомия. Наличие дополнительных селезенок может служить причиной развития рецидивов, в этом случае эффективным лечением будет операция с целью их удаления.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ТТП)

ТТП является заболеванием артериол и капилляров, но у некоторых больных отмечают эффективность спленэктомии. Этиологию болезни связывают с возможными иммунными механизмами; в 5% случаев развитие ТТП отмечено во время беременности. Гистологически заболевание представляет собой широко распространенную окклюзию капилляров и артериол.

Клиническая картина характеризуется пятью признаками, включающими лихорадку, пурпуру, гемолитическую анемию, неврологические проявления и заболевание почек. Лабораторные данные: анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, периодически отмечают гипербилирубинемию, протеинурию, гематурию или азотемию.

36.Осложнения острых и хронических холециститов. Причины. Клиника, диагностика, лечение.

37.Хронический холецистит. Методы дооперационной и интраоперационной диагностики.

38.Механическая желтуха. Причины. Дифференциальная диагностика. Лечение обтурационных желтух. Холангиты. Клиника, диагностика, лечение.

39.Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия. Диагностика. Методы оперативного лечения.

40.Рак желчного пузыря и внепеченочных протоков. Клиника, диагностика. Возможности хирургического лечения.

41.Гастродуоденальные кровотечения. Причины возникновения. Клиника, диагностика и лечение неязвенных желудочных кровотечений.

1) Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки:

42.Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни. Клиника. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы.

43.Прободная гастродуоденальная язва. Клиника, диагностика, лечение. Выбор метода операции.

44.Полипы желудка. Понятие о предраке. Клиника. Диагностика и особенности лечения.

45.Рак желудка. Классификация. Пути метастазирования. Клиника, диагностика. Синдром " малых признаков ". Лечение. Радикальные и паллиативные операции.

46.Болезни оперированного желудка. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

48.Хронический панкреатит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

49.Кисты поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

50.Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика, лечение.

51.Рак панкреатодуоденальной зоны. Определения понятия. Клиника, диагностика. Понятие о палиативных и радикальных операциях.

52.Острый аппендицит.

54.Осложнения аппендицита. Причины, клиника, диагностика, лечение.

55.Непроходимость кишечника.

56.Непроходимость кишечника. Классификация. Клиника и диагностика острой странгуляционной непроходимости. Показания к консервативному лечению кишечной непроходимости и его объем. Показания к операции.

57.Инвагинация кишечника. Клиника, диагностика. Методы консервативного и хирургического лечения.

58.Динамическая непроходимость кишечника. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

59.Острые нарушения мезентериального кровообращения. Клиника, диагностика, лечение.

60.Перитонит.

62.Рак толстой кишки. Клиника, диагностика. Осложнения. Радикальные и паллиативные операции. Выбор метода хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке.

63.Рак прямой кишки. Классификация. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

1. По гистологическому строению:

2. По форме роста:

64.Геморрой. Осложнения варикозного расширения аноректальных вен. Клиника, диагностика, лечение.

65.Выпадание прямой кишки. Классификация. Клиника, хирургическое лечение.

66.Клиника и диагностика хронического неспецифического язвенного колита.

67.Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

68.Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение. Хронический остеомиелит. Причины его развития. Клиника, диагностика, лечение.

69.Заболевания селезенки. Классификация. Показания к спленэктомии

69.Заболевания селезенки. Классификация. Показания к спленэктомии

Классификация

Диффузные изменения селезенки: отражаются в основном в увеличении размеров органа (спленомегалия). Следует учитывать следующие причины данного состояния: - инфекционные заболевания; - системные заболевания лимфатической системы; - миелопролиферативные заболевания; - гемолитические анемии; - застойная спленомегалия (заболевание печени, венозный застой); - болезни накопления.

Очаговые изменения селезенки: при УЗИ эти изменения могут выглядеть преимущественно анэхогенными, гипоэхогенными или эхогенными. Диффузные изменения селезенки Спленомегалия: селезенка имеет длину > 12 см и ширину 5 см. Ультразвуковые данные: диффузные изменения обычно имеют однородную эхо-структуру; увеличенное полюсов селезенки; - акцентуация сосудов селезенки. Клинические данные: часто указывают на правильный диагноз. Например, инфекционные заболевания -> лабораторные маркеры воспаления и серологические маркеры; заболевания лимфатической системы -> генерализованная лимфаденопатия; миелопролиферативные синдромы -> патологическое количество клеток крови и изменения картины костного мозга; гемолитическая анемия -> лабораторные параметры гемолиза; застойная спленомегалия -> заболевание печени, портальная гипертензия, портально-системные анастомозы и т.д. Маленькие размеры селезенки (функциональная гипо-, аспления): селезенка < 7 см в длину и 3 см в ширину. Ультразвуковые данные: маленькая селезенка обычно имеет неоднородную внутреннюю эхо-структуру; - селезеночные сосуды часто не визуализируются. Клинические данные: дифференцировка с уменьшением селезенки в связи со старением. Чаще встречается при язвенном колите, серповидно-клеточной анемии, как следствие использования торотраста, при иммунологических заболеваниях и трансплантации чужеродного костного мозга. Киста селезенки: Ультразвуковые критерии: преимущественно анэхогенная структура очага; - вариабельность размера; ровные, округлые края: - часто периферическая кальцинация; - иногда подвижные внутренние эхо-сигналы; - ЦДЭ: отсутствие сосудов. Клинические банные: обычно протекает бессимптомно. Большинство первичных кист являются врожденными; вторичные кисты могут быть результатом предшествующей травмы, инфаркта, панкреатита или эхинококкоза. Абсцесс селезенки: Ультразвуковые критерии: - преимущественно гипоэхогенная структура очага; вариабельность размеров; неровные края, вариабельность формы; при исследовании в режиме реального времени иногда определяется смешанная эхогенность из-за присутствия пузырьков воздуха и подвижных внутренних эхо-сигналов; - ЦДЭ: отсутствие сосудов. Клинические данные: большинство пациентов пребывают в тяжелом состоянии, с выраженными признаками воспаления. Микроабсцессы. чаще всего возникают при гепатоспленальном кандидозе. Лимфома селезенки: Ультразвуковые критерии: преимущественно гипоэхогенная структура очага; - вариабельность размеров; ровные края, часто округлая форма; - иногда диффузная неоднородность эхо-структуры; - ЦДЭ: обнаруживаются сосуды; - часто имеется спленомегалия. Клинические данные: у большинства пациентов в анамнезе имеется подтвержденное заболевание лимфатической системы (неходжкинская лимфома, болезнь Ходжкина). Системные проявления (лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела), иногда повышение уровня ЛДГ. Инфаркт селезенки: Ультразвуковые критерии: - эхогенность варьирует, но обычно встречаются гипоэхогенные очаги; вариабельность размеров; неровные края, иногда клиновидная форма; иногда присутствие свободной жидкости в брюшной полости; возможна подкапсульная гематома; ЦДЭ: отсутствие сосудов в области инфаркта. Клинические данные: боль может иметь локализованный или диффузный характер либо вовсе отсутствовать. Шум трения селезенки? Эндокардит? Сепсис? Миелопролиферативное заболевание? Травма селезенки: Ультразвуковые критерии: преимущественно гипоэхогенная структура очага; в острой стадии эхогенность повышена; - варибельность размеров, неровные края; - иногда подкапсульная гематома серповидной формы; - иногда свободная жидкость в брюшной полости; - участки скопления жидкости могут содержать подвижные внутренние эхо-сигналы; - ЦДЭ: отсутствие сосудов. Клинические данные: в анамнезе травма или фоновое заболевание селезенки (инфекция, заболевание крови, застойная спленомегалия, инфаркт селезенки, метастазы в селезенку и т.д.). Метастазы в селезенку: Ультразвуковые критерии: преимущественно гипоэхогенная, но иногда эхогенная структура очага; изредка обнаруживается гипоэхогенный контур; - вариабельность размеров и краев: - иногда центральный некроз; - ЦДЭ: обнаруживаются сосуды. Клинические данные: метастазы в селезенку встречаются редко и обычно связаны с гематогенным распространением прогрессирующей злокачественной опухоли. Прямая инфильтрация селезенки (карцинома желудка, карцинома поджелудочной железы и т.д.) также встречается редко.

Показания к спленэктомии

Травма селезенки, будь то тупая травма в результате несчастного случая или повреждения при хирургическом вмешательстве, служит в большинстве случаев показанием к спленэктомии. Поэтапная лапаротомия со спленэктомией остается основной диагностической процедурой на ранней стадии лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина) у большинства больных, которым обычно назначают только рентгенотерапию. При невозможности поставить диагноз с помощью других диагностических методов некоторым больным с идиопатической формой спленомегалии производятспленэктомию, однако и в этом случае необходимы серьезные обоснования. Гиперспленизм при лимфомах может стать причиной персистирующих цитопений и в ряде случаев реакции больного наспленэктомию: Спленэктомия оказывается эффективной при волосато-клеточном лейкозе В-типа часто в сочетании с гиперспленизмом, при этом наступает ремиссия с 5-летним сроком выживаемости у 50% больных. При синдроме Фелти (ревматоидный артрит и гиперспленизм) и болезни Гоше спленэктомия показана в том случае, если увеличение селезенки приводит к симптоматической нейтропении или другим осложнениям гиперспленизма. Иммунная тромбоцитопеничеекая пурпура, персистирующая на фоне медикаментозной терапии, может смениться после спленэктомии улучшением состояния больного. Гемолитическая анемия, врожденный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз), иммунная гемолитическая анемия с тепловыми реактогенными IgG-антителами и недостаточность пируваткиназы могут проявить положительную динамику после спленэктомии.

Она требуется как при большой талассемии, осложненной нейтропенией или тромбоцитопенией, так и при хроническом лимфо- и миелолейкозе, миелоидной метаплазии, которые могут сопровождаться гиперспленизмом.

В настоящее время, в связи с интенсивным ростом популяции собак и кошек в городских условиях, развитием декоративного служебного собаководства все чаще и чаще уделяется внимание неинфекционным заболеваниям этих животных. Хирургические заболевания селезенки являются актуальной проблемой в абдоминальной хирургии мелких домашних животных.

Еще несколько лет назад основное внимание ветеринарных специалистов было приковано в основном к патологии опорно-двигательного аппарата. Но заболевания органов брюшной полости наиболее опасны, так как достаточно часто могут привести к летальному исходу. В настоящее время на кафедре ветеринарной хирургии ФГОУ ВПО МГАВМиБ им. К. И. Скрябина проводятся научные исследования в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов брюшной полости (желудка, кишечника, селезенки) у животных.

У животных селезенка выполняет несколько функций. Как часть ретикуло-эндотелиальной системы она фагоцитирует (разрушает) отжившие кровяные клетки и тромбоциты, а также превращает гемоглобин в билирубин и гемосидерин. Поскольку гемоглобин содержит железо, селезенка - один из самых богатых резервуаров железа в организме. Как лимфоидный орган селезенка является главным источником циркулирующих лимфоцитов. Кроме того, она действует как фильтр для бактерий, простейших и инородных частиц, а также продуцирует антитела. Наконец, как орган, участвующий в кровообращении, она служит резервуаром эритроцитов, которые в критической ситуации вновь выходят в кровоток.
Заболевания селезенки, несомненно, относятся к хирургической патологии, поскольку практически в 75% случаев необходимо оперативное лечение, а роль неинфекционной этиологии в заболеваниях данного органа достаточно высока. Смертность при различных заболеваниях селезенки может достигать 70%, поэтому быстрая и точная верификация диагноза при патологиях селезенки дает возможность выбрать адекватный способ лечения и, нередко, спасти пациенту жизнь.

В породном отношении, по нашим данным, наиболее предрасположены к заболеваниям селезенки собаки средних короткошерстных пород: боксеры, стаффордширские терьеры, питбультерьеры, лабрадоры и т. д. в возрастном отношении - это животные старше 7 лет. Пол животного при развитии хирургических заболеваний селезенки значения не имеет.

Физиология селезенки
Селезенка играет важную роль в гуморальной регуляции организма, выполняя несколько функций. Наиболее важные из них:
- иммунная функция,
- фильтрационная функция,
- кроветворная функция,
- участие в обмене белков и железа.
Наиболее важной функцией селезенки является иммунная функция. Она заключается в захвате и переработке вредных веществ, очищении крови от различных чужеродных агентов {бактерий, вирусов). Селезенка захватывает и разрушает эндотоксины, нерастворимые компоненты клеточного детрита при ожогах, травмах и других тканевых повреждениях. Селезенка активно участвует в иммунном ответе - ее клетки распознают чужеродные для организма антигены и синтезируют специфические антитела.

Фильтрационная функция осуществляется, в частности, в виде контроля за циркулирующими клетками крови. Прежде всего, это относится к эритроцитам как стареющим, так и дефектным. Физиологическая гибель эритроцитов наступает после достижения ими примерно 120-дневного возраста. Точно не установлено как фагоциты различают стареющие и жизнеспособные клетки. По-видимому, имеет значение характер происходящих в этих клетках биохимических и биофизических изменений. Например, существует предположение, согласно которому селезенка очищает циркулирующую кровь от стареющих клеток, выявляя эритроциты с измененной мембраной. Так, при некоторых болезнях зараженные эритроциты не могут пройти через селезенку, слишком долго задерживаются в пульпе и погибают. При этом, доказано, что селезенка обладает лучшей, чем печень, способностью распознавать менее дефектные клетки и функционирует как фильтр. В селезенке происходит удаление из эритроцитов гранулярных включений (телец Жолли, телец Гейнца, гранул железа) без разрушения самих клеток. Спленэктомия и атрофия селезенки приводят к повышению содержания этих клеток в крови. Особенно четко выявляется нарастание числа сидероцитов (клеток, содержащих гранулы железа) после спленэктомии, причем эти изменения являются стойкими, что указывает на специфичность данной функции селезенки.
Селезеночные макрофаги реутилизируют железо из разрушенных эритроцитов, превращая его в трансферрин, то есть селезенка принимает участие в обмене железа.

Роль селезенки в разрушении лейкоцитов изучена недостаточно. Существует мнение, что эти клетки в физиологических условиях погибают в легких, печени и селезенке, тромбоциты у здорового человека также разрушаются главным образом в печени и селезенке. Вероятно, селезенка принимает и другое участие в обмене тромбоцитов, так как после удаления селезенки в связи с повреждением этого органа наступает тромбощ ггоз. Селезенка не только разрушает, но и накапливает форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. В частности, в ней содержится от 30 до 50% и более циркулирующих тромбоцитов, которые при необходимости могут быть выброшены в периферическое русло. При патологических состояниях скопление их иногда столь велико, что может привести к тромбоцитопении.

При нарушении оттока крови селезенка увеличивается и, по мнению некоторых исследователей, может вместить большое количество крови, являясь ее депо. Сокращаясь, селезенка способна выбрасывать в сосудистое русло накопившуюся в ней кровь. При этом объем селезенки уменьшается, а количество эритроцитов в крови увеличивается. Однако в норме селезенка содержит не более 20-40 мл крови.

Селезенка участвует в обмене белков и синтезирует альбумин, глобин (белковый компонент гемоглобина), фактор VTli свертывающей системы крови. Важное значение имеет участие селезенки в образовании иммуноглобулинов, которое обеспечивается многочисленными клетками, продуцирующими иммуноглобулины, вероятно, всех классов.
Селезенка принимает активное участие в кроветворении, особенно у плода, продуцирует лимфоциты и моноциты. Селезенка является главным органом экстрамедуллярного гемопоэза при нарушении нормальных процессов кроветворения в костном мозге, например, при хронической кровопотере, сепсисе и др. Имеются косвенные данные, подтверждающие возможность участия селезенки в регуляции костномозгового кроветворения. Влияние селезенки на выработку эритроцитов пытаются подтвердить на основании факта появления ретикулоцитоза после удаления нормальной селезенки, например, при ее повреждении. Однако это может быть связано с тем, что селезенка задерживает раннее выхождение ретикулоцитов. Остается неясным механизм повышения числа гранулоцитов после удаления селезенки - либо их больше образуется и они быстро выходят из костного мозга, либо они менее активно разрушаются. Также неясен механизм появления развивающегося при этом тромбоцитоза. Скорее всего, он возникает за счет удаления из селезенки депо этих клеток. Перечисленные изменения носят временный характер и обычно наблюдаются лишь в течение первого месяца после удаления селезенки.
Селезенка, вероятно, регулирует созревание и выход из костного мозга клеток эритроцитов и гранулоцитов, продукцию тромбоцитов, процесс денулеации созревающих эритроцитов, продукцию лимфоцитов. Вполне вероятно, что ингибирующее влияние на гемопоэз могут оказывать лимфокины, синтезируемые лимфоцитами селезенки.

Данные об изменениях отдельных видов обмена веществ после удаления селезенки противоречивы. Наиболее характерным изменением в печени является повышение в ней гликогена. Усиление гликогенфиксирующей функции печени стойко удерживается и при воздействиях на печень, ведущих к ослаблению этой функции. Опыты с удалением селезенки у животных позволяют сделать вывод, что в селезенке продуцируются гуморальные факторы, отсутствие которых вызывает повышенную фиксацию гликогена и, тем самым, вторично влияет на процессы накопления жира в этом органе.

Большую роль селезенка играет в процессах гемолиза. В патологических условиях она может задерживать и разрушать большое количество измененных эритроцитов, особенно при некоторых врожденных и приобретенных гемолитических анемиях. Большое количество эритроцитов задерживается в селезенке при застойном полнокровии и др. болезнях. Установлено также, что механическая и осмотическая резистентность лейкоцитов при прохождении их через селезенку снижается.

Селезенка не принадлежит к числу жизненно важных органов, но в связи с перечисленными функциональными особенностями играет существенную роль в организме.

В результате исследований 46 клинически больных собак, проведенных на кафедре ветеринарной хирургии с 2000 по 2005 гг., была установлена степень встречаемости хирургических заболеваний селезенки.

Диагностика хирургических заболеваний селезенки
Данные анамнеза и клиническая картина практически всех заболеваний селезенки имеют много общего и с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости у собак.

Клиническая картина у животных с патологией селезенки зависит от характера заболевания. При наличии гнойного или острого воспаления может отмечаться температура, отсутствие аппетита. Отдышка и малокровие характерно для заболеваний, сопровождающихся потерей крови или нарушением функций кроветворения в организме. Наличие спорадической рвоты характерно для заворота селезенки, спленомегалии или при новообразованиях селезенки. В некоторых случаях спленомегалия вызывает развитие асцита, отека печени, желудочное кровотечение. Для новообразований селезенки, протекающих без метастазов, характерно наличие кахексии с одновременным увеличением брюшной полости в объеме. В целом можно сделать заключение, что при отсутствии характерных для хирургической патологии селезенки изменений в анамнезе больного животного, некоторые критерии могут косвенно указывать на проблемы с этим органом.

Клиническое обследование животного с подозрением на патологию селезенки необходимо начинать с пальпации в месте проекции органа на брюшную стенку. У плотоядных приблизительно 1/3 органа скрыто за реберной дугой, у гончих и легавых пород реберная дуга практически полностью закрывает селезенку. Пальпацию проводят при вертикальном положении тела животного плавными движениями умеренной силы с низа вверх, чтобы не повредить орган. Таким методом исследования можно определить размер и форму органа, правильность расположения его в брюшной полости, болезненность. В некоторых случаях необходимо прибегнуть к перкуссии брюшной полости для того, чтобы дифференцировать место расположения селезенки при сильном метеоризме желудочно-кишечного тракта.

УЗИ-диагностика хирургических заболеваний селезенки является основным методом диагностики различных патологий данного органа. Для мелких животных ультразвуковое исследование селезенки проводят в спинном положении, у длинношерстных пород выбривается треугольник от мечевидного хряща и пупка до средней трети последнего левого ребра (место проекции селезенки на брюшную стенку). ДЛЯ верификации диагноза при хирургической патологии селезенки необходимо оценивать следующие критерии:
- размер и расположение органа необходимо определять для постановки диагноза на спленомегалию или заворот селезенки, также определяют значительные новообразования селезенки. У средних и крупных пород спленомегалию выявляют в положении на спине сканированием срединной линии тела в области мечевидного хряща и предпупочной области. При увеличении органа в этой области обнаруживается селезенка, в норме при спинном положении селезенка остается в левом под реберье;
- толщину капсулы определяют при спленомегалии, кистозных поражениях и гематомах органа для прогнозирования возможности разрыва капсулы;
- определение однородности структуры паренхимы органа позволяет выявлять очаги ишемических поражений органа, небольшие новообразования паренхимы селезенки, участки разрыва селезенки или подкапсульные гематомы, абсцессы;
- изменение в сосудистом русле органа (расширение венозной или артериальной системы) информативно для прогнозирования течения заболевания и выявления тактики лечения. Эффект Доплера применяется для выявления нарушений гемодинамики в сосудах брюшной полости и, в частности, для выяснения наличия тромбоза вен селезенки при спленомегалии. Ультразвуковое исследование кровотока основано на эффекте Доплера. Сущность его состоит в том, что частота звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при восприятии этого звука неподвижным объектом. При отражении ультразвукового сигнала от движущихся эритроцитов меняется его частота. В результате этого феномена происходит изменение частоты посланного ультразвукового сигнала. Чем больше скорость движения эритроцитов, тем больше сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Если движение эритроцитов направлено в сторону датчика, то частота отражаемого от них сигнала увеличивается, если от датчика, то, наоборот, уменьшается. Зная частоту посланного ультразвукового сигнала и частоту отраженного сигнала, можно по сдвигу частоты определить скорость движения отражающего объекта (эритроцита). Датчики с меньшей частотой позволяют измерять более высокие скорости кровотока. Между углом направленного ультразвукового луча и сдвигом частоты существует обратная зависимость. Если угол равен нулю, то есть направление ультразвукового луча и ход кровотока параллельны, то может быть измерен максимальный сдвиг частоты. На практике угол между направлением ультразвукового луча и направлением кровотока не должен превышать 20 градусов. Тогда ошибка измерения скорости кровотока будет несущественной. Это ограничение диктует необходимость направлять ультразвуковой луч при доплеровском исследовании по возможности параллельно направлению изучаемого кровотока. При сканировании аппаратом с эффектом Доплера разным цветом обозначается движение: тонами красного - с положительной скоростью движения, а тонами синего - с отрицательной. Учитывая это, можно определить тромбоз вен и артерий селезенки, а также наличие ишемических участков в паренхиме органа.

Таким образом, при ультразвуковом исследовании органа можно выявить практически все его органические повреждения.

Рентгенологические исследования
заболеваний селезенки проводятся при недоступности УЗ-исследования, а также для исключения некоторых других заболеваний (например, кишечная непроходимость, связанная с инородным телом или инвагинацией кишечника). Рентгенологическое исследование целесообразно проводить в латеромедиальной проекции в положении на левом боку. В такой проекции в норме краниальный край селезенки частично прикрыт печенью, а тело и каудальный край органа расположен в области мечевидного хряща. При патологии селезенки, связанной с увеличением органа (спленомегалия, новообразования селезенки), будет видно значительное затемнение в области мечевидного хряща, предпупочной области. При завороте селезенки, наоборот, в этих областях селезенка не визуализируется, обнаруживается повышенная плотность в области подвздоха. Из-за желудка, наполненного газами и смещенного селезенкой, на рентгенограмме в боковой проекции будет видно газонаполненное пятно значительных размеров в месте расположения желудка, что косвенно будет свидетельствовать о завороте селезенки. Рентгенологическое исследование в дорсо-каудальной проекции может проводиться при сомнительности данных рентгенографии в боковой проекции.

Ангиоконтрастная рентгенография применяется для выявления обструкции селезеночных вен. Для такого исследования внутривенно вводят рентгеноконтрастные вещества: урографин, омнипак в соответствующих дозировках. Через 15,45 и 90 минут после введения рентгеноконтрастных веществ делают рентгеновские снимки, на которых отчетливо видна селезенка, что позволяет с наибольшей достоверностью выявить ее размер и расположение.

Гематологические исследования заболеваний селезенки являются неотъемлемой частью исследования больного животного. В первую очередь при подозрении на заболевания селезенки проводят клинические исследования крови. Основным критерием для оценки состояния селезенки служит скорость оседания эритроцитов как показатель не только нарушения гемостаза, но и индикатор большого очага воспаления в организме. При сплените, спленомегалии различной этиологии СОЭ достигает 20-35 мм/ч. Показатель количества гемоглобина и эритроцитов выше нормы, наличие пойкилоцитов и мегалоцитов указывает на нарушения в работе красной пульпы селезенки, нарушениям утилизации в ней форменных элементов крови. Лейкоцитоз характерен для всех воспалительных процессов в селезенке.

Биохимические исследования крови проводятся с целью выяснения степени воспаления и деструктивных изменений в селезенке. Для этого исследуют показатели АлТ и АсТ, определяют коэффициент Ритиса. При повышенном показателе АлТ, коэффициенте Ритиса делают заключение о наличии деструктивных процессов (сильных воспалительных, ишемических, онкологических). Нужно иметь в виду, что при патологических процессах в других паренхиматозных органах картина этих показателей будет схожей. Для подтверждения онкологической причины болезни проводят исследования на щелочную фосфатазу сыворотки крови. При повышении этого показателя диагноз подтверждают. Другие критерии оценки патологии селезенки с помощью гематологических исследований малоинформативные, так как характерны и для большинства других патологий.
В заключение нужно сделать вывод, что заболевания селезенки у собак имеют всевозможные клинические проявления. Это обусловлено широким спектром патологии селезенки и взаимосвязи ее с другими органами брюшной полости. Диагностика заболеваний селезенки должна быть комплексной и включать в себя клиническое, гематологическое и сонографическое исследования в обязательном порядке, проведение ангиоконтрастной рентгенографии и эффекта Доплера.