Геморрагические лихорадки симптомы. Крымская геморрагическая лихорадка

Определение. КГЛ - природно-очаговая острая вирусная инфекция челове­ка, протекающая с лихорадочной реакцией, общей интоксикацией и геморраги­ческим синдромом, выраженным в виде кожных кровоизлияний и разнообраз­ных полостных кровотечений.

Возбудитель - вирус КГЛ-Конго относится к семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus и антигенной группе КГЛ-Конго, в которую входит также вирус Хазара выделенный в Пакистане.

Современные особенности эпидемиологии. Резервуары и источники вируса КГЛ. Хозяевами-резервуарами вируса КГЛ в природе являются зайцы, ежи, суслики, тушканчики, возможно некоторые виды мышевидных грызунов и молодые особи копытных животных, у которых при первичном инфицирова­нии развивается вирусемия, достаточная по напряженности для заражения питающихся на них иксодовых клещей. Взрослые копытные животные, при­обретая в результате инфицирования иммунитет к вирусу КГЛ, становятся ту­пиком инфекции.

Механизм передачи возбудителя. Трансмиссивный путь заражения чело­века КГЛ не является единственным. Инфицирование может происходить через поврежденную кожу рук, когда клещей собирают со скота и раздавливают паль­цами. Есть некоторые данные в пользу существования аспирационного меха­низма передачи возбудителя (при стрижке овец).

Современные эпидемиологические признаки. Установленный ареал вируса КГЛ включает следующие страны: в Европе - Россия (Астраханская, Ростовская и Волгоградская области, Калмыкия, Краснодарский, Ставропольский края, Ре­спублика Дагестан), Украина (Крым, Луганская область), Азербайджан, Арме­ния, Болгария, Греция, Венгрия, республики бывшей Югославии, Албания, Франция, Португалия; в Азии - все республики Средней Азии, Казахстан, Китай (западные провинции), Турция, Иран, Ирак, Афганистан, Пакистан, Индия, Ку­вейт, Объединенные Арабские Эмираты; в Африке - Египет, Заир, Сенегал, Ни­герия Центрально-Африканская Республика, Кения, Уганда, Танзания, Эфио­пия. ЮАР, Зимбабве, Замбия, Верхняя Вольта, Мавритания, Республика Гвинея.

Заболеваемость в странах Евразии имеет выраженную весенне-летную се­зонность. Большая часть случаев приходится на период с апреля-мая до июня-июля. В Средней Азии единичные случаи встречаются также в осенние и зимние месяцы. Наибольшему риску заражения КГЛ подвержены доярки, пастухи, сель­скохозяйственные рабочие, ветеринарные работники, домохозяйки, пенсионе­ры и служащие, имеющие в своем хозяйстве крупный и мелкий рогатый скот, во­еннослужащие (во время пребывания в полевых условиях на территории при­родного очага), а также медицинский персонал инфекционных больниц и отде­лений и лица, ухаживающие за больными КГЛ в домашних условиях.

Факторами риска заражения являются: подверженность нападению паст­бищных клещей, контакт с больными и трупным материалом (транспортировка, уход, лечение, вскрытие и т.п.), забой и разделка туш больных сельскохозяйст­венных животных (прежде всего, коров), работа в лабораториях, связанная с выделением и изучением вируса, приготовлением диагностических препаратов и проведением серологической диагностики.

Особенности клиники. Инкубационный период при КГЛ колеблется от 2 до 7 дней. При трансмиссивном пути заражения он несколько длиннее, чем при контактном 4,4 дня и 3,2 дня соответственно.

КГЛ протекает как острое лихорадочное заболевание, при котором основны­ми клиническими синдромами являются общая интоксикация, геморрагический синдром (кровоизлияния, кровотечения) и изменения периферической крови в виде лейкопении и тромбоцитопении.

КГЛ может протекать в легкой, средней и тяжелой форме, что определяется, главным образом, степенью выраженности геморрагического синдрома. У не­большой части больных (8-10%) клинические проявления геморрагического синдрома могут полностью отсутствовать, но сохраняются лихорадка, общая интоксикация и типичные изменения периферической крови, которые в этих

случаях приобретают решающую роль при постановке диагноза.

Лабораторная диагностика. Вирус КГЛ легко выделяется из крови боль­ных людей и из трупных материалов (а также из клещей и других источников) методом внутримозгового заражения новорожденных белых мышей и крыс. Эффективность выделения приближается к 100%, если обследуются свежие пробы крови или плазма, взятые в острый период болезни (до 7 дня). В сроки от 8 до 12-14 дня от начала заболевания выделение возможно (с меньшим посто­янством) при продолжающейся лихорадке. У погибших людей вирус обнаружи­вается в различных отделах головного мозга, в костном мозге, лимфатических железах, печени, селезенке и других органах. Для индикации РНК или антигенов вируса КГЛ с успехом используют ПЦР и ИФА.

Для серологической диагностики КГЛ могут применяться такие методы как РСК, реакция диффузной преципитации в агаре (РДПА), РТГА, РТНГА, РИА, МФА и ИФА.

Эпидемиологический надзор. Важными компонентами эпиднадзора за КГЛ на эндемичных территориях, как и при ГЛПС, являются обязательная регис­трация и анализ заболеваемости, а также сбор сведений, характеризующих эпи­демиологические особенности отдельных случаев и вспышек. Ценную информа­цию обеспечивают исследования по определению видового состава и численности иксодовых клещей, данные по их зараженности вирусом КГЛ, сведения о кон­тактах населения с переносчиками. Представление о географических границах очагов и динамике их эпизоотологической активности может быть получено при серологическом обследовании домашних животных (лошадей, коров, овец и коз), которые служат основными прокормителями имаго пастбищных клещей и являются хорошими индикаторами циркуляции вируса КГЛ в природе.

На основании полученных данных могут быть сделаны выводы о распростра­нении вируса КГЛ, о структуре и динамике напряженности очагов, о путях пере­дачи возбудителя инфекции; можно определить группы риска заражения лю­дей, составить прогноз заболеваемости и обосновать систему профилактичес­ких мероприятий.

Профилактические мероприятия. Неспецифическая профилактика, направленная на снижение эпизоотологической и эпидемиологической напря­женности очагов КГЛ, предусматривает: противоклещевые обработки террито­рии и скота с целью снижения численности переносчиков, регулирование чис­ленности основных прокормителей преимаго пастбищных клещей и резервуа­ров вируса (зайцы, грачи, ежи), отказ от выпаса домашних животных на терри­тории очага и переход на стойловое содержание, проведение крупномасштаб­ных агрокультурных мероприятий (вспашка степных участков, посев на их пло­щадях бахчевых культур, хлопчатника и т.п.) с целью нарушения экологических условий, поддерживающих циркуляцию вируса КГЛ.

Для защиты от нападения клещей и снижения возможности заражения людей при раздавливании клещей руками рекомендуются: выбор наиболее безопасных мест отдыха и ночлега, использование специальной защитной одежды, само- и взаимоосмотры во время пребывания в очаге и возвращении домой, использо­вание пинцетов и резиновых перчаток при удалении клещей с животных, а также применение дезинфицирующих растворов для уничтожения клещей.

В конце 60-х годов в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов были разработаны инактивированные формалином или хлороформом вакцины против КГЛ.

Органы здравоохранения в обязательном порядке извещают о каждом случае заболевания, подозрительном на КГЛ. Меры изоляции и строгого противоэпиде­мического режима для больных КГЛ и контактных с ними лиц также обязательны.

Эпидемиологическое обследование очага проводится с целью определения времени и источников заражения, путей передачи возбудителя инфекции и вы­явления людей, подверженных риску заболевания. Наиболее актуальные меро­приятия при эпидемиологическом обследовании очагов включают: 1) опреде­ление частоты нападения и покусов клещами (опрос населения), 2) выявление, изоляция и наблюдение за лицами, имевшими контакт с больными КГЛ, 3) опре­деление видового состава, численности и зараженности клещей на окружаю­щей территории, а также возможных хозяев-резервуаров вируса, 4) определе­ние напряженности гуморального иммунитета у популяций крупного и мелкого рогатого скота.

Учитывая тяжесть течения КГЛ в большинстве случаев и возможность кон­тактной передачи возбудителя инфекции, больные с подозрением на это забо­левание должны быть госпитализированы в боксовые отделения.

Дератизационные мероприятия в очаге не предусматриваются.

Для исключения случаев заражения людей от больных КГЛ проводится дез­инфекция их одежды, постельного белья, посуды и инструментария, используе­мого при лечении (иглы, шприцы, капельницы, перчатки и т.п.), дезинфекция экскрементов и предметов туалета. Снятое с больного белье и одежду собира­ют в клеенчатый или пластиковый мешок и подвергают обработке в паровой ка­мере при температуре +110-120"С и давлении 0,5-0,6 атмосфер в течении 45 мин. Постельные принадлежности и полотенца обрабатывают в камере по мере загрязнения и при выписке больного в 2% содовом растворе. Кровянистые вы­деления (фекалии, моча, слюна, рвотные массы) засыпают сухой хлорной изве­стью и заливают двойным объемом 10% раствора хлорной извести, перемеши­вают и оставляют для контакта на 2 ч. Белье и предметы, загрязненные выделе­ниями больных, обрабатывают 3% раствором хлорамина. Посуда обеззаражи­вается кипячением в течении 30 мин. В палатах проводится ежедневная 3-4 кратная обработка полов, стен и дверей 3% раствором хлорамина. Остатки пи­щи больного заливают двойным количеством 10% раствора хлорной извести с экспозицией 1 час.

Экстренная профилактика. При подозрении на заражение вирусом КГЛ ре­комендуется немедленное введение плазмы или гамма-глобулина, полученных из крови реконвалесцентов КГЛ.

Диспансерное наблюдение за переболевшими . В период реконвалесценции, который отличается значительной длительностью (до 3-12 мес), на­блюдается резкая астения, выпадение волос, импотенция, иногда развивается полирадикулонейропатия. В течение всего этого периода больные должны на­ходится под диспансерным наблюдением. Рецидивов и обострений болезни, так же, как стойких резидуальных явлений, не наблюдается.

Заместителям главного врача (с местом работы в РО) заведующим подстанциями и медицинскими отделами

Информационное письмо

Крымская геморрагическая лихорадка эпидемиология, клиника, диагностика, порядок действия на догоспитальном этапе

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) - природно-очаговая инфекционная болезнь, требующая проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы. Она характеризуется различной тяжестью клинического течения с геморрагическим и без геморрагического синдрома. Инкубационный период - 1-14 дней, в среднем - 4-6 дней.

Возбудителем КГЛ является РНК-содержащий вирус Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ), относящийся к семейству Bunyaviridae рода Nairovirus. В соответствии с принятой в России классификацией патогенных для человека микроорганизмов он относится ко II группе патогенности.

Природно-очаговая по КГЛ территория приурочена к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам Юга России (Республики Калмыкия, Дагестан и Ингушетия, Карачаево-Черкесская и Кабардино-Балкарская республики. Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская, Волгоградская и Астраханская области). Основное значение в качестве резервуара и переносчика вируса имеет клещ Н. marginatum, который сохраняет вирус пожизненно.

В лесостепных ландшафтах численность Н. marginatum снижается, и роль переносчика и, возможно, основного резервуара вируса КГЛ играют клещи других видов, в частности, D. marginatus.

Основными прокормителями имаго клещей в хозяйственных условиях являются крупный (КРС) и мелкий рогатый скот (MРC), а также зайцы, ежи, а преимагинальных фаз клещей - птицы семейства врановых (грачи, вороны, сороки) и куриных (куропатки, индейки). Эти птицы и животные способствуют широкому распространению переносчиков на значительные расстояния.

Человек заражается инокуляционным (присасывание клещей) и контаминационным (раздавливание клещей при снятии их со скота, втираниеие экскрементов в кожу при наползании клещей) путями передачи инфекции. Возможен гемоконтактный путь передачи (убой и разделка КРС и МРС, снятие шкурок и разделка тушек зайцев, контакт с кровью больных людей - взятие крови на исследование, внутривенные вливания, остановка маточньгх и носовых кровотечений). При авариях в условиях лабораторий возможно аспирационное заражение.

В подавляющем большинстве случаев условием, способствующим заражению, является нахождение людей на энзоотичных по КГЛ территориях (трудовая деятельность, связанная с животноводством и сельскохозяйственными работами, охота, туризм, отдых на природе), поэтому отдельные случаи и групповые заболевания этой инфекцией регистрируются преимущественно в сельской местности. Характерны весенне-летняя сезонность (апрель-август) и определенный профессиональный состав больных (пастухи, доярки, скотники, владельцы индивидуального поголовья, лица, занятые в забое скота, в полеводческих и других сельскохозяйственных работах).

Возможны внутрирегиональные перемещения зараженных лиц из одного административного субъекта в другой, а также дальние выносы инфекции на не энзоотичную территорию больными в инкубационном периоде либо лицами, которым ошибочно поставлен другой диагноз.

Естественная восприимтавость людей высокая, постинфекционный иммунитет длится 1 - 2 года.

Клиника. На месте укуса клеща появляется чувство жара, а впоследствии и зуд. Болезнь начинается остро, с озноба, температура тела повышается до 39-40 ° С, наблюдается головная боль, а также боль в мышцах, суставах, животе и области поясницы, иногда рвота. Больные апатичны, у некоторых возможно психомоторное возбуждение. Кожа лица, шеи, верхней части грудной клетки краснеет-одновременно появляется гиперемия конъюнктивы и слизистой оболочки глотки. Оказывается артериальная гипертензия, относительная брадикардия. На 3-6-й день болезни часто после непродолжительного, в течение 1-2 дней, снижение температуры тела (двухволновая температурная кривая) у большинства больных наблюдаются симптомы геморрагического диатеза. На коже появляется геморрагическая сыпь, который самый значительный на боковых поверхностях туловища, животе, конечностях, в подмышечных и паховых участках, а также в местах инъекций (гематомы). В тяжелых случаях на коже обнаруживают геморрагическую пурпура, экхимозы.

Если течение болезни легкое, сыпь иногда имеет негеморрагический характер и напоминает пятнистую эритему или розеолы. Признаки Кончаловского-Румпеля-Лееде (жгута), Гехта-Мозера (щипка) оказываются не всегда. За 1-2 дня до возникновения сыпи нередко на слизистой оболочке мягкого неба появляется мелкая энантема, иногда - геморрагическая.

В случаях тяжелого течения болезни появляется кровоточивость слизистой оболочки десен, рта, языка, конъюнктив, носовые кровотечения, кровохарканье, метроррагия, макрогематурия. Тяжелой прогностическим признаком является массивные желудочно-кишечные кровотечения. Быстро появляются изменения со стороны центральной нервной системы - сонливость, заторможенность, менингеальные симптомы, иногда потеря сознания. Нарастает артериальная гипотензия, брадикардия может измениться тахикардией, иногда развивается коллаптоидное состояние. Печень увеличивается. В осложненных случаях возможно развитие острой недостаточности почек с анурией, азотемией.

Лихорадочный период обычно длится 1,5-2 недели. С 7-9-го дня начинается постепенное, ступенчатое снижение температуры тела. Течение периода реконвалесценции очень медленный, больные длительно (до 4-8 недель) испытывают слабость, апатию, головокружение.

Диагноз геморрагической лихорадки. Опорными симптомами клинической диагностики КГЛ является острое начало болезни, двухволновой характер температуры тела, гиперемия лица, шеи (симптом отвороты), конъюнктивы в начальный период, выраженный геморрагический синдром в период разгара болезни, лейкопения, тромбоцитопения. Дифференциальный диагноз геморрагической лихорадки. КГЛ следует дифференцировать с геморрагическими лихорадками другой этиологии, менингококковой болезнью, гриппом, лептоспирозом, сыпным тифом, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагическим васкулитом (болезнью Геноха-Геноха), сепсисом, желтой лихорадкой.

Эпидемические проявления КГЛ в ЮФО и СКФО в период с 1999 г. по 2013 г. зарегистрированы в 7 из 13 субъектов: в Ставропольском крае, Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, в Республиках Калмыкия, Дагестан, Ингушетия. За 15 лет в ЮФО и СКФО выявлено 1654 больных, у 73 из них (4,4%), заболевание закончилось летальным исходом. Наибольшее количество случаев отмечено в Ставропольском крае (36,5%), Ростовской области (26,1%) и в Республике Калмыкия (18,2%).

В 2013 г. эпидемические проявления КГЛ отмечались в пяти субъектах ЮФО и СКФО. Зарегистрировано 79 случаев заболевания КГЛ, из них четыре летальных (2-Ростовская область, 1-Волгоградская область, 1-Республика Дагестан), что на 6,89% больше числа случаев, выявленных в 2012 г. (74 случая), 1 летальный в Ростовской области.

Сезонность заболевания во всех субъектах ЮФО и СКФО, эндемичных по КГЛ, соответствовала многолетней заболеваемости.

Случаи заболеваний регистрировались во всех возрастных группах, наиболее высокий уровень заболеваемости oтмeчaлcя в возрастной группе 50-59 лет.

Более 85,0% среди всех заболевших КГЛ составляют жители сельской местности, заболеваемость городских жителей связана с отдыхом иа природе и выездом на дачные участки.

В большинстве случаев инфицирование происходило при укусе клещей-50,6%, при снятии клещей незащищенными руками -34,2%. В 58,2% случаев заражение происходило при уходе за сельскохозяйственными животными и при выполнении полевых работ, в 5,1% -при нахождении в природных биотопах.

По тяжести течения заболевания преобладали среднетяжелые формы, у 83,5% больных наблюдалась клиническая форма без геморрагических проявлений.

Из исследованных 6079 иксодовых клещей на наличие антигена вируса ККГЛ, выявлено 230 положительных (5,8%), в 2012 г.-7500, из них 450 положительных (6,0%).

Зараженность иксодовых клещей в 2013 году возросла в Ростовской области на 11,7% (в 2012 г-20,4%),а Ставропольском крае. Астраханской области снизился.

Антиген, вируса КГЛ в иксодовых клещах был обнаружен в Краснодарском крае (6,8%), Кабардино-Балкарской (0,7%) и Карачаево-Черкесской республиках (6,5%), хотя случаев заболевания там не зарегистрировано.

Стабилизировать ситуацию по КГЛ на территории Южного и Северо-Кавказского федеральных округов возможно лишь при своевременнохм проведении акарицидных обработок скота и природных биотопов (пастбищ).

При отсутствии или недостаточном проведении профилактических мероприятий, осуществление которых должно быть закреплено распоряжениями органов государственной власти заболеваемость на юге России в 2014 году может превысить уровень 2013 года.

В 2013 году в Москве зарегистрировано 9996 обращений граждан в медицинские opraнизации с присасыванием клещей, что в 2,8 раза ниже аналогичного периода прошлого года, из них 2035 детей до 17 лет (в 2,2 раза ниже уровня прошлого года). В 2012 году 26 543 и 4 736 соответственно.

За последние 5 лет в Москве зарегистрирован 1 завозной случай КГЛ (2013 год).

Больная Е., 1972 г.р., проживает в СВАО. Заболела остро 04.08.13., отмечала слабость, головную боль, гипертермию до 38,5 С боль в животе, маточное кровотечение.

За медицинской помощью обратилась 06.08.13. в МСЧ №33 СВАО. Осмотрена гинекологом, проведено УЗИ органов брюшной полости, поставлен диагноз «дисфункция яичников репродуктивного возраста, эндометрит». Сданы анализы крови в МСЧ №33 06.08.13г., 07.08.13г.

Больная госпитализирована 08.08.13г. бригадой СС и НМП в ГБУЗ «ИКБ №1 ДЗМ», диагноз при поступлении: «лихорадка неясной этиологии». В период пребывания в ИКБ №1 на фоне лихорадки появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь на конечностях и животе. Состояние заболевшей на 16.08.13. средней тяжести.

Диагноз «Крымская геморрагическая лихорадка» подтвержден лабораторно.

При эпидемиологическом расследовании установлено: заболевшая находилась на отдыхе в Крыму, г. Керчь, пос. Курортное, гостевой дом «Южный Берег» с 21.07.13. по 31.07.13. Во время отдыха отмечала неоднократные укусы комаров и мошкары.

В связи с тем, что на территории Москвы отсутствуют природные очагн КГЛ и возможен только завоз данного заболевания из эндемичных территорий задачами эпидемиологического надзора за КГЛ являются:

Своевременное выявление больных и адекватное их лечение с соблюдением мер биологической безопасности при ведении больных;

Осуществление своевременной лабораторной и клинической диагностики;

Выявление источника инфекции, путей передачи и условий, способствующих заражению;

Готовность медицинских организаций на случай появления больных;

Охват населения информационно-разъяснительной работой и её совершенствование;

Слежение за динамикой популяций носителей и переносчиков возбудителя инфекции;

Сигнальными эпидемиологическими признаками заболевания КГЛ являются:

Укус клещом или контакт с ним (снятие, раздавливание, наползание);

Пребывание на энзоотичной по КГЛ территории (выезды на природу, рыбалку и т.п.) в течение 14 дней, предшествующих заболеванию;

Время возникновения заболевания (апрель - сентябрь);

Принадлежность к профессиональным группам риска (доярки, скотники, чабаны, ветеринарные работники, лица, участвующие в забое скота, в полеводческих работах, сенокосах, индивидуальные владельцы скота, медицинские работники);

Проведение» инструментальных манипуляций больным с подозрением на КГЛ, взятие и исследование материала:

Уход за больными с подозрением на КГЛ.

Способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руководству о выявления больного (трупа) с подозрением на КГЛ;

Схему оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время);

Определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа);

Определение порядка госпитализации больных в инфекционные стационары (отделения), материально-техническое их оснащение и обеспечение средствами лечения и дезинфекции;

Обеспечение мер противоэпидемической безопасности работы медицинского персонала;

Геморрагическая лихорадка Крым-Конго (febris haemorrhagica Crimeae-Congo) - природно-очаговая буньявирусная болезнь, распространяемая клещами в субтропических и тропических регионах Азии, Африки и Европы, протекающая в виде двухфазного остролихорадочного заболевания с массивным геморрагическим синдромом и полиорганными поражениями.
Заболевание, названное «крымской геморрагической лихорадкой», впервые описано в 1944 - 1945 г. г. в Крыму М. П. Чумаковым и сотр., которые выделили возбудителя болезни и установили его передачу клещами. В 1956 г. в Конго от больного геморрагической лихорадкой был выделен вирус, впоследствии оказавшийся аналогичным вирусу крымской геморрагической лихорадки, поэтому болезнь с 1969 г. получила двойное название. В последующие годы сходные заболевания были выявлены в южных регионах бывшего СССР, на юге Европы, в Восточной и Западной Африке, в Южной и Центральной Азии. С 2012 г. в южных регионах Российской Федерации снова стали регистрироваться сравнительно забытые заболевания лихорадкой Крым-Конго, нередко с летальными исходами.
ЭТИОЛОГИЯ . Возбудитель относится к семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus. Геном вириона представлен односпиральной РНК. Вирионы сферической формы 92 - 96 нм в диаметре. Вирус в течение 2-х часов инактивируется при нагревании до 45°С и мгновенно погибает при кипячении, но устойчив к лиофилизации. К заражению чувствительны мыши-сосунки, но лучше вирус культивируется на почечных клетках эмбрионов свиней, обезьян и сирийских хомячков. Вирус локализуется преимущественно в цитоплазме. В лиофилизированном состоянии он сохраняет свою активность больше 2 лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ . Крымская геморрагическая лихорадка - природно-очаговая буньявирусная инфекция. Естественный резервуар вируса - дикие (лесная мышь, малый суслик, зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные , и клещи более 20 видов, у которых происходит трансовариальная передача вирусов.
Естественный механизм заражения человека — кровяной трансмиссивный , реализуется через присасывание инфицированных клещей Hyalomma plumbeum (в Крыму), Hyalomma anatolicum (в Центральной Азии и в Африке), а также Dermacentor spp. и Rhipicephalus spp. Возможно гемоконтактное заражение при контакте с кровью, тканями и кровь содержащими экскретами инфицированных животных, а также внутрибольничное заражение при контакте с кровью и содержащим кровь материалом от больных людей и иногда аэрозольное заражение (в лабораторных условиях).
Рис.1. Клещ Hyalomma.
В эндемичных районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается летом в период сельскохозяйственных работ (май - август), нередко приобретая характер локальных вспышек. Восприимчивость высокая, контингентами высокого риска заражения являются сельские жители, занимающиеся уходом за животными, ветеринары, а также приезжие в эндемический очаг (не иммунные лица).
Эндемичные очаги ККГЛ расположены в Крыму, южных районах европейской части России (Астраханская и Ростовская области, Краснодарский и Ставропольский края), на Украине, юге Западной Европы, странах Ближнего Востока, Центральной Азии, Китае, Африке. В 80% случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет.

Патогенез и патологическая анатомия.

Входные ворота инфекции - повреждённая кожа в месте укуса клеща или контакта с кровью больного (человека или животного), содержащей вирус в период разгара болезни. После инокуляции вируса происходит его репликация в клетках системы ретикулогистиоцитарной системы с последующей массивной вторичной вирусемией и полиорганной диссеминацией. Это обусловливает развитие неспецифического общетоксического синдрома, признаков поражения внутренних органов и повышения проницаемости стенки капилляров с возникновением тромбогеморрагического синдрома различной степени выраженности.
В результате повреждения эндотелиоцитов, поражения костного мозга с угнетением лейкопоэза и образования тромбоцитов, а также вследствие развития
тромбогеморрагического синдрома возникают множественные обширные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, лёгкие и другие внутренние органы.
При патоморфологическом исследовании находят множественные геморрагии в слизистых желудка и кишечника, а также в головном мозге и его оболочках, где кровоизлияния достигают 1,0 - 1,5 см, повреждая мозговое вещество (мелкие кровоизлияния по всему веществу мозга). Кровоизлияния обнаруживаются и в других органах (лёгкие, почки и др.). Характерны дистрофические и некротические изменения в миокарде, гепатоцитах, нефроцитах. Могут поражаться не только мозговые оболочки, но и ткань головного мозга.
У реконвалесцентов формируется иммунитет.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ.
Инкубационный период при трансмиссивном заражении продолжается 1 - 3 дня (до 9), а при гемоконтактном - 5 - 6 дней (до 14).
Начальный период (лихорадочный) продолжается 3 - 6 дней (до 7). Продромальных явлений не бывает. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39 - 40°С (иногда с потрясающим ознобом), пульс отстаёт от температуры, замедленный (брадикардия до 40 ударов). Больные обычно возбуждены, лицо, слизистые оболочки, шея и верхние отделы груди гиперемированы, губы сухие, нередко отмечается herpes labialis. На фоне высокой лихорадки больные жалуются на головную боль, разбитость, слабость, боль в эпигастрии, мышцах и суставах, фотофобии. Иногда имеются лёгкие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Весьма характерны сухость во рту и повторная рвота, изнуряющая больного и не связанная с приёмом пищи, что заставляет думать о поражении желудка и вегетативной нервной системы солнечного сплетения; нередки боли в животе, возможна диарея. Сказанное обусловлено неспецифическим общетоксическим ответом на вирусемию. У ряда больных определяется болезненность в пояснице и при поколачивании по поясничной области. Гематологические изменения в этот период проявляются лейкопенией с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопенией, увеличением СОЭ.
У многих больных отмечается генерализованное увеличение лимфатических узлов. Постоянный симптом ККГЛ - лихорадка, которая длится в среднем 7 - 8 дней (до 10 - 12 дней). Особенно типична для этой геморрагической лихорадки температурная кривая. В частности, при появлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной, через 1 - 2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни "двугорбую" температурную кривую. Т. е. заболеванию свойственно двухфазное течение с развитием стёртой, лёгкой, средней тяжести и тяжёлой форм болезни.
Период разгара (геморрагический) часто развивается после кратковременного, в течение 1 - 2 дней, снижения температуры с последующим повышением и появлением геморрагической сыпи. В этой стадии болезни выявляется выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых участках туловища, в области крупных складок и конечностей. В начале сыпь появляется в подмышечных впадинах, локтевых сгибах, на внутренней поверхности бёдер, а затем распространяется на всю кожу и слизистые оболочки (энантемы, кровоизлияния в конъюнктивы). Лицо становится бледным, одутловатым, появляются акроцианоз, цианоз, крупные кровоизлияния в кожу. При тяжёлых формах ККГЛ наблюдаются пурпура, экхимозы, типичны кровотечения из дёсен, носа, желудка, матки, кишечника, лёгких (кровохарканье), кровоизлияния в местах инъекций. Брадикардия сменяется тахикардией, снижается АД, появляется олигурия.
Рис. 2. Множественные кровоизлияния на руке.
Больные находятся в подавленном состоянии, бледные, лицо становится одутловатым, выявляются акроцианоз, тахикардия и выраженная артериальная гипотензия. Прогностически неблагоприятно появление массивных желудочных и кишечных кровотечений. Состояние больных становится ещё более тяжёлым, отмечаются нарушения сознания. В 10 - 25% случаев отмечаются менингеальные симптомы, возможны бред и возбуждение больных, судороги с последующим развитием комы.
Печень часто увеличена и болезненна при пальпации, возможны желтуха и гиперферментемии. При тяжёлых формах болезни нередко развиваются олигурия, альбуминурия, микрогематурия, гипостенурия, азотемия, положительный симптом Пастернацкого.
Гемограмма больных в этот период характеризуется анемией, лейкопенией (реже лейкоцитозом), выраженной тромбоцитопенией (до 40000 в мкл). СОЭ без изменений, протромбин снижен. Одновременно часто выявляется повышение гематокрита, остаточного азота, активности аминотрансфераз и признаки метаболического ацидоза. О неблагоприятном прогнозе могут свидетельствовать значительная тромбоцитопения и высокие показатели гематокрита. В моче - эритроцитурия, протеинурия.
Основные осложнения: ■ пневмония; ■ отёк лёгкого; ■ тромбофлебит; ■ снижение мочевыделительной функции, чаще без ОПН; ■ профузные кровотечения; ■ шок, ■ сепсис.
Смерть может наступить на 2-й неделе заболевания в результате развития шока, почечно-печёночной и дыхательной недостаточности. Продолжительность лихорадочного периода - 4 - 12 дней.
Период реконвалесценции длительный, до 1-3-х месяцев, он характеризуется астеническим симптомокомплексом. У части больных работоспособность восстанавливается в течение 1 года - 2-х лет.
Абортивные формы ККГЛ без геморрагического синдрома, но с типичной для ККГЛ температурной кривой (двугорбой) часто наблюдаются в эндемичных районах.
Прогноз . Болезни присуще тяжёлое течение. Летальность колеблется от 1 - 5 до 10 - 15%, а при гемоконтактном заражении она достигает 60 - 90%.
ДИАГНОСТИКА .
ККГЛ можно предполагать при развитии остро лихорадочного заболевания с последующим возникновением (после температурной ремиссии) прогрессирующего
геморрагического синдрома у лиц из групп высокого риска заражения или у пациентов, имевших контакт с содержащим кровь материалом от больных из эндемичных очагов. Клинический диагноз часто устанавливается с учетом эндемических данных. Важной опорой для диагноза являются боль в эпигастрии, брадикардия в начальном периоде болезни, повторная рвота. Характерны изменения в периферической крови: лейкопения со сдвигом влево, тромбоцитопения, нормальная РОЭ.
Для специфической диагностики применяются вирусологические и серологические методы. Выделение вируса из крови больных в начальный период болезни (1-я неделя) проводится с использованием клеточных линий эмбрионов животных в лабораториях с IV уровнем безопасности. Возможно обнаружение антигенов вируса в тканях погибших людей иммуногистохимическими методами. Разработано выявление РНК вируса в крови больных с помощью ПЦР.
Серодиагностика в ранние сроки болезни (после 5-6-го дня) основана на определении в сыворотке крови больных специфических антител класса IgM с помощью ИФА; в поздние сроки болезни обнаруживают нарастание титра антител в РСК, РТГА, РСК и МФА. Перспективны ИФ-метод, радиоиммунный и ПЦР. При оценке результатов серологических исследований необходимо учитывать, что антивирусные IgM могут сохраняться в течение 4-х мес., а анти-IgG - на протяжении 5 лет после перенесенной ККГЛ.
Дифференциальная диагностика проводится с другими геморрагическими лихорадками, лептоспирозом, вирусными энцефалитами, менингококкемией, сыпным тифом, сепсисом. Летальность в различных регионах РФ колеблется от 1 - 5% до 60 - 80%.
ЛЕЧЕНИЕ.
Больных ККГЛ следует лечить в инфекционном стационаре, а при тяжёлом течении болезни - в условиях ОРИТ с соблюдением профилактики гемоконтактного заражения.
Лечение ККГЛ должно быть комплексным. Проводятся дезинтоксикационная и противошоковая терапия, назначаются трансфузии свежезамороженной плазмы крови. Доказан положительный эффект от применения специфической серотерапии введением сыворотки крови переболевших ККГЛ, взятой спустя 20 - 45 дней от начала болезни: сыворотка вводится по 20 мл 3 дня подряд внутримышечно (Чумаков М. П., 1944 г.). Метод эффективен даже при тяжелых формах с массивным кишечным кровотечением, но ограничен из-за трудности нахождения таких доноров. Установлен высокий лечебный эффект от в/венного применения рибавирина .
В начальной стадии применяется дезинтоксикационная терапия 5% раствором глюкозы, полиионных растворов до 1,5 л в сутки; вводится аскорбиновая кислота до 10 мл 5% раствора, рутин. Показано переливание плазмы, гемодеза по 100 - 200 мл в сутки. Для снижения сосудистой проницаемости и интоксикации вводят внутривенно преднизолон до 100— 120 мг в сутки, назначают симптоматические средства.
В период кровотечения показано введение аминокапроновой кислоты и фибриногена (под контролем коагулограммы). С появлением кровотечений обязательным является переливание до 500 - 700 мл свежей цитратной цельной крови; в последующем, с учётом гемограммы, применяют раздельное введение эритроцитарной, лейкоцитарной и тромбоцитарной масс. Расчет объёма вводимой крови и её фракций проводится с учетом общей кровопотери и дефицита отдельных ее компонентов. Прямые переливания крови от донора (близкого родственника или добровольца) не получили распространения из-за опасности заражения донора во время процедуры.
В периоде реконвалесценции показаны общеукрепляющая терапия, комплекс витаминов. Реконвалесценты должны длительно находиться на щадящем режиме. Перенесшие лёгкие формы болезни получают освобождение от работы на 10 - 20 дней, среднетяжелые - 1 - 1,5 мес, тяжелые формы - до 2 мес.
Прогноз несколько улучшается при рано начатом адекватном лечении. При осложнениях проводят их лечение в зависимости от вида осложнений. Больным пневмонией и другими очаговыми инфекциями проводят антибиотикотерапию. В не осложненных случаях она не показана.
Профилактика.
В очагах ККГЛ должен проводится комплекс мероприятий по борьбе с клещами и защите людей от их нападения с помощью репеллентов (смазывание кожи препаратами диэтилметилтулуамида — ДЭТА, импрегнация одежды перметрином). Для предупреждения гемоконтактного заражения от животных или больных людей используют барьерные методы защиты (резиновые перчатки). В лабораториях осуществляются меры профилактики аэрогенного заражения персонала, содержащий кровь материал от больных перед биохимическим или микроскопическим исследованием обеззараживается. В России была разработана инактивированная вакцина из мозга инфицированных белых мышей сосунков или крыс, применявшаяся по эпидемиологическим показаниям. Диспансеризация переболевших устанавливается на 1 - 3 года. Следует избегать труда, связанного с перегреванием и переохлаждением. Лица, выезжающие в эндемичные по ККГЛ регионы, должны строго соблюдать указанные правила личной профилактики этого серьёзного заболевания.
☼ ☼ ☼

Среди специалистов можно услышать и другие названия этой опасной болезни - инфекционный капилляртоксикоз, геморрагическая лихорадка Крым-Конго или среднеазиатская геморрагическая лихорадка.

Заболевание получило свое название после того, как в 1945 году после детального исследования крови заболевших переселенцев и военных, занятых на сенокосах в Крыму, был выявлен его возбудитель. Спустя 11 лет случаи подобной болезни были зафиксированы в Конго. Лабораторные анализы показали, что их возбудители идентичны.

Восприимчивость к заболеванию высока вне зависимости от возраста человека. Крымскую геморрагическую лихорадку чаще выявляют у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Сезонные вспышки болезни фиксируются в летнее время. Предрасположенность к заболеванию имеют люди, профессиональная деятельность которых связана с животноводством, а также охотники и лица, ухаживающие за больными этой инфекцией.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ

Возбудителем крымской геморрагической лихорадки является арбовирус, принадлежащий к семейству буниавирусов. Его особенность реплицировать в двух температурных диапазонах (22-25°С и 36-38°С) позволяет размножаться возбудителю как в теле насекомых, так и в организме человека и теплокровных животных.

Вирус крымской геморрагической лихорадки инактивируется растворами дезинфицирующих средств и жирорастворителями. Во время кипячения он быстро погибает, нагревание до 45°С приводит к его гибели в течение двух часов, тогда как при замораживании вирус длительно сохраняется.

Развитие крымской геморрагической лихорадки изучено плохо. Воротами для проникновения инфекционного агента служит место укуса клещом или кожные повреждения, а также прямое контактирование с зараженной кровью. В месте проникновения вируса ткани не изменены.

СИМПТОМЫ

Инкубационный период крымской геморрагической лихорадки относительно короткий, обычно скрытое течение наблюдается на протяжении 3-7 дней, но продолжительность латентного периода может колебаться в пределах 1-14 дней. Так, при клещевом укусе он длится до трех дней, а при контактном пути передачи около 5-9 суток.

Патологический процесс манифестирует стремительно. Первые симптомы крымской геморрагической лихорадки дают о себе знать повышением температуры до критически высоких показателей, которая сопровождается интоксикацией.

Признаки первой стадии крымской геморрагической лихорадки:

  • повышение температуры тела;
  • озноб;
  • тошнота, рвота;
  • замедление пульса (брадикардия);
  • слабость;
  • мигрени;
  • миалгии и артралгии;
  • боязнь яркого света;
  • боли в эпигастрии;
  • покраснение лица и слизистых.

Перед манифестацией заболевания температура тела снижается до 37°С, а затем поднимается вновь. На 3-6 день после начала болезни состояние значительно ухудшается, развивается следующий этап заболевания - геморрагический синдром.

Признаки геморрагической стадии:

  • кровоподтеки на коже и слизистых, напоминающие синяки, высыпания или пятна;
  • кровоточивость в местах прокола шприцем;
  • кровотечения из носа;
  • кровоточивость десен;
  • болевые ощущения в печени;
  • пожелтение кожных покровов;
  • гепатомегалия;
  • рвота и диарея;
  • увеличение лимфоузлов;
  • бледность и отечность лица;
  • тахикардия.

Лихорадка продолжается на протяжении 10-12 дней. Прекращение кровотечений и стабилизация температуры тела до нормальных показателей указывают на переход к этапу выздоровления. Как правило, после перенесенной крымской лихорадки пациенты еще 1-2 месяца находятся в истощенном состоянии.

Исход болезни зависит от тяжести симптомов. Геморрагические проявления крымской геморрагической лихорадки могут иметь различную выраженность - от кожных высыпаний до полостных кровотечений со стороны систем пищеварения, дыхания и внутренних половых органов (маточные кровотечения).

На этом этапе крымской лихорадки могут развиваться тяжелые состояния, которые сопровождаются судорожными явлениями, спутанностью сознания и комой.

Осложнения крымской геморрагической лихорадки:

  • сепсис;
  • отек легких;
  • отит;
  • вторичные бактериальные инфекции;
  • пневмония очагового типа;
  • нарушение функции почек;
  • тромбофлебиты;
  • инфекционный токсический шок.

При вскрытии больных, умерших от этой инфекции, обнаруживаются множественные кровоподтеки на слизистой поверхности пищеварительного тракта, в легких, почках, печени, гиперемия мозга, его оболочек и кровоизлияния с поражением мозгового вещества.

Иногда геморрагический синдром и повторный рост температуры тела отсутствуют. Зачастую при таких симптомах крымская геморрагическая лихорадка не выявляется, так как признаки интоксикации имеют общие черты с другими распространенными инфекциями.

ЛЕЧЕНИЕ

При выявлении крымской геморрагической лихорадки заболевшего человека срочно госпитализируют в инфекционный стационар. Таких пациентов изолируют в специальных боксах для предотвращения контактов с окружающими. Им рекомендован постельный режим и отказ от физических нагрузок.

Сложность ранней диагностики состоит в том, что во время инкубационного периода лихорадки какие-либо продромальные явления отсутствуют.

Принципы терапии крымской лихорадки:

  • Симптоматическое лечение с использованием жаропонижающих средств на основе ибупрофена и парацетамола. При значительном росте температуры тела до критических показателей производится внутривенное вливание более эффективных препаратов.
  • Инфузионные вливания для коррекции водно-электролитного баланса и выведения токсинов.
  • Гемостатические средства для предупреждения кровотечений или их остановки.
  • Противовирусные препараты в качестве этиологического лечения.
  • Иммунокорректирующая терапия предусматривает введение гетерогенной специфической сыворотки, полученной из крови больных или привитых людей. Кроме того, такие препараты на основе иммуноглобулинов используются в качестве профилактики в кругу близко контактировавших лиц.
  • Гипосенсибилизирующая терапия.
  • Диета предусматривает употребление легкоусвояемой пищи, предпочтение отдается таким простым блюдам, как супы и каши.
  • Антибиотики широкого спектра действия, противошоковые и сердечно-сосудистые препараты назначаются по показаниям.
  • Переливание донорских элементов крови для восстановления нормальной свертываемости крови больного.
  • Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия при крайне тяжелом развитии болезни.

При лечении крымской геморрагической лихорадки исключается использование препаратов на основе сульфаниламидов, которые могут оказывать травмирующее воздействие на почки.

ПРОФИЛАКТИКА

После лечения геморрагической лихорадки иммунитет к возбудителю сохраняется в течение 1-2 лет. Для создания устойчивого искусственного иммунитета рекомендуется введение вакцины, изготовленной из мозга зараженных крыс и мышей. Профилактическая вакцинация рекомендована всем, кто планирует поездки в южные регионы России и Украины.

Для профилактики крымской лихорадки проводится борьба с клещами.

Меры первичной профилактики:

  • регулярная дезинфекция скотоводческих помещений специальными химическими средствами против клещей - акарицидами;
  • запрет на выпас животных в естественных очагах распространения болезни;
  • обработка животных пестицидами и карантин перед отправкой на скотобойню;
  • использование средств защиты в виде закрытой одежды и репеллентов при посещении леса или пастбищ;
  • регулярный самоосмотр для выявления присосавшихся клещей.

Уничтожение клещей в природном ареале обитания не показывает высокой эффективности.

Для профилактики крымской геморрагической лихорадки больных направляют в изолированный стационар. У таких пациентов по особой методике производится забор крови, утилизируются их выделения и производится дезинфекция инструментов.

Вспышки заболеваемости в последние годы объясняются несоблюдением противоэпидемических мероприятий и отсутствием должной обработки скота от клещей-переносчиков болезни.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter



Рекомендуем почитать