Политравма. Классификация. Тактика лечения больных с политравмой в остром периоде. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой
Механическая травма систем и органов разделяется на изолированную (монотравму ) и политравму . Изолированным повреждением, монотравмой, называют травму одного органа или применительно к опорно-двигательному аппарату травму в пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, сустава).
Для внутренних органов - это повреждение одного органа в пределах одной полости; при повреждении магистральных сосудов и нервных стволов - травма их в одной анатомической области. В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными. Например, полифокальное повреждение тонкой кишки - ранение в нескольких местах, для опорно-двигательного аппарата - повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы).
Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму. Диагноз в таком случае следует формулировать в такой редакции «Закрытые переломы диафиза правого бедра, осложненные повреждением бедренной артерии».
Термин политравма является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.
К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и кишки, перелом бедра и предплечья.
Сочетанными повреждениями считаются одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Например, повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и переломы костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.
Комбинированными повреждениями называют травму, полученную от различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой. Возможно и большее число вариантов сочетаний воздействия поражающих факторов.
Множественная, сочетанная и комбинированная травма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, значительной летальностью. Этого рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопоте-рей, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терминальным состоянием. Эта категория пострадавших в травматологических стационарах составляет 15-20%. О тяжести множественной и сочетанной травмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2%, при множественной травме она поднимается до 16%, а при сочетанной достигает 50% и более (при сочетании повреждений опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).
Политравма характеризуется следующими особенностями.
1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что, например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, а это ухудшает течение травмы и прогноз.
2. Нередко сочетание повреждений создает Положение несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата при оказании помощи и лечении показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их становится противопоказанным или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не дает возможности наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.
3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.
4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.
Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные происшествия (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают молодые люди в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лечение с множественной и сочетанной травмой сопряжено с трудностями, связанными с тяжестью общего состояния больных и со сложностью диагностики ведущего повреждения.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Под понятием политравма подразумевают наличие 2 и более травматических повреждений различных тканей и органов. При этом терапия должна быть направлена как на лечение каждого повреждения в отдельности, так и на целостную коррекцию возникших нарушений функций организма.
Политравма рассматривается не как определенное количество повреждений, а именно их совокупное влияние на органы и системы.
Наличие осложнений и прогноз политравмы определяются комплексом лечебных мероприятий, направленных на общее восстановление организма и на каждое локальное повреждение в отдельности.
Причины и распространенность политравм
Около половины диагностируемых случаев возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (около 50 процентов). На втором месте находятся кататравмы, возникшие в результате падения с высоты (35 процентов).
В зависимости от действующего фактора и механизма возникновения повреждений различают:
- Одномоментная травма . При воздействии внешней силы потерпевший одновременно получает повреждения в нескольких областях.
Например, при столкновении транспортного средства водитель может получить:
- повреждения коленного устава (перелом надколенника, травму и ушиб самого сустава, разрыв связок и т. д.) вследствие резкого удара о переднюю панель;
- множественные переломы ребер и грудины, ушибы легкого и сердца, к которым приводит удар о рулевое колесо;
- резкое движение головы непосредственно в момент столкновения провоцирует травму верхнего (шейного) отдела позвоночника.
- Последовательная травма . Повреждения «растянуты» во времени (возникают не одновременно).
Например, пешеход при наезде автомобиля получает:
- удар в области нижних конечностей бампером;
- при падении на капот возможны повреждения позвоночника, черепно-мозговые травмы и т. д.;
- третьей фазой при последовательном механизме является падение на проезжую часть, где кроме травм, полученных от удара о землю (чаще это кости черепа и ушибы структур головного мозга), потерпевший может пострадать от наезда другого автомобиля.
- Комбинированная травма. Оценивается характер полученных повреждений от различных травмирующих факторов. Например, в результате ДТП, кроме механических травм, водитель может получить и термические ожоги от возгорания бака перевернувшегося автомобиля.
Особенности
Тяжесть состояния пострадавшего обуславливается не только суммарным количеством полученных повреждений, но и их «диапазоном». К болевому синдрому присоединяются обильная кровопотеря (в особо тяжелых случаях – 3 л и более), нарушение целостности кожных покровов и поверхностных мягких тканей, а также травматизация жизненно важных органов (сердце, печень, легкие и т. д.).
Выделяют 4 особенности течения, диагностики и лечения при политравме:
- Синдром взаимного отягощения.
Речь идет о том, что совокупность полученных повреждений (практически единовременно) вызывает более тяжелые последствия для человеческого организма. То есть каждое повреждение в отдельности может даже не характеризироваться как тяжелое, но их комбинация представляет серьезную угрозу жизни, поскольку компенсаторные возможности организма ограничены: даже множественные травмы «безопасных» зон могут вызвать развитие тяжелого шока.
- Прогрессирование шокового состояния.
Более чем у половины больных, доставленных в стационар в состоянии шока, наблюдалась его декомпенсированная стадия, с резким снижением резистентности организма, вплоть до его гибели. При отсутствии характерных признаков шокового состояния почти у всех пострадавших с политравмой выявлены нарушения, связанные с резким уменьшением количества циркулирующей крови (гиповолемические) и понижением содержания кислорода (гипоксические).
- Трудности диагностики.
Назначение адекватного лечения в более чем 30 процентах проводится с опозданием из-за ошибочного или несвоевременно выставленного диагноза. Иногда это происходит в связи с некомпетентностью врача, но в большинстве случаев диагностика затруднена из-за тяжелого состояния пострадавшего: клиническая картина слабо выражена, а потеря сознания сводит на нет попытки сбора анамнеза.
Комбинация полученных повреждений может маскировать или симулировать наиболее тяжелые нарушения.
Например, иррадиация боли в эпигастральную область при переломах ребер или позвоночника может ошибочно указывать на повреждения внутренних органов брюшной полости, и диагностическая тактика будет строиться исходя из этого. В итоге будет утеряно драгоценное время.
Поэтому для постановки точного диагноза необходимо использовать все необходимые дополнительные инструментальные исследования: лапароскопию, лучевые методы диагностики – КТ, МРТ, УЗИ и другие.
Огромное значение имеет знание особенностей политравм при определенном виде несчастного случая. При падении с большой высоты на выпрямленные конечности, как правило, диагностируется следующий комплекс повреждений: переломы или ушибы пяточных костей, позвоночника (поясничный и нижнегрудной отделы) с присоединением черепно-мозговой травмы. При этом в первые часы пациент практически не жалуется на болевой синдром в области позвоночника. Установить точный диагноз можно только с помощью целенаправленно проведенного дополнительного обследования – рентгенологического.
- Несовместимость терапии.
Часто при многочисленных повреждениях не представляется возможным одновременное проведение терапии по всем пораженным органам и системам.
Например, при обширной области ожога невозможно наложение гипсовой повязки для иммобилизации конечности с переломом.
Классификация (степени)
Виды политравм:
- Множественные повреждения.
К этому виду относятся как переломы костей туловища, так и переломы конечностей. В зависимости от характера травмы и локализации последние бывают:
- одного костного элемента; одной, двух и более конечностей;
- односторонние, перекрестные или симметричные;
- внутрисуставные, околосуставные или в средней части кости (диафизарные).
Также под множественной механической политравмой понимают повреждение 2 и более органов, ограниченных одной полостью (например, брюшной: печени и кишечника).
- Сочетанная травма.
К таким повреждениям относятся комбинированные переломы костей различной локализации и повреждения тканей: кожного покрова, мышечных волокон, кровеносных сосудов, внутренних органов и т.д. Наиболее частыми являются повреждения различной тяжести опорно-двигательного аппарата в сочетании с черепно-мозговой травмой.
- Комбинированные поражения.
Нарушение целостности тканей и органов при этом виде политравм вызвано внешним воздействием различной травмирующей силы: например термической и механической, радиационной и термической и т. д.
Диагностика
Необходимо выяснить механизм полученных повреждений: сбор анамнеза проводится непосредственно у пострадавшего или очевидцев происшедшего, если больной находится в шоковом состоянии или без сознания.
Окончательная постановка диагноза при политравме проводится в условиях стационара и включает в себя комплекс мероприятий:
- Оценка нарушений, угрожающих жизни пациента: состояние дыхательной и сердечной функций, контроль артериального давления, работы кровеносной системы (общая гемодинамика).
- Для введения медикаментозных растворов (инфузионной терапии) и мониторинга венозного давления катетеризируется центральная вена, а для контроля над диурезом – мочевой пузырь.
- ЭКГ для определения нарушений в работе сердца.
- Визуальный осмотр: определяется тип положения (активное, вынужденное или пассивное). Обследуются поверхностные мягкие ткани на наличие видимых повреждений: разрывов, отеков, гематом и т. д.
Осмотр и пальпация:
- головы: на предмет деформации черепа и повреждения кожных покровов, наличия подкожных гематом и т.д.
- груди: для оценки целостности каркаса грудной клетки, выявления крепитации ребер, определения чрезмерного скопления воздуха (эмфиземы).
- живота: для определения степени напряжения мышц в области передней брюшной стенки, скопления жидкости.
- таза: для выявления степени деформации костей (тазового кольца), расхождения переходного соединения (симфиза). При исследовании области подвздошных костей (крыльев) определяется их сведение и разведение под нагрузкой.
- конечностей: пальпация длинных трубчатых костей, с определением видимых признаков переломов и сохранения и нарушения движения в суставах.
- Оценка общей неврологической симптоматики.
- Проведение перкуссии и прослушивание (аускультация) живота и грудной клетки.
- Рентгенография черепа, таза и области грудной клетки, вне зависимости от клинической картины и отсутствия видимых признаков повреждения. По показаниям проводится рентгенографическое исследование других областей.
- Эндоскопическое исследование органов брюшной полости.
Объем диагностических мероприятий может быть увеличен по показаниям врача.
Лечение
Основной целью применяемых методов диагностики является определение главного повреждения, которое на текущий момент является наиболее тяжелым и может представлять угрозу жизни пациента.
В зависимости от проведенных лечебных мероприятий это поражение может «смещаться», но основные терапевтические манипуляции всегда должны быть направлены именно на доминирующее повреждение. На остальные травмы приходится необходимый минимум лечебных мероприятий.
Лечение в реанимационном периоде
В зависимости от характера доминирующего повреждения выявляют следующие группы пострадавших, нуждающиеся в экстренном оперативном вмешательстве и проведении жизненно необходимых манипуляций.
- Первая группа. Без проведения оперативного вмешательства существует угроза жизни пострадавшего. Вне зависимости от тяжести шокового состояния пострадавшего проводится ряд манипуляций для остановки внутриполостного кровотечения, уменьшения компрессии головного мозга из-за растущей внутричерепной гематомы, нормализации тяжелых расстройств дыхания. Параллельно проводится противошоковая терапия. Комплекс дальнейших обследований и симптоматическое лечение (например, хирургическая обработка ран) переносятся на более позднее время.
- Ко второй группе относятся пациенты, экстренное оперативное вмешательство для которых не связано с угрозой для жизни. В данном случае возможно проведение предоперационной подготовки (не более 4 часов): противошоковая терапия направлена на стабилизацию давления крови и гомеостаза. Оперативное вмешательство проводится только после достигнутого положительного результата противошоковой терапии и проведенных (по необходимости) дополнительных исследований.
- Пострадавшие с множественными повреждениями опорно-двигательной системы. К первоочередным лечебным манипуляциям относятся стабилизационные, корректирующие гомеостаз мероприятия, применение антисептических и обезболивающих манипуляций, иммобилизация (обездвиживание) травмированной области. Оперативное вмешательство и дальнейшая обработка повреждений проводятся по необходимости только после выведения пациента из шокового состояния.
Исключение может составлять фиксация переломов специальными инструментами, отсечение нежизнеспособной конечности (ампутация).
- К четвертой, довольно редко встречающейся группе, относятся пострадавшие без признаков шока и наличия угрожающих жизни симптомов. Пациентам проводится комплексная диагностика для исключения тяжелых повреждений и назначается лечение, как и при изолированных травмах.
Первым трем группам в острой фазе проводится выжидательное лечение опорно-двигательного аппарата, в основном направленное на снятие болевого синдрома и иммобилизацию поврежденных участков. Основные терапевтические манипуляции – вправление вывихов, репозицию (сопоставление) костных обломков и т.д. – проводятся при стабилизации жизненно важных показателей.
Лечение в период развернутой клинической картины
В катаболический период (первые 7 дней после травмы) сохраняется опасность развития жировой эмболии – резкого снижение проводимости (окклюзии) кровеносных сосудов жировыми эмболами. Поэтому лечебные манипуляции должны быть максимально щадящими, а транспортировка, перекладывание и обследования – минимальными.
Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой, а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Осо-бенно часто такого рода повреждения наблюдаются при катастрофах (авариях, стихийных бед-ствиях). В травматологических отделениях стационаров больших городов политравма встреча-ется у 15-30 % больных, при катастрофах эта цифра достигает 40 % и более.
Терминология, классификация, клинические проявления
В недалеком прошлом в термины «политравма», «сочетанная, множественная травма» вкла-дывались разные понятия, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесо-юзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация.
Прежде всего механические повреждения были разделены на две группы: монотравму и политравму.
Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой об-ласти тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного ана-томо-функционального сегмента (кости, сустава).
В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно-или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы).
Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.
Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.
К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внут-ренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и пред-плечья).
Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внут-ренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).
Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различ-ных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, пере-лом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облуче-ние). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факто-ров.
Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью кли-нических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инва-лидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыха-ния. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных пе-реломах она составляет 2%, при множественных - 16 %, при сочетанных повреждениях - 50% и более.
В группе пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода соче-тания отмечаются почти у половины пострадавших. В 20 % случаев при сочетанной травме по-вреждения опорно-двигательной системы сопровождаются травмой груди, в 10 % - поврежде-ниями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 об-ластей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательной системы).
Существует определенная закономерность в динамике общих изменений, происходящих в организме человека, подвергшегося травме. Эти изменения получили название «травматиче-ская болезнь». Строго говоря, травматическая болезнь развивается при любом, даже незначи-тельном повреждении. Однако клинические ее проявления становятся заметными и значимыми лишь при тяжелых шокогенных (чаще - множественных, сочетанных или комбинированных) поражениях. Исходя из этих позиций, в настоящее время под травматической болезнью пони-мают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характер-ных синдромов и осложнений.
В течении травматической болезни выделяют 4 периода, каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика.
Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1-2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и харак-теризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого по-вреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебраль-ных расстройств.
Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4 -6 дней. Клиническая картина доста-точно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего пред-ставлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-вания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множест-венные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лече-ние должно осуществляться комплексно.
Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфек-ции. Наступает он обычно с 4-5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых слу-чаях - и месяцев.
Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регене-рацией, астенизацией, дистрофией, порой - стойкими нарушениями функции внутренних ор-ганов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановитель-ное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.
Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) пораже-ние, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия кон-такта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при мас-совых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений. Около У3 пострадавших с сочетанной травмой диагноз ставится несвоевременно, а 20 % - ошибочно. Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симпто-мов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других со-четаниях).
Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрес-сии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммирова-нии кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощени-ем компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка време-
ни переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2-4 л. Значи-тельно учащаются также случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.
Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов - по-явление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхнос-тях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта- отмечается лишь на 2-3-й сутки, так же как и появление жира в моче. В то же время отсутствие жира в моче еще не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие (легочная форма), однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообра-щения, вызывая поражение головного мозга (мозговая форма). В ряде случаев отмечают сме-шанную форму жировой эмболии, представляющую сочетание мозговой и легочных форм. При легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности, однако не исключены и мозговые расстройства. Для мозговой формы характерно развитие по-сле обязательного светлого промежутка головной боли, судорожного синдрома, комы.
Профилактика жировой эмболии заключается прежде всего в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших.
Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы пока-зано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочета-нии этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становит-ся противопоказанным. Травма грудной клетки не дает возможности наложить отводящую ши-ну при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе. Несовместимость терапии приводит к тому, что порой лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно прово-дится неполноценно. Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения, выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, воз-можных ранних и поздних осложнений. Приоритет, безусловно, должен быть отдан сохране-нию жизни пострадавшего.
Особенности клинического течения комбинированных поражений
Особое место как по тяжести клинического течения, так и по характеру оказываемой меди-цинской помощи при катастрофах, занимают комбинированные поражения, когда травма соче-тается с воздействием радиоактивных (РВ) или отравляющих (ОВ) веществ. Здесь наиболее яр-ко проявляется синдром взаимного отягощения. Кроме того, пораженные становятся опасными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока пострадавших для проведения санитарной обработки. В связи с этим оказание им медицинской помощи в ряде случаев задерживается.
Комбинированные радиационные поражения
Накопленный опыт по оценке воздействия ионизирующих излучений на человека позволяет считать, что внешнее гамма-излучение в однократной дозе 0,25 Гр (1 Гр -100 рад) не вызывает заметных отклонений в организме облученного, доза от 0,25 до 0,5 Гр может вызвать незначи-тельные временные отклонения в составе периферической крови, доза от 0,5 до 1 Гр вызывает симптомы вегетативных расстройств и нерезко выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.
Пороговой дозой внешнего равномерного облучения для проявления острой лучевой болезни является I Гр.
Различают 4 периода в клиническом течении комбинированной лучевой травмы:
Период первичной реакции (от нескольких часов до 1-2 сут) проявляется в виде тошноты, рвоты, гиперемии слизистых оболочек и кожи (лучевой ожог). В тяжелых случаях развиваются диспепсический синдром, нарушения координации, появляются менингеальные знаки. В то же
время эти симптомы могут маскироваться проявлениями механических или термических пора-жений.
Скрытый, или латентный, период характеризуется проявлениями нелучевых поражений (преобладают симптомы механической или термической травмы). В зависимости от тяжести лучевого поражения длительность этого периода от 1 до 4 нед, однако наличие тяжелой меха-нической или термической травмы сокращает его продолжительность.
В период разгара острой лучевой болезни у пострадавших выпадают волосы, развивается геморрагический синдром. В периферической крови - агранулоцитоз, лейкопения, тромбоци-топения. Для этого периода характерно нарушение трофики и репаративной регенерации тка-ней. В ранах появляются некрозы, трансплантаты отторгаются, раны нагнаиваются. Велика опасность генерализации раневой инфекции, образования пролежней.
Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Срок реабилитации ко-леблется обычно от месяца до года. Длительное время сохраняются астенизация, неврологиче-ские синдромы.
Выделяют 4 степени тяжести комбинированных лучевых поражений (в сочетании с механи-ческими травмами или ожогами).
Первая степень (легкая) развивается при сочетании легкой механической травмы или ожо-гов I-II степени до 10% поверхности тела с облучением в дозе 1-1,5 Гр. Первичная реакция развивается через 3 ч после облучения, скрытый период продолжается до 4 нед. Такие постра-давшие, как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Прогноз бла-гоприятный.
Вторая степень (средней тяжести) развивается при сочетании нетяжелых травм или по-верхностных (до 10%) и глубоких (3-5%) ожогов с облучением в дозе 2-3 Гр. Первичная ре-акция развивается через 3-5 ч, скрытый период продолжается 2-3 нед. Прогноз зависит от своевременности оказания специализированной помощи, полное выздоровление наступает лишь у 50% пострадавших.
Третья степень (тяжелая) развивается при сочетании механических травм или глубоких ожогов до 10% поверхности тела с облучением в дозе 3,5-4 Гр. Первичная реакция развивает-ся через 30 мин, сопровождается частой рвотой и сильными головными болями. Скрытый пери-од длится 1-2 нед. Прогноз сомнительный, полное выздоровление, как правило, не наступает.
Четвертая степень (крайне тяжелая) развивается при сочетании механической травмы или глубоких ожогов свыше 10%) поверхности тела с облучением в дозе свыше 4,5 Гр. Первич-ная реакция развивается через несколько минут, сопровождается неукротимой рвотой. Прогноз неблагоприятный.
Таким образом, ввиду проявления синдрома взаимного отягощения доза облучения, необхо-димая для развития одной и той же степени тяжести поражения, при комбинированных повре-ждениях на 1-2 Гр ниже, чем при изолированной лучевой травме.
Заражение ран радиоактивными веществами (попадание радиоактивной пыли или других частиц на раневую поверхность) способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая ин-фекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные ве-щества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в мар-левую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.
Комбинированные химические поражения
При авариях на химически опасных объектах возможны поражения сильнодействующими ядовитыми веществами, удушающего, общеядовитого, нейротропного действия, метаболиче-скими ядами. Возможны комбинации ядовитых воздействий.
Вещества с удушающими свойствами (хлор, хлорид серы, фосген и др.) преимущественно воздействуют на органы дыхания. В клинической картине превалируют явления отека легких.
Вещества общеядовитого действия различаются по характеру воздействия на организм. Они могут блокировать функцию гемоглобина (окись углерода), обладать гемолитическим действи-
ем (мышьяковистый водород), оказывать токсическое воздействие на ткани (синильная кислота, динитрофенол).
Вещества нейротропного действия действуют на проведение и передачу нервных импульсов
(сероуглерод, фосфорорганические соединения: тиофос, дихлофос и др).
К метаболическим ядам относятся вещества, вызывающие нарушения синтетических и дру-гих реакций обмена веществ (бромметан, диоксин).
Кроме того, некоторые вещества оказывают одновременно удушающее и общеядовитое воз-действие (сероводород), удушающее и нейротропное воздействие (аммиак).
При оказании помощи пострадавшим необходимо учитывать возможное попадание отрав-ляющих веществ в рану.
При попадании в рану или на неповрежденную кожу стойких отравляющих веществ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) развиваются глубокие некротические изменения, присое-диняется раневая инфекция, значительно угнетается регенерация. Резорбтивное действие этих веществ усугубляет течение шока, сепсиса.
Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман) непосредственно не влияют на местные процессы, протекающие в ране. Однако уже через 30-40 мин проявляется их резор-бтивное действие (сужаются зрачки, нарастает бронхоспазм, отмечаются фибрилляции отдель-ных мышечных групп вплоть до судорожного синдрома). Смерть при тяжелых поражениях мо-жет наступить от паралича дыхательного центра.
Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой
Тяжесть повреждений, частота развития угрожающих жизни состояний при политравме, большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность оказа-ния медицинской помощи. Основой ее являются профилактика и борьба с шоком, острой дыха-тельной недостаточностью, комой, так как чаще всего приходится оказывать помощь постра-давшим в первом и втором периодах травматической болезни. Вместе с тем многовариантность политравмы, специфические поражающие факторы, трудность диагностики, несовместимость терапии обусловили некоторые особенности.
Первая медицинская и доврачебная помощь
Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактив-ного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактив-ных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации.
Первая врачебная помощь
Пораженные ОВ или РВ являются опасными для окружающих, поэтому их сразу же отделя-ют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки . При радио-активном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие, имеющие радиоак-тивный фон свыше 50 мР/ч на расстоянии 1,0- 1,5 см от поверхности кожи. Далее, так как РВ и ОВ кумулируются в повязке, всем этим пострадавшим в перевязочной производится замена повязки с туалетом раны . Если известно поражающее ОВ, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом обработка ко-жи производится 10% спиртовым, а раны - 10% водным растворами хлорамина; при пораже-нии люизитом рану обрабатывают раствором Люголя, а кожу - йодом), если неизвестно - изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства). Дальнейшая сортировка и оказание по-мощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений. Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для прове-дения симптоматической терапии.
Квалифицированная медицинская помощь
Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обра-ботки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шо-ком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки.
Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обра-ботки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих ве-ществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения разви-тия раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны.
При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую ра-ну после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы.
Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода раз-гара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помо-гает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.
Специализированная медицинская помощь
Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой прово-дится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды трав-матической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальней-шем - вопросы реабилитации пациентов.
Вопросы для самоконтроля
Какие повреждения из перечисленных относятся к сочетанным?
а) закрытый перелом правого бедра, открытый перелом левого бедра и голени; б) ожог II степени предплечья, перелом лучевой кости в типичном месте;
в) перелом IV-VI ребер справа, сотрясение головного мозга; г) перелом костей таза с повреждением мочевого пузыря.
Укажите степень тяжести комбинированного лучевого поражения пострадавшего с закрытым переломом плечевой кости и облучением в дозе 2,5 Гр.
а) I степень (легкая);
б) II степень (средней тяжести); в) III степень (тяжелая);
г) IV степень (крайне тяжелая).
Укажите повреждения, при которых перелом костей таза является доминирующим. а) перелом лобковой кости, перелом бедра в средней трети;
б) перелом таза типа Мальгеня, разрыв селезенки;
в) центральный вывих бедра, перелом шейки плечевой кости; г) перелом таза типа Мальгеня, ожог кисти III-IV степени; д) разрыв симфиза, внутричерепная гематома.
Что из перечисленного входит в объем первой врачебной помощи при комбинированных радиационных по-ражениях?
а) профилактическое переливание крови; б) частичная санитарная обработка;
в) полная санитарная обработка;
г) первичная хирургическая обработка раны;
д) введение антидотов, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.
В каком периоде лучевой болезни желательно проводить операции у пострадавших (при наличии показа-ний)?
а) в скрытом периоде; б) в периоде разгара;
в) в начальном периоде; г) операции недопустимы.
Допустимо ли наложение первичных швов на огнестрельную рану бедра при комбинированном радиацион-ном поражении средней степени тяжести?
а) допустимо только при отсутствии огнестрельного перелома; б) допустимо только при сквозном ранении;
в) допустимо во всех случаях;
г) недопустимо ни в каких случаях.
При оказании какого вида медицинской помощи впервые необходимо снять защитную повязку у пострадав-шего с раной мягких тканей плеча (без симптомов продолжающегося кровотечения) и поражением фосфороргани-ческими ОВ?
а) доврачебной помощи;
б) первой врачебной помощи; в) квалифицированной помощи; г) специализированной помощи.
Куда должен быть направлен пострадавший с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника и ра-диационным поражением в дозе 4 Гр при оказании квалифицированной медицинской помощи?
а) в противошоковую; б) в операционную;
в) в отделение спецобработки; г) в госпитальную.
Ответы на вопросы для самоконтроля
Глава 2. 1 -б; 2 -в, д; 3 -б, в; 4 -б, в; 5 -а, в, г, д; 6 -в, г; 7 -г.
Глава 4. 1 -б; 2 -а, б, в, г, д; 3 -а, в, г; 4 -в; 5 -в; 6 -в; 7 -б, в, г, д; 8-б; 9-6; 10 -а, б, г. Глава 5. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -б, г, д; 4 -а, в.
Глава 6. 1 -б, в; 2 -в, г; 3 -г; 4 -в; 5 -а, в, д; 6-б; 7 -в; 8 -в; 9 – а, в; 10 -б. Глава 7. 1 -а, б; 2 -г, е; 3 -в, г; 4 -в, г; 5 -б, г; 6-6.
Глава 8. 1 -г, д; 2 -а; 3 -г; 4 -б, в, д; 5 -в; 6 -в; 7 -а; 8 -а, в.
Глава 9. 1 -а, в, г; 2-6; 3 -г; 4 -д; 5 -а, г; 6 -в.
Глава 10. 1 -а; 2 -г; 3 -а, б, в; 4 -в; 5 -а, г; 6 -б, в, д; 7 -а, б, в; 8-6, в. Глава 11. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -г; 4 -а; 5 -г.
Глава 12. 1 -6; 2 -а, г; 3 -в; 4 -а; 5-б.
Глава 13. 1 -в, г; 2 -а, б, в, г, д; 3 -в; 4 -б, в; 5 -в; 6 -а, в; 7 -а, б, г. Глава 14. 1 -д; 2 -б, в, г; 3 -б; 4 -а, в; 5 -в.
Политравма - термин, появившийся в научной литературе и обиходе врачей практического здравоохранения в последние 15-20 лет прошлого столетия. Он стал общепризнанным понятием, обозначающим наличие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов.
Политравма - это не простая сумма переломов и повреждений внутренних органов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушение витальных функций, угрожающих жизни больного.
Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода: острый период, период местных проявлений, период последствий политравмы.
КЛАССИФИКАЦИЯ НА ФОТО
Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной при соблюдении принципа: «Быстро, бережно одновременно». Мы хотим обратить внимание на постулат «одновременно поскольку его функцию читателю приходится представлять самостоятельно, домысливать. Авторы, излагая материал по тактике и лечению, политравмы, не в состоянии одновременно описывать борьбу с шоком кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, диагностику повреждений и т.д. во избежание эклектики и неразберихи. Поэтому материал расчленен и изложен по синдромам, сопровождающим политравму, а оказание помощи пострадавшему на практике должно проводиться комплексно и одновременно! 4
В приёмном покое пострадавшему измеряют АД и считают пульс определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду часы украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитанции, подклеенной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не причинив вреда больному, её разрезают, но оставлять какие-то части одежды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью Если требуется санитарная обработка, то быстро и щадяще производят влажное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя.
Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом приемного покоя, если нет (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.
Следующим этапом может быть палата реанимации или операционная, т.е. подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необходимости перейти к хирургическому лечению. Мы для этих целей предпочитаем ургентную операционную. В чем заключается беглый предварительный осмотр?
Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кожных покровов и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач охватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы - на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран подкожных гематом, а иногда и дефектов черепа. Не отрывая рук, больши- ми пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яблоки. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, лопатки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или за-падение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологической подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.
Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до позвоночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по грудной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии подкожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыхание, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя её напряжение, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника. Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно перемещая поочередно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз проверяют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плоскостях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность. Руки перемещают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спускают вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дистального конца ног, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и приподнимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и голени и нарушение естественной подвижности в суставах.
Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование начато в операционной, то его проводят параллельно с оказанием помощи.
Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с пункции вены в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения групповой принадлежности и резус-фактора. К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризируют, а затем используют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов.
С учётом тяжёлого состояния пострадавшего возникает вопрос: что вводить в вену, в каком количестве и с какой скоростью?
Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого вещества, приемлемого для внутривенного введения. Это может быть фи зиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы и т.д. Лечение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп введения.
Цель терапии на начальном этапе: восполнить ОЦК, поднять АД до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направлена на нормализацию микроциркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жизненно важных органов и лишь затем приступают к восстановлению анатомических взаимоотношений более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена структур опорно-двйгательного аппарата.
Думаем, уместным будет напоминание, что больным в тяжёлом состоянии с систолическим АД 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримышечных инъекций производить не следует.
Инфузионную терапию целесообрно начинать с крупномолекулярных препаратов, которые способны длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благоприятный реологический эффект и стабильность АД. Этими качествами обладает декстран [ср. мол. масса 50000-70000].
Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, декстран [ср. мол. масса 50000-70000], желатин), а также белковые и солевые растворы. Острую анемию и гипоксию тяжёлой степени устраняют переливанием препаратов крови, не забывая на каждые 500 мл препаратов крови вводить 10 мл 10% раствора хлорида натрия.
Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфузионной терапии при травматическом шоке представлены в табл. 3.
Таким образом, при лечении больных в шоке тяжёлой степени и терминальном состоянии удельный вес препаратов крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%.
Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% является оптимальным. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тканям, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект.
Соотношение ингредиентов инфузионной терапии при травматической шоке
Следует также остановиться на темпе переливания жидких средств. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двойственную ответную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата.
При шоке тяжёлой степени, особенно при терминальных состояниях врач вынужден прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вливания в две вены, вену и артерию и даже путём нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, его нельзя выдерживать долго. Как только появляется розовая окраска губ, ушных раковин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое АД устанавливается на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форсированное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний.
С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемыми растворами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количестве 60-100 мл с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г декстрозы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидрокортизона). Для борьбы с ацидозом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора гидрокарбоната натрия.
Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудистого тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные средства, применяемые для патогенетической и симптоматической терапии.
При массивной инфузионной терапии обязательно применение диуретиков, контроль за выделительной функцией почек. Лучшим мочегонным препаратом является фуросемид, который назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.
Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борь бу с болевым синдромом, направленную на снижение чувствительности к боли и прерывание потока шокогенных импульсов, идущих в центральную нервную систему. Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствори тримепередина. Неплохой обезболивающий эффект даёт внутривенное введение 2-5 мл 50% раствора метамизола натрия. При стабильном АД можно ввести внутривенно декстрозо-прокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора декстрозы и 150 мл 0,25% раствора прокаина.
Важнейшее противошоковое мероприятие - прокаиновые или про-каиново-спиртовые блокады. Это могут быть проводниковые, футлярные блокады или блокады непосредственно мест переломов. При опасении получить гипотензивный эффект от применения прокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеина.
После анестезии необходимо обездвижить повреждённые сегменты тела. Если состояние больного позволяет, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и конечности фиксируют гипсовыми повязками. Если же манипуляции из-за тяжести состояния больного невозможны, повреждённые конечности иммобилизуют временными гипсовыми лонгетами до определения тактики лечения по выходу пострадавшего из критического состояния.
Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранения западания языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиаль-ного дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекватное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыхательных путей тонким катетером через интубационную трубку.
Наиболее сложный раздел борьбы с острой дыхательной недостаточностью - восстановление каркасности грудной клетки при множественных и особенно окончатых (флотирующих) переломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клетка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает, и наоборот, в момент спадения грудной клетки при выдохе - выбухает над её поверхностью (рис. 143).
Сегментарные переломы рёбер по задней поверхности грудной клетки менее опасны, так как пострадавший своей массой тела прижимает рёберную панель, исключая её флотацию. Переломы передних и боковых поверхностей грудной клетки нуждаются в незамедлительном вос- становлении её каркасности. Наиболее простые способы - фиксация рёберной панели мешочками с песком или специальными пелотами. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме реберной панели, но несколько больших размеров. Оборачивают ее ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксацию пелота осуществляют ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без её сжатия. Через 2-3 нед фиксацию можно постепенно ослабить и в последующем снять, ориентируясь на состояние больного.
Чаще всего восстановление каркасности создают путем вытяжения за мягкие ткани, а ещё лучше - за рёбра или грудину. Рёбра захватывают бельевыми цапками или подведёнными под них толстыми шелковыми нитями, а грудину - пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рамам. Сроки тракции составляют 2-4 нед (рис. 144).
Попытки остеосинтеза рёбер спицами и сшивания танталовыми скрепками широкого распространения не нашли из-за травматичное™ и продолжительности вмешательства.
Способы фиксации рёбер для восстановления каркасности грудной клетки представлены на рис. 145.
Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком кровопотерей и острой дыхательной недостаточностью выполняют не последовательно, а как гласит один из постулатов лечения травмы - одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного. В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, повреждение сердца, гемопневмоторакс, повреждение паринхематозно-го органа с внутренним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого пузыря и уретры. Это наиболее частые и грозные спутники политравмы.
При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреждение внутренних органов производят рентгенологическое исследование областей, в которых заподозрено наличие переломов или вывихов. Больным, находящимся в бессознательном состоянии с признаками шока тяжёлой степени, необходимо произвести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наиболее частые ошибки в диагностике допускаются при повреждении этих частей тела.
Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целостности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудности в диагностике при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.
При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся кровотечение и поступчение воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру, изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положительное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создаёт симптомокомп-лекс, именуемый плевропульмональным шоком.
Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой невооружённым глазом и издающей крепитацию газа в подкожной клетчатке при пальпации. Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии находят коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускульта-тивно не находят дыхательных шумов. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени расположенной у его корня. Возможно наличие смещения средостения. В подкожной жировой клетчатке имеются участки просветления соответствующие местам скопления воздуха.
Выявленный пневмоторакс, если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизема, является закрытым. Необходимо произвести плевральную пункцию во П-Ш межреберье по средней ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) - дальнейшее лечение консервативное.
Если же создать максимальное разрежение не удаётся, легкое расправилось незначительно, надо думать об открытом внутреннем пневмотораксе Необходимо в месте, где производилась пункция, поставить в плевральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку к водоструйному отсосу, создать активную аспирацию воздуха.
Определить наличие крови в плевральной полости бывает значительно труднее Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает горизонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не изменяет физикальных данных. Те минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности сомнительные укорочения перкуторного звука и т.д.), которые бывают при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его подтверждением. На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвечает на два главных вопроса: каков объём гематоракса и остановилось ли
кровотечение?
Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция, которую производят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а проведённый тест именуется отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и наоборот, свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, а пробу считают положительной.
При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стерильным шариком, в дальнейшем лечат больного консервативно.
Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение - торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения.
Повреждение органов брюшной полости чревато массивными кровотечениями и разрывами полых органов, вызывающих перитонит. Кровотечения бывают наиболее часто из травмированных печени и селезёнки, но возможны и из сосудов желудка, брыжейки и других органов.
Общие признаки внутрибрюшного кровотечения такие же, как и при внутриплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с политравмой, затушёвывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки.
Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено. При пальпации выявляют умеренное напряжение мышц, слабо положительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмбер-га. Перистальтика кишечника ослаблена, определяются единичные волны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полости, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадавшего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследовании обнаруживают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины.
Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пункцию брюшной полости, а лучше - лапароцентез.
Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают спиртовым раствором йода. В место пункции вводят 0,25% раствор про-каина, создавая «лимонную корочку», кожу захватывают бельевой цапкой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю надевают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедившись, что игла проходима и находится в брюшной полости (про-каин идёт свободно), потягивают поршень на себя. В шприц может поступать кровь, содержимое полых органов и т.д.
Более надёжное диагностическое средство - лапароцентез. Выполняют его в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цапки можно использовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпелем надсекают кожу, затем троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают, а в него вставляют резиновый катетер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочередно направляют в правое и левое подреберья и в подвздошные области, максимально глубоко вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюшной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждения внутреннего органа брюшной полости.
Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапаротомия, которая является крайним диагностическим средством и первым лечебным при катастрофе брюшной полости.
При разрыве полого органа в животе (желудка, тонкой и толстой кишки) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с довольно интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, жажда. Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессознательном состоянии, то напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный.
В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение печеночной тупости. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живота газ виден в виде серповидного просветления в правом подреберье над тенью печени.
Закрытые повреждения почек занимают шестое место среди травм живота и составляют 4,5% (Романенко А.Е., 1985). Изолированные разрывы почек характеризуются клинической картиной внутреннего кровотечения и типичной триадой: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.
Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тяжёлого состояния не проясняет клинической картины, но наличие осад-нения, гематомы, припухлости в поясничной области должно насторожить врача уже при беглом осмотре. Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические средства) и продолжить диагностику с целью определения функциональности обеих (!) почек. Производят внутривенную урографию.
Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки является источником интенсивного кровотечения (геморрагия из других органов исключена), то восстановление, резекция или удаление разрушенного органа, становится операцией выбора.
Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Множественные переломы всегда представляют угрозу для жизни пострадавшего, и лишь своевременная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конечности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конечности, вызывает шок тяжёлой степени, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой интоксикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому размозжённая конечность должна быть удалена как можно раньше. Для этого производят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое АД поднимают до 90-100 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах производят усечение размозжённой конечности.
В ряде случаев при политравме помощь можно оказать только хирургическим путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего. Показания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся в состоянии шока, с доминирующей травмой следующих частей тела перечислены ниже.
1. Голова: а) наружное кровотечение; б) сдавление головного мозга.
2. Грудь: а) подозрение на ранение сердца; б) продолжающееся внут-риплевральное кровотечение; в) напряжённый пневмоторакс.
3. Живот: а) внутрибрюшинное кровотечение; б) подозрение на повреждение внутреннего органа.
4. Почки: а) интенсивное продолжающееся кровотечение.
5. Конечности: а) отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов.
Проводимая до операции противошоковая терапия не должна прекращаться ни во время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение больного из состояния шока.
Независимо от избранного метода обезболивания, хирургическое вмешательство на конечностях следует проводить только после прокаи-новой блокады (места перелома или футлярной).
Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, должно быть отсрочено. Сложность и многогранность патогенеза травматической болезни, тяжёлое состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая летальность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде, которая может быть сформулирована двумя словами: «НЕ ВРЕДИ!».
В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придерживаются щадящей тактики. После стабилизации максимального АД на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фиксацию конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые ручные репозиции сложных переломов, при которых сопоставление отломков требует применения значительных усилий и является травматичной манипуляцией. В это же время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию открытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы: спицами, проведёнными параллельно и перекрестно, болтами, пластинами, перекрёстным проволочным швом и т.д.
В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина с со-авт. (1983) которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде лечили консервативно (гипсовая повязка применена у 73% больных, скелетное вытяжение - у 23,4%), отсроченный же остеосинтез выполнили v 23 8% этого же контингента пострадавших.
Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации костных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: ГА. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури и др.
Часто в истории болезни человека, который упал с приличной высоты или попал в автокатастрофу, можно наблюдать такой термин, как политравма. Что это такое и почему так важно оказать больному? Именно об этом и пойдет речь в статье. Также узнаем, каким образом прохожий человек может спасти жизнь жертве автокатастрофы, а также какие методы диагностики и лечения применяются в данном случае.
Описание
Два и более травматических повреждений различных органов и тканей именуются как политравма. Что это такое и какие симптомы характерны для этого состояния? Политравма - это тяжелые полисистемные и полиорганные поражения, при которых возникает патологический процесс. В его основе лежат нарушения местных и общих адаптационных процессов, гомеостаза.
Такое состояние опасно тем, что оно не проявляет себя в полной мере. Явными могут быть только внешние повреждения:
- травматический шок;
- острые кровотечения;
- остановка дыхания;
- потеря сознания.
Остальные симптомы возникают в зависимости от вида политравмы.
Степени
- Шок не наблюдается. Повреждены легкие. Функции органов полностью восстанавливаются.
- Наблюдается шок 1 или 2 степени. Повреждения органов средней тяжести. Для реабилитации функции внутренних органов требуется длительный срок.
- Шок 2 или 3 степени. Повреждения тяжелые. Наблюдается частичная или полная утрата функций пострадавших органов.
- Шок 3 или 4 стадии. Повреждения очень тяжелые, опасные для жизни, причем не только в остром периоде, но и во время лечения.
Последствия
Различные множественные и комбинированные повреждения в плане жизнеопасности могут варьироваться в широких границах, поэтому необходимо классифицировать их на такие категории:
- жизнеопасная;
- нежизнеопасная;
- смертельная политравма.
Что это такое и чем отличается каждый вид?
Нежизнеопасное повреждение не вызывает нарушений жизнедеятельности организма, не представляет опасности для жизни.
Жизнеопасная травма поражает важные органы и системы, которые могут быть излечены с помощью своевременной и квалифицированной помощи.
Смертельное повреждение - разрушение внутренних органов, которые уже никак нельзя восстановить даже хирургическим путем.
Первая помощь
Человек, далекий от медицины, не сможет оказать в полном объеме медпомощь жертве, которая пострадала вследствие автомобильной аварии, несчастного случая на производстве и т. п. Однако первая помощь при политравме должна быть произведена. Непосредственно до приезда бригады врачей прохожий или знакомый человек должен провести такие несложные манипуляции с пострадавшим, которые облегчат ему состояние:
- Остановить кровотечение с помощью жгута или любых других подручных средств.
- Освободить потерпевшего от одежды (при необходимости).
- Немного приподнять туловище жертве.
Никаких других манипуляций проводить не стоит. Ведь человеку, далекому от медицины, невозможно будет понять, какой из видов политравм получен. Это может определить лишь врач, и то только после тщательного осмотра пациента.
Выполнение жизненно важных мероприятий
После приезда бригады врачей больному уже должна быть оказана поддержка при таком системном поражении, как политравма. медперсонала в этом случае следующая:
- Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Специалисты убирают слизь и рвотную массу из полости рта, вводят специальную трубку или надевают ларингеальную маску для чистого и ровного дыхания.
- Избавление от гипоксии. Врачи прибегают к помощи искусственной вентиляции легких.
- Полная остановка наружного кровотечения.
На выполнение этих манипуляций должно уходить не больше 4 минут.
Перекладывание пациента
Лечение политравмы должно проводиться в стенах больницы. Поэтому пострадавшего необходимо доставить в медучреждение. А для этого важно правильно уложить больного на носилки, специальный матрас или щит (в зависимости от того, в каком месте и каким образом был поврежден позвоночник).
Часто случаются такие моменты, когда политравма была получена в результате дорожно-транспортного происшествия. При этом пострадавший после аварии находится в коме либо же зажат кузовом машины. В этом случае еще до извлечения потерпевшего из салона автомобиля нужно обеспечить ему нормальную проходимость верхних дыхательных путей. Сделать это можно с помощью специального способного зафиксировать шейный отдел позвоночника.
План диагностики
При поступлении больного в реанимационную палату с ним производятся такие мероприятия:
- Неотложный осмотр. Специалист проверяет, насколько человек стабилен или нет, декомпенсирован либо умирает. Также доктор одновременно исследует дыхание, артериальное давление.
- Команда специалистов проводит мероприятия, которые способны поддержать жизнь больного: обеспечение доступа к венам, проходимость дыхательных путей, дренаж плевральной полости, операции по спасению жизни.
- Подключение больного к кислородному аппарату, нормализующему дыхание, вентиляционный мониторинг.
- Проведение неотложной диагностики:
- Осмотр груди, головы, живота, позвоночника, конечностей.
- Применение катетера для мочевого пузыря.
- Диагностика периферической пульсации.
5. Лабораторные показатели:
- Свертываемость крови.
- Гемограмма.
- Группа крови, проба на совместимость.
- Токсикологический скрининг.
6. Сонография.
7. Рентген.
8. Компьютерная томография.
при политравме в госпитале
После того как пострадавшего привезут в больницу, им сразу же должны начать заниматься специалисты. После проведенных анализов больного готовят к операции по остановке сильного кровотечения (например, при или селезенки, повреждении сосудов и т. д.).
Одновременно с хирургическим вмешательством оказание помощи при политравме сопровождается интенсивным лечением шокового состояния. Больному вкалывают специальные препараты.
Возможные операции при политравмах:
- Трепанация черепа при повреждениях мозга.
- Хирургическая обработка ран, которые сильно кровоточат.
- Ампутация конечности.
- Обработка открытых переломов, суставов, сосудов, нервов.
После хирургического вмешательства больному дальше проводят целью которой является нормализация работы сердечно-сосудистой, дыхательной систем. На этом этапе больному проводятся такие исследования, как:
- томограмма черепа;
- рентгенография таза, груди, живота, конечностей.
Психологическая реабилитация
Людям, которые перенесли травму, для полноценного приспособления к жизни в обществе нужно пройти восстановление. Причем не только на физическом, но и на психологическом уровне. Такое восстановление просто необходимо людям, у которых снижены функциональные способности, социальные отношения, элементарные навыки ухода за собой и т. д. Психологическая помощь при политравме должна быть и от специалистов, и от родственников пострадавшего. В период реабилитации родные должны помогать больному, быть всегда рядом, однако ни в коем случае не пытаться сделать все за него. Бывает такое, что после политравмы у пациента пропадают элементарные навыки самообслуживания. Задача родственников - помогать пострадавшему быстрее восстановиться, вновь приспособиться к жизни.
Психологическая и социальная реабилитация должна включать такие пункты, как:
- Обучение пострадавшего самообслуживанию.
- Ликбез для семьи пациента.
- Организация жизни больного в быту (адаптация помещения, в котором живет человек, к его потребностям).
- Обучение жизненно важным навыкам.
- Обеспечение непрерывным социальным общением.
- Постоянное наблюдение и работа с психологом.
Специалисты, занимающиеся реабилитацией
Обеспечивать психологическую и физическую помощь при политравме должны такие врачи, как:
- Реабилитолог.
- Психолог.
- Специалист по физиотерапии.
- Дефектолог.
- Окулист.
- Психотерапевт.
- Невропатолог.
- Ортопед.
Принципы проведения лечебного процесса для больных
- Оперативность. Проведение комплексной диагностики должно проходить на протяжении 1 часа после происшествия.
- Безопасность. Никакие манипуляции, проводимые с больным, не должны угрожать его жизни.
- Одновременность. Все лечебные и диагностические мероприятия должны выполняться синхронно.
Специфика политравмы
Врачам тяжело иметь дело с людьми, которые сильно пострадали в результате ДТП. Особенностями политравмы, а отсюда и сложностями являются:
- Острая нехватка времени.
- Ограничение возможности нормальной транспортировки пострадавшего даже внутри больницы.
- Лимитирование круга диагностических и терапевтических методов по причине того, что больной всегда находится в положении на спине, его невозможно повернуть.
- Оперативный поиск повреждений живота, черепа, груди, брюшины, быстрая диагностика и ликвидация проблем.
Выводы
В этой статье вы ознакомились с такой важной и актуальной темой, как оказание первой помощи при диагнозе "политравма". Что это такое и на какие степени распределяются такие повреждения, тоже выяснили. Поняли, что оперативность, четкость и грамотность действий медицинского персонала позволяет человеку не только выжить после происшествия, но и полностью восстановиться.