Хирургические болезни селезенки. Хирургические заболевания и повреждения селезенки. Аутоиммунные заболевания, как причины спленомегалии

Клавдий Гален во II веке нашей эры называл селезёнку «органом, полным тайн».

Создаётся впечатление, что почти через 2 тысячелетия ситуация во многом остаётся прежней.

Чем же ещё, как не «загадочностью» селезёнки, можно объяснить нежелание многих хирургов учитывать её функции и применять современные, патогенетически обоснованные способы вмешательств.

КОДЫ ПО МКБ-10

D73.0. Гипоспленизм.
D73.1. Гиперспленизм.
D73.2. Хроническая застойная спленомегалия.
D73.3. Абсцесс селезёнки.
D73.4. Киста селезёнки.
D73.5. Инфаркт селезёнки.
D73.8. Другие болезни селезёнки.
D73.9. Болезнь селезёнки неуточнённая.
Большинство из них служат поводом для хирургического вмешательства или могут стать неожиданной интраоперационной находкой. В связи с этим все они представляют определённый интерес для хирурга.

Основные черты патологии

АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Селезёнка (рис. 62-1) - орган лимфатической системы, выполняющий функции кроветворения, выработки антител, разрушения эритроцитов и тромбоцитов.

Рис. 62-1. Внешнее строение селезёнки.

Строма селезёнки представлена фиброзной оболочкой и сетью ретикулярных волокон, между которыми расположена пульпа селезёнки.

Селезёнка имеет сегментарное строение, расположена интраперитонеально в верхнем этаже брюшной полости. В обычных условиях длина селезёнки составляет 12-14 см, ширина - 8-10 см, толщина - 3-4 см, вес достигает 200 г. Продольная ось органа идёт параллельно IX-XI левым рёбрам, то есть наклонно сзади и сверху - вперёд и вниз.

Серозная оболочка представлена висцеральной брюшиной, покрывающей селезёнку со всех сторон, исключая зону ворот.

Фиброзная (соединительнотканная) оболочка окружает селезёнку со всех сторон, кроме узкого участка в области ворот.

Она обладает достаточно большой прочностью на разрыв, эластичностью и растяжимостью. В норме плотно фиксирована с подлежащей пульпой посредством трабекул, что делает невозможной декапсуляцию органа без его повреждения, однако при некоторых патологических процессах (травме, воспалении) капсула легко может быть отделена от подлежащей пульпы.

Ворота селезёнки (hilus liens) - лишённый брюшинного покрова участок висцеральной поверхности, через который в пульпу селезёнки проникают rami lienales (ветви селезёночной артерии), а выходят венозные и лимфатические сосуды.

Форма и протяжённость ворот селезёнки подвержены индивидуальным различиям и определяются, в первую очередь, характером ветвления селезёночной артерии на сосуды первого и второго порядка. Линия, проведённая через них к полюсам селезёнки, разделяет висцеральную поверхность на желудочную и почечную.

Селезёночные ветви - артериальные сосуды, непосредственно обеспечивающие кровоснабжение селезёнки.

Фактически являются ветвями II порядка, так как отходят в области ворот селезёнки от терминальных ветвей селезёночной артерии. Наиболее часто при делении селезёночной артерии образуются 2 ветви I порядка (передняя и задняя), реже - 3 или 4 ветви. Каждый из этих сосудов даёт от 2 до 6 селезёночных ветвей II порядка, проникающих в паренхиму органа и образующих ветви III порядка и далее в пределах того или иного его сегмента. Конечный этап деления селезёночных ветвей - трабекулярные артерии. Наиболее крупные внутриорганные сосуды лежат ближе к висцеральной поверхности селезёнки, вследствие чего повреждения или разрезы данной локализации, особенно продольные, характеризуются наиболее интенсивным кровотечением.

Селезёночная артерия (a. lienalis) - основной источник кровоснабжения органа, наиболее крупная ветвь чревного ствола - идёт в забрюшинном пространстве сначала позади верхнего края поджелудочной железы, а затем над ним с переходом на переднюю поверхность хвоста поджелудочной железы в направлении ворот селезёнки.

Её прямолинейный ход, типичный для детей и молодых лиц, с возрастом становится извилистым с образованием сильных изгибов и даже петель. Кроме селезёнки, артерия участвует в кровоснабжении диафрагмы, поджелудочной железы, дна и тела желудка, а также большого сальника. Вся эта внеорганная (по отношению к селезёнке) система сосудов составляет основу для развития коллатерального кровоснабжения органа при возникновении дефицита кровотока по самой селезёночной артерии.

Селезёночная вена - главный коллектор венозного оттока от селезёнки длиной 14-16 см, диаметром 6-12 мм.

По своему калибру в 1,5-2,0 раза превышает селезёночную артерию. Формирование вены имеет как бы обратную артериальной системе последовательность: из ворот селезёнки выходит ряд венозных сосудов II-III порядка, которые, сливаясь, образуют более крупные вены I порядка, объединяющиеся в основной одиночный ствол. Отношения селезёночной вены и поджелудочной железы примерно такие же, как и артерии. Отличие состоит в том, что вена имеет более прямолинейный ход, расположена несколько ниже артерии и больше погружена в паренхиму поджелудочной железы.

Позади шейки поджелудочной железы селезёночная вена сливается с нижней брыжеечной веной.

Сегментом селезёнки называют участок пульпы, обеспечиваемый артерией из группы rami lienales. Сегменты в пределах сосудистого бассейна артерий I порядка составляют долю селезёнки. Число долей варьирует от 2 до 4. Внешним признаком междолевых границ служат вырезки на остром крае селезёнки и борозды на её диафрагмальной поверхности. Отдельные сегменты селезёнки сообщаются между собой посредством периферической, субкапсулярно расположенной капиллярной сети, образованной вследствие многократного дихотомического деления дистальных сосудистых ветвей.

Это делает возможным, например, перевязку сегментарных сосудов при резекции органа или сегментарную ангиоредукцию без некроза зоны, лишённой магистрального кровотока.

Согласно классическим представлениям, селезёнка имеет две связки - диафрагмально-селезёночную и желудочно-селезёночную (рис. 62-2).

Рис. 62-2. Связки селезёнки (по В.Х. Холлиншеду, 1971).

Диафрагмально-селезёночная связка (lig. phrenicolienale) - париетальная брюшина, выстилающая полость сальниковой сумки и покрывающая диафрагму и поджелудочную железу, продолжается влево к воротам селезёнки, образуя передний (поверхностный) листок lig. phrenicolienale.

Однако она не доходит до селезёнки, а поворачивает к большой кривизне желудка уже как желудочно-селезёночная связка. Таким образом, из элементов диафрагмально-селезёночной связки непосредственно в области ворот селезёнки находится только её глубокий листок.

Передний листок lig. phrenicolienale, интимно связанный с телом поджелудочной железы, иногда называют поджелудочно-селезёночной связкой. Париетальная брюшина, покрывающая диафрагму, левую почку и левый надпочечник, не достигает позвоночника, а загибается вперед и влево к воротам селезёнки и далее переходит на её висцеральную (почечную) поверхность.

Указанный участок брюшины служит задним (глубоким) листком lig. phrenicolienale. В отношении этого листка употребляют термин «селезёночно-почечная связка», но речь не идёт о непосредственной связи 2 органов посредством связки, а лишь о более точном отражении хода lig. phrenicolienale с учётом синтопических отношений между селезёнкой, почкой и диафрагмой.

При отсутствии спаек между диафрагмой и одноименной поверхностью селезёнки именно длина диафрагмально-селезёночной связки определяет её подвижность, возможность выведения в операционную рану без каких-либо трудностей и хорошую визуализацию задней части органа. Между листками диафрагмально-селезёночной связки заключены хвост поджелудочной железы, конечные ветви селезёночной артерии, реже сама a. lienalis, одноимённые вены, лимфатические образования и клетчатка.

Желудочно-селезёночная связка - дополнительная связка селезёнки по типу дупликатуры брюшины, существование которой обусловлено участием селезёночной артерии в кровоснабжении желудка посредством левой желудочно-сальниковой артерии (a. gastroepiploica sinistra) и коротких артерий желудка (а.а. gastricae breves), которые отходят от r.r. lienales.

Это значительно усложняет ход брюшины в области ворот селезёнки.

Внизу на уровне переднего полюса селезёнки диафрагмально-селезёночная связка сливается с брыжейкой поперечной ободочной кишки (mesocolon), а желудочно- селезёночная связка без чётких границ переходит в желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum), завершая тем самым формирование снизу и спереди полости сальниковой сумки.

Диафрагмально-ободочная связка , не имея к анатомическому строению селезёнки прямого отношения, обеспечивает хорошую дополнительную фиксацию органа и препятствует выходу его за пределы верхнего этажа брюшной полости.

Выступает дупликатурой брюшины, поперечно натянутой между рёберной диафрагмой и левым изгибом ободочной кишки, который вследствие этого имеет ограниченную подвижность. Кроме того, связка перекрывает собой путь из верхнего этажа брюшной полости в левый боковой канал нижнего этажа. Передний полюс селезёнки доходит до селезёночного угла ободочной кишки и располагается как бы в углублении (saccus caecus lienis), образованном lig. phrenicocolicum, которая одновременно выступает для неё опорой.

Таким образом, селезёнка расположена в «неудобной» для хирурга зоне, что создаёт трудности в экспозиции органа.

Фиксация органа связками и сосудами ориентирована справа налево (наименее подвижны медиальный и верхний отделы органа). В то же время возможна хорошая мобилизация селезёнки без нарушения магистрального кровотока в ней.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев

При многих заболеваниях обнаруживают изменения селезенки, но интерпретация этих изменений довольно трудна. Наиболее частая аномалия, которая встречается примерно в 10% всех вскрытий - добавочные селезенки.

У каждого десятого носителя добавочных селезенок их две или больше. Это шаровидные синевато-красные узелки с гладкой капсулой размером от 0,5 до 3 см, реже меньше или крупнее. Вид их на разрезе не отличается от вида основной селезенки. При наличии патологических измене­ний в «главной» селезенке они повторяются в добавочных. Рас­полагаются они чаще вблизи ворот, но могут быть в самых неожи­данных местах. Примерно в 25% случаев добавочные селезенки находятся в хвосте поджелудочной железы, в ее паренхиме или но ходу сосудов селезенки, очень редко в пульпе селезенки («аде­номы» селезенки) в виде ограниченных узелков диаметром до 2-3 см. Иногда добавочные селезенки прикреплены к стенке желудка и кишки, к париетальной брюшине вдоль позвоночника у левой яичковой артерии. Последняя локализация относится к прерывистой форме селезеночно-гонадного слияния. Эта форма встречается только у мужчин и обычно сочетается с другими ано­малиями развития. Продолженная форма селезеночно-гонадного слияния встречается одинаково часто у лиц обоего пола (вернее одинаково редко!) и заключается в наличии тяжа из фиброзной и селезеночной ткани, соединяющего селезенку и левые гонады или область бывшего мезонефроса. Оба типа часто сочетаются с имеющейся у больного непрямой паховой грыжей.

От врожденных добавочных селезенок следует отличать спле-ноз - имплантацию частиц селезенки по брюшине, в сальнике и изредка на других органах, вплоть до органов грудной полости, в подкожной клетчатке. Это иногда происходит в результате травмы и проявить себя может через несколько месяцев или даже лет. Описаны случаи развития спленоза после оперативного уда­ления селезенки по разным поводам. Имплантаты, узелки при спленозе отличаются от добавочных селезенок более мелкими размерами, иногда мельчайшими, в несколько миллиметров, часто неправильной формой, сращением с основанием, на котором они имплантировались.

Очень редко в паренхиме селезенки обнаруживают гетеротопную типичную ткань поджелудочной железы в виде узлов.

Случаи истинной врожденной дольчатости, асплении и полисплении, т. е. наличия нескольких одинаковых селезенок, а не маленьких добавочных, встречаются только в практике детских патологоанатомов и, как правило, в сочетании с другими тяжелы­ми аномалиями развития.

Располагается селезенка глубоко в подреберье. Клиницист обнаруживает ее пальпаторно если селезенка достигает большой величины (более 400 г) или если она имеет длинную ножку и смещается книзу. Такая «блуждающая селезенка» встречается чаще у многорожавших женщин, сопровождается застоем крови в ней и гемосидерозом, что придает пульпе коричневатый отте­нок и увеличивает массу селезенки.

Обычно масса селезенки взрослого колеблется от 80 до 180 г. В преклонном возрасте она, как правило, небольшая. Также за­метно уменьшена селезенка при хронических заболеваниях, со­провождающихся кахексией. Особенно выраженая атрофия, иногда до полного исчезновения селезенки, при серповидно-клеточной анемии. При этом в пульпе часты кровоизлияния, фиброз, иногда с отложением солей кальция, гемосидерина. Чем «старше» забо­левание, тем больше образуется втянутых рубцов после инфарк­тов, делающих селезенку «дольчатой», тем сильней она сморщи­вается.

Небольшая, очень дряблая, распластывающаяся селезенка, со сморщенной капсулой, светло-серо-красная или серо-розовая на разрезе, с зернистой пульпой и подчеркнутыми трабекулами, но без значительного соскоба, характерна для случаев острой мас­сивной кровопотери, в том числе при разрывах селезенки. Это «пустая селезенка».

Пассивная гиперемия селезенки характерна для трупа и наблю­дается почти в 90% вскрытий. Острая посмертная гиперемия не сопровождается значительным увеличением ее массы. При хрони­ческой пассивной гиперемии масса селезенки всегда увеличена, пульпа уплотнена, цианотична, трабекулы ее подчеркнуты. Повы­шенная плотность обусловлена не только кровенаполнением, но в большей степени развивающимся фиброзом пульпы, который заметен при рассечении селезенки в виде сероватых и беловатых нежных полосок и крапинок. Иногда имеются отложения солей кальция и железа. Такие железисто-кальциевые депозиты с фиб­розом при достаточной их величине могут быть в виде непра­вильной формы мелких желтовато-коричневых узелков - «узелки Ганди - Гамна», или «табачные узелки».

Масса селезенки при хроническом застое, связанном с недо­статочностью кровообращения, обычно не очень велика, редко превышает 500 г, а при застое, обусловленном нарушением пор­тального кровообращения, может достигать нескольких килограммов. Причина портальной гипертензии может быть внутрипеченочная, чаще всего при циррозах, и внепеченочная - окклюзия воротной вены и ее ветвей. Редко наблюдается так называемая идиопатическая портальная гипертензия без видимой причины. Близка к этому спленомегалия, сопровождающаяся нормо - или гипохромной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией с после­дующим развитием цирроза печени. Это не всеми признанный синдром Банти.

При выраженной спленомегалии, как правило, образуются спайки с соседними органами и утолщение капсулы селезенки.

Увеличение селезенки может быть связано не только с хрони­ческим пассивным застоем крови в ней, но и с различными ин­фекционными заболеваниями, опухолями, заболеваниями крови и др. Поэтому оценка спленомегалии возможна только с привле­чением и анализом всех данных вскрытия и клиники.

Почти при всех инфекционных заболеваниях имеется в той или иной степени «опухание» селезенки. Умеренно увеличенная, до 300-500 г, редко больше, мягкая селезенка, с рыхлой с обиль­ным соскобом, иногда даже жидкой пульпой, которая при разре­зе органа выпадает из капсулы, цвет пульпы от серо-красного до ярко-красного, трабекулы и фолликулы плохо различимы, - кар­тина, характерная для острого инфекционного набухания селе­зенки. Особенно постоянна такая острая «опухоль селезенки» при сепсисе, в связи с чем распространено другое название - «септи­ческая селезенка». Отсутствие этого признака на вскрытии делает диагноз сепсиса сомнительным.

Кроме сепсиса, подобное набухание бывает выражено при брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, острой малярии и ряде других системных инфекций с постоянной бактериемией. В противоположность этому локализованные инфекционные про­цессы, в том числе локализованный бактериальный перитонит, пневмония и другие, обычно протекают без заметного увеличения селезенки.

При сепсисе, брюшном тифе в пульпе могут быть видны мел­кие очаги колликвационного некроза, как правило, без нагноения. Лишь при попадании в селезенку инфицированных эмболов, на­пример при септическом эндокардите, очаги некрозов нагнаива­ются и могут образоваться абсцессы.

Селезенка при остром и подостром набухании ее очень хруп­кая, и даже небольшая травма, иногда не замеченная больным, приводит к разрыву ее. Так, при инфекционном мононуклеозе сре­ди редких летальных исходов главной причиной смерти бывают разрывы селезенки.

При хронической малярии селезенка обычно резко увеличена (массой до нескольких килограммов), плотная, а на поверхности имеются белесоватые перламутрового вида островки утолщенной капсулы. Пульпа на разрезах гомогенная, аспидно-серая из-за отложения малярийного пигмента (гемозоина). Такая селезенка получила название малярийной селезенки.

При всех хронических лейкозах селезенка увеличена. При хронических миелоидных лейкозах масса ее может достигать не­скольких килограммов, при лимфолейкозах несколько меньше, обычно до 1 кг. Не изменена или незначительно увеличена и пол­нокровна селезенка при острых и острейших лейкозах. Пульпа ее обычно имеет гомогенный вид, серо-красный, мягкой конси­стенции, эластичная. В 15% случаев встречаются инфаркты.

При некоторых формах злокачественных лимфом увеличенная селезенка имеет свои особенности. При лимфогранулематозе на разрезе пульпа пестрая - на серо-красном фоне множественные рассеянные белесоватые или чуть желтоватые узелки неправиль­ной формы, частью контактирующие друг с другом. Такую селе­зенку называют порфировой (сорт мрамора), а те, кто незнаком с этим сортом камня и склоняется к «гастрономической» терми­нологии в патологии, называют такую картину «пуддинг с нут­ряным салом». Возможна и узловатая форма лимфогранулемато­за, при этом в увеличенной селезенке имеются отдельные до­вольно крупные беловатые узлы.

При макрофолликулярной лимфоме на равномерном серо-крас­ном фоне четко выделяются многочисленные сероватые увели­ченные фолликулы, распределенные довольно равномерно.

При злокачественном гистиоцитозе селезенка резко увеличена, с «резинистой» темно-красной пульпой, на разрезе с нечеткими множественными выбуханиями того же цвета. При этом харак­терна гепатомегалия, желтуха, кахексия.

Умеренная степень спленомегалии иногда наблюдается при метастазах злокачественных опухолей в селезенку, которые, по данным разных авторов, встречаются с частотой от 0,3 до 9%. При тщательных поисках, как утверждают некоторые авторы, их обнаруживают у 50% умерших от онкологических заболеваний. Однако на практике метастазы в селезенку регистрируются в про­токолах очень редко. Чаще других метастазы в селезенку дают рак легкого, молочной железы, карциномы желудочно-кишечного тракта, саркомы, меланомы.

Всегда при этом имеются и метаста­зы в других внутренних органах.

При истинной полицитемии (болезнь Баке) селезенка умерен­но увеличена, пульпа полнокровна и слегка уплотнена, хорошо заметны трабекулы, часты инфаркты. Умеренная спленомегалия с гемосидерозом пульпы обычна при пернициозной анемии, при гемолитической (с гемоглобином С, гемоглобином С в сочетании с гемоглобином S), при тромбоцитопенической пурпуре, при мак-роглобулинемии Вальденстрема. Лишь врожденная сфероцитарная анемия протекает без гемосидероза. Гемосидероз пульпы выражен при гемоглобинопатиях, связанных с наличием только гемоглобина S или гемоглобина А, но спленомегалии при этом обычно нет. При большой талассемии (средиземноморская ане­мия) селезенка достигает огромных размеров. Капсула ее утол­щена, пульпа плотная темно-красная, часто с «табачными узел­ками».

Умеренная спленомегалия (иногда с гемосидерозом) отмеча­ется изредка у больных, перенесших операции на сердце, а также при аутоиммунных заболеваниях.

Резкая степень спленомегалии наблюдается при очень редко встречающейся у взрослых болезни Гоше («юношеский или взрос­лый тип» липидоза). Несколько чаще это заболевание встречается у евреев и их потомков. Масса селезенки может быть увеличена до 10 кг, поверхность ее гладкая, ткань плотная, на разрезах свет­ло-серо-красная, несколько «сальная». На этом фоне видны мно­жественные крупные серые узлы диаметром до нескольких сан­тиметров. Часты инфаркты. При этом может быть увеличена печень, отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи и слизистых оболочек, кортикальные дефекты в костях. Больные обычно небольшого роста.

Умеренная спленомегалия (масса селезенки редко превышает 500 г) наблюдается при другой болезни накопления - амилоидозе, главным образом вторичном. Селезенка плотная с гладкой капсулой, края ее закруглены. Паренхима хрупкая. На разрезе ткань ее может иметь двоякий вид. Если амилоид откладывается по ходу центральных артериол, то на равномерно серо-красном фоне четко выступают полупрозрачные сероватые образования до 2-3 мм в поперечном сечении, контрастирующие с окружающей пульпой. Другой вид амилоидоза - диффузное отложение белка. Поверхность разреза гомогенная светло-серо-красная с сальным блеском. По «гастрономической» терминологии, первый тип носит название «саговой селезенки» или (по Вирхову) «супа из крас­ного вина с саго», а второй тип - «сальной» или «ветчинной се­лезенки».

Вторичный амилоидоз обычно осложняет хронические нагноительные процессы, туберкулез, а также наблюдается в сочетании с множественной миеломой.

Слегка увеличенная селезенка может встретиться при дли­тельно текущем сахарном диабете, при затянувшейся механиче­ской желтухе в связи с накоплением в паренхиме селезенки липидов, липопротеинов.

При всех видах спленомегалии нередко происходят разрывы селезенки, инфаркты, спайки с окружающими органами. Разрывы патологически измененной селезенки могут встретиться при са­мой незначительной травме: просто человек навалился левым бо­ком на край стола, просто врач «тщательно» пальпировал область селезенки, просто человек сильно натужился при дефекации или у него была сильная рвота и др. Разрыв может быть прямой, т. е. с разрывом капсулы и паренхимы и немедленным кровотечением в брюшную полость, но может быть разрыв паренхимы без раз­рыва капсулы с образованием субкапсулярной гематомы. По мере увеличения гематомы через несколько часов или даже дней, ког­да человек мог забыть о травме, происходят разрыв капсулы и кровотечение в брюшную полость. Это отсроченный двухмоментный разрыв селезенки. Для разрыва неизмененной селезенки травма должна быть значительной, часто сочетающейся с трав­мой других органов.

При отсроченных на несколько дней разрывах по краю селе­зенки можно увидеть мелкие (диаметром до нескольких милли­метров) пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, напоми­нающие герпетические высыпания, в связи с чем и сама картина называется «герпес селезенки». Кроме разрывов, встречаются случаи отрыва селезенки от сосудов при травме, в том числе опе­рационной, а иногда разрыв селезеночной артерии или вены про­исходит во время беременности.

При нетяжелой травме могут быть небольшие глубокие внут­ренние разрывы с образованием кровоизлияний в пульпе. Это может произойти не только при травме, но и при геморрагиче­ских диатезах, портальной гипертензии, острых инфекциях.

Инфаркты селезенки в связи с концевым типом кровоснабже­ния паренхимы встречаются часто. Вначале это, как правило, ге­моррагический клиновидный участок паренхимы, который быстро становится ишемическим в виде тусклого светло-желтого клина, основанием обращенного к капсуле и окруженного геморрагиче­ским ободком. Иногда инфаркт имеет неправильную форму. В «стареющих» инфарктах по периферии их могут быть заметны сероватая зона фиброза и утолщение капсулы над инфарктом. За­рубцевавшийся инфаркт оставляет после себя глубокий втянутый рубец, иногда делящий селезенку на ложные доли. Дольчатость для селезенки не характерна, бывают лишь иногда небольшие углубления по краю ее с образованием язычков.

Инфаркты могут быть в результате как местного тромбоза со­судов, так и эмболии, чаще всего из полостей левого сердца. Если это септические эмболы, то может развиться абсцесс селезенки.

Местные тромбозы артерий нередко возникают в увеличенных селезенках при лейкозе, сплените, артериите, в том числе узел­ковом. Тромбозы вен селезенки встречаются при распространении тромбов из воротной вены, при давлении на вену рядом распо­ложенной опухоли или при опухолевой инвазии вены, а также при перекручивании ножки «блуждающей селезенки».

Мелкие желтоватые или беловатые участки некрозов непра­вильной формы встречаются при остром инфекционном набуха­нии селезенки, а также бывают и в неувеличенной селезенке, без сепсиса, сосудистых поражений. Это «пятнистая селезенка», встречающаяся при токсикозах, при уремии.

Кисты селезенки - нередкая находка. Наиболее часто обнару­живают инклюзионные (мезотелиальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диа­метром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще под, капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек.

Изредка встречаются эхинококковые кисты при гидатидозной болезни. Кисты могут быть одиночными и множественными. Диа­метр их от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти полного ее исчезновения, остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органа­ми. При множественных мелких кистах селезенка может выгля­деть бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в просвете ее прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в брюшную, полость или в соседние органы, с которыми спаяна се­лезенка, - в желудок, печень, через диафрагму в плевральную полость, в легкое. В «старых» кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.

ИНФАРКТ СЕЛЕЗЁНКИ

Инфаркт селезёнки - заболевание, в основе которого лежит тромбоэмболия ветвей селезёночной артерии. Источник эмбологенного тромбоза - левые отделы сердца. Если инфаркт селезёнки развился на фоне инфекционного эндокардита, следующим за эмболией этапом может явиться нагноение с формированием абсцесса селезёнки. Симптоматика инфаркта селезёнки определяется размерами очага инфарцирования. Болевой синдром развивается, как правило, лишь при обширном инфаркте с развитием периспленита.

Методы диагностического изображения позволяют выявить характерную картину: поля инфарцирования имеют обычно клиновидную форму, но могут быть округлой и/или линейной конфигурации (рис. 62-8).

Рис. 62-8. Компьютерная томограмма при инфаркте селезёнки: а - нативное сканирование; б - после внутривенного усиления (1 - зона инфаркта).

Поля свежего инфаркта обычно гиподенсивные, но временно могут приобретать пятнистую структуру с гиперденсивными включениями вследствие мелких кровоизлияний. Со временем денситометрические характеристики в зоне поражения нормализуются при уменьшении объёма поражённой ткани. Этот процесс можно идентифицировать по появлению мелкобугристости капсулы, расположенной над зоной инфаркта. Поля инфарцирования могут подвергаться ликворификации с развитием ложной кисты или кальцинироваться. Инфаркт селезёнки, в отличие от многих других патологических процессов этой локализации, отчётливо визуализируется при гаммасцинтиграфии с эритроцитами, меченными 99Тс и повреждёнными нагреванием.

РАЗРЫВ СЕЛЕЗЁНКИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Пациенты со спленомегалией подвергаются риску спонтанного разрыва селезёнки при минимальной травматизации, поэтому им рекомендовано избегать физических нагрузок. Быстрое увеличение селезёнки у больных инфекционным мононуклеозом, лейкозом или лимфомой приводит к избыточному растяжению капсулы, что увеличивает риск спонтанного разрыва. Клиническая картина соответствует таковой при травме живота с повреждением селезёнки. Визуализационные диагностические методы позволяют локализовать источник кровотечения в брюшную полость.

Близкая по патогенезу ситуация - двухэтапный разрыв повреждённой селезёнки. Разница состоит лишь в том, что при спонтанном разрыве анамнестических указаний на травму живота выявить не удаётся, а разрыв капсулы происходит на фоне патологических изменений пульпы. Во втором варианте - травма живота в анамнезе, а источником кровотечения служит разрыв капсулы вследствие нарастания субкапсулярной гематомы или происходит прорыв паралиенальной гематомы с кровотечением в свободную брюшную полость.

Как правило, назначают спленэктомию. Альтернативные варианты лечения: сана- ционная лапароскопия с проведением местного гемостаза и динамическим наблюдением, а также неоперативное ведение, описанное в дальнейшем изложении.

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ (ЗАВОРОТ) СЕЛЕЗЁНКИ

Слабость связочного аппарата селезёнки может приводить к изменению её расположения в брюшной полости. Состояние, описанное как блуждающая селезёнка (lien mobilis), характеризуется смещением органа книзу до полости малого таза в связи с удлинением перитонеальных дупликатур и заключённых в них сосудов.

В такой ситуации заворот (перекручивание) селезёнки проявляется периодическими интенсивными болями с иррадиацией в левый верхний квадрант живота. Обсуждаемое состояние описано у женщин, пожилых мужчин и может встречаться в сочетании с дефектами развития органов живота. При завороте селезёнки (рис. 62-9) развивается состояние сегментарной венозной гипертензии, поскольку артериальный приток сохраняется при окклюзии селезёночной вены в ножке блуждающей селезёнки, формируются венозные коллатерали.

Рис. 62-9. Заворот блуждающей селезёнки на 180° вокруг сосудистой ножки (фото момента операции).

Лечение оперативное. Если ишемические повреждения ткани органа вследствие повторных эпизодов заворота выражены, показана спленэктомия. При тазовой дистопии её возможно выполнить из проекционного доступа в гипогастральной области. Предпочтительнее с позиций органосохранения проведение лапароскопической или открытой спленопексии.

ФИБРОЗ СЕЛЕЗЕНКИ, ПЕРИСПЛЕНИТ, СПЛЕНИТ

Если фиброз селезёнки - преимущественно патоморфологический диагноз (например, периваскулярная пролиферация соединительной ткани при болезни Банти), то воспалительные изменения капсулы и пульпы (периспленит и спленит) можно наблюдать в ходе хирургических вмешательств.

Под периспленитом понимают наличие сращений вокруг селезёнки, а также (при остром воспалительном процессе) наличие гнойников, вовлекающих капсулу органа. Наиболее частые примеры - панкреатические нагноения с формированием абсцессов в воротах селезёнки или в левом поддиафрагмальном пространстве (рис. 62-10), а также абсцедирование перилиенальной гематомы, локализованной обычно по диафрагмальной поверхности селезёнки.

Рис. 62-10. Абсцесс в области ворот селезёнки при панкреатогенном перисплените (компьютерные томограммы): а - нативное сканирование; б - после внутривенного усиления (1 - селезёнка; 2 - инфильтрация клетчатки в области ворот селезёнки; 3 - абсцесс в воротах селезёнки; 4 - капсула абсцесса).

Воспалительные изменения пульпы наблюдаются при абсцессах селезёнки. Кроме того, спленитом иногда называют застойные изменения в пульпе на фоне деструктивного панкреатита с тромбозом селезёночной вены.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Спленэктомия служит наиболее эффективным способом лечения цитопенических расстройств . Врождённые гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия - болезнь Минковского-Шоффара, в меньшей степени талассемия, серповидноклеточная анемия) требуют удаления селезёнки как локуса деструкции эритроцитов вследствие наследуемых дефектов клеточной мембраны. Фактическим показанием к операции служит гиперспленизм с преимущественным поражением красного ростка. При аутоиммунной гемолитической анемии деструкция сенсибилизированных клеток происходит не только в селезёнке, поэтому эффект спленэктомии может быть не выраженным. Известны альтернативные методы коррекции гиперспленизма, такие как резекция селезёнки или эндоваскулярная эмболизация селезёночных сосудов, однако сведения об их эффективности противоречивы.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - показание к спленэктомии при неэффективности консервативного лечения. Рецидивы тромбоцитопении в послеоперационном периоде связаны с возобновлением функции резидуальной ткани селезёнки, поэтому важный этап операции - поиск и удаление добавочных селезёнок, а также профилактика спленоза. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура как мультисистемное заболевание гораздо реже сопровождается эффектом от спленэктомии.

Злокачественные гематологические процессы с поражением селезёнки: лейкозы, болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина) и неходжкинская лимфома, также как миело- и лимфопролиферативные расстройства (миелоидная метаплазия, различные варианты хронического лейкоза) в последнее время - редкие показания к удалению селезёнки и всегда требуют согласованных действий гематолога, определяющего тактику многолетнего лечения пациента, и хирурга, оценивающего соотношение риска и пользы операции.

При плановом хирургическом вмешательстве по поводу гематологической патологии лапароскопическая спленэктомия служит методом выбора. Противопоказание к лапароскопическому вмешательству - выраженная спленомегалия (длинник селезёнки более 20 см).

Наряду с болезнями селезёнки и вторичными изменениями органа, которые могут быть отнесены к гематологической патологии, в данной главе речь пойдёт об «инцедентальных» операциях, когда спленэктомия выступает этапом онкологического вмешательства на органах брюшной полости (чаще всего на желудке, поджелудочной железе, левом изгибе ободочной кишки), а также об ятрогенных повреждениях селезёнки. Концепцию органосохранения реализуют применительно ко всем перечисленным состояниям.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев

Методы исследования

Пальпация - в положении на правом боку.

Обзорная рентгенография - может дать косвенные призна­ки по характеру смещения соседних органов.

Ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование селезенки - наиболее инфор­мативные методы.

Целиакография - рентгеноконтрастное исследование сосу­дов селезенки.

Лапароскопия и лапароцентез - введение в брюшную по­лость катетера.

Повреждения селезенки

Выделяют закрытые и открытые повреждения селезенки. Отмечаются единичные и множественные разрывы селезенки. Повреждение может ограничиться только разрывом капсулы или только паренхимы с сохранением капсулы. Чаще бывает разрыв капсулы и паренхимы. Возникают в результате проникающих ранений брюшной полости. Значительно чаще встречаются зак­рытые повреждения селезенки. Степень повреждения селезенки бывает различной: от субкапсулярных кровоизлияний, разры­вов капсулы, повреждений паренхимы органа и до отрыва селе­зенки от ножки.

Клиническая картина многообразна, зависит от тяжести трав­мы, времени ее возникновения и повреждений других органов и включает признаки острой кровопотери, шока, раздражения брю­шины. Сразу после травмы возникает обморочное состояние в течение нескольких минут или часов. Возникает острая боль в левом подреберье, которая нередко иррадирует в левое надпле-чье, лопатку. Пальпаторно отмечаются: болезненность в левом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и сим­птомы раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте ушиба.

Живот вздут, в его отлогих отделах выявляется притупле­ние - признак скопления крови в брюшной полости. У человека постепенно развиваются признаки острой кровопотери: слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия.

Травматические повреждения селезенки подразделяют на одно и двухмоментные. При одномоментных - одновременно поражаются капсула и паренхима. Непосредственно после трав­мы возникает профузное кровотечение. Для двухмоментных раз­рывов характерно повреждение паренхимы с образованием суб-капсулярной гематомы. Через несколько часов или дней капсу­ла сегмента под влиянием небольшого физического воздействия сегмента разрывается, и кровь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы прогрессирующей кровопо­тери.

Ссадины, гематомы в области левого подреберья свидетель­ствуют о разрыве селезенки, если обнаруживаются клинические проявления внутрибрюшного кровотечения. Вспомогательное значение имеют результаты исследований количества гемогло­бина, эритроцитов и гематокрит.

Лечение: показана экстренная операция. Предоперационная подготовка - это интенсивная противошоковая терапия. При по­вреждениях селезенки единственно рациональным методом яв­ляется спленэктомия. Неглубокие разрывы можно ушить и под­вести к области швов сальник.

Заболевания селезенки

Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септи­ческом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертен­зии, тифе. Причина развития инфаркта селезенки - тромбоз или эмболия ее сосудов. Внезапно появляются интенсивные резкие боли в левом подреберье, сопровождающиеся лихорадкой, выра­женной тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Симптомати­ка зависит от величины пораженной зоны органа. Мелкие ин­фаркты могут протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Чаще наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием

абсцесса селезенки.

Абсцесс селезенки. Абсцессы бывают одиночные и множест­венные. Причины развития - нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы, переход инфекции контактным путем с соседних органов. При абсцессе появляются тупые боли в левом подреберье, усиливающиеся при движении, повышение температуры тела до 39 °С, тахикардия, высокий лейкоцитоз. При массивных абсцессах можно прощупать увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе - симптом флюктуации.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита или в просвет полого органа.

Гиперспленизм

Анатомия селезенки

Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположен под левым куполом диафрагмы.

Располагается между 9-11 рёбрами в пространстве, спереди ограниченное парастернальной линией, сзади - паравертебральной линией. Длинная ось селезёнки расположена параллельно рёбрам.

Длина - 13-14 см, ширина - 8-9 см, толщина - 3-4 см.
Масса - 150-250 г.

Селезёнка имеет две поверхности - верхненаружную выпуклую (диафрагмальная) и нижневнутреннюю вогнутую (висцеральная).

Сосуды и нервы селезенки

Кровоснабжение - селезёночная артерия из чревного ствола.

Венозная кровь от паренхимы селезёнки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезёночная вена впадает в воротную вену.

Лимфатические сосуды расположены по ходу селезёночной вены.

Иннервация селезёнки осуществляется по симпатическим волокнам, подходящим к селезёнке в составе селезеночного сплетения.

Варианты образования v. lienalis
(по А. Н. Максименкову).

А - сетевидный тип; Б - стволовый тип

Мальпиги выделил в селезенке белую и красную пульпу

Белая пульпа селезенки представлена лимфатическими фолликулами

Окружающая их красная пульпа - заполненными кровью синусами, разделенными селезеночными тяжами.

Физиология селезенки

Селезенка выполняет следующие функции:

Удаляет отжившие и поврежденные эритроциты (красная пульпа)

Участвует в выработке антител (белая пульпа)

Удаляет нагруженные антителами бактерии и форменные элементы крови.

Удаление отживших и поврежденных эритроцитов

Методы исследования селезенки

Сцинтиграфия

Ангиография

Пункция

Заболевания селезёнки

1). Врождённые заболевания селезёнки

2). Травмы селезёнки

3). Абсцесс селезёнки

4). Инфаркт селезёнки

6). Спленомегалия и гиперспленизм

Пороки развития

Размер от 0,5 до 3 см

Вид их на разрезе не отличается от вида основной селезенки

При наличии диффузных

патологических процессов в "главной" селезенке они повторяются в добавочных

Инфаркт селезенки

Причины - нарушение кровообращения (эмболия и тромбоз).

Патогенез - небольшие инфаркты постепенно замещаются соединительной капсулой. Возможно также рассасывание с образованием кисты.
Инфицирования инфаркта приводит к абсцессу селезёнки.

Инфаркт селезенки

Клиника. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно.
Инфаркты больших размеров сопровождаются болью в левом подреберье, повышением Т тела, тошнотой, рвотой, парезом кишечника.

Диагностика - УЗИ, КТ.

Инфаркт селезенки

Лечение - консервативное (АБ, противовоспалительная терапия, холод и покой).

Хирургическое лечение - при нагноении (спленэктомия, реже - вскрытие гнойника и его дренирование).

Абсцесс селезенки

Причины - чаще на фоне бактериемии. Иногда - вследствие нагноения гематом, кист селезёнки.

Клиника - боль в левом подреберье, признаки интоксикации.
Вовремя не диагностированный абсцесс осложняется сепсисом, плевритом, прорывом гноя в брюшную полость, плевральную полость, бронх.

Абсцесс селезенки

Диагностика.
УЗИ - анэхогенный или гипоэхогенный участок.

Лечение - спленэктомия.
При тяжёлом состоянии больных - дренирование гнойника.

Кисты селезенки

Этиология - врождённые и приобретённые (вследствие травм, инфекционных заболеваний - малярии, брюшного тифа, инфаркта селезёнки).

Кисты подразделяют на истинные (выстланы изнутри эпителием, врождённые) и ложные (выстланные соединительной тканью, приобретённые).
Содержимое кист - серозная, геморрагическая, серозно-геморрагическая жидкость.

Кисты селезенки

Клиника. Небольшие кисты клинически не проявляются.
Большие кисты характеризуются симптомами сдавления соседних органов. Сдавление кишечника приводит к кишечной непроходимости, нижней полой вены - к отёкам ног, почек - к дизурическим явлениям.

Диагностика - УЗИ, КТ, сканирование.

Кисты селезенки

Важным диагностическим признаком является отсутствие контрастного усиления изображения кистозной полости и ее стенки при компьютерной томографии

Кисты селезенки

Приобретенные кисты, возникшие после травмы , на месте кровоизлияний, инфарктов и абсцессов, характеризуются утолщенными и плотными стенками, представленными грануляционной тканью с наличием большого количества кальцинатов.

Кисты селезенки

происходят из мезотелия капсулы селезенки и имеют вид значительных по размеру и однородных по структуре полостных образований с плотными фиброзированными стенками и, нередко, перегородками, которые отчетливо выявляются при ультразвуковом исследовании и могут не определяться при компьютерной томографии.

Кисты селезенки

Этиология - эхинококк.
E. granulosus - гидатидная форма.
E. multilocularis - альвеококкоз.

Клиника - различают три периода (латентные, клинических проявлений, осложнений).

Диагностика - реакция Каццони.

Лечение - спленэктомия.

Спленомегалия и
гиперспленизм

Спленомегалия - это увеличение селезёнки.

Гиперспленизм - это снижение в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов вследствие повышенной функции селезёнки.

По этиологии выделяют:
1). Первичный гиперспленизм - вызывается гипертрофией селезёнки. Может быть врождённым (микросфероцитоз, талассемия) и приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения).
2). Вторичный гиперспленизм - может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом, саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом, циррозом печени.

Спленомегалия

Хронический застой, связанный с недостаточностью кровообращения (селезенка не очень велика и ее масса редко превышает 500 г);

Застой, обусловленный нарушением портального кровообращения (масса селезенки может достигать несколько килограммов);

Инфекционные заболевания;

Опухоли;

Заболевания крови.

Травмы селезенки

Причина:

Прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева

Падение с высоты

Сдавление между предметами

Раны в левом подреберье (редко)

Травмы селезенки

Предрасполагающие факторы:

Патологические процессы в селезенке

Спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы

Повреждения селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Травмы селезенки

Классификация

(С.И Банайтис и И.А.Криворотов).

А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения:

1.Ушиб селезенки:

Без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.
-без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.
-с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.
2.Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
3.Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.
4.Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Травмы селезенки

Различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки.

Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.

Диагностика травмы селезенки

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.

1. Боль.

Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.

2. Признаки острой кровопотери.

Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.

Диагностика травмы селезенки

3. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
а) вынужденное положение больного. Симптом "Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает усиление болей;
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье;
г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц;
д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости.
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).

Диагностика травмы селезенки

По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову):

1. Тяжелые повреждения. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.

2. Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.

3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы:

1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки.
3. Организация гематомы с последующим фиброзом.
4. Образование субкапсулярной кисты селезенки.
5. Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки.
6. Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения.

При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).

Тактика при повреждении селезенки.

1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие со средне-тяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

Виды операций при травме селезенки.

Тампонирование разрывов капсулы селезенки

Используется марлево-перчаточный тампон.

Показания:

Ушивание раны и разрыва селезенки

Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового

Резекция селезенки

Виды резекций селезенки:

Резекция селезенки

Этапы операции:

Мобилизация органа

Перевязка сосудов удаляемой части

Иссечение фрагмента селезенки

Остановка кровотечения со среза органа

Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия

Показания при травмах селезенки:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Техника спленэктомии

Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают

Перевязка желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок - вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку

Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудок. Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами.

После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.

После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной.

Осложнения после спленэктомии

1. Вторичные кровотечения.

Показана релапаротомия, спленэктомия.

2. Поддиафрагмальный абсцесс.

Показано вскрытие абсцесса из

внебрюшинного доступа.

3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной

4. Некроз дна желудка.