Виды, симптомы и развитие диабетических ком. Диабетическая кома: причины, симптомы, последствия

Неотложная помощь при состояниях, связанных с эндокринными заболеваниями

Ошибутся те родители, которые сочтут, что им и их здоровым детям информация, собранная в этой статье, никогда не пригодится, закроют страницу и не станут знакомиться с материалом. Правыми и дальновидными окажутся те, кто понимает, что заболевания эндокринных желез почти всегда развиваются у ранее здоровых людей и состояния, требующие оказания первой помощи, часто возникают на фоне, казалось бы, полного здоровья. К таким состояниям, прежде всего, относятся комы – гипогликемическая и диабетическая, правилам спасения при которых и посвящается эта статья.

Остановиться на гипогликемической и диабетической комах нас заставили два соображения. Во-первых, именно эти состояния чаще всего возникают внезапно, у больных сахарным диабетом, а иногда – и у, вроде бы, здоровых детей, требуя от родителей и находящихся рядом взрослых быстрых, координированных и правильных действий. Во-вторых, симптомы этих ком довольно специфичны и даже не имеющий отношения к медицине взрослый очевидец вполне сможет в них разобраться и, поставив предположительный диагноз, оказать необходимую первую помощь.

Для тех, кто не знает, обе комы – и диабетическая, и гипогликемическая – являются осложнениями некомпенсированной формы сахарного диабета. Однако механизмы развития этих состояний принципиально разные: если в основе гипогликемической комы лежит вызванное различными причинами резкое падение уровня сахара крови -гипогликемия, то к диабетической коме приводит длительно некомпенсированный высокий уровень глюкозы крови – гипергликемия. На этом различии основывается диагностика, лечение и даже первая помощь ребенку с комой эндокринного происхождения.

Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома

Итак, гипогликемия. Низкий уровень сахара в крови больного сахарным диабетом чрезвычайно опасен, прежде всего из-за того, что без глюкозы – источника энергии – не может нормально функционировать ни один орган человеческого тела. И самым первым в этой ситуации страдает головной мозг, что и вызывает симптомы, характерные для гипогликемии. Самыми частыми причинами гипогликемии являются нарушение режима питания (пропуск приема пищи), недостаточное содержание в пище продуктов, богатых углеводами, интенсивные физические нагрузки (опять же – не скорректированные диетой и изменением схемы введения инсулина), ошибка в дозировании инсулина, а также повторные рвота и/или понос, снижающие потребность организма в инсулине. Гипогликемические состояния чаще возникают перед обедом или в ночное время, реже – утром или во второй половине дня. Гипогликемия часто возникает у больных сахарным диабетом дошкольников и школьников и очень редко – у грудных детей.

Хотя гипогликемии и свойственно быстрое нарастание количества и тяжести симптомов, изменение состояния больного обычно проходит через несколько последовательных стадий. Легкая форма гипогликемии у детей характеризуется общим недомоганием, беспокойством, чувством страха, рассеянностью, непослушанием, повышенной потливостью (появление необъяснимой испарины), бледностью кожи, учащенным сердцебиением, мышечной дрожью. Характерно появление чувства голода, может возникнуть ощущение ползания мурашек по телу, чувство попадания волос или ворсинок в рот или на кожу вокруг него, иногда отмечается невнятная речь. Если не оказать своевременную помощь, состояние ребенка продолжает ухудшаться, появляются симптомы тяжелой гипогликемии к которым относятся спутанность сознания, неспособность концентрировать внимание, выраженные нарушения речи, зрения и координации движений, делающие ребенка похожим на человека в состоянии алкогольного опьянения. Ребенок может стать агрессивным или эксцентричным, затем теряет сознание. Нередко у детей гипогликемия вызывает судороги, похожие на эпилептический припадок.

Дальнейшее падение уровня сахара в крови приводит ребенка в состояние гипогликемической комы, для которой характерна следующая картина. Ребенок без сознания, он бледный и мокрый из-за интенсивного потоотделения. Периодически возникают судороги, отмечается резко учащенное сердцебиение на фоне практически нормального ритмичного дыхания. Важным отличительным признаком гипогликемической комы от диабетической является отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Использование портативного глюкометра помогает в диагностике гипогликемических состояний – уровень глюкозы в крови при гипогликемии значительно ниже нижней границы нормы, составляющей для людей всех возрастов 3,3 ммоль/л.

Первая помощь. При появлении ранних симптомов гипогликемии (легкая стадия гипогликемии) необходимым и достаточным мероприятием является прием внутрь небольшого количества легкоусвояемых углеводов. Ребенку с гипогликемией, находящемуся в сознании, необходимо дать съесть кусочек сахара, конфету, варенье, мед, глюкозу в таблетках, можно дать выпить немного фруктового сока или недиетический безалкогольный напиток (фанта, спрайт, лимонад, пепси и т.д.). Если состояние ребенка не улучшается, прием сахаросодержащего продукта необходимо повторить, после чего вызвать бригаду скорой помощи. Вливать сладкие напитки в рот больному, находящемуся в бессознательном состоянии, ни в коем случае нельзя – жидкость может попасть в легкие и привести к гибели ребенка.

К мероприятиям первой помощи при гипогликемии также относится внутримышечное введение глюкагона – гормона, освобождающего внутренние запасы глюкозы из печени. Обычно этот препарат есть в домашней аптечке больных сахарным диабетом – врачи настоятельно рекомендуют держать его в месте, доступном и хорошо известном близким и родственникам больного ребенка. Глюкагон может вводиться как при наличии сознания, так и при бессознательном состоянии больного с гипогликемией.

При обнаружении ребенка с признаками гипогликемической комы необходимо выполнить следующие действия. Прежде всего, нужно обеспечить свободный доступ кислорода в легкие – с этой целью расстегиваются пуговицы на воротнике, ослабляется или развязывается пояс, открывается форточка или окно. Необходимо повернуть ребенка на бок (чтобы предупредить западание языка) и очистить ротовую полость от содержимого (рвотных масс, остатков пищи и т.д.). Далее следует вызов бригады скорой помощи и параллельно (при наличии) внутримышечно вводится 1 мг глюкагона.

Ни в коем случае нельзя вводить инсулин (даже если препарат будет найден в вещах пострадавшего) – при наличии гипогликемической комы введение инсулина может привести к фатальным последствиям.

Диабетическая кома

Не менее опасным чем гипогликемия состоянием является длительно сохраняющий повышенный уровень сахара крови, характерный для декомпенсированной формы сахарного диабета. Гипергликемия сопровождается нарушением обмена жиров и белков с образованием кетоновых тел и ацетона – крайне токсичных веществ, которые накапливаются в организме и вызывают тяжелое поражение внутренних органов. Учитывая эти обменные нарушения, такая форма декомпенсации сахарного диабета называется кетоацидоз, а кома, возникающая при тяжелой форме кетоацидоза, называется кетоацидотической комой.

В отличие от гипогликемии, кетоацидоз развивается медленно, давая возможность диагностировать состояние и помочь ребенку. Однако иногда (например, у грудных младенцев) темпы развития кетоацидоза значительно ускоряются и провоцируют кому в очень короткие сроки. Причиной развития кетоацидоза и диабетической (кетоацидотической) комы является инсулинотерапия недостаточными дозами гормона, повышение потребности организма в инсулине на фоне различных заболеваний, интоксикаций, стресса, травм, хирургических операций и приема некоторых лекарственных препаратов.

Начальная стадия кетоацидоза у детей сопровождается беспокойством, отсутствием аппетита на фоне сильной жажды, головной болью, тошнотой, рвотой, болью в животе, которая может имитировать острые заболевания органов пищеварительной системы. Отмечается сухость языка и губ, обильное и частое мочеиспускание и сонливость. В дальнейшем происходит постепенная потеря сознания, развиваются судороги, дыхание становится глубоким и шумным, пульс – частым и слабым. Кожа ребенка с кетоацидозом холодная, сухая, шелушащаяся и малоэластичная. Типичным для кетоацидоза симптомом является появление запаха ацетона изо рта. Если в пределах досягаемости есть глюкометр и имеются навыки по его использованию, можно определить уровень сахара в крови у ребенка – при кетоацидозе отмечается очень высокий уровень гликемии - выше 16-20 ммоль/л.

Первая помощь. При появлении первых признаков кетоацидоза ребенка, конечно же, необходимо срочно показать врачу. Даже если инсулин вводился больному малышу регулярно и в назначенных дозах, развитие кетоацидоза указывает на недостаточность терапии и необходимость ее срочной коррекции. В некоторых случаях допустима телефонная консультация эндокринолога, однако как только представится возможность очного визита – ее надо сразу же использовать. В рационе больного ограничивается содержание жиров, назначается щелочное питье - щелочные минеральные воды, раствор соды, регидрон.

Помощь ребенку в бессознательном состоянии с признаками кетоацидотической комы ни в коем случае нельзя начинать с введения инсулина. Как это ни парадоксально, но инсулин в такой ситуации способен убить больного. Все дело в том, что инсулин, попав в организм больного в кетоацидотической коме, запускает интенсивный поток глюкозы из крови в клетки, при этом глюкоза «тянет» за собой избыточные количества воды, что ведет к развитию клеточного и тканевого отека. Отек внутренних органов и, прежде всего, головного мозга, и становится причиной фатальных последствий ранней инсулинотерапии, не поддерживаемой другими необходимыми в такой ситуации препаратами. Инсулин будет обязательно вводиться – но это потом, после приезда бригады скорой помощи и госпитализации ребенка. А пока, запомним, – никакого инсулина!

Основной задачей спасателя в такой ситуации является поддержание жизненно-важных функций тела ребенка до приезда врачей (скорая помощь должна быть вызвана сразу же после обнаружения ребенка, находящегося в бессознательном состоянии). С этой целью ребенка необходимо повернуть на живот, обеспечивая проходимость дыхательных путей, освободить рот от инородных тел, пищи и рвотных масс. За проходимостью дыхательных путей и характером дыхания надо будет наблюдать в течение всего периода ожидания бригады скорой помощи – это главная задача неквалифицированного спасателя и основная неспециализированная помощь, необходимая ребенку в состоянии кетоацидотической комы.

В заключение

Кома и состояние, предшествующее ей – это форс-мажорная, стрессогенная ситуация, способная выбить из колеи даже психически устойчивого взрослого человека. Но нужно помнить, что от правильности, слаженности, точности и быстроты спасательных мероприятий в данной ситуации зависит не только здоровье, но и жизнь ребенка. Необходимо максимально собраться и сконцентрироваться на выполняемых действиях. А эмоции можно оставить на потом. Берегите здоровье!

Особенности гипо- и гипергликемического состояния у детей

Ребенок, больной сахарным диабетом , часто испытывает определенные индивидуальные ощущения при повышении и понижении количества сахара в крови. Гипогликемическая кома наступает в результате резкого

и внезапного снижения уровня сахара в крови, при передозировке инсулина или при недостаточном приеме пищи после инъекции инсулина.

ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ:

Ребенок бледнеет, становится вялым и может оказаться на грани потери сознания;

Ведет себя не так, как всегда, может затихнуть, присмиреть или, наоборот, сделаться агрессивным;

Его может бить дрожь;

Ребенок обильно потеет, но кожа у него холодна;

Дыхание ребенка нередко становится частым, поверхностным и прерывистым, но в нем не будет запаха ацетона;

Часто появляется тошнота или головные боли;

У ребенка будет отмечаться некоторая спутанность сознания - не всегда правильно отвечает на самые простые вопросы.

Если в этот период ребенку не дать чего-нибудь сладкого (лучше в виде питья), то он может потерять сознание и разовьются все признаки гипогликемической комы.

Если вы заметили у ребенка ряд признаков, говорящих о гипогликемии, необходимо немедленно сделать следующее:

Дайте ему кусочек сахара, напиток с глюкозой (или таблетки с глюкозой) или любую другую сладкую пищу. При улучшении состояния дайте ему сладостей повторно;

После улучшения состояния покажите ребенка врачу и выясните, почему его состояние ухудшилось, не следует ли пересмотреть дозу инсулина;

При потере сознания в первую очередь проверьте

проходимость дыхательных путей ребенка, а если дыхание прекращается - начинайте делать искусственное дыхание ;

В это же время попросите кого-нибудь срочно вызвать «Скорую помощь». При вызове следует обязательно сообщить, что у ребенка гипогликемическая кома;

При появлении первых признаков гипогликемии ребенка ни на минуту нельзя оставлять одного ни в школе, ни дома!

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ у ребенка также имеет свои особенности. Диабетическая кома (гипергликемия) развивается у детей при поздней диагностике и отсутствии необходимой терапевтической помощи в начале заболевания. Также в ее возникновении могут сыграть роль такие факторы, как нарушения режима, эмоциональные перегрузки, присоединившаяся инфекция. Признаки диабетической комы у ребенка:

Ребенок часто посещает туалет;

Кожа становится горячей на ощупь, лицо «горит»;

Он становится вялым и сонным;

Жалуется на плохое самочувствие;

Ребенок постоянно жалуется на жажду;

Появляются тошнота и рвота;

Запах выдыхаемого ребенком воздуха напоминает запах ацетона или гниющих яблок;

Дыхание становится частым и поверхностным.

Если в это время ребенку не оказана помощь, то он

потеряет сознание и наступит состояние гипергликеми-ческой комы.

При появлении первых признаков гипергликемии нужно предпринять следующие мероприятия:

Спросить у ребенка, не съел ли он того, что ему не положено;

Узнать, сделана ли инъекция инсулина;

Показать ребенка лечащему врачу;

Если ребенок находится без сознания, нужно проверить проходимость дыхательных путей и убедиться, что дыхание у него нормальное;

Если дыхание прекратилось - срочно начинайте делать искусственное дыхание методом «рот в рот»;

Необходимо срочно вызвать «Скорую помощь». При вызове нужно сказать, что, возможно, у ребенка диабетическая кома .

Лечение сахарного диабета у детей должно быть комплексным, с обязательным применением инсулино-и диетотерапии. Лечение должно предусматривать не только облегчение течения заболевания, но и обеспечение правильного физического развития. Питание должно быть близким к возрастной физиологической норме, но с ограничением жира и сахара. Применение полноценных углеводов должно быть ограничено. При увеличении печени из рациона ребенка нужно исключить все острые и жареные блюда, пища должна быть приготовлена на пару. Суточную дозу инсулина устанавливают строго индивидуально с учетом суточной гликозурии. Суточную дозу инсулина, назначаемую впервые, можно легко рассчитать, разделив суточную потерю сахара с мочой на пять. Все изменения в назначении дозировки инсулина должен делать только врач-эндокринолог.

После исчезновения симптомов комы назначают кофе, чай, сухари, бульон, протертое яблоко, рубленое мясо, фруктовые соки. Постепенно переходят на полноценное питание с ограничением жиров. При клини

ческой компенсации можно перевести больного на комбинированное лечение с применением инсулина продленного действия.

При гипогликемии больному дают сахарный сироп, чай с белым хлебом. Если симптомы гипогликемии не исчезают, больному следует ввести внутривенно 40%-ный раствор глюкозы. Источник: http://www.medn.ru/statyi/Osobennostigipoigiperglik.html

Сахарный диабет у детей

Ludmila September 6, 2011 Болезни эндокринных желез у детей No Comments

Относится к максимально распространенной эндокринной болезни.

Этиология и патогенез . Удельный вес детей из больных диабетом сравнительно невысок (8-10 %), однако диабет в детском возрасте протекает с высокой степенью инсулиновой недостаточности, что определяет тяжесть его течения. В этиологии сахарного диабета остается немало нерешенных вопросов.

Сахарный диабет у детей является в основном наследственным заболеванием, остается до конца не выясненным характер генного дефекта. Признается полигенный характер наследования с участием ряда факторов. Сейчас инсулинзависимый сахарный диабет относят к аутоиммунным заболеваниям, возникновение которых отмечается чаще после инфекционных болезней. В поджелудочной железе подтверждено наличие инсулита, результатом развития которого является инсулиновая недостаточность. В итоге инсулиновой недостаточности развиваются разные нарушения обмена веществ, основными из которых являются нарушения углеводного обмена, развитие гипергликемии, глюкозурии, полиурии. Нарушается жировой обмен (усиление липолиза, снижение липо-синтеза, повышение образования неэстеризированных жирных кислот, кетоновых тел, холестерина). Нарушение сгорания углеводов в мышечной ткани приводит к лактатацидозу. Ацидоз обусловлен к тому же нарастанием неогенеза. В итоге дефицита инсулина нарушается к тому же белковый и водно-минеральный обмен.

Для выявления доклинических нарушений углеводного обмена применяется стандартный глюкозотолерантный тест. Особого внимания в этом отношении требуют дети из группы опасноти, в которую включаются дети, рожденные с массой тела более 4500 г, дети, имеющие отягощенную по сахарному диабету наследственность, перенесшие воспаление поджелудочной, страдающие избыточным весом и др.

Клиническая картина. Клинические проявления сахарного диабета зависят от фазы заболевания. Классификация сахарного диабета разработана М. И. Мартыновой. Манифестный сахарный диабет характеризуется появлением жажды, полиурии, ночным и дневным недержанием мочи, повышением или, более редко, понижением аппетита, похуданием ребенка, понижением работоспособности, вялости, успеваемости, раздражительности. В этой стадии диабета выявляются стойкая гипергликемия и глкжозурия. Чаще всего, начальный период патологии (на протяжении г.) характеризуется лабильным течением и сравнительно низкой потребностью в инсулине. У 10-15 процента детей после месячного лечения может наступить полная компенсация процесса с отсутствием потребности в инсулине или в весьма маленький ее суточной потребности (до 0,3 ЕД/кг). К концу г. патологии необходимость в инсулине нарастает, однако в последующем процесс стабилизируется.

Период дегенеративных нарушений характеризуется высокой потребностью в инсулине, порой относительной инсулинорезистентностью, в особенности в препу-бертатном периоде, и при наличии иных диабетогенных влияний (сопутствующие заболевания, стрессовые состояния).

Положение клинико-метаболической компенсации при сахарном диабете характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания и нормализацией обменных процессов: нормогликемия или гликемия не более 7-8 ммоль/л, колебание суточной гликемии не более 5 ммоль/л, отсутствие глюкозурии или небольшое выделение сахара с мочой – не более 5 процентов от сахарной ценности пищи. Клиническая компенсация характеризуется отсутствием жалоб и клинических признаков диабета при сохраняющихся метаболических нарушениях углеводного и жирового обмена.

Выделяют более легкую степень декомпенсации (без кетоацидоза) и кетоацидотическую декомпенсацию, угрожающую развитием диабетической комы при отсутствии своевременной поддержки больному ребенку. Причины развития диабетической комы могут быть разные: поздняя диагностика диабета, нарушение диеты, инсулинотерапии, присоединение интеркуррентных болезней и стрессовых ситуаций.

Максимально типичным клинико-метаболическим вариантом диабетической комы у детей является гиперкетонемическая (кетоацидотическая) коматозное состояние, клинические проявления которой обусловлены развитием глубокого метаболического ацидоза, кетоацидоза, различной степенью гипергликемии и нарушением электролитного равновесия при резко выраженной обезвоживании. Для I стадии комы характерны сонливость, заторможенность, слабость, нарастающая жажда, поли-урия, снижение аппетита, появление тошноты, рвоты, запаха ацетона изо рта. Для II стадии характерны более глубокие нарушения сознания (сопорозное состояние), нарушение сердечно-сосудистой работы (снижение артериального давления, тонуса периферических сосудов, уменьшение клубочковой фильтрации), полиурия, сменяющаяся олигурией, рвота, мышечная гипотония, шумное, глубокое дыхание, гипорефлексия. Стадия III комы характеризуется полной потерей сознания, резкими нарушениями работы сердечно-сосудистой системы (цианоз, сосудистый обморок, анурия, возникновение отеков), патологическим характером дыхания, арефлексией. На фоне коматозного состояния вероятно развитие псевдоабдоминального симптомокомплекса. Может развиться гематоренальный симптомокомплекс: высокие параметры красной крови, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, наличие белка, форменных элементов и цилиндров в моче.

При сахарном диабете у детей может наблюдаться гиперлактацидемическая коматозное состояние. Особенностью клинических проявлений этого варианта является рано наступающая одышка, сопровождающаяся жалобами на болевые ощущения в грудной клетке, за грудиной, в области поясницы и сердца. Характерны резкий декомпенсирован-ный метаболический ацидоз и сравнительно субфебрильная степень гликемии.

Третьим вариантом диабетической комы у детей может оказаться гиперосмолярная коматозное состояние, отличающаяся разными неврологическими расстройствами: беспокойство, высокие рефлексы, спазмы, лихорадка. Метаболические нарушения отличаются очень высокими показателями гликемии, нарастанием уровня натрия в сыворотке крови, увеличением уровня хлоридов, общего белка, остаточного азота, мочевины, отсутствием кетоацидоза, ацидоза, резкой дегидратацией.

Течение сахарного диабета у детей может нарушаться развитием гипогликемических состояний и гипогликемической комы, причины которых могут быть различны: нарушение диеты, излишняя доза инсулина, чрезмерная физическая нагрузка. Гипогликемическое положение характеризуется утомляемостью, беспокойством, головокружением, потливостью, бледностью, мышечной слабостью, дрожанием рук, чувством голода, появлением высоких сухожильных рефлексов. При развитии гипогликемической комы наблюдаются полная потеря сознания, тонико-клонические спазмы хореоформные и атетозные движенья, временные моно- и гемиплегии. У детей раннего возраста приступ гипогликемии может проявляться резким возбуждением, криком, агрессивным состоянием, негативизмом. Гипогликемия как правило появляется при снижении уровня сахара в крови ниже нормы, хотя вероятно развитие гипогликемических состояний при сравнительно высоком уровне сахара в крови, однако при быстром уменьшении высоких цифр.

Диагноз . Нетруден при наличии клинических признаков заболевания и лабораторных данных. Манифестный сахарный диабет требуется дифференцировать от несахарного диабета, тиреотоксикоза. В период развития диабетической комы требуется дифференцировать от о. аппендицита, менингита, ацетонемической рвоты. Гипогликемическую кому дифференцируют от эпилепсии.

Прогноз . Определяется наличием сосудистых поражений.

Лечение . Основными принципами лечения сахарного диабета у детей являются диетотерапия, применение разных препаратов инсулина и соблюдение режима питания. Суточная калорийность пищи распределяется так: на завтрак – 30 %, на обед – 40 %, на полдник – 10 %, на ужин – 20 %. За счет белка покрывается 15-16 % калорий, за счет жира – 25 %, за счет углеводов – 60 %. Учитывается сахарная ценность пищи (100 процентов углеводов, 50 % белков), которая не обязана превышать 380-400 г углеводов в сутки. Для лечения детей используются разные медикаменты инсулина (табл. 21). Рекомендуется рекомендация курсов витаминотерапии, ангиопротекторов, желчегонных и гепатотропных средств

Лечение диабета у ребенка

Степени тяжести сахарного диабета у ребенка

Сахарный диабет различают также по степени тяжести.

Легкая форма диабета – уровень сахара в крови натощак увеличен до 7,8-9 ммоль/л, в моче сахар может отсутствовать или определяться в минимальных количествах – до 1%. В этой степени еще не наступают диабетический кетоацидоз и комы, отсутствуют микро- и макро-сосудистые осложнения. Могут возникнуть ангиопатия (изменения сосудов сетчатой оболочки глаза) и начальные поражения почек (нефропатия 1-2-й степени).

Диабет средней тяжести – уровень сахара в крови до 11-16 ммоль/л, в моче – до 2-4 %; уже отмечаются случаи кетоацидоза, т.е. диабетические комы. Имеются осложнения: диабетическая ретинопатия (склерозирование сетчатой оболочки глаза) 1-й степени; нефропатия 3-й степени (в моче появляется белок в микроскопических количествах); артропатия; хайропатия (ограничение подвижности суставов, преимущественно кистей рук, встречается у 15-30% подростков с сахарным диабетом); ангиопатия ног 2-3-й степени (сужение мелких сосудов ног); полинейропатия конечностей (неврологические нарушения – снижение чувствительности).

Тяжелая форма диабета – уровень сахара в крови колеблется, может быть выше 16-17 ммоль/л; выражены нарушения обмена веществ; имеется нестабильное течение сахарного диабета – частый кетоацидоз (наличие в моче ацетона), комы. Прогрессируют осложнения: диабетическая ретинопатия 2-3-й степени, нефропатия 4-й (белок в моче) или 5-й степени с почечной недостаточностью; нейропатия различных органов с выраженным болевым синдромом; энцефалопатия (нарушения функции центральной нервной системы); остеоартропатия; хайропатия 2-3-й степени, макроангиопатия (сужение более крупных сосудов ног и рук); диабетическая катаракта, в том числе со снижением зрения; задержка физического и полового развития (синдромы Мориака и Нобекура).

Лечение сахарного диабета проводится пожизненно и представляет собой заместительную терапию, т.е. восполняет недостаток гормона инсулина в организме, компенсирует его отсутствие или сниженную продукцию в клетках поджелудочной железы. Реже, в семьях, где сахарным диабетом больны бабушки, дедушки, дяди или тети, заболевание проявляется в детском или подростковом возрасте и протекает как диабет 2 типа. Однако таких детей и подростков немного, примерно 4-5 % от общего количества детей, больных сахарным диабетом. Кроме того, способствующим фактором в развитии сахарного диабета 2 типа является ожирение. В некоторых семьях существует культ еды. Родители прилагают немало усилий, чтобы ребенок больше ел. Статистика свидетельствует, что более 10% школьников старших классов страдают ожирением или имеют избыточную массу тела. Чаще всего это ожирение – следствие наследственной предрасположенности, конституции и переедания. Но любое ожирение сопровождается не только уменьшением физической выносливости ребенка и снижением его активности, но и нарушением обмена веществ, следствием которого являются заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, и у полных детей чаще развивается сахарный диабет.

Сахарный диабет принадлежит к группе заболеваний, при которых повышается уровень сахара в крови. Это состояние может привести к преждевременному старению организма и поражению практически всех его органов и систем.

Эндокринологи убеждены, что при соблюдении профилактических мер и проведении грамотной терапии, в большей части случаев можно предупредить или даже остановить возникновение комы при диабете. Ведь в большинстве случаев подобное осложнение наступает при несвоевременной терапии, недостаточном самоконтроле и несоблюдении диеты.

В результате развивается гипогликемическое состояние, которое приводит к развитию комы при сахарном диабете. Иногда отсутствие своевременного купирования подобного явления может даже вызвать смерть.

Что такое диабетическая кома и каковы ее причины и виды?

Определение кома диабетическая – характеризует собой состояние, при котором диабетик теряет сознание, когда в крови отмечается дефицит либо переизбыток глюкозы. Если в таком состоянии пациенту не будет оказана неотложная помощь, то все может закончиться летальным исходом.

Ведущие причины диабетической комы – это быстрый рост концентрации глюкозы в крови, что вызывается недостаточной секрецией инсулина поджелудочной железой, отсутствием самоконтроля, неграмотной терапией и прочим.

Без достаточного количества инсулина организм не может перерабатывать глюкозу из-за чего она не превращается в энергию. Такая недостаточность приводит к тому, что печень начинает самостоятельно продуцировать глюкозу. На этом фоне происходит активная выработка кетоновых тел.

Так, если глюкоза скапливается в крови быстрее, нежели кетоновые тела, тогда человек теряет сознание и у него развивается диабетическая кома. Если же концентрация сахара увеличивается вместе с содержанием кетоновых тел, тогда больной может впасть в кетоацидотическую кому. Но бывают и другие виды таких состояний, которые следует рассмотреть более подробно.

В целом выделяют такие виды диабетических ком:

1. гипогликемическая;
2. гипергликемическая;
3. кетоацидотическая.

Гипогликемическая кома – может возникнуть, когда уровень сахара в кровяном потоке внезапно понижается. Сколько будет длится это состояние сказать нельзя, ведь много зависит от выраженности гипогликемии и здоровья больного. Такому состоянию подвержены диабетики пропускающие приемы пищи или те, кто не соблюдает дозировку инсулина. Еще гипогликемия появляется после перенапряжения либо злоупотребления алкоголем.

Второй вид – гиперосмолярная кома возникает как осложнение диабета 2 типа, которое вызывает недостаток воды и чрезмерное содержание сахара в крови. Ее начало наступает при уровне глюкозы более 600 мг/л.

Зачастую чрезмерную гипергликемию компенсируют почки, которые выводят лишнюю глюкозу вместе с мочой. В этом случае причины развития комы заключается в том, что во время обезвоживания, созданного почками, организм вынужден экономить воду, из-за чего может развиваться сильная гипергликемия.

Гиперосмолярная с. diabeticum (латынь) развивается в 10 раз чаще, нежели гипергликемия. В основном ее появление диагностируется при 2 типе диабета у пожилых пациентов.

Кетоацидотическая диабетическая кома развивается при сахарном диабете 1 типа. Этот вид комы может наблюдаться, когда в организме скапливаются кетоны (вредные кислоты ацетона). Они являются побочными продуктами обмена жирных кислот, образующимися при остром дефиците гормона инсулина.

Гиперлактацидемическая кома при сахарном диабете возникает крайне редко. Эта разновидность характерна для пожилых больных, имеющих нарушения в работе печени, почек и сердца.

Причины развития диабетической комы данного вида – усиленное образование и плохая утилизация гипоксия и лактата. Так, организм отравляется молочной кислотой, накопившейся в избытке (2-4 ммоль/л). Все это приводит к нарушению баланса лактат-пируват и появлению метаболического ацидоза с значимой анионной разницей.

Коматозное состояние, возникающее на фоне диабета 2 или 1 типа, – это наиболее частое и опасное осложнение для взрослого человека, которому уже 30 лет. Но особенно это явление опасно для несовершеннолетних пациентов.

Диабетическая кома у детей зачастую развивается при инсулинозависимой форме заболевания, протекающей много лет. Диабетические комы у детей зачастую появляются в дошкольном или школьном возрасте, иногда в грудном.

Причем в возрасте до 3 лет подобные состояния возникают гораздо чаще, чем у взрослых.

Симптоматика

Виды комы и при сахарном диабете отличаются, поэтому их клиническая картина может быть разной. Так, для кетоацидотической комы характерно обезвоживание, сопровождающееся потерей в весе до 10% и сухостью кожи.

При этом лицо больно бледнеет (изредка краснеет), а кожа на подошвах, ладонях желтеет, чешется и шелушится. У некоторых диабетиков наблюдается фурункулез.

Другие симптомы диабетической комы при кетоацидозе – гнилистый запах изо рта, тошнота, рвота, вялость мышц, похолодание конечностей и низкая температура. Из-за интоксикации организма может происходить гипервентиляция легких, а дыхание становится шумным, глубоким и частым.

Когда при диабете 2 типа возникает диабетическая кома симптомы ее также заключаются в сниженном тонусе глазных яблок и сужении зрачков. Изредка отмечается опущение верхнего века и косоглазие.

Также развивающийся кетоацидоз сопровождается частым самопроизвольным мочеиспусканием, при котором выделения имеют плодовый запах. При этом болит живот, кишечная перистальтика ослаблена, а уровень АД снижен.

Кетоацидотическая кома у диабетиков может иметь разные степени тяжести – от сонливости до вялости. Интоксикация головного мозга способствует появлению приступов эпилепсии, галлюцинаций, бреда и спутанного сознанию

Гиперосмолярная диабетическая кома признаки:

• судороги;
• обезвоживание;
• нарушение речи;
• недомогание;
• неврологическая симптоматика;
• непроизвольные и быстрые движения глазного яблока;
• редкое и слабое мочеиспускание.

Признаки диабетической комы при гипогликемии немного отличаются от других видов коматозных состояний. Это состояние может характеризоваться сильной слабостью, голодом, беспричинным беспокойством и страхом, ознобом, дрожью и потливостью тела. Последствия диабетической комы при гипогликемии – потеря сознания и появление судорог.

Гиперлактацидемическая диабетическая кома характеризуется сухостью языка и кожи, дыханием типа Куссмауля, коллапсом, гипотонией и сниженным тургором. Также коматозный период, длящийся от пары часов до нескольких дней, сопровождает тахикардия, олигурия, переходящая в анурию, мягкость глазных яблок.

Гипогликемическая кома и прочие виды подобных состояний у детей развиваются постепенно. Диабетическая прекома сопровождается дискомфортом в животе, беспокойством, жаждой, сонливостью, головной болью, плохим аппетитом и тошнотой. По мере ее развития дыхание больного становится шумным, глубоким, пульс учащенным, и появляется артериальная гипотония.

При сахарном диабете у детей грудного возраста, когда ребенок начинает впадать в кому, у него возникает полиурия, запоры, полифагия и повышенная жажда. Его пеленки становятся твердыми от мочи.

У детей проявляется такой же симптоматикой, как и у взрослых.

Что делать при диабетической коме?

Если первая помощь при осложнениях гипергликемии будет несвоевременной, то у больного диабетическая кома последствия которой крайне опасны, может закончиться отеком легких и мозга, тромбозами, приводящими к инфарктам и инсультам, олигурией, почечной или дыхательной недостаточностью и прочим. Поэтому после того, как была проведена диагностика, пациенту следует немедленно оказать помощь при диабетической коме.

Так, если состояние больного близкое к обморочному, тогда необходимо сделать срочный вызов скорой помощи. Пока она будет ехать нужно уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод и предупредить западание языка. В случае надобности необходимо нормализовать давление.

А что делать при диабетической коме, вызванной избытком кетонов? В этой ситуации алгоритм действий заключается в нормализации жизненных функций диабетика, таких как давление, сердцебиение, сознание и дыхание.

Если развилась лактатацидемическая кома при сахарном диабете, то необходимо принимать такие же меры, как и при кетоацидотической. Но помимо этого следует восстановить водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. Также помощь при диабетической коме данного вида заключается во введении пациенту раствора глюкозы с инсулином и осуществлении симптоматической терапии.

Если при диабете 2 типа возникла легкая гипогликемическая кома, то возможна самопомощь. Этот период будет продолжаться недолго, поэтому больной должен успеть принять быстрые углеводы (несколько кусочков сахара, ложка варенья, стакан фруктового сока) и занять удобную позицию, чтобы не травмировать себя при потере сознания.

Если спровоцирована инсулином, действие которого длится долго, тогда на питание при диабетической коме подразумевает прием медленных углеводов в количестве 1-2 ХЕ перед сном.

Диабетическая кома

Диабетическая кома это состояние глубокого нарушения сознания, которое может быть результатом различных заболеваний и нарушений в правильном функционировании организма, таких как: болезни центральной нервной системы, инсульт, кранио-церебральные травмы, отравления посторонними веществами (лекарства, алкоголь или другие токсины), а также наиболее частые отравления внутренними веществами (вредными продуктами обмена веществ). Сахарный диабет может вызвать кому именно последним способом.

Диабетическая кома является результатом метаболических нарушений, появляющихся при протекании сахарного диабета и основанных на чрезмерном накоплении ряда вредных соединений, которые повреждают т.н. ретикулярную формацию (принимающую участие в т.ч. в контроле ритма сна и бодрствования) в центральной нервной системе, вызывая состояние комы.

К диабетической коме могут привести четыре разных острых осложнения сахарного диабета:

Сахарный диабет – это широко распространенное хроническое заболевание, которое характеризуется нарушением обмена веществ. Диабет опасен не только поздними осложнениями (повреждением нервной ткани, сосудов, печени, почек), но и острыми состояниями (комы). Неотложные состояния при сахарном диабете разнообразны с точки зрения причины и механизма их возникновения.

Кома может быть связана с низким уровнем глюкозы крови или, наоборот, возникнуть на фоне гипергликемии (повышенного сахара). В настоящее время выделяют три варианта диабетической комы с повышенным уровнем сахара крови (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная кома, лактат-ацидоз) и с низким сахаром.

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз – это фактически крайне тяжелая стадия нарушений обмена веществ при сахарном диабете 1 типа. В редких случаях эта кома может быть у больного со 2 типом заболевания.

Причиной этого неотложного состояния является практически полное отсутствие в организме инсулина. Такая ситуация бывает при поздно диагностированном сахарном диабете 1 типа. В этом случае своя секреция инсулина в организме невозможна из-за гибели бета-клеток в поджелудочной железе, а лечение не проводится, так как диагноз еще не установлен.

Поздно диагностируется диабет обычно у молодых взрослых пациентов, склонных переносить любые заболевания на ногах и не обращать внимание на недомогания. Кроме того, после 18 лет процессы разрушения бета-клеток идут медленнее, чем в детстве, а это значит, что и диабет прогрессирует несколько медленнее, что позволяет человеку длительно адаптироваться к жизни с заболеванием. В конечном счете, такой терпеливый пациент сразу попадает в стационар на скорой помощи, минуя стадию обследования в поликлинике.

Также нарушения режима лечения сахарного диабета 1 типа приводят к развитию кетоацидоза. К таким типичным ошибкам можно отнести использование просроченного инсулина или его неправильное хранение, неисправности в системах введения инсулина (шприц-ручки, помпы), неправильный расчет дозы инсулина по количеству углеводов.

В некоторых случаях кетоацидатическая кома наступает при самовольной отмене инсулина. Идея отказаться от лечения может прийти к пациенту под действием общественного негативного мнения об инъекциях инсулина или после изучения псевдонаучных методик в сети Интернет, обещающих излечение от сахарного диабета 1 типа. Отказ от инсулина при этом заболевании в считанные дни приводит к развитию диабетической кетоацидотической комы.

Тяжелые сопутствующие заболевания (инфекции, воспаления, инфаркты, инсульты) тоже приводят к развитию подобной комы.

Симптомы кетоацидоза

Механизм развития кетоацидоза состоит из нескольких звеньев. В условиях отсутствия инсулина резко растет уровень сахара в крови. Избыток глюкозы начинает выводится через почки, унося с собой и большое количество жидкости. Это приводит к тяжелому обезвоживанию. Пациент часто ходит в туалет и пьет много воды каждый час.

Кожа и слизистые становятся сухими, теряют эластичность. В ткани сахар проникнуть не может, поэтому внутри клеток как энергетический материал расходуются запасы жиров. Пациент начинает быстро терять в весе. При распаде жировой ткани выделяется большое количество кетоновых тел и свободных жирных кислот.

Эти вещества в большом количестве накапливаются в крови. Меняется кислотно-щелочной баланс крови. Кислота в крови раздражает дыхательный центр. У человека появляется одышка или глубокое шумное дыхание. В выдыхаемом воздухе появляется примесь кетоновых тел. В комнате, где находится больной чувствуется запах ацетона.

Кетоацидоз развивается в течение нескольких дней, реже часов. Постепенно меняется состояние пациента. По мере прогрессирования этого острого осложнения больной становится все менее общительным, односложно отвечает на вопросы, много спит. В тяжелых случаях развивает потеря сознания и кома.

При подозрении на кетоацидоз надо немедленно показать пациента медикам. Вызвать скорую помощь или доставить его в больницу самостоятельно.

Лечение кетоацидоза

Чтобы подтвердить диагноз, врачи сделают анализ крови на сахар, pH, кетоновые тела, электролиты. Также будет проведено исследование мочи. Главным лечением в случае диабетического кетоацидоза является инсулин. В повседневной жизни больные диабетом вводят это вещество подкожно.

Внимание!

Но при кетоацидозе такие инъекции малоэффективны. Необходимо внутривенное введение инсулина малыми дозами каждый час. Кроме того, больному будут назначены капельницы для борьбы с обезвоживанием, лекарства для нормализации концентрации солей в крови и другие медикаменты по показаниям.

Гиперосмолярная кома при диабете

Гиперосмолярная кома – это крайняя степень нарушения обмена веществ при . В редких случаях эта кома возникает при других типах диабета. Типичным является пожилой возраст больных, сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы. Для этой комы характерны крайне высокие значения концентрации глюкозы в крови.

В то же время нарушений кислотно-щелочного равновесия крови не происходит. Это значит, что pH крови остается нормальным. Также нет и избыточного образования кетоновых тел и свободных жирных кислот. У больных не будет в выдыхаемом воздухе запаха ацетона или глубокого шумного дыхания.

У пациентов в состоянии гиперосмолярной комы имеется выраженное в крайней степени обезвоживание организма. За время развития этого неотложного состояния (а это несколько дней), больной теряет до 10% массы тела.

Механизм развития комы заключается в возникновении относительной недостаточности инсулина на фоне сопутствующей патологии и резком обезвоживании организма. Сахар крови растет до значений в 5-10 раз превышающих норму. Небольшая концентрация инсулина при 2 типе диабета всегда есть, поэтому жировая ткань расщепляется мало.

Продукты ее распада не наполняют кровь. Но уровень глюкозы в крови так высок, что она сама по себе приобретает токсические свойства по отношению к мозгу. Сахар выводится с мочой. Так как человек теряет много жидкости, то развивается обезвоживание.

Провоцируют гиперосмолярное состояние: рвота, понос, мочегонные препараты, кровотечение, ожоги, ограничение жидкости, сопутствующие инфекционные процессы, травмы, операции, систематическое нарушение диеты.

Даже если диабет 2 типа протекает легко, для лечения достаточно только и таблеток, это еще не значит, что пациент застрахован от гиперосмоляной комы. В пожилом возрасте любое сопутствующее заболевание может существенно повлиять на углеводный обмен и спровоцировать ухудшение диабета.

Если у больного можно заподозрить гиперосмолярную кому, то его необходимо немедленно доставить в стационар.

Лечение гиперосмолярной комы

Уже в условиях больницы будут проведены исследования крови и мочи. Будет назначено лечение по основному заболеванию и сопутствующей патологии. Самым главным в лечении гиперосмолярного состояния считается восполнение объема потерянной жидкости с помощью капельниц. Также проводится лечение инсулином внутривенно малыми дозами каждый час.

Лактат-ацидоз при диабете

Лактат-ацидоз – это неотложное состояние, возникающее при резком повышении концентрации молочной кислоты в организме. При сахарном диабете это возможно у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелой патологией печени, почек, сердца, легких или хроническим алкоголизмом. Молочная кислота образуется в тканях при кислородном голодании. Тяжелые болезни, особенно сердца и легких, провоцируют такую недостаточность кислорода.

При сахарном диабете лактат-ацидоз провоцирует применение одного из сахароснижающих средств – метформина. Это лекарство способствует образованию молочной кислоты в тканях. Для врачей самым главным в профилактике лактат-ацидоза является только обоснованное назначение метформина. А для пациентов рекомендуется полностью отказаться от самолечения и строго следовать указаниям врача.

Симптомы лактат-ацидоза

Особенностью проявлений лактат-ацидоза считаются разлитые мышечные боли, боли за грудиной, сильная слабость, одышка в покое, боли в животе, снижение работоспособности. Лактат-ацидоз сопровождается рвотой, тошнотой. Дыхательный центр раздражается высокой концентрацией молочной кислоты, поэтому возникает глубокое шумное дыхание. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет.

Лечение лактат-ацидоза

Диагностика заболевания проводится по данным лабораторных исследований. Определяющим анализом можно считать определение резко повышенного уровня лактата в крови. Лечение данной комы строится на введении щелочных растворов, других жидкостей и лекарств поддерживающих артериальное давление. В некоторых случаях требуются сеансы очищения крови с помощью аппарата искусственной почки.

Тяжелая гипогликемия при диабете

Гипогликемическая кома – это кома, связанная с резким снижением уровня глюкозы в крови. Это самое частое из неотложных состояний при сахарном диабете. Чаще оно возникает у больных, получающих лечение инсулином, и в равной степени возможно при любом типе диабета.

Истинной гипогликемией является снижение сахара в крови ниже уровня 2,2-2,8 мМ/л. Провоцирует такое падение глюкозы передозировка лекарственных средств (например, по забывчивости или ошибке), незапланированные физические нагрузки, пропуск приема пищи или еда без углеводов, а также алкоголь в достаточно большом количестве. Причем, доза чистого спирта более 20-40 мл считается опасной в плане гипогликемий.

Симптомы гипогликемической комы

Проявления гипогликемии связаны с дефицитом энергии в клетках коры головного мозга и с выбросом большого количества гормонов стресса в кровь. Признаки гипогликемии это:

• головная боль,
• головокружение,
• онемение губ, языка,
• беспокойство,
• снижение концентрации внимания,
• чувство страха, тревоги,
• речевые нарушения,
• судороги,
• чувство голода,
• слюнотечение,
• учащенное сердцебиение,
• раздражительность,
• дрожь в пальцах рук,
• дрожь в теле,
• холодный пот,
• тошнота,
• рвота,
• обильное мочеиспускание,
• резкое ухудшение зрения.

Лечение

При первых признаках гипогликемии пациент должен помочь себе сам – употребить в пищу то, что обычно запрещено диетой – сладкое. Лучше всего выпить теплый чай с 2-3 ложками сахара или стакан фруктового сока. Также можно использовать леденцы, карамель, сахарный песок или сахар рафинад и другие продукты на глюкозе или фруктозе.

Если больной не успевает вовремя принять углеводы, то происходит потеря сознания и развитие комы. В этом случае помощь может оказать только подготовленный человек. Необходимо ввести внутривенно раствор глюкозы или внутримышечно раствор глюкагона. Тяжелая гипогликемия требует обязательной госпитализации в стационар для обследования, лечения и обучения.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/emergencies/1014-diabeticheskaya-koma

Кома при сахарном диабете

Сахарный диабет – это эндокринное заболевание, связанное с абсолютной недостаточностью инсулина (сахарный диабет 1 типа инсулинзависимый) или относительной (сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый).

Диабетическая кома – одно из самых тяжёлых осложнений сахарного диабета, возникающее в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина и метаболических нарушений. Различают два вида диабетической комы: гипо – и гипергликемическую.

Гипогликемическая кома развивается при резком снижении уровня глюкозы в крови до 2-1 ммоль/л. Возникает при нарушении режима питания, при передозировке инсулина, наличии гормональной опухоли (инсулинома).

Клиническая картина гипоглимеческой комы характеризуется потерей сознания, психомоторным и двигательным нарушением, галлюцинациями, клоническими и тоническими судорогами. Кожные покровы и слизистые оболочки резко бледные, влажные, отмечается профузный пот, тахикардия при относительно нормальных цифрах АД, дыхание учащённое, поверхностное, ритмичное.

Уровень глюкозы в крови снижается. Опасной ошибкой является оценка гипогликемической комы как гипергликемической. Введение при этом инсулина может быть смертельным. В клинической практике придерживаются следующего правила: если трудно определить вид комы, то вначале лучше расценивать её как гипоглекимическую.

Интенсивная терапия: немедленно в/в вводят 20-80мл 40% раствора глюкозы. Если есть возможность контроля уровня глюкозы в крови, поддерживают его в пределах 8-10 ммоль/л путём введения 10% раствора глюкозы с инсулином. По показаниям используют глюкагон, адреналин, гидрокортизон, кокарбоксилазу, аскорбино-вую кислоту.

Для профилактики и лечения отёка головного мозга проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, внутривенные инфузии 20% маннитола. Концентрация глюкозы в крови иногда достигает 55 ммоль/л.

Клиническая картина гипергликемической комы характеризуется отсутствием сознания, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, тёплые, умеренно бледные или гиперемированные. Нередко чувствуется запах ацетона изо рта. Глазные яблоки запавшие, «мягкие», пульс учащённый, АД снижено. Отмечается брадипноэ, нарушение ритма дыхания (типа Куссмауля), полиурия, возбуждение, судороги, повышена рефлекторная активность.

Различают три вида такой комы:

• кетоацидотическую
• гиперосмолярную некетоацидотическую
• лактатацидемическую.

При дифференциальной диагностике различных видов гипергликемической комы наряду с клиническими данными большое значение имеют результаты лабораторных исследований.

Концентрация глюкозы в крови достигает 55 ммоль/л, развивается гиперосмолярный синдром. Жидкость из клеток перемещается во внеклеточное пространство, появляются признаки клеточной дегидратации и свойственные ей неврологические симптомы. Уровень глюкозы в моче может достигать 250 ммоль/л.

Внимание!

Потери жидкости вследствие осмодиуреза составляют от 5 до 12 л. Одновременно происходит избыточное выведение натрия, калия, магния, кальция, и, как следствие, развивается гипоэлектроллитемия. Уровень кетоновых тел в крови возрастает в 8-10 раз, они в большом количестве обнаруживаются в моче. Типичным симптомом гипергликемической комы является метаболический ацидоз.

Дегидратация и гиповолемия способствуют сгущению крови, повышению её вязкости, нарушению реологических свойств и микротромбованию.

Интенсивная терапия. Коррекция гипергликемии осуществляется введением инсулина. Предпочтение отдают инсулину короткого действия как более «управляемому». Наиболее эффективно в/в капельное введение с помощью дозаторов со скоростью 6-10 ЕД в час под постоянным контролем концентрации глюкозы в крови.

В зависимости от уровня гипергликемии первая доза может быть увеличена до 20 ЕД. В дальнейшем её регулируют таким образом, чтобы содержание глюкозы в крови снижалось на 3-4 ммоль/час. Уровень глюкозы, до которого необходимо проводить коррекцию, должен быть ниже её почечного порога (8-10 ммоль/л).

Устранение дегидратации – регидратация – восполнение ОЦК, общего дефицита жидкости. Проводят постепенно под контролем ЦВД, АД, ОЦК, осмолярности, уровня глюкозы, натрия. Темп введения жидкостей, их количество и качество зависят от состояния сердечно-сосудистой системы, функции почек. Рекомендуется следующая схема:

• 1-й час вводят 1-2 л жидкости;
• 2-3-й час – 500 мл;
• каждый последующий час – по 250 мл.

Общий объём в первые 24 часа составляет около 4-7 л.

Коррекция дефицита электролитов требует постоянного лабораторного контроля и мониторинга изменений сердечно-сосудистой системы и функции почек. Обычно вводят 1% раствор калия хлорида при дефиците калия, при дефиците натрия – изотонические и гипертонические растворы натрия хлорида. Потери магния восстанавливают 25% раствором магния сульфата и панангином.

Коррекция метаболического ацидоза должна быть направлена на активацию буферных систем и нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оксигенацию крови, улучшение микроцеркуляции и перфузии органов и тканей.

Если пациент с сахарным диабетом на приёме у врача-стоматолога внезапно утратил сознание, то в первую очередь надо подумать о гипогликемии, провести вышеизложенные мероприятия и в любом случае вызвать «скорую помощь».

Лечение тяжёлых шоковых и коматозных состояний должно быть направлено на основные звенья патофизиологических реакций организма с учётом причин их возникновения.

Источник: https://stomport.ru/neotlozhnie-sostoyaniya/koma-pri-saharnom-diabete

Кома при диабете

Сахарный диабет у некоторых больных имеет тяжелое течение, и это требует тщательного, аккуратного лечения инсулином, который в таких случаях вводится в больших количествах. Тяжелая, а также и средняя степень тяжести сахарного диабета может дать осложнение в виде комы.

Обстоятельства, при которых может наступить диабетическая кома, в основном таковы:

1. переедание углеводов, ведущее к всасыванию в кровь больших количеств глюкозы, значительная часть которой в таких случаях не может быть связана инсулином;
2. внезапное уменьшение дозы вводимого инсулина;
3. увеличившийся расход энергии при повышении температуры тела, при тяжелой физической работе, и т.д. Имеет значение и роль сильных волнений, при которых в кровь выбрасывается большое количество адреналина, ведущего к повышению уровня сахара крови.

Диабетическая кома причины: во всех указанных случаях развивается недостаточность инсулина, следствием чего является усиленное расходование жирных кислот с образованием очень большого количества недоокисленных продуктов. Последнее обстоятельство ведет к истощению запасов щелочей крови.

В результате этого реакция крови становится кислой, иначе говоря, развивается ацидоз (кетоз), который и является непосредственной причиной тяжелых расстройств функции внутренних органов, и особенно центральной нервной системы.

Как видно из сказанного, сущность диабетической комы заключается не в избытке сахара (сахар крови при этом как раз беспрепятственно и в необходимом количестве входит в нервные клетки, где и используется), а в накоплении в крови кисло-реагирующих продуктов неполного сгорания жиров. Понимание этих расстройств обмена веществ необходимо для рационально построенного лечения больных сахарным диабетом, впавших в состояние комы.

Развитие ацидоза (кетоза) в связи с недостатком инсулина в крови вызывает торможение центральной нервной системы, прежде всего коры головного мозга. Первые проявления отравления нервной системы недокисленными продуктами при сахарном диабете группируются в патологические явления, которые в совокупности называются диабетической прекомой.

Диабетическая кома, признаки и симптомы прекомы. Симптомы заключаются в том, что у больного сахарным диабетом появляется сильная общая слабость, из-за которой он оказывается не в состоянии производить физические усилия, - больной не может долго ходить.

Постепенно нарастает состояние оглушения, больной теряет интерес к окружающему, на вопросы дает вялые ответы и с трудом. Больной лежит с закрытыми глазами и кажется спящим. Уже в это время можно заметить углубление дыхания. Состояние диабетической прекомы может длиться сутки-двое и затем перейти в полную кому, т. е. в состояние с полной утратой сознания.

Неотложная помощь при диабетической прекоме заключается в энергичном лечении инсулином. Последний сразу в количестве 25 ЕД.

Так как уровень сахара крови у больных с прекомой высокий, то введенный инсулин в течение двух-трех часов будет способствовать расходованию этого сахара. Вместе с тем организм использует накопившиеся в крови ядовитые продукты неполного распада жиров (кетоновые тела).

Через 2 часа после введения инсулина больному нужно дать стакан сладкого чая или кофе (4-5 чайных ложек на стакан). Дело в том, что действие инсулина продолжается долго - 4 часа и больше, и это может повести к такому сильному понижению сахара крови, что в состоянии вызвать ряд расстройств (см. «Клиника гипогликемии»). Это предупреждается приемом сахара, как указано выше.

Проведенное лечение ведет к быстрому улучшению состояния больного. Однако если через 2 часа после введения инсулина улучшения не последует, то нужно ввести повторно 25 ЕД инсулина, после чего через 1 час (заметьте - теперь уже через 1 час!) дать стакан очень сладкого чая или кофе.

Для борьбы с ацидозом можно сделать промывание желудка содовым теплым раствором или ввести 1,3% раствор соды (100-150 мл) внутривенно капельно.

Диабетическая кома симптомы и признаки. Симптомы появляются при дальнейшем нарастании самоотравления продуктами недостаточного окисления углеводов и жиров. Постепенно к тем проявлениям, которые имеются при прекоме, добавляется углубляющееся поражение коры головного мозга и, наконец, появляется бессознательное состояние - полная кома. Когда застают больного в таком состоянии, то следует тщательно выяснить у родственников, какие обстоятельства предшествовали впадению больного в коматозное состояние, сколько больной получал инсулина.

При исследовании больного с диагнозом диабетическая кома обращает на себя внимание шумное глубокое кусмаулевское дыхание. Без труда улавливается запах ацетона (запах моченых яблок). Кожа больных диабетической комой сухая, дряблая, глазные яблоки мягкие. Это зависит от потери тканями тканевой жидкости, переходящей в кровь из-за высокого содержания в ней сахара. Пульс у таких больных учащен, артериальное давление понижается.

Как видно из сказанного, разница между диабетической прекомой и комой заключается в степени выраженности одних и тех же признаков, главное же сводится к состоянию центральной нервной системы, к глубине ее угнетения.

Неотложная помощь: введение достаточного количества инсулина. Последний в случае комы вводится фельдшером под кожу сразу в количестве 50 ЕД

Кроме инсулина, следует ввести под кожу 200-250 мл 5% раствора глюкозы. Глюкозу вводят медленно шприцем или, что еще лучше, через капельницу со скоростью 60 -70 капель в минуту. Если под рукой будет 10% глюкоза, то при введении в вену ее следует развести пополам физиологическим раствором, а в мышцу такой раствор вводится без разведения.

В случае отсутствия эффекта от введенного инсулина следует через 2 часа ввести под кожу повторно 25 ЕД инсулина. После этой дозы инсулина под кожу вводится еще такое же количество раствора глюкозы, как и первый раз. При отсутствии глюкозы под кожу вводится физиологический раствор в количестве 500 мл.

В целях уменьшения ацидоза (кетоза) следует сделать сифонное промывание кишечника. Для этого берется 8-10 литров теплой воды и туда добавляется питьевая сода из расчета 2 чайные ложки на каждый литр воды.

С несколько меньшими шансами на успех можно вместо сифонного промывания кишечника содовым раствором сделать клизмочку из 5% раствора соды на 75- 100 мл воды. (Этот раствор нужно ввести в прямую кишку с тем, чтобы жидкость осталась там).

При частом пульсе необходимо назначить средства, возбуждающие нервные центры - камфору или кордиамин, которые вводятся по 2 мл под кожу. Введение того или другого препарата следует повторять через каждые 3 часа.

Следует считать обязательным быстрое отправление больного с диабетической комой и прекомой в больницу. Поэтому указанные выше лечебные меры по выведению таких больных из тяжелого состояния проводятся тогда, когда будут какие-либо задержки с немедленной отправкой больного в больницу и когда на доставку больного туда потребуется много времени, например - 6-10 часов и больше.

Источник: https://internetvrach.ru/diabeticheskaya-koma.html

Что же такое диабетическая кома?

Диабетическая кома – угнетение сознания у больных сахарным диабетом, связанное с повышением уровня глюкозы крови. Само по себе понятие, включает несколько видов ком, которые возникают только у данной группы больных: гипергликемическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярная кома.

Патогенез

Независимо от разновидностей, диабетическая кома начинается с повышения уровня глюкозы. А затем, наблюдаются некоторые различия. Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается в результате повышения уровня глюкозы до 30-40 ммоль/л и одновременного появления в крови кетонов тел. Время наступления комы составляет от 1 до 3 дней.

Внимание!

Гиперосмолярная кома наступает при повышении уровня глюкозы более 45-50 ммоль. При этом кетоновые тела в клетках не образуются, в связи с тем, что часть глюкозы может поступать в клетки. Данная разновидность комы характерна для сахарного диабета второго типа, где нет недостаточности инсулина, но есть слабая чувствительность их мембран к ферменту.

Различия в клинических проявлениях отличается только в наличии запаха ацетона от больного. При кетоацидотической коме он есть, а при гиперосмолярной нет. Что касается анамнеза (истории развития комы), гиперосмолярная кома характерна для сахарного диабета 2 типа, а гипергликемическая кетоацидотическая – для диабета 1 типа.

Механизм развития кетоацидоза заключается в том, что практически все клетки организма из-за острого дефицита глюкозы переходят на другой путь выработки энергии – анаэробный (безкислородный). Он заключается в том, что образование энергии идет без участия глюкозы. Она синтезируется из жиров и белков. Но в результате этого в образуются недоокисленные продукты данного пути – кетоновые тела.

Они выводятся из клеток в таком большом количестве, что их естественное выделение не справляется. В результате чего развивается кетоацидоз. В случае развития гиперосмолярнрй комы, дефицит глюкозы не достаточен для переключения метаболизма клеток.

Само развитие комы также отличается. В случае гипергликемической кетоацидотической комы угнетение нейронов головного мозга происходит за счет двух механизмов. Кетоновые тела являются токсичными для нейронов. Поэтому они снижают свою активность и их мембраны практически не проводят электрического импульса.

С другой стороны избыток глюкозы в крови вызывает чрезмерный выход из клеток жидкости и развитие дегидратации – обезвоживания. В данном случае оно является вторичным. При гиперосмолярной коме пусковым моментом для ее развития является именно дегидратация.

Клиника

Различия в клинических проявлениях отличается только в наличии запаха ацетона от больного. При кетоацидотической коме он есть, а при гиперосмолярной нет. Что касается анамнеза (истории развития комы), гиперосмолярная кома характерна для сахарного диабета 2 типа, а гипергликемическая кетоацидотическая – для .

Интенсивная терапия

В первую очередь необходимо переводить больного на ИВЛ. Причем, это является обязательным, в первую очередь для обоих видов комы. Дальнейшее лечение незначительно отличается, так как при гиперосмолярной коме большую опасность представляет “обезвоживания” нейронов головного мозга, тогда как при кетоацидотической – токсическое воздействие кетоновых тел на нервную ткань. Поэтому, лечение первой начинается с так называемого форсированного диуреза. То есть, проводят инфузионную терапию кристаллоидами в сочетании с диуретиками. Чаще всего применяются следующие препараты:

• фуросемид;
• манитол.

Тогда как при кетоацидотической инфузионную терапию сочетают с введения инсулина. При гиперосмолярной коме применение инсулина начинается также в первый день, но его доза уменьшается вдвое. При стабилизации сахара на уровне 15-20 ммоль/л, проводится в полном объеме. А именно: 2 единицы инсулина на каждые 6 ммоль/л глюкоза.

Источник: http://neotlozhnaya-pomosch.info/diabeticheskaya_koma.php

Последствия диабетической комы

Длительное отсутствие инсулина в крови больного сахарным диабетом может привести к различным негативным последствиям, например, к диабетической коме. Она может развиваться как вследствие повышенного содержания глюкозы, так и при пониженном содержании сахара.

Признаки

Прежде чем говорить о последствиях диабетической комы следует рассмотреть характерные признаки, которые предшествуют осложнениям:

• Предкоматозное состояние;
• Усиливающаяся жажда у больного;
• Головная боль и слабость всего организма;
• Тошнота, которая нередко сопровождается рвотой;
• Низкое кровяное давление;
• Учащенный, нитевидный пульс.

Со временем сонливость и слабость больного возрастают. Возможна частичная или полная потеря сознания. В критическом состоянии у человека появляется изо рта запах ацетона (перезрелых яблок). Если в этот период больному не оказать всю необходимую ему помощь, то последствия диабетической комы могут стать самыми ужасными - он просто умрет.

К чему может привести диабетическая кома?

Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к тканевому голоду. По этой причине в организме человека начинают происходить патологические изменения:

• Обезвоживание организма;
• Увеличивается суточное количество мочи;
• Повышается уровень употребления жидкости;
• За счет снижения объема крови, которая циркулирует в сосудах, резко падает давление. Это приводит к нарушению клеточного питания не только тканей и внутренних органов, но и головного мозга;
• Развивается гиперацидоз.

Чем раньше больной окажется под присмотром врачей, тем быстрее и успешнее будет проходить его реабилитация. Если скорая задержится или пациенту будет оказана неправильная первая помощь, то диабетическая кома может привести к отеку мозга и даже к смерти.

Длиться кома может несколько недель, месяцев и даже десятилетий. Известен случай, когда больной пролежал в диабетической коме более 40 лет. Поэтому так важно своевременно оказать человеку всю необходимую помощь.

Длительное пребывание пациента в коматозном состоянии, когда мозг не может получить нужное ему количество кислорода и полезных веществ непременно приводит к отеку мозга. Впоследствии диабетическая кома становится причиной в нарушении координации движений, речи, временного или длительного паралича, проблем с внутренними органами и сердечно-сосудистой системой.

Что делать после?

Диабетическая кома ведет не только к различным изменениям в организме человека, но и меняет его образ жизни. В процессе комы больной теряет много полезных веществ: макро- и микроэлементов, а также . В жизни диабетика после выписки из больницы сразу же появляется целый свод правил, которые необходимо соблюдать, чтобы минимизировать последствия диабетической комы и предотвратить ее повторение:

• Строго соблюдение индивидуально разработанной диеты;
• Регулярное посещение медицинских учреждений для проведения необходимых лабораторных исследований;
• Самоконтроль;
• Ведение активного образа жизни с физическими нагрузками;
• Контроль за осложнениями, которые появились вследствие диабетической комы;
• Отказ от самолечения народными средствами или другими препаратами, не прописанных врачом;
• Дозирование уколов инсулина.

Ущерб от диабетической комы можно минимизировать. Самое главное - это желание диабетика нормализовать свою жизнь и немного изменить свои привычки. Это позволит человеку вести самый обычный образ жизни лишь с небольшими ограничениями, которые позволят ему прожить долгую и достойную жизнь.

Источник: http://s-diabet.ru/posledstviya-diabeticheskoj-komy/

Кома при сахарном диабете – разновидности, признаки, лечебные мероприятия, профилактика

Сахарный диабет – одно из наиболее широко распространенных заболеваний органов эндокринной системы, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в крови. Несмотря на многолетний опыт изучения причин возникновения и методов лечения данной патологии, сахарный диабет остается в числе заболеваний, которых несут угрозу жизни больному.

Несмотря на тот неоспоримый факт, что организм человека, больного сахарным диабетом, с течением времени адаптируется к небольшим , стремительное снижение или увеличение этого показателя часто способствует развитию состояний, которые требует неотложной интенсивной терапии.

Это так называемые острые осложнения сахарного диабета – коматозные состояния, которые в зависимости от механизма развития и клиническим признакам делятся на несколько типов:

• кетоацидотическая кома;
• лактацидемическая кома;
• гиперосмолярная кома
• гипогликемическая кома.

Диабетическая кетоацидотическая кома – причины и механизм развития, признаки

Данный вид осложнения развивается при абсолютной или относительной недостаточности инсулина в организме, а также при нарушении утилизации глюкозы тканями, которое развивается у больных с тяжелой формой инсулинзависимого сахарного диабета.

Кетоацидотическое состояние развивается неожиданно, но обычно ему предшествует ряд провоцирующих стресс-факторов, таких как неверно подобранная доза инсулина, смена препарата, прекращение введения инсулина по какой-либо причине, грубое нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, нарушение техники введения инсулина, повышение потребности в инсулине из-за особенностей состояния организма (беременность, отравление, хирургическое вмешательство, инфекции и др.).

Развитие связано с тем, что при нехватке инсулина в организме нарушается процесс проникновения глюкозы в клетки, что в свою очередь приводит к энергетическому обеднению тканей, способствующему дисфункции органов.

Несмотря на компенсаторную гипергликемию, развивающуюся из-за усиления выработки адренокортикотропного, соматотропного и других гормонов, а также увеличения выработки глюкозы в печени, из-за отсутствия достаточного количества инсулина глюкоза не может проникнуть через клеточный барьер.

В связи с этим в компенсаторных целях для поддержания гомеостаза организм начинает получать недостающую энергию путем активного расщепления жиров – липолиза, а в результате такого биохимического процесса образуются кетоновые тела (ацетон), избыточное количество которого оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, вследствие чего развивается кетоацидотическая кома.

Концентрация кетоновых тел в крови у здоровых людей находится в диапазоне до 100 мкмоль/л, тогда как в моче можно обнаружить лишь следы ацетона. Если течение сахарного диабета переходит в стадию декомпенсации, в печени из-за метаболических изменений образуется большое количество кетоновых тел (до 1000 ммоль/л за сутки).

Такое количество кетоновых тел не может быть выведено из организма мышцами и почками, поэтому их скопление приводит к кетоацидозу. Усугубляет состояние образование порочного круга, когда в результате развития кетоацидоза в крови отмечается снижение уровня иммунореактивного инсулина, относительная или абсолютная недостаточность инсулина только нарастает.

Развитие кетоацидотической комы обычно медленное – от нескольких дней до нескольких недель. Если процесс развивается на фоне острых инфекционных заболеваний или тяжелых интоксикаций, диабетическая кома может развиться и за несколько часов. Как правило, клинически диабетический кетоацидоз проходит три стадии, которые при отсутствии своевременной коррекции следуют одна за другой.

1. Стадия умеренного кетоацидоза – больной может предъявлять жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, шум в ушах, вялость, снижение аппетита, чувство жажды, тошноту, острые боли в животе, увеличение объема выделяемой мочи. Выдыхаемый воздух и моча имеют запах ацетона. В крови и в моче обнаруживается увеличение уровня сахара.
2. Стадия прекомы или декомпенсированного кетоацидоза – аппетит у больных исчезает вовсе, помимо тошноты отмечается рвота, которая усиливает общую слабость. Больной безучастен к происходящему вокруг, у него ухудшается зрение, появляется одышка, боли в области сердца и живота. На фоне неукротимого чувства жажды отмечается учащение позывов к мочеиспусканию, что объясняется нарушением водно-электролитного баланса и чрезмерным выведением из организма электролитов – ионов калия, натрия и т.п. Сознание больных сохраняется, так же как и ориентация в пространстве и времени, но отмечается заторможенность при попытке ответить на вопросы. Кожные покровы сухие, шершавые, холодные. Щеки с легким румянцем, а язык покрыт коричневым налетом, на нем могут быть видны отпечатки зубов. Данная стадия может длиться от нескольких часов до нескольких дней. При отсутствии своевременной коррекции подобного состояния наблюдается ухудшение реакции пациентов и переход процесса в заключительную стадию.
3. Стадия комы – больной при этом абсолютно безучастен, может впасть в глубокий сон. При осмотре выявляется глубокое, шумное дыхание с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение артериального давления, частый ритмичный пульс. Сухожильные рефлексы постепенно угасают. Отмечается снижение температуры тела.

При подозрении на развитие кетоацидотической комы больного следует незамедлительно госпитализировать с целью проведения необходимого комплекса реанимационных мероприятий.

Лактатацидотическая кома – механизм развития и симптомы

Данная разновидность диабетической комы встречается реже других видов, но относится к числу самых тяжелых осложнений сахарного диабета. Развивается данный вид комы в результате сложной биохимической реакции – анаэробного гликолиза, представляющего собой один из альтернативных способов получения энергии, остаточным продуктом которого является молочная кислота.

Если в здоровом организме уровень молочной кислоты находится в диапазоне 0,5 – 1,4 ммоль/л, то при лактатацидотической коме эта цифра достигает 2 ммоль/л при падении уровня рН крови ниже 7,3. Кроме того, отмечается изменение лактат-пируватного баланса в сторону увеличения концентрации лактата.

Лактатацидотическая кома чаще развивается на фоне шокового состояния, интоксикации, сепсиса, обширной кровопотери, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Несмотря на то, что печень в норме способна перерабатывать более 3 тысяч ммоль молочной кислоты, из-за состояния тканевой гипоксии, сопровождающей вышеперечисленные патологические процессы, способность к переработке молочной кислоты становится значительно меньше образующегося лактата.

Если больным производится внутривенное введение растворов, содержащих ксилит, сорбит, фруктозу и другие сахара, это также является провоцирующим моментом для развития лактатацидотической комы.

Начало этого вида комы обычно внезапное, характеризующееся признаками угнетения сознания (апатией, сонливостью, бредом), а также стремительной потерей аппетита, тошнотой, рвотой, мышечными болями. При осмотре кожные покровы больного бледные, холодные. Воздействие молочной кислоты на сердечно-сосудистую систему проявляется учащенным пульсом, снижением артериального давления, нарушением возбудимости и сократительной способности миокарда, парезом периферических сосудов, коллапсом.

Больные с первыми признаками комы нуждаются в скорейшей госпитализации. Подтверждение диагноза лактатацидотической комы проводят, опираясь на данные лабораторных исследований, а именно на высокую концентрацию молочной кислоты и пирувата в крови, а также нарушение кислотно-щелочного баланса в сторону закисления.

Гиперосмолярная кома – предпосылки развития, клинические проявления

Гиперосмолярная кома развивается обычно у больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом легкой и средней степени тяжести, в качестве лечебных мероприятий у которых проводится диетотерапия и прием лекарственных средств, понижающих уровень сахара в крови.

Это осложнение часто развивается у больных пожилого возраста, ограниченных в движении, а также при таких сопутствующих патологических процессах, как ожоги, переохлаждения, инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, легких, поджелудочной железы, инфаркт миокарда и пр., которые усугубляют процесс нарушения кровоснабжения.

Внимание!

При высокой концентрации сахара в крови отмечается усиление выведения мочи из организма почками, в результате чего развивается обезвоживание, приводящее в свою очередь к сгущению крови и затруднению её движения по мелким сосудам. Следствием таких микроциркуляторных нарушений становится дефицит мозгового кровоснабжения.

Развитие гиперосмолярной комы растянуто по времени. Первыми признаками являются постоянное чувство жажды, увеличение объема мочи, общая слабость. Нарастание обезвоживания приводит к заторможенности и помутнению сознания, галлюцинациям, судорогам, парезам рук и ног.

При первых же признаках надвигающегося осложнения больных следует госпитализировать с целью незамедлительного восстановления водно-солевого метаболизма посредством введения инфузионных растворов.

Гипогликемическая кома – причины, симптомы

Развивается данное осложнение сахарного диабета из-за стремительного снижения уровня глюкозы в крови, причиной которому может стать передозировка инсулина или других препаратов, снижающих уровень сахара, либо чрезмерные физические нагрузки, приводящие к резкому расходу глюкозы. Если больной не принял пищу после инъекции инсулина, это тоже может стать причиной развития гипогликемии.

Развитие гипогликемической комы всегда внезапное. Предвестниками надвигающейся комы являются повышенная тревожность, дрожь, потливость, мелькание “мушек” перед глазами, чувство онемения языка и губ, резкое чувство голода. При отсутствии коррекции состояния на этом этапе у больного отмечается появление судорог, возбуждение, повышение артериального давления. В дальнейшем можно наблюдать угнетение сознания, усиленную потливость, замедление дыхания и постепенное исчезновение рефлексов.

Лечебные мероприятия, направленные на профилактику и устранение коматозного состояния у больных сахарным диабетом

Схема лечения диабетической комы складывается главным образом из ряда ключевых принципов:

1. ликвидация недостатка инсулина и нормализация углеводного метаболизма;
2. максимально скорое восстановление запасов жидкости в организме;
3. восстановление баланса электролитов внутри клеток и в межклеточных средах и кислотно-щелочного гомеостаза;
4. нормализация уровня глюкозы и её запасов в организме;
5. коррекция патологических состояний и заболеваний, спровоцировавших развитие диабетической комы;
6. восстановительные лечебные мероприятия, направленные на поддержание функционирования всех жизненно важных органов.

Ряд из вышеперечисленных мероприятий следует начать проводить при первых признаках надвигающейся комы до госпитализации больного. К ним можно отнести устранение обезвоживания и нормализацию гемодинамики путем внутривенного введения изотонического раствора хлорида натрия, а также инсулинотерапию при кетоацидотической коме, предполагающую введение физиологических доз инсулина, подавляющих процессы расщепления жиров, образования глюкозы альтернативным путем, образования кетоновых тел.

Введение инсулина в такой ситуации возможно в двух вариантах:

1. 1Вводят больному 20 Ед инсулина внутримышечно в область плеча (дельтовидную мышцу), а после каждый час по 5-10 Ед под контролем уровня глюкозы и кетоновых тел в крови и моче. При снижении уровня сахара до уровня 11-13 ммоль/л, введение инсулина продолжают подкожно. Если же в течение двух часов с момента начала внутримышечного введения инсулина уровень глюкозы не снижается, переходят к внутривенному введению инсулина, причем капельное введение более целесообразно, так как позволяет вводить одновременно и жидкости, восстанавливающие электролитный баланс.
2. После одномоментного внутривенного введения 10 Ед инсулина переходят к постоянному внутривенному капельному вливанию инсулина, разведенного в физиологическом растворе в дозировке 0,05-0,1 Ед/кг массы больного со скоростью 5-10 Ед/час. Скорость введения инфузионного раствора определяется в зависимости от динамики изменений уровня глюкозы в крови. Оптимальным считают снижение уровня на 4 – 5,5 ммоль/ч. Если за первый час введения инсулина содержание глюкозы в крови уменьшится менее чем на 10% от исходных цифр, следует повторить одномоментное введение 10-15 Ед инсулина.

Независимо от того, какой из вышеперечисленных методов инсулинотерапии для предупреждения развития комы был использован, после снижения уровня глюкозы в крови до 11-13 ммоль/л физиологический раствор для инфузии заменяют на 5% раствор глюкозы, чтобы восстановить запасы гликогена и профилактировать состояние, характеризующееся понижением уровня глюкозы в крови ниже нормы.

Когда больной начинает самостоятельно принимать жидкость и пищу, требуемую дозу инсулина вводят дробно, а через несколько дней, если причина развития диабетической комы устранена, больному вводят обычные для него дозы инсулина.

Основным преимуществом инфузионного введения инсулина малыми дозами, бесспорно, является отсутствие процесса накопления его в тканях, что заметно сокращает вероятность передозировки в условиях постоянного контроля за уровнем сахара в крови.

Восстановление недостатка жидкости и электролитов – важный этап в схеме лечебных мероприятий в борьбе с диабетической комой. В зависимости от разновидности комы меры по регулированию кислотно-щелочного равновесия могут существенно разниться в отношении объемов, состава растворов, скорости введения.

Так, например, если при кетоацидотической коме из-за нехватки внутри- и внеклеточной жидкости пациенты теряют до 15% массы тела, то при гиперосмолярной коме эти цифры достигают 25%. Такой объем жидкости восстановить быстро не представляется возможным без последствий в виде отека легких и головного мозга, развития сердечной недостаточности, поэтому разработана определенная схема введения жидкостей, предполагающая введение первого литра жидкости в течении часа, следующего – в течение двух часов и т.д.

Если у больного регистрируется резкое снижение артериального давления ниже 80 мм рт.ст. требуется скорейшее переливание крови (плазмы) с последующей инфузией двух литров физиологического раствора в течении полутора – двух часов.

При гиперосмолярной коме рекомендовано вливание гипотонического раствора хлорида натрия (0,45%), так как требуется восстановить больший дефицит жидкости за короткий промежуток времени и при этом избежать осложнения в виде отека мозга. Большие объемы раствора, ещё менее насыщенные солями натрия, вводить также нецелесообразно, так как это может спровоцировать другое осложнение – внутрисосудистый гемолиз.

Восстановление электролитного баланса зависит также от срочного устранения дефицита ионов калия, так как недостаток калия влечет за собой развитие таких серьезных осложнений, как сердечные блокады, паралич интеркостальных мышц с развитием удушения, атония желудочно-кишечного тракта с непроходимостью кишечника.

Следует помнить, что даже при незначительной нехватке калия для его возмещения требуется перелить калийсодержащий раствор, содержание калия в котором будет в два раза выше недостачи, так как больше половины его теряется в первые сутки с мочой.

Необходимость введения калия может возникнуть не сразу, а через несколько часов от начала регидратации, поэтому уровень калия в крови больного следует держать под постоянным контролем. Специалисты считают, что даже в случае нормального или незначительно сниженного уровня калия в крови больного, поступившего в стационар, следует вместе с началом инсулинотерапии и терапии по восстановлению объема жидкости включать и введение хлорида калия, так как оба процесса способствуют развитию гипокалиемии. Часть дефицита калия может восполняться посредством калийсодержащих пищевых продуктов (мясных бульонов, фруктовых соков).

Если провести адекватную медикаментозную коррекцию кетоацидоза, увеличение образования кетоновых тел прекращается, а выработка почками гидрокарбонатных ионов замещает недостаток оснований и устраняет ацидоз.

Но в случаях, когда рН крови снижается ниже 7,0, а концентрация гидрокарбоната становится менее 10 ммоль/л, следует осуществлять внутривенное вливание раствора гидрокарбоната натрия, причем вводить его не струйно, так как это чревато смертельным исходом из-за резкого снижения уровня калия в крови, а капельно. Ещё один способ, препятствующий развитию гипокалиемии – введение на каждые 100 ммоль гидрокарбоната натрия 13-20 ммоль калия.

Помимо всего прочего, диабетическая кома характеризуется снижением уровня органических и неорганических соединений фосфора в крови, которое усугубляется из-за введения инсулина. Восстановление запасов фосфора является одним из неотложных мероприятий при коррекции диабетической комы, так как ионы фосфора выполняют такие важные функции, как утилизация глюкозы, доставка кислорода к тканям, установление макроэргических связей.

В качестве заместительной терапии используют введение комплексного препарата моно- или бифосфата калия, совмещая процесс устранения дефицита фосфора с калиевой терапией. Восстановление запасов глюкозы в организме – завершающий этап лечения диабетической комы.

Для этого, после снижения уровня сахара в крови до 11-14 ммоль/л, наряду с уменьшением дозы вводимого инсулина, приступают к внутривенной инфузии 5% раствора глюкозы со скоростью 500 мл за 4-6 ч. При сбалансированном введении глюкозы и инсулина на протяжении длительного времени можно поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови (9-10 ммоль/л). При диабетическом кетоацидозе изотонический раствор глюкозы рекомендовано заменять раствором Баттлера, в состав которого входит много солей, необходимых для восстановления электролитного баланса.

Наряду с тем, что принципы коррекции гиперосмолярной комы аналогичны таковым при кетоацидотической коме, существует ряд отличий, включающих в себя отсутствие необходимости введения щелочных растворов, увеличение общего количества вводимой внутривенно жидкости. Кроме того, введение растворов долджно сопрвоождаться постоянным контролем за венозным давлением.

Так как чувствительность к инсулину при гиперосомолярной коме превышает таковую при кетоацидотической коме, количество инсулина, вводимого больному, будет меньше. Несмотря на разработку и внедрение оптимальных схем лечения гиперосомолярной комы, количество летальных исходов достаточно высокое (20-60%), поэтому прогноз в этом случае хуже, чем при кетоацидозе.

Устранение лактатацидоза возможно лишь при диагностировании состояния на ранних стадиях и устранения причин, способствующих его развитию. Так при лактатацидотической коме типа А, развившейся в результате тканевой гипоксии из-за шокового состояния, анемии, левожелудочковой недостаточности, первоочередной задачей является проведение оксигенотерапии, восстановление объема циркулирующей жидкости с помощью вливаний электролитов, коллоидных растворов, плазмы и компонентов крови.

С целью расширения стенок сосудистого русла больным назначают изадрин, эуспиран и другие вазодилалаторы. Использование сосудосуживающих средств нежелательно, так как может провоцировать усиление лактатацидоза и приводить к ухудшению состояния больного.

При лактатацидозе типа Б, к которому, наряду с сахарным диабетом, приводит почечная или печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем и врожденные нарушения метаболизма углеводов, корррекционные мероприятия должны быть направлены на устранение причины патологического состояния, для чего проводят длительное введение раствора бикарбоната натрия под контролем ЭКГ, показателей центрального венозного давления, уровня калия, кальция и газов крови.

Внимание!

Если лактатацидотическая кома развивается на фоне сердечно-сосудистой недостаточности или инфаркта миокарда, при которых использование растворов бикарбоната натрия противопоказано, для коррекции применяют трисамин или триоламин, который способствует повышению щелочного резерва крови за счет снижения концентрации ионов водорода.

Уровень летальности при лактатацидотической коме самый высокий (70-80%), поэтому важна своевременная диагностика сахарного диабета, предполагающая проведение лечебных мероприятий, обеспечивающих стабильную компенсацию углеводного обмена.

Сахарный диабет серьёзное заболевание, при котором происходит нарушение практически всех обменных процессов в организме, что приводит к сбоям в работе различных органов и систем. Одним из серьёзнейших осложнений сахарного диабета может стать диабетическая кома. Последствия комы при сахарном диабете могут стать фатальными для пострадавшего, если вовремя не оказать срочную медицинскую помощь.

Виды диабетической комы

Существует несколько разновидностей ком при диабете, это связано с тем, что гормональный дисбаланс, возникающий в результате данного заболевания, влияет на многие процессы в организме и в зависимости от перевеса факторов компенсаторных механизмов в ту или иную сторону у диабетика может возникнуть кома:

• Кетоацидотическая;
• Гиперосмолярная;
• Лактацидемическая;
• Гипогликемическая.

Такое разнообразие видов ком характеризует всю тяжесть сахарного диабета, при отсутствии или неполноценном его лечении. Все вышеперечисленные комы являются , однако для развития некоторых из них требуется довольно продолжительный временной интервал. Давайте более подробно разберём каждое состояние и его последствия для организма больного.

Заподозрить ранние симптомы диабетической комы можно при помощи определения сахара крови

Кетоацидотическая

Такой вид комы, несмотря на всю тяжесть состояния, развивается довольно медленно и связан с декомпенсацией обменных процессов в организме диабетика. Кетоацидотическое состояние может возникнуть при относительной или абсолютной инсулиновой недостаточности. Что же такое кетоацидоз?

Под термином диабетический кетоацидоз понимают нарушение метаболизма, в результате которого происходит излишнее накопление в плазме крови глюкозы и кетоновых тел. Это происходит из-за недостаточного количества инсулина в крови, который является своеобразным ключом для проникновения глюкозы в клетки организма.

Механизм развития кетоацидотической комы

В результате нарушения углеводного обмена у клеток начинается дефицит энергии (сахар весь в крови), за счёт чего активируется процесс липолиза – расщепления жиров. Происходит ускорение обмена жирных кислот, что приводит к образованию повышенного числа продуктов метаболизма обмена липидов – кетоновых тел. В норме кетоновые тела выводятся из организма через мочевыделительную систему с мочой, однако быстрый рост концентрации кетоновых тел в крови не может быть компенсирован работой почек, что и приводит к развитию кетоацидотической комы.

Выделяют 3 последовательные стадии развития кетоацидотической комы:

• Умеренный кетоацидоз, может длиться несколько недель. Симптомы слабо выражены.
• Декомпенсация кетоацидоза, начинают нарастать симптомы кетоацидоза.
• Собственно кома.

Симптомы и последствия

Кетоацидотическое состояние – следствие длительной . Клиника при развитии такой комы носит своеобразный характер и заключается в развитии таких симптомов, как:

• Выраженная слабость и обессиливание.
• Сильная жажда и большой объём выделяемой мочи.
• Сонливость, потеря аппетита, тошнота.
• Запах ацетона при дыхании.
• Румянец на щеках.

В крови у пациентов наблюдается высокий уровень гликемии – более 16 ммоль/л; кетонемия более 0,7 ммоль/л; обнаруживается до 50 г сахара в моче.

Кетоацидотическая кома требует немедленной терапии, в противном случае она может привести к стойкой утрате всех видов рефлекторной дейтельности и глубокому поражению центральной нервной системы.

Гиперосмолярная

Гиперосмолярная кома или по-другому называется гипергликемическая кома – результат значительного повышения концентрации глюкозы в крови больного. Гиперосмолярная кома – крайняя степень нарушения углеводного обмена, при этом происходит повышение осмотического давления в жидкой части крови – плазме, что приводит к нарушению реологических (физических и химических) свойств крови и деятельности всех органов. При гипергликемической коме может отмечаться повышение сахара в крови более 30 ммоль/л при норме не более 6 ммоль/л.

Симптоматика

У пострадавшего отмечается резкое обезвоживание, вплоть до дегидратационного шока. Зачастую до развития гиперосмолярной комы пациент вовсе не знает, что болен сахарным диабетом. Такой вид комы чаще развивается у лиц в возрасте старше 50 лет на фоне скрытого течения сахарного диабета 2 типа, т. е. инсулинорезистентного. Развивается гипергликемическая она постепенно, соответственно и симптоматика нарастает медленно. Основные симптомы:

• Общая слабость;
• Сухость слизистых и жажда;
• Сонливость;
• Учащение мочеиспускания;
• Снижение эластичности кожных покровов;
• Одышка.

Симптомы могут быть замечены далеко не сразу, особенно у мужчин, которые склонны скрывать свои проблемы.

Последствия

При несвоевременной коррекции гипергликемической комы, возможно повреждение головного мозга с присоединением стойких функциональных расстройств со стороны любых органов. Летальность при гиперосмолярной коме достигает 50% и зависит от оперативности выявления данного состояния и начала лечебных мероприятий.

Лактацидемическая

Лактацидемическая кома по-другому называется молочно-кислой и развивается раже остальных видов неотложных состояний при диабете. Лактацидемическая кома наиболее опасное острое состояние, летальность, при которой достигает 75%. Данное состояние может развиться на фоне провоцирующих состояний:

• Массивное кровотечение;
• Инфаркт миокарда;
• Генерализованный инфекционный процесс;
• Почечная или печёночная недостаточность.

В результате лактацидемии в крови происходит расщепление кетоновых тел и пировиноградной кислоты с образованием повышения концентрации лактата и снижения пирувата – химических веществ, сдвигающих кислотно-основной баланс крови в кислую сторону. У 30% пострадавших предварительно отмечается гиперосмолярная кома.

Клиническая картина

Состояние больных быстро ухудшается, наблюдается отрицательная динамика. Начало обычно внезапное, с выраженным развитием симптомов. Диабетики отмечают:

• Выраженную мышечную боль и слабость;
• Сонливость или, наоборот, бессонницу;
• Сильную одышку;
• Боли в животе со рвотой.

При дальнейшем ухудшении состояния могут возникнуть судороги либо арефлексия, связанная с мышечным парезом. Данные симптомы возникают в результате поражения головного мозга из-за энергетического дефицита и нарушения ионного состава плазмы. Даже при правильном и своевременном лечении прогноз у пострадавшего от лактацидемической комы неблагоприятный.

Гипогликемическая

Самый частый вид комы, который возникает в результате резкого снижения глюкозы в крови. Гипогликемическая кома развивается быстро и чаще поражает больных сахарным диабетом 1 типа при неправильной дозировке инсулина либо при слишком высокой физической активности.

Снижение сахара в крови происходит при неадекватной концентрации инсулина в крови, что приводит к переходу всей глюкозы из плазмы в клетки. В первую очередь от нехватки глюкозы начинает страдать нервная ткань головного мозга, что и характеризует клинику данного состояния.

Симптомы

Гипогликемическая кома сопровождается последовательным развитием симптомов:

• Резкое возникновение чувства голода;
• Быстрое нарастание слабости и сонливости;
• Онемение конечностей;
• Появление дрожи и холодного липкого пота;
• Утрата сознания.
• Редкое дыхание.

Последствия

При быстром оказании экстренной помощи, которая залучается во введении 40% раствора глюкозы внутривенно, гипогликемическая кома быстро купируется, а состояние пострадавшего возвращается к норме. Если рядом с пострадавшим никого нет и развилась гипогликемия, то у пострадавшего могут развиться тяжёлые нарушения деятельности центральной нервной системы, вплоть до деменции и утраты части функций.

Исходя из полученной информации вывод напрашивается сам собой – не стоит рисковать здоровьем, пренебрегая лечением сахарного диабета. Последствия диабетической комы могут быть самыми разнообразными, от лёгкой временной утраты трудоспособности. До глубокой инвалидности и смертельного исхода. Так что внимательно относитесь к своему здоровью, вовремя обследуйтесь и выполняйте рекомендации лечащего врача.

Диабетическая кома представляет собой состояние, при котором человек, болеющий сахарным диабетом, теряет сознание из-за слишком низкого (гипогликемия) или слишком высокого (гипергликемия) уровня глюкозы в крови. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, данное состояние может стать причиной летального исхода .

Виды и причины возникновения комы при сахарном диабете

Различают три вида диабетической комы : гипогликемическая, гиперосмолярная и кетоацидотическая.

Гипогликемическая кома – состояние, при котором содержание сахара в крови резко снижается. Гипогликемия нередко наблюдается у больных диабетом, которые пропускают приемы пищи или принимают слишком большое количество инсулина. Также причиной возникновения гипогликемической комы может стать прием алкоголя или перенапряжение.

Гиперосмолярная кома проявляется как осложнение сахарного диабета второго типа, вызванное тяжелой формой обезвоживания и слишком высоким содержанием глюкозы в крови (более 600 мг/дл). Как правило, высокое содержание сахара в крови компенсируют почки, выводя излишки глюкозы с мочой. Патофизиология механизм развития диабетической комы объясняется тем, что при обезвоживании организма почкам приходится «экономить» жидкость, в результате чего уровень глюкозы повышается. Такое состояние приводит к большей потребности в жидкости.

Кетоацидотическая кома наиболее распространена у больных . Причиной диабетической комы данного вида является накопление вредных кислот – кетонов, в частности ацетона. Кетоны являются побочными продуктами метаболизма жирных кислот, активно образующимися при острой недостаточности инсулина.

Симптомы и диагностика диабетической комы

К основным признакам диабетической комы относятся:

• уменьшение аппетита;
• увеличение чувства жажды;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой;
• головная боль;
• общая слабость;
• нервное возбуждение, которое резко сменяется сонливостью.

Если данное состояние длится на протяжении 12-24 часов без необходимого лечения, у больного развивается истинная кома, признаки которой следующие:

• безразличие ко всему окружающему;
• нарушение сознания с периодами просветления;
• отсутствие сознания, а также реакции на любой раздражитель.

При осмотре на ранней стадии развития данного состояния врач обнаруживает следующие симптомы диабетической комы:

• ослабление пульса;
• снижение артериального давления;
• сухость кожи;
• запах прокисших яблок или ацетона изо рта (при кетоацидотической и гипергликемической коме).

Симптомы гипогликемической комы отличаются от признаков кетоацидотической и гипергликемической комы. К ним относятся:

• сильное чувство голода;
• повышенная потливость по всему телу;
• выраженная общая слабость, которая развивается за считанные минуты;
• дрожь во всем теле;
• беспокойство и страх.

Если данное состояние не купировать в течение нескольких минут, у больного могут возникнуть судороги, он теряет сознание. При этом кожа у человека обычно влажная, а мышцы напряженные.

Диагностика

Для диагностики комы любого вида при сахарном диабете, кроме осмотра врача требуется также лабораторное исследование , включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на содержание сахара в крови, биохимический анализ мочи.

При гипогликемической коме в крови содержится глюкозы менее 1,5 ммоль/литр. При гипергликемических видах комы содержание глюкозы в крови превышает 33 ммоль/литр. При гиперосмолярной коме повышается осмолярность плазмы крови. При кетоацидотической – в моче появляются кетоновые тела.

Первая помощь при диабетической коме

Казалось бы, логично сразу ввести больному инсулин. Однако делать это категорически противопоказано. После инъекции инсулина вся глюкоза и жидкость из кровеносного русла начнет поступать в клетки. При этом первым пострадает головной мозг. В подобных случаях больные погибают за считанные минуты от отека головного мозга. Поэтому неотложная помощь при диабетической коме исключает введение больному инсулина .

Если у больного диабетом человека началось коматозное состояние, ваша главная задача состоит в сохранении его жизни до приезда скорой помощи. Поэтому прежде чем ее вызвать, переверните больного на живот или на бок . Сделав это, вы обеспечите ему проходимость дыхательных путей. Даже если у человека сохраняется ровное и спокойное дыхание, оставлять его лежать на спине нельзя , так как у него в любой момент может начаться рвота. Вся опасность диабетической комы с первых минут заключается в том, что больной может задохнуться от западения языка или захлебнуться собственными рвотными массами.

Дожидаясь врача, необходимо наблюдать за характером дыхания больного. Кроме того, помощь при диабетической коме заключается в сохранении проходимости дыхательных путей. Поэтому следует очищать салфеткой полость рта больного от содержимого.

Лечение

Для лечения диабетической комы необходимо в первую очередь восстановить уровень сахара в крови. Этого можно достичь путем введения инсулина, а в случае гипогликемии – путем введения глюкозы. Кроме того, больному требуется инфузионная терапия специальными растворами, восстанавливающими нарушения электролитного состава, ликвидирующими обезвоживание и нормализирующими кислотность крови. Лечение проводится на протяжении нескольких дней в условиях реанимационного отделения . После этого, для стабилизации состояния пациента, его переводят в эндокринологическое отделение.

Прогноз

В случае своевременного обращения в бригаду скорой помощи или к лечащему врачу нарушения сознания больного можно избежать и даже восстановить его состояние. В противном случае, без оказания надлежащей помощи, последствия диабетической комы могут быть летальными. Около 10% пациентов с данным осложнением умирают из-за отсутствия своевременной помощи.