Узи органов брюшной полости. Расположение внутренних органов человека

Организм человека характеризуется тем, что все его составные части неразрывно связаны между собой.

Функционирование одного органа невозможно без других.

Тело человека является уникальным механизмом, слаженным, доведенным природой до совершенства.

Каждому необходимо иметь знания о своем строении, это поможет в любой сфере деятельности и повседневной жизни.

Строение человека

Строение тела человека достаточно сложное, имеет множество особенностей и характерных черт. Люди уникальны прежде всего тем, что способны осуществлять высшую нервную деятельность, то есть обладают интеллектом. Имеется несколько систем, которые обеспечивают слаженное функционирование тела человека.

Внутреннее расположение органов

Внутренне строение организма человека – это те органы, которые выполняют различные важные функции. Они отделены от внешней среды кожным покровом. Пример некоторых из них – мозг, сердце, легкие, желудок, почки и другие.

Внешняя структура

Внешне у человека выделяют голову, шею, верхние и нижние конечности, туловище. В последнем имеется спина, грудь и живот.

Системы организма

Все органы собраны в отдельные системы, что помогает в классификации и систематизации строения человека. Это облегчает изучение структур и их функций в теле. Выделяют следующие системы:

1. Опорно-двигательный аппарат отвечает за передвижение и принятие телом любого возможного положения в пространстве. Система состоит из костного скелета, связок, сухожилий, мышц.
2. Сердечно-сосудистая система отвечает за транспорт крови по всему телу. Это обеспечивает ткани кислородом и питательными веществами.
3. Пищеварительный тракт всасывает витамины, микроэлементы, белки, жиры и углеводы из еды. Это необходимо для выработки энергии, без которой невозможно выполнять любые действия.
4. Органы дыхательной системы выводят углекислый газ, насыщают кровь кислородом, который разносится по всему телу.
5. Нервная система бывает центральной и периферической, отвечает за функционирование всего организма, собирает информацию из внешнего мира, перерабатывая ее.
6. Эндокринные железы отвечают за поддержание гомеостаза внутри человека.
7. Половые органы ответственны за размножение, органы мочевыделения – за вывод биологических жидкостей.

Также отдельно выделяется кожный покров, который защищает внутренности от неблагоприятных внешних факторов, отвечает за эстетическую функцию.

Центральная нервная система и мозг

Центральная нервная система человека – это головной и спинной мозг. Главное, за что отвечают данные структурные образования, — это формирование рефлексов, умственная деятельность, психические функции, двигательная и сенсорная чувствительность.

Главный орган нашего организма – это мозг. Он находится в черепной коробке, имеет сложное строение. Схематично можно выделить 3 отдела: полушария, мозжечок, мост. Мозг обрабатывает информацию, которую человек получает из окружающей среды, образуя тем самым ответные импульсы. Благодаря ему люди способны мыслить, понимать речь, испытывать эмоции, осуществлять любую деятельность, как умственную, так и трудовую.

От мозга берут начало нервные стволы, которые разветвляются на более мелкие ветви по всему организму, что обеспечивает сбор информации из внешнего мира.

Органы грудной клетки

В грудной полости находится целый ряд жизненно необходимых формирований. Один из важнейших – сердце. Оно находится практически посередине грудной клетки, локализация располагается за средней третью грудины. Размеры сердца приравниваются размеру кисти, сжатой в кулак.

Мышечная ткань очень мощная, клетки соединяются между собой перемычками, формируя что-то наподобие полотна. Такое строение обеспечивает электрическую проводимость и сокращение сердца. Орган обеспечивает кровообращение, получая венозную кровь из сосудов, насыщая ее кислородом, превращая в артериальную. Последняя посредством сердечных сокращений обеспечивает доставку кислорода и питательных веществ ко всем системам и органам человека.

Также в груди располагаются бронхи и легкие. Последние являются парным органом, они занимают большую часть пространства данной полости. Каждое легкое состоит из крупных долей: левое из 2, правое – из 3.

Доля делится на более мелкие формирования, в строении которых имеются альвеолы – специальные пузырьки, осуществляющие газообмен. Альвеолы насыщают кровь кислородом, обеспечивают элиминацию углекислого газа. Данные структуры образуются путем ветвления бронхов.

Последние являются крупными стволами, которые проникают в легкие через так называемые ворота, где они начинают делится на более мелкие формирования. Бронхи, в свою очередь, являются воздухоносными путями у человека.

Еще один орган, расположенный в груди, — трахея. Она берет начало от гортани, откуда отходит ниже и переходит в бронхи.

Параллельно идет пищевод, который имеет несколько анатомических изгибов, сам он является мышечной трубкой, которая обеспечивает проход пищевого комка для дальнейшего переваривания в желудке.

Кроме того, помимо перечисленных выше структур, имеются крупные сосуды – аорта, легочные артерии и вены. Также в груди находятся лимфатические узлы, нервные стволы и еще одна железа – вилочковая, или тимус.

Последний является органом системы иммунитета, который постепенно атрофируется с возрастом. У лиц старше 16-18 лет имеются только остатки тимуса.

Органы брюшной полости

Органы брюшной полости обеспечивают переваривание пищи и формирования из ее остатков каловых масс. От груди они отделяются диафрагмой. Органы грудной полости следующие:

1. Желудок – полое образование, которое берет начало от пищевода. Желудок отвечает за всасывание аминокислот, в нем имеется сок, который помимо пищеварительной функции, выполняет обеззараживание поступаемых переработанных продуктов.
2. Затем происходит переход в тонкий кишечник , состоящий из 3 отделов – двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Данные органы участвуют в переваривании пищевого комка, всасывании аминокислот и углеводов. Также в тонком кишечнике начинает формироваться желчь.
3. Дальше располагается толстая кишка . Ее отделы следующие: слепая кишка с аппендиксом, поперечная ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки. Заканчивается толстый отдел прямой кишкой. В этом органе происходит окончательное всасывание питательных веществ и абсорбция воды. Из пищевой кашицы формируются каловые массы, которые элиминируется из организма через анальное отверстие, которым оканчивается прямая кишка.
4. Также в брюшной полости находятся печень , поджелудочная железа и селезенка . Данные структуры отвечают за метаболизм, кроветворение, обмен желчи. Печень расположена под правой реберной дугой, поджелудочная железа – под левой. К поджелудочной снизу примыкает селезенка.
5. В боковых отделах брюшной полости находятся почки , которые являются парными формированиями. Над ними расположены секреторные железы – надпочечники, которые имеют очень маленькие размеры. От почек отходят мочеточники, переходящие в мочевой пузырь. Основная функция – формирование мочи, которая поступает в пузырь и выводится наружу.

Кроме этого, в брюшной полости также имеются крупные и мелкие кровеносные сосуды, лимфоузлы, нервные стволы и сплетения, также здесь располагается сальник, обеспечивающий поддержание всех формирований на их местах. Также он уберегает внутренние структуры от травматического воздействия.

Отдел малого таза

Органы полости малого таза имеют свои особенности. Здесь у лиц мужского и женского пола имеются свои отличительные черты. Среди общего – наличие мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Первый отвечает за мочеиспускание, второй – за дефекацию.

Отличия у женщин

У лиц женского пола в малом тазу находятся матка, яичники, которые соединяются с первой посредством маточных труб. Также здесь располагается влагалище, половые губы, вульва, клитор.

Органы формируют половую систему женщины, которые отвечают за размножение, выработку гормонов, беременность.

Различия у мужчин

У мужчин в малом тазу имеются семенные пузырьки, семявыносящий проток, предстательная железа, яички, половой член. Эти структуры отвечают за формирование спермы, размножение, осуществляют функцию эндокринных желез, осуществляя выработку мужских половых гормонов.

Полезная информация

Каждый человек является уникальным и неповторимым. При этом нередко встречаются различные аномалии – например, удвоение органа, изменение его формы и размеров. Удивление вызывает тот факт, что нередко это остается незаметным и никак не отражается на состоянии здоровья.

Также важно то, что при удалении какого-либо из парного органов, его функции способен взять на себя другой из этой пары. И практически всегда такое происходит. При этом сам человек будет себя чувствовать так же, как и раньше.

Потенциал и выносливость организма поражают, он хрупкий и сильный одновременно. Ученым-биологам и медикам предстоит выяснить ответы на большое количество загадок тела человека. Работа в этой сфере идет непрерывно.

Как видно, строение человеческого тела простое и сложное одновременно. Исследователи до сих пор не могут полностью разгадать все тайны организма. Человек способен осуществлять высшую нервную деятельность благодаря коре головного мозга, что недоступно для других биологических видов.

По этим причинам людям важно иметь как минимум общее понятие о своем строении, что поможет в течение всего жизненного пути, особенно это касается проверки состояния собственного здоровья.

Брюшная полость сверху ограничена диафрагмой - плоской мышцей, отделяющей грудную полость от брюшной, расположенной между нижней частью груди и нижней частью таза. В нижнем отделе брюшной полости находится множество органов пищеварительной, а также мочеполовой систем.

Верхняя часть брюшной полости содержит в основном органы пищеварительной системы. Брюшную полость можно разделить двумя горизонтальными и двумя вертикальными линиями, которые образуют зоны брюшной полости . Таким образом выделяется девять условных зон.

Специальное разделение живота на области (зоны), действует во всем медицинском мире. В верхнем ряду расположены правое подреберье, эпигастрий и левое подреберье. В этих областях мы стараемся прощупать печень, желчный пузырь, желудок, селезенку. В среднем ряду находятся правая латеральная, мезогастрий, или пупочная, умбиликальная, и левая латеральная области, где проводят ручное обследование тонкой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишок, почек, поджелудочной железы и так далее. В нижнем ряду выделяют правую подвздошную область, гипогастрий и левую подвздошную области, в которых пальцами исследуют слепую и ободочную кишки, мочевой пузырь, матку.

И полость живота , и расположенная над ней грудная клетка заполнены различными органами. Упомянем их несложную классификацию. Есть органы, которые на ощупь напоминают губку для ванн или батон свежего хлеба, то есть на разрезе они полностью заполнены неким содержимым, представленным функционирующими элементами (как правило, эпителиоцитами), соединительнотканными структурами, обозначаемыми как строма органа, и сосудами разного калибра. Это паренхиматозные органы (греческое enchyma переводится как «нечто влитое»). К ним следует отнести легкие, печень, практически все крупные железы (поджелудочную, слюнные, щитовидную и так далее).

В противоположность паренхиматозным идут полые органы , они на то и полые, что ничем не заполнены. Они имеют внутри большую (желудок, мочевой пузырь) или маленькую (мочеточник, артерия) полость, окруженную относительно тонкими (кишечник) или толстыми (сердце , матка) стенками.

Наконец, если соединяются характерные признаки обеих групп, то есть имеется полость (обычно небольшая), окруженная паренхимой, говорят о смешанных органах . К ним прежде всего относятся почки, а ряд авторов с некоторыми оговорками причисляет сюда спинной мозг и головной мозг .

Внутри брюшной полости находятся различные органы пищеварительной системы (желудок, тонкий и толстый кишечник, печень, желчный пузырь с протоками, поджелудочная железа), селезенка, почки и надпочечники, мочевыводящие пути (уретра) и мочевой пузырь, органы половой системы (различные у мужчин и женщин: у женщин матка, яичники и маточные трубы; у мужчин же половые органы находятся снаружи), многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и связки, удерживающие органы на местах.

В брюшной полости расположена большая серозная мембрана, состоящая главным образом из соединительной ткани,которая выстилает внутренние стенки брюшины, а также покрывает большинство находящихся в ней органов. Принято считать, что мембрана непрерывна и состоит из двух слоев: париетальной и висцеральной брюшины. Эти слои разделены тоненькой пленкой, увлажненной серозной жидкостью. Главной функцией данной смазки является уменьшение трения между слоями, а также между органами и стенками брюшины вместе с обеспечением движения слоев.

Медики часто используют термин «острый живот», чтобы обозначить тяжелый случай, требующий незамедлительного вмешательства, во многих случаях хирургического. Происхождение боли может быть разным, она возникает не только вследствие заболеваний органов пищеварительной системы, как часто думают. Существует множество других причин возникновения острой боли в брюшной полости; часто она сопровождается рвотой, твердостью стенок брюшной полости и жаром. Здесь речь идет не о конкретном заболевании, а о первичном диагностировании очень опасного состояния, требующего срочного медицинского осмотра для определения его причины и проведения соответствующего лечения.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ
;травматический разрыв
;абсцесс
;острый холецистит
;желчные колики
ТОНКИЙ КИШЕЧНИК
язва двенадцатиперстной кишки
непроходимость, разрыв
острый гастроэнтерит
дивертикул Меккеля
местный энтерит
кишечный туберкулез
ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК
язвенный колит
инфекционный колит
заворот кишок
рак
инвагинация
дивертикулит
разрыв
аппендицит
ЖЕЛУДОК
;язва
;рак
СЕЛЕЗЕНКА
;инфаркт
;абсцесс
;разрыв
БРЮШИНА
перитонит
ВНУТРЕННИЕ ГЕНИТАЛИИ ЖЕНЩИНЫ
;разрыв
;инфекция
;судороги
;разрыв кисты яичника
;внематочная беременность
;абсцессы
;острый сальпингит

Грыжа брюшины появляется, когда существует слабая точка в стенке живота, из-за чего часть кишки выступает наружу из брюшной полости. Брюшная грыжа - это выход или выпячивание тонкого или толстого кишечника или их частей из полости, в которой они расположены, через врожденное или приобретенное отверстие в брюшине. Брюшная грыжа может возникнуть вследствие длительного надавливания внутренних органов на стенки брюшной полости или ослабления определенной ее точки - например, в результате беременности, ожирения, постоянных физических нагрузок и т.д. Грыжа брюшины выходит наружу, когда часть брюшной полости выступает и образует грыжевый мешок, в котором иногда находится часть тонкого или толстого кишечника. Единственным эффективным методом лечения грыжи является хирургическое вмешательство.

15.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛЫ ЖИВОТА

Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1).

Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.

Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.

Рис. 15.1. Деление живота на отделы и области:

1 - проекция купола диафрагмы;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - надчревье; б - чревье; в - подчревье; I - собственно эпигастральная область; II и III - правая и левая подреберные области; V - пупочная область; IV и VI - правая и левая боковая области; VIII - надлобковая область; VII и IX - подвздошнопаховые области

15.2. ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Переднебоковая брюшная стенка - комплекс мягких тканей, расположенных в пределах границ живота и прикрывающих брюшную полость.

15.2.1. Проекция органов на переднебоковую брюшную стенку

В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки (рис. 15.2).

В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.

В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.

В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.

В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.

В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.

В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).

В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.

Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.

Рис. 15.2. Проекция органов на переднюю брюшную стенку (из: Золотко Ю.Л., 1967):

1 - передняя граница плевры; 2 - грудина; 3 - пищевод; 4 - сердце; 5 - левая доля печени; 6 - кардиальный отдел желудка; 7 - дно желудка; 8 - межреберный промежуток; 9 - XII ребро; 10 - общий желчный проток; 11 - селезенка; 12 - тело желудка; 13 - левый изгиб ободочной кишки; 14 - реберная дуга; 15 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 16 - тощая кишка; 17 - нисходящая ободочная кишка; 18 - сигмовидная кишка; 19 - крыло подвздошной кишки; 20 - передняя верхняя ость подвздошной кишки; 21 - V поясничный позвонок; 22 - маточная труба; 23 - ампула прямой кишки; 24 - влагалище; 25 - матка; 26 - прямая кишка; 27 - червеобразный отросток; 28 - подвздошная кишка; 29 - слепая кишка; 30 - устье подвздошно-слепокишечной заслонки; 31 - восходящая ободочная кишка; 32 - двенадцатиперстная кишка;

33 - правый изгиб ободочной кишки; 34 - пилорический отдел желудка; 35 - желчный пузырь; 36 - пузырный проток; 37 - общий печеночный проток; 38 - долевые печеночные протоки; 39 - печень; 40 - диафрагма; 41 - легкое

15.2.2. Топография слоев и слабых мест переднебоковой брюшной стенки

Кожа области подвижная, эластичная, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.

Подкожная жировая клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.

Поверхностная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.

Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.

Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.

Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой - кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис. 15.4).

Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота. Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом

наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя

Рис. 15.3. Слои переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др.,

1965):

1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - пирамидальная мышца; 6 - семенной канатик; 7 - подвздошно-паховый нерв; 8 - передние и латеральные кожные ветви подвздошно- подчревного нерва; 9, 12 - передние кожные ветви межреберных нервов; 10 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).

Рис. 15.4. Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):

I - верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 - межреберные артерии, вены и нервы; 4 - поперечная мышца живота; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - дагообразная линия; 7 - нижние надчревные артерия и вена; 8 - прямая мышца живота; 9 - подвздошно-паховый нерв; 10 - внутренняя косая мышца живота;

II - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.

Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.

Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4).

Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с дру- гом, формируя белую линию живота. Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.

На внутренней поверхности брюшной стенки можно выявить ряд складок и углублений (ямок).

Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направ- лении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды.

Между указанными складками располагаются надпузырная, медиальная паховая и латеральная паховая ямки.

Под понятием «слабые места брюшной стенки» объединяют такие ее участки, которые слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж.

К таким местам относят все указанные выше ямки, паховый канал, белую линию живота, полулунную и дугообразную линии.

Рис. 15.5. Топография внутренней поверхности передне-боковой брюшной стенки:

1 - прямая мышца живота; 2 - поперечная фасция; 3 - срединная складка; 4 - внутренняя пупочная складка; 5 - наружная пупочная складка; 6 - латеральная паховая ямка; 7 - медиальная паховая ямка; 8 - надпузырная ямка; 9 - бедренная ямка; 10 - лакунарная связка; 11 - глубокое бедренное кольцо; 12 - наружная подвздошная вена; 13 - наружная подвздошная артерия; 14 - семенной канатик, 15 - глубокое кольцо пахового канала; 16 - нижние надчревные сосуды; 17 - пупочная артерия; 18 - париетальная брюшина

15.2.3. Топография пахового канала

Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).

Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.

Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.

Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.

Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.

Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.

Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье гры- жевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.

Рис. 15.6. Паховый канал:

1 - передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 2 - верхняя стенка пахового канала (нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 4 - нижняя стенка пахового канала (паховая связка); 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - паховая связка; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - поперечная фасция; 10 - подвздошно-паховый нерв; 11 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 12 - семенной канатик; 13 - мышца, поднимающая яичко; 14 - семя- выносящий проток; 15 - наружная семенная фасция

15.2.4. Топография кровеносных сосудов и нервов переднебоковой брюшной стенки

Кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки располагаются в несколько слоев. Наиболее поверхностно в подкожной жировой клетчатке гипогастрия проходят ветви бедренной артерии: наружные половые, поверхностная надчревная и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Артерии сопровождают одна или две одноименные вены. В подкожной жировой клетчатке эпигастрия сверху вниз проходит грудонадчревная вена (v. thoracoepigastrica), которая тянется до пупочной области, где сливается с поверхностной околопупочной венозной сетью. Таким образом, в районе пупка формируется анастомоз между системой нижней полой вены (за счет поверхностных надчревных вен) и верхней полой вены (за счет грудонадчревной вены).

Между поперечной и внутренней косой мышцей живота располагаются межреберные артерии и вены, принадлежащие 7-12 межребер- ным промежуткам.

Вдоль задней стенки влагалища прямой мышцы живота лежат нижние надчревные артерия и вена (ниже пупка) и верхние над- чревные сосуды (выше пупка). Первые представляют собой ветви наружных подвздошных артерии и вены, вторые - непосредственное продолжение внутренних грудных артерии и вены. В результате соединения этих вен в области пупка формируется еще один анастомоз между системой нижней полой вены (за счет нижних надчревных вен) и верхней полой вены (за счет верхних надчревных вен).

В области пупка изнутри к переднебоковой брюшной стенке прикрепляется круглая связка печени, в толще которой располагаются околопопупочные вены, имеющие связь с воротной веной. В итоге в области пупка формируются так называемые портокавальные анастомозы между околопопучными венами и нижними и верхними надчревными венами (глубокий) и поверхностными надчревными венами (поверхностный). Большее клиническое значение имеет поверхностный анастомоз: при портальной гипертензии подкожные вены резко увеличиваются в размерах, данный симптом называют «головой медузы».

Иннервация переднебоковой брюшной стенки осуществляется за счет нижних 6 межреберных нервов. Стволы нервов располагаются между поперечной и внутренней косой мышцей, при этом надчревье иннервируют 7, 8 и 9 межреберные нервы, чревье - 10 и 11, подчревье - 12 межреберный нерв, который называют подреберным.

15.3. ДИАФРАГМА

Диафрагма представляет собой куполообразную перегородку, разделяющую грудную полость и полость живота. Со стороны грудной полости она покрыта внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, со стороны полости живота - внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной. Анатомическая характеристика

Выделяют сухожильный и мышечный отделы диафрагмы. В мышечном отделе выделяют три части соответственно местам при- крепления диафрагмы: грудинная, реберная и поясничная.

Рис. 15.7. Нижняя поверхность диафрагмы:

1 - сухожильная часть; 2 - грудинная часть; 3 - реберная часть; 4 - поясничная часть; 5 - грудинореберный треугольник; 6 - пояснично-реберный треугольник; 7 - отверстие нижней полой вены; 8 - пищеводное отверстие; 9 - аортальное отверстие; 10 - медиальная межножковая щель; 11 - латеральная межножковая щель; 12 - аорта; 13 - пищевод; 14 - правый блужда- ющий нерв; 15 - аорта; 16 - грудной лимфатический проток; 17 - симпатический ствол; 18 - непарная вена; 19 - чревные нервы

Топография отверстий и треугольников диафрагмы

Спереди между грудинной и реберной частями располагаются грудинореберные треугольники, сзади - пояснично-реберные тре- угольники. В этих треугольниках отсутствуют мышечные волокна и листки внутрибрюшной и внутригрудной фасций соприкасаются.

Поясничная часть диафрагмы формирует три парные ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки перекрещиваются между собой, в результате чего между ними формируются два отверстия - аортальное (сзади) и пищеводное (спереди). При этом мышечные волокна, окружающие пищеводное отверстие, образуют сфинктер пищевода. Содержимое остальных отверстий показано на рис. 15.7.

15.4. ОБЗОРНАЯ ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Верхний этаж брюшной полости располагается от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, проекция которого более или менее совпадает с бикостальной линией.

Внутренние органы

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желчный пузырь, желудок, селезенка и часть двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что поджелудочная железа лежит в забрюшинной клетчатке, из-за ее топографической, клинической и функциональной близости к перечисленным органам ее также относят к органам верхнего этажа брюшной полости.

Брюшинные сумки и связки

Брюшина верхнего этажа, покрывая внутренние органы, образует три сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. При этом в зависимости от степени покрытия брюшиной выделяют интраперитонеально или внутрибрюшинно (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон) и ретроперитонеально (с одной стороны) расположенные органы (рис. 15.8).

Печеночная сумка ограничена медиально серповидной и круглой связками печени и состоит из трех отделов. Надпеченочный отдел, или правое поддиафрагмальное пространство, лежит между диафрагмой и печенью, является самым высоким местом брюшной

Рис. 15.8. Схема сагиттального распила живота:

1 - переднебоковая брюшная стенка; 2 - поддиафрагмальное пространство; 3 - печень; 4 - печеночно-желудочная связка; 5 - подпеченочное пространство; 6 - желудок; 7 - желудочно-ободочная связка; 8 - сальниковое отверстие; 9 - поджелудочная железа; 10 - сальниковая сумка; 11 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 12 - поперечная ободочная кишка; 13 - большой сальник; 14 - париетальная брюшина; 15 - петли тонкой кишки и брыжейка тонкой кишки

полости. В этом пространстве скапливается воздух при прободении внутренних органов. Спереди оно переходит в предпеченочную щель, лежащую между печенью и переднебоковой стенкой живота. Предпеченочная щель снизу переходит в подпеченочное пространство, расположенное между висцеральной поверхностью печени и нижележащими органами - частью двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом ободочной кишки. С латеральной стороны подпеченочное пространство сообщается с правым боковым каналом. В заднемедиальной части подпеченочного пространства между печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-почечной связкой имеется щелевидный промежуток - сальниковое, или Винслоу, отверстие, соединяющее печеночную сумку с сальниковой.

Сальниковая сумка занимает заднелевое положение. Сзади она ограничена париетальной брюшиной, спереди и латерально - желудком с его связками, медиально - стенками сальникового отверстия. Это щелевидное пространство, не имеющее, кроме сальникового отверстия, никакой связи с брюшной полостью. Данный факт объясняет возможность длительного малосимптомного течения абсцесса, расположенного в сальниковой сумке.

Преджелудочная сумка занимает переднелевое положение. Сзади она ограничена желудком с его связками и частично селезенкой, спереди - переднебоковой стенкой живота. Верхняя часть преджелудочной сумки называется левым поддиафрагмальным пространством. С латеральной стороны сумка сообщается с левым боковым каналом.

Кровеносные сосуды

Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости (рис. 15.9) обеспечивается брюшной частью нисходящей аорты. На уровне нижнего края XII грудного позвонка от нее отходит чревный ствол, который почти сразу делится на свои конечные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную арте- рии. Левая желудочная артерия направляется к кардиальной части желудка и затем располагается на левой половине малой кривизны. Общая печеночная артерия отдает ветви: к двенадцатиперстной кишке - желудочно-двенадцатиперстную артерию, к желудку - правую желудочную артерию и далее переходит в собственную пече- ночную артерию, которая кровоснабжает печень, желчный пузырь и желчные пути. Селезеночная артерия идет почти горизонтально влево к селезенке, по пути отдавая короткие ветви к желудку.

Венозная кровь от органов верхнего этажа брюшной полости оттекает в воротную вену (от всех непарных органов, кроме печени), которая направляется в ворота печени, располагаясь в печеночно-две- надцатиперстной связке. Из печени кровь оттекает в нижнюю полую вену.

Нервы и нервные сплетения

Иннервация верхнего этажа брюшной полости осуществляется блуждающими нервами, симпатическим стволом и чревными нервами. По всему ходу брюшной аорты располагается брюшное аортальное сплетение, сформированное за счет симпатических и парасимпатических ветвей. В месте отхождения от аорты чревно- го ствола формируется чревное сплетение, которое отдает ветви,

Рис. 15.9. Верхний этаж брюшной полости (из: Войленко В.Н. и др., 1965):

I - общая печеночная артерия; 2 - селезеночная артерия; 3 - чревный ствол; 4 - левые желудочные артерия и вена; 5 - селезенка; 6 - желудок; 7 - левые желудочно-ободочные артерия и вена; 8 - большой сальник; 9 - правые желудочно-ободочные артерия и вена; 10 - двенадцатиперстная кишка;

II - правые желудочные артерия и вена; 12 - гастродуоденальные артерия и вена; 13 - общий желчный проток; 14 - нижняя полая вена; 15 - воротная вена; 16 - собственная печеночная артерия; 17 - печень; 18 - желчный пузырь

распространяющиеся вместе с ветвями чревного ствола. В результате вблизи органов образуются органные нервные сплетения (печеночное, селезеночное, почечное), обеспечивающие иннервацию соот- ветствующих органов. В месте отхождения верхней брыжеечной артерии располагается верхнее брыжеечное сплетение, участвующее в иннервации желудка.

Группы лимфатических узлов

Лимфатическая система верхнего этажа брюшной полости представлена лимфатическими коллекторами, образующими грудной лимфатический проток, лимфатическими сосудами и узлами. Можно выделить регионарные группы лимфатических узлов, собирающие лимфу от отдельных органов (правые и левые желудочные, печеночные, селезеночные), и коллекторные, принимающие лимфу от нескольких органов. К ним относятся чревные и аортальные лимфатические узлы. Из них лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который образуется путем слияния двух поясничных лимфатических стволов.

15.5. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Анатомическая характеристика

Желудок представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют кардиальную часть, дно, тело, пилорическую часть. Стенка желудка состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечного слоя и брюшины. Слои связаны между собой попарно, что позволяет объединять их в футляры: слизистоподслизистый и серозно-мышечный (рис. 15.10).

Топография желудка

Голотопия. Желудок располагается в левом подреберье, частично в эпигастрии.

Скелетотопия желудка крайне непостоянна и различается в напол- ненном и опорожненном состоянии. Вход в желудок проецируется на точку соединения с грудиной VI или VII реберных хрящей. Привратник проецируется на 2 см вправо от средней линии на уровне VIII ребра.

Синтопия. Передняя стенка желудка прилежит к переднебоковой брюшной стенке. Большая кривизна соприкасается с поперечной

ободочной кишкой, малая - с левой долей печени. Задняя стенка тесно соприкасается с поджелудочной железой и несколько свободнее - с левой почкой и надпочечником.

Связочный аппарат. Различают глубокие и поверхностные связки. Поверхностные связки прикрепляются по ходу большой и малой кривизны и располагаются во фронтальной плоскости. К ним относятся по большой кривизне желудочно-пищеводная связка, желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-ободочная связка. По малой кривизне располагаются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, которые вместе с желудочно-диафрагмальной связкой называют малым сальником. Глубокие связки крепятся к задней стенке желудка. Это желудочно-поджелудочная связка и привратниково-поджелудочная связка.

Рис. 15.10. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок: 1 - кардиальная часть; 2 - дно; 3 - тело; 4 - антральная часть; 5 - привратник;

6 - желудочно-двенадцатиперстный переход. Двенадцатиперстная кишка;

7 - верхняя горизонтальная часть;

8 - нисходящая часть; 9 - нижняя горизонтальная часть; 10 - восходящая часть

Кровоснабжние и венозный отток

Кровоснабжение. Существуют 5 источников кровоснабжения желудка. По большой кривизне располагаются правая и левая желудочно-сальниковые артерии, по малой кривизне - правая и левая желудочные артерии. Кроме этого, часть кардии и задней стенки тела получают питание от коротких желудочных артерий (рис. 15.11).

Венозное русло желудка делится на внутриорганную и внеорганную части. Внутриорганная венозная сеть располагается слоями соответственно слоям стенки желудка. Внеорганная часть в основном соответствует артериальному руслу. Венозная кровь от желудка

оттекает в воротную вену, однако следует помнить, что в районе кардии имеются анастомозы с венами пищевода. Таким образом, в области кардии желудка формируется портокавальный венозный анастомоз.

Иннервация

Иннервация желудка осуществляется ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая) и чревного сплетения.

Рис. 15.11. Артерии печени и желудка (из: Большая медицинская энциклопедия. - Т. 10. - 1959):

1 - пузырный проток; 2 - общий печеночный проток; 3 - собственная печеночная артерия; 4 - гастродуоденальная артерия; 5 - общая печеночная артерия; 6 - нижняя диафрагмальная артерия; 7 - чревный ствол; 8 - задний блуждающий нерв; 9 - левая желудочная артерия; 10 - передний блуждающий нерв; 11 - аорта; 12, 24 - селезеночная артерия; 13 - селезенка; 14 - поджелудочная железа; 15, 16 - левые желудочно-сальниковые артерия и вена; 17 - лимфатические узлы желудочно-сальниковой связки; 18, 19 - правые желудочно-сальниковые вена и артерия; 20 - большой сальник; 21 - правая желудочная вена; 22 - печень; 23 - селезеночная вена; 25 - общий желчный проток; 26 - правая желудочная артерия; 27 - воротная вена

Лимфоотток. Аналогично венозному руслу, лимфатическая система также делится на внутриорганную (по слоям стенки) и внеорганную части, соответствующие ходу вен желудка. Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются узлы малого и большого сальника, также узлы, расположенные у ворот селезенки и вдоль чревного ствола (рис. 15.12).

Рис. 15.12. Группы лимфатических узлов верхнего этажа брюшной полости: 1 - печеночные узлы; 2 - чревные узлы; 3 - диафрагмальные узлы; 4 - левые желудочные узлы; 5 - селезеночные узлы; 6 - левые желудочно-сальниковые узлы; 7 - правые желудочно-сальниковые узлы; 8 - правые желудочные узлы; 9 - привратниковые узлы; 10 - панкреатодуоденальные узлы

15.6. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Анатомическая характеристика

Печень представляет собой крупный паренхиматозный орган клиновидной или треугольно-уплощенной формы. Она имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, и нижнюю, или висцеральную. В печени выделяют правую, левую, квадратную и хвостатую доли.

Топография печени

Толотопия. Печень располагается в правом подреберье, частично в эпигастрии и частично в левом подреберье.

Скелетотопия. Верхняя граница проекции печени на брюшную стенку соответствует высоте стояния купола диафрагмы справа, нижняя же крайне индивидуальна и может соответствовать краю реберной дуги либо быть выше или ниже.

Синтопия. Диафрагмальная поверхность печени тесно прилежит к диафрагме, через которую соприкасается с правым легким и частично с сердцем. Место соединения диафрагмальной поверхности печени с висцеральной сзади называется задним краем. Он лишен брюшинного покрова, что позволяет говорить о безбрюшинной поверхности печени, или pars nuda. В этом участке к печени тесно прилегают аорта и особенно нижняя полая вена, которая иногда оказывается погру- жена в паренхиму органа. Висцеральная поверхность печени имеет ряд борозд и впадин, или вдавлений, расположение которых крайне индивидуально и закладывается еще в эмбриогенезе, борозды формируются проходящими сосудистыми и протоковыми образованиями, а вдавления - нижележащими органами, которые поддавливают печень кверху. Различают правую и левую продольные борозды и поперечную борозду. Правая продольная борозда содержит желчный пузырь и нижнюю полую вену, левая продольная - круглую и венозную связки печени, поперечная борозда называется воротами печени и является местом проникновения в орган ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и выхода печеночных протоков (правого и левого). На левой доли можно обнаружить вдавление от желудка и пищевода, на правой - от двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки и правой почки с надпочечником.

Связочный аппарат представлен местами перехода брюшины с печени на другие органы и анатомические образования. На диафрагмальной поверхности выделяют печеночно-диафрагмальную связку,

состоящую из продольной (серповидная связка) и поперечной (венечная связка с правой и левой треугольными связками) частей. Данная связка является одним из основных элементов фиксации печени. На висцеральной поверхности располагаются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, которые представляют собой дупликатуры брюшины с расположенными внутри сосудами, нервными сплетениями и клетчаткой. Две эти связки, наряду с желудочно-диафрагмальной связкой, составляют малый сальник.

Кровь попадает в печень по двум сосудам - воротной вене и собственной печеночной артерии. Воротная вена формируется путем слияния верхней и нижней брыжеечных вен с селезеночной веной. В результате воротная вена несет кровь от непарных органов брюшной полости - тонкой и толстой кишки, желудка, селезенки. Собственная печеночная артерия является одной из конечных ветвей общей печеночной артерии (первая ветвь чревного ствола). Воротная вена и собственная печеночная артерия располагаются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом вена занимает промежуточное положение между стволом артерии и общим желчным протоком.

Недалеко от ворот печени указанные сосуды делятся каждый на две свои конечные ветви - правую и левую, которые проникают в печень и делятся на более мелкие ветви. Параллельно сосудам в паренхиме печени располагаются и желчные протоки. Близость и параллельность указанных сосудов и протоков позволила выделить их в функциональную группу, так называемую глиссонову триаду, ветви которой обеспечивают функционирование строго определенного, обособленного от других участка паренхимы печени, называемого сегментом. Сегмент печени - участок паренхимы печени, в котором разветвляется сегментарная ветвь воротной вены, а также соответствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и сегментарный желчный проток. В настоящее время принято деление печени по Couinaud, согласно которому выделяют 8 сегментов (рис. 15.13).

Венозный отток от печени осуществляется по системе печеночных вен, ход которых не соответствует расположению элементов глиссоновой триады. Особенностями печеночных вен являются отсутствие клапанов и прочная связь с соединительнотканной стромой органа, в результате чего эти вены не спадаются при повреждении. В количестве 2-5 эти вены открываются устьями в проходящую позади печени нижнюю полую вену.

Рис. 15.13. Связки и сегменты печени: 1 - правая треугольная связка; 2 - правая венечная связка; 3 - левая венечная связка; 4 - треугольная связка; 5 - серповидная связка; 6 - кругла связка печени; 7 - ворота печени; 8 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 9 - венозная связка. I-VIII - сегменты печени

Топография желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют дно, тело и шейку, посредством которой пузырь связан через пузырный проток с остальными компонентами желчных путей.

Толотопия. Желчный пузырь располагается в правой подреберной области.

Скелетотопия. Проекция дна желчного пузыря соответствует точке пересечения реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

Синтопия. Верхняя стенка желчного пузыря тесно прилегает к висцеральной поверхности печени, в которой формируется соответствующих размеров пузырная ямка. Иногда желчный пузырь оказывается как бы вмурован в паренхиму. Гораздо чаще нижняя стенка желчного пузыря соприкасается с попереч- ной ободочной кишкой (иногда с двенадцатиперстной кишкой и желудком).

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии, которая, как правило, является ветвью правой печеночной артерии. Учитывая, что ее ход весьма вариабелен, в практике для обнаружения пузырной артерии пользуются треугольником Калло. Стенками этого треугольника являются

Рис. 15.14. Внепеченочные желчные пути: 1 - правый печеночный про- ток; 2 - левый печеночный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - наддуоденальная часть общего желчного протока; 7 - позадидуоденальная часть общего желчного протока; 8 - панк- реатическая часть общего желчного протока; 9 - интрамуральная часть общего желчного протока

пузырный проток, общий желчный проток и пузырная артерия. Кровь от пузыря по пузырной вене оттекает в правую ветвь воротной вены.

Топография желчных протоков

Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет две- надцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 15.14): наддуоденальную (проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая крайнее правое положение по отношению к воротной вене и печеночной артерии), позадидуоденальную (проток расположен позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки), панкреатическую (проток расположен позади головки поджелудочной железы, иногда оказывается как бы вмурован в паренхиму железы) и интрамуральную (проток проходит сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в сосочке). В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.

15.7. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомическая характеристика

Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган вытянутой формы, в котором выделяют головку, тело и хвост

(рис. 15.15).

Толотопия. Поджелудочная железа проецируется на эпигастральную и частично левую подреберную область.

Скелетотопия. Тело железы обычно располагается на уровне II пояс- ничного позвонка. Головка лежит ниже, а хвост - выше на 1 позвонок.

Синтопия. Головка железы сверху, снизу и справа тесно прилежит к изгибу двенадцатиперстной кишки. Сзади головки располагаются аорта и нижняя полая вена, а сверху по задней поверхности -

начальная часть воротной вены. Кпереди от железы отделенный от нее сальниковой сумкой лежит желудок. Задняя стенка желудка прилегает к железе достаточно плотно, и при возникновении на нем язв или опухоли патологический процесс нередко переходит на поджелудочную железу (в этих случаях говорят о пенетрации язвы или о прорастании опухоли в железу). Хвост поджелудочной железы очень близко подходит к воротам селезенки и может быть поврежден при удалении селезенки.

Рис. 15.15. Топография поджелудочной железы (из: Синельников Р.Д., 1979): 1 - селезенка; 2 - желудочно-селезеночная связка; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - тощая кишка; 5 - восходящий отдел двенадцатиперстной кишки; 6 - головка поджелудочной железы; 7 - левая общая ободочная артерия; 8 - левая общая ободочная вена; 9 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 10 - нижний изгиб двенадцатиперстной кишки; 11 - корень брыжейки; 12 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 13 - верхняя панкреатодуоденальная артерия; 14 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 15 - воротная вена; 16 - собственная печеночная артерия; 17 - нижняя полая вена; 18 - аорта; 19 - чревный ствол; 20 - селезеночная артерия

Кровоснабжение и венозный отток. В кровоснабжении железы принимают участие три источника: чревный ствол (посредством желудочно-двенадцатиперстной артерии) и верхняя брыжеечная артерия в основном обеспечивают кровоснабжение головки и части тела железы; тело и хвост железы получают кровь из коротких панкреатических ветвей селезеночной артерии. Венозная кровь отводится в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены (рис. 15.16).

Рис. 15.16. Артерии поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и селезенки (из: Синельников Р.Д., 1979):

I - нижняя полая вена вена; 2 - общая печеночная артерия; 3 - селезеночная артерия; 4 - левая желудочная артерия; 5 - левая желудочно-сальниковая артерия; 6 - короткие желудочные артерии; 7 - аорта; 8 - селезеночная артерия; 9 - селезеночная вена; 10 - верхняя панкреатодуоденальная артерия;

II - гастродуоденальная артерия; 12 - воротная вена; 13 - правая желудочная артерия; 14 - собственная печеночная артерия; 15 - правая желудочно-сальниковая артерия

15.8. ОБЗОРНАЯ ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Внутренние органы

Нижний этаж брюшной полости располагается от корня брыжейки поперечной ободочной кишки до пограничной линии, т.е. входа в полость малого таза. В этом этаже лежит тонкая и толстая кишка, при этом брюшина покрывает их по-разному, в результате чего в местах перехода висцеральной брюшины в париетальную и при переходе брюшины с органа на орган образуется ряд углублений - каналов, синусов, карманов. Практическое значение этих углублений состоит в возможности распространения (каналы) или, напротив, разграничения (синусы, карманы) гнойного патологического процесса, а также в возможности формирования внутренних грыж (карманы) (рис. 15.17).

Корень брыжейки тонкой кишки представляет собой дупликатуру брюшины с расположенными внутри клетчаткой, сосудами и нерва- ми. Располагается он косо: сверху вниз, слева направо, начинаясь на уровне левой половины II поясничного позвонка и заканчиваясь в правой подвздошной ямке. На своем пути он пересекает двенадцатиперстную кишку (конечный отдел), брюшную аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. В его толще проходит верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и верхняя брыжеечная вена.

Брюшинные синусы и карманы

Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и внизу - корнем брыжейки тонкой кишки, справа - внутренней стен- кой восходящей ободочной кишки.

Левый брыжеечный синус ограничен сверху корнем брыжейки тонкой кишки, снизу - терминальной линией, слева - внутренней стенкой нисходящей ободочной кишки.

Рис. 15.17. Каналы и синусы нижнего этажа брюшной полости: 1 - правый боковой канал; 2 - левый боковой канал; 3 - правый брыжеечный синус; 4 - левый брыжеечный синус

Правый боковой канал располагается между восходящей ободочной кишкой и переднебоковой стенкой живота. По этому каналу возможно сообщение между печеночной сумкой и правой подвздошной ямкой, т.е. между верхним и нижним этажом брюшной полости.

Левый боковой канал лежит между переднебоковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. В верхней части канала располагается диафрагмально-ободочная связка, закрывающая у 25% людей канал сверху. По этому каналу возможно сообщение (при невыраженности связки) между левой подвздошной ямкой и преджелудочной сумкой.

Карманы брюшины. В области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба располагается карман Трейтца, или recessus duodenojejunalis. Его клиническое значение заключается в возможности возникновения здесь истинных внутренних грыж.

В области илеоцекального перехода можно обнаружить три кармана: верхний и нижний илеоцекальные, расположенные соответственно выше и ниже перехода, и ретроцекальный, лежащий позади слепой кишки. Эти карманы требуют особенного внимания хирурга при выполнении аппендэктомии.

Между петлями сигмовидной кишки располагается межсигмовидный карман (recessus intersigmoideus). В этом кармане также возможно возникновение внутренних грыж.

Кровеносные сосуды (рис. 15.18). На уровне тела I поясничного позвонка от брюшной аорты отходит верхняя брыжеечная артерия. Она входит в корень брыжейки тонкой кишки и разветвляется на свои

Рис. 15.18. Ветви верхней и нижней брыжеечных артерий: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - средняя ободочная артерия; 3 - правая ободочная артерия; 4 - подвздошно-слепокишечная артерия; 5 - артерия червеобразного отростка; 6 - тощекишечные артерии; 7 - подвздошнокишечные артерии; 8 - нижняя брыжеечная артерия; 9 - левая ободочная артерия; 10 - сигмовидные артерии; 11 - верхняя прямокишечная артерия

Рис. 15.19. Воротная вена и ее притоки (из: Синельников Р.Д., 1979).

I - пищеводные вены; 2 - левая ветвь воротной вены; 3 - левая желудочная вена; 4 - правая желудочная вена; 5 - короткие желудочные вены; 6 - селезеночная вена; 7 - левая желудочно-сальниковая вена; 8 - вены сальника; 9 - левая почечная вена; 10 - место анастомоза средней и левой ободочных вен;

II - левая ободочная вена; 12 - нижняя брыжеечная вена; 13 - тощекишечные вены; 14, 23 - общие подвздошные вены; 15 - сигмовидная вена; 16 - верхняя прямокишечная вена; 17 - внутренняя подвздошная вена; 18 - наружная подвздошная вена; 19 - средняя прямокишечная вена; 20 - нижняя прямокишечная вена; 21 - прямокишечное венозное сплетение; 22 - вена червеобразного отростка; 24 - подвздошно-ободочная вена; 25 - правая ободочная вена; 26 - средняя ободочная вена; 27 - верхняя брыжеечная вена; 28 - панкреатодуоденальная вена; 29 - правая желудочно-сальниковая вена; 30 - околопу- почные вены; 31 - воротная вена; 32 - правая ветвь воротной вены; 33 - веноз- ные капилляры печени; 34 - печеночные вены

конечные ветви. На уровне нижнего края тела III поясничного позвонка от аорты отходит нижняя брыжеечная артерия. Она располагается забрюшинно и отдает ветви к нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке.

Венозная кровь от органов нижнего этажа оттекает в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые, сливаясь с селезеночной веной, образуют воротную вену (рис. 15.19).

Нервные сплетения

Нервные сплетения нижнего этажа представлены частями аортального сплетения: на уровне отхождения верхней брыжеечной артерии располагается верхнее брыжеечное сплетение, на уровне отхождения нижней брыжеечной - нижнее брыжеечное сплетение, между которыми лежит межбрыжеечное сплетение. Над входом в малый таз нижнее брыжеечное сплетение переходит в верхнее подчревное сплетение. Указанные сплетения обеспечивают иннервацию тонкой и толстой кишки.

Группы лимфатических узлов

Лимфатическая система тонкой кишки аналогична артериальной и представлена несколькими рядами лимфатических узлов. Первый ряд расположен по ходу краевой артерии, второй - рядом с промежуточными аркадами. Третья группа лимфатических узлов лежит по ходу верхней брыжеечной артерии и является общей для тонкой и части толстой кишки. Лимфатическая система толстой кишки также состоит из нескольких рядов, первый лежит вдоль брыжеечного края кишки. В этом ряду выделяют группы лимфатических узлов слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. На уровне аркад лежит второй ряд лимфатических узлов. Наконец, по ходу ствола нижней брыжеечной артерии лежит третий ряд лимфатических узлов. На уровне II поясничного позвонка происходит формирование грудного лимфатического протока.

15.9. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ

И ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толстая и тонкая кишка представляет собой полые мышечные трубчатые органы, стенка которых состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Слои

комбинируются в футляры аналогично строению стенки желудка. Тонкая кишка делится на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Толстая кишка делится на 4 части: слепую, ободочную, сигмовидную и прямую кишку.

В ходе операций на органах брюшной полости часто требуется отличить тонкую кишку от толстой. Выделяют основные и допол- нительные признаки, которые позволяют отличить одну кишку от другой.

Основные признаки: в стенке толстой кишки продольный слой мышечных волокон располагается неравномерно, он комбинируется в три продольные ленты; между лентами стенка кишки выпячивается наружу; между выпячиваниями стенки имеются перетяжки, которые обусловливают неровность стенки толстой кишки. Дополнительные признаки: толстая кишка в норме имеет больший диаметр, чем тонкая; стенка толстой кишки имеет серовато-зеленый цвет, стенка тонкой кишки - розовый; артерии и вены толстой кишки редко формируют развитую сеть аркад, в отличие от артерий тонкой кишки.

15.9.1 Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка представляет собой полый мышечный орган, имеющий 4 отдела: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий.

Толотопия. Двенадцатиперстная кишка располагается в основном в эпигастральной и частично в пупочной областях.

Скелетотопия. Форма и протяженность кишки могут быть различными, верхний ее край располагается на уровне верхнего края I поясничного позвонка, нижний - на уровне середины IV поясничного позвонка.

Синтопия. Через середину нисходящей части двенадцатиперстной кишки горизонтально проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Внутреннелевая поверхность двенадцатиперстной кишки тесно связана с поджелудочной железой, там же располагается фатеров сосок - место впадения в кишку общего желчного и панкреатического протоков. Наружноправая стенка кишки прилежит к правой почке. Верхняя стенка ампулы кишки формирует соответс- твующее вдавление на висцеральной поверхности печени.

Связочный аппарат. Большая часть кишки фиксирована к задней стенке живота, однако начальные и конечные отделы лежат свободно и удерживаются связками. Ампулу поддерживают печеночно-двенадцатиперстная и двенадцатиперстно-почечная связки. Конечный

отдел, или flexura duodenojejuna l, фиксирован при помощи связки Трейца, которая, в отличие от других связок, имеет в своей толще мышцу - m. suspensorius duodeni.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается двумя артериальными дугами - передней и задней. При этом верхняя часть этих дуг образована ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии, а нижняя - ветвями верхней брыжеечной. Венозные сосуды располагаются аналогично артериям.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется в основном за счет блуждающих нервов и чревного сплетения.

Лимфоотток. Основные лимфатические сосуды располагаются вместе с кровеносными. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, лежащие в воротах печени и в корне брыжейки тонкой кишки.

15.9.2. Тощая и подвздошная кишка

Толотопия. Тощая и подвздошная кишки могут быть обнаружены в мезогастральной и гипогастральной областях.

Скелетотопия. Тонкая кишка непостоянна по своему положению, фиксированы только ее начало и конец, проекция которых соответствует проекции начала и конца корня брыжейки тонкой кишки.

Синтопия. В нижнем этаже брюшной полости тощая и подвздошная кишка располагаются в центральной части. Позади них лежат органы забрюшинного пространства, спереди - большой сальник. Справа находятся восходящая ободочная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, сверху - поперечная ободочная кишка, слева - нисходящая ободочная кишка, которая слева снизу переходит в сигмовидную.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, которая дает тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии (общим числом 11-16). Каждая из этих артерий делится по типу бифуркации, причем получившиеся ветви сливаются друг с другом, формируя систему коллатералей, называемых аркадами. Последний ряд аркад располагается рядом со стенкой тонкой кишки и называется параллельным, или краевым сосудом. От него к стенке кишки идут прямые артерии, каждая из которых кровоснабжает определенный участок тонкой кишки. Венозные сосуды располагаются аналогично артериальным. Венозная кровь оттекает в верхнюю брыжеечную вену.

Иннервация тонкой кишки осуществляется верхним брыжеечным сплетением.

Лимфоотток от тощей и подвздошной кишки идет в брыжеечные лимфатические узлы, далее в лимфатические узлы, лежащие вдоль аорты и нижней полой вены. Часть лимфатических сосудов открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.

15.9.3. Слепая кишка

Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке. В нижней части кишки лежит червеобразный отросток, или аппен- дикс.

Толотопия. Слепая кишка и червеобразный отросток, как правило, проецируются на правую подвздошно-паховую область, однако аппендикс может иметь самое различное положение и направление - от надлобковой до правой боковой или даже подреберной области. Во время операции для поиска червеобразного отростка используются мышечные ленты слепой кишки - устье аппендикса располагается в месте соединения всех трех лент друг с другом.

Скелетотопия слепой кишки, как и ободочной, индивидуальна. Как правило, слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке.

Синтопия. С внутренней стороны к слепой кишке прилежит конеч- ный отдел подвздошной кишки. В месте перехода подвздошной кишки в слепую располагается так называемая илеоцекальная заслонка, или клапан. В верхней части слепая кишка переходит в восходящую ободочную.

Кровоснабжение слепой кишки, как и червеобразного отростка, осуществляется за счет последней ветви верхней брыжеечной артерии - подвздошно-ободочнокишечной артерии, которая, в свою очередь, подходя к илеоцекальному переходу, делится на восходящую ветвь, переднюю и заднюю слепокишечные артерии и артерию червеобразного отростка. Венозные сосуды располагаются аналогично артериальным (рис. 15.20).

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществля- ется за счет брыжеечного сплетения.

Лимфоотток. Регионарными лимфатическими узлами для слепой кишки и аппендикса являются узлы, расположенные вдоль верхних брыжеечных сосудов.

Рис. 15.20. Части и кровеносные сосуды илеоцекального угла: 1 - подвздошная кишка; 2 - червеобразный отросток; 3 - слепая кишка; 4 - восходящая ободочная кишка; 5 - верхний подвздошно-слепокишечный карман брюшины; 6 - нижний подвздошно-слепокишечный карман брюшины; 7 - брыжейка червеобразного отростка; 8 - передняя лента ободочной кишки; 9 - верхняя створка илеоцекального клапана; 10 - нижняя створка; 11 - верхние брыжеечные артерия и вена; 12 - артерия и вена червеобразного отростка

15.9.4. Ободочная кишка

Выделяют восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочную кишку. Поперечная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку и находится на границе верхнего и нижнего этажей. Восходящая и нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально и жестко фиксирована в брюшной полости. Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Позади брыжейки располагается межсигмовидный карман.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями.

Иннервация ободочной кишки обеспечивается ветвями брыжеечного сплетения.

Лимфоотток осуществляется в узлы, расположенные по ходу бры- жеечных сосудов, аорты и нижней полой вены.

15.10. ОБЗОРНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАБРЮШИННОГО

ПРОСТРАНСТВА

Забрюшинное пространство - клетчаточное пространство с расположенными в нем органами, сосудами и нервами, составляющее задний отдел полости живота, ограниченное спереди париетальной брюшиной, сзади - внутрибрюшной фасцией, покрывающей позвоночный столб и мышцы поясничных областей, простирающееся сверху вниз от диафрагмы до входа в малый таз. По бокам забрюшинное пространство переходит в предбрюшинную клетчатку. В забрюшинном пространстве выделяют срединный отдел и два латеральных. В латеральной части забрюшинного пространства находятся надпочечники, почки, мочеточники. В срединной части проходят брюшная аорта, нижняя полая вена и располагаются нервные сплетения.

Фасции и клетчаточные пространства

Забрюшинная фасция делит забрюшинное пространство на клетчаточные слои, первым из них является собственно забрюшинная клетчатка, которая ограничена внутрибрюшной фасцией сзади и забрюшинной фасцией спереди (рис. 15.21, 15,22). Этот слой является продолжением предбрюшинной клетчатки, кверху он переходит в клетчатку поддиа- фрагмального пространства, книзу - в клетчатку малого таза.

У наружного края почки забрюшинная фасция делится на два листка, которые называются предпочечной и позадипочечной фас- циями. Эти листки между собой ограничивают следующий клетчаточный слой - околопочечную клетчатку. Жировая клетчатка этого слоя со всех сторон окружает почки, простирается вверх, охватывая надпочечник, а книзу переходит в околомочеточниковую клетчатку и далее соединяется с клетчаткой малого таза.

В медиальном направлении позадипочечная фасция срастается с внутрибрюшной фасцией, а также с надкостницей XI-XII ребер, таким образом, собственно забрюшинный клетчаточный слой истончается и исчезает. Предпочечная фасция проходит позади

двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и соединяется с такой же фасцией противоположной стороны. Между указанными органами и предпочечной фасцией остаются щелевидные пространства, содержащие рыхлую неоформленную соединительную ткань.

Позади восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки имеется позадиободочная фасция (фасция Тольдта), которая огра- ничивает спереди третий клетчаточный слой - околоободочную клетчатку. Сзади околоободочную клетчатку ограничивает предпочечная фасция.

Указанные клетчаточные пространства являются местом возникновения и путями распространения гнойных процессов. Из-за нахождения в клетчаточных пространствах нервных сплетений важную клиническую роль играет проведение местных блокад для обезболивания.

Рис. 15.21. Схема забрюшинного пространства на горизонтальном срезе: 1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - собственная фасция; 5 - сухожилие широчайшей мышцы спины; 6 - широчайшая мышца спины; 7 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 8 - наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 9 - квадратная мышца; 10 - большая поясничная мышца; 11 - внутрибрюшная фасция; 12 - забрюшинная фасция; 13 - предбрюшинная клетчатка; 14 - левая почка; 15 - околопочечная клетчатка; 16 - околоободочнокишечная клетчатка; 17 - восходящая и нисходящая ободочная кишка; 18 - аорта; 19 - нижняя полая вена; 20 - париетальная брюшина

Рис. 15.22. Схема забрюшинного пространства на сагиттальном срезе: - внутрибрюшная фасция; 2 - собственный забрюшинный клетчаточный слой; 3 - позадипочечная фасция; 4 - околопочечный клетчаточный слой; 5 - предпочечная фасция; 6 - почка; 7 - мочеточник; 8 - околомочеточниковый клетчаточный слой; 9 - околоободочный клетчаточный слой; 10 - восходящая ободочная кишка; 11 - висцеральная брюшина

15.11. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК

Анатомическая характеристика

Внешнее строение. Почки расположены в латеральной части забрюшинного пространства по бокам от позвоночного столба. В них выделяют переднюю и заднюю поверхности, наружный выпуклый и внутренний вогнутый края. На внутреннем крае имеются ворота почки, куда входит почечная ножка. В состав почечной ножки входят почечная артерия, почечная вена, лоханка, почечное нервное сплетение и лимфатические сосуды, которые прерываются в почечных лимфоузлах. Топография элементов почечной ножки следующая: переднее положение занимает почечная вена, кзади от нее находится почечная артерия, и за артерией идет почечная лоханка. Паренхима почки делится на сегменты.

Сегментарное строение. Анатомической основой деления почки на сегменты служит ветвление почечной артерии. Наиболее часто встречающийся вариант - деление на 5 сегментов: 1-й - верхний, 2-й - передневерхний, 3-й - передненижний, 4-й - нижний и 5-й - задний. Между первыми 4 сегментами и 5 сегментом проходит линия естественной делимости почки. Почки окружены тремя оболочками. Первая, фиброзная капсула почки, прилежит к паренхиме, с которой она связана рыхло, что позволяет отделить ее тупым путем. Вторая капсула

Жировая - сформирована околопочечной жировой клетчаткой. Третья капсула - фасциальная

Образуется листками пред- и позадипочечной фасции. Кроме этих трех капсул к фиксирующему аппарату почек относят почечную ножку, мышечное ложе и внутрибрюшное давление.

Топография почек

Скелетотопия (рис. 15.23). Скелетотопически почки проецируются на уровне c XI грудного до I поясничного позвонка слева и на уровне XII грудного - II поясничного позвонков справа. XII ребро пересекает левую

Рис. 15.23. Скелетотопия почек (вид спереди)

почку посередине, а правую почку - на уровне верхней и средней трети. На переднюю брюшную стенку почки проецируются в собс- твенно надчревную область, подреберья и боковые области. Ворота почки проецируются спереди на место пересечения наружного края прямой мышцы живота с линией, соединяющей концы XI ребер. Сзади ворота проецируются в углу между разгибателем спины и XII ребром.

Синтопия. Синтопия почек сложная, при этом почки соприкасаются с окружающими органами посредством своих оболочек и прилежащей клетчатки. Так, правая почка сверху граничит с печенью и правым надпочечником, слева - с нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки и нижней полой веной, спереди - с восходящим отделом ободочной и петлями тонкой кишки. Левая почка соприка- сается сверху с надпочечником, спереди - с хвостом поджелудочной железы, нисходящим отделом ободочной кишки, справа - с брюшной аортой. Сзади обе почки лежат в ложе, образованном мышцами поясничной области.

Голотопия. Продольные оси почек образуют угол, открытый книзу, кроме того, в горизонтальной плоскости почки образуют угол, открытый кпереди. Таким образом, ворота почек направлены вниз и кпереди.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровоснабжаются почки почечными артериями, которые являются ветвями брюшной аорты. Правая почечная артерия короче левой, она проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почечная артерия проходит позади хвоста поджелудочной железы. До вхождения в почку от артерий отходят нижние надпочечниковые артерии. В воротах почек артерии делятся на переднюю и заднюю ветви, передняя, в свою очередь, делится на 4 сегментарных ветви. В 20% случаев почки получают дополнительное кровоснабжение из добавочных ветвей, которые отходят либо от самой брюшной аорты, либо от ее ветвей. Дополнительные артерии чаще всего проникают в паренхиму в области полюсов. Венозный отток происходит по почечным венам в нижнюю полую вену. На своем пути в левую почечную вену впадает яичковая (яичниковая) вена.

Иннервируются почки почечным нервным сплетением, которое локализуется по ходу почечной артерии.

Лимфатические сосуды почек впадают в лимфоузлы почечных ворот, а далее в узлы по ходу аорты и нижней полой вены.

15.12. МОЧЕТОЧНИКИ

Мочеточники начинаются от лоханки и заканчиваются впадением в мочевой пузырь. Они представляют собой полый мышечный орган с типичным строением стенки. Длина мочеточника составляет 28-32 см, диаметр 0,4-1 см. Выделяют два отдела мочеточника: брюшной и тазовый, границей между ними служит пограничная линия. По ходу мочеточника имеются три сужения. Первое сужение находится в месте перехода лоханки в мочеточник, второе - на уровне пограничной линии и третье - в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Проекция мочеточников на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Синтопические отно- шения мочеточников, так же как и почек, опосредованы окружающей их жировой клетчаткой. Медиально от правого мочеточника проходит нижняя полая вена, латерально - восходящий отдел ободочной кишки. Кнутри от левого мочеточника проходит брюшная аорта, кнаружи - нисходящий отдел ободочной кишки. Спереди оба мочеточника пересекаются гонадными сосудами. В полости малого таза сзади к мочеточникам прилежит внутренняя подвздошная артерия. Кроме того, у женщин мочеточники сзади пересекают придатки матки.

Кровоснабжаются мочеточники в верхнем отделе ветвями почечной артерии, в средней трети - яичковой или яичниковой артерией, в нижней трети - мочепузырными артериями. Иннервация осуществляется из почечного, поясничного и пузырного сплетений.

15.13. НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечники - парные железы внутренней секреции, которые находятся в верхней части забрюшинного пространства. Надпочечники могут быть полулунной, У-образной, овальной формы и в форме шляпы. Правый надпочечник располагается между печенью и поясничной частью диафрагмы, при этом между железой и верхним полюсом правой почки имеется прослойка жировой клетчатки толщиной до 3 см. Положение левого надпочечника более вариабельно: он может находиться над верхним полюсом левой почки, может смещаться ближе к ее латеральному краю, а также опускаться на почечную ножку. Кровоснабжение надпочечников происходит из трех основных источников: верхней надпочечниковой артерии (ветвь нижней диафрагмальной артерии), средней

надпочечниковой артерии (ветвь брюшной аорты) и нижней надпочечниковой артерии (ветвь почечной артерии). Венозный отток идет в центральную вену надпочечника и далее в нижнюю полую вену. Иннервируются железы надпочечниковым нервным сплетением. Железы состоят из коркового и мозгового вещества и вырабатывают ряд гормонов. Корковым веществом продуцируются глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены, в мозговом веществе синтезируются адреналин и норадреналин.

15.14. ЛАПАРОТОМИЯ

Лапаротомия - оперативный доступ к органам брюшной полости, осуществляемый путем послойного рассечения переднебоковой брюшной стенки и вскрытия брюшинной полости.

Выделяют различные виды лапаротомии: продольная, поперечная, косая, комбинированная, тораколапаротомия (рис. 15.24). При выборе доступа руководствуются требованиями, предъявляемыми к разрезам брюшной стенки, которые должны соответствовать проекции органа, достаточно обнажать орган, быть малотравматичными и формировать прочный послеоперационный рубец.

К продольным разрезам относятся срединные разрезы (верхнесрединная, среднесрединная и нижнесрединная лапаротомия), трансректальные, параректальные, продольные боковые. Наиболее часто используемые в клинике срединные разрезы характеризуются минимальной травматизацией тканей, несильным кровотечением, отсутствием повреждений мышц и широким

Рис. 15.24. Виды лапаротомных разрезов:

1 - верхнесрединная лапаротомия;

2 - разрез в правом подреберье по Федорову; 3 - параректальный разрез; 4 - по Волковичу-Дьяконову; 5 - нижнесрединная лапаротомия

доступом к органам живота. Но в ряде клинических случаев продольные срединные доступы не могут обеспечить полноценный операционный обзор. Тогда прибегают к другим, в том числе к более травматичным комбинированным доступам. При выполнении параректальных, косых, поперечных и комбинированных доступов хирург обязательно пересекает мышцы переднебоковой брюшной стенки, что может привести к их частичной атрофии и как следствие возникновению послеоперационных осложнений, например послеоперационных грыж.

15.15. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ

Грыжа - выхождение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через врожденный или приобретенный дефект мышечно-апо- невротических слоев брюшной стенки. Составными частями грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Под грыжевыми воротами понимают естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевое выпячивание. Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Органы, части органов и ткани, находящиеся в полости грыжевого мешка, называются грыжевым содержимым.

Рис. 15.25. Этапы выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже: а - обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота; б - выделен грыжевой мешок; 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - грыжевой мешок

В клинической практике наиболее часто встречаются паховые, бедренные, пупочные грыжи.

При паховых грыжах под действием грыжевого выпячивания происходит разрушение стенок пахового канала, и грыжевой мешок с содержимым выходит под кожу над паховой связкой. Грыжевым содержимым, как правило, являются петли тонкой кишки или большой сальник. Выделяют прямую и косую паховые грыжи. Если происходит разрушение задней стенки пахового канала, то грыжевой мешок идет по кратчайшему пути, а грыжевые ворота располагаются в медиальной паховой ямке. Такая грыжа называется прямой. При косой паховой грыже ворота располагаются в латеральной паховой ямке, грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит по всему каналу и, разрушив его переднюю стенку, выходит через поверхностное кольцо под кожу. В зависимости от характера грыжи - прямая или косая - выделяют различные методы ее оперативного лечения. При прямой паховой грыже целесообразно укреплять заднюю стенку, при косой - переднюю стенку пахового канала.

При бедренной грыже ворота ее находятся под паховой связкой, а грыжевой мешок выходит под кожу через мышечную или сосудис- тую лакуну.

Пупочная грыжа характеризуется возникновением выпячивания в области пупка; как правило, является приобретенной.

15.16. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

Гастротомия - операция вскрытия просвета желудка с последующим закрытием этого разреза.

Показания к операции: затруднение в диагностике и уточнение диагноза, одиночные полипы желудка, ущемление в привратниковой зоне слизистой оболочки желудка, инородные тела, кровоточащие язвы у ослабленных больных.

Техника операции. Доступ проводится путем верхнесрединной лапаротомии. На границе средней и нижней трети на передней стенке выполняют разрез стенки желудка через все слои длиной 5-6 см параллельно продольной оси органа. Края раны разводят крючками, содержимое желудка отсасывают, осматривают его слизистую оболочку. При выявлении патологии (полип, язва, кровотечение) выполняют необходимые манипуляции. После этого гастротомическую рану ушивают двухрядным швом.

Гастростомия - операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного.

Показания к операции: рубцовый, опухолевый стеноз пищевода, тяжелые черепно-мозговые травмы, бульбарные расстройства, требующие длительного искусственного питания больного.

Техника операции. Вход в брюшную полость проводят путем левосторонней трансректальной лапаротомии. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной по продольной оси желудка к стенке желудка прикладывают резиновую трубку, конец которой должен быть направлен к кардиальной части. Вокруг трубки из стенки желудка формируют складки, которые фиксируют несколькими серозно-мышечными швами. У последнего шва накладывают кисетный шов, в центре его делают разрез и вводят в желудок конец зонда. Кисетный шов затягивают, над трубкой заканчивают сшивать складки стенки. Проксимальный конец трубки выводят через операционную рану наружу, а стенку желудка подшивают к париетальной брюшине узловыми серо-серозными швами. Операционную рану ушивают послойно.

Гастроэнтеростомия - операция по наложению соустья между желудком и тонкой кишкой.

Показания к операции: неоперабельный рак антрального отдела желудка, рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки.

Техника операции. Создание анастомоза желудка с тонкой кишкой может быть выполнено в различных вариантах: позади или спереди ободочной кишки, а также в зависимости от того, к какой стенке желудка - передней или задней - подшивают тонкую кишку. Наиболее часто используются передний предободочный и задний позадиободочный варианты.

Переднюю предободочную гастроэнтеротостомию (по Вельфлеру) выполняют из верхнесрединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и на расстоянии 20-25 см от него берут петлю тощей кишки, которую помещают рядом с желудком над поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Петля кишки должна располагаться изоперистальтически с желудком. Далее между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Для улучшения пассажа пищи между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки накладывают второй анастомоз по Брауну по типу бок в бок. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо.

Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. Доступ аналогичный. При вскрытии брюшной полости большой сальник и поперечную ободочную кишку поднимают вверху и в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon) на бессосудистом участке выполняют разрез около 10 см. В это отверстие выводят заднюю стенку желудка, на которой формируют вертикальную складку. Отступив от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, выделяют петлю тощей кишки и между ней и складкой на задней стенке желудка накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Расположение анастомоза может быть поперечным или продольным. Далее края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки серо-серозными швами подшивают к задней стенке желудка во избежание проскальзывания и ущемления петли тонкой кишки. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

Резекция желудка - операция удаления части желудка с формированием желудочно-кишечного соустья.

Показания к операции: хронические язвы, обширные ранения, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка.

В зависимости от удаляемого отдела желудка различают проксимальную (удаление кардиального отдела, дна и тела), пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела) и частичную (удаление только пораженной части желудка) резекцию. По объему удаляемой части можно выделить резекцию одной трети, двух третей, половины желудка, субтотальную (удаление всего желудка, за исключением его кардии и свода), тотальную (или гастрэктомию).

Техника операции. Существует множество вариантов резекции желудка, из которых наиболее часто применяют операции по Бильрот- I и Бильрот-II и их модификации (рис. 15.26). Доступ к желудку выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. Оперативное пособие состоит из нескольких этапов. Первоначально, после доступа, проводят мобилизацию желудка. Следующим этапом является резекция подготовленной к удалению части желудка, при этом ушивают оставшиеся проксимальную и дистальную культи. Далее необходи- мым и обязательным этапом является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, которое осуществляют двумя способами: по Бильрот-I и Бильрот-II. Операция в обоих случаях заканчивается санацией брюшной полости и ее послойным ушиванием.

Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Показания и основные этапы

Рис. 15.26. Схемы резекции желудка: а - границы резекции: 1-2 - пилороантральная; 1-3 - субтотальная; б - схема резекции по Бильрот-I; в - схема резекции по Бильрот-II

операции аналогичны таковым резекции желудка. После удаления желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавли- вают путем соединения пищевода с тонкой кишкой (формирование эзофагоеюноанастомоза).

Гастропластика - аутопластическая операция замещения желудка сегментом тонкой или толстой кишки. Выполняется после гастрэктомии, которая значительно расстраивает пищеварительную функцию. В качестве аутотрансплантата используют участок тонкой кишки длиной 15-20 см, который вставляют между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, поперечную или нисходящую ободочную кишку.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу - операция продольного рассечения сфинктера привратника без вскрытия слизистой оболочки с последующим сшиванием стенки в поперечном направлении. Применяется при хронической и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия - операция пересечения блуждающих нервов или их отдельных ветвей. Самостоятельно не используется, применяется как дополнительная мера при операциях по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различают стволовую и селективную ваготомию. При стволовой ваготомии пересекают стволы блуждающих нервов под диафрагмой до их разветвления, при селективной - желудочные ветви блуждающего нерва с сохранением ветвей к печени и чревному сплетению.

15.17. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Резекция печени - операция удаления части печени.

Резекции делятся на две группы: анатомические (типичные) и атипичные резекции. К анатомическим резекциям относятся: сег- ментарные резекции; левосторонняя гемигепатэктомия; правосторонняя гемигепатэктомия; левосторонняя латеральная лобэктомия; правосторонняя латеральная лобэктомия. К атипичным резекциям относятся клиновидная; краевая и поперечная резекция.

Показаниями для резекции служат травмы, доброкачественные и злокачественные опухоли и другие патологические процессы, которые имеют ограниченную распространенность.

Доступы к печени различны в зависимости от места нахождения патологического очага. Наиболее часто используются лапаротомные разрезы, но могут быть и комбинированные доступы. Этапы анатоми- ческой резекции начинаются с выделения в воротах печени сегментарной ветви печеночной артерии, сегментарной ветви воротной вены и сегментарного желчного протока. После перевязки сегментарной ветви печеночной артерии участок паренхимы печени меняет цвет. По этой границе отсекают сегмент печени и находят печеночную вену, отводящую венозную кровь от данного участка, ее перевязывают и пересекают. Далее раневую поверхность печени ушивают с использованием прямых атравматических игл с захватом в шов печеночной капсулы.

При атипичных резекциях первым этапом выполняют рассечение паренхимы, а далее перевязывают пересеченные сосуды и желчные протоки. Последним этапом ушивают раневую поверхность печени.

В особую группу операций на печени выделяют операции при портальной гипертензии. Из множества предложенных операций по созданию соустий между системами воротной и нижней полой вен операцией выбора является спленоренальный анастомоз, который в настоящее время рекомендуется накладывать с использованием микрохирургической техники.

Операции на желчных путях можно разделить на операции на желчном пузыре, операции на общем желчном протоке, операции на большом дуоденальном сосочке, реконструктивные операции на желчных путях.

Основными доступами к внепеченочным желчным путям служат косые разрезы по Федорову, Кохеру, верхнесрединная лапаротомия, реже - другие виды лапаротомии. Обезболивание: наркоз, положение больного - лежа на спине с подложенным валиком.

Операции на желчном пузыре

Холецистотомия - операция рассечения стенки желчного пузыря для удаления камней из его полости с последующим ушиванием стенки пузыря.

Холецистостомия - операция наложения наружного свища желчного пузыря. Выполняется у ослабленных больных для ликвидации явлений механической желтухи.

Холецистэктомия - операция удаления желчного пузыря.

Технически выполняется в двух модификациях: с выделением пузыря от шейки или дна. Выполняется при остром или хроническом воспалении желчного пузыря. В современных условиях все чаще применяется методика лапароскопического удаления пузыря.

Операции на общем желчном протоке

Холедохотомия - операция вскрытия просвета общего желчного протока путем рассечения его стенки с последующим ушиванием или дренированием. В зависимости от места вскрытия просвета выделяют супрадуоденальную, ретродуоденальную, трансдуоденальную холедохотомию. Наружное дренирование общего желчного протока называется холедохостомией.

Операции на большом дуоденальном сосочке

Стеноз большого дуоденального сосочка и вклинения камня в его устье являются основными показаниями для выполнения следующих операций.

Папиллотомия - рассечение стенки большого дуоденального сосочка.

Папиллопластика - рассечение стенки большого дуоденального сосочка с последующим ушиванием.

Папиллосфинктеротомия - рассечение стенки и сфинктера большого дуоденального сосочка.

Папиллосфинктеропластика - рассечение стенки и сфинктера большого дуоденального сосочка с последующим наложением швов на рассеченные края.

Папиллотомия и папиллосфинктеротомия могут выполняться эндоскопически, т.е. без вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Папиллосфинктеропластика выполняется с вскрытием брюшной полости и двенадцатиперстной кишки.

К реконструктивным операциям относятся билиодигестивные анастомозы. Показания: стенозы внепеченочных желчных путей

различного генеза, ятрогенные повреждения желчевыводящих путей и др.

Холецистодуоденостомия - операция наложения анастомоза между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Холецистоеюностомия - операция наложения анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой.

Холедоходуоденостомия - анастомоз между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Холедохоеюностомия - операция наложения соустья между общим желчным протоком и петлей тощей кишки.

Гепатикодуоденостомия - операция наложения анастомоза между общим печеночным протоком и тощей кишкой.

В настоящее время билиодигестивные анастомозы должны обязательно обладать арефлюксными и сфинктерными свойствами, что достигается при использовании микрохирургической техники.

15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Операции на поджелудочной железе относятся к сложным оперативным вмешательствам. Доступы к железе могут быть как внебрю- шинные (к задней поверхности железы), так и чрезбрюшинные, с рассечением желудочно-ободочной связки либо брыжейки поперечной ободочной кишки.

Некрэктомия - щадящая операция удаления некротизированных участков поджелудочной железы. Выполняется при панкреонекрозе, гнойном панкреатите на фоне тяжелого состояния больного.

Цистоэнтеростомия - операция наложения сообщения между кистой поджелудочной железы и просветом тонкой кишки.

Показание к операции: киста поджелудочной железы с хорошо сформированными стенками.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости делают разрез стенки кисты, ее содержимое эвакуируют, перегородки в ней разрушают для формирования единой полости. Далее между стенкой кисты и тонкой кишкой накладывают анастомоз. Операцию заканчивают дренированием и послойным ушиванием операционной раны.

Левосторонняя резекция поджелудочной железы - удаление хвоста и части тела поджелудочной железы.

Показания к операции: травма хвоста железы, панкреонекроз этого участка, опухолевые поражения. Доступы к железе описаны выше.

Основные условия успешной операции: сохранение полноценного оттока панкреатического секрета по главному протоку, полноценная перитонизация культи поджелудочной железы. После операции необ- ходим тщательный контроль уровня инсулина у пациента.

Панкреатодуоденальная резекция - операция удаления головки поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки с последующим наложением гастроеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза для восстановления путей прохождения желудочного содержимого, желчи и поджелудочного сока. Операция является одним из самых сложных оперативных вмешательств в связи со значительной травматизацией органов.

Показания к операции: опухоли, некроз головки поджелудочной железы.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. Первоначально проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желудка, холедоха. Далее отсекают указанные органы с тщательным укрытием культи поджелудочной железы во избежание подтекания панкреатического сока. Большой осторожности требуют на этом этапе все манипуляции с рядом расположенными сосудами. Следующим является реконструктивный этап, во время которого последовательно накладывают панкреатоеюно-, гастроеюно- и холе- дохоеюноанастомоз. Операцию заканчивают промыванием, дренированием и ушиванием брюшной полости.

15.19. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Кишечный шов - шов, применяемый при сшивании всех полых трубчатых органов, стенки которых имеют футлярное строение, т.е. состоят из 4 оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной (или адвентициальной), объединенных в два рыхло связанных между собой футляра: слизисто-подслизистый и мышечно-серозный.

Кишечный шов должен удовлетворять нескольким требованиям: он должен быть герметичным для предотвращения просачивания содержимого полого органа и механически прочным, кроме того, при выполнении шва должна обеспечиваться его гемостатичность. Еще одним требованием является асептичность кишечного шва, т.е. игла не должна проникать через слизистую оболочку в просвет органа, внутренняя оболочка должна оставаться интактной.

Энтеростомия - операция наложения наружного свища на тощую (еюностомия) или подвздошную (илеостомия) кишку.

Показания к операции: для дренирования общего желчного протока, парентерального питания, декомпрессии кишечной трубки, рак слепой кишки.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. Петлю тонкой кишки подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Кишку вскрывают сразу же либо через 2-3 дня. Края стенки кишки подшивают к коже.

Колостомия - операция наложения наружного свища на толстую кишку. Через наложенную колостому выделяется только часть каловых масс, остальная проходит свой обычный путь.

Показания к колостомии: некроз или перфорация участка толстой кишки при невозможности его резекции, опухоли толстой кишки. В зависимости от локализации различают цекостомию, сигмоидеостомию и трансверзостомию. Наиболее часто выполняется цекостомия - операция наложения наружного свища на слепую кишку. Техника цекостомии следующая. Разрез выполняют в правой подвздошной области через точку Мак-Бурнея. В рану выводят слепую кишку и подшивают к париетальной брюшине. Кишку не вскрывают, на рану накладывают асептическую повязку. В течение 1-2 дней висцеральная брюшина спаивается по всей окружности шва с париетальной. После этого можно вскрыть просвет кишки. На некоторое время в кишку можно ввести дренажную трубку. В настоящее время применяют специально разработанные калоприемники.

Техника сигмоидеостомии и трансверзостомии аналогичная.

Противоестественный задний проход - искусственно созданный путем хирургической операции наружный свищ толстой кишки, через который ее каловое содержимое выделяется полностью наружу.

Показания к операции: опухоли нижележащего отдела толстой кишки, ранения прямой кишки, перфорация язв и дивертикулов.

Техника операции. Операцию выполняют только на свободных участках толстой кишки - поперечной ободочной или сигмовидной. Доступ - косопеременный разрез в левой подвздошной области. К коже подшивают париетальную брюшину. В рану выводят приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки, их брыжеечные края сшивают серо-серозными узловыми швами для образования «двустволки». Висцеральную брюшину кишки подшивают к париетальной для изоляции брюшинной полости от внешней среды. Стенку кишки

вскрывают через несколько дней поперечным разрезом, таким образом открывая просветы и приводящей, и отводящей петли, что препятствует прохождению каловых масс в дистальную петлю. За наложенным искусственным задним проходом необходим тщательный уход.

Резекция тонкой кишки - операция удаления части тощей или подвздошной кишки с формированием энтероанастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

Показания к операции: опухоли тонкой кишки, некроз тонкой кишки при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости, ущемленной грыже.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. После вскрытия брюшной полости подлежащий резекции участок кишки выводят в рану и отделяют марлевыми салфетками. Далее на этом участке проводят перевязку всех сосудов брыжейки, после чего ее отделяют от стенки кишки. Далее выполняют резекцию кишки и формируют культи на остающихся концах. Культи прикладывают друг к другу изоперистальтически и накладывают энтероэнтероанастомоз бок в бок для восстановления проходимости пищеварительной трубки. Некоторые хирурги выполняют анастомоз по типу конец в конец, который является более физиологичным. Лапаротомную рану ушивают послойно.

Резекция поперечной ободочной кишки - операция удаления части поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между частями по типу конец в конец.

Показания к операции: некроз участков кишки, ее опухоли, инвагинации.

Техника операции аналогична резекции тонкой кишки. После удаления части кишки проходимость восстанавливают анастомозом по типу конец в конец. Учитывая значительную бактериальную обсемененность толстой кишки, при наложении анастомоза используют трехрядный шов либо наложение анастомоза проводят в отсроченном порядке.

Правосторонняя гемиколэктомия - операция удаления слепой кишки с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой по типу конец в бок или бок в бок.

Показания к операции: некроз, инвагинация, опухоли.

Техника операции. Выполняют лапаротомию. После вскрытия брюшной полости выделяют подвздошную кишку, перевязывают

сосуды ее брыжейки, после чего брыжейку отсекают. Пересекают подвздошную кишку на необходимом участке. Следующим этапом выделяют слепую кишку и восходящую ободочную и перевязывают сосуды, их питающие. Удаляемую часть толстой кишки отсекают, а ее культю ушивают трехрядным швом. Для восстановления проходимости кишечника на заключительном этапе операции накладывают илеотрансверзоанастомоз. Рану дренируют и послойно ушивают.

Левосторонняя гемиколэктомия - операция удаления левого отдела поперечной, нисходящей ободочной и большей части сигмовидной кишки с наложением анастомоза между поперечной ободочной и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишки по типу конец в конец. Показание к операции: опухолевый процесс в левой половине ободочной кишки.

15.20. АППЕНДЭКТОМИЯ

Аппендэктомия - операция удаления червеобразного отростка. Эта операция является одной из наиболее часто выполняемых в абдоминальной хирургии.

Показанием к аппендэктомии служит катаральное, флегмонозное или гнилостное воспаление червеобразного отростка.

Техника операции. В правой подвздошной области проводят переменный разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея, которая находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость (рис. 15.27). Сначала скальпелем рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем по ходу волокон тупым способом разводят внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (мышцы нельзя пересекать скальпелем в связи с последующим нарушением кровоснабжения в них). Далее скальпелем рассекают поперечную фасцию живота, париетальную брюшину и входят в брюшную полость. В рану выводят купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком. Отличительным признаком слепой кишки от подвздошной является наличие жировых отростков, вздутий и продольных мышечных лент, при этом необходимо помнить, что все три ленты сходятся у основания червеобразного отростка, что может служить ориентиром для его обнаружения. Ассистент фиксирует слепую кишку, хирург вблизи конца отростка

Рис. 15.27. Косопеременный разрез при аппендэктомии:

1 - наружная косая мышца живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - поперечная мышца живота; 4 - брюшина

накладывает на его брыжейку зажим и приподнимает его. Далее на брыжейку накладывают кровоостанавливающий зажим, и она отсекается. Под зажимами перевязывают культю брыжейки червеобразного отростка. Отсечение и перевязывание брыжейки требуют тщательного выполнения во избежание сильного кровотечения из культи брыжейки.

Следующим этапом являются манипуляции на самом отростке. Придерживая его за остаток брыжейки в области кончика, на слепую кишку вокруг основания отростка накладывают кисетный серозномышечный шов. При его наложении необходимо следить, чтобы игла все время просвечивала через серозную оболочку во избежание повреждения стенки слепой кишки. Кисетный шов временно не затягивают. Далее на основание червеобразного отростка накладывают

зажим, под которым червеобразный отросток крепко перевязывают лигатурой. Затем отросток отсекают, а его культю обрабатывают йодом. Придерживая культю анатомическим пинцетом, хирург пог- ружает ее в сторону слепой кишки, одновременно полностью затягивая кисетный шов. После его завязывания культя должна быть полностью в него погружена. Поверх кисетного шва для укрепления накладывают Z-образный серозно-мышечный шов.

Далее тщательно осушают брюшную полость, проводят контроль гемостаза. При необходимости устанавливаются дренажи. Операционную рану ушивают послойно кетгутом: сначала брюшину, затем мышечные слои, далее апоневроз наружной косой мышцы живота и подкожную жировую клетчатку. Последний ряд швов накладывают на кожу с использованием шелка.

15.21. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ

Операции на органах мочевыделительной системы разнообразны и выделены в отдельную отрасль медицины - урологию. Отличительными чертами операций на органах забрюшинного пространства являются наличие специальных хирургических инструментов, использование в основном внебрюшинных доступов, а в последнее время использование высокотехнологичных способов оперирования. Современные технологии позволяют применять в урологии мини-инвазивные доступы, микрохирургические приемы, эндовидеохирургические и ретроперитонеоскопические способы.

Нефротомия - рассечение почки.

Показаниями к операции являются инородные тела почки, слепые раневые каналы, камни почки при невозможности их удаления через лоханку.

Техника операции (рис.15.28). Одним из доступов обнажают почку, выводят ее в рану. Далее почку фиксируют и рассекают фиброзную капсулу и паренхиму. После извлечения инородного тела на почку накладывают швы таким образом, чтобы они не повреждали чашечно-лоханочную систему.

Нефростомия - наложение искусственного свища между просветом лоханки и внешней средой.

Показание к операции: механические препятствия на уровне мочеточника, которые невозможно удалить другим путем.

Техника операции заключается в обнажении почки, проведении нефротомии, рассечении лоханки. Далее дренажную трубку фикси- руют кисетным швом и выводят ее наружу.

Резекция почки - удаление части почки. Резекция почки относится к органосохраняющим операциям, поэтому показаниями для нее являются процессы, захватывающие часть органа, например туберкулез, начальная стадия опухоли почки, эхинококк, ранение почки и другое.

По технике выполнения резекции делятся на анатомические (удаление сегмента, двух сегментов) и неанатомические (клиновидные, краевые и др.). Этапы выполнения операции следующие. После обнажения почки пережимают почечную ножку, далее иссекают пораженный участок в пределах здоровых тканей. Раневую поверхность ушивают путем наложения швов или пластики лоскутом на сосудистой ножке. Почечное ложе дренируют и послойно ушивают операционную рану.

Рис. 15.28. Правосторонняя нефрэктомия: этап перевязки и пересечения почечной ножки

Нефрэктомия - удаление почки. Показаниями к нефрэктомии являются злокачественная опухоль, размозжение почки, гидронефроз и др. Следует обратить особое внимание на функциональное состояние второй почки; без ее обследования операцию не проводят.

Техника операции (рис.15.28). Одним из доступов обнажают почку, вывихивают ее в рану. Далее проводят ключевой этап операции: обработку почечной ножки. Первоначально обрабатывают мочеточник, перевязывая его между двумя лигатурами, культю прижигают раствором антисептика. Затем приступают к перевязке почечной артерии и почечной вены. Убедившись в надежности лигатур, сосуды пересекают и почку удаляют. Рану дренируют и послойно ушивают.

Нефропексия - фиксация почки при ее опущении. Показанием к нефропексии является опущение почки, при котором происходят перегиб сосудистой ножки и нарушение ее кровоснабжения. В настоящее время описано множество способов фиксации почки. Например, почку фиксируют к вышележащему ребру лигатурами, есть методики выкраивания фасциального и мышечного лоскута, с помощью которого орган фиксируется в мышечном ложе. К сожалению, все эти спо- собы нередко приводят к рецидивам.

15.22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

15.1. Переднебоковую стенку живота при помощи горизонтальных и вертикальных линий разделяют:

1. На 8 областей.

2. На 9 областей.

3. На 10 областей.

4. На 11 областей.

5. На 12 областей.

15.2. Выполняя срединную лапаротомию в эпигастрии, хирург последовательно рассекает слои передней брюшной стенки. Определите последовательность рассечения слоев:

1. Белая линия живота.

2. Кожа с подкожной жировой клетчаткой.

3. Париетальная брюшина.

4. Поверхностная фасция.

5. Поперечная фасция.

6. Предбрюшинная клетчатка.

7. Собственная фасция.

15.3. Образующаяся в результате развития плода срединная пузырнопупочная складка представляет собой:

1. Облитерированную пупочную артерию.

2. Облитерированную пупочную вену.

3. Облитерированный мочевой проток.

4. Семявыносящий проток.

15.4. В правой подреберной области обычно проецируются 3 из перечисленных органов или их частей:

1. Часть правой доли печени.

2. Селезенка.

3. Часть правой почки.

4. Хвост поджелудочной железы.

5. Правый изгиб ободочной кишки.

6. Желчный пузырь.

15.5. На переднебоковую брюшную стенку двенадцатиперстная кишка проецируется в следующих областях:

1. В правой и левой боковой.

2. В пупочной и собственно надчревной.

3. В собственно надчревной и левой боковой.

4. В собственно надчревной правой боковой.

5. В пупочной и правой боковой.

15.6. В паховом канале можно выделить:

1. 3 стенки и 3 отверстия.

2. 4 стенки и 4 отверстия.

3. 4 стенки и 2 отверстия.

4. 2 стенки и 4 отверстия.

5. 4 стенки и 3 отверстия.

15.7. Нижняя стенка пахового канала образована:

1. Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц.

2. Паховой связкой.

3. Гребешковой фасцией.

4. Париетальной брюшиной.

5. Апоневрозом наружной косой мышцы живота.

15.8. При пластике пахового канала у больного косой паховой грыжей действия хирурга направлены на укрепление:

15.9. При пластике пахового канала у больного прямой паховой грыжей действия хирурга направлены на укрепление:

1. Верхней стенки пахового канала.

2. Передней стенки пахового канала.

3. Задней стенки пахового канала.

4. Нижней стенки пахового канала.

15.10. При выполнении срединной лапаротомии:

1. Пупок обходят справа.

2. Пупок обходят слева.

3. Пупок рассекают вдоль.

4. Пупок рассекают поперек.

5. Выбор стороны не имеет значения.

15.11. Одним из симптомов, наблюдающихся при ряде заболеваний, сопровождающихся застоем в системе воротной вены, является расширение подкожных вен в пупочной области передней брюшной стенки. Это обусловлено наличием здесь:

1. Артериовенозных шунтов.

2. Каво-кавальных анастомозов.

3. Лимфовенозных анастомозов.

4. Портокавальных анастомозов.

15.12. Верхняя и нижняя надчревные артерии с сопровождающими их одноименными венами располагаются:

1. В подкожной жировой клетчатке.

2. Во влагалище прямых мышц живота впереди мышц.

3. Во влагалище прямых мышц живота позади мышц.

4. В предбрюшинной клетчатке.

15.13. Верхний и нижний этажи брюшной полости разделяют:

1. Большой сальник.

2. Желудочно-ободочная связка.

3. Брыжейка поперечной ободочной кишки.

4. Брыжейка тонкой кишки.

15.14. К органам верхнего этажа брюшной полости относятся 4 из перечисленных:

2. Желудок.

4. Печень с желчным пузырем.

5. Поджелудочная железа.

6. Селезенка.

8. Сигмовидная кишка.

15.15. К органам нижнего этажа брюшной полости относятся 5 из перечисленных:

1. Восходящая ободочная кишка.

2. Желудок.

3. Нисходящая ободочная кишка.

4. Печень с желчным пузырем.

5. Поджелудочная железа.

6. Селезенка.

7. Слепая кишка с червеобразным отростком.

8. Сигмовидная кишка.

9. Тощая и подвздошная кишка.

15.16. Установите границы печеночной сумки.

1. Сверху.

2. Спереди.

3. Сзади.

4. Снизу.

5. Справа.

6. Слева.

A. Боковая стенка живота. Б. Венечная связка печени.

B. Передняя брюшная стенка.

Г. Поперечная ободочная кишка. Д. Правый купол диафрагмы. Е. Реберная дуга. Ж. Серповидная связка печени.

15.17. Установите границы преджелудочной сумки.

1. Сверху.

2. Снизу.

3. Спереди.

4. Сзади.

5. Справа.

6. Слева.

A. Боковая стенка живота. Б. Левый купол диафрагмы.

B. Желудок.

Г. Малый сальник. Д. Передняя брюшная стенка. Е. Поперечная ободочная кишка. Ж. Серповидная связка печени.

15.18. В состав малого сальника входят 3 связки из перечисленых:

1. Диафрагмально-желудочная связка.

2. Желудочно-селезеночная связка.

3. Желудочно-ободочная связка.

4. Печеночно-двенадцатиперстная связка.

5. Печеночно-желудочная связка.

15.19. Установите стенки сальниковой сумки:

1. Верхняя.

2. Нижняя.

3. Передняя.

4. Задняя.

A. Брыжейка поперечной ободочной кишки. Б. Желудок.

B. Желудочно-ободочная связка. Г. Малый сальник.

Д. Задний листок париетальной брюшины. Е. Поперечная ободочная кишка. Ж. Хвостатая доля печени.

15.20. Из 4 брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости свободно сообщаются с брюшинными сумками верхнего этажа:

1. Левая брыжеечная пазуха.

2. Левый боковой канал.

3. Правая брыжеечная пазуха.

4. Правый боковой канал.

15.21. Желудок кровоснабжается артериями, отходящими:

1. Только от чревного ствола.

2. От чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

3. Только от верхней брыжеечной артерии.

15.22. Гастростомия - это:

1. Введение зонда в просвет желудка.

2. Наложение искусственного наружного свища на желудок.

3. Формирование желудочно-кишечного анастомоза.

4. Рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны.

5. Удаление части желудка.

15.23. Гастропексия - это:

1. Сшивание участков стенки желудка вокруг трубки при гастростомии.

2. Такого термина не существует.

3. Так называется рассечение стенки желудка.

4. Фиксация желудка к париетальной брюшине несколькими швами для изоляции полости брюшины от содержимого желудка.

5. Рассечение мышечного жома в области привратника.

15.24. Тотальная ваготомия предполагает:

1. Пересечение ствола левого блуждающего нерва над диафрагмой.

2. Пересечение стволов левого и правого блуждающих нервов тотчас ниже диафрагмы.

3. Пересечение ствола левого блуждающего нерва тотчас ниже диафрагмы.

4. Пересечение ствола левого блуждающего нерва ниже отхождения его печеночной ветви.

5. Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к телу желудка.

15.25. Селективная ваготомия предполагает:

1. Пересечение ствола левого блуждающего нерва ниже отхождения его печеночной ветви.

2. Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к телу желудка.

3. Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к дну и телу желудка.

4. Пересечение ствола левого блуждающего нерва выше отхождения его печеночной ветви.

5. Ни один из вариантов.

15.26. В печени выделяют:

1. 7 сегментов.

2. 8 сегментов.

3. 9 сегментов.

4. 10 сегментов.

15.27. При холецистэктомии пузырную артерию определяют в основании треугольника Кало, боковыми сторонами которого являются два анатомических образования из перечисленных:

1. Общий желчный проток.

2. Общий печеночный проток.

3. Правый печеночный проток.

4. Пузырный проток.

5. Собственная печеночная артерия.

15.28. Определите последовательность частей общего желчного протока:

1. Дуоденальная часть.

2. Наддуоденальная часть.

3. Панкреатическая часть.

4. Ретродуоденальная часть.

15.29. Взаимное расположение в печеночно-двенадцатиперстной связке общего желчного протока, собственной печеночной артерии и воротной вены следующее:

1. Артерия по свободному краю связки, проток левее, вена между ними и кзади.

2. Проток по свободному краю связки, артерия левее, вена между ними и кзади.

3. Вена по свободному краю связки, артерия левее, проток между ними и кзади.

4. Проток по свободному краю связки, вена левее, артерия между ними и кзади.

15.30. Чревной ствол обычно делится на:

1. Левую желудочную артерию.

2. Верхнюю брыжеечную артерию.

3. Нижнюю брыжеечную артерию.

4. Селезеночную артерию.

5. Общую печеночную артерию.

6. Желчно-пузырную артерию.

15.31. В воротную вену оттекает венозная кровь от 5 органов из перечисленных:

1. Желудок.

2. Надпочечники.

3. Ободочная кишка.

4. Печень.

5. Поджелудочная железа.

6. Почки.

7. Селезенка.

8. Тонкая кишка.

15.32. В нижнюю полую вену оттекает венозная кровь от 3 органов из перечисленных:

1. Желудок.

2. Надпочечники.

3. Ободочная кишка.

4. Печень.

5. Поджелудочная железа.

6. Почки.

7. Селезенка.

8. Тонкая кишка.

15.33. Из 4 внешних отличий толстой кишки от тонкой самым надежным признаком является:

1. Расположение продольной мускулатуры толстой кишки в виде трех лент.

2. Наличие у толстой кишки гаустр и циркулярных борозд.

3. Наличие у толстой кишки жировых привесок.

4. Серовато-голубой оттенок толстой кишки и светло-розовый цвет - тонкой.

15.34. Кровоснабжение слепой кишки осуществляется из бассейна артерии:

1. Верхней брыжеечной.

2. Нижней брыжеечной.

3. Наружной подвздошной.

4. Внутренней подвздошной.

5. Общей печеночной.

15.35. Венозный отток от слепой кишки осуществляется в систему вен:

1. Нижней полой.

2. Верхней полой.

3. Нижней и верхней полых.

4. Воротной.

5. Воротной и нижней полой.

15.36. Особенности, обусловливающие отличия операций на толстой кишке от операций на тонкой кишке, заключаются в том, что:

1. Толстая кишка имеет более толстую стенку, чем тонкая.

2. Толстая кишка имеет более тонкую стенку, чем тонкая.

3. Тонкая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем толстая.

4. Толстая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем тонкая.

5. Неравномерно распределены мышечные волокна в стенке толстой кишки.

15.37. В забрюшинном пространстве между внутрибрюшной и забрюшинной фасцией располагаются:

1. Забрюшинный клетчаточный слой.

2. Околоободочная клетчатка.

3. Околопочечная клетчатка.

15.38. Околоободочная клетчатка располагается между:

1. Восходящей или нисходящей ободочной кишкой и позадиободочной фасцией.

2. Позадиободочной и впередипочечной фасцией.

3. Позадиободочной и внутрибрюшной фасцией.

15.39. Околопочечная клетчатка располагается вокруг почки:

1. Под фиброзной капсулой почки.

2. Между фиброзной и фасциальной капсулой.

3. Поверх фасциальной капсулы почки.

15.40. Почечные артерии отходят от брюшной аорты на уровне:

15.41. Определите порядок расположения трех капсул почки, начиная от ее паренхимы:

1. Жировая капсула.

2. Фасциальная капсула.

3. Фиброзная капсула.

15.42. По отношению к позвоночнику левая почка располагается на уровне:

15.43. По отношению к позвоночнику правая почка располагается на уровне:

15.44. Спереди левой почки располагаются 4 органа из перечисленных:

1. Печень.

2. Желудок.

3. Поджелудочная железа.

4. Двенадцатиперстная кишка.

5. Петли тонкой кишки.

7. Селезеночный изгиб ободочной кишки.

15.45. Спереди правой почки располагаются 3 органа из перечисленных:

1. Печень.

2. Желудок.

3. Поджелудочная железа.

4. Двенадцатиперстная кишка.

5. Петли тонкой кишки.

6. Восходящая ободочная кишка.

15.46. Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности:

1. Почечная артерия, почечная вена, лоханка.

2. Почечная вена, почечная артерия, лоханка.

3. Лоханка, почечная вена, почечная артерия.

4. Лоханка, почечная артерия, почечная вена.

15.47. В основе выделения сегментов почки лежат:

1. Ветвление почечной артерии.

2. Формирование почечной вены.

3. Расположение малых и больших почечных чашечек.

4. Расположение почечных пирамид.

15.48. Мочеточник на своем протяжении имеет:

1. Одно сужение.

2. Два сужения.

3. Три сужения.

4. Четыре сужения.

15.49. Передней и задней границами забрюшинного пространства являются:

1. Париетальная брюшина .

2. Fascia endoabdominalis.

Комплекс органов двух важнейших систем: пищеварительной и мочеполовой, находящихся в брюшной полости и в забрюшинном пространстве человека как у мужчин, так и у женщин - имеет собственную схему расположения, анатомическое строение и ключевые особенности.Наличие базовых знаний по анатомии тела человека важно для каждого, в первую очередь из-за того, что это способствует понимаю процессов, которые в нем происходят.

• Показать всё

  Что такое брюшная полость?

  Брюшная полость (лат. cavitas abdominalis) - пространство, которое сверху ограничено диафрагмой (мышечным куполом, отделяющим грудную полость от брюшной), спереди и с боков - передней брюшной стенкой, сзади - позвоночником, а снизу - диафрагмой промежности.

  Полость живота включает в себя не только органы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту, но и органы мочеполовой системы. Сама брюшина покрывает органы по-разному.

  Стоит отметить, что органы можно поделить на относящиеся непосредственно к брюшной полости, и те, которые расположились в пределах забрюшинного пространства.

  Функции органов, расположенных в брюшной полости

  Если говорить об органах, относящихся к пищеварительной системе, то их функции следующие:

  • осуществление пищеварительных процессов;
  • всасывание питательных веществ;
  • иммунная функция;
  • обезвреживание токсинов и ядов;
  • осуществление процессов кроветворения;
  • эндокринная функция.

  Что касается органов мочеполовой системы:

  • выделение продуктов обмена веществ;
  • репродуктивная функция;
  • эндокринная функция.

  

  Схема расположения органов брюшной полости

  Итак, если заглянуть в разрез передней брюшной стенки под диафрагму человека, то сразу под ней можно увидеть следующие органы:

  1. 1. Брюшную часть пищевода - небольшой участок длиной 1–3 см, который сразу же переходит в желудок.
  2. 2. Желудок (gaster) - мышечный мешок вместимостью около 3 л.
  3. 3. Печень (hepar) - самая крупная пищеварительная железа, расположенная справа под диафрагмой;
  4. 4. Желчный пузырь (vesica fellea) - полый орган, накапливающий желчь.Располагается под печенью в ямке желчного пузыря.
  5. 5. Поджелудочная железа (pancreas) - вторая по величине после печени пищеварительная железа.Лежит позади желудка в забрюшинном пространстве слева.
  6. 6. Селезенка (lien) - расположен позади желудка в верхней части брюшной полости слева.
  7. 7. Тонкая кишка (intestinum tenue) - расположилась между желудком и толстой кишкой и включает в себя три отдела, которые лежат последовательно друг за другом: двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная кишка.
  8. 8. Толстая кишка (intestinum crassum) - начинается от тонкой кишки и заканчивается задним проходом.Также состоит из нескольких отделов: слепая кишка, ободочная (которая состоит из восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных кишок), прямая кишка.
  9. 9. Почки (ren) - парные органы, расположенные в забрюшинном пространстве.
  10. 10. Надпочечники (glandulae suprarenale) - парные железы, лежащие сверху от почек, лежат в забрюшинном пространстве.
  11. 11. Мочеточники (ureter) - парные трубочки, соединяющие почки с мочевым пузырем и лежащие также в забрюшинном пространстве.
  12. 12. Мочевой пузырь (vesica urinaria) - полый орган, лежащий в малом тазу.
  13. 13. Матка (uterus), влагалище (vagina), яичники (ovarium) - женские половые органы, лежащие в малом тазу, относящиеся к органам брюшной полости.
  14. 14. Семенные пузырьки (vesiculæ seminales) и предстательная железа (prostata) - мужские половые органы малого таза.

  

  Анатомическое строение органов пищеварительной системы

  Строение органов, относящихся к органам желудочно-кишечного тракта, одинаково как для мужчин, так и для женщин.

  Желудок

  Желудок - мышечная полость, которая лежит между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Служит для накопления пищи, перемешивания и переваривания, а также частичного всасывания веществ.

  В анатомическом строении желудка выделяют переднюю и заднюю стенку. Их соединение сверху образует малую кривизну желудка, а снизу - большую кривизну. Место перехода пищевода в желудок - кардиальное отверстие (на уровне 11 грудного позвонка), а место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку - отверстие привратника (пилорическое отверстие) - на уровне 1 поясничного позвонка. Также у желудка выделяют дно - часть желудка, расположенная слева от кардиального отверстия, в которой происходит накопление газов. Тело желудка - его большая часть, лежащая между двумя отверстиями.Приблизительный объем желудка составляет 3 литра.

  Стенка желудка включает в себя слизистую оболочку, мышечную и серозную:

  

  Печень

  
  Печень - самая большая пищеварительная железа организма человека. Паренхиматозный орган, который служит для секреции желчи, обезвреживания ядов и токсинов, кроветворения у плода в период беременности и участия в различных обменных процессах.

  У печени выделяют 2 поверхности: диафрагмальную, обращенную к диафрагме и висцеральную, граничащую с другими органами брюшной полости. Также у печени различают 2 крупные доли: правую и левую, причем правая - большая. Еще одно важно образование печени - ворота печени, в которые входят воротная вена, печеночная артерия и нервы, а выходят - общий печеночный проток, лимфатические сосуды.Сам орган состоит из мельчайших клеток гепатоцитов, которые участвуют в выработке желчи.

  Желчный пузырь

  
  Желчный пузырь - полый орган , который участвует в накоплении желчи. Он лежит под печенью в ямке желчного пузыря.

  У данного органа выделяют дно, которое выступает из-под нижнего края печени; шейку - узкий конец, направляющийся к воротам печени и тело пузыря - расширение, лежащее между дном и шейкой.От шейки отходит пузырный проток, который, соединяясь с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток. Он уже, в свою очередь, открывается в двенадцатиперстную кишку.

  Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек:

  Поджелудочная железа

  
  Поджелудочная железа - вторая по величине после печени железа ЖКТ. Она располагается позади желудка в забрюшинном пространстве.

  В анатомическом строении поджелудочной железы у нее выделяют головку, тело и хвост. Головка железы лежит вправо, около поджелудочной железы, а хвост направлен влево, подходя к воротам селезенки. Поджелудочная железа вырабатывает поджелудочный сок, богатый ферментами, необходимыми для пищеварения, а также гормон инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови.

  Селезенка

  
  Селезенка - паренхиматозный лимфоидный орган. Располагается слева в верхней части брюшной полости, прямо под диафрагмой, сзади желудка.

  У этого органа выделяют 2 поверхности: диафрагмальную и висцеральную и 2 полюса: задний и передний. Селезенка снаружи покрыта капсулой, а внутри располагается пульпа, которая делится на красную и белую. Селезенка выполняет функцию депо крови, иммунную функцию и кроветворную и плода.

  Тонкая кишка

  Тонкая кишка - самый длинный орган пищеварительной системы (у мужчин - 7 м, у женщин - 5 м).

  Тонкая кишка состоит из 3 отделов: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок.

  Двенадцатиперстная кишка имеет длину около 30 см, лежит между желудком и тощей кишкой. У нее выделяют 4 части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную, восходящую.

  

  Тощая и подвздошная составляют брыжеечную часть тонкой кишки, так как имеют брыжейку. Они занимают большую часть гипогастрия. Петли тощей кишки лежат в левой верхней, а подвздошной - в правой нижней части брюшной полости.

  Стенка тонкой кишки состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек:

  

  Толстая кишка

  Толстая кишка - располагается от тонкого кишечника до ануса.

  Она состоит из нескольких отделов: слепая кишка; ободочная (она включается в себя восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную ободочные кишки); прямая кишка. Общая длинна составляет около 1,5 м.

  Ободочная кишка имеет ленты - продольные мышечные волокна; гаустры - небольшие выпячивания в виде мешочков между лентами и сальниковые отростки - выпячивание серозной оболочки с жировой тканью внутри.

  Червеобразный отросток отходит от слепой кишки на 2–20 см.

  В месте перехода подвздошной кишки в слепую находится подвздошно-кишечное отверстие.

  При переходе восходящей ободочной кишки в поперечную, образуется правый изгиб ободочной кишки, а при переходе поперечной в нисходящую - левый.

  Стенка слепой и ободочной кишок включает в себя слизистую, подслизистую, мышечную и серозную оболочку.

  Сигмовидная кишка начинается от нисходящей ободочной и продолжается в прямую, где заканчивается заднепроходным отверстием.

  Длина прямой кишки составляет 15 см, она накапливает и выводит каловые массы. На уровне крестца она образует расширение - ампулу (в ней происходит накопление), после нее идет заднепроходный канал, который открывается анусом.

  Стенка прямой кишки состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.

  Почки

  
  Почки - парные паренхиматозные органы.

  Они располагаются в забрюшинном пространстве. Правая почка располагается несколько ниже левой, так как она граничит с печенью. По форме они напоминают бобы. Снаружи каждая почка покрыта фиброзной капсулой, а паренхима состоит из коркового и мозгового веществ. Строение этих органов обуславливает их функцию. Внутри каждой почки имеется система малых почечных чашечек, переходящих в большие почечные чашечки, а они, в свою очередь, открываются в почечную лоханку, от которой отходит мочеточник для выведения накопленной мочи. Структурно-функциональной единицей почки является нефрон.

  Надпочечники

  
  Надпочечники - представляют собой парные железы, расположенные сверху от почек.

  Они состоят из коркового и мозгового вещества. В корковом веществе выделяют 3 зоны: клубочковая, пучковая и сетчатая. Основная функция надпочечников - эндокринная.

  Мочеточники

  Мочеточники - парные трубочки, отходящие от почек, и соединяющие их с мочевым пузырем.

  Стенка органа представлена слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочками.

  

  Мочевой пузырь

  
  Мочевой пузырь - полый орган, накапливающий мочу в организме человека.

  Размеры органа могут меняться в зависимости от количества содержимого в нем. Снизу орган несколько сужается, переходя в шейку мочевого пузыря, которая закончится мочеиспускательным каналом. Также у пузыря выделяют тело - большая его часть и дно - нижняя часть.На задней поверхности в мочевой пузырь впадают два мочеточника, которые доставляют мочу от почек. На дне пузыря выделяют мочепузырный треугольник, основание которого составляют отверстия мочеточников, а вершину - отверстие мочеиспускательного канала.В этом треугольнике располагается внутренний сфинктер, который предотвращает непроизвольное мочеиспускание.

  Половые органы женщины, относящиеся к брюшной полости

  
  Матка - мышечный орган, в котором происходит развитие плода во время беременности. Она состоит из нескольких частей: дно, тело и шейка. Нижняя часть шейки переход во влагалище. Также матка имеет 2 поверхности: переднюю, обращенную к мочевому пузырю и заднюю, обращенную к прямой кишке.

  Стенка органа имеет особое строение: периметрий (серозная оболочка), миометрий (мышечная), эндометрий (слизистая).

  Влагалище - мышечный орган длиной около 10 см. Стенка влагалища состоит из 3 слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного. Нижняя часть влагалища открывается в преддверие. Стенки влагалища усыпаны железами, которые продуцируют слизь.

  Яичник - парный орган женской половой системы, выполняющий репродуктивную функцию. Они состоят из соединительной ткани и коркового вещества с фолликулами на разной стадии развития.

  В норме яичники на УЗИ выглядят следующим образом:

  

  Половые органы у мужчин, относящиеся к брюшной полости

  
  Семенные пузырьки - парные органы мужской половой системы. Ткань этого органа имеет структуру в виде ячеек.

  Предстательная железа (простата) - мужская железа. Она окружностью охватывает шейку мочевого пузыря.

  В брюшной полости организма человека как у мужчин, так и у женщин расположен комплекс внутренних органов двух важнейших систем: пищеварительной и мочеполовой. Каждый орган имеет собственное место расположения, анатомическое строение и собственные особенности. Базовое знание анатомии человека приводит к лучшему пониманию устройства и работы человеческого организма.

Знание особенностей строения и расположения органов брюшной полости важно для понимания многих патологических процессов. В брюшной полости расположены органы пищеварения и выделения. необходимо описывать с учетом взаимного расположения этих органов.

Общие сведения

Живот — пространство между грудиной и тазом

Под животом подразумевают пространство тела между грудной клеткой и тазом. Основой внутреннего строения живота является брюшная полость, содержащая органы пищеварения и выделения.

Анатомически область ограничена диафрагмой, расположенной между грудной и брюшной полостями. На уровне тазовых костей начинается тазовая область.

Особенности строения живота и брюшной полости определяют многие патологические процессы. Органы пищеварения удерживаются вместе с помощью специальной соединительной ткани, брыжейки.

Эта ткань имеет свои особенности кровоснабжения. В брюшной полости также расположены органы других важных систем – почки и .

Многие крупные кровеносные сосуды питают ткани и органы брюшной полости. В этой анатомической области выделяют аорту и ее ветви, нижнюю половую вену и другие крупные артерии и вены.

Органы и магистральные сосуды брюшной полости защищены мышечными слоями, образующими внешнее строение живота.

Внешнее строение и мышцы живота

Строение живота: внутренние органы

Внешнее строение живота ничем не отличается от строения других анатомических областей тела. К самым поверхностным слоям относят кожу и подкожную жировую клетчатку.

Подкожный жировой слой живота может быть развит в различной степени у людей с разными конституциональными типами. Кожа, жир и подкожные фасции содержат большое количество артерий, вен и нервных структур.

В следующем слое живота представлены мышцы. Область живота имеет достаточно мощную мышечную структуру, позволяющую защищать органы брюшной полости от внешнего физического воздействия.

Брюшная стенка состоит из нескольких парных мышц, волокна которых переплетаются в разных местах. Основные мышцы живота:

• Наружная косая мышца. Это самая большая и самая поверхностная парная мышца живота. Она берет свое начало от восьми нижних ребер. Волокна наружной косой мышцы участвуют в формировании плотного апоневроза живота и пахового канала, содержащего структуры половой системы.
• Внутренняя косая мышца. Это структура промежуточного слоя парных мышц живота. Мышца берет своего начало от подвздошного гребня и части паховой связки. Отдельные волокна также связаны с ребрами и лобковыми костями. Как и наружная мышца, внутренняя косая мышца участвует в образовании широкого апоневроза живота.
• Поперечная мышца живота. Это самая глубокая мышца поверхностного слоя живота. Ее волокна связаны с ребрами, подвздошным гребнем, паховой связкой, фасцией груди и таза. Структура также формирует апоневроз и паховый канал.
• Прямая мышца живота. Это длинная мышца, связанная с ребрами, грудиной и лобковой костью. Именно этот мышечный слой образует так называемый брюшной пресс, который хорошо заметен у физически развитых людей. Функции прямой мышцы живота связаны со сгибанием корпуса, родовспомогательными процессами, дефекацией, мочеиспусканием и форсированным выдохом.
• Пирамидальная мышца. Это треугольная мышечная структура, расположенная спереди от нижней части прямой мышца живота. Волокна пирамидальной мышцы связаны с лобковыми костями и белой линией живота. Мышца может отсутствовать у 20% людей, что связано с индивидуальными особенностями строения живота.
• Апоневрозы и мышечные линии живота имеют особое значение для защиты и поддержания формы структур брюшной полости. Кроме того, мышца живота формируют паховый канал, содержащий семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин.

Брюшная полость

Строение живота: мышцы

Внутреннее строение живота представлено брюшной полостью. Полость изнутри выстлана брюшиной, имеющей внутренний и внешний листки.

Между слоями брюшины расположены органы живота, сосуды и нервные образования. Кроме того, пространство между листками брюшины содержит специальную жидкость, предотвращающую трение.

Брюшина не только питает и защищает структуры живота, но и фиксирует органы. Брюшина также образует так называемую брыжеечную ткань, связанную со стенкой живота и органами брюшной полости.

Границы брыжеечной ткани простираются от поджелудочной железы и тонкого кишечника до нижних отделов толстой кишки. Брыжейка закрепляет органы в определенном положении и питает ткани с помощью сосудов.

Одни органы живота расположены непосредственно в брюшной полости, другие – в забрюшинном пространстве. Такие особенности определяет положение органов относительно листков брюшины.

Органы живота

Брюшная полость

Органы, расположенные в брюшной полости, относятся к пищеварительной, выделительной, иммунной и кроветворной системам.

Их взаимное расположение обеспечивает выполнение множества совместных функций.

Главные органы живота:

• Печень. Орган расположен в правой области живота непосредственно под диафрагмой. Функции этого органа связанны с процессами пищеварения, детоксикации и обмена веществ. Все питательные компоненты, образующиеся в результате пищеварения, поступают вместе с кровью в клетки печени, где происходит обезвреживание вредных для организма химических соединений. Печень также участвует в образовании желчи, необходимой для переваривания жиров.
• Желудок. Орган расположен в левой области живота под диафрагмой. Это расширенная часть пищеварительного тракта, связанная с пищеводом и начальным отделом тонкого кишечника. В желудке происходят ключевые процессы химического разложения пищевых субстратов. Кроме того, клетки желудка помогают усваивать витамин B12, необходимый для функционирования клеток организма. Соляная кислота, содержащаяся в желудке, помогает уничтожать бактерии.
• Желчный пузырь. Орган расположен под печенью. Желчный пузырь является хранилищем желчи. Когда пищевые компоненты поступают в двенадцатиперстную кишку для переваривания, желчный пузырь выделяет желчь в полость кишечника.
• Поджелудочная железа. Эта структура расположена ниже желудка между селезенкой и двенадцатиперстной кишкой. Поджелудочная железа является незаменимым органом пищеварения, необходимым для окончательных процессов переваривания пищи. Железа продуцирует ферменты, позволяющие превратить крупные пищевые компоненты в необходимые клеткам структурные единицы. Также очень важна роль поджелудочной железы в метаболизме глюкозы. Железа выделяет инсулин и глюкагон, контролирующие содержание сахара в крови.
• Селезенка. Орган расположен в левой области живота рядом с желудком и поджелудочной железой. Это орган кроветворения и иммунитета, позволяющий депонировать компоненты крови и утилизировать ненужные клетки.
• Тонкий и толстый кишечник. В отделах тонкого кишечника происходят главные процессы переваривания и усваивания пищевых субстратов. Толстый кишечник образует и депонирует каловые массы, а также всасывает воду.
• Почки. Это парные органы выделения, фильтрующие кровоток и утилизирующие отходы метаболизма. Почки связаны с мочеточниками, мочевым пузырем и уретрой. Кроме того, почки выделяют ряд важных веществ, необходимых для синтеза витамина D и образования эритроцитов.

Близкое расположение органов брюшной полости определяет особенности многих заболеваний. Воспалительные процессы, связанные с попаданием бактерий в брюшную полость, могут быть смертельно опасны.

Способы исследования органов живота

Кишечник: анатомия человека

Многочисленные диагностические методы позволяют оценить состояние органов живота и при необходимости подтвердить наличие заболевания.

Врачи начинают с физического обследования пациента, позволяющего обнаружить внешние проявления патологий. Следующим этапом диагностики становится назначение инструментальных методов исследования.

Способы исследования органов живота:

• Эзофагогастродуоденоскопия. Через ротовую полость в пищеварительный тракт пациента вводится гибкая трубка, оснащенная камерой. Прибор позволяет оценить состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Колоноскопия. В этом случае трубку вводят в нижний отдел пищеварительного тракта через анальное отверстие. Процедура позволяет исследовать прямую и толстую кишку.
• Рентгенография и компьютерная томография. Методы позволяют получить снимки брюшной полости.
• Магнитно-резонансная томография. Этот высокоточный метод часто используется для подробного исследования печени, поджелудочной железы и желчного пузыря.
• Ультразвуковая диагностика. С помощью процедуры оценивают общее состояние органов живота.

Для диагностики отдельных заболеваний могут быть применены специализированные методы, включая биопсию и дыхательный тест.

Таким образом, строение живота важно не только с точки зрения анатомических особенностей, но и с точки зрения диагностики заболеваний.

С анатомией полости живота человека вас ознакомит видеоматериал:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!