Антибиотик "Амоксициллин" для детей: инструкция по применению и отзывы. Амоксициллин: показания к применению и особенности применения

Структурная формула

Русское название

Латинское название вещества Амоксициллин

Amoxycillinum (род. Amoxycillini)

Химическое название

]-6-[[Амино-(4-гидроксифенил)ацетил]амино]-3,3-диметил-7-оксо-4-тиа-1-азабициклогептан-2-карбоновая кислота (и в виде тригидрата или натриевой соли)

Брутто-формула

C 16 H 19 N 3 O 5 S

Фармакологическая группа вещества Амоксициллин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

26787-78-0

Характеристика вещества Амоксициллин

Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия. Кислотостабилен. Разрушается пенициллиназой.

Молекулярная масса 365,41.

Амоксициллина натриевая соль. Молекулярная масса 387,89.

Амоксициллина тригидрат. Растворимость (мг/мл): в воде 4,0; в метаноле 7,5; в абсолютном спирте 3,4; нерастворим в гексане, бензоле, этилацетате, ацетонитриле. Молекулярная масса 419,45.

Фармакология

Фармакологическое действие - бактерицидное, антибактериальное широкого спектра .

Ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана (опорный белок клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис микроорганизмов.

Имеет широкий спектр противомикробного действия. Активен в отношении аэробных грамположительных микроорганизмов — Staphylococcus spp. (кроме штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp., в т.ч. Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, аэробных грамотрицательных микроорганизмов — Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, некоторых штаммов Salmonella, Shigella, Klebsiella, а также Helicobacter pylori.

Не действует на индолположительные штаммы протея (P.vulgaris, P.rettgeri); Serratia spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Pseudomonas spp. К его действию устойчивы риккетсии, микоплазмы, вирусы.

При приеме внутрь в виде суспензии в дозах 125 мг/5 мл и 250 мг/5 мл быстро и хорошо (75-90%) всасывается, создавая C max (1,5-3,0 мкг/мл и 3,5-5,0 мкг/мл соответственно) через 1-2 ч. При приеме внутрь в виде капсул в дозах 250 и 500 мг C max (3,5-5,0 мкг/мл и 5,5-7,5 мкг/мл соответственно) также достигаются через 1-2 ч. Стабилен в кислой среде, прием пищи не влияет на абсорбцию.

При парентеральном введении быстро всасывается и распределяется в тканях и жидкостях организма; C max в крови обнаруживается через 1 ч после в/м введения и сохраняется на терапевтическом уровне после парентерального введения в течение 6-8 ч.

Связывание с белками плазмы крови около 20%. Легко проходит гистогематические барьеры, кроме неизмененного ГЭБ , и быстро проникает в большинство тканей и жидкостей организма; накапливается в терапевтических концентрациях в перитонеальной жидкости, моче, содержимом кожных волдырей, плевральном выпоте, ткани легких, слизистой оболочке кишечника, женских половых органах, жидкости среднего уха, желчном пузыре и желчи (при нормальной функции печени), тканях плода (проходит через плацентарный барьер). T 1/2 составляет 1-1,5 ч. При нарушении функции почек T 1/2 удлиняется до 4-12,6 ч, в зависимости от клиренса креатинина. Частично метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. 50-70% выводится почками в неизмененном виде путем канальцевой секреции (80%) и клубочковой фильтрации (20%), 10-20% — печенью. В следовых количествах определяется в сыворотке крови спустя 8 ч после приема внутрь. В небольшом количестве выделяется с грудным молоком.

Применение вещества Амоксициллин

Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными возбудителями: инфекции дыхательных путей и лор-органов (бронхит, пневмония, ангина, острый средний отит, фарингит, синусит), мочеполовой системы (уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, эндометрит, цервицит), кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы), абдоминальные инфекции и инфекции ЖКТ (перитонит, холецистит, холангит, брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез, сальмонеллезное носительство); лептоспироз, листериоз, менингит, сепсис, болезнь Лайма (боррелиоз), гонорея; эрадикация Helicobacter pylori (в составе комбинированной терапии); профилактика эндокардита и хирургической инфекции.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к другим пенициллинам), инфекционный мононуклеоз.

Ограничения к применению

Поливалентная гиперчувствительность к ксенобиотикам, аллергический диатез, бронхиальная астма, поллиноз, лимфолейкоз, заболевания ЖКТ в анамнезе (особенно колит, связанный с применением антибиотиков), почечная недостаточность.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно, если польза для матери превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено).

С осторожностью в период грудного вскармливания (пенициллины проникают в грудное молоко).

Побочные действия вещества Амоксициллин

Аллергические реакции: гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок, макулопапулезная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, реакции, сходные с сывороточной болезнью.

Со стороны органов ЖКТ : тошнота, рвота, изменение вкуса, диарея, боль в области ануса, стоматит, глоссит.

Со стороны нервной системы и органов чувств: возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахикардия, транзиторная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз.

Прочие: затрудненное дыхание, боль в суставах, интерстициальный нефрит, умеренное повышение уровня трансаминаз в крови; осложнения, обусловленные химиотерапевтическим действием, — дисбактериоз, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или сниженной резистентностью организма), кандидоз полости рта или влагалища, псевдомембранозный или геморрагический колит.

Взаимодействие

Снижает эффект эстрогенсодержащих пероральных контрацептивных препаратов, уменьшает клиренс и повышает токсичность метотрексата. Бактерицидные антибиотики (в т.ч. аминогликозиды, цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин, рифампицин), метронидазол — синергическое действие; бактериостатические препараты (макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины, сульфаниламиды) — антагонистическое действие. Повышает эффективность непрямых антикоагулянтов (подавляя кишечную микрофлору, снижает синтез витамина К и протромбиновый индекс). НПВС , в т.ч. ацетилсалициловая кислота, индометацин, оксифенбутазон, фенилбутазон, сульфинпиразон, диуретики, аллопуринол, пробенецид и другие ЛС , подавляющие канальцевую секрецию, замедляют выведение и повышают концентрацию амоксициллина в крови. Аллопуринол повышает риск развития кожной сыпи. Антациды снижают всасывание.

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, диарея, нарушение водно-электролитного баланса (следствие рвоты и диареи); при длительном применении в высоких дозах — нейротоксические реакции и тромбоцитопения (эти явления носят обратимый характер и исчезают после отмены препарата).

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, солевых слабительных, коррекция водно-электролитного баланса; гемодиализ.

Пути введения

Внутрь, в/м , в/в струйно и капельно.

Меры предосторожности вещества Амоксициллин

Лечение обязательно продолжают 48-72 ч после исчезновения клинических признаков заболевания, при стрептококковой инфекции — 10 дней.

При курсовом лечении необходимо проводить контроль состояния функции органов кроветворения, печени и почек.

Возможно развитие суперинфекции за счет роста нечувствительной к препарату микрофлоры. В случае развития суперинфекции требуется отмена амоксициллина и соответствующее изменение антибиотикотерапии. При лечении больных с бактериемией возможно развитие реакции бактериолиза (реакция Яриша-Герксгеймера).

У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефалоспориновыми антибиотиками.

При лечении легкой диареи на фоне курсовой терапии следует избегать противодиарейных препаратов, снижающих перистальтику кишечника; можно использовать каолин- или аттапульгитсодержащие противодиарейные средства. При тяжелой диарее необходимо обратиться к врачу.

При одновременном применении эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов и амоксициллина следует, по возможности, использовать дополнительные методы контрацепции.

Эффективность лечения болезней ЛОР-органов напрямую зависит от выбора антибактериального препарата. Амоксициллин синтезирован в прошлом веке, относится к группе пенициллинов, уже много лет применяется для терапии инфекций разной локализации. Его востребованность обусловлена хорошими показателями в лечении, возможностью приема детям и пожилым. Рассмотрим основные способы лечения Амоксициллином, формы препарата и инструкцию по применению.

Лечебное действие оказывает вещество amoxicillin. Этот компонент входит во все формы в различных дозировках. Вещество является , получено полусинтетическим способом.

Форма выпуска препарата

Выпускается Амоксициллин в следующих формах:

Таблетки. 250, 500 мг амоксициллина. Расфасованы в блистеры или ячейки контурные по 10 штук. Некоторые производители используют флаконы темного стекла (24 штуки). Таблетки круглые, белого цвета.
Капсулы. Дозировка 250 мг, 500 миллиграммов. Расположены на блистерах по 10 штук.
Гранулированный препарат для получения суспензии. Дозировка 250 миллиграммов/5 миллилитров. Находится во флаконе емкостью 40 миллилитров. Имеет мерное приспособление для дозирования.

В дозировке 125 мг на рынке присутствует амоксициллин под торговым наименованием Флемоксин Солютаб, имеющим форму диспергируемых таблеток.

Дозировку 1 г имеет лекарство с наименованием Амоксициллин Сандоз, количество таблеток в упаковке – 12.

Компания Экобол выпускает Амоксициллин таблетированной формы с содержанием 250, 500 миллиграммов.

Фармакологическое действие

Действие – антибактериальное. По структуре и свойствам наиболее близок к другому представителю пенициллинов – ампициллину.

Применяется при следующих видах инфицирования ЛОР-органов:

стрептококками, стафилококками;
аэробными грамотрицательными.

Пенициллиназа, расщепляющая некоторые группы бета-лактамных антибиотиков (включая амоксициллин), не позволяет использовать препарат против определенных групп возбудителей, ограничивая сферу его активности.

Решить эту проблему удается при одновременном использовании ингибитора бета-лактамаз, что расширяет возможности Амоксициллина.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Препарат хорошо зарекомендовал себя при пероральном приеме. Он не разлагается в кислой среде пищеварительного тракта, быстро абсорбируется тканями. Максимальный объем фиксируется в течение 1-2 часов со времени приема любой формы препарата.

Содержимое желудка абсорбцию не ухудшает. Активное вещество быстро распределяется по всем тканям и жидкостям. Отметим, что накапливание амоксициллина наблюдается в клетках печени. При приеме большей дозы количество активного вещества в крови увеличивается пропорционально.

Полувывод из крови наблюдается через 1.5 часа. У детей младшего возраста и пожилых этот показатель больше. Также период вывода половинной дозы Амоксициллина увеличивается при недостаточности почек.

Метаболизм препарата невыраженный, более 50 % выходит с мочой в неизменном виде.

Возможно выведение посредством гемодиализа.

В каких случаях применяют лекарство

Амоксициллин часто выписывают отоларингологи при инфекциях, которые не удается устранить без антибиотиков. Показаниями к применению являются:

синуситы (гайморит, фронтит, другие);
отиты;
фарингит;
трахеит;
ларингит;
тонзиллит.

Лекарством лечат инфицирование нижних дыхательных путей – пневмонию, бронхит.

Используют Амоксициллин при воспалениях мочеполовой и пищеварительной систем, инфицировании кожного покрова, скарлатине, менингите, сепсисе.

Лечение заболеваний ЛОР-органов Амоксициллином показано при опасности перехода воспаления в гнойную форму, неэффективности фитотерапии и антибиотиков наружного действия, плохом иммунитете и общей ослабленности организма.

Инструкция по применению и дозировка Амоксициллина

Амоксициллин назначают при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, которые вызваны бактериями. Перед началом приема антибиотика врач может назначить анализ мокроты на чувствительность. По результатам анализа корректируются необходимые дозы и длительность курса.

Эффективная доза взрослым составляет 1-2 грамма в день. Если Амоксициллин был назначен без предшествующего анализа, в течение двух суток отслеживается динамика состояния. При отсутствии улучшения заменяют альтернативным антибиотиком.

Лекарство принимают, выпивая с ним около стакана воды. Из-за хорошей абсорбции в ЖКТ можно принимать любую форму независимо от приема пищи.

Таблетки

Хорошее всасывание в ЖКТ делает удобным лечение патологий ЛОР-органов с помощью таблеток и капсул Амоксициллина. Особенности метаболизма препарата делают наиболее эффективным прием трижды в день.

Для одного приема, если болезнь не характеризуется тяжелым течением, эффективна дозировка в 500 миллиграммов. Такую дозу получают все пациенты с весом более 40 килограммов.

Амоксициллин в количестве 250 миллиграммов удобен детям, при необходимости принять меньшее количество Амоксициллина (125 миллиграммов) – таблетку делят. Капсулы в этом случае лучше не использовать.

При более тяжелом течении – назначаемая доза 750-1000 миллиграммов за прием (3 раза в сутки), не более 6 граммов в сутки.

Для эффективного лечения требуется соблюдать рекомендуемые 8 часов между приемами. Терапия длится 5-12 дней.

Суспензия

Данную лекарственную форму применяют для детей до 5 лет. Суспензию готовят по инструкции, разбавив кипяченой водой комнатной температуры. Мерная ложка вмещает 5 миллилитров препарата, в нем содержится 250 миллиграммов Амоксициллина.

Стандартная дозировка следующая:

5-10 лет – 5 миллилитров суспензии 3 раза в сутки;
2-5 лет – 2.5 миллилитра 3 раза в сутки;
До 2-х лет 20 миллиграммов на килограмм веса в сутки, делить на 3 приема.

Разведенную суспензию можно хранить в холодильнике до 14 дней. Перед тем, как дать лекарство ребенку, препарат подогревают и хорошо встряхивают, чтобы растворить осадок. В тяжелых случаях, обычно в детской больнице, часть препарата ребенок может получить в виде инъекций.

Особенности применения для детей

Амоксициллин часто назначают отоларингологи для лечения воспалений носоглотки и уха. Дети хорошо переносят прием антибиотика, количество негативных реакций – минимальное.

Из-за замедленного выведения новорожденным лекарство применяют 2 раза в день. Детям всех остальных возрастов препарат дают 3 раза. Суспензия удобна для приема малышам, которые не готовы пить таблетки. Правила дозирования описаны выше.

В целом, при назначении врач ориентируется на следующие правила:

после 10 лет – 250-500 миллиграммов;
5-10 лет – 250 миллиграммов;
2-5 лет – 125 миллиграммов;
моложе 2-х лет – 20 миллиграммов на килограмм массы.

В случаях тяжелых гнойных инфекций детские дозировки увеличивают обычно в 2 раза.

Как применять препарат при беременности и лактации

Амоксициллин распределяется во всех жидкостях организма, включая грудное молоко, и преодолевает плацентарный барьер. Стоит ли применять его при вынашивании, решается врачом, с учетом риска для плода. Специалист, при необходимости терапии, выберет схему лечения и дозировку.

Чтобы не навредить ребенку, кормить его грудью при приеме лекарства нельзя. Возвращаются к вскармливанию через 24 часа по окончании терапии.

Амоксициллин при ангине

Препарат часто назначают при тонзиллитах. Перед использованием Амоксициллина выполняют исследование мокроты (мазка из зева). Лекарство не назначают при грибковом или вирусном характере инфицирования.

Показания к использованию:

высокая температура на протяжении 3-х дней;
налет на миндалинах;
болезненность и увеличение лимфоузлов;
присоединение заложенности носа и болей в ухе;
боль в груди, в области лица.

Действие Амоксициллина продолжается до 8 часов, поэтому необходим трехразовый прием трижды в сутки, соблюдая рекомендованный интервал. Это обеспечивает постоянное действие антибиотика на патогенную флору и эффективное удаление возбудителей.

Пациентам старше 12 лет обычной является дозировка 500 миллиграммов за один раз. При гнойном характере ангины и тяжелом состоянии количество препарата на один раз увеличивают до 0.75-1 грамма.

За сутки разрешается получать:

средняя тяжесть – 1.5-2 грамма;
осложненная форма – до 6 граммов.

Суспензия – наиболее удобная форма для малышей, не достигших 5 лет. Дозирование Амоксициллина в разных возрастных группах при тонзиллите:

для новорожденных (до 3-х месяцев) – 20 миллиграммов на килограмм веса в сутки, ее делят на 2 приема;
до 2-х лет – 20 миллиграммов на килограмм, 3 раза в день (вес до 10 килограммов);
ребенок весом 10-20 килограммов – 125-250 миллиграммов, 3 раза;
5-12 лет – 250-500 миллиграммов с трехкратным применением в сутки.

После 12 лет для всех используют общие (взрослые) дозировки. Максимальный предел – 6 граммов.

К сведению: ангину неосложненной формы лечат 5-7 дней, при гнойном воспалении антибиотик принимают не менее 10 суток.

В условиях стационарного лечения ангины, при проблемах с пищеварительным трактом Амоксициллин может использоваться парентерально. После нескольких дней введений больного переводят на прием таблеток или капсул.

При нарушениях функции почек и печени

При дисфункциях почек дозу корректируют по характеру изменения клиренса креатинина. Также индивидуально выбирают интервал между приемами Амоксициллина.

Из-за накапливания активного вещества в печени требуется осторожность в приеме при патологических процессах в органе. В сочетании с метронидазолом не применять.

Передозировка

При приеме больших доз тяжелых признаков интоксикации не зафиксировано. Возможны диарея, тошнота. Прием прекращают. Принимают сорбенты (активированный уголь или другие).

При проблемах с почками требуется контроль КК.

При необходимости Амоксициллин удаляется из организма гемодиализом.

Побочные действия

Негативные реакции, в большинстве случаев, проявляются при лечении большими дозировками. Отмечены:

Аллергические проявления разного характера – крапивница, зуд, конъюнктивит, ринит, редко – отек Квинке.
Присоединение инфекций другого характера, в частности кандидозов.
Со стороны НС – головные боли, потеря ориентации, судороги.
Характерные реакции при совместном использовании с клавулановой кислотой (дерматиты, желтуха) и метронидазолом (расстройства стула, анорексия).

Большинство пациентов переносят Амоксициллин хорошо, чем и обусловлена популярность препарата.

Противопоказания

Препарат запрещен к приему пациентам со следующими заболеваниями:

вирусные инфекции;
тяжелые поражения пищеварительного тракта с диареей;
мононуклеоз;
диатез аллергического характера;
лимфолейкоз;
непереносимость любых антибиотиков класса пенициллинов.

При сочетании Амоксициллина с метронидазолом существуют дополнительные противопоказания:

болезни нервной системы;
расстройства кроветворения;
аллергия на нитроимидазолы.

Совмещать препарат нельзя с клавулановой кислотой при дисфункциях печени и желтухе.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и алкоголем

Взаимодействия, которые должен учитывать специалист, назначая Амоксициллин:

Препарат усиливает действие антибиотиков бактерицидного ряда – цефалоспоринов, других. Бактериостатические препараты теряют свое действие – макролиды, тетрациклины, другие.
Ряд лекарств снижают всасываемость Амоксициллина – антациды, слабительные, аминогликозиды. Ацетилсалициловая кислота увеличивает абсорбцию.
НПВС, диуретики, аллопуринол задерживают препарат в крови, увеличивая концентрацию.

Амоксициллин взаимодействует с антикоагулянтами, умножая их действие из-за влияния на кишечную флору. Ослабляет действенность оральных контрацептивов.

Особые указания лекарства

Препарат является антибиотиком, поэтому, при приеме, необходимо соблюдать точность дозировок и рекомендованную схему.

Амоксициллин не эффективен при вирусном инфицировании.

Клавулановая кислота препятствует инактивации активного вещества, что делает его более действенным при совместном применении по отношению к некоторым видам возбудителей, которые ингибируют бета-лактамазу.

Пожилым пациентам следует учитывать изменения КК и возможность влияния на печень.

При длительном лечении Амоксициллином дополнительно назначают противогрибковые препараты – Нистатин или другие.

Возможны аллергические реакции от длительного употребления, с осторожностью – при бронхиальной астме, сенной лихорадке.

Условия продажи и стоимость препарата

Отпуск – по рецепту. Цены на препараты группы Амоксициллин:

суспензия – 100 рублей;
капсулы (500 миллиграммов, 16 штук) – от 90 рублей;
капсулы (250 миллиграммов, 16 штук) – от 50 рублей
таблетки (500 миллиграммов, 20 штук) – от 56 рублей;
таблетки (250 миллиграммов, 20 штук) – от 40 рублей.

Стоимость препарата зависит от дозировки и производителя.

Сроки и условия хранения

Срок годности запечатанных препаратов составляет 3 года. Хранят их при температуре до 25 °, в защищенных от света местах. Оберегать от детей.

Готовую к употреблению суспензию хранить в холодильнике не дольше 14 дней.

Аналоги препарата

Амоксициллин входит в большое число препаратов, которые являются аналогами:

Амосин (капсулы, таблетки, суспензия);
Оспамокс (диспергируемые таблетки, суспензия);
Хиконцил.

Амоксиклав

Один из лучших аналогов препарата, в котором находится клавулановая кислота, повышающая возможности амоксициллина. Выпускается в виде порошка для суспензии, таблеток, в том числе диспергируемых.

Имеет повышенную устойчивость против бета-лактамаз, за счет чего достигается снижение резистентности возбудителей. Применяется при лечении ЛОР-патологий, в том числе для детей. Подходит для лечения новорожденных.

Производитель – Австрия, что значительно повышает цену препарата. Цена суспензии – от 300 рублей, таблетки – 250-400 рублей.

Препарат содержит амоксициллин в дозировках 125, 250, 500, 1000 миллиграммов. Производитель Нидерланды.

Таблетки имеют диспергируемую форму, удобны в применении. Используется при отитах, воспалениях горла и носа, вызванных бактериальными возбудителями. Курс терапии – 5-7 дней. В день препарат принимают 2-3 раза.

Суспензию для детей младшего возраста готовят из таблеток.

Цена Флемоксин Солютаб – 230-500 рублей.

(лат. аmoxycillinum , англ. amoxicillin ) - антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов.

Амоксициллин - химическое вещество

Химическое соединение: ]-6-[[Амино-(4-гидроксифенил)ацетил]амино]-3,3-диметил-7-оксо-4-тиа-1-азабициклогептан-2-карбоновая кислота (и в виде тригидрата или натриевой соли). Эмпирическая формула: C 16 H 19 N 3 O 5 S.

Амоксициллин - международное непатентованное наименование лекарственного средства

Амоксициллин - международное непатентованное наименование (МНН) лекарственного средства. По фармакологическому указателю амоксициллин относится к группе «Пенициллины», по АТХ - к группе «J01C Бета-лактамные антибиотики – пенициллины » и имеет код «J01CA04 Амоксициллин». Кроме того, амоксициллин присутствует в ряде кодов комбинированных препаратов. В группе «A02BD Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori »:

A02BD03 Лансопразол , амоксициллин и метронидазол
A02BD06 Эзомепразол , амоксициллин и кларитромицин
A02BD07 Лансопразол, амоксициллин и кларитромицин
A02BD10 Лансопразол, амоксициллин и левофлоксацин
A02BD11 Пантопразол, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол
A02BD12 Рабепразол
A02BD13 Рабепразол, амоксициллин и метронидазол*
A02BD14 Вонопразан , амоксициллин и кларитромицин*
A02BD15 Вонопразан, амоксициллин и метронидазол*

*Планируется включение этих кодов в АТХ в 2020 году.

В группе «J01C Бета-лактамные антибиотики – пенициллины»:

J01CR02 Амоксициллин в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

«Амоксициллин», кроме того, торговое наименование ряда препаратов.

Амоксициллин - антибиотик

Амоксициллин активен в отношении многих микробов, в том числе:

аэробных грамотрицательных бактерий: Helicobacter pylori , Neisseria gonorrhoeae , Neisseria meningitidis , Escherichia coli , Proteus mirabilis , Haemophilus influenzae , Salmonella spp. , Shigella spp. , Klebsiella spp.
аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (кроме штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp .

К амоксициллину не чувствительны Serratia spp., Enterobacter spp. , Morganella morganii, Pseudomonas spp. , Rickettsiaceae , индолположительные штаммы Proteus (Proteus vulgaris, Proteus rettgeri ), а также микоплазмы и вирусы.

Показания к применению амоксициллина

Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой:

синусит, тонзиллит, средний отит
бронхит, пневмония
пиелонефрит, пиелит, цистит, холангит, холецистит, уретрит, гонорея, цервицит
инфекции кожи и мягких тканей: рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы
дизентерия, сальмонеллёз, сальмонеллоносительство, эндокардит, менингит, сепсис

Язвенная болезнь желудка , двенадцатиперстной кишки , атрофический гастрит , МАЛТома и состоянии резекции желудка после рака желудка при обнаружении Helicobacter pylori строго в составе эрадикационных схем в комплексе с другими препаратами.

Способ применения амоксициллина и дозы

Устанавливают индивидуально, с учетом тяжести инфекции.

Взрослым и детям старше 10 лет обычно назначают по 500 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекции доза может быть повышена до 1 г 3 раза в сутки.
Детям в возрасте до 10 лет желательно назначать препарат в виде суспензии.
Детям до 2 лет по 1/4 чайной ложки суспензии 3 раза в день (или из расчета по 20 мг/кг в 3 приёма)
Детям от 2 до 5 лет по 1/2 чайной ложки суспензии 3 раза в сутки.
Детям 5–10 лет назначают обычно по 1 чайной ложке суспензии или по 1 капсуле 250 мг 3 раза в сутки.

Курс лечения амоксициллином составляет 5–14 дней. Суспензию готовят путем добавления к сухому веществу кипяченой воды комнатной температуры до метки 100 мл и последующего взбалтывания. При острой неосложненной гонорее назначают однократно в дозе 3 г. Детям 5–10 лет назначают обычно по 250 мг 3 раза в сутки; от 2 до 5 лет - по 125 мг 3 раза в сутки; детям до 2 лет суточная доза - 20 мг/кг в 3 приема.

Амоксициллин в схемах эрадикации Helicobacter pylori

Амоксициллин отнесен ВОЗ к активным в отношении Helicobacter pylori препаратам (Подгорбунских Е.И., Маев И.В., Исаков В.А.). Согласно «Стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) » амоксициллин может включаться в состав эрадикационных схем Helicobacter pylori . Монотерапия Helicobacter pylori амоксициллином не допускается.

Данный стандарт рекомендует при проведении первой линии антихеликобактерной терапии следующие схемы с амоксициллином, при этом выбор конкретного варианта зависит от наличия индивидуальной непереносимости пациентом тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам:

Проблема сохранения микрофлоры кишечника при терапии амоксициллином

Одновременное применение двух и более антибактериальных препаратов не может не оказывать влияния на микрофлору кишечника . Серьезной проблемой также представляется антибиотикорезистентность, в том числе у представителей условно–патогенной микрофлоры, избыточный рост которой мы вправе ожидать после курсового применения антибактериальных препаратов. Увеличение количества условно–патогенных дрожжей у пациентов с иммунными нарушениями может вызвать развитие инфекционного процесса, а Clostridium difficile может быть причиной диареи или колита . В исследовании, посвященном сравнению влияния различных эрадикационных схем на микрофлору, было показано, что у пациентов, принимавших 7–дневную тройную схему, включавшую в себя омепразол, амоксициллин и метронидазол , наблюдались изменения состава орофарингеальной, желудочной и кишечной микрофлоры. По сравнению со схемой, включавшей в себя кларитромицин, меньшим изменениям подверглась микрофлора ЖКТ у пациентов, принимавших амоксициллин. Так было в обеих группах пациентов, однако более часто они обнаруживались в группе больных, получавших кларитромицин. Значительно повысилось количество Enterococcus spp . и Enterobacteriaceae в фекалиях , высевались резистентные стрептококки. У большинства из пациентов, принимавших амоксициллин, наблюдалась колонизация тонкой кишки условно–патогенными дрожжами, значительно выросло количество условно-патогенных дрожжей (в основном Candida albicans ) в слюне, увеличилось количество энтерококков, энтеробактерий (особенно E. соli ), и пептострептококков . У некоторых пациентов обнаруживаются Klebsiella spp . и Citrobacter freundii .

При приеме комбинации омепразола и амоксициллина в ротовой полости уменьшается количество Rothia mucilaginosa , в то же время наблюдается избыточный рост Haemophillus species . Количество анаэробных бактерий, в том числе грамположительных кокков и фузобактерий , существенно уменьшается. При этом в желудке увеличивается количество Neisseria и Haemophillus . У пациентов, у которых до лечения в слюне обнаруживались E. cloacae и K. pneumoniae , после лечения наблюдалась колонизация ими желудка ().

Наиболее серьезной проблемой, связанной с применением антибиотиков, является антибиотикоассоциированная диарея, которая наблюдается у 10–25% пациентов, получавших комбинированное лечение амоксициллином и клавулановой кислотой. Наиболее тяжелыми формами патологии являются антибиотико ассоциированный, сегментарный геморрагический и псевдомембранозный колиты (Добровольский О.В., Сереброва С.Ю.).

После терапии амоксициллином рекомендуется коррекция микрофлоры кишечника препаратами, содержащими лакто- и бифидобактерии (Волынец Г. В.).

Профессиональные медицинские публикации, касающиеся вопросов применения амоксициллина

Теплова Н.В., Теплова Н.Н. Антихеликобактерная терапия язвенной болезни азитромицином и амоксициллином // РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2004. – т. 6. – № 2/ – 68–70.

Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Клинико-молекулярные аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам // Медицинский совет. 2013. №10. С. 11–15 .

Белоусова Ю.Б., Карпов О.И., Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С. Фармакоэкономика применения висмута трикалия дицитрата при язвенной болезни // Терапевтический архив. – 2007. – Т. 79. - № 2. – С. 58–66 .

Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Кочетов С.А. Кларитромицин как основной элемент эрадикационной терапии заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией // Гастроэнтерология. 2011. №1 .

Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori у детей и выбор терапии // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Том 5. – № 5. – с. 46–50 .

Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Оптимизация лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, с учетом совр. рекомендаций // Сб. статей. Акт. вопр. оздоровления детей и подростков с пом. стационарзамещающих технологий. СПб. 2016. С. 37–48 .

Маев И.В., Самсонов Д.Н., Андреев А.А., Гречушников В.Б., Коровина Т.И. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylory // Клиническая медицина. - № 8. - 2013. С. 4-13 .

Старостин Б.Д. Лечение Helicobacter руlогі-инфекции - Маастрихсткий V/Флорентийский консенсусный отчет (перевод с комментариями) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2017; (1): 2-22 .

Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pilory: положения консенсуса Маастрихт V (2015 г.) // Архивъ внутренней медицины. Клинические рекомендации. - № 2. - 2017. С. 85-94 .

На сайте в каталоге литературы имеется раздел «Антибиотики, применяемые при лечении заболеваний ЖКТ », содержащий статьи, посвященные применению антимикробных средств при терапии заболеваний органов пищеварительного тракта.

Противопоказания к применению амоксициллина

повышенная чувствительность к препарату и другим бета-лактамным антибиотикам
инфекционный мононуклеоз и лейкемоидные реакции лимфатического типа

Ограничения к применению амоксициллина

Фармакологическое действие амоксициллина

Фармакологическое действие - антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана (опорный белок клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис микроорганизмов. Имеет широкий спектр противомикробного действия. При приеме внутрь в виде суспензии в дозах 125 мг/5 мл и 250 мг/5 мл быстро и хорошо (75–90%) всасывается, создавая C max (1,5–3,0 мкг/мл и 3,5–5,0 мкг/мл соответственно) через 1–2 часа. При приеме внутрь в виде капсул в дозах 250 и 500 мг C max (3,5–5,0 мкг/мл и 5,5–7,5 мкг/мл соответственно) также достигаются через 1–2 часа. Стабилен в кислой среде, прием пищи не влияет на абсорбцию. При парентеральном введении быстро всасывается и распределяется в тканях и жидкостях организма; C max в крови обнаруживается через 1 час после в/м введения и сохраняется на терапевтическом уровне после парентерального введения в течение 6–8 часов. Связывание с белками плазмы крови около 20%. Легко проходит гистогематические барьеры, кроме неизмененного гематоэнцефалического барьера , и быстро проникает в большинство тканей и жидкостей организма; накапливается в терапевтических концентрациях в перитонеальной жидкости, моче, содержимом кожных волдырей, плевральном выпоте, ткани легких, слизистой оболочке кишечника, женских половых органах, жидкости среднего уха, желчном пузыре и желчи (при нормальной функции печени), тканях плода (проходит через плацентарный барьер). T½ составляет 1–1,5 часа. При нарушении функции почек T½ удлиняется до 4–12,6 часов, в зависимости от клиренса креатинина. Частично метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. 50–70 % выводится почками в неизмененном виде путем канальцевой секреции (80 %) и клубочковой фильтрации (20 %), 10–20% - печенью. В следовых количествах определяется в сыворотке крови спустя 8 часов после приема внутрь. В небольшом количестве выделяется с грудным молоком.

Применение амоксициллина при беременности и кормлении грудью

При беременности применение амоксициллина возможно, только если польза для матери превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено). Категория действия на плод по FDA - B . В период кормления грудью амоксициллин применяют с осторожностью, так как он проникает в грудное молоко.

Побочные действия амоксициллина

Со стороны органов ЖКТ : тошнота , рвота , изменение вкуса, диарея , боль в области ануса, стоматит, глоссит.

Прочие: затрудненное дыхание, боль в суставах, интерстициальный нефрит, умеренное повышение уровня трансаминаз в крови; осложнения, обусловленные химиотерапевтическим действием, - дисбактериоз, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или сниженной резистентностью организма), кандидоз полости рта или влагалища, псевдомембранозный или геморрагический колит.

Имеются исследования, доказывающие, что при использовании амоксициллина (как отдельно, так и с клавулоновой кислотой) в 10% случаев развивается диарея. Вероятность возникновения кандидоза ещё больше (Gillies M. etal. CMAJ. 2014 Nov 17).

Взаимодействие амоксициллина с другими лекарствами

Пробеницид, фенилбутазон, оскифенбутазон, в меньшей степени - ацетилсалициловая кислота и сульфинпиразон подавляют канальцевую секрецию препаратов пенициллинового ряда, что приводит к увеличению периода полувыведения и концентрации амоксициллина в плазме крови. Амоксициллин действует только на размножающиеся микроорганизмы, поэтому его не следует назначать одновременно с противомикробными препаратами, действующими бактериостатически. При наличии положительных тестов на чувствительность возбудителя амоксициллин можно применять в комбинации с другими бактерицидными антибиотиками (цефалоспорины, аминогликозиды).

Торговые наименования лекарств с действующим веществом амоксициллин

В России зарегистрированы (были зарегистрированы) следующие торговые наименования лекарств с единственным действующим веществом амоксициллином: Амоксисар, Амоксициллин, Амоксициллин в капсулах 0,25 г, Амоксициллин Ватхэм, Амоксициллин ДС, Амоксициллин натрия стерильный, Амоксициллин Сандоз, Амоксициллин-ратиофарм, Амоксициллин-ратиофарм 250 ТС, Амоксициллина порошок для суспензии 5 г, Амоксициллина таблетки, Амоксициллина тригидрат, Амоксициллина тригидрат (Пуримокс), Амосин Гоноформ, Грамокс-Д, Грюнамокс, Данемокс, Оспамокс, Флемоксин Солютаб , Хиконцил , Экобол.

Брэнды амоксициллина: Amoxil, Moxatag, Trimox, Wymox.

Некоторые комбинированные препараты, действующие вещества амоксициллин + клавулановая кислота: Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб, Панклав, Экоклав, Арлет, Рапиклав, Кламосар, Фибелл, Медоклав, Амоксиван, Бактоклав, Амовикомб, Бетаклав, Тароментин, Ранклав, Верклав.

Инструкции фирм-производителей по применению препаратов, содержащих амоксициллин

Некоторые официальные инструкции по медицинскому применению лекарств, содержащих единственное действующее вещество - амоксициллин (pdf):

для Украины (на русском языке):

«Инструкция по медицинскому применению препарата Амоксил », таблетки, содержащие 0,25 и 0,5 г амоксициллина
«Инструкция по медицинскому применению препарата Амоксил-ДТ », таблетки диспергируемые, содержащие 0,25 и 0,5 г амоксициллина, от 02.07.2012 г.

для США (на английском языке):

«Amoxil. Prescribing Information », амоксициллин в виде капсул, таблеток, жевательных таблеток, порошка для приготовления суспензии для приёма внутрь, октябрь 2006 г.
«Moxatag (amoxicillin extended-release) Tablets. Full Prescribing Information », MiddleBrook Pharmaceuticals, Inc, январь 2008 г.

У амоксициллина имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, консультация со специалистом обязательна.

Полусинтетический пенициллин, обладает бактерицидным действием, имеет широкий спектр действия. Ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана в период деления и роста, вызывает лизис бактерий. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, некоторых грамотрицательных палочек. Действует на Staphylococcus spp., кроме штаммов, продуцирующих пенициллиназу, Streptococcus spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, некоторые штаммы Salmonella, Shigella Klebsiella и Haemophilus influenzae. В комбинации с метронидазолом проявляет активность в отношении Helicobacter pylori. Разрушается β - лактамазами, поэтому микроорганизмы-продуценты β - лактамаз резистентны к действию амоксициллина.

Фармакокинетика

При приеме внутрь всасывается быстро и почти полностью (93%). Стабилен в кислой среде, прием пищи не влияет на абсорбцию. Максимальная концентрация в плазме крови (3,5-5 мкг/мл) создается через 1-2 часа после приема внутрь 0,25 г амоксициллина. Проникает в большинство тканей и органов. Накапливается в терапевтических концентрациях в перитонеальной жидкости, моче, содержимом кожных волдырей, плевральном выпоте, легких (но не в гнойном бронхиальном секрете), слизистой оболочке кишечника, женских половых органах, жидкости среднего уха, желчном пузыре и желчи (при нормальной функции печени), тканях плода. Легко проходит гистогематические барьеры (за исключением неизмененного гематоэнцефалического барьера). При воспалении мозговых оболочек концентрация в спинномозговой жидкости составляет около 20% от уровня в плазме. Период полувыведения соответствует 1-1,5 часам, при нарушении функции почек период полувыведения удлиняется до 4-12,6 часов. Частично метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. Выводится почками в неизмененном виде (50-70%) и с желчью (10-20%). В небольшом количестве выделяется с грудным молоком.

Показания к применению

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами, в том числе бронхит, пневмония, ангина, острый средний отит, фарингит, синусит, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, неосложненная гонорея, инфекции кожи и мягких тканей, желудочно-кишечного тракта (перитонит, энтерит, холецистит, холангит), лептоспироз, листериоз, боррелиоз, менингит, профилактика бактериемии, бактериального эндокардита, связанных с хирургическими манипуляциями (в частности стоматологическими), у пациентов с риском развития бактериального эндокардита; комбинированная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori (в сочетании с метронидазолом или кларитромицином и антисекреторными препаратами), сепсиса (совместно с аминогликозидами); лечение и профилактика сибирской язвы.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе и к другим препаратам из группы пенициллинов, цефалоспоринам, карбапенемам), аллергический диатез, бронхиальная астма, сенная лихорадка, инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, колит, связанный с применением антибиотиков, в анамнезе. Не следует назначать препарат пациентам с инфекционным мононуклеозом, лимфолейкозом, так как у них чаще появляются эритематозная сыпь на фоне приема амоксициллина. При появлении кожной сыпи амоксициллин необходимо отменить.

Способ применения и дозы

Препарат принимают внутрь. Взрослым и детям старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) назначают по 0,5 г (2 капсулы) 3 раза в сутки; при тяжелом течении инфекции дозу увеличивают до 1,0 г (4 капсулы) 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 6 г (24 капсулы).

Для лечения острого среднего отита назначают по 0,5 г (2 капсулы) 3 раза в сутки.

Детям в возрасте от 5 до 10 лет (с массой тела от 20 до 40) назначают по 0,25 г (1 капсула) 3 раза в сутки.

Курс лечения составляет 5-12 дней (при стрептококковых инфекциях - не менее 10 дней).

Пациентам с клиренсом креатинина ниже 10 мл в минуту дозу препарата уменьшают на 15-50%, при анурии доза не должна превышать 2 г в сутки.

Для лечения неосложненной гонореи назначают 3,0 г однократно (желательно в комбинации с 1,0г пробенецида).

Для профилактики эндокардита назначают 3,0 г однократно за 1 ч до хирургического вмешательства и 1,5 г через 6-8 ч.

Для лечения и профилактики сибирской язвы взрослым и детям с массой тела более 20 кг назначают 0,5 г (2 капсулы) каждые 8 ч в течение 2 мес.

Побочное действие

Аллергические реакции : возможны крапивница, гиперемия кожи, эритематозные высыпания, ангионевротический отек, ринит, конъюнктивит; редко - лихорадка, артралгия, эозинофилия, эксфолиативный дерматит, мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона); реакции, сходные с сывороточной болезнью; в единичных случаях - анафилактический шок.

Со стороны пищеварительной системы : изменение вкуса, тошнота, рвота, стоматит, глоссит, дисбактериоз, диарея, боли в области ануса, редко - псевдомембранозный энтероколит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей : умеренное повышение активности "печеночных" трансаминаз, редко - гепатит и холестатическая желтуха.

Со стороны нервной системы (при длительном применении в высоких дозах): возбуждение, тревожность, бессонница, атаксия, спутанность сознания, изменение поведения, депрессия, периферическая невропатия, головная боль, головокружение, судороги.

Лабораторные изменения : лейкопения, нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, транзиторная анемия.

Прочие эффекты : затрудненное дыхание, тахикардия, интерстициальный нефрит, боли в суставах, кандидамикоз полости рта и влагалища, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма).

Передозировка

Симптомы : тошнота, рвота, диарея, нарушение водно-электролитного баланса.

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, солевых слабительных, коррекция водно-электролитного баланса, гемодиализ.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Снижает эффективность эстрогенсодержащих пероральных контрацептивных препаратов, лекарственных средств, в процессе метаболизма которых образуется пара-аминобензойная кислота, этинилэстрадиола - риск развития кровотечений "прорыва". Уменьшает клиренс и повышает токсичность метотрексата. Усиливает всасывание дигоксина. Повышает эффективность непрямых антикоагулянтов (подавляя кишечную микрофлору, снижает синтез витамина К и протромбиновый индекс). Мониторинг протромбинового времени должен проводиться при одновременном назначении с антикоагулянтами.

Антациды, глюкозамин, слабительные средства замедляют и снижают, а аскорбиновая кислота повышает абсорбцию. Экскреция замедляется пробенецидом, аллопуринолом, сульфинпиразоном, ацетилсалициловой кислотой, индометацином, оксифенбутазоном, фенилбутазоном и другими препаратами, подавляющими канальцевую секрецию.

Антибактериальная активность снижается при одновременном применении с бактериостатическими химиотерапевтическими средствами, увеличивается - при сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. Наблюдается полная перекрестная резистентность ампициллина и амоксициллина.

Особенности применения

Лечение необходимо продолжать еще в течение 48-72 часов после исчезновения клинических признаков заболевания.

При одновременном применении эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов и амоксициллина следует по возможности использовать дополнительные методы контрацепции.

У пациентов с тяжелыми нарушениями почечной функции может потребоваться снижение дозы.

Особенности применения лекарственного средства в педиатрической практике :

Противопоказан детям до 6 лет (для данной лекарственной формы)

Особенности применения лекарственного средства в гериатрической практике :

Коррекции дозы у пожилых пациентов не требуется. Однако у пациентов пожилого возраста, более вероятно, снижение почечной функции, поэтому следует проявлять осторожность в выборе дозы и контролировать функцию почек из-за потенциального риска развития токсических реакций.

Применение во время беременности и в период лактации . Данные о возможном эмбриотоксическом, тератогенном или мутагенном действии амоксицилина при приеме во время беременности на сегодняшний день отсутствуют. При беременности применяют по жизненным показаниям с учетом ожидаемого эффекта для матери и потенциального риска для плода. Противопоказано применение амоксициллина в период лактации (необходимо прекратить грудное вскармливание на время лечения). Амоксициллин проникает в грудное молоко, что может привести к развитию явлений сенсибилизации у ребенка.

Меры предосторожности

В процессе длительной терапии необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени и почек.

Возможно развитие суперинфекции за счет роста нечувствительной к нему микрофлоры, что требует соответствующего изменения антибактериальной терапии.

При назначении больным с сепсисом возможно развитие реакции бактериолиза (реакция Яриша-Герксгеймера) (редко).

Пациентам с гонореей необходимо проводить серологические тесты на сифилис на момент установления диагноза. У пациентов, получавших амоксициллин, должен быть выполнен последующий серологический контроль на сифилис через 3 месяца.

С осторожностью применяют у пациентов, склонных к аллергическим реакциям.

Влияние на способность управления автотранспортом и другими потенциально

опасными механизмами . С осторожностью применять препарат лицам, длительно принимающим амоксициллин в высоких дозах.

Форма выпуска

По 10 капсул в контурную ячейковую упаковку; по 16 капсул в банки. Каждую банку или 2, 3 контурные упаковки с инструкцией по применению помещают в пачку. Упаковка для стационаров: по 150 контурных упаковок или 18 банок с соответствующим количеством инструкций по применению помещают в коробку.