Атипичные формы острого аппендицита. Клиника. Диагностика

Аппендицит – одно из наиболее распространённых воспалительных заболеваний брюшной полости. Своевременная диагностика воспаления аппендикса, определение характера протекания воспалительного процесса, а впоследствии в случае необходимости и своевременная операция по удалению аппендикса (она называется аппендэктомия) максимально снижают вероятность осложнений.

Что такое аппендицит и где располагается аппендикс

Аппендицит — это воспаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки). Это небольшое образование размером 10 см и диаметром 5-7 мм с единственным выходом в слепую кишку. В стенках отростка находятся лимфатические фолликулы, а просвет полости наполнен слизистым содержимым. Под действием различных патогенных факторов аппендикс воспаляется.

Операцию по удалению аппендикса принято считать несложным хирургическим вмешательством, при этом само заболевание подчас сложно диагностировать, если аппендицит протекает атипично. Но определять классические симптомы воспаления нужно уметь самостоятельно.

Зачастую симптоматика и характер болей могут зависеть от того, как располагается у человека аппендикс на слепой кишке. Классическое анатомическое расположение аппендикса – когда он вместе со слепой кишкой находится в правом подвздошье. Но нахождение отростка может быть и другим:

• тазовым;
• ретроцекальным;
• подпечёночным;
• медиальным;
• передним;
• латеральным.

Червеобразный отросток может также прилегать к какому-либо органу брюшной полости либо малого таза (например, к почкам). Нестандартное расположение аппендикса является существенным препятствием не только при операции аппендэктомии (удаления аппендикса), но и значительно осложняет диагностирование.

Почему развивается аппендицит

Этиология воспаления червеобразного отростка чрезвычайно многогранна. Основные теории развития аппендицита – инфекционная и сосудистая. Инфекционная природа, в свою очередь, в зависимости от патогенной микрофлоры может быть специфической и неспецифической.

Причиной развития неспецифического аппендицита могут быть:

• стафилококки;
• стрептококки;
• кишечная палочка.

Специфический же острый аппендицит может быть обусловлен такими инфекционными заболеваниями как дизентерия, туберкулёз и др. Способствует развитию воспаления и снижение иммунитета.

Сосудистая теория возникновения аппендицита гласит, что причиной воспаления аппендикса могут стать спазмы и закупорка кровеносных сосудов, питающих его. Это приводит к появлению некротизированной ткани, которая является очагом воспаления. Наличие омертвевших участков в аппендиксе — это прямая предпосылка к развитию деструктивного аппендицита, т.е сопровождающегося разрушительными процессами. В группе риска в данном случае находятся больные к склонностью к тромбозу, с атеросклерозом в анамнезе и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Провоцирующим фактором является сужение или полное перекрытие просвета аппендикса вследствие деформации отростка либо попадания в него инородных тел и каловых камней, а также глистной инвазии и разрастания лимфоидной ткани.

Некоторые учёные указывают на то, что «мясоеды» чаще страдают от аппендицита. И этот довод часто можно услышать от вегетарианцев как ещё одно доказательство правильности их теории (она гласит, что здоровое питание – питание без мяса). Между тем, учёные правы в том, что слишком большое количество мяса в рационе увеличивает риск развития аппендицита – но это не значит, что мясо не следует есть вообще. Оно содержит животные белки, которых нет в растительной пище, и которые необходимы организму. Сами же вегетарианцы из-за употребления растительной пищи, требующей «форсированной» ферментации для переваривания, часто имеют серьёзные проблемы с поджелудочной. Поэтому для здоровья достаточно выбрать для себя сбалансированный рацион. А вот голодание и разгрузочные дни риск развития аппендицита снижают.

Классификация заболевания и стадии протекания

Аппендицит может протекать в хронической форме и в острой. Хронический аппендицит делится на первичный (с острым аппендицитом в анамнезе) и вторичный (когда в анамнезе присутствует гнойный процесс либо воспаления органов). Классификация острого аппендицита более разнообразна, он может быть:

• катаральным;
• флегмонозным;
• флегмонозно-язвенным;
• гангренозным.

Катаральный аппендицит – начальная стадия воспаления, длящаяся не более шести часов. Кстати, именно поэтому в ургентных клиниках, т.е. таких, которые принимают неотложных больных, поступившие с симптомами острого аппендицита должны успеть попасть на операционный стол в течение шести часов с момента поступления.

На флегмонозной стадии воспаление уже гнойное, флегмонозно-язвенный аппендицит сопровождается изъязвлением стенок аппендикса. Гангренозный аппендицит – это омертвение (некроз) тканей и их распад. Две последние формы сопровождаются прободением стенки аппендикса с последующим излитием гнойного содержимого в абдоминальную полость, после чего уже речь идёт о перитоните.

При типичном остром аппендиците заболевание начинается бурно, с ярко выраженной симптоматикой и прежде всего болевым синдромом, и стадии поочерёдно переходят одна в другую, начинаясь с катаральной и заканчиваясь, если отсутствовала своевременная медицинская помощь, гангренозной. Сложность лечения (хирургического вмешательства) прямо зависит от тяжести стадии аппендицита на момент обращения к врачу.

Симптомы острого аппендицита

Самый первый и самый главный симптом аппендицита – это резкая интенсивная боль в животе. Как правило, она локализуется выше пупка, затем «сползает» в правую подвздошную область, где находится воспалившийся аппендикс. Но боли могут иметь и разлитой характер, а также различную интенсивность. Временное ослабевание болевого синдрома может наблюдаться после приёма анальгетиков.

Более всего должно насторожить внезапное ослабление или исчезновение боли. Это первый признак того, что червеобразный отросток перфорировался, и его содержимое излилось в брюшную полость. После этого начинается перитонит (воспаление брюшной полости) и боль возобновляется, но имеет уже другой характер. В частности, признаком перитонита является то, что возобновившуюся боль уже не удаётся купировать анальгетиками.

• тошнотой;
• рвотой;
• нарушениями пищеварения, появлением запора или поноса.

Повышается температура, но не выше 38°С (фебрильная лихорадка). Внезапное снижение температуры ниже нормы или быстрое её повышение относятся к опасным симптомам.

Мышцы брюшины становятся напряжёнными и резко болезненными, боль усиливается при любом действии, вызывающем напряжение живота (смех, чихание и т.д.), может иррадиировать в правую ногу.

При появлении данных вышеперечисленных симптомов нужно сразу вызывать врача, а до его прибытия лечь, ничего не есть и не пить и ни в коем случае не прикладывать тепло к области боли (грелка и т.д.). Это во много раз увеличит риск бурного развития воспаления брюшной полости (перитонита).

Возрастная симптоматика и другие особенности выявления аппендицита

Среднестатистическая возрастная группа тех, кто имеет наибольшие шансы заболеть аппендицитом – от 7 до 40 лет. В этот пул входит большинство «отстрелявшихся» по поводу острого аппендицита. При этом мужчин воспаление червеобразного отростка чаще настигает в возрасте до 20-ти, а женщин – с 20 до 40 лет. Но заболевают аппендицитом и совсем маленькие дети, и пожилые люди. И именно у них симптоматика может быть проблематичной.

Проблема определения симптомов аппендицита у маленьких детей – та же, что и в принципе определение признаков любого заболевания. Маленькие пациенты не всегда в состоянии чётко описать, где именно, что и как у них болит, поэтому составлять анамнез приходится со слов родителей и на основании клинической картины на момент прибытия врача, после осмотра. Кстати, только у 30% детей аппендицит развивается по классической схеме, остальные 70% показывают атипичную симптоматику.

У пожилых людей симптомы могут быть смазанными, без резких болей и явного повышения температуры. Сложность определения состоит в том, что у этой группы уже в силу возрастных изменений нарушена функциональность некоторых органов, поэтому у пожилых пациентов нужно определять острый аппендицит, базируясь на данных осмотра и во многих случаях аппаратного обследования. Опасность состоит в том, что в силу смазанности симптомов нередко такие пациенты обращаются за медицинской помощью с опозданием и поступают в больницу в тяжёлом состоянии. Смертность от перитонита, вызванного прободением аппендикса, у этой возрастной группы самая высокая.

Кстати: у пожилых людей одной из наиболее частых причин появления аппендицита являются каловые камни, а у детей – инородные предметы пищевого толка (шелуха семечек, вишнёвые косточки и пр.) либо мелкие яркие предметы, например, бусинки.

Что касается симптомов у мужчин, то острый аппендицит может быть замаскирован наличием каких-либо других воспалительных заболеваний – например, простатит или орхит (воспаление яичка).

Атипичные формы

У отдельных пациентов клиническая картина протекания аппендицита отлична от хрестоматийной. Атипичный аппендицит встречается приблизительно у двух пациентов из десяти. Отличие от классической формы объясняется прежде всего вариабельностью расположения аппендикса, а также возрастными и индивидуальными физиологическими особенностями.

При этом более половины атипичных форм приходится на случаи воспаления ретроцекального (находящегося позади слепой кишки) аппендикса, до 20% — на низко размещённый аппендикс (при этом необходимо ректальное, т.е. заднепроходное обследование для уточнения диагноза), срединный аппендикс – до 10% случаев, подпечёночный – до 5% (окончательно определяется на УЗИ). Наиболее редко встречается левосторонний аппендикс – при зеркальном расположении всех органов. Как остроумно замечают в этом случае врачи, заподозрить неладное можно уже тогда, когда при пальпации слева не обнаруживается печень.

Атипичные симптомы могут наблюдаться у пациентов преклонного возраста, очень маленьких детей, а также людей с очень ослабленным здоровьем и сниженным иммунитетом (у них может отсутствовать температура и другие симптомы острого аппендицита).

Диагностика

Диагноз ставит врач на основании прежде всего пальпаторного обследования пациента, проще говоря, прощупывания вручную. Пальпаторные ощущения квалифицированного хирурга дополняются анализом крови на лейкоциты. Далее идёт аппаратная диагностика, где пальма первенства принадлежит УЗИ.

Ценность ультразвукового обследования состоит ещё и в том, что в этом случае можно провести дифференциальную диагностику, посмотрев органы брюшной полости и малого таза на предмет наличия воспалительных процессов. Единственное, чего не увидит УЗИ, это ретроцекальный аппендикс, поскольку он скрывается от его зоркого ока за слепой кишкой.

Зато от магнитно-резонансной терапии не спрятаться нигде. Ещё один плюс МРТ – отсутствие вредного излучения, влияющего в том числе на мужское здоровье.

Идеальный способ диагностики – лапароскопия, когда через небольшой разрез в стенке брюшной полости вводят специальный прибор с оптическими датчиками. Это позволяет осмотреть всю полость, а при необходимости воспалившийся аппендикс можно удалить, не делая бокового разреза, через это же отверстие. Шрамы после такой процедуры практически незаметны.

Способ, который единогласно не рекомендуют медики при диагностике острого аппендицита – это компьютерная томография. Облучение, плюс дорого стоит, плюс нужно много времени, чтобы расшифровать полученные данные – а при остром аппендиците иногда и минуты имеют значение для благоприятного прогноза после операции.

Что такое симптом острого живота

Дифференциальная диагностика необходима для того, чтобы отличить острый аппендицит от других заболеваний, сходных по симптоматике. Комплекс симптомов, указывающих на патологические процессы в абдоминальной (брюшной) полости, называется острым животом. Он может указывать не только на аппендицит, но и на:

• кишечную непроходимость;
• травмы;
• полостное кровотечение;
• наличие воспалительных процессов в поджелудочной железе, жёлчном пузыре и т.д.;
• заболевания желудка и кишечника (язвенная болезнь и т.д.);
• инфекционные заболевания (гепатит и др.);
• ущемление грыжи и т.п.

Для уточнения диагноза используются все возможные методы, но в этом случае главное не свалиться в гипердиагностику, когда на всякий случай диагностируют то, чего нет. Так, в былые времена с аппендиксом не очень церемонились, и при любом подозрении на острый аппендицит без уточнения диагноза отросток удаляли. В частности, такая бесцеремонность объяснялась тем, что аппендикс считался рудиментарным органом, первобытным остатком, совершенно не нужным современному человеческому организму. Но позже учёные выяснили, что аппендикс играет большую роль в формировании полезной микрофлоры кишечника и становлении иммунитета.

Лечение и восстановление

Если диагностирован острый аппендицит, не предполагается консервативное лечение. Только хирургическим путём, только аппендэктомия. Если пациент по поступлении в медицинское учреждение показывает симптоматику перитонита, делается лапаротомия и ревизия всей брюшной полости с санацией.

После операции при отсутствии осложнений можно подниматься с постели на 3-4 день (с благословения лечащего врача). Физическая активность необходима для восстановления кровообращения и перистальтики. Но активность должна быть умеренной. Так, уже на второй день после операции нужно понемногу ворочаться с боку на бок. Это необходимо для предотвращения развития спаечной болезни.

Если пациента оперировали по поводу перитонита, активность начинается позже, а брюшная полость омывается антибиотиками.

Для пациента в послеоперационный период определяется особая диета с легкоусвояемой жидкой пищей, не вызывающей метеоризм (не рекомендуется пить отдельные фруктовые и овощные соки).

Возможные осложнения после операции

Послеоперационные осложнения делятся на ранние и поздние. К ранним относятся:

• расхождение краёв раны;
• кровотечение;
• воспаление брюшной полости.

Поздними считаются осложнения, проявившиеся не ранее чем через две недели после аппендэктомии. Это может быть свищи, спайки, кишечная непроходимость и др.

Профилактика

Главная профилактика аппендицита – это здоровый образ жизни (отказ от вредных привычен, физическая активность) и рациональное питание, обязательно включающее овощи и фрукты.

Аппендицит относится к наиболее распространённым заболеваниям человека, которые лечатся хирургическим путём. От воспаления червеобразного отростка никто не застрахован, поэтому нужно знать признаки заболевания и при первых же симптомах обращаться за медицинской помощью, не прибегая к самолечению. Это может стать причиной осложнений.

Особенности клиники острого аппендицита при атипичном ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Среди разнообразных форм острого аппендицита наибольшие диагностические трудности встречаются при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

Клиническая картина ретроцекального аппендицита, свободно расположенного в брюшной полости, определяется не только остротой воспалительного процесса, но и анатомическим положением червеобразного отростка. При первом и даже втором варианте ретроцекального расположения червеобразного отростка бывает обычное течение острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное расположение отростка обнаруживается лишь во время операции;

При забрюшинном расположении червеобразного развивается своеобразное клиническое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в животе, которые могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно у 1/3 больных наблюдается в начале приступа. Иногда боли иррадиируют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем и гребешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает значительной силы; нередко через день-два после начала приступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локализация болей объясняется воспалительными изменениями париетального листка брюшины или переходом патологического процесса в забрюшинное пространство. При исследовании обращает на себя внимание сравнительно небольшая болезненность правой подвздошной области. Локального напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией поясничной области можно установить болезненность, наиболее выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, так же, как и другие аппендикулярные симптомы, не выражен. При забрюшинном расположении червеобразного отростка или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клетчатки бывает положительным симптом Пастернацкого. У 1/3 больных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эритроциты, что вызывается переходом воспалительного процесса на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание почек. Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром аппендиците (при несвободном положении червеобразного отростка) симптомы раздражения брюшины встречаются непостоянно. Важнейшими признаками заболевания являются болезненность в поясничной области, напряжение боковой стенки живота, нередко положительный симптом Пастернацкого и небольшая примесь эритроцитов в моче.

Распознавание забрюшинного аппендицита представляет трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен. Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием хирургической помощи является опасным вследствие распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отросткав малом тазу.

Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу встречается чаще у женщин, что, по-видимому, связано с более слабым развитием мускулатуры у них и склонностью к энтероптозам. Начало и течение заболевания при тазовом аппендиците не имеет каких-либо характерных черт, за исключением тех случаев, когда создается распространение инфекции контактным путем с воспалительно измененного отростка на органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки). В зависимости от локализации отростка по отношению к этим органам могут наблюдаться те или иные симптомы. Так, при вовлечении в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря иногда развиваются дизурические явления, что может подать повод ошибочно трактовать заболевание как острый цистит. Раздражение нижнего отдела толстых кишок или прямой кишки характеризуется появлением жидкого стула с примесью в кале слизи; иногда бывает упорный понос.

Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка часто дает осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. Эти осложнения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда не было своевременно произведено оперативного вмешательства.

Острый аппендицит при медиальном расположении червеобразного отростка.

К числу еще более редких форм острого аппендицита относится так называемый медиальный, или мезоцелиакальный, аппендицит. В этих случаях дистальная часть и верхушка отростка лежат ближе к средней линии по направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. При такой локализации измененного отростка в воспалительный процесс вовлекается серозная оболочка прилежащих петель кишечника, что обусловливает соответствующую клиническую картину заболевания. Начало заболевания при этой форме острого аппендицита характеризуется резким проявлением клинических симптомов даже при сравнительно небольших воспалительных изменениях отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные внезапно начавшиеся боли в животе. Уже через несколько часов к болям присоединяются вздутие живота и парез кишечника, что является результатом раздражения брюшины. Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство, а также сильные боли в животе и раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве желудка или остром панкреатите.

При пальпации живота обнаруживается значительное напряжение мышц всей передней брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании удается установить более интенсивное напряжение в правой половине живота. Здесь же наиболее выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. Таким образом, нет патогномоничных симптомов острого аппендицита при медиальном расположении отростка; поэтому и диагностика данной разновидности заболевания является трудной. Типичное медиальное положение червеобразного отростка встречается редко и этому вопросу посвящены лишь единичные работы. Нам встретились также немногие случаи острого аппендицита с таким расположением отростка.

Острый аппендицит при левостороннем расположении червеобразного отростка.

Причиной левосторонней локализации червеобразного отростка может быть чрезмерно подвижная и удлиненная слепая кишка. Последняя располагается в этих случаях по середине брюшной полости, а отросток (который тоже большей частью является удлиненным) лежит в левой подвздошной области. Отросток может располагаться свободно или (что встречается чаще) фиксирован спайками. В других случаях левостороннее расположение червеобразного отростка обусловлено аномалией развития, обратным расположением внутренних органов. У такого больного диагностика острого аппендицита не представляет больших затруднений, ибо все симптомы острого аппендицита проявляются так же, как и при обычной локализации отростка, но только слева.

Второй причиной левостороннего расположения является обратное расположение органов. В таких случаях диагноз до операции скорее угадывается, нежели распознается на основании клинических симптомов. Большей частью больных оперируют по поводу острых заболеваний других органов брюшной полости, и левостороннее расположение воспалительно измененного отростка является операционной находкой.

Дифференциальная диагностика

По мнению И. И.Грекова с острым аппендицитом дифференцируют 26 заболеваний органов брюшной полости.

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, бывает однократная или двукратная рвота.

Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.

При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удаётся обнаружить при УЗИ брюшной полости.

Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х10 9 /л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.

Ретроцекальный острый аппендицит.
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.

Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.

При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис. 43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально - краем широчайшей мышцы спины, латерально - наружной косой мышцей живота).

Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.

Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова . Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).

Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а - в классическом варианте; б - в «усиленном».

При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Тазовый острый аппендицит.
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).

Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.

При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.

В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.

Подпечёночный острый аппендицит.
Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез - отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит.
Ещё реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus ), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

B.C. Савельев, В.А. Петухов

В практике хирургов воспаление аппендикса является одним из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости. Аппендицит – нарушение функционирования отростка слепой кишки, сопровождающееся выраженными симптомами. Заболевание может закончиться летальным исходом, поскольку прогрессирует быстро и лечится только хирургическим путем. Поэтому чрезвычайно важно знать где находится аппендицит у человека и своевременно получить медицинскую помощь.

У детей патология встречается редко вследствие специфики анатомического строения органов в этот период. Пожилые люди также нечасто сталкиваются с подобным недугом, поскольку у них из-за возрастных процессов наблюдается обратное развитие лимфоидной ткани. Процент диагностирования патологии по половой принадлежности примерно одинаковый.

Расположение аппендикса

Где находится аппендикс? Червеобразный отросток слепой кишки расположен в правой подвздошной области. К петлям кишечника он прикрепляется с помощью брыжейки. В медицине локализация органа имеет название точка Мак-Бурнея. Размеры обычно варьируются в пределах 7-10 см. Строение аппендикса включает прикрепленное к слепой кишке основание, тело и верхушку. Существуют три формы органа:

• стеблеобразная – имеет по всей длине равномерный диаметр;
• зародышевая – толщина как продолжение слепой кишки;
• конусовидная – более узкая у основания.

Орган участвует в выработке кишечного сока, продуцирует лимфоидные клетки, укрепляющие иммунитет, ускоряет восстановление кишечника после инфекционных заболеваний. Но эти функции очень незначительно влияют на общее состояние организма, отросток считается рудиментом.

Брыжейка может иметь различную длину, вследствие этого аппендикс иногда находится на некотором расстоянии от своей естественной локализации.

Существует несколько типов атипично расположенного отростка слепой кишки. Все они считаются вариантами нормы. Патологический процесс может развиваться справа или слева. В последнем случае он встречается у людей, родившихся с транспозицией – зеркальным расположением внутренних органов или имеющих очень длинную брыжейку.

У женщин очень часто диагностируется тазовое положение отростка, когда он беспокоит болезненными ощущениями в паху. Воспалительный процесс в таком случае может поражать мочевой пузырь и внутренние половые органы. Симптомы заболевания будут отличаться от классических признаков аппендицита. Дифференциальная диагностика поможет разграничить патологический процесс от гинекологических проблем, разрыва мышц брюшного пресса или недугов ЖКТ.

При подпеченочном положении червеобразный отросток располагается ближе к правому подреберью. Живот может не болеть, но будут беспокоить дискомфортные ощущения в боку и спине. Проявления патологии часто принимается за приступ холецистита.

При ретроцекальном расположении аппендикса неприятные ощущения появляются в области эпигастрии, напоминая гастрит и иногда сопровождаясь тошнотой и рвотой.

В пожилом возрасте приступ аппендицита обычно не приводит к повышению температуры тела. Характерно появление тошноты, болит живот.

У детей патологический процесс сопровождается дискомфортными ощущениями справа, субфебрильной температурой, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, сонливостью, редко – кашлем и насморком. Квалифицированный специалист всегда сможет понять, где расположен аппендицит.

Диагностика и лечение

Заболевание обычно начинается внезапно и протекает быстро. Основными признаками аппендицита считаются:

• боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при кашле, движении, чихании;
• тошнота, рвота;
• общая слабость;
• бледность и сухость кожных покровов;
• увеличение температуры тела до субфебрильных значений;
• одышка;
• расстройство стула;
• тахикардия;
• озноб;
• появление желтоватого или белого налета на языке.

При осмотре специалист выполняет специальные приемы, позволяющие распознать аппендицит. Это изменения положения тела или конечностей при которых болевые ощущения обостряются (симптомы Образцова, Тараненко, Брендо, Михельсона).

Диагностические процедуры помогают в этом случае окончательно уточнить диагноз. УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ, рентгенодиагностика выявляют патологию, дифференцируют заболевание, исключая другие недуги и помогая понять, где локализован аппендикс. Лабораторные исследования мочи и крови показывают наличие воспалительного процесса.

После постановки диагноза выполняется аппендэктомия – вырезание червеобразного отростка. Это единственный вариант лечения аппендицита, независимо от того, где он расположен. Операция может проводиться классическим или лапароскопическим способом. В первом случае под общим наркозом у больного выполняется удаление аппендикса через разрез на правой стороне живота. После операции остается шрам длиной примерно 10 см. Пациенты находятся под наблюдением специалиста от 10 до 40 дней. При лапароскопическом удалении отростка период реабилитации более короткий (до 7 суток при условии отсутствия осложнений), не остается шрама. Выполняется лечение под общим или местным наркозом.

При поздней диагностике могут наблюдаться осложнения. Самыми распространёнными патологическими состояниями становятся: сепсис, перитонит, кишечная непроходимость. Без экстренного хирургического вмешательства наступает смерть.

После удаления аппендицита человек достаточно быстро восстанавливается, однако он должен в течение следующих 4-8 недель придерживаться ограничений в питании и физических нагрузках.

Больничный лист выдается при отсутствии осложнений в среднем на 14 дней.

Полное восстановление организма происходит за 2-3 месяца.

Где находится аппендицит? В основном он локализуется и начинает беспокоить с правой стороны живота. Вследствие индивидуальных особенностей организма аппендицит может иметь расположение в нетипичных местах. Это часто затрудняет диагностику и провоцирует возникновение осложнений из-за позднего оперирования. Поэтому обращение за медицинской помощью должно происходить при появлении любых дискомфортных ощущений в области живота, спины, малого таза или подреберья.

Низкое, или тазовое, положение слепой кишки с чер­веобразным отростком , по данным анатомических иссле­дований, наблюдается в 9-18% случаев. Расположение отростка в малом тазу чаще встречается у женщин, что при остром аппендиците нередко симулирует воспали­тельные заболевания гениталия, обусловливая опреде­ленные трудности в постановке диагноза.

Боли при тазовом расположении воспаленного отро­стка также возникают чаще внезапно, держатся постоян­но, имеют тенденцию к нарастанию. Они бывают ноюще­го или колющего характера. Боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и через некоторое время лока­лизуются в низу живота или сразу возникают в правой подвздошной области либо над лобком. В большинстве случаев сопровождаются тошнотой и, реже, однократной рвотой.

Близость воспаленного червеобразного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает час­тый жидкий стул со слизью и кровью, а также учащен­ное болезненное мочеиспускание. Живот участвует в ак­те дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в пахо­вой области справа.

При тазовом аппендиците в ряде случаев может ока­заться положительным симптом Коупа . Этот симптом известен в двух вариантах: I - при положении больного на левом боку его правую ногу отводят назад в выпрям­ленном состоянии; появление боли в правой подвздошной области и мышечное сопротивление расцениваются как положительные признаки; II - при положении больного ня спине с согнутой в коленном суставе правой нижней конечностью производят ротационные движения в тазо­бедренном суставе - появление болей в правой под­вздошной области свидетельствует о положительном симптоме Коупа. В основе первого варианта лежит на­пряжение правой пояснично-подвздошной мышцы, в ос­нове второго - напряжение внутренней запирательной мышцы.

Однако заметим, что симптом Коупа может быть положительным и при воспалительных гинекологических заболеваниях. Поэтому следует придавать значение ир­радиации болей в область пупка или эпигастрия при глу­бокой пальпации брюшной стенки над лобком справа.. Исключительно важное значение имеет пальцевое иссле­дование реr rectum, а женщин, живущих половой жизнью, - рег vaginam.

При пальцевом исследовании реr rectum уже в пер­вые часы заболевания определяется резкая болезнен­ность передней и задней стенок прямой кишки. При позд­нем обращении больных за медицинской помощью или несвоевременном распознавании тазового аппендицита возникший инфильтрат в малом тазу нередко переходит в гнойник. При ректальном исследовании в данном слу­чае определяется положительный симптом Куленкампфа - болезненность дугласова пространства. При обра­зовании абсцесса отмечается нависание передней стенки прямой кишки вследствие скопления гноя.

Вагинальное исследование проводят с целью диффе­ренциации тазового аппендицита от воспалительных за­болеваний женских половых органов, при которых мож­но прощупать увеличенный болезненный яичник и фал­лопиеву трубу, а также определить наличие положитель­ных симптомов Промптова (болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагали­ще или прямую кишку) и Posner (болезненность при маятникообразных движениях матки, производимых дву­мя пальцами при вагинальном исследовании).

Отличительным признаком тазового аппендицита не­редко являются частые позывы на низ или жидкий стул в самом начале заболевания. Это свидетельствует об от­ветной реакции со стороны прямой кишки на воспали­тельный процесс вблизи нее. В других случаях наблюда­ются дизурические расстройства, проявляющиеся реф­лекторной задержкой мочи или частыми болезненными мочеиспусканиями. Положительным может быть симп­том Бастедо - усиление болезненности под лобком или в глубине малого таза при введении в прямую кишку 150-200 мл воздуха.

Примером может служить следующая история болез­ни.

Больная К., 36 лет, заболела внезапно. В низу живота и пояснице появились боли режущего характера, которые периодически усили­вались, сопровождаясь тошнотой и болезненным учащенным мочеиспусканием. С диагнозом правосторонней почечной колики была направлена в клинику.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Темпе­ратура тела 38,6°С, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного напол­нения и напряжения, АД 120/85 мм рт. ст. Легкие и сердце без па­тологических изменений. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, болезненный в нижней подвздош­ной и паховой областях справа. Симптом Коупа положителен. При исследовании рег уа§чпат матка нормальной величины и консистен­ции, своды свободны, придатки матки не прощупываются, симптом Промптова отрицательный. При пальцевом исследовании через пря­мую кишку определяется болезненность передней и правой стенок 4 прямой кишки. Бимануальная пальпация правой паховой области болезненна.

Анализ крови: лейкоцитов 7350, эозинофилов 1%, палочкоядер-"ных 4%, сегментоядерных 79%, лимфоцитов 9%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1022, эритроцитов 1-3, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, слизи много.

Заключение: острый тазовый аппендицит.

Во время операции в брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-гнойного экссудата. Червеобразный отросток уве­личен в объеме, напряжен, гиперемирован на всем протяжении, ме­стами покрыт фибринозными пленками, располагается в малом тазу м верхушкой припаян к париетальной брюшине, покрывающей моче­вой пузырь. При гистологическом исследовании червеобразного отрост­ка установлен флегмонозно-язвенный аппендицит.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная выздоро­вела.

В ряде случаев при остром тазовом аппендиците ока­зывается положительным симптом Ленандера (разность подмышечной и ректальной температур более 1°). Изме­нения в крови выражены слабее.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.