Искусственное питание больных применяют в случаях. Кормление тяжелобольных. Искусственное кормление пациента. Смеси отличаются по своему назначению

Искусственное питание применяют в тех случаях, когда питание больного через рот затруднено или невозможно. Причинами могут быть заболевания пищевода (стеноз пищевода при ожогах или сдавление опухолью), болезни желудка (рак желудка), болезни кишечника (опухоли, болезнь Крона и т.д.). Искусственное питание применяют при подготовке к операции у ослабленных, истощенных больных с целью поднятия жизненных сил и возможности лучшего перенесения оперативного вмешательства. Искусственное питание можно осуществить при помощи зонда, введенного в желудок через рот или нос, либо гастростому.

Можно водить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт.

I. Зондовое питание

Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой питания больного через зонд, причиняя больному минимальные неприятные ощущения.

Для этой процедуры нужно приготовить:

Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см;

Вазелин или глицерин;

Воронку или шприц Жане;

Жидкую пищу.

Последовательность действий.

1. Обработать зонд вазелином или глицерином.

2. Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15-18 см.

3. Пальцами левой кисти определить его положение в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею.

4. Голову больного слегка наклонить вперед и правой рукой продвинуть зонд до средней трети пищевода; если воздух во время выдоха не выходит, и голос больного сохранен, значит, зонд в пищеводе.

5. Соединить свободный конец зонда с воронкой.

6. Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.

7. Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и удалить воронку.

8. Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он не мешал ему.

Зонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продолжается обычно 2-3 недели.

В качестве пищи для зондового питания можно использовать сладкий чай, сырые яйца, морс, минеральную воду без газа, бульон, сливки. Однократно через зонд можно вводить не более 600-800 мл. Для этой цели имеется специальный препарат ЭНПИТ, представляющий собой гомогенизированную эмульсию, сбалансированную по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным солям.

II. Кормление больного через гастростому

Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростома в переводе с греческого (gaster- «желудок», stoma - «рот, отверстие») - «свищ желудка».

Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно располагается в области левой прямой мышцы живота. Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до четырех раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

III. Питание при помощи клизмы

Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбитивное воздействие на организм. Применяют для введения в кишечник больного питательных лекарственных средств. Используют 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, 15%-ный раствор аминокислот. Данный способ питания применяют при невозможности осуществления ни естественного питания, ни парентерального. Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Для капельной клизмы следует приготовить:

Кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);

Две резиновые трубки, соединенные с капельницей;

Толстый желудочный зонд. Резиновые трубки и зонд соединены стеклянной трубкой. На резиновой трубке выше капельницы должен быть укреплен винтовой зажим;

Лекарственный раствор, подогретый до 38-40°С. Его наливают в кружку Эсмарха, подвешенную на штативе. Чтобы раствор не остывал, кружку обертывают ватным чехлом или грелкой;

Вазелин.

Последовательность действий:

1. Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).

2. Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим.

3. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.

4. Зажимом отрегулировать скорость поступления капель, не быстрее 60-100 в минуту. Во время этой процедуры медицинская сестра должна следить, чтобы сохранялась постоянная скорость, и раствор оставался теплым.

IV. Парентеральное питание

Его назначают больным с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и т.д., истощенным больным при их подготовке к операции.

При проведении инфузии питательных веществ через подключичную вену возможно развитие таких осложнений, как инфицирование катетера, холестаз (застой желчи), поражение костей, дефицит микроэлементов. Поэтому к парентеральному питанию стоит прибегать в исключительных случаях и по строгим показаниям. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков, аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, а также искусственные смеси аминокислот - альвезинновый, левамин, полиамин; жировые эмульсии - липофундин, индралипид, 10%-ный раствор глюкозы до 1 - 1,5 л в сутки. Кроме того, обязательно вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального введения вводят внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела 37 °С. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в минуту. Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем 25-30 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. Липофундин S (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 минут увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл. При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Основные принципы лечебного питания. Кормление тяжелобольных.

Основные принципы рационального питания

Основные принципы лечебного питания

Характеристику основных лечебных столов

Организацию питания пациентов в стационаре

Виды искусственного питания, показания к его применению

Возможная проблема пациента, например:

Снижение аппетита

Дефицит знаний о назначенной диете

Составить порционное требование

Провести беседу с пациентом и его родственниками о назначенном врачом лечебном столе

Обучить пациента принципам рационального и лечебного питания.

Осуществлять контроль продуктовых передач, санитарного состояния тумбочек и холодильников, сроков хранения пищевых продуктов

Кормить тяжелобольного пациента из ложки и поильника

Ввести назогастральный зонд

Осуществить искусственное питание пациента (на фантоме)

Осуществлять сестринский процесс при нарушении удовлетворения потребности пациента в адекватном питании и приеме жидкости на примере клинической ситуации

Лечебные столы/дие́та (греч. δίαιτα - образ жизни, режим питания) - совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом.

Цель питания - дать организму такую пищу, которая после ее переваривания в желудочно-кишечном тракте, поступления в кровь и ткани (всасывания) и последующего окисления (сгорания) привела бы к образованию теплоты и жизненной энергии (мышечной, нервной).

Лечебное питание - это прежде всего питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах и одновременно метод лечения питанием из специально подобранных и приготовленных продуктов, действующий на механизмы развития заболевания - состояние различных систем и процессы обмена веществ. В связи с этим большинство диет, применяемых длительно, содержат норму всех пищевых веществ.

Различают следующие виды питания больных:

Пероральное (обычное) питание (естественное)

Искусственное:

Энтеральное (зондовое) питание - через зонд, введенный в желудок;

Через прямую кишку;

Парентеральное - внутривенное введение питательных веществ, которое применяется при невозможности зондового питания;

Через гастростому

Одним из основных принципов лечебного питания больных в стационаре является режим питания и сбалансированность пищевого рациона (количества пищевых продуктов, обеспечивающих суточную потребность человека в питательных веществах и энергии), т. е. соблюдение определенного соотношения белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и воды в нужных для организма человека пропорциях.

Так пищевой рацион здорового человека должен включать в себя 80-100 г белков, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов, 1700-2000 г воды (в том числе 800-1000 г в виде питьевой воды, содержащейся в чае, кофе и других напитках), определенный баланс витаминов, микроэлементов и т. д. При этом соотношение белков, жиров, углеводов и других ингредиентов в пищевом рационе больного может изменяться в зависимости от характера заболевания.

Наиболее оптимальным для здорового человека считается четырехразовое питание, при котором завтрак включает в себя 25 % всего пищевого рациона, второй завтрак - 15 %, обед - 35 %, ужин - 25 %. При некоторых заболеваниях режим питания изменяется.

Лечебное питание строится на 3-х основных принципах: щадящий, корригирующий и заместительный.

Щадящий принцип - это механическое, химическое и термическое щажение больного органа и системы. Химически щадящую диету назначают больным с заболеваниями ЖКТ при необходимости уменьшить их секреторную и моторную функции. При этом исключают из рациона алкоголь, какао, кофе, крепкие бульоны, жареное и копченое мясо. Назначают продукты, которые вызывают слабую секрецию - сливочное масло, сливки, молочные супы, овощные пюре.

Механическое щажение – все в перетертом, пюреобразном виде.

Термическое щажение достигается путем кулинарной обработки продуктов (отварное, на пару. тушеное)

Химическое щажение – исключение острого, маринадов, консервных продуктов, приправ, ограничение соли.

Например, при язвенной болезни жареные продукты (мясо, картофель) больные переносят плохо, а мясные блюда, приготовленные на пару и мелко рубленные, или овощные пюре переносят хорошо.

Корригирующий принцип основан на уменьшении или увеличении в пищевом рационе того или иного вещества. Так, при сахарном диабете, заболевании, при котором резко нарушается углеводный обмен, ограничение углеводов очень важно. Наоборот, при некоторых заболеваниях печени, сердца количество углеводов увеличивается.

Ограничивают прием жира при заболеваниях печени, поджелудочной железы и ожирении и, наоборот, увеличение жира показано при истощающих инфекционных заболеваниях, туберкулезе.

При некоторых заболеваниях возникает необходимость голодания на 1-2 дня. Это так называемые разгрузочные дни. В это период больной либо совсем голодает, либо ему дают только фрукты, молоко или творог. Такая пищевая разгрузка оказывает хороший эффект при ожирении, подагре, БА. Поваренную соль ограничивают при заболеваниях сердца и почек, сопровождающихся отеками, при артериальной гипертензии. В этих же случаях ограничивают и жидкость. Наоборот, при отравлениях, обезвоживании организма введение жидкости увеличивают.

Заместительный принцип преследует цель ввести с пищей вещества, в которых организм испытывает недостаток, как это делается при авитаминозах, белковом недостатке (нефротический синдром).

В России НИИ лечебного питания разработал схемы диетических столов, которые приняты во всех лечебных учреждениях нашей страны.

Лечебные диеты

Диета 1. ЯБЖ и ЯБДК, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией. Характеристика - механическое, химическое, термическое щажение ЖКТ, ограничение поваренной соли, веществ, длительно задерживающихся в желудке (мясо, жиры). Разрешаются белые сухари, белый черствый хлеб, молоко, сливки, яйца всмятку, сливочное масло, слизистые супы, кисели, овощные и фруктовые соки, свежий творог, сметана).

Диета 2. Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Характеристика - допускаются сокогонные и стимулирующие секрецию компоненты, такие как бульоны, протертые борщи, мясо, рыба, однако приготовленные на пару, не куском.

Диета 3. Дискинезия толстой кишки с запорами. Характеристика - повышенное количество растительной клетчатки (черный хлеб, капуста, яблоки, свекла, тыква) и жидкости. Исключаются продукты, вызывающие гниение и брожение в кишечнике (большое количество мяса, простых углеводов).

Диета 4. Энтериты с поносами, выраженными диспептическими явлениями. "Голодная", "кишечная" диета. Характеристика - ограничение жиров и простых углеводов (способствуют стеаторее и брожению), острых и пряных веществ.

Диета 5. Хронические гепатиты, циррозы печени. 5П - панкреатиты. Характеристика - исключаются сильные стимуляторы желудка, поджелудочной железы, жиры, мясо. "Печень любит теплое и сладкое". Увеличение в рационе овощей и фруктов способствует разгрузке печени.

Диета 6. Подагра и мочекислый диатез (накопление мочевой кислоты в организме), эритремия. Характеристика - исключают продукты, богатые пуриновыми основаниями (мясо, бобовые, шоколад, сыр, шпинат, кофе), вводят ощелачивающие продукты (овощи, фрукты, ягоды, молоко). Обильное питье жидкости способствует вымыванию мочевой кислоты.

Диета 7. Заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, амилоидоз). Характеристика - значительное ограничение белка и соли, в ряде случаев - жидкости.

Диета 8. Ожирение. Характеристика - значительное снижение общего калоража за счет простых углеводов и жиров. Введение разгрузочных дней (кефирных, творожных, яблочных). Исключают приправы, усиливающие аппетит, несколько ограничивают количество жидкости (часто повышенное АД).

Диета 9. Сахарный диабет с нормальной и пониженной массой тела (при ожирении - диета 8). Характеристика - значительно ограничиваются простые углеводы (заменяются сахарозаменителями), в меньшей степени - жиры.

Диета 10. Сердечно-сосудистые заболевания. Характеристика - ограничение приема поваренной соли и жидкости, жиров, жареного мяса, других продуктов, содержащих много холестерина (масло сливочное, сало, сметана, яйца). Увеличивают количество растительной клетчатки, отрубей.

Диета 11. Туберкулез легких. Характеристика - повышенная калорийность за счет дополнительного питания (молоко, яйца, сметана, мясо). Повышенное количество витаминов (овощи, фрукты, зелень).

Диета 12. Заболевания нервной системы и психические заболевания. Характеристика - ограничение возбуждающих веществ (кофе, чай, алкогольные напитки, острые приправы, пряности, солености, маринады). Введение лечебных чаев (с мятой, мелиссой, шишками хмеля).

Диета 13. Острые инфекционные заболевания. Характеристика - повышенное количество белка, жидкости и витаминов (с учетом потоотделения и повышенной температуры).

Диета 14. Фосфатурия с щелочной реакцией мочи и образованием фосфорно-кальциевых камней. Характеристика - исключают ощелачивающие продукты (молоко, творог, сыр), увеличивают потребление жидкости с целью вымывания фосфатов.

Диета 15. Отсутствие показаний для назначения лечебной диеты и нормальное состояние органов пищеварения. Физиологическая норма белков, жиров, углеводов, жидкости, витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон.

Диета 0 , "челюстная". Первые дни после операции на желудке и кишечнике, нарушения сознания (инсульты, черепно-мозговые травмы). Характеристика - пища жидкая или желеобразная (чай с сахаром, отвар шиповника, сок лимона и других фруктов, кисели, желе, морсы, слабый бульон, рисовый отвар).

С целью предупреждения нарушения диетпитания и режима нужен контроль медсестры за передачей продуктов родственниками больных.

Стандартные диеты

Приказ МЗ РФ №330-2003г. « О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации ».

Предложено перейти на новую систему лечебных столов/диет - систему стандартных диет. Новая система диет в своей основе содержит номерную систему М.И. Певзнера и включает 5 вариантов стандартных столов/диет.

1. Основной вариант стандартной диеты

Цель назначения: нормализация секреторной деятельности жепудочно-кишечного тракта, моторики кишечника, функции печени и желчного пузыря, создание условий для нормализации обмена веществ организма и быстрого выведения токсических продуктов обмена (шлаков), разгрузка сердечно-сосудистой системы, нормализация холестеринового и межуточными м о обмена веществ, повышение резистентности и реактивности организма.

Данная диета заменяет 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15 номерные диеты.

Характеристика. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты пациентам с сахарным диабетом исключают (рафинированные углеводы).

Исключения в диете: острые приправы, копчености, кондитерские изделия на кремовой основе, жирные сорта мяса и рыбы, шпинат, щавель, чеснок, бобовые, крепкие бульоны, окрошка.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, запеченном и на пару. Режим питания: 4-6 раз в день, дробный.

2. Вариант диеты с механическим и химическим щажением

Цель назначения: умеренное механическое, химическое и термическое щажение способствует ликвидации воспалительного процесса, нормализации функционального состоянии органов желудочно-кишечного тракта, снижению рефлекторной возбудимости.

Данная диета заменяет: 1, 4, 5 номерные диеты.

Характеристика. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключения в диете: острые закуски, приправы, пряности, свежий хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сливки, сметана, бобовые, рассыпчатые каши, крепкие бульоны.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, запеченная, на пару, протертая и непротертая.

Режим питания: 5-6 раз в день, дробный.

3. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая)

Цель назначения: стимуляция синтеза белка в орган умеренное химическое щажение органов ЖКТ, почек; повышение иммунологической активности организма, активизация процессов кроветворения, стимуляция заживления и уменьшение явлений воспаления.

Данная диета заменяет 4, 5, 7, 9, 10, 11 номерные диеты.

Характеристика: диета с повышенным количеством белков, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничение химических и механических раздражителей желудка и желчевыводящих путей.

Исключения в диете: жирные мясо-молочные продукты, копченая и соленая рыба, бобовые, кондитерские изделия на кремовой основе, специи, газированные напитки.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, запеченная, тушеная, на пару.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробный.

4. Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая)

Цель назначения: максимальное щажение функции почек, увеличение диуреза и улучшение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма, создание благоприятных условий кровообращения.

Данная диета заменяет 7 номерную диету.

Характеристика: ограничение белка - 20-60 г в день.

Пища без соли, обогащенная витаминами, минеральными веществами, жидкости не более 1 литра. Молоко добавляют только в блюда.

Исключения в диете: субпродукты, рыба, колбаса, сосиски, алкоголь, соленые закуски, приправы, бобовые, какао, шоколад.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, на пару, не протертая, не измельченная.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробный

5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)

Цель назначения: предупреждение и устранение избыточною накопления жировой ткани в организме, нормализация белкового, водного, витаминного, жирового и холестеринового обмена, восстановление метаболизма, улучшение состояния кровообращения, уменьшение массы тела.

Данная диета заменяет: 8, 9, 10 номерные диеты.

Характеристика: умеренное ограничение энергоценности преимущественно за счет жиров и углеводов, исключение простых сахаров, ограничение животных жиров, поваренной сопи (3-5 г в день). В рационе - растительные жиры, пищевые волокна, ограничение жидкости 800-1 500 мл.

Исключения в диете: субпродукты, рыба, колбаса, копчености, майонез, белый хлеб, сливки, сметана, макаронин. изделия, маринованные и соленые овощи, изюм, финиш инжир, виноград.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, на пару.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробный.

Искусственное питание.

Это введение в организм человека питательных веществ при помощи зондов, фистул, а также внутривенным путем.

Показания к применению искусственного питания:

Затруднение глотания (ожог слизистой полости рта, пищевода),

Сужение или непроходимость пищевода,

Стеноз привратника (при язвенной болезни, опухоли),

Период после операции на пищеводе и ЖКТ,

Неукротимая рвота,

Большая потеря жидкости,

Психозы с отказом от пищи.

Питание через желудочный зонд нечасто встречается в терапевтических отделениях. Манипуляция выполняется врачом или хорошо обученным средним медработником. Имеется опасность попадания пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. В качестве пищевых веществ применяются молоко, сливки, сырые яйца, крепкие бульоны, растворы глюкозы, какао и кофе со сливками, фруктовые соки.

С питанием через послеоперационный свищ желудка или кишечника придется столкнуться в хирургической клинике. Набор продуктов такой же. Дополнительно разрешается вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.

Третий путь ведения пищи - это применение питательных клизм . Он применяется при расстройстве глотания, непроходимости пищевода, при бессознательном состоянии больного.

Питательная клизма ставится через полчаса-час после очистительной клизмы. Из прямой кишки всасывается вода, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, 3-4% раствор алкоголя. Чаще применяется капельное введение указанных растворов. При этом не растягивается стенка кишечника и не повышается внутрибрюшное давление, не усиливается перистальтика. При длительном применении питательных клизм может возникнуть раздражение слизистой прямой кишки, что проявляется позывами к дефекации или поносами.

Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда пероральный путь введения питательных веществ либо невозможен, либо несостоятелен в функциональном отношении. Особенно широко парентеральное питание стало применяться в связи с развитием желудочно-кишечной хирургии (после операции в среднем на 5 дней у больных исключается питание через рот).

Необходимость парентерального питания возникает у онкобольных, при тяжелых травмах, обширных ожогах, неукротимой рвоте (отравления, острый гастрит), язвенном или злокачественном стенозе привратника, остром панкреатите.

В лечебном питании при многих заболеваниях, особенно при желудочных, применяется дробное питание малыми порциями. В ответ на малое раздражение больной желудок выделяет больше пищеварительных соков, чем в ответ на большую нагрузку. Иногда, например, при лихорадке, возникает необходимость вводить пищу не в обычное время, а тогда, когда больной чувствует себя лучше и в состоянии есть, даже в ночное время. В таком случае питание проводится дробно, преимущественно жидкой и полужидкой пищей, не содержащей грубой растительной клетчатки, чтобы как можно меньше потратить сил больного на пищеварение и не нарушить его отдых. Готовую пищу, приготовленную не более чем за 1 ч до отправки, доставляют в раздаточные и буфеты в предварительно хорошо промытых кипятком термосах, а также посуде с плотно закрывающимися крышками. В специальной таре перевозят соусы, жиры, готовую пищу, хлеб и полуфабрикаты. Следует строго соблюдать сроки и условия хранения и реализации готовой пищи.

20. Виды питания. Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи

энтерально

Основные показания для искусственного питания.

Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.

Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-

рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

Заболевания желудка с его непроходимостью.

Коматозное состояние.

Психическое заболевание (отказ от пищи).

Терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание – вид внутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного

введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.

Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-

желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями

через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения

препаратов.

21.Кормление больного через гастростому.

Если у больного возникла непроходимость пищевода (опухоли, рубцы, ранения), то, для спасения его жизни, на желудок ему накладывают гастростому, через которую производится питание больного.необходимо:

приготовить посуду с теплой жидкой и полужидкой пищей;

посадить больного;

снять с резиновой трубки салфетку, закрывающую входное отверстие, зажим с трубки;

в отверстие трубки вставить стеклянную воронку, поднять ее вверх, слегка наклонить для предупреждения возможности вытекания пищи из желудка;

влить в воронку питательный состав или пищу, пережеванную больным;

после того, как пищевая смесь уйдет из воронки, залить в нее чай или настой шиповника для промывания трубки и во избежание гниения остатков пищи в ней;

снять воронку и поместить ее в специальную емкость с дезинфицирующим раствором;

наложить на конец резиновой трубки стерильную салфетку и зажим, который следует зафиксировать петлей из бинта, чтобы трубка не вышла из стомы.Через воронку можно вливают любые измельченные пищевые вещества, разведенные жидкостью. Можно вводить тонко протертое мясо, рыбу, очищенную от костей, молоко, хлеб, сухари. Больные могут сами пережевывать пищу, собирать ее в кружку и отдавать сестре для последующего введения ее через гастростому. В таком случае пережеванная больным пища должна разводиться необходимым количеством жидкости.

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии. Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

Существует несколько способов искусственного питания : через зонд, вводимый в желудок; с помощью гастростомы или еюностомы (отверстия, наложенного хирургическим путем в желудке и тощей кишке), а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт. Поскольку при наложении гастростомы или еюностомы для искусственного питания также часто используют зонд, первые два способа нередко объединяют в понятие зондовое, или энтеральное, питание.

Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).

Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).

Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Показания к энтеральному питанию:

Введение зонда в желудок через нос или через рот для искусственного питании применяют обычно после травмы полости рта (например, при переломах челюстей), при расстройствах глотания после тяжелых черепно-мозговых травм или нарушений мозгового кровообращения, при коматозных (длительных бессознательных) состояниях, при некоторых психических заболеваниях, сопровождающихся отказом от приема пищи.

Использование искусственного питания с помощью гастростомы необходимо после травм гортани, глотки и пищевода или тяжелых ожогов, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудалимых) опухолях пищевода и глотки.

Противопоказания к энтеральному питанию :

Абсолютные:

Ишемия кишечника.

Полная кишечная непроходимость (илеус).

Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.

Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Относительные :

Частичная обструкция кишечника, парез кишечника)

Тяжелая неукротимая диарея.

Наружные тонкокишечные свищи.

Острый панкреатит и киста поджелудочной железы.

В качестве зондов для искусственного питания применяют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки диаметром 3-5 мм, а также специальные зонды, имеющие на конце оливы, облегчающие последующий контроль за положением зонда.

Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси , содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также детские пищевые смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые и другие энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины.

Введение питательных веществ через зонд или гастростому можно производить фракционно, т.е. отдельными порциями, например 5-6 раз в день; капельным путем медленно, в течение длительного времени, а также с помощью специальных дозаторов, позволяющих автоматически регулировать поступление пищевых смесей.

Один из способов искусственного энтерального питания - питательная клизма , с помощью которой рекомендовалось, в частности, введение мясных бульонов, сливок и аминокислот, - в настоящее время утратил свое значение. Установлено, что в толстой кишке нет условий для переваривания и всасывания жиров и аминокислот. Что же касается введения воды, физиологического раствора и т.д. (такая необходимость может, например, возникнуть при неукротимой рвоте и резком обезвоживании организма), то такой способ целесообразнее именовать не питательной, а лекарственной клизмой.

Показания к парентеральному питанию

В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание. Необходимость в его применении часто возникает у больных с обширными полостными операциями как в процессе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде, а также с сепсисом, обширными ожогами, тяжелой кровопотерей. Парентеральное питание показано также пациентам с выраженными нарушениями процессов переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, при холере, тяжелом течении дизентерии, тяжелых формах энтерита и энтероколита, болезнях оперированного желудка и т.д.), анорексией (полное отсутствие аппетита), неукротимой рвотой, отказом от приема пищи.

Противопоказания к проведению парентерального питания :

Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.

Возможность адекватного энтерального и перорального питания.

Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.

Отказ больного (или его опекуна).

Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Широкое распространение в клинической практике получили в настоящее время хорошо сбалансированные растворы аминокислот (например, вамин, содержащий 14 или 18 аминокислот, аминосол, аминостерил), а также жировые эмульсии, содержащие триглицериды полиненасыщенных жирных кислот (интралипид).

Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. При необходимости частого и длительного применения производят катетеризацию вен.

Концепции и возможности

Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных. Вопросы кормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов, хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии (А.Л. Костюченко, Э.Д. Костина и А.А. Курыгина, А. Вретлинда и А.В. Суджяна). Знакомство с физиологией не мешает подчас назначать анаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки, а среды, предназначенные для пластической ассимиляции - вводить в первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречия делают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания. Как и естественное, искусственное питание должно решать несколько основных сопряженных задач:

· поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,

энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.

Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.

1) своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии;

2) оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса;

3) должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента.

Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).

Существует два основных вида или способа искусственного питания - энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).

Энтеральное искусственное питание

Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.

Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.

Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.

Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные. Энергоносителями низкалюлекулярных диет являются преимущественно углеводы, а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.

Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.

По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Основные понятия

Под парентеральным питанием понимают особую форму внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включаться в обменные процессы организма, которые вводятся, минуя желудочно-кишечный тракт

В практике любого врача имеют место случаи, когда по тем или иным причинам у больных возникает существенный дефицит питательных веществ. Важнейшей причиной возникающего дефицита является невозможность использования нормального перорального способа питания в случаях, когда больной: 1) не в состоянии проглатывать пищу, 2) не переносит ее или 3) не способен переваривать пищу, поступающую энтеральным путем.

Если имеется возможность, питательную поддержку необходимо осуществлять с помощью зонда, потому что поступление питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя энтеральный путь, принципиально нефизиологично для организма, так как при этом они обходят все защитные механизмы органов, которые осуществляют функции фильтров (желудочно-кишечный тракт, печень) и трансформаторов. Однако тем больным, которые не могут принимать пищу обычным способом, не могут эффективно абсорбировать питательные вещества или их состояние ухудшается при кормлении через рот, показано частичное или полное питание парентеральным путем до тех пор, пока они не будут в состоянии принимать пищу через рот и усваивать ее.

Парентеральное питание даже при тщательном контроле не исключает возможности возникновения осложнений. Поэтому его по возможности быстрее отменяют.

Виды парентерального питания

По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.

Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.

Цель ППП – коррекция нарушений всех видов обмена.

Показания для полного парентерального питания

Как уже говорилось выше, ППП показано больным, которые не могут, не должны или не хотят питаться энтеральным путем. К ним относятся следующие категории пациентов:

1. Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу. При диагностике недостаточности питания учитывается наличие у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, безбелковых отеков, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Но изолированное снижение массы тела не следует рассматривать как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.

2. Больные с исходно удовлетворительным состоянием питания, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и для того, чтобы избежать чрезмерного истощения, требуют проведения ППП. Это особенно важно при патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом и истощением тканей (послеоперационные, посттравматические, септические больные).

3. Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом. Обычное питание у таких больных обостряет симптомы болезни и ухудшает общее состояние больных. Перевод же их на ППП ускоряет заживление свищей, уменьшает объем воспалительных инфильтратов.

4. Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд (в том числе после операций на головном мозге).

5. Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда возможно осуществлять обычное питание).

6. Для осуществления питательной поддержки больных, получающих терапию по поводу злокачественных опухолей, особенно когда недостаточность питания обусловлена снижением потребления пищи. Часто последствиями химиотерапии и лучевого лечения является анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что ограничивает возможности энтерального питания.

7. Возможно проведение ППП истощенным больным перед предстоящим хирургическим лечением.

8. Больные с психической анорексией. ППП у таких больных необходимо, поскольку теоретически оправданное зондовое питание под наркозом таит в себе опасности, связанные не только с осложнениями наркоза, но и с возможностью возникновения легочных осложнений из-за попадания пищи или желудочного содержимого в дыхательные пути.

Частичное парентеральное питание

Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; 3) неполноценное усвоение пищи и т.д.

Показания для частичного парентерального питания

Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда энтеральное питание не дает должного эффекта из-за нарушения моторики кишечника или недостаточного усвоения питательных веществ в пищеварительном тракте, а также, если уровень катаболизма превышает энергетические возможности обычного питания.

Перечень заболеваний, при которых показано проведение частичного парентерального питания:

язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;
различные формы колита;
острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);
выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций;
ожоги;
гнойно-септические осложнения травм;
сепсис;
гипертермия;
хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);
онкологические заболевания;
выраженные эндо- и экзотоксикозы;
тяжелые заболевания системы крови;
острая и хроническая почечная недостаточность.

Условия эффективности проведения парентерального питания

Для обеспечения эффективности парентерального питания необходимо выполнять следующие условия:

1. Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция ОЦК, ВЭБ, кислотно-основного состояния. Должна быть устранена гипоксия, потому что полное усвоение компонентов парентерального питания происходит в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после больших травматических операций, ожогов, в раннем постреанимационном периоде, при терминальных состояниях и клинических проявлениях выраженной централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

2. Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения.

3. ППП наиболее целесообразно проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии, где можно осуществлять как круглосуточное динамическое наблюдение за больным, так и соответствующий контроль за эффективностью мероприятий.

4. В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

5. Парентеральное питание должно быть адекватным, дефицитно-заместительным, что требует соответствующих исследований перед началом и постоянно во время лечения.

Пути введения парентерального питания

Катетеризация центральных вен. Этот путь введения позволяет вливать жидкости любой осмоляльности и сводит к минимуму необходимость в повторных венепункциях. Однако если катетер будет введен неправильно и за ним не будет осуществляться должного ухода, существует риск развития септических осложнений и/или тромбоза. Основные принципы введения катетера и ухода за ним:

1. Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.

2. Перед началом ППП гипертоническими жидкостями с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верхней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене (например, в v. jugularis interna), может развиться тромбоз.

3. Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической.

4. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

5. Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.

6. Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием, не травмируют вены, в результате чего уменьшается вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

Вливание в периферические вены. Этот путь введения более безопасен, так как при его использовании менее вероятно развитие воздушной эмболии, сепсиса или тромбоза. Однако вливаемые жидкости должны быть изотоничными или лишь слабо гипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать главным образом липиды.

Методика и техника полного парентерального питания

Проведение ППП является серьезным и сложным лечебным мероприятием и требует соблюдения ряда условий.

Лечащий врач должен четко установить показания к проведению ППП и зафиксировать это в истории болезни или специальной карте.

Определяя показания и условия для проведения ППП, следует учитывать характер основной и сопутствующей патологии, выделяя ведущий синдром, требующий первоочередной коррекции.

Предварительно необходимо произвести расчет суточных потребностей пациента в энергии, азоте, жидкости, электролитах и витаминах.

Базовый ориентировочный расчет суточной потребности может быть произведен по специальным таблицам. В процессе проведения ППП осуществляется необходимая корректировка на основании данных, получаемых при контрольных исследованиях.

Составляется суточная инфузионная программа, где указываются метод и последовательность введения препаратов, скорость их введения и объемы растворов для инфузии, необходимые медикаментозные дополнения, время и характер контрольных лабораторных исследований и определения показателей гемодинамики, дыхания, температуры и др.

Суточная инфузионная программа оформляется либо записью в истории болезни, либо заполнением специальной карты парентерального питания.

Затем подбираются соответствующие препараты с учетом их состава и свойств, а также задач инфузионной терапии.

Технические особенности обеспечения парентерального питания практически не отличаются от особенностей общих методов инфузионной терапии.

При проведении ППП возникает необходимость в одновременном и равномерном введении большого количества разнородных по свойствам ингредиентов (углеводы, белки, жиры и т.д.), что создает определенные технические затруднения. Прямое смешивание растворов во флаконах недопустимо, ибо при их разгерметизации нарушается стерильность препаратов. Поэтому смешивание производится непосредственно в инфузионной системе путем использования специальных тройников, вмонтированных выше инъекционной иглы (катетера). Можно также объединить две (или более) одноразовые системы. При наличии перфузионных насосов-дозаторов их устанавливают ниже места объединения систем.

Следует подчеркнуть, что такой метод инфузии предпочтительнее раздельного, поочередного введения препаратов, поскольку позволяет уменьшить отрицательные последствия такой же поочередной перестройки метаболизма на каждый из вводимых ингредиентов. Это касается практически всех многокомпонентных смесей и больших по объему инфузии. В таких случаях рекомендуется смешивать все невзаимодействующие (совместимые) препараты для инфузионной терапии, особенно при проведении парентерального питания. Вливаемые смеси следует приготавливать с большой тщательностью, это могут делать только специально подготовленные фармацевты.

Компоненты парентерального питания

Ведущими препаратами парентерального питания являются:

1) аминокислотные растворы, гидролизаты белка;

2) растворы углеводов;

3) жировые эмульсии;

4) растворы электролитов;

5) витамины.

Для качественного усвоения веществ, введенных парентерально, к основной схеме парентерального питания подключают анаболические стероидные гормоны.

Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси

Нормально функционирующий организм стремится поддерживать белковое равновесие, т.е. приход и расход белков почти совпадают. Поступление белков в организм извне происходит исключительно с пищей. Поэтому, если имеет место недостаточное потребление белковых продуктов, а также при большом расходе белков неизбежно развивается отрицательный азотистый баланс. Возможными причинами повышенного расходования белков являются потери крови, пищеварительных соков, обильная экссудация при ожогах, нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарея и др. Кроме потери белков с жидкостями организма есть еще один путь, ведущий к дефициту белков – усиление катаболических процессов (гипертермия, интоксикация, стрессовые и постстрессовые – послеоперационные и посттравматические – состояния). Потери белков могут достигать при этом значительных цифр: до 10–18 г за сутки. Возникновение белкового дефицита представляет собой весьма нежелательное явление, поэтому необходимо свести к минимуму возможность его развития, а если этого предотвратить не удалось, то принимают меры к восстановлению нормального азотистого баланса.

Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Как говорилось ранее, использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.

Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям:

2) быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки;

3) не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.

Из растворов синтетических аминокислот наибольшее распространение получили такие препараты, как мориамин С-2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин (Швеция), полиамин (Россия), аминостерил (Haemopharm), азонутрил (Франция). Эти растворы оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов – глутамина, мочевины.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Из препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция). Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии.

Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

нарушение функции печени и почек – печеночная и почечная недостаточность;
любые формы дегидратации;
шоковые состояния;
состояния, сопровождающиеся гипоксемией;
острые гемодинамические нарушения;
тромбоэмболические осложнения;
выраженная сердечная недостаточность;
состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии при проведении парентерального питания получили широкое распространение в силу того, что они являются высококалорийными энергетическими препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по объему введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма. Ценность жировых эмульсий еще и в том, что они имеют в своем составе необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). По расчетам Wretlind (1972), оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1–2 г/кг массы тела за сутки.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения подобного осложнения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1. Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker,1987).

Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Надо помнить о нецелесообразности введения их больным с гиперлипидемией и диабетикам.

Растворы углеводов

Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии составляет около 1 500–2 000 ккал, то становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7–10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно-сосудистые нарушения.

Применение же более концентрированных растворов глюкозы чревато опасностью возникновения гиперосмолярности плазмы, а также раздражением интимы вен с развитием флебитов и тромбофлебитов.

Для того чтобы исключить осмотический диурез, нельзя допускать превышения скорости вливания глюкозы более 0,4–0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантности к углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на 3–4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.

Среди многочисленных углеводов, существующих в природе, в практике парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран, этиловый алкоголь.

Вода

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества экскреции, нечувствительных потерь, тканевой гидратации. Клинически это оценивается по следующим критериям: количеству мочи и ее относительной плотности; эластичности кожи, влажности языка; наличию или отсутствию жажды; изменению массы тела.

В норме водные потребности превышают диурез на 1 000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается.

Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде. Необходимо вести учет потерь воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы и отводные дренажи.

По данным Elman (1947), рекомендуется вводить 30–40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых и детей старше одного года. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).

Электролиты

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмоляльности и кислотно-щелочного равновесия: кальций – для предотвращения деминерализации костей.

Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.

При расчетах объема инфузий растворов электролитов можно пользоваться таблицей среднесуточной потребности в минеральных веществах и электролитах (Покровский, 1965; Wretlind, 1972):

Витамины

Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов. Количество витаминов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они просто не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Надо также помнить о том, что не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D), потому что при этом существенно возрастает опасность развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.

Средняя суточная потребность в витаминах при парентеральном питании (по М.Ф. Нестерину, 1992).

Выпускаются отдельно препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу. В нашей стране растворы минеральных веществ и витаминов для парентерального питания до последнего времени не производили.

Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростом обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!) реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.