Основные этапы ампутации голени по пирогову. Трехмоментная ампутация бедра по пирогову и другие техники операции Ампутация стопы по пирогову последствия

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Двумя дугообразными разрезами форми­руют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраи­вают, захватывая собственную фасцию, по­крывающую трёхглавую мышцу голени

Рис. 4-115. Фасциопластическая ампутация голени, а -

схема выкраивания лоскутов, б - выкроенные лоскуты, со­стоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции, в - вид культи. (Из: Матюшин И.Ф.

(рис. 4-115). Двумя полуциркулярными раз­резами в одной плоскости пересекают мыш­цы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рас­секают надкостницу большеберцовой и ма­лоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малобер­цовую кость, затем на 2-3 см ниже - боль-шеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усека­ют нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы.

В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ

Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операци­ей. Операция показана при размозжении сто­пы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника. Сначала на тыльной поверхно­сти стопы проводят поперечный разрез мяг­ких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого раз­реза через подошву перпендикулярно её по­верхности вглубь до пяточной кости. Пос­леднюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таран­ной костью и частью пяточной кости. Рас­пил сохранённой части пяточной кости при­кладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116).

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечнос­ти, т.е. отсутствие необходимости протезиро­вания.

Недостаток операции: возможность некро-тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пя­точных сосудов.

Рис. 4-116. Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову. а - схема операции, б - линия разрезов мягких тканей, в - голеностоп­ный сустав вскрыт, перепиливание пяточной ко­сти по разрезу, выполненному в виде стремени, г - кости голени перепилены, дистальный отдел конечности удалён, наложены костно-периос-тальные швы на культи пяточной и большебер-цовой костей, д- вид культи после операции. [Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической ана­томии.- М., 1964. (а, б); Матюшин И.Ф. Руко­водство по оперативной хирургии. - Горький. 1982 (в, г, д).]

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА СТОПЕ

Выбирая уровень ампутации на стопе, нуж­но помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ

В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ

СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ

На тыльной поверхности стопы через мяг­кие ткани до кости проводят выпуклый кпере­ди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кос­ти и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кос­ти (рис. 4-117).

Стопу сильно сгибают в подошвенную сто­рону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне -плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых кос­тей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, вой-

дя в него позади бугорка основания I плюсне­вой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соеди­няющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают по­дошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это не­обходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной куль-

Рис. 4-117. Ампутация стопы по Лисфранку. 1 - разрез кожи при экзартикуляции в суставе Лисфранка, 2 - схема вычле­нения плюсневых костей. (Из:

ти, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, ам­путационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подо­швенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыль­ного лоскута.

Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длин­ной малоберцовой мышц, благодаря чему куль­тя стопы не принимает порочного положения.

ОПЕРАЦИЯ ШАПОШНИКОВА

При формировании короткой культи пред­плюсны Ю.Г. Шапошников и соавт. (1980) ре­комендуют выполнять ампутацию в попереч­ном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах. По мнению авторов, такой культёй можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к про­тезированию. Большинство оперированных по указанной методике нуждаются лишь в орто­педической обуви.

ОПЕРАЦИЯ ШАРПА

В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём вы­полняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно око­ло их основания и закрывают подошвенным лоскутом (рис. 4-118).

Применяемый Шарпом однолоскутный спо­соб с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПО ГАРАНЖО

Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, по­казавшим анатомическую возможность укры­тия головок плюсневых костей кожным лос-кутом подошвы.

Рис. 4-118. Ампутация стопы по Шарпу, а- линии кож­ных разрезов, б - рассечение мягких тканей и перепилива-ние плюсневых костей, в - выкраивание подошвенного лос­кута, г- дистальный отдел стопы удалён. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.)

Показания. Травма всех пальцев стопы с раз-мозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения.

Техника. Разрез кожи и подкожной клетчат­ки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца (рис. 4-119). Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подо­швенный лоскут на I пальце выкраивают дис-тальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвен­ного и тыльного разрезов проводят продоль­ный разрез до уровня I и V плюсневых костей. Отсепаровывают тыльный и подошвенный лос­куты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно на­чинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюс­невых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохра­няется опасность ранения дорсальных ветвей

Рис. 4-119. Вычленение всех пальцев стопы по Гаран-

жо. а - линия разреза кожи на тыльной поверхности стопы, б - вычленение пальцев стопы, в - создание подошвен­ного лоскута после удаления пальцев, г - вид стопы после наложения швов на кожу. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. - М.,1977.)

А. Выкраивание кожно-фасциальных лоскутов.

Б. Пересечение боковых связок голеностопного сустава.

В. Артротомия.

Г. Перепиливание пяточной и малоберцовой костей.

Д. Формирование опорной культи.

127. К каким осложнениям может привести неправильная обработка нерва при ампутации?

А. Возникновению фантомных болей.

Б. Возникновению внутристволовых кровоизлияний.

В. Невролизу.

Г. Образованию невром.

Д. Развитию гематомы из сосудов, питающих нерв.

128. Какие показания к ампутации конечности относятся к абсолютным?

А. Газовая гангрена

Б. Острое гнойное воспаление, угрожающее переходом в септическую фазу

В. Полный отрыв дистального отдела конечности

Г. Некроз дистального отдела конечности

Д. Открытое повреждение конечности, при котором сочетаются полный разрыв сосудисто-нервных пучков, раздробление кости и разрушение более 2 / 3 объема мягких тканей

129. Какие этапы ампутации конечности Вы знаете?

А. Рассечение мягких тканей

Б. Наложение жгута

В. Обработка надкостницы и перепил кости

Г. Туалет культи

Д. Лигирование сосудов

130. Какие виды ампутаций Вы знаете?

А. Круговые

Б. Поперечные

В. Лоскутные

Г. Полные

Д. Частичные

131. Какие виды круговых ампутаций Вам известны?

А. Одномоментная

Б. Двухмоментная

В. Трехмоментная

Г. Четырехмоментная

Д. Пятимоментная

132. Как подразделяются лоскутные ампутации в зависимости от количества лоскутов?

А. Однолоскутные

Б. Двулоскутные

В. Трехлоскутные

Г. Четырехлоскутные

Д. Пятилоскутные

133. В зависимости от состава лоскутов, какие бывают ампутации?

А. Фасциально-пластические

Б. Мио-пластические

В. Периосто-пластические

Г. Костно-пластические

Д. Все вышеуказанные

134. К какому виду ампутаций относится ампутация с «манжеткой»?

А. Частный случай лоскутной ампутации

Б. Двухмоментная круговая ампутация

В. Трехмоментная конусо-круговая ампутация

Г. Однолоскутная ампутация

Д. Данная ампутация не относится ни к одному из названных типов

135. Какие методы используют для предупреждения кровотечения при проведении ампутации?

А. Пальцевое прижатие артерии

Б. Тугое бинтование конечности выше ампутации

В. Наложение жгута

Г. Перевязку артерии на протяжении

Д. Лигирование сосудов по мере рассечения мягких тканей

136. Что такое «уровень ампутации»?

А. Место рассечения мягких тканей

Б. Место наибольшего разрушения мягких тканей

В. Место перепила кости

Г. Место пересечения нервов

Д. Все перечисленные признаки

137. Как рассчитывается длина лоскута при лоскутной ампутации?

А. По формуле площади круга

Б. По формуле длины окружности

В. Лоскуты выкраиваются с запасом, а моделирование культи производится в конце операции

Г. По формуле длины окружности с учетом сократимости кожи

Д. По формуле площади круга с учетом сократимости кожи

138. При использовании транспериостального способа обработки надкостницы, что нужно сделать после ее кругового рассечения?

А. Сдвинуть надкостницу проксимально на 5-10 мм

Б. Сдвинуть надкостницу дистально

В. Сдвинуть надкостницу проксимально и сформировать манжетку для последующего закрытия опила кости

Г. Сдвинуть надкостницу проксимально насколько возможно

Д. Сдвинуть надкостницу дистально на 1 мм

139. Как обычно устанавливается лезвие пилы по отношению к длиннику кости при ампутации?

А. Перпендикулярно

Б. Под углом 30°

В. Под углом 45°

Г. Под углом 60°

Д. Определяется видом ампутации

140. При туалете культи как находят крупные сосуды для лигирования?

А. На основании топографо-анатомических ориентиров

Б. По кровотечению после снятия жгута

В. По пульсации артерии

Г. Используя проекционные линии

Д. По всем ранее указанным признакам

141. Какой материал обычно применяется для лигирования сосудов среднего и крупного калибров при туалете культи?

Б. Синтетические нити

В. Кетгут

Г. Льняные нити

Д. Конский волос

142. Для чего усекают концы нервов при ампутации?

А. Для предотвращения развития невромы

Б. Для предотвращения развития фантомных болей

В. Для предупреждения развития каузалгий

Г. Для того, чтобы сформировалась неврома небольших размеров

Д. С целью лучшего заживления раны

143. На каком расстоянии от уровня ампутации усекают концы нервов при ампутации конечности?

Д. До 10 см

144. Где желательно расположение послеоперационного рубца по завершении ампутации?

А. На рабочей поверхности

Б. На нерабочей поверхности

В. На конце культи

Г. На поверхности с наиболее прочной кожей

Д. Расположение рубца не имеет значения

145. Какие ткани необходимо включить в состав манжетки при выполнении соответствующей ампутации конечности?

А. Кожу и подкожную клетчатку

Б. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию

В. Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственные фасции

Г. Все мягкие ткани, включая мышцы

Д. Мягкие ткани и надкостницу

146. При формировании манжетки как следует держать лезвие скальпеля?

А. Параллельно длиннику конечности

Б. Перпендикулярно длиннику конечности

В. Под углом 45° относительно длинника конечности

Г. Под углом 60° относительно длинника конечности

Д. Направление не имеет значения

147. Из каких поверхностей предплечья выкраивают лоскуты при двулоскутной ампутации предплечья в средней трети?

А. Из передней и задней поверхностей

Б. Из медиальной и латеральной поверхностей

В. Из переднелатеральной и заднемедиальной поверхностей

Г. Из переднемедиальной и заднелатеральной поверхностей

Д. Из любых поверхностей

148. В чем заключаются особенности движения рашпилем для подравнивания краев опила кости?

А. Движения должны быть направлены от центра поперечного среза кости к периферии

Б. Движения должны быть направлены от периферии к центру

В. Направления движения не имеют существенного значения

Г. Движения направлены сверху вниз

Д. Движения производятся снизу вверх

149. С какой целью при туалете культи после наложения кровоостанавливающего зажима перед перевязкой артерия должна тщательно выделяться из соединительной ткани?

А. Для лучшей дифференцировки сосудов

Б. Для предотвращения соскальзывания лигатур

В. Для улучшения микроциркуляции в дистальном отделе культи

Г. Для предотвращения развития отека культи

Д. Для удобства работы

150. С помощью какого приспособления оттягиваются мягкие ткани в проксимальном направлении после рассечения мышц при ампутации?

А. С помощью марлевого ретрактора

Б. С помощью крючков Фарабефа

В. С помощью металлического ретрактора

Г. С помощью лопатки Буяльского

Д. С помощью лопаточки для разъединения мягких тканей

151. Какое обязательное условие должен соблюдать помощник хирурга при перепиле кости?

А. Производить тягу конечности по продольной оси

Б. Не мешать хирургу

В. Следить за состоянием жгута

Г. Следить за тем, чтобы края опила кости не препятствовали движению лезвия пилы

Д. Следить за состоянием пострадавшего

152. Какие инструменты используются для выравнивания краев опила кости?

А. Рашпиль

Б. Кусачки Люэра

В. Кусачки Листона

Г. Кусачки Дальгрена

Д. Кусачки Штилле

153. Какие виды протезов верхней конечности Вы знаете?

А. Косметический

Б. Рабочий

В. Тягово-мышечный

Г. Миотонический

Д. Биоэлектрический

Е. Все перечисленные

Ж. Верно А, Б, Д

154. Что такое «каузалгия»?

А. Нестерпимые боли в культе конечности

Б. Невыносимое чувство жжения на конце культи

В. Ощущение сильных болей в несуществующей части конечности

Г. Формирование болезненного рубца на конце культи

Д. Формирование неподвижного рубца на конце культи конечности

155. С помощью какого инструмента должно производиться усечение конца нерва при ампутации конечности?

А. Лазерного скальпеля

Б. Ножниц

В. Лезвия бритвы

Г. Электроножа

Д. Скальпеля

156. В чем заключается преимущество костно-пластической ампутации конечности перед другими видами ампутаций?

А. В технической простоте

Б. В создании опороспособной культи

В. В незначительном уменьшение длины конечности

Г. В сохранении «чувства земли»

Д. В возможности использования ортопедической обуви вместо протеза

157. Что является наиболее типичным осложнением костнопластической ампутации голени по Н.И. Пирогову?

А. Развитие злокачественной опухоли культи

Б. Омертвение пяточного бугра при повреждении пяточной артерии

В. Остеомиелит

Г. Нарушение биомеханики при ходьбе

Д. Развитие «конской стопы»

Е. Тенобурсит ахиллова сухожилия

158. Какая кость включается в состав лоскута при костнопластической ампутации бедра по Гритти - Шимановскому - Стоксу - Альбрехту?

А. Пяточная

Б. Бугристость большеберцовой кости

В. Надколенник

Г. Фрагмент бедренной кости

Д. Головка малоберцовой кости

159. Какие ткани рассекаются круговым разрезом при выполнении первого момента конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?

А. Все мягкие ткани

В. Кожа и подкожная клетчатка

Г. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция

Д. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции

160. Какие слои рассекаются при выполнении второго момента трехмоментной конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?

А. Все мышцы

Б. Поверхностные мышцы

В. Глубокие мышцы

Г. Все мышцы и надкостница

Д. Мягкие ткани, надкостница и кость

161. Что нужно сделать перед выполнением третьего момента трехмоментной конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?

А. Использовать ретрактор

Б. Проконтролировать положение жгута

В. Максимально возможно оттянуть проксимально кожу и поверхностные мышцы

Г. Циркулярно пересечь надкостницу

Д. Остановить кровотечение из мягких тканей

162. Какие недостатки трехмоментной конусо-круговой ампутации Вы знаете?

А. Трудоемкость

Б. Формирование послеоперационного рубца на дистальном конце культи

В. Неэкономность

Г. Формирование порочной культи

Д. Формирование утолщения на конце культи

163. Какие ампутации чаще используют в «хирургии катастроф»?

А. Лоскутные

Б. Костно-пластические

В. Круговые

Г. Ампутации с манжеткой

Д. Фасциально-пластические ампутации

164. Какие ампутации чаще применяются в мирное время?

А. Круговые

Б. Лоскутные

В. Костно-пластические

Г. Ампутации с манжеткой

Д. Атипичные ампутации

165. Различают все перечисленные виды панарициев, кроме:

А. Кожного

Б. Подкожного

В. Сухожильного

Г. Костного

Д. Ладонного

166. Осложнением подкожного панариция 3-го пальца левой кисти может быть все перечисленное, кроме:

А. Сухожильного панариция

Б. Костного панариция

В. Суставного панариция

Г. Флегмоны кисти

Д. Флегмоны предплечья

167. При вскрытии гнойника пространства Пирогова глубина разреза распространяется до:

А. Подкожной клетчатки

Б. Поверхностной фасции предплечья

В. Квадратного пронатора

Г. Поверхностного сгибателя пальцев

Д. Глубокого сгибателя пальцев

Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи. Показания.
Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания - злокачественные опухоли.
Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени.
Основные особенности костно-пластических ампутаций заключаются в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.
Н.И. Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом, в состав которого помимо кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, входит бугор пяточной кости с надкостницей. Условием этой операции является сохранность лодыжкового
34
канала на медиальной поверхности голеностопной области, так как в нём от a.tibialis posterior отходит питающая пяточный бугор ветвь - a.calcanea.

Вид стопы после выполнения уносящего этапа костно-пласти- ческой ампутации по Н.И. Пирогову Мумифицированный препарат музея кафедры
Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.
Первый идет вниз от лодыжек (наружной и внутренней). Второй, также от лодыжек, кпереди.
После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.

Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.
Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.
После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени - фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Мягкие ткани зашиваются.
В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.
Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности большой берцовой кости длинной 6 см с сохранением надкостницы. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.
Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков. Костно-над- костничный лоскут Гритти выпиливал из надколенника. Шимановский независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков. Однако, при выполнении операции Гритти-Шимановского нередко между опилом надколенника и культей бедренной кости формировался ложный сустав, так как четырехглавая мышца смещала надколенник над опилом. Для ликвидации этого недостатка Альбрехт предложил выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.

Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому (слева),
Гритти-Шимановскому-Альбрехту (справа)
Ю.Ю. Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости для фиксации его к опилу кости бедра.
Н.Г. Вьюнышев предложил использовать для закрытия костного опила так называемую «костную стружку» (методика кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Самарского государственного медицинского университета).
На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.

В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.

Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.

Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.

Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование . Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.

К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:

• Раком кости.
• Костным туберкулезом.

Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.

По Пирогову

Схема удаления стопы по Пирогову

В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.

Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.

Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.

Техника

При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.

Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.

Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.

Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.

Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.

По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.

Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.

По Шопару

Схема удаления стопы по Шопару

Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.

При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.

Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.

Выполнение (видео)

Подготовка

Подготовка пациента к операции

Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.

Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.

Принципы

В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей , вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.

Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.

Правила

Любая ампутация состоит из трех этапов:

• Разреза мягких тканей.
• Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
• Перевязки нервных окончаний и сосудов.

Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.

Осложнения

После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:

• Попаданием инфекции в раневую поверхность.
• Некротическими изменениями.
• Предынфарктным состоянием.
• Нарушением кровообращения в мозгу.
• Тромбоэмболией.
• Пневмонией.
• Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.

Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.

Фантомная боль

Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.

Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.

Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.

Инвалидность

После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.

После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.

Краткий обзор по протезам стоп, изготавливаемых на фирме «Протезист»

В данном обзоре мы кратко опишем собственный опыт изготовления протезов при ампутации стопы по Лисфранку, Шопару, Пирогову. Подчеркнем, что мы не претендуем на новизну, (наверняка многие делают нечто похожее), материал выкладывается только для обобщения информации. И, конечно же, будет интересен опыт других протезистов и пациентов.

Ампутация стопы по Лисфранку.
Сложности: длинная культя, проблемы с внешним видом готового изделия, наличие подвижности в голеностопе и что с этим делать, отсутствие укорочения относительно здоровой конечности.

При такой ампутации изготавливают, как правило, следующие изделия:

— вкладной башмачок на основе кожаной гильзы со шнуровкой или на липучке. Плюс — хорошая косметичность. Минусы: достаточно быстро теряет свою функциональность, кожа перестает держать, очень хорошо впитывает запахи. Стопа, голеностоп, щиколотка полностью закрыты, не проветриваются, сложность изготовления и ремонта. Уровень подвижности — низкий (реже средний) из-за появления позже болевых ощущений (натертостей) в переднем отделе культи. В целом, идея хорошая, можно рассматривать его как дополнительный протез к основному;

— стелька-вкладыш. Проще делать, подвижность голеностопа полностью сохраняется, но необходима хорошая фиксация стопы за счет обуви. Уровень подвижности, как правило, низкий. Толчок носком практически отсутствует, хорошей динамики не получается достичь (только если за счет физической выносливости самого пациента). Как «силовое» протезно-ортопедическое изделие использоваться не может.

1.) Первый вариант изготовления протеза по Лисфранку.

Примечание. Сама идея подсмотрена на зарубежном сайте, попытки с ними связаться для получения более подробной информации — не увенчались успехом, поэтому дорабатывали сами.

Уровень активности — низкий, сохраняется подвижность в голеностопе. Гильза протеза делается на основе мягкой ортокриловой смолы, частично усиление углеволокном, естественно – освобождение переднего отдела культи от нагрузки и касания в гильзе. На фото ниже представлен законченный протез.

При таком подходе уже можно более детально поработать с линией переката в носковой части (не в полной мере конечно), что для таких ампутаций очень важно. Для комфорта, внутри гильзы присутствуют смягчающие вставки: в области пятки и на всю заднюю поверхность из норы-лунасофт 4-5 мм, спереди на подъем – пластазот 10 мм. В области свода стопы, после изготовления гильзы, приклеивается (снаружи) педилин для поддержания и стабилизации.

Для носковой части в данном случае использован вкладыш Реутовского завода — обрезается, обтачивается и приклеивается к гильзе. Мягкая гильза абсолютно не сковывает подвижность, легко надевается. Фиксируется широкой резиновой лентой с липучками. Толщина протеза в области пятки составляет пару миллиметров – толщина ламината. Так что сильно озадачиваться с разницей высот нет необходимости, может еще одна стелька под здоровую ногу. Это в случае, если не сильно акцентируется задача переноса линии переката назад.

С таким протезом ходьба улучшается однозначно, пропадает подшлёпывание, появляется неактивный полный перекат – «пятка-стопа-носок». Как силовой протез использовать сложно, но передвигаться уже можно гораздо комфортнее. С косметичностью не все хорошо, но тут приходится уже выбирать, что лучше. По сравнению со стелькой-вкладышем габариты, конечно, будут больше, но и возрастает удобство в ходьбе.

Возможные проблемы: мягкий ламинат — мягкий материал, изнашивается быстрее в принципе. Вертикальный лепесток в передней части наиболее склонен к износу, так как постоянно гнётся (это явная проблема увеличения срока службы и пока не решена). Такого протеза хватает примерно на 6-8 месяцев. Но, изготовить по сохранившемуся слепку новый, совсем не затруднительно – за день спокойно и совсем не затратно.

Ссылка на видео (Youtube.com) — .
Конечно, отличного результата не совсем достигли – у пациента правая нога с протезом голени и, так как до этого он ходил с бумажками в обуви, выработалась не очень хорошая (и т.д.) походка. Однако без протеза стопы уже не ходит, неудобно. На очереди изготовление новых протезов. Видео полное, вместе с надеванием.

2.) Второй вариант, уровень активности – средний.

Этот вариант является пробным на данный момент и практически копирует изготовление протеза по Шопару, описание которого выложено по адресу на сайте фирмы — .

Примечание. Кстати, общая конструкция самой гильзы представленных ниже протезов одинакова в принципе (отработано на практике) — максимальный захват голени, раскрывается сзади, окно в средней части по тыльной стороне, гибкие «крылья», одна липучка. Хорошо работает, удобно, в меру косметично, регулируемая степень затяжки. И не плохо работает на Пироговке — вместо цельной гильзы-тубуса и вкладыша с кучей вклеек.

По второму варианту требования пациента – много ходить и выполнять разнообразную работу. Поэтому первый вариант не стали рассматривать (слабоват) и сделали как по Шопару: блокировка голеностопа и перенос нагрузки при перекате на голень.

На фото представлен предварительно собранный протез с мягким вклыдышем из педилина 3 мм и наклейкой из пластазота 10 мм в передней части для смягчения и фото готового изделия.

Сама гильза делается достаточно тонкой, свободно раскрывается сзади. Усиливается углеволокном только область гребня большеберцовой кости для восприятия силовых нагрузок, передняя часть гильзы должны быть очень жесткой, не гнуться и не прогибаться, иначе могут быть проблемы.
В качестве протезной стопы можно использовать как Реутовский вкладыш, так и стопу «ОТТО-БОКК» 1Р9. Обычно, мы используем стопу по Пирогову 1P9 – хороший внешний вид, удобно работать, просто, ремонтопригодно и достаточно косметично.

Примечание. Вообще, стопа 1Р9 очень функциональна — можно резать как угодно, стачивать сверху, снизу, оклеивать потом вспененным при необходимости, легко менять, абсолютно спокойно приклеивается на Зигельхарц (деревянную часть стопы не использую, или очень редко). Можно было бы использовать углепластиковые стопы (улучшение динамики), но пока останавливает слабая возможность последующих доработок и невозможность подгонки высоты.

Продолжаем. В данном случае, чтобы максимально уменьшить высоту, стопа вообще не заводилась под пятку, оставалась только носковая часть. Под пяткой – только толщина ламината и донышко вкладыша. Опять же, индивидуальное внимание к линии переката.

Фиксируется протез одной липучкой вкруговую поверху (без всяких пряжек-рамок). Голеностоп конечно не работает, но уже можно абсолютно спокойно в ходьбе перенести вес тела на носок и толкнуться им при перекате, что само по себе очень важно. К определенной ограниченности движений можно привыкнуть, зато можно лучше ходить.
Очень большой минус получился – косметичность, с обувью трудновато.

На видео наглядный результат (Youtube.com) — .

Ампутация стопы по Шопару.
Вариант изготовления протеза при ампутации по Шопару описан на странице нашего сайта — «Протезирование при ампутации стопы по Шопару» (фирма «Протезист») , поэтому расписывать его не будем.

Возможны следующие улучшения (опробовано):

— вместо педилина можно использовать нору-airflex (мягче, комфортнее)

— максимально возможный захват пятки и щиколотки сзади (для облегчения надевания – косой разрез на вкладыше)

— вклейку на вкладыше (поднутрение) спереди делам из пластазота 10-12 мм (тоже комфортнее)

— липучка одна вкруговую, в крайнем случае, если липучка сползает, рамка

— от стопы 1Р9 остается только носковая часть – максимальное уменьшение высоты протеза.

Ампутация стопы по Пирогову.
Делаем все по такой же схеме. Даже не будем сравнивать с шинно-кожаным протезом – вес, удобство, косметичность, никакого металла, шарниров, шин и т.д. и т.п.
Фото (протез для мужчины):

Фото (протез для женщины):

И видео протеза стопы для женщины. Процесс надевания протеза не вырезан, поэтому длинноват ролик (Youtube.com) —

C уважением, фирма «Протезист»