Хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез

Принято считать, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. К развитию болезни предрасполагает наследственность, свидетельством этому служат заболевания у близких родственников, конкордантность возникновения и идентичность локализации язвенной болезни у монозиготных близнецов.

К доказательным генетическим факторам относят показатели максимальной секреции соляной кислоты, содержание пепсиногена-I в сыворотке крови, повышение высвобождения гастрина в ответ на еду. В ряду генетически обусловленных факторов язвенной болезни существенное место отводится групповой специфичности крови, ее резус-принадлежности, способности секретировать антигены, ответственные за выработку гликопротеинов желудочной слизи и др. Важную роль могут также играть генетические особенности психического статуса.

В последние годы наиболее частой причиной развития язвенной болезни принято считать инфекцию Helicobacter pylori. Эти бактерии обнаруживаются преимущественно в антральном отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке Helicobacter pylori находят только в участках желудочной метаплазии. Считаются доказанными несколько механизмов повреждающего действия этих бактерий на слизистую оболочку – непосредственное прилипание микроорганизмов к клеткам эпителия, аммиак, выделяемый под действием фермента уреазы и бактериальные цитотоксины.

В то же время роль хеликобактера в этиологии язвенной болезни остается спорной. В пользу хеликобактерной теории свидетельствуют: частое обнаружение этих микроорганизмов при язвенной болезни; связь рецидива гастроду-оденальных язв с сохранением инфекции. Против нее: в условиях эксперимента можно воспроизвести хеликобактерный гастрит, но не язву; язвенная болезнь не имеет эпидемиологических характеристик инфекции; спонтанного заживления язвы не происходит с исчезновением хеликобактера; с возрастом частота хеликобактерного гастрита нарастает, а дуоденальных язв снижается.

Неясно также, почему язва локализуется чаще в двенадцатиперстной кишке, а не в желудке, где обсеменение хеликобактером всегда более выражено. Хеликобактерная теория не может объяснить сезонные обострения язвенной болезни. Наконец, вызывает тревогу тот факт, что со времени возникновения хеликобактерной теории язвенной болезни и широкого внедрения эрадикационной терапии отмечен значительный рост числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и связанных с ней осложнений, а также учащение случаев язвенного кровотечения и прободения язв. Таким образом, всю проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести только к инфекции Helicobacter pylori. По-видимому, вызванный этими микроорганизмами антральный гастрит способствует развитию язвенной болезни у лиц, генетически предрасположенных к этому заболеванию.

В возникновении заболевания могут играть роль нарушения режима и характера питания (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда в сухомятку), курение и злоупотребление алкоголем, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Спровоцировать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (в первую очередь, нестероидных противовоспалительных средств).

Развитию язвенной болезни способствуют некоторые заболевания внутренних органов – обструктивные болезни легких, сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, сопровождающиеся функциональной недостаточностью этих органов и систем. Важную роль в образовании язв может играть гиперсекреторный синдром, например, при гастриноме.
Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между агрессивными (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи, этанол, никотин, нестероидные противовоспалительные средства, инфекция Helicobacter pylori и др.) и защитными факторами (желудочная и дуоденальная слизь с растворенными в ней гидрокарбонатами, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока и др.).

Симптомы и течение Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, возникающая чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боль может быть ноющей, режущей, схваткообразной, тупой или интенсивной. Она обычно четко связана с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка боль возникает, как правило, через 30-60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки – через 2-3 ч (поздние боли), а также натощак («голодные боли»), нередко ночью.

Боль купируется антацидами, спазмолитиками, тепловыми процедурами на эпигастральную область, поздние и «голодные» боли прекращаются после приема пищи, особенно молочной. Нередко наблюдается рвота кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносящая облегчение. Часто язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается запорами. Несмотря на хороший аппетит может отмечаться похудание в связи с тем, что больные ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления боли.

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Следует учитывать, что при язвах кардиального отдела желудка боль нередко локализуется в области мечевидного отростка грудины, что порой неправильно расценивается как проявление заболевания сердца.

При внелуковичных язвах боль может локализоваться в области правого подреберья, симулируя обострение хронического холецистита. В ряде случаев болевой синдром вообще отсутствует, его эквивалентом выступают различные диспептические расстройства, наиример изжога, возникающая с той же периодичностью, что и боли.

Встречаются бессимптомные формы язвенной болезни, у таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения.

Диагноз Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение. При локализации язвы в желудке кислотность желудочного сока нормальна или несколько снижена, при язве двенадцатиперстной кишки – повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии исключает язвенную болезнь (возможна раковая, трофическая, туберкулезная и другая природа изъязвления).

При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев (60-80%) выявляется ограниченное затекание взвеси сульфата бария за контур слизистой оболочки – язвенная ниша. В желудке язвы обычно локализуются по малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке – в луковице. Редко встречаются и трудно диагностируются язвы привратника, вне луковичные язвы двенадцатиперстной кишки. Наиболее достоверным методом диагностики является гастродуоденоскопия, позволяющая обнаружить язву, определить ее характер, взять биопсию (при язвах желудка).

Для диагностики инфекции Helicobacter pylori используют следующие методы: бактериологический (посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду, наиболее доказательный, но трудоемкий метод, применяется редко), гистологический (окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка), цитологический (окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов, применяется редко), дыхательный уреазный тест (определение в выдыхаемом воздухе изотопов углерода, выделяемых в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием бактериальной уреазы), уреазный тест (определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка), серологический тест (выявление антител к антигенам бактерий).

Дифференциальный диагноз Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Дифференциальную диагностику проводят с изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие хлористоводородной кислоты в желудочном соке при исследовании. Течение обычно длительное с обострениями в весенне-осенний период и под воздействием неблагоприятных факторов (стрессовые ситуации, пищевые погрешности, прием крепких алкогольных напитков и пр.).

Осложнения Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак.

Прогноз Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Относительно благоприятный, за исключением тех случаев, когда возникают осложнения. Трудоспособность сохранена, однако не показаны все виды работ, связанные с нерегулярным питанием, большими эмоциональными и физическими перегрузками.

Лечение Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В период обострения может проводиться в стационаре, чаще осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях. В первые 2-3 нед. режим постельный, затем палатный. Питание дробное и частое (4~6 раз в сутки), диета полноценная, сбалансированная, химически и механически щадящая (№ 1а, 16, затем № 1).

Современные принципы медикаментозной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не различаются. Основой противорецидивного лечения признана антихеликобактерная терапия, включающая применение антисекреторных и противомикробных средств.

1. Семидневная тройная схема лечения: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или пилорид (ранитидин/висмут цитрат) 400 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки, или тетрациклин 0,5 г 4 раза в сутки либо по 1,0 г 2 раза в сутки, или амоксициллин 0,5 г 4 раза в сутки либо 1,0 г 2 раза в сутки+метронидазол 400-500 мг 2 раза в сутки или фуразалидон 0,2 г 2 раза в сутки.

2. Семи-десятидневная четвертная эрадикацион-ная терапия: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сукти, или ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки + де-нол или вентрисол 120 мг 2 раза в сутки + тетрациклин 250 мг 5 раз в сутки, или амоксициллин 500 мг 4 раза в сутки либо 1,0 г 2 раза в сутки, либо азитромицин 0,5 г 2 раза в сутки + метронидазол 200 мг 5 раз в сутки или фуразалидон 0,1 г 3 раза в сутки.

Применение эффективных комбинаций лекарственных средств делает необязательным контроль эрадикации в случае неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У пациентов с язвенной боленью желудка, осложненным течением язвенной болезни контроль эффективности эрадикационной терапии проводится не ранее, чем через 4-6 нед. после ее окончания по меньшей мере двумя диагностическими методами (обычно гистологическим и уреазным).
При сохранении инфицирования хеликобактером в связи с вероятной резистентностыо микроорганизмов к одному из компонентов проведенного лечения повторный курс эрадикационной терапии проводится по новой схеме.

После окончания эрадикационной терапии с целью окончательного купирования клинических симптомов и достижения рубцевания язвы проводится лечение антисекреторным средством (омепразол 20 мг 1 раз в сутки, или лансопразол 30 мг 1 раз в сутки, или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки, или фамотидин 40 мг 1 раз в сутки, или пилорид 400 мг 1 раз в сутки) еще в течение 5-7 недель.

Антацидные средства (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.) используются главным образом в качестве вспомогательных средств для быстрого купирования боли, диспепсии. Применение антацидов и селективных холинолитических средств (гастроцепина) в качестве базисной противоязвенной терапии возможно, по-видимому, при легком течении заболевания, редких обострениях, умеренном повышении кислотности желудочного сока, отсутствии осложнений.

При язвенной болезни, не ассоциированной с инфицированием Helicobacter pylori, лечение включает применение антисекреторных средств (ранитидин 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки) в комбинации с антацидными средствами (маалокс и т. п.), или применение сукральфата (вентера) в дозе 4 г в сутки.

Контроль результатов рубцевания язв обычно проводят через 4 и 6 нед. лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и через 6 и 8 нед. при язвенной болезни желудка. Если язва не рубцуется в течение 12 нед., целесообразно увеличить исходную дозу ингибитора протонного насоса вдвое либо перевести пациента на терапию ингибиторами протонного насоса (если он до того получал лечение блокатором Н2-гистаминовых рецепторов).

Поддерживающая терапия считается необходимой в тех случаях, когда язвенная болезнь не ассоциирована с инфицированием хеликобактером, когда две попытки антихеликобактерной терапии не увенчались успехом, в случае осложненного течения язвенной болезни (при наличии в анамнезе перфорации язв, кровотечений), а также при наличии сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств. Рекомендуется ежедневный прием антисекреторных средств (ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 1 раз в сутки на ночь).

Терапия «по требованию» подразумевает использование антисекреторных препаратов при появлении бели или дискомфорта в эпигастрии после успешной эрадикации Helicobacter pylori; применяют ранитидин, или фамотидин, или омепразол в течение 2-3 дней в полной суточной дозе и далее в течение 2 нед. в половинной дозе. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить лишь в стадии стойкой ремиссии (Железноводск, Боржоми, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Старая Русса и др.).

Профилактика Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания, воздержание от курения и систематического употребления алкоголя, отказ (по возможности) от приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных средств).

Больные должны находиться под диспансерным наблюдением с активным проведением курсов противорецидивного лечения при обострении язвенной болезни. Обследование проводится при каждом обострении и в плановом порядке – 1 раз в год при язвенной болезни желудка и 1 раз в 2 года при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Исследования

Диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением. При наличии анемии необходимо исследовать уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови. Если возникают сомнения, то необходимо исследовать ферритин, который более точно характеризует содержание железа в организме.

Эзофагогастродуоденоскопия является самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое или гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, дает возможность оценить изменения эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, надежно гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровнях. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения язва чаще округлая, реже полигональная, края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы слизистой оболочки отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой оболочки и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим. По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой.

При язвенной болезни желудка являются обязательными множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, при дуоденальной язве биопсия не обязательна, если не предполагаются редкие причины заболевания (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, соответствующих предшествующему обострению язвенной болезни поджелудочной кишки, подтвержденной эндоскопическим исследованием, лечение можно провести без эндоскопии. А при последующих обострениях или при наличии постоянной бол и показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения редких причин изъязвления. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия с прицельной биопсией (с гистологическими цитологическим исследованиями) проводится после остановки кровотечения.

При язвенной болезни желудка эндоскопическое исследование с биопсией проводится в процессе лечения (не ранее чем через 3-4 недели, чаще через 5-6 недель) и после его окончания, даже если язва зарубцевалась. Если язва не зарубцевалась, то повторные эндоскопические исследования (с биопсией, гистологией и цитологией) проводятся до тех пор, пока не наступит рубцевание язвы.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением периульцерозного воспалительного вала, иногда к язве отмечается конвергенция складок. Язва нередко принимает шелевидную или овальную форму; уменьшается ее глубина. Вокруг язвы уменьшается зона гиперемии и отека. Заживление язвы нередко сопровождается отторжением фиброзного налета, при этом обнаруживается грануляционная ткань.

При определении ремиссии язвенной болезни необходимо оценить не только состояние рубца, но и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обязательным исследованием для больных язвенной болезнью является определение helicobacter pylori в биоптате из антрального отдела и тела желудка, а иногда из двенадцатиперстной кишки.

Рентгеновское исследование в диагностике язвенной болезни, особенно язвенной болезни желудка. имеет вспомогательное значение, и если при этом была выявлена язва желудка, то все равно для уточнения диагноза показано эндоскопическое исследование с проведением множественной прицельной биопсии, гистологического и цитологического исследований.

Другие исследования проводятся по особым показаниям в зависимости от выраженности симптомных проявлений основного и сопутствующих заболеваний.

Самая частая локализации язв желудка - малая кривизна, пилорический и препилорический отделы, реже - задняя стенка, субкардиальный и кардиальный отделы. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно локализуются в её луковице. Хронические язвы в большинстве случаев бывают одиночными, реже - двойными или множественными. Изредка язвы локализуются одновременно в желудок и двенадцатиперстной кишке (в 6% случаев).

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические признаки (не являются дифференциально-диагностически признаками без результатов эндоскопического исследования)	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Возраст	До 40 лег	Старше 40 лет
Пол	Преобладают мужчины	Оба
Боль	Ночная, голодная	Сразу после еды
Рвота	Редко	Часто
Аппетит	Сохранен	Отсутствует
Вес	Стабильный	Падение
Эндоскопия	Только для подтверждения диагноза и после 40 лет	Исключают рак и повторяют после 5-6 недель лечения
Биопсия	Не нужна или проводится с целью выявления helicobacter pylori	Множественная биопсия. щеточная цитология и гистология
Эффект от лечения	На 2-3-й день	На 2-3-й неделе
Продолжительность курсового лечения	6-8 недель	12-14 Недель

Контрольное эндоскопическое исследование с целью подтверждения возможного рубцевания язвы при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке обычно проводится только на фоне полного отсутствия симптомов, включая локальную болезненность при глубокой пальпации, а при локализации язвы в желудке сроки повторного эндоскопического исследования определяются с учетом результатов гистологического исследования (при тяжелой дисплазии они проводятся через 3-4 недели от начала лечения, а при отсутствии ее через 6-8 недель).

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возможно развитие язвенной болезни желудка, что связано с распространением helicobacter-инфекции и активного воспаления из антрума на тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляется язва желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой. Но этот процесс носит медленный характер.

Язвы пилорического канала или язвы привратника занимают особое место среди гастродуоденальных язв: они характеризуются упорным рецидивирующим течением, нестойкими короткими ремиссиями, частыми осложнениями (кровотечение, стенозирование). Ведущий симптом - боль, обычно поздняя, "голодная", ночная, с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Нередко боль сопровождается тошнотой и рвотой. Часто при этом отмечается падение массы тела, выявляются поздний «плеск», локальная пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне. Для подтверждения диагноза рентгенологического исследования обычно недостаточно, так как привратник мал (длина до 2 см), пассаж бариевой взвеси осуществляется быстро, а отёчно-воспалительные и спастические процессы затрудняют заполнение язвенного кратера контрастным веществом. К тому же язвы пилорического каната сопровождаются выраженным периульцерозным воспалением с деформацией выходного отдела желудка (асимметричное расположение привратннка, различные искривления и деформации пилорического канала).

При гастродуоденоскопии язвы пилорического канала выявляют почти в 100% случаев, но иногда требуется исследовать больного повторно на фоне лечения с интервалом 5-7 дней. Язвы и эрозии чаще всего располагаются на малой кривизне, реже - на задней и передней стенках. Если изъязвление распространяется на весь канал и переходит па дуоденум, то необходимо исключить лимфому. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях подтверждают наличие геликобактер-положительного хронического активного антрального гастрита и проксимального дуоденита. Показатели желудочной секреции у этих больных чаше всего приближаются к таковым у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Язвы верхнего отдела желудка чаше всего встречаются у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Основным симптомом является боль с локализацией за мечевидным отростком, с нередким распространением в загрудинное пространство и в область сердца (псевдостенокардия). Иногда боль локализуется в эпигастральной области, в левом и правом подреберье. Боль довольно быстро исчезает при щадящем режиме питания и терапии антацидными средствами. Иногда у больных с такой локализацией язв имеют место изжога, тошнота, слюнотечение, горечь во рту. При подозрении на язву верхнего отдела желудка необходимо эндоскопическое исследование.

Внелуковичные язвы встречаются во много раз реже, чем язвы в начальной части двенадцатиперстной кишки. Их возникновение также чаше всего связано с контактом слизистой оболочки с HCl и с колонизацией helicobacter pylori в местах желудочной метаплазии. При этом не исключена роль в возникновении рецидивирующей язвы и других факторов (курение, стресс, прием НПВП и др.). Чаще болеют молодые мужчины.

Основным проявлением постбульбарных язв является болевой синдром, но боль (голодная, ночная) в большинстве случаев локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяется на спину, позвоночник. Боль чаще ноющая, постепенно нарастающая, реже приступообразная. Прием антацидов, а также рвота способствуют уменьшению боли, но очень редко она полностью исчезает. Боль купируется только под влиянием курсового лечения. Обычно она сопровождается изжогой, горечью во рту и тошнотой, рвота и потеря массы тела при язвах данной локализации бывают редко. Последние симптомы присоединяются при дуоденостазе.

Характерный признак постбульбарных язв - острое и рецидивирующее язвенное кровотечение, проявляющееся меленой, нарастающей слабостью, потливостью, головокружением, "рябью в глазах", сухостью во рту, сердцебиением, тошнотой и другими симптомами острой постгеморрагической анемии. Болевой синдром при этом ослабевает и даже иногда полностью купируется. Нередко при пальпации определяются мышечное напряжение в эпигастрии правее срединной линии, локальная болезненность и положительный симптом

Анатомическая близость язвы и периульцерозного воспаления к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной ошибочной диагностики холецистита, панкреатита и почечной колики.

Одним из признаков внелуковичной язвы может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалением, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), пенетрацией язвы в поджелудочную железу с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего общий желчный проток и нарушающего отток желчи из билиарной системы. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной висцерально-соматической болью в левой половине живота.

Выраженный воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может привести к формированию обширных спаек с желчным пузырем и другими органами.

Наиболее достоверным методом диагностики постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки является эндоскопия с биопсией. Диаметр язв редко превышает 0,6-0,8 см, они имеют округлую или полуовальную форму. Края язв четкие, ровные, приподнятые. Вокруг язв наблюдается периульцерозная зона воспаления (гиперемия, отек, подслизистые кровоизлияния), их дно гладкое, покрыто желто-зеленым или беловатым налетом. Прилегающая к язве слизистая оболочка обычно также вовлекается в воспалительный процесс. Для исключения синдрома Золлингера - Эллисона необходимо определить уровень гастрина натощак. На основании гистологического исследования биоптатов исключаются болезнь Крона, лимфома. туберкулез и эктопическая поджелудочная железа.

Рентгеновский метод диагностики постбульбарных язв имеет вспомогательное значение.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней

Реферат

На тему: «Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия гастродуоденальных язв»

Подготовила: студентка 6 курса 631 группы

Ермолович Р.И.

План

Введение

1. Определение

2. Эпидемиология

3. Этиология и патогенез

4. Клиническая картина

5. Диагностика: лабораторные и инструментальные обследования

6. Выявления Helicobacter Pylori: инвазивные и неинвазивные тесты

7. Дифференциальная диагностика

8. Симптоматические язвы

9. Характеристика отдельных видов симптоматических язв

10. СГДЯ при заболеваниях внутренних органов

11. Особенности диагностики СГДЯ

12. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

13. Медикаментозная терапия

Список литературы

Введение

Несмотря на значительные успехи в расшифровке этиопатогенеза и совершенствование подходов к лечению, ЯБ продолжает оставаться одним из наиболее широко распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В целом ЯБ страдают или страдали от 5 до 15 % взрослой популяции земного шара. Результаты патологоанатомических исследований дают более высокие цифры, что может свидетельствовать о латентном течении заболевания у многих больных.

ЯБ - заболевание многофакторного генеза, однако в настоящее время в ее этиопатогенезе ведущее значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori. H. pylori выявляется у 80 % взрослого населения и большая часть язв желудка, а также ДПК ассоциирована с данной инфекцией.

Патогенез ЯБ традиционно описывают как дисбаланс между факторами “агрессии” и факторами “защиты” слизистой оболочки желудка и ДПК, возникающий на фоне хронического хеликобактерного гастрита. Несмотря на то, что хронический гастрит развивается у всех хеликобактер-позитивных лиц, какие-либо клинические проявления имеются лишь у небольшой части пациентов. Для людей, инфицированных H. pylori, риск развития ЯБ и рака желудка в течение жизни составляет 10-20 и 1-2 % соответственно. Вероятность возникновения этих заболеваний может зависеть от вирулентных и патогенных свойств бактериального штамма, генетических особенностей организма хозяина и факторов окружающей среды.

В настоящее время роль Н. pylori в этиопатогенезе ЯБ желудка и ДПК представляется доказанной. При персистенции этой инфекции создаются предпосылки для хронизации воспалительного и деструктивного процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК. В таких условиях единственно правильным подходом к терапии хеликобактерассоциированной ЯБ является проведение эрадикационной терапии, направленной на полное уничтожение данной бактерии.

В то же время в последние годы возрастает число острых язв в желудке и двенадцатиперстной кишке при применении различных лекарственных препаратов, таких как кислота ацетилсалициловая, кортикостероиды, бутадион, реопирин, атофан, цитостатики и др. Опасность симптоматических язв заключается в высоком риске развития такого осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение, что может угрожать жизни пациентов. Поэтому всегда нужно принимать во внимание, что лекарственные средства, стрессовые факторы, а также некоторые патологии других органов могут выступать в качестве непосредственного этиологического фактора. А устранение этого фактора способствует более быстрому заживлению язвы и выздоровлению .

1. Определение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -- хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.

2. Эпидемиология

Распространенность- 5-10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.

3. Этиология и патогенез

Основную роль в развитии язвенной болезни играет Н. pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи и т. д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.

4. Клиническая картина

Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей в эпигастральной, пилородуоденальной областях, правом или левом подреберье, связанных с приёмом пищи, в сочетании с тошнотой и рвотой. Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Всегда следует иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

Боль -- наиболее типичный признак. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.

· Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.

· Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

· «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

· Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Интенсивность боли может зависеть от возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичная проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса:

Ш при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка -- область мечевидного отростка;

Ш при язвах тела желудка -- эпигастральная область слева от срединной линии;

Ш при язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки -- эпигастральная область справа от срединной линии; пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной.

Отсутствие типичного характера болей не противоречит наличию язвенной болезни. Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или чёрного стула (мелены).

Дополнительно при физикальном обследовании следует обратить внимание на признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни. При физикальном обследовании характерны симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при наружной пальпации, регионарный спазм.

Осложнения, характерные для язвенной болезни:

· кровотечение;

· пенетрация;

· перфорация;

· стенозирование;

· малигнизация.

5. Диагностика: лабораторные и инструментальные обследования

Лабораторное обследование . Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения.

· Анализ кала на скрытую кровь.

· Общий анализ крови.

Обязательные методы обследования :

· ФЭГДС: позволяет визуализировать язвенный дефект. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы и их гистологическое исследование для исключения опухоли.

· Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.

o Симптом «ниши»: тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер, косвенные признаки -- наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.

o «Симптом указующего перста»: в желудке и луковице спазм возникает не только на уровне язвы, но и на стороне, противоположной патологическому процессу.

· Внутрижелудочная pH-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотообразующую функцию желудка.

· УЗИ органов брюшной полости: для исключения сопутствующей патологии.

Дополнительные методы обследования :

· Эндоскопическая ультрасонография: при подозрении на эндофитный рост опухоли.

· КТ: при необходимости уточнения диагноза (например, при эндофитном росте опухоли).

6. Выявления Helicobacter Pylori : инвазивные и неинвазивные тесты

Инвазивные тесты . Для этих исследований необходимо проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка.

· Морфологические методы.

o Гистологический метод. Срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, Уортину-Старри и др.

o Цитологический метод -- мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому-Гимзе и Граму.

· Биохимический метод (быстрый уреазный тест): биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате H. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет pH среды и, следовательно, цвет индикатора.

· Бактериологический метод: не используют в рутинной клинической практике.

· Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают только H. pylori. Не используют в рутинной клинической практике.

Неинвазивные тесты :

o Серологические методики: обнаружение АТ к H. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных АТ в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4-6 нед методом ИФА.

o Дыхательный тест -- определение в выдыхаемом больным воздухе CO 2 , меченного изотопами 14 С или 13 С, который образуется под действием уреазыH. pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.

o ПЦР: можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика H. pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

7. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят между язвами различной локализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами, а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика между язвами различной локализации

Признаки	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Преобладающий возраст		Старше 40 лет
Преобладающий пол	Чаше у мужчин	У мужчин и женщин одинаково часто
	Ночные, «голодные»	Сразу после еды
	Нехарактерна
	Обычный, повышен либо страх перед едой	Анорексия
Масса тела	Стабильная	Обычно снижается
	Показана только для подтверждения диагноза	Повторяют после 5-6 недель лечения для подтверждения рубцевания язвы
	Не проводят или проводят с целью выявления Н. Pylori	Необходима множественная биопсия

При обнаружении язвенного дефекта в желудке обязательно проведение дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка обнаруживают язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями; слизистая оболочка желудка вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна. Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы .

8. Симптоматические язвы

Симптоматические язвы - это неоднородная по патогенезу группа, объединенная общим признаком - образованием дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки в ответ на воздействие различных ульцерогенных факторов.

К симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) принято относить:

1) Стрессовые

2) Лекарственные

3) Эндокринные:

при синдроме Золлингера-Эллисона

при гиперпаратиреозе

4) Язвы, возникающие при заболеваниях других внутренних органов:

гепатогенные;

панкреатогенные;

при заболеваниях лёгких и др.

Эпидемиология. Частота образования различных видов СГДЯ зависит от причин, их вызвавших. Так, язвы, образовавшиеся при стрессовых ситуациях (распространенные ожоги и травмы, обширные операции), наблюдаются почти у 80 % больных; при тяжело протекающих заболеваниях внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек) -у 10-30 %, а синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) встречается редко - только у 1-4 человек на1 млн населения.

Этиология и патогенез . В отличие от ЯБ с ее характерными этиологическими факторами(наследственная предрасположенность, хеликобактерная инфекция, нервно-психические перегрузки, алиментарные погрешности и др.) СГДЯ патогенетически тесно связаны с другими (“фоновыми”) заболеваниями или экстремальными воздействиями.

Ведущее значение в ульцерогенезе стрессовых язв придают ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК в условиях расстройства микроциркуляции, гиповолемии, плазмопотери и гипотонии; увеличению при стрессе продукции АКТГ, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, оказывающих неблагоприятное действие на защитный барьер слизистой оболочки и усиливающих агрессию кислотно-пептического фактора; нарушению гастродуоденальной моторики (парез желудка и кишечника, дуодено-гастральный рефлюкс).

9. Характеристика отдельных видов симптоматических язв

Стрессовые гастродуоденальные язвы . Стрессовыми язвами принято обозначать острые, чаще множественные язвенные поражения желудка, возникающие в экстремальных, критических ситуациях: при распространенных ожогах (язва Курлинга), черепно-мозговых травмах, нейрохирургических операциях и кровоизлияниях в головной мозг (язва Кушинга), инфаркте миокарда, после обширных полостных операций, тяжелых ранений и травм.

При стрессовых ситуациях (распространенные ожоги и травмы, обширные операции) эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК развиваются у 65-80 % больных. Стрессовые язвы чаще локализуются в теле желудка, реже - в его антральном отделе и луковице ДПК. Обычно наблюдаются множественные поражения.

Клинически стрессовые язвы редко сопровождаются болевым синдромом и обычно проявляются лишь после развития осложнений. Из осложнений наиболее часто встречается ЖКК - в 15-78 % случаев (вариабельность данных связана с неоднородностью обследованных групп больных). язвенный болезнь желудок инвазивный

Лекарственные язвы . В группу лекарственных язв включают поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, возникающие при приеме ряда лекарственных средств, прежде всего НПВС (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, напроксен и др.). Вероятность образования лекарственных язв увеличивается при назначении высоких доз препаратов, их комбинаций, в первые недели и месяцы длительного лечения, особенно у больных с тяжелым течением фонового заболевания. Наиболее выраженное ульцерогенное действие оказывает ацетилсалициловая кислота.

Лекарственные язвы нередко протекают бессимптомно и, как все СГДЯ, часто осложняются ЖКК, которое может проявляться внезапно - без предшествующих симптомов. Лекарственные препараты, обладающие ульцерогенным действием, чаще провоцируют рецидив ЯБ или реализуют генетическую предрасположенность к болезни, но могут вызывать и образование острых множественных дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК. К образованию острых “медикаментозных” язв может приводить снижение резистентности слизистой оболочки, например, вследствие селективного дефицита иммуноглобулина А.

Эндокринные симптоматические язвы. К эндокринным симптоматическим язвам относят язвенные поражения желудка и ДПК при синдроме Золлингера-Эллисона (СЗЭ) и гиперпаратиреозе.

Распространенность СЗЭ (гастриномы) составляет 1 случай на 2 млн населения, ежегодно диагностируется 0,5 случая на 1 млн населения; считается, что 0,1 % дуоденальных язв связан с СЗЭ. В последние годы резко изменились представления о наиболее частой локализации спорадических гастрином. Если ранее считалось, что у 80 % больных гастриномы локализуются в поджелудочной железе и только у 15-20 % - в ДПК, то теперь установлено, что у 70-80% больных гастринома обнаруживается в стенке ДПК. Мультифокальный рост опухоли наблюдается в 60 % случаев. Очаги часто локализуются вне поджелудочной железы и имеют малый размер, поэтому в 40-60 %случаев не выявляются даже на операции. К моменту диагностики гастриномы у 30-50 % больных имеются метастазы.

Основным клиническим проявлением заболевания являются упорно протекающие и плохо поддающиеся обычной терапии дуоденальные язвы. Решающая роль в образовании гастродуоденальных язв при СЗЭ принадлежит резкой гиперпродукции соляной кислоты, обусловленной повышенной выработкой гастрина. С попаданием в тощую кишку значительного количества кислого содержимого с последующим усилением моторики тонкой кишки связана и диарея, которая наблюдается, по данным различных авторов, у 30-65 %больных. Причем у 7-18 % пациентов поносы могут служить единственным проявлением заболевания.

Следующие признаки позволяют заподозрить наличие СЗЭ:

* пептические язвы, сочетающиеся с диареей;

* рецидивирующая послеоперационная пептическая ульцерация;

* множественная ульцерация;

* пептическая ульцерация дистального отдела ДПК или тощей кишки;

* семейный анамнез пептической ульцерации;

* рентгенологические или эндоскопические признаки гипертрофии складок слизистой оболочки желудка.

У больных СЗЭ содержание гастрина в сыворотке крови при радио иммунологическом определении повышено (200-10000, норма < 150 нг/л). Уровень гастрина при СЗЭ не всегда существенно повышен в отсутствие стимуляции. В этих случаях используются провокационные тесты с внутривенным введением кальция (5 мг/кг/ч в течение 3 часов) или секретина(3 ЕД/кг/ч). Тест считается положительным, если содержание гастрина в сыворотке крови повышается в 2-3 раза по сравнению с базальным уровнем.

Выявление гиперсекреции соляной кислоты натощак является наиболее простым и доступным методом, которым можно пользоваться для скрининга СЗЭ. Базальная выработка кислоты > 15 ммоль/ч (или 5 ммоль/ч после частичной резекции желудка) заставляет предположить наличие гастриномы.

Сочетание повышенного уровня гастрина в крови с повышенной базальной выработкой кислоты делает диагноз весьма вероятным. Так, рН < 2 при повышении гастрина> 200 нг/л позволяет заподозрить СЗЭ, а при > 1000 нг/л и кислом рН диагноз СЗЭ становится убедительным.

Инструментальная диагностика должна быть направленной на выявление язв желудка и ДПК, а также обнаружение опухоли и ее метастазов.

Для диагностики изъязвлений пользуются рентгенологический и эндоскопический методы.

Диагностика гастриномы зависит от размеров и первичной локализации опухоли. Наиболее широко применяются ультразвуковое исследование, компьютерная томография и селективная абдоминальная ангиография. Первичная опухоль при локализации в поджелудочной железе диагностируется при размерах до 1 см при УЗИ в 28 % случаев, КТ - в 18-22 %, СА - в 30-35 %. Гастринома, превышающая 2 см в диаметре, лучше всего обнаруживается при сочетании УЗИ и КТ или использовании эндоскопической ультрасонографии (75-90 %).

Гастродуоденальные язвы у больных первичным гиперпаратиреозом встречаются в 10 раз чаще, чем ЯБ среди остального населения. Язвы обычно бывают хроническими, локализуются в луковице ДПК, отличаются упорством течения.

Гиперпаратиреоз как причина образования гастродуоденальных язв нередко длительно остается нераспознанным. При частом рецидивировании гастродуоденальных язв у больных мочекаменной болезнью следует подумать о возможности гиперпаратиреоза и целенаправленно обследовать область паращитовидных желез, оценить обмен кальция и фосфора, уровень паратгормона, выполнить рентгенографию костей. Гиперкальциемия и гипокальциурия, снижение уровня фосфора в крови и усиление его экскреции с мочой, повышение уровня паратгормона, обнаружение остеопороза и кист на рентгенограммах костей позволяют диагностировать гиперпаратиреоз. Опухоль паращитовидной железы удается пальпировать примерно в20 % случаев. Помогает диагностике опухоли УЗИ.

Следует также иметь в виду, что приблизительно у 15-20 % больных СЗЭ или гиперпаратиреоз служат проявлением множественной эндокринной неоплазмы 1-го типа (МЭН-1,синдром Вернера) - заболевания, при котором обнаруживаются аденоматозные поражения поджелудочной железы, паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников. Поэтому больные, страдающие СЗЭ, должны подвергаться углубленному обследованию в отношении МЭН-1.

10. СГДЯ при заболеваниях внутренних органов

Вопрос, в каких случаях гастродуоденальные язвенные поражения при заболеваниях внутренних органов относить к симптоматическим язвам, достаточно сложен. В тех ситуациях, когда первичной оказываются гастродуоденальная язва или язвы, развившиеся на фоне другого заболевания, характеризуются всеми признаками ЯБ (типичная клиническая картина, сезонность обострений и др.), а главное - протекают совершенно независимо от фонового заболевания, следует говорить о ЯБ, а не о симптоматических язвах. Когда же имеется четкая патогенетическая зависимость возникновения гастродуоденальных язв от обострений фоновых заболеваний, наблюдается связь рубцевания и последующей ремиссии с улучшением течения основного заболевания, можно достаточно уверенно диагностировать СГДЯ.

Гастродуоденальные язвы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут образовываться при декомпенсации кровообращения, на фоне артериальной гипертензии, атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей.

Трофические язвы, развившиеся у больных с декомпенсацией кровообращения , чаще локализуются в желудке, бывают множественными; нередко наблюдаются гигантские язвы диаметром более 3 см. Пенетрация и перфорация язв происходят редко; характерны кровотечения. Именно ЖКК оказывается ведущим симптомом язвенного поражения у больных с кардиальной декомпенсацией.

Образование гастродуоденальных язв у больных артериальной гипертензией Гребенев А.Л. и соавт. (1987) связывают с поражением сосудов слизистой оболочки по типу “гипертонической микроангиопатии”. В этих случаях развиваются хронические язвы. Острые язвы обычно образуются на фоне тяжелых гипертонических кризов.

Крупные язвы желудка, возникшие у лиц старше 60 лет на фоне атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей, принято относить к “старческим” язвам. Такие язвы характеризуются коротким анамнезом, стертой клинической картиной и большими размерами изъязвления - иногда до 6-8 см. Несмотря на это, заживление язв происходит относительно быстро, без грубой деформации стенки. Однако часто наблюдаются рецидивы язв. Частота сочетания гастродуоденальных язв с хроническими неспецифическими заболеваниями легких составляет от 9,2 до 30,0 %. При этом язвы могут быть и острыми, и хроническими. Ведущая роль в их возникновении принадлежит гипоксиии циркуляторным расстройствам. Язвы чаще локализуются в желудке, отличаются слабой выраженностью болевого синдрома, нередко осложняются кровотечением.

Частота гепатогенных гастродуоденальных язв у больных циррозом печени в 2-6 раз превышает распространенность ЯБ среди остального населения. Язвенные поражения преимущественно развиваются на фоне активного процесса в печении нарушения ее функции, особенно после операции портокавального шунтирования. Образование гепатогенных язв объясняют ослаблением инактивации эндогенных стимуляторов желудочной секреции, в первую очередь гастрина и гистамина, а также расстройством трофики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны вследствие нарушения кровотока в портальной системе. Клиническая картина гастродуоденальных язв у больных хроническими заболеваниями печени часто бывает атипичной, малосимптомной, что затрудняет их выявление. Язвы одинаково часто встречаются в желудке и ДПК, плохо поддаются консервативному лечению и могут осложняться кровотечением.

При хроническом панкреатите гастродуоденальные язвы наблюдаются у 8-24 % больных. Развитие панкреатогенных язв связано с уменьшением интрадуоденального поступления бикарбонатов при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Язвы чаще располагаются в ДПК, характерна их постбульбарная локализация.

При хронической почечной недостаточности гастродуоденальные язвы обнаруживают у 3,5-12,0 % больных. Особенно высокая частота язв регистрируется при программном гемодиализе и после пересадки почки (20-30 %). Риск их развития повышается при кризах отторжения трансплантата, сепсисе, гепатите, которые часто встречаются у этой категории больных. Причиной язвообразования служат уремическая интоксикация, гипергастринемия, связанная с ослаблением деградации в почках гастрина, а также лекарств (в первую очередь стероидных гормонов), применяемых в больших дозах после трансплантации почки. Гастродуоденальные язвы у больных хроническими заболеваниями почек одинаково часто встречаются в желудке и ДПК. Обычно отмечают бессимптомное и стертое их течение.

11. Особенности диагностики СГДЯ

Диагностика СГДЯ вследствие стертости клинической симптоматики трудна. Как следует из сравнения прижизненной диагностики и секционных данных, СГДЯ при жизни распознаются только в 43,3 % случаев.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - типичные осложнения СГДЯ. Язвенные кровотечения наблюдаются примерно у трети больных при развитии язвы на фоне тяжелого соматического заболевания и в половине случаев стрессовых язв. Нередко ЖКК бывает единственным проявлением СГДЯ. Однако даже тяжелые ЖКК, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии, могут не диагностироваться и устанавливаются лишь при аутопсии.

Выявление фоновых заболеваний и патологических процессов, приводящих к развитию СГДЯ, является обязательным условием для установления правильного диагноза .

Таблица 2. Дифференциальная диагностика между пептической и симптоматическими (НПВП-индуцированными) язвами

	НПВП-индуцированные язвы	Пептическая язва
Этиология	Повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка	Н. pylori либо мультифакторные
Локализация	Преобладает поражение желудка	Преимущественно двенадцатиперстная кишка
Патогенез	Снижение местных защитных свойств слизистой оболочки вследствие нарушения синтеза простагландинов	Дисбаланс защитных и агрессивных факторов
Симптоматика	Чаще бессимптомные	Боль, диспепсия
	Чаще пожилой	Молодой или средний
Эндоскопические признаки	Одно или более повреждений, окружающая слизистая оболочка не изменена	Единичный дефект, окружающая слизистая оболочка с признаками воспаления

12. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Цели терапии :

· Эрадикация H. pylori.

· Заживление язвенного дефекта и быстрая ликвидация симптоматики заболевания.

· Достижение стойкой ремиссии.

· Предупреждение развития осложнений.

Режим . Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

Диета . Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов).

1 3 . Медикаментозная терапия

Я звенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori (согласнопятому Московскому соглашению):

Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам.

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки прием ИПП после завершения эрадикационной терапии может быть прекращен.

При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение приема ИПП до заживления язвенного дефекта.

Антациды могут применяться как в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в виде монотерапии - до проведения диагностики Helicobacter pylori и pH-метрии.

Первая лини я антихеликобактерной терапии :

Первый вариант.

Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) или нифурателем (400 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней.

Добавление пробиотиков к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартной дозе в течение 10-14 дней и более улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс пациентов.

Второй вариант (четырехкомпонентная терапия).

Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином или джозамицином, или нифурателем) с добавлением четвертого компонента - висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант (при аллергии к препаратам пенициллинового ряда) - классическая квадротерапия.

Четвертый вариант (рекомендуется только в ситуациях, при которых полноценная терапия невозможна - поливалентная аллергия к антибиотикам, сопутствующая патология гепатобилиарной системы и категорический отказ пациента от приема антибиотиков).

А. Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день (или 240 мг 2 раза в день) за 30-40 минут до приема пищи и на ночь в течение 28 дней. При наличии болевого синдрома - короткий курс ИПП.

Б. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с 30% водным раствором прополиса (100 мл два раза в день натощак) в течение 14 дней.

В. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании со щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной-натриевой питьевой минеральной водой (по 150-200 мл три раза в день за 90 минут до приема пищи в дегазированном и подогретом до 38 °C виде) и пробиотиками, содержащими некоторые штаммыLactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp., в стандартных дозах в течение одного месяца (прим.: прием щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной натриевой питьевой минеральной воды в течение одного месяца возможен и в качестве адъювантной терапии к стандартной эрадикационной схеме).

Г. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с пробиотиками, содержащими некоторыми штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp. в стандартных дозах в течение одного месяца.

Пятый вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при внутрижелудочной рН-метрии).

Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

Вторая линия антихеликобактерной терапии п роводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

Первый вариант (классическая квадротерапия).

Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней.

Второй вариант.

Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант.

Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), левофлоксацин (500 мг 2 раза в день)в течение 10-14 дней.

Третья линия антихеликобактерной терапии . При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Особые указания . При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 10-14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2-3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата.

II . Я звенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori

(Отсутствие Helicobacter pylori должно быть подтверждено двумя методами при обязательном условии отсутствия терапии ИПП, Н2-блокаторами, антибиотиками или препаратами висмута в течение месяца перед проведением теста.)

Антисекреторные препараты : один из ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 1-2 раза в день, пантопразол 40 мг 1-2 раза в день, эзомепразол 20-40 мг 1-2 раза в день, рабепразол 20 мг 1-2 раза в день) или блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин 20 мг два раза в день) в течение 2-3 недель

Гастропротекторы : висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день), сукральфат по 0,5-1,0 г 4 раза в день, мизопростол 200 мкг 4 раза в день- 14-28 дней

Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии (до проведения рН-метрии и диагностики Helicobacter pylori) .

При стрессовых язвах основные лечебные мероприятия направлены на борьбу с гиповолемией, гипотонией, инфекционными осложнениями, органной недостаточностью, т. е. с факторами, способствующими язвообразованию и возникновению ЖКК. Ведущая задача - снижение кислотности желудочного сока и борьба с застойными явлениями в желудке. С этой целью больным, находящимся в критическом состоянии, вводят назогастральный зонд и каждые 2-3 часа производят аспирацию желудочного содержимого с измерением его рН. При рН извлеченного содержимого ниже2,0 дополнительно назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП) парентерально. Необходимо добиваться повышения интрагастрального рН выше 5, что необходимо для профилактики ЖКК.

При лекарственных язвах следует отменить “ульцерогенные” препараты, а при невозможности отмены - заменить их на менее активнодействующие на слизистую оболочку желудка и ДПК или максимальноснизить суточную дозу.

Успех лечения эндокринных симптоматических язв зависит от того, удается ли выявить гормонально активную опухоль и радикально ее удалить а также входит ли опухоль в состав МЭН-1, или является спорадической. В настоящее время расширились возможности консервативного лечения эндокринных язв. Предлагается многомесячное лечение с применением ИПП в увеличенных в 1,5-2,0 раза по сравнению со стандартными дозах или комбинации ИПП и Н2-блокаторов (омепразол 40-60 мг утром, квамател 40 мг на ночь). При резистентности гастродуоденальных язв к консервативному лечению и невозможности удалить опухолевый узел проводится гастрэктомия.

При СГДЯ, развивающихся на фоне других заболеваний внутренних органов , важное место отводится комплексной терапии основного заболевания, борьбе с гипоксией, сердечно-сосудистыми нарушениями, почечной недостаточностью и т. д .

Список л итератур ы

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: Руководствопо гастроэнтерологии: В 3 томах / Подред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. T. 1. Болезни пищевода и желудка. М.,1995. С. 534-550.

2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. -- М.: МИ А. -- 2001.

3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). М., 2005. C. 32.

4. Калинин, А.В., Логинов А.Ф. Симптоматические гастродуоденальные язвы// Фарматека. - 2010. - № 2. - С. 38-45.

5. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М., 2005. C. 511.

6. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь. М., 2009. C. 428.

7. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И.. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. --2-е изд. -- М.; ГЭОТАР-Мелиа, 2006.

8. Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17.

9. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (пятое Московское соглашение) // XIII съезд НОГР. 12 марта 2013 г.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез, классификация и клиническая характеристика болезни. Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


Основные данные о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, их этиология и патогенез, клиническая картина, осложнения. Особенности диагностики. Характеристика комплекса реабилитационных мер для восстановления больных язвенной болезнью.

курсовая работа , добавлен 20.05.2014


Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, клиническая картина и проявления. Принципы диагностики, осложнения, схема лечения и направления профилактики. Рекомендации по уменьшению и преодолению факторов риска.

курсовая работа , добавлен 29.06.2014


Классификация, патогенез, клиника и осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика и лечение язвенной болезни. Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

курсовая работа , добавлен 11.03.2015


Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические проявления, диагностика и профилактика. Осложнения язвенной болезни, особенности лечения. Роль медицинской сестры в реабилитации и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

курсовая работа , добавлен 26.05.2015


Этиология, классификация и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование причинно-следственной связи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с эколого-биогеохимическими факторами риска на территории г. Канаша ЧР.

курсовая работа , добавлен 29.05.2009


Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.

история болезни , добавлен 22.12.2008


Определение язвенной болезни желудка, ее вызывающие и предрасполагающие факторы. Патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация язвенной болезни. Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения. Общие принципы лечения.

реферат , добавлен 29.03.2009


Язвенная болезнь - социально–экономическая проблема развитых стран. Этиопатогенетические факторы заболевания. Схема патогенеза язвенной болезни. Основные препараты, применяемые для лечения. Физиотерапия и рефлексотерапия при язвенной болезни желудка.

курсовая работа , добавлен 17.06.2011


Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Основные клинические признаки заболевания. Течение болезни, диета и прогноз. Сестринский процесс и уход. Практические примеры деятельности медсестры при уходе за больными.

В последнее время изменились представления о причинах, определяющих, почему возникает язва, диагностика в свою очередь также меняет требования к методам обследования.

Поскольку на данный момент основным возбудителем заболевания принято считать бактерию Хеликобактер Пилори. то диагностика язвенной болезни происходит по принципу совокупности сведений. Комплекс анамнестических данных состоит из жалоб пациента с момента возникновения первых симптомов и сбора информации, касающейся непосредственно образа жизни человека. Медицинская история состоит из следующих пунктов:

1. место работы;
2. вредные привычки;
3. длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
4. рацион;
5. наследственная предрасположенность;
6. исключение таких заболеваний и расстройств как диспепсия, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желчные камни, проблемы с сердцем.

Если обострения имеют сезонный характер, то локальный дефект слизистой, вероятней всего, перешел в хронический процесс с цикличным развитием. В подобном случае ремиссия может быть затяжной и кратковременной. Интегральная диагностика язвы желудка помогает назначить соответственное лечение и устранить причинно-следственные связи патогенеза, который стал предшественником образования эрозивных дефектов.;

Дифференциальный диагноз язвенной болезни

Как показывает практика, значительная часть пациентов с язвой желудка в прошлом страдали от гастрита или перенесли воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основной фазой в сборе сведений является выяснение эволюции симптомов болезни с момента ее первых признаков. Подробная диагностика язвы желудка дает возможность распознать дефект на ранней стадии развития и составить клиническую картину причин, повлекших за собой патологические нарушения органа. На основании данных анамнеза составляется схема дальнейших методов обследования, чтобы поставить четкий дифференциальный диагноз язвенной болезни, исключив заболевания ЖКТ с идентичными симптомами.

На следующей фазе диагностики врач проводит контактный осмотр. Сопоставляет вес по отношению к конституции тела, поскольку при язвенной болезни человек может намеренно отказываться от пищи из-за дискомфорта, возникающего после еды. Проводит пальцевое обследование живота на наличие болевых ощущений или уплотнений в эпигастральной области. Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка дает возможность осуществить учет различий между такими процессами как хронический холецистит и панкреатит. Эти заболевания имеют схожую клиническую картину: боль в подреберье, метеоризм, запоры или жидкий стул после употребления жирных продуктов.

Основным отличительным признаком заболевания являются эрозивные очаги, по которым распознается язвенная болезнь. Диагноз при этом также необходимо разграничить с вторичными эрозивными поражениями синдрома Золлингера-Эллисона или как следствие употребления противовоспалительных препаратов. И прежде чем выдать окончательное заключение - язва желудка, важно исключить симптомы первично-изъязвленного рака пищеварительного органа. Способ обследования заключается в гистологическом исследовании эрозивного материала.

Методы диагностики язвенной болезни желудка

Многих пациентов волнует вопрос, как диагностировать язву желудка для точного и объективного заключения о сущности заболевания? Специалисты доверяют только параклиническим приемам обследования. К собранному анамнезу, включающему жалобы пациента, наследственность, характер болевых ощущений, цикличность обострений и осязание состояния тканей и органов брюшной стенки, присоединяют результаты инструментальных методов диагностики.

В настоящее время применяются следующие инструментально-лабораторные обследования при язве желудка:

На полученных данных об этиологии и патогенезе болезни основана формулировка диагноза язва желудка. Диагностика и лечение - это взаимосвязанные понятия, а от правильно установленного патогенеза зависит дальнейшее назначение терапевтических действий и прогноз излечения дефекта.

Диагноз и дифференциальный диагноз язвы желудка

Распознавание неосложненной формы язвенной болезни в типичных случаях не представляет больших трудностей при условии тщательного анализа анамнестических данных, а также детальном физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании больного.

Среди жалоб ведущее значение имеет болевой синдром с характерным ритмом и периодичностью болевых ощущений, связанных с приемом пищи. При язве желудка более ярко представлены диспепсические расстройства (тошнота и рвота). Из признаков, получаемых посредством физических методов исследования, наибольшее диагностическое значение следует придавать перкуторной болезненности (положительный симптом Менделя), всегда имеющей место в период обострения заболевания. Высокие показатели желудочной секреции как в межпищеварительной фазе, так и после введения раздражителя являются весьма характерными для язвы двенадцатиперстной кишки. В то же время язва желудка сопровождается низкой функциональной активностью главных желудочных желез.

В случаях со стойким болевым синдромом в сочетании с высокими показателями ночной и базальной желудочной секреции, мучительными рвотами обильным кислым содержимым и иногда поносами со стеатореей необходимо подумать о синдроме Золлингера-Эллисона и провести целенаправленные дополнительные исследования.

Среди вспомогательных методов исследования ведущее место занимает рентгеновский метод, определенное значение имеет гастроскопия, особенно с использованием фиброскопа и гастрокамеры. Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет охарактеризовать тот морфологический фон, на котором развивается язва в гастро-дуоденальной системе.

Лабораторно-инструментальные методы помогают поставить диагноз при атипической клинической картине или в случаях «немых язв». При атипичном болевом синдроме следует проводить дифференциальную диагностику с поражением желчных путей и поджелудочной железы. Оба эти заболевания могут протекать волнообразно, с периодическими обострениями. Но при холециститах приступы болей бывают более короткими, исчисляются днями, а не неделями, как при язвенной болезни, обострениям не свойственна сезонность. У таких больных боли в большей мере зависят от характера, а не от приема пищи, отмечается непереносимость жиров, яиц, грибов, лука и др. Патология желчного пузыря чаще встречается у женщин старше 35 лет. При обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер, длятся обычно несколько часов, они острее, чем при язвенной болезни, сопровождаются метеоризмом и тошнотой. Боли чаще локализуются в левом верхнем квадранте живота, встречаются и опоясывающие боли.

При патологии желчных путей боли чаще, чем при язвенной болезни, иррадиируют в плечи и под лопатки. При объективном исследовании устанавливаются соответствующие болевые точки и зоны, отсутствует симптом Менделя.

У молодых лиц нередко имеют место функциональные расстройства секреторной функции желудка, а иногда и моторной его деятельности, которые следует дифференцировать с язвенной болезнью. В этих случаях клинические проявления, как правило, не носят периодического характера, лишены сезонности, на первый план выступают диспепсические расстройства (чаще всего изжога, кислая отрыжка), а боли могут вообще отсутствовать. Показатели желудочной секреции оказываются резко повышенными. Решающее диагностическое значение в этих случаях имеет динамическое рентгеновское исследование. У некоторых больных такие функциональные нарушения могут предшествовать развитию язвенной болезни.

Хронический дуоденит характеризуется болями в эпигастральной области, весьма напоминающими язву двенадцатиперстной кишки. Они локализуются справа от средней линии и часто иррадиируют в область правой реберной дуги. Боли могут сопровождаться тошнотой, головокружениями (В. Н. Шмаков, 1965). В целях дифференциальной диагностики необходимо прибегать к рентгеновскому исследованию и дуоденобиопсии.

Наиболее актуальным в дифференциальном диагнозе является решение вопроса о взаимосвязи язвы и рака желудка.

В начале текущего столетия среди клиницистов был распространен взгляд, что в 50% случаев рак желудка развивается из язвы, поэтому большинство больных с такой локализацией язвы подвергалось резекции желудка. Однако в дальнейшем было установлено, что непосредственная малигнизация язвы наблюдается лишь в 1 - 1,5% случаев. Рак желудка может развиться не только в желудке с уже имеющейся язвой, но и вне ее, т. е. два патологических процесса могут сосуществовать в одном органе. Рак желудка на определенных этапах развития, при сохраненной желудочной секреции может изъязвляться. Эта форма носит название язвенно-инфильтративного рака. В 10-15% случаев имеет место так называемая первично-язвенная форма рака, которую клинически не всегда легко отдифференцировать от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке (В. X. Василенко и М. Ю.Меликова, 1964;М. Ю.Меликова, 1966, и др.).

У постели больного клиницисту приходится решать жизненно важный для больного вопрос о том, имеется ли доброкачественная или злокачественная язва. При этом подразумеваются общие закономерности течения заболевания, свойственные либо язве, либо раку желудка. Наибольший риск малигнизации характерен для язв горизонтальной части желудка (между малой кривизной и углом) по сравнению с язвами, расположенными в вертикальной части - между углом и кардией (Gutman, 1960; Jones, 1961). Размеры язвы не играют существенной роли.

Наиболее важным для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной язвы представляется анализ основных клинических признаков заболевания.

1. Возраст и пол не имеют значения, учитывая значительное «омоложение» рака в настоящее время.

2. Многолетняя продолжительность заболевания свидетельствует о доброкачественном течении язвенной болезни, и изменения симптомов, особенно ритма и характера болей (наступление тупых, постоянных болей), появление упорной тошноты, а также понижение аппетита заставляют подозревать злокачественное течение. При пилоро-антральном расположении опухоли боли могут сохранять ритмический характер. Обычно они сопровождаются рвотами.

3. Нормальные или сниженные показатели желудочной секреции могут еще резче понижаться, а в некоторых случаях развивается истинная ахлоргидрия. Однако нормальные и даже высокие секреторные показатели не исключают диагноза рака желудка. Некоторое значение имеет прогрессирующее снижение содержания пепсиногена в моче (уропепсиногена).

4. Имеющийся положительный симптом Менделя может стать менее четко выраженным в случаях развития рака на фоне язвы.

5. Серьезного внимания заслуживает стойко положительная реакция Грегерсена.

6. Постепенное или быстрое возникновение анемии имеет определенное значение в трактовке случая. Столь же существенно указание больного на быстрое похудание при соблюдении привычной диеты.

7. Большую роль играют своевременное рентгеновское исследование и гастроскопия с использованием фиброскопа и гастрокамеры. При фиброскопии представляется возможным произвести прицельную биопсию подозрительных участков в краях или дне язвы.

8. В комплексе вспомогательных диагностических лабораторных методов исследования определенное место занимают эксфолиативная цитология и тетрациклиновый тест (желтая флюоресценция в ультрафиолетовом свете осадка желудочного сока после предварительного введения больному тетрациклина). Существует мнение о низком диагностическом значении тетрациклинового теста (Frend и др. 1965). Старый принцип установления диагноза ex juvantibus остается в силе: эффект от проводимой противоязвенной терапии подтверждает доброкачественную природу поражения желудка. По данным Sakita и др. (1966), полное заживление язвы при визуальном контроле должно наступать через 2-3 месяца от начала курса лечения.

Диагностика язвенной болезни

Диагностика >> язвенной болезни

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно современным данным более 10% всего населения планеты страдают этой болезнью. Более того, язвенная болезнь является чрезвычайно опасным заболеванием, в силу осложнений которые могут возникнуть в процессе эволюции этого заболевания. Наиболее опасными осложнениями язвенной болезни являются: внутреннее кровотечение, прободение язвы, пенетрация язвы в соседние органы, малигнизация язвы (превращение язвы в злокачественную опухоль, рак желудка), стеноз (сужение) различных участков желудка.

Представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последнее время претерпели значительные изменения. На данный момент центральным звеном патогенеза язвы считают хеликобактериозную инфекцию. В связи с этим изменились требования по отношению к методам диагностики и лечения данного заболевания.

Диагностика язвенной болезни начинается со сбора анамнестических данных, направленного на выяснение жалоб больного и данных о начале заболевания и о его эволюции с момента возникновения.

Типичным симптомом язвенной болезни являются боли в верхней части живота (эпигастральной области). Для язвы тела желудка или кардии характерны тупые, ноющие боли спроецированные в эпигастральной области левее от срединной линии. Боли, как правило, возникают или обостряются после приема пищи (30-60 минут). Для язвы пилорического отдела желудка и язвы двенадцатиперстной кишки характерны боли возникающие значительно позднее после приема пищи (2-3 часа), а также «голодные боли» появляющиеся в ночное время или ближе к утру. Боли обычно распространяются в на левую сторону эпигастрия, могут иррадиировать в грудь или поясницу. Характерно уменьшение болей после приема антацидных средств. «Голодные боли» проходят после приема пищи. Нередко боли сопровождающие язвенную болезнь носят атипичный характер. Так, например, примерно в половине случаев язвенной болезни боли могут проецироваться в нижней части грудины (область мечевидного отростка) и имитировать заболевания сердца. При язве пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки, боли могут быть расположены в правой подреберной области имитируя холецистит. Выяснение зависимости болей от времени суток и от приема пищи помогает врачу дифференцировать язвенную болезнь от других заболеваний со схожим болевым синдромом.

Помимо болей, для язвенной болезни характерно наличие расстройств пищеварения. Часто возникают рвоты с кислым содержимым, которые появляются на пике болей и приносят больному некоторое облегчение (иногда в борьбе с болью больные самостоятельно провоцируют рвоту). Характерно также наличие изжоги и отрыжки, свидетельствующих о нарушении моторной функции желудка.

В некоторых случаях (у молодых или пожилых пациентов) язвенная болезнь может протекать вообще бессимптомно, первыми проявлениями болезни в этом случае могут быть осложнения болезни.

В процессе сбора анамнеза врач обращает особое внимание на образ жизни больного, место работы, наличие стресса, режим питания, вредные привычки, хроническое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.). Выявление этих моментов важно не только для комплексной диагностики язвенной болезни, но и для назначения адекватного лечения, первым этапом которого будет устранение вредных факторов способствующих образованию язвы.

Важным моментом в сборе анамнеза является выяснение эволюции заболевания с момента его возникновения. Для язвенной болезни характерно циклическое развитие с чередованием периодов обострения с периодами ремиссии. Обострения, как правило носят сезонный характер и чаще всего наступают весной и осенью. Период ремиссии может продлиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Обращается внимание на наличие заболеваний желудочно-кишечного в истории жизни больного. В большинстве случаев развитию язвенной болезни предшествуют гастрит или дуоденит. Выяснение этих подробностей имеет исключительную важность для составления точной картины конкретного клинического случая и для осуществления диагностики язвенной болезни на самых ранних этапах обследования. Анамнестические данные помогают врачу составить правильную схему дальнейшего обследования больного и осуществить дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и другими заболеваниями со схожей симптоматикой.

Вторым этапом диагностики является осмотр больного. Врач обращает внимание на конституцию и вес больного, который может быть снижен из-за часто повторяющейся рвоты или намеренного воздержания пациента от принятия пищи (для избежания возникновения болей или изжоги). При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастральной области. Хроническая язва может быть выявлена в виде болезненного уплотнения.

Дальнейшим этапом диагностики являются параклинические методы обследования.

Ранее важную роль имело определение кислотности желудочного сока и ритмов секреции желудка. В настоящее время этот метод исследования утратил прежнее значение, так как выяснилось, что повышенная кислотность отнюдь не является первостепенным фактором развития язвенной болезни. В некоторых случаях, однако, определение кислотности помогает определить редкие причины язвообразовния, например синдром Золлингера-Эллисона (вызванный наличием опухоли выделяющей гастрин – гормон стимулирующий выделение кислоты).

Наиболее простым методом диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является рентгенологическое исследование с применением контраста. При наличии язвенного разрушения стенки органа выявляется специфическая картина «ниши» заполненной контрастной массой. Размеры и расположение ниши позволяют судить о характеристиках язвы. Рентгенологическое исследование позволяет определить и некоторые осложнения язвенной болезни. Так, например, при перфорации обнаруживается воздух в брюшинной полости; при стенозе наблюдается замедление опорожнения желудка или его деформация, а при пенетрации наблюдается накопление контрастной массы в канале сообщения между желудком и органом в которого осуществилась пенатрация.

Часто, первое обращение к врачу пациента страдающего язвенной болезнью связано с развитием одного из осложнений этой болезни. В таких случаях требуется срочная диагностика острого состояния и принятие экстренных мер по спасению жизни пациента.

При подозрении на перфорацию проводят экстренную радиографию без контраста. При наличии симптомов внутреннего кровотечения осуществляют фиброгастродуоденоскопию. Суть метода состоит в введении в полость желудка оптико-волоконной системы визуализации. Современные аппараты фиброскопии оснащены дополнительными частями, которые позволяют осуществлять дополнительные манипуляции: термокоагуляция кровоточащих сосудов, забор материалов для биопсии и др. Фиброскопия позволяет осуществить точную диагностику язвы и определить ее размеры и локализацию. Для дифференцировки рака желудка осуществляют гистологический анализ материалов забранных для биопсии. Обнаружение атипичных клеток свидетельствует о злокачественном перерождении язвы.

Если при поступлении в больницу больной имеет клинику «острого живота» (следствие перфорации язвы) осуществляют диагностическую лапароскопию, которая при необходимости переходит в лапаротомию (вскрытие брюшной полости) и операцию по устранению причины «острого живота».

В настоящее время комплексная диагностика язвенной болезни требует определения хеликобактерной инфекции – основного фактора язвообразования. Для диагностики инфекции Helicobacter Pylori осуществляют забор крови и ее исследование на предмет наличия антител антихеликобактер. При обнаружении хеликобактериоза назначают комплексное лечение направленное на искоренение инфекции (метронидазол, кларитромицин, омепразол).

Дифференциальный диагноз

В процессе диагностики язвенной болезни появляется необходимость дифференцировать ее от других заболеваний со схожей клинической картиной.

При хроническом холецистите, боли обычно появляются после принятия жирной пищи и локализуются в правом подреберье и не проходят после принятия антацидных средств. При хроническом панкреатите, боли имеют опоясывающий характер и сопровождаются нарушениями пищеварения: метеоризм, диарея, запоры.

Гастриты и дуодениты могут имеют схожую с язвенной болезнью клиническую картину. Основным критерием диагностики является обнаружение язвенного дефекта на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Симптоматические язвы могут сопровождать такие заболевания как синдром Золлингера-Эллисона, хронический прием противовоспалительных препаратов.

Важным моментом является дифференцировка язвы желудка от первично-изъязвленного рака желудка. (язвы двенадцатиперстной кишки озлокачествляется редко), которая осуществляется на основе клинических данных и гистологического исследования тканей формирующих стенки язвы.

Правильное установление диагноза язвенной болезни важнейщим моментом для дальнейшего назначения адекватного лечения и составления прогноза заболевания.

Библиография:

Маев И.В. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М, 2003 Михайлов А.П. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта, СПб. 2004 Николаева Е.В. Язвенная болезнь желудка СПб. Нев.проспект, 1999

Диагностика болезней

Активность трансаминаз у больных ангиной

Активность глютамино-пировиноградной (ГПТ) и глютамино-щавелевоуксусной (ГЩТ) трансаминаз изучена нами у 30 больных ангиной (8 — тяжелобольных, 14 — средне-тяжелых, 6 — легко болеющих). Активность упомянутых ферментов

Аллергены, вызывающие пищевую аллергию

При нашем образе питания аллергенами могут быть молоко, яйца, рыба, цитрусовые, мука; менее распространенными аллергенами являются мясо, особенно свинина и конина, злаки (рожь, пшеница, гречневая и овсяная крупы, кукуруза, рис), бобовые культуры, фрукты (крыжовник, груши, апельсины, бананы

Аллергические пробы при диагностике атопических заболеваний

С открытием реагинов в качестве IgE появилась возможность выявить сенсибилизацию с помощью методов in vitro. Клиническая диагностика атопических заболеваний допустима лишь в специализированных лабораториях. Определенную ценность представляют кожные пробы, проводимые как

Амниоскопия при беременности

Этот метод впервые был предложен Saling с целью обнаружения мекония в околоплодных водах при целом плодном пузыре. О наличии последнего можно было судить по зеленой окраске просвечивающих через пузырь вод. В дальнейшем сфера применения этого метода расширилась, и его начали использовать для диагностики заболевания внутриутробного плода гемолитической болезнью

Амниоцентез, исследование свойств околоплодных вод

С целью установления состояния внутриутробного плода при изосерологической несовместимости крови матери и плода в последнее время начал применяться метод амниоцентеза. Он позволяет на основании исследования физических и химических свойств околоплодных вод получить более достоверную по сравнению с другими методами информацию о состоянии плода

Анализ артериальной кривой у детей

Артериальная кривая указывает на изменение объема артерий, возникающее в результате изменения давления притекающей к ним крови. Изменение давления исследуется при помощи адаптера, основывающегося на принципе пьезоэлектрического микрофона, и кривая обычно записывается при помощи электрокардиографа

Анализ венной кривой у детей

Запись и анализ венной кривой было до распространения ЭКГ одним из наиболее полезных и с многих точек зрений целесообразных методов. В качестве самостоятельного метода обследования в настоящее время запись венной кривой почти не употребляется, но для сравнения в фонокардиографии

Анализ кала у ребенка, лабораторная диагностика

Исследование кала имеет гораздо большее клиническое значение у детей, чем у взрослых. Состояние кала является основным показателем состояния здоровья детей, особенно в грудном и младшем возрасте. Изменения в составе каловых масс часто бывают первым признаком начинающегося заболевания

Анализ клинических данных ревматизма по методу отдаленных наблюдений

Анализ клинических исследований, основанных главным образом на отдаленных динамических наблюдениях за больными и «подозрительными» на ревматизм, показал, что из 510 детей и подростков 274 (53,7%) направлены в клинику или в кардио-ревматологический диспансер с диагнозом ревматического поражения

Анализ крови, эритроциты в крови

Кривая эритроцитов похожа на кривую гемоглобина, с той существенной разницей, что после 14-го дня кривая эритроцитов понижается значительно меньше, чем кривая гемоглобина

Анализ мочи в диагностике болезней почек

Коричнево-красная окраска пеленок у новорожденных или грудных детей — часто признак не гематурии, а высокой плотности мочи, связанной с лихорадочным заболеванием или эксикозом. Она может быть обусловлена также урохромом, выпавшими в осадок уратами ("кирпичный осадок"). Красящие вещества из пищевых продуктов

Анализ мочи, ответы на актуальные вопросы

Удельный вес мочи — это отношение массы определенного объема мочи к массе такого же объема воды. Величина этого показателя зависит от количества и массы составляющих мочи. Глюкоза и белок влияют на удельный вес мочи, так как сами имеют значительную

Анализ результатов клинико-фонокардиографического обследования больных ангиной

Клиническая оценка приглушенности (снижения амплитуды) I тона затруднительна тем, что его генез сложный и не всеми исследователями одинаково объясняется. Все сходятся на том, что главным компонентом, обусловливающим

Диагностика язвенной болезни — Язвенная болезнь желудка

Страница 5 из 18

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Диагноз язвенной болезни ставят на основании тщательно собранного анамнеза, соответствующих клинических проявлений заболевания, данных рентгенологического, эндоскопического, морфологического исследования СО желудка и двенадцатиперстной кишки, лабораторного, в том числе биохимического, иммунологического и радиоиммунологического исследования желудочного сока, крови и СО желудка.

Клинические проявления

Детальная характеристика клинических проявлений язвенной болезни изложена в монографиях и руководствах, в том числе вышедших за последние 15 лет (Г. И. Бурчинский, 1978, 1990; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983; П. Я. Григорьев, 1986;

М. М. Богер, 1986; Г. И Дорофеев и соавт. 1986; В- X. Василенко, Л. А. Гребенев, А. А. Шептулин, 1987).

Клинические проявления язвенной болезни многогранны; вариабельность их связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострения, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного (Г. И. Бурчинский, 1978) имеют большое значение для распознавания этого заболевания (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987). Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодичностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период), наличием светлых промежутков - отсутствием рецидивов заболевания в течение нескольких лет (триада Троицкого).

Боль при язвенной болезни инициально связана с приемом пищи: существует ночная, голодная, боль натощак, ранняя (через 20-30 мин), поздняя (через 1,5-2 ч) после приема пищи (на высоте пищеварения). После рвоты, приема пищи, антацидов, применения грелки, миогенных спазмолитиков, холинолитических средств боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает.

Единого механизма, обусловливающего возникновение боли, у лиц, страдающих язвенной болезнью, нет. Боль может быть вызвана раздражением нервных окончаний дна язвы кислым содержимым или пищей. Стойкое повышение кислотности, перевозбуждение блуждающего нерва также могут способствовать возникновению спазмов. Одним из ведущих механизмов развития болевого синдрома является нарушение двигательной функции желудка. В. Н. Иванов (1926) с помощью гастрографии установил, что желудочная боль обусловлена своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким повышением его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус). Определенное значение в развитии болевого синдрома и его выраженности у больных язвенной болезнью имеет наличие вторичного солярита, как известно, развивающегося при перевозбуждении как парасимпатического, так и симпатического отдела вегетативной нервной системы. Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов, перигастрита, перидуоденита, наличие дуоденогастрального рефлюкса (заброс желчи в желудок раздражает СО и вызывает спазм привратника).

Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя- для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса. Для высоких язв желудка (кардиального отдела) характерна ранняя боль, возникающая сразу же после принятия пищи, особенно острой и горячей; бывает ноющая, давящая, распирающая боль, локализующая под мечевидным отростком или в левом подреберье. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода, отмечаются упорная отрыжка, изжога, поскольку язва часто сочетается с недостаточностью кардии, желудочно-пищеводным рефлюксом. При локализации язвы в области тела и дна желудка (медиогастральные язвы) боль возникает через 20-30 мин после приема пищи, изредка ночью. Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин - 1ч после приема пищи. По клиническим проявлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсивность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину, упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, большая потеря в массе тела заставляет заподозрить язву пилорического отдела желудка (Г. И. Дорофеев и соавт. 1986). При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном отделе желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 ч после приема пищи (поздняя боль). Боль, как правило, после приема пищи стихает. Симптом изжоги определяется гиперсекрецией главных желез желудка и (или) наличием дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюксов.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упорная рвота и явления холестаза (Г. И. Дорофеев и соавт. 1986).

На основании характера и времени возникновения боли в зависимости от локализации язвенного дефекта В. Х- Василенко, А. А. Шептулин (1987) предлагают практическому врачу следующую схему:

Язвы субкардиального отдела: прием пищи -> ранняя боль (в течение первых 30 мин после еды) -> хорошее самочувствие.

Язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи->хорошее самочувствие (в течение 30 мин - 1ч) -> — боль (в течение 1-1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка) -> хорошее самочувствие.

Язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: голодная боль прием пищи -> хорошее самочувствие в течение 1-1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка поздняя боль.

Постоянная боль свидетельствует об осложнениях в виде перипроцессов (перигастрита и перидуоденита) или пенетрации язвы в соседние органы (Г. И. Бурчинский, 1978). Отмечается закономерная связь боли с качеством и количеством пищи: обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает боль.

Для язвенной болезни характерна сезонность боли (весенне- осенние обострения). Периоды обострения боли сменяются периодами ремиссии при неосложненной язве даже при отсутствии лечения. Это связано с сезонным изменением реактивности организма, весной - с недостаточной обеспеченностью организма витаминами (Э. В. Литинская, 1970, 1986).

Боль чаще всего локализуется в области надчревья, иррадиация боли, не всегда характерная для язвенной болезни, чаще наблюдается при пенетрации язвы. В таких случаях возможно распространение боли в спину (при пенетрации в поджелудочную железу), в правую половину грудной клетки (при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку), в область сердца, за грудину (при кардиальных, т- с. высокорасположенных язвах желудка).

По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообразной, резкой, сопровождающейся рвотой. В основе таких состояний, по В. Н. Иванову (1926), лежит периодически нарастающий пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.

В период обострения больные чаще занимают удобную позу лежа на правом боку с подтянутыми ногами, часто прибегая к грелке.

Большинство больных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не принимать пищу вечером.

Наиболее частыми и ранними симптомами язвенной болезни являются изжога, забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого или металлического привкуса во рту. Нередко изжога сочетается с болевым синдромом. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Механизм возникновения изжоги связан не только с высокой кислотностью желудочного сока, но и с верхним гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Таким образом, изжога, даже мучительная, может быть при низкой кислотности желудочного сока (Г. С. Бурчинский, 1978). Отрыжка, тошнота, рвота, саливация у больных язвенной болезнью встречаются несколько реже, чем боль и изжога. Отрыжка чаще бывает при субкардиальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом: она обычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и приносит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой. Рвота часто является признаком нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка при стенозе привратника; в таких случаях в рвотных массах содержатся остатки съеденной накануне пищи. Грозным симптомом кровотечения является кровавая рвота - гематемезис. у некоторых больных эквивалентом рвоты является тошнота с выделением слюны.

Аппетит у больных язвенной болезнью (из-за гиперсекреции в желудке и голодной боли) часто повышен, но у некоторых больных бывает страх перед приемом пищи. В период обострения язвенной болезни наблюдаются потери в массе тела в связи с усилением катаболических процессов в организме. При язвенной болезни часто наблюдаются запоры из-за рефлекторной дискинезии толстой кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва, диеты, постельного режима, медикаментозного лечения. Значительно реже у больных язвенной болезнью бывает понос. Он может быть связан с сопутствующим поражением тонкой кишки в результате присоединения хронического панкреатита и последующим развитием экзокринной недостаточности поджелудочной железы (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987).

Из других общих симптомов часто наблюдается ипохондрический синдром: плохое настроение, раздражительность, легкая утомляемость, расстройство сна. При осмотре полости рта обнаруживают кариозные зубы, пародонтоз, налет бело-желтого цвета у корня языка, иногда эрозии по краям языка; у значительной части больных изменений при осмотре языка не выявлено. При развитии осложнений язык становится сухим и густообложенным. Обычно при неосложненной язвенной болезни наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка. При прогрессировании гастрита со снижением секреции НС1 сосочки языка сглаживаются (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987).

При осмотре отмечается втянутость живота, реже - вздутие, при стенозе привратника - перистальтика с антиперистальтикой, в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота отмечается перкуторная болезненность, при перкуссии в надчревье - положительный симптом Менделя, болезненность при поколачивании в regio epigastrica propria (подложечной области), чаще при желудочной локализации язвы, и в regio pyloroduodena1е при язвах, расположенных в привратнике и двенадцатиперстной кишке. В этих же зонах определяется напряжение мышц (верхнее брюшко правой прямой мышцы живота) при дуоденальной локализации язвы. При застое в желудке, что обычно наблюдается при стенозе привратника, удается выявить симптом «шум плеска», описанный В. П. Образцовым, и «хождение кулаков» - волнообразные движения привратника, приподнимающие брюшную стенку. При пальпации определяется болезненность в надчревной области или у мечевидного отростка при язвах желудка и в пилородуоденальной зоне при пилородуоденальных язвах, иногда болезненность определяется в дуоденальной точке (Г. И. Бурчинский, 1978).

При язвах желудка и язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки пальпаторная болезненность может быть не выражена даже на фоне интенсивной боли. При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не успокаивается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Появляется боязнь приема пищи из-за боли, непереносимость молочных и жирных продуктов, фруктовых и овощных соков. При пальпации определяется болезненность в точке Дюжордена (зона проекции желчного пузыря и головки поджелудочной железы), Губергрица - Скульского (панкреатическая точка, характерная для проекции хвоста поджелудочной железы), положительные симптомы Мюсси - Георгиевского и френикус слева.

При пенетрации язвы в гепатодуоденальную связку и печень боль появляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и спину. Часто наблюдаются снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, иногда рвота по утрам. При пальпации определяются болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомы Маккензи, Захарьина, правый Мюсси-Георгиевского и френикус. Пенетрация язвы в сальник сопровождается упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку. Перфорация язвы сопровождается кинжальной болью в брюшной полости, вплоть до потери сознания, бледностью кожи, заостренными чертами лица, нитевидным пульсом, в дальнейшем симптомамираздражения брюшины. Производят ушивание перфоративного отверстия, ваготомию и очень редко при длительном процессе. - резекцию желудка. Перфорация, прикрытая сальником, кусочком пищи, который застрял в перфоративном отверстии, может создать мнимый покой, а затем, например, при кашлевом толчке, кусочек пищи выходит из перфоративного окна и картина возобновляется. Часто содержимое желудка из-за анатомических особенностей строения кишок собирается в правой подвздошной области и возникает картина острого аппендицита (боль, повышение температуры тела, рвота, лейкоцитоз); такие больные попадают на операционный стол. И только во время операции хирург определяет воспаленный аппендикс, «купающийся» в остатках пищи. Обычно производят аппендзктомию и ушивание перфоративного окна.

Раковому перерождению подвергаются только язвы желудка, злокачественные опухоли СО двенадцатиперстной кишки встречаются как казуистика. Следует подчеркнуть, что, как показали многолетние исследования В. М. Майорова (1982), частота малигнизации язв желудка в литературе завышена, ибо часто первично-язвенные формы рака (carcinoma ulceriforme) принима:ют за язву желудка, раковые язвы под влиянием лечения эпителизируются, больных выписывают с «з.ажившими язвами», а через 1,5-3 года у этих больных определяется III-IV стадия рака желудка. Истинное перерождение язвы в рак cancer ex ulcere бывает редко. Обычно у таких больных наблюдаются адинамия, потеря интереса к жизни, окружающему, снижение массы тела, аппетита, икота (при кардиальной локализации); клиническая картина стеноза (при антропилорической локализации), но чаще симптомы перерождающегося рака сводятся к болевому (упорному) синдрому, незаживающей в течение 2 сроков лечения язвы с подрытыми, кровоточащими краями и воспалительным валом вокруг. Необходим гистоморфологический контроль из нескольких кусочков краев окружающей зоны, дна языка и близлежащего участка.

Особое место занимают так называемые старческие язвы желудка, локализующиеся в проксимальном (суб- или кардиальном) его отделе. Эти язвы симптоматические, трофические, связанные с нарушением микроциркуляции в СОЖ, они не перерождаются, но длительно (до 6 мес) не заживают (В. М. Майоров, 1982) и требуют включения в лечебные комплексы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (гастроцепин, эглонил, трентал, кавинтон и др.). В плане дифференциальной диагностики необходим гистоморфологический контроль кусочков края язвы, полученных во время прицельной биопсии. Одно из грозных осложнений язвенной болезни - кровотечение из язвы. Обычно микрокровотечения (реакция на скрытую кровь в кале) не относят к осложнениям, это обычное течение острой фазы рецидива заболевания. Профузные кровотечения возникают на высоте боли и сопровождаются исчезновением боли (снимается спазм), часто сопровождаются рвотой кофейной гущей (хлористоводородный гематин образуется под влиянием НС1 на гемоглобин), но может быть и без нее. Однако непременно бывает черный стул (мелена). При дифференциальной диагностике необходимо исключить применение висмутсодержащих препаратов и красящих веществ (свекла, гречневая каша и др.).

Желудочно-кишечные кровотечения характеризуются клиническим синдромом, включающим кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери. Различают острые и хронические кровотечения; явные, проявляющиеся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются только с помощью анализа содержимого желудочно-кишечного тракта на примесь крови; однократные и рецидивирующие.

В зависимости от степени тяжести кровопотери и глубины патологических изменений в организме желудочно-кишечные кровотечения делят по степени тяжести. Легкая степень: количество эритроцитов больше 3,5- 1012/л, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, систолическое артериальное давление более 110 мм рт. ст. (14,7 кПа), дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%. Средняя степень: количество эритроцитов - 2,5-3,5-1012/л, уровень гемоглобина - 80-100 г/л, гематокритное число 25-30%, частота пульса 80-100 в 1 мин, систолическое артериальное давление 100-110 мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), дефицит ОЦК - от 20 до 30%. Тяжелая степень: количество эритроцитов менее 2,5-1012/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%, частота пульса более 100 в 1 мин, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. (13,3 кПа), дефицит ОЦК 30% и более.

Тяжелое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, называют профузным.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения разнообразна. При легких степенях кровотечения могут наблюдаться лишь головокружение, слабость, незначительная бледность; при массивных кровотечениях - коллапс, резкое снижение сердечной деятельности и внезапная смерть. При желудочном и дуоденальном кровотечении наблюдается кровавая рвота; рвотные массы часто напоминают кофейную гущу. Рвота может быть однократной и многократной. Мелена характерна для кровотечения из верхних отделов кишок, в то время как при кровотечении из нижних отделов толстой кишки кровь перемешана с калом или даже в виде капель находится в каловых массах. Больные бледные, покрыты холодным потом, развивается акроцианоз, цианоз губ. В результате острой анемии могут возникнуть тяжелые нарушения зрения, слуха и психические расстройства. При сборе анамнеза у 25% больных удалось установить наличие язвенной болезни, подтвержденной рентгенологически или эндоскопически, у 40-50% больных - характерную для язвенной болезни изжогу, периодическую боль в надчревной области, диспепсические расстройства. У остальных больных жалобы носят неопределенный характер или вовсе отсутствуют («немые», или остро развивающиеся язвы). В связи с кровотечением исчезает или уменьшается боль (если она была), повышается температура тела до 37,5- 38 °С. В связи с переполнением кишок кровью у этих больных нередко отмечаются метеоризм, задержка стула и газов. В ряде случаев для уточнения диагноза можно провести рентгенологическое исследование с применением небольшого количества бария в положении лежа: в то же время такое исследование позволяет установить источник кровотечения, симптом ниши, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка. При большом количеств крови в желудке рентгенологическое исследование может быть затруднено.

В настоящее время для диагностики желудочно-кишечного кровотечения применяют- эзофагогастродуоденоскопию с помощью волоконных эндоскопов. Этот метод позволяет не только установить диагноз и источник кровотечения, но и позволяет взять биопсию при подозрении на злокачественное новообразование или провести кровоостанавливающие мероприятия - наложение различных пленок, в том числе биологического клея, лифузоля с тромбином, орошение язвы тромбином, аминокапроновой кислотой, обкалывание язвы сосудосуживающими веществами (адреналин, мезатон) с последующим проведением диатермокоагуляции кровоточащего сосуда.

Необходимо дифференцировать желудочно-кишечные язвенные кровотечения и кровотечения при эрозивном гастрите, синдроме Золлингера-Эллисона, геморрагическом гастрите, полипах желудка, раке желудка, при синдроме Мэллори-Вейса и болезни Рандю-Ослера, циррозе печени, панкреатите, опухолях кишок, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, геморрое, легочных кровотечениях, при заболеваниях крови (геморрагические васкулиты, лейкозы, гемофилия, гемобилия, прорыв аневризмы аорты в желудок). Геморрагический гастрит и полипоз желудка отмечают в 30-40% случаев желудочных кровотечений неязвенной этиологии. Дифференциальная диагностика основывается на отсутствии при гастрите язвенного анамнеза и объективных признаков язвенной болезни. Кровотечения при полипозе желудка и геморрагических гастритах обычно не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом, хотя и описаны случаи массивных кровотечений. Дифференциальная диагностика геморрагических гастритов при «немых» и остро возникающих некротических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки крайне трудна. Диагноз может быть установлен с помощью рентгенологического исследования; при угрожающих жизни кровотечениях показана лапаротомия. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, по данным разных авторов, составляют от 5 до 7%.

Портальная гипертензия возникает при нарушении кровотока в портальной системе. Различают: 1) внутрипеченочную, 2) внепеченочную и 3) смешанные формы портальной гипертензии.

Внутрипеченочные формы портальной гипертензии развиваются как осложнение портального цирроза печени, болезни Боткина, малярии, тромбоза внутрипеченочных вен (синдром Бадда- Киари), опухолей печени и др.

Внепеченочные формы портальной гипертензии возникают после воспалительных процессов брюшной полости. Последние вызывают флебит или перифлебит портальной вены и ее ветвей с последующим тромбозом, рубцовый стеноз. Внепеченочная портальная гип-ертензия обусловлена врожденной или приобретенной облитерацией или рубцовым сужением воротной и реже селезеночной вен, сдавлением v. portae, опухолями, рубцами, воспалительными инфильтратами.

Чаще отмечаются внутрипеченочные формы.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии на почве цирроза печени занимает второе место после гастродуоденальных язвенных кровотечений и составляет около 50% неязвенных кровотечений. Характерные признаки: темная венозная кровь в рвотных массах, типичная картина заболевания с длительным анамнезом, наличие, увеличения печени и селезенки, асцит, расширение вен передней брюшной стенки, желтушность кожи.

При портальном микронодулярном циррозе печени и отсутствии симптомов портальной гипертензии расширенные венозные узлы пищевода и желудка могут быть обнаружены с помощью рентгенологического исследования. На спленопортограмме при циррозе печени селезеночная вена резко расширена, извита, виден ретроградный ток контраста в извитую и расширенную левую желудочную вену, сосудистый рисунок печени обеднен.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка могут возникнуть при внепеченочной блокаде основного ствола воротной вены или ее ветвей, чаще селезеночной. Заболевание характеризуется спленомегалией без поражения печени («тромбофлебитическая селезенка»), внезапными массивными кровотечениями из желудка и пищевода, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией за счет увеличения функции селезенки - гиперспленизма.

Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать также при спленомегалическом циррозе (синонимы: синдром Банти, гепатолиенальный фиброз, спленогенная анемия). При этом заболевании первично развиваются изменения в селезенке, а затем в печени. Характерные для синдрома Банти изменения в селезенке развиваются при других заболеваниях, связанных с портальной гипертензией, и даже при микронодулярном (портальном) циррозе печени. Поэтому с позиций современной гепатологии термин «синдром Банти» можно употреблять только в историческом аспекте, хотя в некоторых современных учебниках и монографиях этот синдром приводится как самостоятельная нозологическая единица и носит название даже болезни Банти.

Гемобилия - выделение крови с желчью через внутри- и внепеченочные пути - наблюдается после травмы печени. Причиной кровотечений, иногда профузных, могут быть: аневризма печеночной артерии, варикозное расширение внутрипеченочных разветвлений воротной вены, новообразования печени и желчных путей, холангиты, язвенные холециститы. Возникновение гемобилии обусловлено одновременным повреждением или эрозией кровеносного сосуда, внутри- и внепеченочного желчного хода.

Клиническая картина складывается из признаков желудочно-кишечного кровотечения и приступов боли в правом подреберье, иногда присоединяются желтуха и холангит. Правильный диагноз до операции ставится редко. В редких случаях, если есть возможность, используют селективную артериографию чревной артерии (целиакографию). Установить диагноз помогает наличие в анамнезе травмы печени и заболевания желчевыводящих путей.

Лечение хирургическое - холецистэктомия или холедохотомия. Прогноз часто неблагоприятный.

Осложнением острого панкреатита являются аррозивные кровотечения, которые могут усиливаться в результате патогенетических механизмов развития острого панкреатита, при котором активируется калликреин-кининовая система, повышается проницаемость сосудистой стенки, а также активируется фибринолиз вследствие выхода панкреатических протеаз в кровь. Дифференциальная диагностика может быть затруднительна в связи с наличием боли в верхней половине живота. Боль на высоте кровотечения не исчезает, как при язвенном кровотечении. В моче и в крови часто наблюдается гиперамилаземия. В крови повышается уровень и других панкреатических ферментов-трипсина, химотрипсина, ПРФ. Установлению диагноза панкреатита помогает ультрасонографическое исследование поджелудочной железы (эхоскопия).

При воспалительных заболеваниях тонкой кишки, сопровождающихся поносом, испражнения окрашены в ярко-красный цвет, независимо от высоты расположения источника кровотечения. При опухолях тонкой кишки возможны кровотечения, проявляющиеся чаще меленой, может прощупываться опухоль. Установить диагноз помогает наличие симптомов общей раковой интоксикации, асцита, полисерозитов, в поздних стадиях - рентгенологическое исследование тонкой кишки, явления мальабсорбции в тонкой кишке, непроходимость, метастазирование.

Полипы и опухоли толстой кишки могут сопровождаться кишечными кровотечениями: из верхних отделов - испражнения перемешаны с алой кровью, из нижних отделов кишок при геморроидальных кровотечениях - кровь алая, неизмененная, не смешанная с испражнениями, в виде капель и даже струи. Дифференциальной диагностике опухолей толстой кишки помогают пальпаторное определение опухоли, непроходимость, интоксикация, рентгенологическое исследование, ректоромано- и колоноскопия. Установить диагноз геморроя помогают жалобы больного на жгучую, колющую боль в заднем проходе, усиливающуюся после запоров, погрешностей в диете (острая, соленая пища, алкоголь), данные ректороманоскопии и т. д.

При болезни Крона и неспецифическом язвенном колите также могут быть кишечные кровотечения. Клинические признаки неспецифического язвенного колита: боль по ходу толстой кишки, слабость, лихорадка, слизь в кале, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, наличие иммунологических сдвигов, в частности, в крови повышенного титра антител к антигенам СО толстой кишки и, наконец, данные ирригоскопии (симптомы «водосточной трубы», «булыжной мостовой»). Наиболее достоверным методом исследования при неспецифическом язвенном колите является колоноскопия и, в меньшей степени, ректороманоскопия, в зависимости от того, на какой высоте расположены язвы.

Кровотечения при раке желудка редко носят профузный характер, обычно возникают у больных в поздних стадиях заболевания, нередко после зондирования желудка с целью исследования желудочного сока. Диагноз ставится на основании характерных местных и общих симптомов рака желудка (анемия, кахексия, повышение температуры тела, отеки - анемическая, фибрильная и анасарочная формы рака по В. Н. Иванову), дисфагических явлений при кардиальной локализации, явлений стеноза привратника при антропилорическом расположении опухоли и т. д.

Правильный диагноз устанавливается с помощью гастроскопии. При профузных кровотечениях в начальных стадиях злокачественного процесса, которые наблюдаются крайне редко, правильный диагноз обычно устанавливается во время операции. Источниками кровотечений могут быть доброкачественные опухоли пищевода и желудка, дивертикулы, а также пептические язвы гастроэнтероанастомоза и культи желудка, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Кровотечения при полипах желудка редки и, как правило, не бывают обильными. Дифференциальный диагноз основывается на рентгенологических и эндоскопических данных.

Очень редко приходится дифференцировать язвенное кровотечение и прорыв аневризмы аорты в пищевод или желудок. Кровотечения из аорты отличаются остро нарастающей анемией, имеют профузный характер и быстро приводят к летальному исходу. Диагноз ставится на основании рентгенологических и лабораторных данных. Диагноз кровотечения из распадающегося рак пищевода не представляет затруднений в связи с выраженной клинической картиной.

Часто приходится дифференцировать желудочно-кишечные кровотечения и легочные haemoptoe, наблюдаемые обычно при туберкулезе, абсцессе, раке, инфаркте легкого, бронхоэктатической болезни. Легочные кровотечения отличаются от язвенных выделением пенистой крови, сопровождаются кашлем, ознобом, цианозом, нередко-наличием в анамнезе заболевания легких. Перед кровотечением наблюдаются предвестники: боль и стеснение, теплота в груди, солоноватый привкус мокроты, кашель. В некоторых случаях над местом поражения выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, что связано с излиянием крови в альвеолы. Однако при сильном кашле и аспирации мокроты мелко- и среднепузырчатые хрипы выслушиваются над смежными отделами того же легкого или даже над другим легким. Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови угрожает жизни больного. В большинстве случаев опасность скорее связана с ателектазом, вызванным аспирацией крови в бронхи, развитием бронхопневмонии, диссеминапией туберкулезной инфекции.

Для дифференциальной диагностики заболеваний бронхолегочного дерева применяют рентгенологическое исследование, в том числе томографию, селективную ангиографию. Однако основным методом диагностики является бронхоскопия.

Болезнь Верльгофа, или эссенциальная тромбоцитопения, также может сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением, однако, в отличие от язвенного кровотечения, характеризуется наличием геморрагических высыпаний на коже, увеличенной селезенкой и типичными изменениями крови, снижением числа тромбоцитов, изменением продолжительности кровотечения по Дюке до 40-60 мин. В период кровотечения количество тромбоцитов может снизиться до 0. Тромбоциты отличаются большими размерами, отипичной формой и нередко базофильностью протоплазмы. Симптомы жгута и щипка ярко выражены при рецидиве заболевания.

Гемофилия характеризуется резким замедлением свертываемости крови. Заболевание отмечается преимущественно у мужчина хотя имеются данные, что гемофилией могут страдать и женщины. Наиболее часты кровотечения из носа, из десен, в связи с заглатыванием. крови может быть кровавая рвота. Для гемофилии характерны кровоизлияния, гематомы, особенно гемартрозы. При исследовании крови отмечается и изменение времени свертываемости крови до 2-3 ч, нередко до 1 сут (при норме 30 мин по Фонио). Продолжительность кровотечения, содержание тромбоцитов и протромбина не изменяются.

Аллергическая пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический капиллярный токсикоз) может сопровождаться рвотой с кровью и кровавым поносом. Заболевание характеризуется острой болью в брюшной полости типа кишечной колики вследствие образования серозно-геморрагических пурпур в стенке кишок (purpura abdominails). Нередко наблюдаются кожные высыпания, боль и повышенная чувствительность в области суставов вследствие периартикулярных отеков; положительный симптом жгута.

Синдром Мэллори-Вейса (фиссура) - трещина, разрыв СО кардиальной части желудка, сопровождающиеся желудочно-кишечным кровотечением. Этиология не ясна. Предрасполагающими моментами являются гастрит, повторная рвота, гипертоническая болезнь, повышение внутрижелудочного давления. Заболевание сопровождается повторной обильной кровавой рвотой, часто коллапсом и другими симптомами острой анемии. Лечение хирургическое.

Частой причиной профузных желудочных кровотечений является болезнь Рандю-Ослера - геморрагический ангиоматоз, характеризующийся периодическими кровотечениями из множественных телеангиэктазий и ангиом кожи и СО. Заболевание является семейно-наследственным и передается по доминантному типу, иногда возникает спорадически. В основе заболевания лежит врожденная слабость капилляро-сосудистой сети. Чаще телеангиэктазии располагаются в полости рта, на губах, языке, крыльях носа и ушных мочках, под ногтями. Реже поражается СО желудка, кишок, трахеи, бронхов, мочевого пузыря, печени. Заболевание характеризуется частыми носовыми кровотечениями. Может быть гипопластическая анемия. Геморрагический синдром отсутствует. Время кровотечения и ретракции кровяного сгустка в. норме. Симптомы щипка и жгута отрицательные. При изолированном поражении пищевого канала поставить диагноз затруднительно. Кровотечения могут привести к летальному исходу. Лечение консервативное.

Синдром Золлингера-Эллисона - сочетание язвы верхних отделов пищеварительного аппарата и опухоли поджелудочной железы, которая не вырабатывает инсулин, в большом количестве выделяет гастрин, что вызывает выраженную гиперсекрецию париетальных клеток желудка. Таким образом, для синдрома Золлингера-Эллисона характерны выраженное повышение кислотности желудочного содержимого и упорный рецидивирующий характер язвенной болезни с болевым синдромом и повторными кровотечениями, часто наблюдается перфорация, нередко развивается диарея, несмотря на повторные операции, в том числе и резекцию желудка; если не удалена аденома поджелудочной железы, отмечаются рецидивы, язвы и развитие пептических язв анастомоза, кровотечения и перфорации. У некоторых больных в связи с гицокалиемией развивается мышечная слабость, нефропатии, парез и паралич кишок. У части больных выявляется полйгландулярный синдром: гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников.

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона трудна и нередко возможна только на аутопсии.

Основной вид лечения - гастрэктомия и удаление опухолей поджелудочной железы. Гастрэктомия проводится при множественных опухолях, поскольку могут быть эктопированные аденомы в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки, желудка, тощей кишки, печени. Нелеченые формы синдрома Золлингера-Эллисона приводят к метастазированию и гибели больного.

Таким образом, клинические проявления и симптомы язвенной болезни интимно связаны с локализацией процесса, тяжестью течения, возрастом больных и в значительной степени варьируют в зависимости от вовлечения в патологический процесс смежных органов и осложнений заболевания.

Классическая картина язвенной болезни большей частью не представляет значительных дифференциально-диагностических трудностей, однако в ряде случаев требуется комплексное клинико-лабораторное исследование.

Как указывают В. X. Василенко и Ю. В. Васильев, В. Г. Смагин с соавт., Б. А. Ледощук, даже в самых квалифицированных лечебных учреждениях число недиагностированных случаев язвенных поражений желудка составляло 15-20%, а двенадцатиперстной кишки - 25-40%.

По данным Л. Молнара, при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки ошибочными были 13,0+4,5% диагнозов.

Как указывают М. М. Сальман и И. В. Лукашева, из 100 больных язвенной болезнью в возрасте 14-19 лет лишь 32 были направлены для лечения в стационар с правильным диагнозом; близкие цифры (30%) приводит Ж. Н. Нетахата.

По данным Н. В. Эльштейна, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки почти одинаково отмечается как избыточная, так и недостаточная диагностика. Основной причиной ошибок, как полагает автор, является переоценка данных рентгенологического обследования при недооценке характера жалоб и недостаточном использовании эндоскопии.

По данным ЦНИИ гастроэнтерологии, ошибочный диагноз в распознавании установлен у 22,2% больных.

Angelesen с соавт. предложил модель программы диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этом семиологические данные адаптированы к современным возможностям технической мысли. Проводится унификация номенклатуры и деление по стадиям (анатомо-клиническим) гастро-дуоденальных заболеваний.

В клинике возникает необходимость дифференциации язвенной болезни с желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом . Клиническое течение язвенной болезни может напоминать холецистит или желчнокаменную болезнь, боли иногда приступообразного характера локализуются в правом подреберье. Однако в пользу язвенной болезни свидетельствуют сезонность обострения болей, хорошая переносимость продуктов, обычно вызывающих боли при заболевании желчного пузыря, данные рентгеноскопии, рентгенографии, эндоскопии.

Для дифференциальной диагностики важны результаты исследования секреторной функции: нередкое повышение при язвенной болезни и снижение ее большей частью при хронических заболеваниях желчных путей.

При поражениях желчных путей определяется болезненность в области желчного пузыря, прощупывается увеличенная и болезненная печень, имеются характерные зоны кожной гиперестезии и воспалительные элементы в желчи, констатируются уробилинурия, билирубинемия, соответствующие результаты холецистографии, характерна зависимость болей от приема некоторых продуктов.

Детального клинического, лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований требуют вторичные изменения желчных путей и печени, сопутствующие язвенной болезни или сочетание этих заболеваний.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни и хронического холецистита может быть суммирована следующим образом:

Язвенная болезнь		Холецистит
Боли умеренной интенсивности. Иррадиация болей вверх, в спину, в область сердца (язва желудка). Поздние, голодные, ночные боли, не зависящие от качества пищи (дуоденальная язва) и более или менее связанные с качеством пищи (язва желудка). При болях больной старается прижать брюшную стенку и остаться неподвижным. Сезонный по преимуществу характер болей. Рвота приносит облегчение. Преимущественно повышенная секреторная функция желудка, гиперсекреция постоянного типа, преобладание сложнорефлекторной фазы секреции над нервно-химической, парадоксальная секреция. Воспалительные изменения желчи при дуоденальном зондировании, если желчные пути вторично вовлекаются в патологический процесс. Прямые и косвенные рентгенологические и эндоскопические признаки язвенной болезни.		Боли, разнообразные по силе и длительности, чаще от 1 до 4 часов, во время приступа желчной колики интенсивные. Иррадиация болей преимущественно правосторонняя, вверх под правую лопатку, в правое плечо. Боли, связанные с качеством пищи (острая, консервированная пища, жиры, яичные желтки, пищевые вещества, стимулирующие моторную функцию желчного пузыря), не проходят при приеме щелочей и не имеют ритмичности, свойственной кислотному циклу. При болях больные беспокойны, активно ищут удобное положение. Боли чаще приступообразные или постоянные, нередко сопровождаются повышением температуры, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ. Нередко дискомфорт, при обострениях рвота, не приносящая облегчения. Лихорадка, лейкоцитоз; болезненность при пальпации в нравом подреберье, особенно при перкуссии на высоте вдоха над желчным пузырем. Преимущественно пониженная секреторная функция желудка вплоть до стойкой ахилии (в начальный период холецистита иногда временное повышение). Воспалительные элементы в желчи при дуоденальном зондировании. Функциональные изменения в двенадцатиперстной кишке, устанавливаемые при рентгенологическом исследовании. Результаты холецистографического исследования (наличие камней в желчном пузыре, дискинезии, перихолецистит).

Язвенная болезнь может протекать под маской хронического гастрита , с секреторной недостаточностью или с сохраненной секрецией. В первом случае у больного имеют место диспепсические симптомы, чувство тяжести в подложечной области, тошнота, изжога, изредка рвота, нерезкие, возникающие вскоре после еды боли.

Однако в пользу язвенной болезни свидетельствуют сезонность обострений, отсутствие результатов лечения гастрита, данные рентгенологического и эндоскопического исследований и фракционного изучения желудочной секреции.

При дифференциации язвенной болезни и гастрита с повышенной секреторной функцией желудка, пилородуоденита, особенно при болевой форме, следует считаться с идентичностью клинической картины обоих заболеваний: болевой синдром, изменения секреторной функции желудка и пр. Необходимо рентгенологическое или эндоскопическое подтверждение язвы. По данным И. Т. Абасова, у 33 из 80 больных хроническим дуоденитом, заболевание протекало с симптоматологией язвенной болезни.

Иногда возникают трудности при дифференциации с так называемой функциональной диспепсией. Боли при функциональной диспепсии менее интенсивны, чем при язвенной болезни, но столь же длительны; страдают чаще женщины, возраст преимущественно до 40 лет. Ремиссии - непродолжительны, корреляция болей с максимальной выработкой кислоты практически отсутствует, прием пищи почти не облегчает боли, однако, щелочи могут облегчать боль. Относительно часто наблюдаются рвоты. Противоязвенная диета не приносят облегчения. Более эффективно применение седативных средств, транквилизаторов. Важна дифференциально-диагностическая роль рентгенологического и эндоскопического исследования.

Нетяжелые приступы острого панкреатита могут симулировать пептическую язву; это в еще большей степени относится к обострениям хронического панкреатита , при которых имеет место периодичность, боли часто усиливаются после еды, а амилаза сыворотки крови может быть нормальной. Панкреатит имеет следующие симптомы: боли в спине, повышение содержания амилазы сыворотки крови, облегчение болей в вертикальном положении и при наклоне вперед, отсутствие облегчения при приеме антацидов, потеря веса, результаты пальпации и пр.; рвота не приносит облегчения. Играют роль алкоголизм в анамнезе, стеаторея, сопутствующий диабет.

Г. Л. Левин в связи со сказанным указывает на роль "терапевтического теста" - "использованию в диагностических целях классического строгого, тщательного противоязвенного лечения".

Следует иметь в виду, что "диагноз язвенной болезни может быть ошибочно поставлен при заболевании червеобразного отростка, илеоцекального отдела кишечника. В этих случаях нередко возникает спазм привратника рефлекторного происхождения, что вызывает боли в подложечной области, напоминающие боли при язвенной болезни. Хронический очаг воспаления в области аппендикса может способствовать развитию пилородуоденита".

Ошибочный диагноз язвенной болезни ставится и при наличии грыжи белой линии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые могут и сосуществовать с язвенной болезнью и рефлекторно ее поддерживать.