Грамположительные палочки

С практической точки зрения к аэробным грамположительным палочковидным микроорганизмам принято относить представителей таксономически разнородных групп: коринебактерии и коринеформные бактерии, листерии, бациллы, аэробные актиномицеты и некоторые другие. Объединенные в эту группу микроорганизмы существенно различаются по роли в патологии человека.

Corynebacterium spp.

Среди представителей рода Corynebacterium есть как облигатные патогены (возбудитель дифтерии С. diphtheriae), так и ряд видов, представители которых относятся к типичным оппортунистическим патогенам.

Клиническая картина дифтерии (специфический тонзиллит, миокардит, поражение почек) во многом определяется способностью части штаммов микроорганизма продуцировать токсин. Продуцировать токсин и вызвать заболевание, клинически не отличающееся от классическом формы дифтерии, могут также некоторые штаммы С. ulcerans.

Штаммы С. diphtheriae, не продуцирующие токсин, могут колонизовать кожные покровы и слизистую оболочку зева, не вызывал какой-либо клинической картины. Тем не менее изредка такие штаммы способны вызывать кожные поражения (известны эпидемические вспышки), эндокардиты, септические артриты и остеомиелиты. В настоящее время высказано предположение, что нетоксигенные штаммы С. diphtheriae могут обладать другими факторами вирулентности.

Многие коринебактерии входят в состав нормальной микрофлоры человека, при этом наблюдается тропностъ отдельных видов к определенным локусам человеческого тела: к кожным покровам (С. striatum), слизистой оболочке дыхательных путей (С. durum), мочеполовым путям мужчин (С. glucuronoliticam, С. genitalium). Многие виды удается выделить из окружающей среды. Для более чем 30 видов коринебактерий показана роль в патологии человека, однако в каждом конкретном случае при их выделении необходима тщательная оценка клинической значимости выделенных изолятов.

В пользу клинической значимости коринебактерий может свидетельствовать:

• выделение из первично стерильных локусов (за исключением случаев однократного выделения);
• многократное выделение одного и того же вида из одного локуса;
• выделение в высокое титре в чистой культуре или при явном преобладании коринебактерий;
• наличие в мазке по Граму, приготовленного из исследуемого клинического материала, так называемых «клеток воспаления» (выраженной лейкоцитарной реакцией).

Коринебактерии вызывают раневые инфекции, инфекции мочевыводящих и дыхательных путей, катетер-ассоциированные инфекции. Из относительно часто выделяемых видов в первую очередь следует отметить С. jeikeium (эндокардиты, бактериемия, инфекции инородных тел); меньшее значение имеют С. amycolatum (бактериемия, раневые инфекции, инфекции мочевыводящих и дыхательных путей); С. glucuronoliticum, С. striatum, С. minutissimum, С. pseudodiphtericum, С. ulcerans и др. Следует отметить, что в большинстве практических лабораторий видовая идентификация коринебактерий вызывает значительные трудности.

Природная чувствительность коринебактерий к антибиотикам изучена недостаточно, отмечаются выраженные межвидовые различия, методы оценки антибиотикочувствительности не стандартизованы. Так, если С. diphtheriae проявляет высокую чувствительность к большинству антибактериальных препаратов, то штаммы С. jeikeium к подавляющему большинству антибактериальных препаратов устойчивы.

Listeria monocytogenes

Из других грамположительных палочковидных микроорганизмов, с которыми иногда приходится встречаться в клинической практике хирургам, следует отметить представителей рода Listeria, (наибольшее значение в патологии человека имеет L. monocytogenes). Листерии широко распространены в природе: их выделяют из почвы, воды, молочных и мясных пищевых продуктов. У человека и животных описано бессимптомное носительство листерий. Клинически выраженный листериоз (менингиты, энцефалиты, сепсис) встречается либо у пациентов экстремальных возрастных групп (новорожденных и пожилых), либо на фоне состояний, сопровождающихся нарушением клеточного иммунитета. У беременных листериоз может протекать в виде гриппоподобного заболевания, сопровождающегося бактериемией. При отсутствии лечения возможно развитие амнионита с инфицированием плода.

Контаминированные листериями продукты питания (чаще молочные) могут служить причиной вспышек пищевых инфекций у пациентов, относящихся к группам риска.

Диагностика листериоза основана на классических микробиологических методах, экспрессные методы отсутствуют. Важность своевременной диагностики листериоза определяется тем, что эти микроорганизмы обладают природной устойчивостью к цефалоспоринам и умеренной устойчивостью к фторхинолонам. Следовательно, эмпирическое применение этих антибиотиков будет не эффективным.

Существенное значение в патологии человека имеют представители рода Bacillus - грамположительные спорообразующие бациллы. Большинство этих микроорганизмов относится к сапрофитам. Их естественной средой обитания является почва, а благодаря способности к формированию эндоспор они крайне устойчивы к внешней среде. Единственным, но крайне важным облигатным патогеном среди представителей рода Bacillus является возбудитель сибирской язвы — Bacillus anthracis. Благодаря способности к спорообразованию микроорганизм неограниченно долго сохраняется в могильниках скота, павшего от сибирской язвы, создавая потенциальную угрозу заражения для животных и человека.

Человек сравнительно устойчив к сибирской язве, при кожных формам летальность не превышает 20% даже при отсутствии лечения. Кишечные формы, связанные с употреблением инфицированного мяса, и первично-легочные формы, связанные с вдыханием аэрозоля спор, протекают значительно тяжелее и сопровождаются высокой летальностью. Передача инфекции от человека к человеку наблюдается крайне редко.

Значение в патологии человека Bacillus cereus в первую очередь определяется продукцией двух токсинов: термолабильного и термостабильного, вызывающих пищевые отравления. В. cereus является вторым по значимости после S. aureus этиологическим агентом эндофтальмитов.

У иммунокомпрометированных пациентов В. cereus нередко вызывает тяжелые инфекции самой различной локализации (пневмонии, менингиты, остеомиелиты, абсцессы). Вполне возможно, что этиологическая роль В. cereus недооценивается, поскольку из-за широкого распространения в окружающей среде эти микроорганизмы чаще всего расценивают как контаминирующие клинические образцы. Изредка заболевания у иммунокомпрометированных пациентов могут вызывать В. licheniformis, В. subtilis, В. circulans и другие.

В целом представителей рода Bacillus следует рассматривать как вполне реальные оппортунистические патогены и соответственно необходимо больше внимания уделять их корректной идентификации и оценке их клинической значимости.

Аэробные актиномицеты представляют собой таксономически крайне разнообразную группу микроорганизмов, среди которых медицинское значение имеют около 20 родов, а количество видов в пределах некоторых из них начисляется сотнями. Естественным местом обитания аэробных актиномицетов служат почва и вода. Авробные актиномицеты являются оппортунистическими патогенами у иммунокомпрометированных пациентов, на фоне ВИЧ-инфекции.

Значительно чаще других актиномицетов заболевания у человека вызывают Nocardia asteroides, N. brasiliensis, Rhodococcus equi, Actinomadura madure. К наиболее тяжелым клиническим формам относятся инвазивные легочные инфекции с быстрым развитием некротических поражений. В ряде случаев легочные поражения прогрессируют медленно. К вторым по частоте клиническим проявлениям относятся инфекции кожи и мягких тканей различной тяжести (от нетяжелых хронических язвенных поражений до тяжелых форм с генерализацией процесса). В регионах с тропическим климатом возможны инфекции и у иммунокомпетентных лиц (мицетомы).

CORYNEBACTERIUM - род (Lehmann, Neumann, 1896), объединяющий грамположительные палочковидные полиморфные некислотоустойчивые неспорообразующие бактерии. До начала 70-х гг. род С. входил в семейство Corynebacteriaceae (Lehmann, Neumann, 1907), однако в 8-м издании «Руководства по определению бактерий» (Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology, 1974-1975) это семейство упразднено, а сходные с С. роды объединены в группу коринеформных (так наз. дубинкообразных) бактерий. Наиболее близко к роду С. стоят Mycobacterium и Nocardia [Барксдейл (L. Barksdale), 1970], а также Arthrobacter, Celullomonas и Kurthia (Bergey’s Manual, 1974). Ранее считавшиеся коринебактериями виды С. acnes и С. parvum относят к роду Propionibacterium, а вид С. pyogenes является представителем Streptococcus группы G (Барксдейл, 1970).

Нечеткость в таксономии С. является следствием того, что многие годы основой для классификации бактерий являлись только их морфол. свойства и отношение к окраске по Граму. Для этой же группы бактерий применялся упраздненный термин «дифтероиды», подчеркивающий сходство коринебактерий с возбудителями дифтерии.

К роду С. относятся следующие виды, обитающие у человека и животных: С. diphtheriae, С. pseudodiphtericum (С. hofmannii), С. xerosis, С. bovis, С. pseudotuberculosis (С. ovis), С. renale, С. equi, С. minutissimum, С. kutscheri, а также С. ulcerans (вариант С. diphtheriae) и виды, патогенные для растений. Имеется много коринебактерий, пока не идентифицированных, т. к. они не полностью сходны с уже известными видами.

Морфологически С. представляют собой полиморфные палочки - от тонких, слегка изогнутых (С. diphtheriae) до укороченных, овальных (рис.). Длина клеток колеблется от 1,0 до 5,0 мкм, толщина не превышает 0,5 мкм. Одна и та же культура бактерий может содержать клетки разной величины. В старых культурах бактерий наблюдается удлинение и ветвление клеток. Бактерии рода С. не имеют жгутиков, не образуют спор, имеют метахроматические зерна, чаще на концах, но иногда и в середине палочки. Эти зерна Бабеша-Эрнста, или зерна волютина, являются запасами полифосфатов и участвуют в клеточных процессах фосфорилирования. Они выявляются на средах, богатых фосфатидами (напр., лошадиная сыворотка). В клетках имеются нуклеоид, вакуоли, жировые включения. ДНК бактерий рода С. содержит гуанин + цитозин в следующих соотношениях: С. diphtheriae - 54%, С. pseudodiphthericum - 57%, С. xerosis - 55%, С. kutscheri - 58,5%, G. equi - 58,5%, С. minutissimum - 54,5%. Частички липидов и зерна волютина в цитоплазме, а также нуклеоид связаны с мезосомами. Эти органеллы и включения особенно хорошо заметны в покоящихся клетках; при интенсивном делении включения почти исчезают. В клетках С. найдены также глыбки крахмала, к-рый синтезируется при недостатке кислорода. Клеточная стенка клеток С. имеет многослойное строение и состоит из ригидного слоя, представленного пептидогликаном (гликопептидом, муреином) и арабиногалактаном - полимерами полисахаридной природы, близкими по составу к таковым у Nocardia и Mycobacterium [Камминс (С. Cummins), 1965], но совершенно отсутствующими у С. acnes и С. parvum [Мосс (С. Moss) и др., 1969], что явилось одним из оснований для исключения их из рода С. В состав клеточной стенки входят липиды, представляющие собой эфиры коринемиколевой и коринемиколиновой к-т, димиколат трегалозы, фосфатиды маннозы и инозита; все они специфичны только для этого рода. Вследствие содержания липидов клеточные стенки бактерий рода С. обладают адъювантным действием. У нек-рых представителей С. (С. diphtheriae и другие С.) описана поверхностная белковая структура, аналогичная капсульной (микрокапсула).

Температурные границы роста С.- между 15 и 40°; для большинства видов оптимумом является 37°. Они требовательны к питательным средам, неспособны (кроме С. bovis) утилизировать азот из аммонийных соединений и требуют наличия почти всех аминокислот, а также никотиновой и пимелиновой к-ты, тиамина, солей Mg, Cu, Zn, Mn и Fe. С.- факультативные анаэробы (см.), для их культивирования необходимы углеводы. Обычно источниками азотного и углеводного питания, а также всех необходимых элементов и ростовых факторов являются питательные среды, полученные на основе ферментативного расщепления белка (казеина, мышц, дрожжей) с добавлением 5 -15% крови или сыворотки. На плотных средах С. формируют колонии размером 0,5 -1,5 мм, маслянистой консистенции, круглые, несколько разнящиеся у различных видов. У С. diphtheriae описаны два основных типа колоний - гравис и митис (соответственно R- и S-формам бактерий), являющиеся основой подразделения этого вида на биотипы. Колонии С. xerosis сухие, с трудом снимаются петлей, окрашены в желтоватый цвет. Колонии С. pseudodiphthericum белые, влажные, круглые, с ровным краем.

С. утилизируют глюкозу и другие моно- и дисахариды с образованием уксусной, пропионовой, молочной, янтарной к-т и следов этанола, без газа. Многие виды разлагают цистин, мочевину, желатину, редуцируют нитраты; имеют липазы, эстеразы, фосфатазы. Наличие или отсутствие соответствующих экзоферментов лежит в основе дифференциации видов С., встречающихся на слизистых оболочках человека и животных (см. табл.).

Таблица. СВОЙСТВА КОРИНЕБАКТЕРИЙ

Обозначения: + присутствие признака, - отсутствие признака

коринебактерий		Ферментация сахарозы	Восстановление нитратов	Желатиназа
С. pseudodiphthericum (hofmannii)
С. pseudotuberculosis (ovis)
* Примечание: не разлагает ни одного углевода.

Для выделения С. в чистой культуре пока нет единой для всех видов питательной среды. С целью выделения С., встречающихся на слизистой оболочке зева (С. diphtheriae, С. ulcerans, С. pseudodiphthericum), рекомендуют агаровые (сывороточные или кровяные) среды, содержащие 0,04% теллуристокислого калия как ингибитора посторонней флоры. Колонии С. diphtheriae вследствие восстановления металлического теллура и соединения его с вырабатывавмым H 2 S окрашены в черный цвет. Колонии С. pseudodiphthericum (не образующие H2S) окрашены в серый цвет; колонии С. ulcerans имеют темный центр и светло-серые края.

Для выделения так наз. липофильных С., обитающих на коже человека (С. xerosis, С. minutissimum), Смит (R. F. Smith) предложил в 1969 г. среду на триптиказосоевом агаре с дрожжевым аутолизатом, содержащую 0,5% детергента Твин-80 (богатого олеатами) и ингибитор грамотрицательных палочек и грамположительных кокков - фуроксон (препарат нитрофуранового ряда).

Идентификация выделенных штаммов производится на основании комплекса морфологических, культуральных, а также ферментативных свойств.

Антигенные свойства клеток С. изучены недостаточно. Общность хим. состава клеточной стенки за счет содержания пептидогликана и арабиногалактана выражается в наличии перекрестно-реагирующих антигенов у многих видов С., а также родов Nocardia и Mycobacterium. Эти антигены устойчивы к нагреванию. У С. diphtheriae описан белковый лабильный антиген, являющийся основой микрокапсулы и поэтому названный К-антигеном, к-рый, как предполагают, специфичен для различных типов внутри этого вида. Напротив, H. Н. Костюкова с соавт. (1970) считает, что типоспецифические антигены С. diphtheriae термостабильны и имеют полисахаридную природу. У С. pseudodiphthericum описаны видоспецифические антигены А и В [Банах (Т. М. Banach), Хавирко (R. Z. Hawirko), 1966] белково-сахаридной природы; из сахаров в их состав входят в основном арабиноза и глюкоза, что типично для клеточных стенок многих С. Антигены других видов С. пока не идентифицированы.

С. быстро погибают при t° 80° и выше, но весьма устойчивы к высыханию. Они чувствительны к пенициллину и ко всем антибиотикам широкого спектра - тетрациклину, хлорамфениколу, эритромицину.

Виды С. восприимчивы к лизирующему действию вирулентных фагов. Коринефаги специфичны для отдельных видов и внутривидовых разновидностей; их иногда удается адаптировать к разным видам рода С. [Максимеску (P. Maximescu) и соавт., 1974]. Попытка лизировать коринефагами представителей других родов, а также С. acnes, С. parvum и С. pyogenes оказалась безуспешной, что явилось еще одним доводом в пользу исключения этих видов из рода С. (Барксдейл, 1970).

Нек-рые умеренные фаги конвертируют нетоксигенные штаммы С. к токсигенности. Впервые это открыто Фрименом (V. Freeman) в 1951 г. в отношении С. diphtheriae и соответствующего бета-фага. В последующие годы установлено, что умеренные коринефаги могут конвертировать к токсигенности и другие виды коринебактерий - С. ulcerans, С. ovis [Максимеску, 1968; Арден (S. В. Arden) и Барксдейл, 1970], в результате чего все три вида продуцируют токсин, идентичный дифтерийному. Умеренные фаги, конвертирующие нетоксигенные штаммы к токсигенности, имеют так наз. ген токсигенности, или "tox+ген". Они являются ДНК-содержащими фагами.

Многие виды С., обитающие у человека и животных, патогенны. В естественных условиях для человека патогенен С. diphtheriae (см. Дифтерия, этиология), для человека и животных - G. ulcerans, для животных - С. pseudotuberculosis (ovis), С. equi, С. renale, С. bovis. Основным фактором патогенности С. diphtheriae, С. ulcerans и С. ovis являются экзотоксины, образующиеся в мезосомах. Дифтерийный токсин, блокируя ферменты синтеза белка в клетках хозяина, приводит к их гибели, что выражается в образовании некрозов и летальном эффекте. У С. ulcerans обнаружено 2 токсина, один из к-рых идентичен токсину С. diphtheriae и встречается не у всех штаммов. По-видимому, этот яд вырабатывается в результате спонтанной лизогенизации диких штаммов этой С. фагом, несущим «tox+ген» (Максимеску с соавт., 1974). Другой токсин, вызывающий геморрагический некроз и гнойное воспаление, идентичен токсину С. ovis и является сфингомиелиназой D [Соучек, Соучкова (A. Soucek, A. Souckova), 1974], т. е. ферментом из группы бактериальных фосфатаз. Было показано (Максимеску с соавт., 1974), что С. ovis образует, кроме токсина, общего с С. ulcerans, еще один яд. Токсическое действие С. реализуется на последнем этапе инф. процесса. Ему предшествуют этапы внедрения бактерий в организм. В то время как токсигенностью обладают не все виды и штаммы С., инвазивность присуща в той или иной степени всем С., способным существовать в организме человека и животных. Так, у многих штаммов С. diphtheriae, а также С. ulcerans и С. ovis имеется нейраминидаза - фермент, отщепляющий сиаловые к-ты от полимеров межуточного вещества соединительной ткани, что способствует проникновению бактерий в глубь слизистой оболочки. У С. diphtheriae обнаружен корд-фактор (димиколат трегалозы), нарушающий фосфорилирование и дыхание клеток хозяина. Патогенные С. не способны проникать в клетку хозяина; они располагаются вне ее, но с помощью токсинов, корд-фактора и других ядовитых веществ, попадающих в клетки, нарушают их жизнедеятельность. В этой связи интересны сообщения об обнаружении ресничек (пилей) у нек-рых штаммов G. renale, способствующих их прилипанию к клеткам тканевых культур и трипсинизированных эритроцитов [Хонда, Янагава (E. Honda, R. Yanagawa), 1974, 1975]. Реснички найдены у всех видов С., патогенных для животных. По аналогии с другими бактериями (сальмонеллами, шигеллами, нейссериями) можно предположить, что эти образования на поверхности клеток С. являются факторами инвазивности.

Распространенность представителей рода С., за исключением С. diphtheriae, среди людей изучена недостаточно. Сведения о частоте их обнаружения на коже и слизистых оболочках отрывочны. По данным Г. С. Яковлевой (1956) С. встречаются в зеве 60-70% здоровых лиц, причем 2/3 всех выделенных штаммов относится к С. pseudodiphthericum. По К. И. Сучковой (1949), у человека С. чаще всего обнаруживаются в полости носа, несколько реже в зеве и конъюнктиве глаза, изредка в наружном слуховом проходе. Риццо (G. Rizzo) в 1975 г. обнаружил в носоглотке детей С. в 54,5% случаев, в т. ч. в 4,4% случаев - С. diphtheriae. Мишель (G. Michel) с соавт, в 1975 г. обнаружил представителей С. в вагина льном отделяемом женщин при воспалении мочеполовой системы (в 27,3% случаев), причем наиболее часто выявляли С. pseudodiphthericum. Эту коринебактерий) Л. М. Стратиенко (1966) выделяла из зева обследованных ею детей в 38,6-49,4% случаев. Неидентифицированные С., сходные с С. xerosis, выделяли из ротовой полости здоровых и больных периодонтитами. На коже из числа коринебактерий чаще всего обнаруживаются липофильные виды (С. xerosis, С. minutissimum) и неидентифицированные виды. Нек-рые из них обладают флюоресценцией.

Обилие С. на коже и слизистых оболочках является причиной их частого выделения при ожогах и других кожных поражениях (эритразма). Смит и соавт. (1973) выделяли С. у 2/3 детей с ожогами, причем большую часть культур не удалось отнести к какому-либо известному виду; среди идентифицированных определялись С. xerosis и С. pseudodiphthericum.

С. ulcerans, обитающий на слизистых оболочках зева лошадей и обезьян, может обнаруживаться в зеве здоровых людей, но описаны случаи его выделения при заболеваниях, сходных с дифтерией. G. renale вызывает заболевание мочевого тракта у жвачных; С. pseudotuberculosis (ovis) обусловливает лимфадениты у рогатого скота, свиней, лошадей, оленей, верблюдов, мулов, птиц; С. equi является причиной гнойных бронхопневмоний у жеребят и шейных аденитов свиней. У людей описаны казуистические случаи сепсиса lenta [Ван-дер-Гринтен (М. P. Van der Grinten), 1964], мезентериального лимфаденита [Жермен (P. Germain) с соавт., 1975], вызванные С. equi. Каплан и Вайнштейн (К. Kaplan, L. Weinstein, 1969) приводят случаи сепсиса, эндокардита, остеомиелита, менингита, вызванные С. Анализ литературы и собственных наблюдений привел авторов к выводу, что в 90% случаев коринебактериальная инфекция у человека наслаивается на уже имевшиеся заболевания (ревматизм, диабет и др.) или осложняет травматические поражения, ожоги, последствия операций.

Библиогр.: Высоцкий В. В., Мазурова И. К. и Шмелева Е. А. Сравнительное электронно-микроскопическое изучение 8 представителей рода Corynebacterium, выращенных на твердой питательной среде в стационарной фазе развития, Журн, микр., эпид, и иммун., № 9, с. 121, 1976; Maximescu Р. и др. Дифтерийный токе + - ген других видов коринебактерий кроме Corynebacterium diphtheriae, Журн, гиг., эпид., микробиол., иммун. (Прага), т. 18, № з, с. 315, 1974, библиогр.; Руководство по микробиологической диагностике инфекционных болезней, под ред. К. И. Матвеева, М., 1973; Souckova А. и So lice k А. Два различных токсических протеина в Corynebacterium ulcerans, Журн, гиг., эпид., "микробиол., иммун. (Прага), т. 18, .М> 3, с. 328, 1974; Barksdale L. Corynebacterium diphtheriae and its relatives, Bact. Rev., v. 4, p. 378, 1970, bibliogr.; Bergey’s manual of determinative bacteriology, ed. by R. E. Buchanan a. N. E. Gibbons, Baltimore, 1975, bibliogr.; Y anagawaR. a. HondaE. Presence of pili in species of human and animal parasites and pathogens of the genus Corynebacterium, Infect. Immun., v. 13, p. 1293, 1976.

H. H. Костюкова.

Все, о чем приходится читать в письмах женщин, это об увлечении врачей лечением лейкоцитов во влагалище, потому что бытует мнение, что лейкоциты – это признак воспаления. Так ли это? Далеко не так! Лейкоцитоз играет огромнейшую роль в репродуктивной функции женщины, в том числе во время беременности. Об этом поговорим чуть позже.

Количество влагалищных выделений
Большинство женщин не знает, какими и в каком количестве должны быть влагалищные выделения в норме. Это приводит к тому, что часто они стараются добиться чуть ли не стерильности влагалища, поглощая большое количество лекарств, спринцуясь, пользуясь разными химическими растворами, гелями, «ионными» прокладками. Дискомфорт из-за выделений нередко создан искусственно как последствие применения слишком большого количества препаратов в борьбе с лейкоцитами, кандидой, уреаплазмой, кокками и палочками (о вреде спринцеваний читайте статью на эту тему).
В норме в течение суток выделяется от 1 до 4 мл влагалищной жидкости, которая в большинстве случаев белесоватая, вязкая и без неприятного запаха. Обычно, к концу дня прокладка на нижнем белье становится влажной. Цвет выделений может быть разных оттенков белого, кремового, желтого, розового.

Качество влагалищных выделений
Влагалищные выделения состоят из слизистого секрета (1), вырабатываемого железами канала шейки матки, слущенных клеток покровного эпителия стенок влагалища и шейки матки (2), микроорганизмов (3), живущих во влагалище, и влагалищного транссудата или выпота (4) из прилегающих кровеносных сосудов. Важно понимать, что влагалище не имеет собственных желез, вырабатывающих секрет.
В течение менструального цикла количество и качество выделений меняется (наблюдение за выделениями используется как составная часть контрацепции или, наоборот, при планировании беременности). В первой половине цикла, особенно ближе к овуляции, преобладает слизистый компонент – производное шейки матки. Перед менструацией количество выделений может быть минимальным, хотя некоторые женщины жалуются на мажущие кровянистые выделения, что может быть проявлением нормы или патологии.
Слизь шейки матки содержит также большое количество лейкоцитов, особенно в период овуляции, во второй половине лютеиновой фазы менструального цикла, но больше всего – при беременности.
Молодые женщины часто жалуются на обильные слизистые выделения – это может быть из-за наличия у них физиологической псевдоэрозии (эктопии). Такое состояние лечения не требует, но в редких случаях при выраженном дискомфорте проводится хирургическое лечение шейки матки, хотя оно и не желательно у нерожавших женщин.

От чего зависит количество выделений
От чего зависит количество выделений? Не только от дня менструального цикла, но и многих других факторов. В первую очередь, от комплекции женщины. У худых женщин, у которых не хватает жировой ткани, выделений больше, особенно при половом акте, и они более водянистые. Чтобы понять, почему у худых женщин наблюдается такое явление, важно вспомнить о значении жировой ткани в организме человека.
Жировая ткань участвует в обмене веществ, в том числе половых гормонов (поэтому у худых женщин часто наблюдаются продолжительные менструальные циклы до 40 дней и более, а также ановуляция). Она важна как депо многих питательных веществ, которые организм накапливает в стрессовой ситуации. Жировая ткань является отличной защитной прослойкой между органами и другими структурными частями организма. Она выполняет многие другие функции.

Репродуктивные органы женщины богато снабжены кровеносными сосудами, потому что природе важно обеспечить процесс размножения и вынашивания потомства. Если вспомнить анатомического размещение влагалища и матки, то спереди они соприкасаются с задней стенкой мочевого пузыря, а сзади – с передней стенкой прямой кишки. Все эти органы очень тесно взаимосвязаны, как кровоснабжением, так и нервными волокнами (иннервацией), как, например, связаны глаза, нос и горло. Резкий запах может вызвать слезотечение и дискомфорт в горле. Плач нередко сопровождается заложенностью носа и появлением обильных выделений (краснеют не только глаза, но и нос).
Точно такая же тесная взаимосвязь есть между влагалищем, мочевым пузырем и прямой кишкой. Настолько тесная, что проблема в одном органе, может повлечь за собой проблему в другом. Многие женщины знают, что при воспалении мочевого пузыря (цистите) усиливаются выделения из влагалища; дисбактериоз кишечной флоры (что чаще всего бывает из-за чрезмерного увлечения антибиотиками) практически всегда сопровождается дисбактериозом влагалища; половые инфекции часто поражают не только влагалище и шейку матки, но и уретру и анус, в первую очередь из-за особенностей строения слизистой оболочки этих органов. Интенсивный половой акт может привести к появлению цистита. Половая жизнь при запорах часто сопровождается болью в малом тазу.
Но, чтобы эти органы не прикасались слишком тесно друг к другу, природа позаботилась о защите, предохраняющей от трения, от быстрого обмена внеклеточной жидкости и распространения инфекции, а также о защите кровеносных сосудов и нервов, которыми обильно снабжена эта область тела - она «придумала» жировую прослойку.

У худых женщин , особенно высоких и тонких (модельного типа) жировая прокладка чрезвычайно тонкая. Это приводит к тому, что большее количество плазмы крови просачивается через стенку кровеносных сосудов и попадает во влагалище, формируя жидкие (почти водянистые) влагалищные выделения. Во время полового акта, когда происходит возбуждение, а также трение полового члена о стенки влагалища, усиливается кровоток в сосудах наружных и внутренних половых органов, а поэтому больше жидкой части крови выпотевает во влагалище. Такие женщины нередко жалуются, что во время полового акта у них вырабатывается столько «смазки», что она просто «хлюпает», вводя женщину в состояние стыда и дискомфорта. Помочь женщинам назначением лекарственных препаратов не просто.
У полных женщин тоже может быть повышенное количество выделений, в основном из-за застоя крови в органах малого таза. Запоры также сопровождаются нарушением микрофлоры влагалища – выделения становятся желтовато-зелеными, часто с неприятным запахом.
Усиленная физическая активность и, наоборот, малоподвижность сопровождаются повышенными выделениями. На количество выделений влияют также гигиена наружных половых органов, использование химических растворов для интимной гигиены (далеко не все интимные гели являются натуральными), синтетических гигиенических прокладок (почти все прокладки увеличивают выделения), синтетических стиральных порошков и жидкостей, ношение синтетического белья и колготок, тугих джинсов и штанов.

Методы обследования влагалищных выделений
Влагалищное содержимое можно обследовать различными методами. Наиболее распространенными являются:
Микроскопическое исследование мазка (свежего нативного некрашеного, окрашенного) – чаще всего такое исследование проводится некачественно из-за наложения на стекло слишком большого количества выделений.
Цитологический мазок (изучение клеток покровного эпителия) - используют как скрининг на предраковые и раковые состояния шейки матки.
Определение кислотно-щелочного равновесия (рН) – этот вид исследования простой и информативный, но почти забыт многими врачами.
Выделение культуры (бактериальные посевы с использование различных сред) – проводится чаще всего неправильно с загрязнением посевного материала микроорганизмами промежности и преддверия влагалища.
Иммунологическое исследование (ПЦР и др.) – такие методы проводятся на коммерческой основе, поэтому ими начали злоупотреблять, игнорируя более дешевые методы обследования.

Микрофлора влагалища
Микрофлора влагалища представляет собой определенные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки и др.), которые обитают во влагалище или были занесены туда разными способами (травма, инородное тело, оперативное вмешательство, половой акт, и т. д.)
Важно понимать, что область промежности – это самая грязная часть кожи человеческого тела. При акте дефекации вместе с каловыми массами наружу выходят миллиарды микроорганизмов. Кожа вокруг анального отверстия всегда загрязнена большим количеством бактерий, так называемой, кишечной группы. Это норма жизни, даже если она сопровождается неприятным запахом и скопившимися к концу дня выделениями между ног.

Факторы, влияющие на микрофлору влагалища
Бактериальная флора влагалища женщин зависит от следующих факторов:
Беременность (кандидоз – это физиологическая норма беременности)
Возраст
Гормональный уровень
Кислотно-щелочное равновесие влагалищной среды (рН)
Количество сексуальных партнеров
Курение
Менструальный цикл
Метод контрацепции
Наличие инфекционных заболеваний
Наличие некоторых общих заболеваний (например, диабет)
Прием медикаментов
Спринцевания
Частота половых отношений

Бактерии, живущие во влагалище
Традиционно, много лет тому назад, считалось, что основными обитателями влагалища должны быть только палочки Дедерлейна из группы лактобактерий. Но с развитием микробиологии ученые пришли к выводу, что во влагалище женщины может обитать до 100 видов микроорганизмов (в основном до 5 у одной женщины), чаще всего из условно-патогенной группы.
Условно-патогенные микроорганизмы – это бактерии, вирусы, грибки и простейшие, которые обитают в организме человека, не принося вреда, но при определенных условиях (понижение защитных сил, хронические заболевания, противораковая терапия и др.) могут привести к возникновению воспалительного процесса. Роль большинства микроорганизмов, живущих на поверхности и внутри организма человека, до сих пор не изучена до конца и не совсем понятна.
Таким образом, у более 50 % здоровых женщин такая влагалищная флора рассматривается как нормальная.

Наиболее распространенными микроорганизмами влагалищного содержимого являются следующие бактерии:
Atopobium vaginae
Bacteroides sp.
Candida
Corynebacteria
Enterococcus faecalis
Esherichia coli
Lactobacillus
Leptotrichia
Megasphaera
Mycoplasma
Neisseria meningitis
Neisseria sp.
Proteus spp.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Ureaplasma

Большинство из этих микроорганизмов являются представителями нормальной флоры кишечника и кожи промежности. Между врачами до сих пор идет определенный спор о том, считать ли все эти виды бактерий и других микроорганизмов нормальной или условно-патогенной флорой влагалища. Ведь они могут обитать во влагалище длительный период жизни, не вызывая заболевания.
Каждая женщина может иметь свой индивидуальный набор микроорганизмов, поэтому старые «нормы» влагалищного содержимого давно уже не используются врачами в большинстве стран мира. Определение «нормальности» флоры учитывает наличие жалоб и отсутствие признаков инфекционных заболеваний.

Динамика изменений влагалищной флоры
С рождением ребенка, его контакт с внешним миром (воздух, вода, предметы, люди) приводит к тому, что детский организм быстро заселяется разными видами бактерий, вирусов, грибков и простейших, в основном обитающих на коже промежности, ягодиц, лобка, которые в большинстве случаев совершенно безопасны для ребенка. Чаще всего это коринобактерии, стафилококки, негнойные стрептококки, кишечная палочка и частично палочками Дедерлейна (лактобактерии). Ошибочно искать у девочки в бактериальных посевах выделений и микроскопических мазках лактобактерии и ужасаться при обнаружении бактерий кишечной группы. Лактобактерии появляются во влагалище девочки с появлением менструаций.
С ростом и периодом созревания, а также под влиянием различных факторов, одни виды бактерий замещаются (вытесняются) другими видами бактерий. Даже при строгом соблюдении гигиены тела, при определенных условиях (дефекация, половой акт, прием антибиотиков) происходит постоянное попадание различных микроорганизмов во влагалище женщины. Влагалищная флора нормализуется быстро без дополнительного вмешательства, обычно в течение суток.

Лактобактерии влагалища
Долгий период считалось, что лактобактерии – это единственные "здоровые", то есть полезные, бактерии, обитающие во влагалище и нормализующие влагалищную среду. Однако позже ученые обнаружили, что 10-42% здоровых женщин не имеют лактобактерий или же их количество небольшое. Таким образом, было создано понятие "экосистемы влагалища", которая включает многие факторы, в том числе условно-патогенные микроорганизмы, для поддержания своего равновесия.
Существует около 135 видов лактобактерий, которые могут обитать во влагалище женщины. Название «лактобактерии» происходит от способности этих видов микроорганизмов превращать лактозу (сахар) в молочную кислоту. Обычно во влагалище обитает от одного до нескольких видов лактобактерий.
Все лактобактерии делят на три группы по доминирующей функции (некоторые виды могут выполнять несколько функций): (1) виды, которые вырабатывают перекись водорода - L. acidophilus, L. crispatus, L. gasseri, L.johnsonii, L. vaginalis; (2) виды, которые вырабатывают молочную кислоту - L. salivarius, L. johnsonii, L. acidophilus, L. jensenii; (3) виды, которые прикрепляются к клеткам бактерий, эпителия влагалища - L. agilis, L. jensenii, L. Johnsonii, L. ruminus.
Перекись водорода действует как разрушающий фактор непосредственно на патогенные бактерии и грибки влагалища, молочная кислота создает кислую среду, что тоже влияет губительно на бактерии, а прикрепление (адгезия) лактобактерий к патогенным микроорганизмам (кишечная палочка и другие бактерии кишечной группы) ограничивает распространение инфекции во влагалище и за его пределы.

Лактобактерии не угнетают рост дрожжевых грибков . Они стимулируют иммунную систему организма и обеспечивают нормальное соотношение флоры влагалища, препятствуя чрезмерному росту других 20‑30 видов условно-патогенных бактерий, в норме обитающих во влагалище в небольших количествах.
В большинстве учебников и статей прошлого, посвященных вопросам женского здоровья утверждается, что доминирующими лактобактериями влагалища являются Lactobacillus acidophilus – ацидофильные лактобактерии. Однако это ошибочное утверждение, потому что многочисленные клинические исследования показали, что во влагалище чаще всего обитают следующие виды лактобатерий: L. fermentum, L. crispatus, L. jensenii и L. johnsonii. Это объясняет неэффективность применения коммерческих препаратов лактобактерий для лечения ряда инфекций влагалища и восстановления нормальной флоры – все эти препараты содержат ацидофильные лактобактерии.

Лейкоциты и репродуктивная система
Среди врачей существует немало ошибочных представлений о том, сколько белых кровяных телец (лейкоцитов) должно быть во влагалищном содержимом. Ошибки начинаются с неправильного забора исследуемого материала. Чаще всего врачи накладывают обильное количество выделений на стекло, размазывают эти выделения по поверхности стекла, но результаты таких исследований крайне неинформативны. Влагалищные мазки не должны быть обильными по консистенции, и размазывать содержимое по стеклу несколькими движениями строго не рекомендуется, так как при этом эпителиальные клетки разрушаются. Любые мазки с разных точек влагалища и шейки матки должны браться отдельными инструментами.

Лейкоциты и репродуктивная система женщины – неразделимы. Это далеко не признак воспалительного процесса, а динамический процесс, который наблюдается в организме женщин, и этот процесс полностью зависит от гормонального фона. Количество, как и вид лейкоцитов меняется в зависимости от дня менструального цикла. Физиологический лейкоцитоз наблюдается перед овуляций и во второй половине цикла, особенно перед менструацией. Во время беременности лейкоцитоз – это неотъемлемое и необходимое состояние, без которого беременность не будет протекать нормально.
Лейкоциты есть во влагалищных выделениях, так как они сформированы из просочившейся через стенку влагалище и прилегающих сосудов жидкой части крови и мигрирующих лейкоцитов. Все без исключения виды лейкоцитов могут проникать через стенку капилляров.
Также, шеечная слизь – это депо лейкоцитов, количество которых зависит от гормонального фона. Во время беременности из лейкоцитов и слизи канала шейки матки формируется плотная шеечная пробка (поэтому она белая на вид). В большинстве случаев микроскопию выделений шеечного канала проводить не рекомендуется.

Эндометрий тоже содержит разные лейкоциты: лимфоциты Т и В, макрофаги, нейтрофилы и ряд других . В нем имеется уникальный вид лейкоцитов – маточные натуральные киллеры (uNK) , которые появляются в конце лютеиновой фазы и в начале беременности. Без достаточного количества этих лейкоцитов имплантация, плацентация и развитие беременности невозможно . В отличие от других натуральных киллеров, маточные НК отличаются специфическим строением, чувствительны к гормональным колебаниям, поэтому их количество полностью зависит от уровня половых гормонов и прогестерона.
Так как в эндометрии к началу менструации наблюдается увеличение лейкоцитов, повышается количество человеческого лейкоцитарного антигена класса 1 (ЧЛА или HLA 1), что является нормой, особенно на поверхности эндометриальных стромальных клеток. Этот антиген выполняет очень важную роль. Лейкоциты мНК участвуют в процессе гибели и отторжения эндометрия и помогают в расщеплении (лизисе) отслоившихся леток - без этого менструация невозможна. Но они также могут привести к лизису базального слоя эндометрия и стромы. Однако в природе этого не происходит, потому что человеческий лейкоцитарный антиген связывается с этим видом лейкоцитов и предохраняет строму и базальный эндометрий от повреждения.
Маточный пролактин стимулирует выработку лимфоцитов .

Нейтрофилы присутствуют в тканях эндометрия в небольшом количестве почти весь менструальный цикл, но за несколько дней до начала менструации их количество значительно повышается и они доминируют весь период менструального кровотечения.
Считается, что именно быстрое понижения уровня прогестерона со второй половины лютеиновой фазы является пусковым сигналом появления большого количества лейкоцитов в репродуктивных органах.
Основные нейтрофилы матки – это полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ). Во всех учебниках и публикациях можно найти, что этот вид лейкоцитов появляется в очаге воспаления. Действительно, по количеству именно этих видов лейкоцитов и их соотношению к клетках плоского эпителия во влагалищных выделениях можно заподозрить воспалительный процесс . Подсчет лейкоцитов должен проводиться в соотношении с количеством обнаруженных эпителиальных клеток. В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку. Но в реальности большинством постсоветских лабораторий этот показатель не определяется и не учитывается, а в результатах указано общее количество лейкоцитов в поле зрения, и подсчет грубый и неточный (например, 50-100 лейкоцитов в поле зрения).
Какова роль ПЯЛ во влагалище, полости матки и эндометрии, если воспаления на самом деле нет? Этот вид лейкоцитов участвует не только в борьбе с воспалительным процессом, поглощая (фагоцитируя) микроорганизмы, но и мертвые клетки и обрывки тканей. Во время менструации происходит гибель большого количества клеток эндометрия, также он смешивается с кровью, создавая отличную почву для размножения микроорганизмов, которые могут попадать в полость матки из влагалища. Нейтрофилы становятся санитарами, очищая поверхность участка, на котором произошло отторжение старого эндометрия от его остатков и предотвращает попадание бактерий, вирусов, грибков в ткани эндометрия и матки.

Другой вид лейкоцитов – макрофаги тоже выполняют важную роль в функции эндометрия. Они составляют до 20% всех лейкоцитов, появляющихся в матке к концу лютеиновой фазы, в том числе во влагалищных выделениях. Хотя макрофаги не имеют прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, но их количество в эндометрии и других тканях генитального тракта зависит от уровня гормонов и дня менструального цикла. Макрофаги содержат ферменты, которые расщепляют мертвые клетки эндометрия, они также вырабатывают ряд органических веществ, важных в процессах регенерации (восстановления) тканей.

У 10 % женщин наблюдается большое количество лейкоцитов во влагалищных выделениях в течение длительного периода жизни. Лечение антибиотиками, противомикробными препаратами, спринцеваниями обычно не меняют картины мазка, поэтому большинство врачей рекомендуют наблюдать таких женщин без лечения.
Таким образом, лейкоцитоз в любой форме является очень важной стадией физиологической нормы менструального цикла женщины.

Эритроциты во влагалище
В норме в мазке выделений из влагалища могут быть единичные эритроциты. Перед менструацией и после нее количество эритроцитов может быть увеличено, поэтому исследование влагалищных выделений рекомендовано проводить после полного прекращения менструального кровотечения. При грубом взятии мазка инструментом с острыми краями повреждаются микрососуды шейки матки и влагалища, что отразится на качестве мазка, и может быть причиной большого количества эритроцитов в исследуемом материале.

Эпителиальные клетки влагалища
Стенки влагалища покрыты плоским эпителием, который постоянно обновляется. Поэтому во влагалищном содержимом должны присутствовать клетки плоского эпителия. У женщин с низким уровнем эстрогенов и высоким уровнем андрогенов количество эпителиальных клеток понижено. При большом количестве клеток плоского эпителия всегда нужно провести дополнительное обследование для исключения воспалительного процесса.

рН влагалищного содержимого
В норме у большинства женщин рН составляет 4.0-4.5. Кислотно-щелочное равновесие может меняться в зависимости от дня менструального цикла, а также под влиянием других факторов. Определение кислотно-щелочного равновесия влагалищных выделений является важным диагностическим методом в дифференциации дисбактериоза влагалища, кандидоза, трихомониаза и нормальных выделений.

Гигиена наружных половых органов
Гигиена тела – это залог здоровья, в том числе влагалища и влагалищных выделений. Когда-то в недалеком прошлом гигиена наружных половых органов почти отсутствовала. Только аристократия могла позволить себе в туалетах для женщин специальные приспособления – биде. Туалетной бумаги не было (как впрочем, длительный период не было нижнего белья), поэтому женщины подмывались после каждого мочеиспускания и акта дефекации, и вытирались полотенцами. Современные женщины предпочитают туалетную бумагу, но важно помнить, что движения руки после акта дефекации всегда должны быть от влагалища в сторону анального отверстия и межъягодичной складки кзади, а не наоборот. После мочеиспускания, наоборот, движения должны быть от влагалища к лобку.
Перед половым актом и после него необходимо подмыться теплой водой с мылом – это профилактика многих воспалительных процессов репродуктивной системы и органов малого таза.
Теме гигиены наружных половых органов будет посвящена отдельная статья.

Дифтерия кожи может присоединиться к ранее существовавшим дерматозам, возникать вторично путем внедрения коринебактерии дифтерии в кожу при поражении зева, носа, глаза. Дифтерийные язвы ограничены, округлой или неправильной формы, покрыты большей частью серо-зеленоватым налетом, болезненны, развиваются на половых органах у женщин и детей. Род Corynebacterium объединяет около десятка видов, из которых только один С. diphtheriae является патогенным для человека. Бактерии рода Corynebacterium имеют характерную форму небольших палочек с булавовидными утолщениями на концах. Все коринебактерии являются грамположительными, неподвижными, не образующими спор и выраженных капсул.

Бифидобактерии

грамположительные палочки, строгие анаэробы, представители облигатной микрофлоры.

гарднереллы - это микроорганизмы, которые наряду с другими микроорганизмами (облигатными анаэробами), вызывают бактерильный вагиноз. Для постановки диагноза "бактериальный вагиноз" необходимо провести комплексное исследование вагинального отделяемого, включающего микроскопию мазка по Грамму

Урогенитальный кандидоз является актуальной междисцип­линарной проблемой. Кандидозный вульвовагинит в 85 - 90% случаев вызывают грибки Candida albicans.

Примерно 20 - 40% женщин являются бессимптомными носите­лями этих грибков, обитающих во влагалище или прямой кишке. Боль­шинство женщин хотя бы раз в жизни перенесли острый кандидозный вульвовагинит. Обычно к развитию заболевания предрасполагает беременность, применение пероральных контрацептивов или антимикробная терапия.

Кандидоз – заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Общая или местная химиотерапия и особенно использование антибиотиков широкого спектра действий может быть причиной резких изменений микрофлоры и вести к развитию кандидозного вагинита или других заболеваний. Хирургические вмешательства на половых путях также ведут к снижению количества лактобактерий и выраженной пролиферации тех видов микробов, которые потенциально способны вызвать послеоперационные инфекционные осложнения.

Поражение мочеполового тракта является одним из наиболее часто встречающихся проявлений кандидоза. Вопрос о значении полового пути передачи урогенитального кандидоза на сегодняшний день окончательно не решен.

Медико-социальная значимость этого заболевания подчеркивается включением его в число инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 286 от 07.11.1993 г.

Урогенитальный кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, в 90% случаев – Candida albicans.

Возникновению урогенитального кандидоза способствуют эндогенные (эндокринопатии, иммунная недостаточность и др.) и экзогенные (антибиотикотерапия, применение гормональных лечебных и контрацептивных препаратов, иммунодепрессантов и т.д.) факторы.

Роль нерациональной антибактериальной терапии в развитии кандидоза обоснована большим числом исследований, в которых решающее значение придается подавлению нормальной микрофлоры организма. Ряд антибиотиков оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки Candida, усиливая их деление. Кортикостероиды снижают устойчивость макроорганизма и способствуют развитию поверхностного кандидоза, который затем может приобретать диссеминированный характер. Один из путей попадания возбудителя в организм и, связанный с этим системный кандидоз, реализуется за счет парентеральных вмешательств. Перфузия лекарственных веществ, а также парентеральное питание приводят к местному раздражению тканей и попаданию в них возбудителей кандидоза с наружных покровов больного и из окружающей среды.

Зондирование полостей сердца, протезирование клапанов, оперативные вмешательства на ЖКТ – таковы основные факторы парентерального внедрения грибов рода кандида в организм. По данным зарубежных исследователей генерализованные формы кандидоза, обусловленные распространением грибов, часто отмечаются у наркоманов, которые, как правило, игнорируют правила асептики и антисептики. В последние годы установлено, что кандидоз развивается с высокой частотой у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита.

В настоящее время нет единой клинической классификации урогенитального кандидоза. Предлагается различать кандидоносительство, острый и хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз; характерным проявлением урогенитального кандидоза на слизистых является образование резко ограниченных налётов серо-белого цвета, как бы вкраплённых в слизистую оболочку вульвы и влагалища. Выделения носят характер серозного экссудата, хлопьевидные, “творожистые” или густые сливкообразные. Отмечаются субъективные ощущения в виде зуда в области гениталий, жжение, болезненности в области расчёсов и при мочеиспускании. У мужчин урогенитальный кандидоз проявляется в виде баланита или баланопостита, характеризующегося эритематозными очагами с беловато-серым налётом и зудом. Кандидозный вульвовагинит, баланит, баланопостит развиваются изолированно или в сочетании с другими формами кандидоза.

Частота кандидозного вульвовагинита у беременных в 10 -12 раз выше, чем в контрольных группах. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором для развития кандидоза из-за иммунодепрессивного действия высокого уровня прогестерона. Первичное инфицирование грибами рода Кандида происходит в родовых путях, чему способствует увеличение частоты носительства на слизистых оболочках влагалища матери в конце беременности. У новорожденных детей кандидоз является первичной инфекцией, что связано с не совершенствованием защитных систем организма. Долгое время считали, что трансплацентарный путь заражения при кандидозе не имеет места, однако в последние годы обобщены сведения о десятках случаев врожденного кандидоза. Установлено, что значительная часть женщин, у которых развился кандидоз плода, использовали длительное время внутриматочные контрацептивы.

Развитие кольпитов обуславливается в большей степени трихомонадным, грибковым и гарднереллезным поражением, нежели хламидиями и гонококками, которые не способны размножаться в многослойном плоском эпителии и чувствительны к кислой среде влагалища. Возбудителями кандидоза являются грибы рода кандида один из наиболее часто встречающихся видов.

Грибы этого рода, в виде сапрофита широко распространены в природе, является сапрофитом для человека, но при определенных условиях становится патогенным и причиняет острые и хронические инфекции.

Полиморфизм клинических проявлений заболевания кандидозом обуславливает разнообразие патологического материала, подлежащего лабораторному исследованию.

Вначале производят исследование нативного материала. Обнаружение нитчатой фазы возбудителя (мицелия или псевдомицелия) является важным свидетельством о наличии кандидоза. Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагноз урогенитального кандидоза устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий). Обнаружение грибов при отсутствии симптомов не является показанием к лечению, поскольку они выявляются у 10-20% здоровых женщин.

Наиболее достоверным методом исследования является культуральный с количественным учетом колоний грибов, который не нашёл широкого практического применения.

&2Хламидиоз урогенитальный

Хламидиоз урогенитальный – одно из распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Причинами такого распространения являются субъективно бессимптомное или малосимптомное клиническое течение, сложность и нетрадиционность диагностики, проблемность лечения, отсутствие мер профилактики. Несмотря бессимптомную или малосимптомную клинику, последствия инфекции могут быть очень серьезными: развиваются постинфекционные (реактивные) артриты, увеличивается частота внематочной беременности, наблюдаются хронические абдоминальные боли, отмечается невынашивание беременности, патология новорожденных. Особое место занимает хламидийный сальпингит и воспаление тазовой брюшины, приводящее к трубному и перетониальному бесплодию.

ЭТ попадают в клетку хозяина при фагоцитозе, из поверхностных мембран клетки хозяина вокруг ЭТ образуется вакуоль – эндосома. Затем ЭТ превращается в РТ – форму более крупную. Внутри эндосомы, эта форма увеличивается в размерах и многократно делится, в итоге вся вакуоль заполняется ЭТ, образовавшимся из РТ и превращается во включения в цитоплазме клетки хозяина. Одновременно в клетку хозяина может проникнуть несколько ЭТ и каждое из них образует эндосому, но все они стремятся слиться между собой на ранней стадии инфекционного процесса, давая начало новому «включению» на каждую
инфицированную клетку.

В итоге последовательных преобразований и изменений происходит разрыв клетки- хозяина, сопровождаемый процессом повреждения мембраны, и на этом через 48 - 72 ч (в зависимости от штамма микроорганизма и состоянии клетки – хозяина) цикл заканчивается. Новообразованные ЭТ выходят из клетки-хозяина и инфицируют новые клетки. При отсутствии этиотропной терапии начинается новый цикл.

Чувствительность хламидий к различным воздействиям.

Хламидии чувствительны к действию коротковолновых и длинноволновых УФО и высокой температуре.

Внеклеточные хламидии теряют инфекционность в течение 24 - 36 ч при температуре – 35˚ – 37˚, соответствующей их наибольшей метаболической активности в период размножения в клетке-хозяине. При нагревании до 38˚ в течении 2 ч хламидии сохраняют жизнеспособность, но теряют свойство блокировать слияние лизосом с эндосомами.

Установлена возможность сохранения заражения хламидиями материала (х/б ткань) до 2 суток при температуре 18 -19 градусов.

Урогенетальные штаммы хламидии высокочувствительны к 70% этанолу, 0,5 % фенола, 2% лизола, 0,05% серебра натрия, 0,1% калия йода, 0,5% перманганата, 25% перекиси водорода

Таким образом, хламидии, близки по структуре и химическому составу к классическим бактериям, но не обладают многими метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения.

Пути передачи хламидийной инфекции:

1. Половой (при урогенетальных заболеваниях)

2. Интранатальный (врожденный)

3. При прохождении через родовые пути

4. Аутоинфицирование (глаза, суставная полость)

5. Контактный (трахома)

5. Аэрогенно-аэрозольный (респираторные формы, орнитоз)

6. Бытовой (девочки?)

Диагноз хламидиоза основывается на данных анамнеза, клинического обследования и результатов лабораторного исследования.

2. Цитологический метод связан с прямым окрашиванием мазков- отпечатков способом Романовского - Гимзы. На сегодняшний день чувствительность и специфичностьэтого метода не превышает 30%. Цитологический метод давний, распространенный и простой в техническом плане. Он основан на индикации хламидии непосредственно в пораженных клетках и предусматривает обнаружение цитоплазматических включений, образуемых хламидиями, при окрашивании морфологических структур микроорганизма. ЭТ имеют розовато-фиолетовый оттенок, РТ- голубоватый цвет. Обращать внимание при исследовании на метаплазированный эпителий.

3. Иммунофлюоресцентный метод - наиболее распространенный метод, диагностически значимый, уменьшает вероятность получения ложных результатов.

4. Серологическая диагностика хламидиоза- основан на выявлении специфичеких антител и их титра в сыворотке крови. Используют РСК, РИГА, ИФА.

5. Молекулярно-биологические методы, основанные на генетической специфике
инфекционных агентов. ПЦР- полимеразная цепная реакция определение специфической нуклеотидной последовательности, принадлежащей ДНК.

6. Экспресс-диагностика методом иммунохромографии и ферментоспецифической реакции. Сущность метода заключается в том, что при внесении образца клинического материала, предположительно содержащего Аг хламидий. В специфический планшет, происходит взаимодействие со специфическими Ат, ковалентно связанными с цветным латексом. Образовавшийся комплекс Аг-Ат движется- формируя окрашенную зону в случае положительного результата. Выполнение занимает примерно 30 минут.

Для адекватной постановки диагноза желательно использовать 2 метода скринингового и подтверждающего, чтобы исключит ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

В настоящее время для постановки диагноза какого-либо заболевания очень важна лабораторная диагностика. Она включает в себя общие анализы, микроскопию взятого биологического материала. Очень часто в ходе лабораторных исследований выявляются различные микроорганизмы. Это могут быть вирусы, бактерии, хламидии, грибки и другие. Среди них особое значение имеют кокки. Кокки относятся к бактериям. Они могут свидетельствовать о различной патологии.

Признаки заболевания мочеполовой системы (клинические проявления) не могут в полной степени подтвердить диагноз. Обнаружение микроорганизмов данной группы позволяет поставить окончательный вердикт. Нужно отметить, что обнаружение их в мазке у мужчин проводится с целью назначения адекватного лечения. Медикаментозная терапия при каждом возбудителе отличается. Лабораторные методы диагностики позволяют определить чувствительность к антибиотикам микробов. От этого во многом зависит успех лечения больного мужчины. Рассмотрим более подробно, при каких заболеваниях обнаруживаются кокки в мазке у мужчин, основные причины их появления.

В зависимости от причины, содержание кокков в мазке может быть различным. При остром процессе число бактерий больше, нежели при хроническом. Важно, что кокки являются условно-патогенной микрофлорой мужчины. Это означает, что подобные бактерии присутствуют на коже и слизистых оболочках здорового человека, но в небольших количествах. Если их число резко возрастает или они начинают проявлять патогенные свойства, то это свидетельствует о заболевании. Способствует этому снижение резистентности организма, переохлаждение, стрессы и другие факторы. Кокковая флора в мазке оценивается по количественному признаку. Немаловажное значение имеет то, что косвенным показателем наличия бактерий в исследуемом материале является увеличение числа лейкоцитов, эпителиальных клеток, слизи.

Физиология организма человека такова, что при чрезмерном размножении бактерий (кокков) в очаг воспаления приходят лейкоциты. Они являются фактором иммунитета и защищают организм. Если при взятии мазка наблюдается наличие гнойных выделений, то это указывает на большое количество мертвых бактерий и лейкоцитов. В норме кокки в мазке обнаруживаются в единичном количестве. Допускается только такое их число в поле зрения микроскопа. Отдельно определяются гонококки. У здорового человека они должны отсутствовать в поле. Что же касается эпителия, то нормальное его содержание составляет 5-10 в поле зрения. Нормальным считается не более 5 лейкоцитов. Слизь должна содержаться в умеренном количестве.

Причины увеличения количества кокков

У мужчин кокки в мазке могут быть разными. Выделяют стафилококки, стрептококки, гонококки, пневмококки. Пневмококки в большей степени выделяют из верхних дыхательных путей. В зависимости от возбудителя симптомы различаются. Стафилококки и стрептококки являются обитателями кожных покровов. Чаще всего при взятии мазка и исследовании имеет место смешанная флора. Она может быть представлена кокками, кишечной палочкой, протеем, грибками и другими микроорганизмами. Очень редко выявляются только одни кокки у мужчин. Каковы причины подобного явления? Если кокки обнаружены в мазке в ненадлежащем количестве, то это может быть следствием развития инфекции. Кокковая инфекция обусловлена различными факторами.

Во-первых, причиной являются беспорядочные половые акты. Большое значение имеют незащищенные контакты. Известно, что половым путем передается гонорея, трихомоноз и другие инфекции. Наличие в мазке у мужчин гонококков может указывать на гонорею. Во-вторых, потенциальную опасность представляет анальный и оральный секс. В-третьих, подобная микрофлора может развиться у мужчин, которые пренебрегают правилами личной гигиены своих половых органов. Существуют и другие причины: мастурбация, ранняя половая жизнь, дисбактериоз.

Последний является очень актуальной проблемой на сегодняшний день. При длительном приеме антибактериальных средств во многом страдает полезная микрофлора мужчин, которая защищает организм от патогенных бактерий. Это является отличным предрасполагающим факторам для размножения кокков. Кокки в мазке в большом количестве могут указывать на наличие очагов хронической инфекции. Кроме этих причин, существуют и другие предпосылки (переохлаждение, снижение иммунитета, нерациональное питание).

Как взять мазок у мужчин

Для определения наличия инфекции мочеполовой системы потребуется грамотно взять мазок из уретры мужчин. Кокки в мазке определить нетрудно, но сама процедура может быть для обследуемого человека очень неприятной и даже болезненной. Первым делом больного необходимо проконсультировать. Врач должен объяснить, как должен подготовить себя больной для данной процедуры. Мужчина за 2 дня до проведения манипуляции должен отказаться от сексуальных контактов. Кроме того, за день до взятия мазка требуется провести тщательный туалет наружных половых органов. Делается это накануне вечером. Очень важно то, что непосредственно в утреннее время перед процедурой мыться нельзя.

Большое значение имеет тот факт, что взятие мазка после приема антибактериальных препаратов нецелесообразно.

Пациент должен отказаться от любой медикаментозной терапии за 1-2 недели до процедуры. В противном случае результаты могут быть недостоверными. Чтобы обнаружить кокки в мазке, больному проводится болезненная процедура. Она заключается во введении в уретру специального тампона или зонда на глубину около 3 см. Все материалы и инструменты должны быть стерильными. Это имеет огромное значение, так как очень часто подобные манипуляции способствуют заносу инфекции извне. Нужно помнить, что после забора материала больного может беспокоить боль, жжение, дискомфорт в уретре, но данные симптомы быстро проходят.

Симптомы наличия кокков в мазке

Если в организме мужчин присутствуют в большом количестве кокки, то признаки инфекции могут быть налицо. Кокковая инфекция органов мочеполовой системы может проявляться сухостью слизистой оболочки, зудом, жжением. При остром воспалительном процессе из мочеиспускательного канала могут быть различные выделения. Нередко они имеют примесь гноя. Лечение в этом случае должно осуществляться немедленно. Симптомы включают в себя болезненные ощущения, дискомфорт, нарушение акта мочеиспускания. В более тяжелых случаях у больных отмечаются общие симптомы: слабость, повышение температуры тела.

В большинстве случаев обнаружение кокков в мазке в большом количестве указывает на такие заболевания, как цистит, уретрит, простатит. При этом нужно учитывать клинические симптомы. Если лечение проводится несвоевременно, то это может привести к осложнениям. При этом признаки могут быть более тяжелыми. Любая инфекция органов мочеполовой системы способна распространяться на другие участки. Важно, что совместно с обнаружением кокков в мазке проводится посев и полимеразная цепная реакция.

Лечение кокковой инфекции

Лечение любого заболевания органов мочеполовой системы, вызванного кокками, обязательно. Как и все бактерии, кокки чувствительны к антибактериальным препаратам. Наиболее часто при заболеваниях мочеполовой системы лечение включает в себя применение лекарственных препаратов из группы фторхинолонов, тетрациклинов и макролидов. Они позволяют ликвидировать симптомы. Перед назначением лечения врач должен определить чувствительность кокков к антибиотикам, оценить симптомы. Признаки могут совсем отсутствовать.

Для того чтобы поддерживать постоянство микрофлоры организма мужчины, необходимо соблюдать следующие правила: использовать презервативы при сексуальных контактах, исключить случайные половые связи, соблюдать правила личной гигиены, вовремя лечить хронические заболевания, правильно питаться, вести здоровый образ жизни. Таким образом, кокки могут свидетельствовать о самых различных заболеваниях у мужчин.