Искусственное питание пациентов. Искусственное питание: поддержка организма в критических ситуациях. Осложнения энтерального питания

II. Индивидуальное добавочное питание

Наименование палат (отделений)

Фамилии больных

Продукты питания

Палата 203

Зверев И.И.

Заведующий отд. ________________ Диет.сестра _________________

Ст.мед.сестра ___________________ Проверено

Ст.мед.сестра приемного

отделения __________________

Медстатистик _______________

(для сводного порционника)

Виды искусственного питания.

Когда нормальное кормление пациента естественным путем (через рот) невозможно или затруднено (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка) – пищу вводят в желудок или кишечник (редко) искусственным путем.

Искусственное питание можно осуществить:

    При помощи зонда, введенного через рот или нос, либо через гастростому.

    Вводить питательные растворы при помощи клизмы (после очистительной клизмы).

    Вводить питательные растворы парентеральным путем (внутривенно капельно).

ЗАПОМНИТЕ!

    При искусственном питании суточная калорийность пищи составляет около 2000 калорий, соотношение белков – жиров – углеводов 1: 1: 4.

    Воду пациент получает в виде водно-солевых растворов в среднем 2 литра в сутки.

    Витамины добавляют к пищевым смесям или вводят парентерально.

Показания к применению искусственного питания:

    Затруднение глотания.

    Сужение или непроходимость пищевода.

    Стеноз привратника.

    Послеоперационный период (после операции на пищеводе и ЖКТ).

    Неукротимая рвота.

    Большие потери жидкости.

    Бессознательное состояние.

    Психозы с отказом от приема пищи.

Основные питательные смеси и растворы.

Рецепты питательных смесей:

    Жидкая питательная смесь: 200 – 250 мл воды + 250 г сухого молока + 200 г сухарей + 4 – 6 г соли.

    Смесь Спасокукоцкого: 400 мл теплого молока + 2 сырых яйца + 50 г сахара + 40 мл спирта + немного соли.

Водно-солевые растворы:

Концентрация солей в них такая же, как и в плазме крови человека.

    Простейший раствор водно-солевой 0,85%-ного изотонического натрия хлорида.

    Раствор Рингера-Локка: NaCl – 9 г + KC – 0,2 г + СaCl – 0,2 г + HCO 3 – 0,2 г + глюкоза – 1 г + вода – 1000 мл.

Планирование необходимой помощи пациенту при возникновении проблем, связанных с кормлением.

    Провести первичную оценку реакции пациента при кормлении (в том числе и искусственном).

    Оказать психологическую поддержку пациенту методами разъяснения, убеждения, бесед, таким образом, чтобы пациент смог сохранить свое достоинство.

    Помочь пациенту справиться со своими чувствами, дать возможность высказать свои чувства, эмоции по поводу кормления.

    Убедиться в наличии информированного согласия на кормление пациента.

    Организовать кормление, подготовить все необходимое.

    Оказать помощь во время приема пищи.

    Стремиться поддерживать комфортные и безопасные условия при кормлении.

    Организовать обучение пациента и его родственников, если это необходимо, предоставить информацию о правилах питания, кормления.

    Оценивать реакцию пациента на кормление.

    Установить наблюдение за пациентом после кормления.

Кормление пациента через желудочный зонд, введенный в рот или нос (назогастральный).

В качестве зондов для искусственного питания применяют легкие тонкие трубки :

а) пластмассовые

б) резиновые

в) силиконовые

Их диаметр 3 – 5 – 8 мм, длина 100 – 115 см, на слепом конце два боковых овальных отверстия, и на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца – метки, которые служат ориентиром для определения длины введения зонда.

Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью воронки.

Оснащение :

    тонкий резиновый зонд диаметром 0,5 – 0,8 см

    полотенце

    салфетки

    чистые перчатки

  • питательная смесь (t 38 0 – 40 0 С)

    вода кипяченая 100 мл

    Рассказать пациенту, чем его будут кормить (после согласования с врачом).

    Предупредить его за 15 мин. о том, что предстоит прием пищи.

    Проветрить помещение.

    Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.

    Вымыть руки, надеть перчатки.

    Обработать зонд вазелином.

    Через нижний носовой ход ввести назогастральный зонд, на глубину 15 – 18 см.

    Пальцем левой руки (в перчатке) определить положение зонда в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею.

    Голову пациента слегка наклонить вперед и правой рукой придвинуть зонд до средней трети пищевода.

ВНИМАНИЕ! Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос пациента сохранен, значит, зонд в пищеводе.

    Соединить свободный конец зонда с воронкой.

    Медленно наполнить воронку, находящуюся наклонно на уровне желудка пациента, питательной смесью (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газа, бульон, сливки и др.).

    Медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо.

    Как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом.

    Повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси.

    Налить в воронку 50 – 100 мл кипяченой воды для промывания зонда.

    Отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец.

    Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой.

    Помочь пациенту занять комфортное положение.

    Вымыть руки.

Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жанэ.

Оснащение :

    шприц Жанэ емкостью 300 мл

    шприц 50 мл

    фонендоскоп

    питательная смесь (t 38 0 – 40 0 С)

    вода кипяченая теплая 100 мл

    Перевести пациента в положение Фаулера.

    Проветрить помещение.

    Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 38 0 – 40 0 С.

    Вымыть руки (можно надеть перчатки).

    Ввести назогастральный зонд (если он не введен заранее).

    Набрать в шприц Жанэ питательную смесь (назначенное количество).

    Наложить зажим на дистальный конец зонда.

    Соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше туловища пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх.

    Снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз.

ЗАПОМНИТЕ! 300 мл питательной смеси следует вводить в течение 10 минут!

    После опорожнения шприца пережать зонд зажимом (чтобы не вытекала пища).

    Над лотком отсоединить шприц от зонда.

    Присоединить к зонду шприц Жанэ емкостью 50 мл с кипяченой водой.

    Снять зажим и промыть зонд под давлением.

    Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда.

    Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой.

    Помочь пациенту занять комфортное положение.

    Вымыть руки (снять перчатки).

    Сделать запись о проведении кормления.

Кормление пациента с помощью зонда, введенного в желудок, через гастростому.

Назначают при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. В этих случаях к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую вначале малыми порциями (по 50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 250 – 500 мл , а число кормлений сокращают до 4 раз .

Иногда пациенту разрешается самостоятельно разжевывать пищу, затем ее разводят в стакане жидкостью, и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции. Кормление через гастростому используется как в больничных, так и домашних условиях. В последнем случае нужно обучить родственников технике кормления и промывания зонда.

Кормление через гастростому.

Оснащение :

    воронка (шприц Жанэ)

    емкость с пищей

    вода кипяченая 100 мл

    Протереть прикроватный столик.

    Сообщить пациенту, чем его будут кормить.

    Проветрить помещение.

    Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это), можно надеть перчатки.

    Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.

    Помочь пациенту занять положение Фаулера.

    Открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду.

ВНИМАНИЕ! Желательно начать кормление с чая (воды), чтобы освободить зонд от скопившейся между кормлениями слизи, пищи.

    Наливать в воронку приготовленную пищу малыми порциями.

    Промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жанэ (50 мл) или сразу через воронку.

    Отсоединить воронку, закрыть зонд заглушкой (пережать зажимом).

    Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно.

    Вымыть руки.

Полезные практические советы.

    После применения – зонд промойте в емкости для промывания с одним из дезинфицирующих растворов, затем замочите в другой емкости с дез.раствором не менее чем на 60 минут, после чего промойте зонд проточной водой и прокипятите в дистиллированной воде в течение 30 минут с момента закипания. Чтобы стерильные зонды не высыхали и не растрескивались, их хранят в 1% растворе борной кислоты, но перед употреблением вновь ополаскивают водой.

    После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулежа не менее 30 минут.

    Умывая пациента, которому введен зонд через нос, пользоваться только полотенцем (рукавичкой), смоченным теплой водой. Не применять для этой цели вату или марлевые салфетки.

    Для удобства пациента наружный конец назогастрального зонда можно укрепить (подвязать) на его голове так, чтобы он не мешал ему (зонд можно не извлекать в течение всего периода искусственного кормления, около 2 – 3 недель).

    Проверить правильность положения назогастрального зонда в желудке можно:

    над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда (чтобы не вытекало содержимое желудка);

    снять заглушку с зонда;

    набрать в шприц 30 – 40 мл воздуха;

    присоединить шприц к дистальному концу зонда;

    снять зажим;

    надеть фонендоскоп, приставить его мембрану к области желудка;

    ввести через зонд воздух из шприца и выслушать звуки в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд).

Парентеральное питание.

Назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), а также после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков – аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фиброносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин новый, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10%-ный раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно . Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела (37–38 0 С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фиброносол, полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10 – 20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40 – 60.

Полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10 – 20 капель в минуту, а затем – 25 – 35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой.

При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Липофундин S (10% раствор) вводят в первые 10 – 15 минут со скоростью 15 – 20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 минут) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 – 5 ч.

  • Контрольные вопросы для самостоятельной работы студентов

    Контрольные вопросы

    Авторитарным 4) игнорирующим 2. Обмен информацией в процессе педагогического общения составляет... питание . 55. Значение витаминов и микроэлементов в питании ... Тематический план самостоятельной работы: № п/п Темы для самостоятельного изучения Кол-во часов...

  • Методические указания для самостоятельной работы по учебной дисциплине оп. 03. «Возрастная анатомия, физиология и гигиена» по специальности среднего профессионального образования (спо) 050144 «Дошкольное образование» (углубленной подготовки) заочное.

    Методические указания

    ГИГИЕНА» 4.Комплекс лекций для самостоятельного изучения Дисциплина ПМ.01. «МЕДИКО... регенерации, размножению, передаче генетической информации , приспособлению к условиям внешней... смешанное и искусственное питание - организация питания детей от года...

  • Методические рекомендации для самостоятельной подготовки курсантов и слушателей по дисциплине «Физическая подготовка» Краснодар

    Методические рекомендации

    Она обеспечивает постоянную информацию организма обо всех... . Кроме рационального питания и специальных питательных... для самостоятельного изучения боевых приемов борьбы ………………………………...………………………… 79 5. Методические рекомендации для самостоятельной ...

    • Больных, которые не могут самостоятельно глотать или отказываются от пищи, приходится кормить через желудочный зонд, с помощью питательных клизм или па­рентерально. Можно выделить основные показания для искусственного питания больных: обширные травмати­ческие повреждения и отек языка, глотки, гортани, пище­вода; бессознательное состояние; непроходимость верх­них отделов желудочно-кишечного тракта (опухоли пи­щевода, глотки и т.д.); отказ от пищи при психических заболеваниях.

    При кормлении больного через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде. К пище обязательно добав­ляют витамины. Обычно вводят сливки, яйца, бульон, слизистый овощной суп, кисель, чай и т. д.

    Для кормления необходимы: 1) стерильный желудоч­ный зонд диаметром 8 - 10 мм; 2) воронка емкостью 200 мл или шприц Жане; 3) вазелин или глицерин.

    Перед кормлением инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.

    Перед введением конец желудочного зонда смазывают глицерином. Зонд вводят через нос, продвигая его мед­ленно вдоль внутренней стенки, запрокидывая при этом голову больного. Когда 15 - 17 см зонда пройдет в носо­глотку, голову больного слегка наклоняют вперед, указа­тельный палец вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой ру­кой продвигают дальше. Если зонд попадает вместо пи­щевода в гортань, то у больного начинается резкий ка­шель. Если больной без сознания и его нельзя посадить, зонд вводят в положении лежа, если возможно под конт­ролем пальца, введенного в рот. После введения прове­ряют, не попал ли зонд в трахею, для этого к наружному краю зонда подносят пушинку ваты и смотрят, не колы­шится ли она при дыхании. При необходимости зонд про­двигают дальше - в желудок. К наружному концу зонда присоединяют воронку, вливают в нее пищу небольшими порциями. После кормления зонд, в случае необхо­димости, можно оставить до следующего искусствен­ного кормления. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.

    Иногда производят кормление больных с помощью питательных капельных клизм. Питательные клизмы ставят только после освобождения прямой кишки от содержимого. В прямую кишку для луч­шего всасывания обычно вводят растворы, подогретые до 36 - 40°С - 5% раствор глюкозы, 0,85% раствор натрия хлорида, аминопептид (препарат, содержащий полный набор аминокислот). Вводят капельно одномоментно по 100 - 200 мл раствора 2 - 3 раза в день. Небольшие коли­чества жидкости можно ввести грушевым резиновым бал­лоном.

    При тяжелом состоянии больных питательные раст­воры можно вводить парентерально-подкожно или внутривенно; предпочтение отдают внутривенному введению.


    Для этой цели применяют препараты, содержащие продукты гидролиза белков: гидролизин, аминопептид, аминокровин, белковый гидролизат казеина ЦОЛИПК, полиамин, а также жировую эмульсию - липофундин. Кроме того, можно вводить внутривенно 5 - 10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. За сут­ки вводят около 2 л растворов.

    Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37 - 38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 мин вводят растворы со скоростью 10 - 20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного пре­парата, скорость введения увеличивают до 30 - 40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного пре­парата длится около 3 - 4 ч. При более быстром введении белковых препаратов у "больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение.дыхания.

    При непроходимости пищи через пищевод осуществ­ляют кормление б о л ь н о г о ч е р е з с в и щ (гастростому), создаваемый оперативным путем. В желудок через свищ вводят зонд, через который вливают пищу в желудок. К свободному концу введен­ного зонда присоединяют воронку и малыми порциями (по 50 мл) вводят в желудок подогретую пищу 6 раз в день. Постепенно объем вводимой жидкости увеличивают до 250 - 500 мл, а количество кормлений уменьшают до 4 раз. При этом нужно следить, чтобы края гастростомы не загрязнялись пищей, для чего введенный зонд укреп­ляют липким пластырем, а после каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее 96% этиловым спиртом или пастой Лассара и наклады­вают стерильную сухую повязку.

    Для соблюдения режима лечебного питания в каждом отделении должен быть организован контроль за пище­выми продуктами, которые приносят посетители. В каж­дом отделении в палатах должны находиться холодиль­ники для хранения продуктов. Врач и средний медицин­ский персонал систематически проверяют качество на­ходящихся в холодильниках или прикроватных тумбоч­ках продуктов.

    Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http :// www . allbest . ru /

    Тема: Кормление тяжелобольного пациента .

    Раздача пищи и кормление

    Виды питания:

    1. Естественное : пероральное (обычное питание)

    2. Искусственное: зондовое (назогастральное, желудочное), через гастростому, парентеральное.

    Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.

    В буфете (раздаточной) каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как температура горячих блюд должна быть 57 - 62°С, а холодных - не ниже 15°С.

    Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными палатного порционника.

    До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Младший медицинский персонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики.

    Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему вымыть руки и занять удобное положение. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда оставались горячими, а холодные не согрелись.

    Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в подобных случаях умение и терпение. Для жидкой пищи можно пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути.

    Кормление тяжелобольного ложкой

    Показания: невозможность самостоятельно принимать пищу.

    1. Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом.

    2. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи, и получить его согласие.

    3. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке и протереть ее, илипридвинуть прикроватный столик, протереть его.

    4. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.

    5. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть его грудь салфеткой.

    6. Вымыть руки.

    7. Если продукты должны быть горячими (60°С), холодные - холодными.

    8. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.

    9. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти.

    10. Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости.

    11. Кормить медленно:

    * называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;

    * коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;

    * прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;

    * дать время прожевать и проглотить пищу;

    * предлагать питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи.

    12. Вытирать (при необходимости) губы салфеткой.

    13. Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды.

    14. Убрать после еды посуду и остатки пищи.

    15. Вымыть руки.

    Кормление тяжелобольного с помощью поильника

    Показания: невозможность самостоятельно принимать твердую и мягкую пищу.

    Оснащение: поильник, салфетка

    1. Рассказать пациенту, какое блюдо будет приготовлено для него (после согласования с врачом).

    2. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи и получить его согласие.

    3. Проветрить помещение.

    4. Протереть прикроватный столик.

    5. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это)

    6. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.

    7. Переместить пациента набок или в положение Фаулера (если позволяет его состояние).

    8. Прикрыть шею и грудь пациента салфеткой.

    9. Кормить пациента из поильника небольшими порциями (глотками).

    Примечание. В течение всей процедуры кормления пища должна быть теплой и выглядеть аппетитно.

    10. Дать прополоскать рот водой после кормления.

    11. Убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента.

    12. Помочь пациенту занять удобное положение.

    13. Убрать остатки пищи. Вымыть руки.

    Не нужно оставлять на тумбочке у постели пациента остывшую пищу. Через 20-30 мин после раздачи пищи пациентам, которые принимали пищу самостоятельно, следует собрать грязную посуду.

    Введение зонда в желудок

    Введение назогастрального зонда (НГЗ)

    Оснащение: желудочный зонд диаметром 0,5 - 0,8 см (зонд должен находиться в морозильной камере не менее 1,5 часов до начала процедуры; в экстренной ситуации конец зонда помещают в лоток со льдом, чтобы он стал жестче); стерильное вазелиновое масло или глицерин; стакан с водой 30-50 мл и трубочкой для питья; шприц Жане емкостью 20 мл; лейкопластырь (1 x 10 см); зажим; ножницы; заглушка для зонда; безопасная булавка; лоток; полотенце; салфетки; перчатки.

    1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.

    2. Определить наиболее подходящую для введения зонда половину носа (если пациент в сознании):

    * прижать сначала одно крыло носа и попросить пациента дышать другим, закрыв рот;

    * затем повторить эти действия с другим крылом носа.

    3. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).

    4. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.

    5. Прикрыть грудь пациента полотенцем.

    6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.

    7. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).

    8. Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову.

    9. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15-18 см и попросить пациента наклонить голову вперед.

    10. Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.

    11. Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки.

    12. Если пациент может глотать:

    * дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда;

    * убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать;

    * мягко продвигать зонд до нужной отметки.

    13. Помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глотательного движения.

    14. Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:

    а) ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область, или

    б) присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).

    15. В случае необходимости оставить зонд на длительное время: отрезать пластырь длиной 10 см, разрезать его пополам в длину на 5 см. Прикрепить неразрезанную часть лейкопластыря к спинке носа. Обернуть каждой разрезанной полоской лейкопластыря зонд и закрепить полоски крест-накрест на спинке носа, избегая надавливания на крылья носа.

    16. Закрыть зонд заглушкой (если процедура, ради которой был введен зонд, будет выполнена позднее) и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на плече.

    17. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.

    18. Помочь пациенту занять удобное положение.

    19. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.

    20. Промывать зонд каждые четыре часа изотоническим раствором натрия хлорида 15 мл (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха через отведение для оттока каждые четыре часа).

    Примечание. Уход за зондом, оставленным на длительное время, осуществляется так же, как за катетером, введенным в нос для оксигенотерапии.

    Смену зонда проводят каждые 2-3 недели. Для питания используют измельченную пищу, питательные смеси, содержащие сбалансированные компоненты по белкам, жирам, углеводам, минералам и витаминам, молочные продукты, бульоны, яйца, масло, чай, а также питательные, модульные смеси по назначению диетолога. Общий разовый объем питания 0,5 - 1 л.

    Промывание назогастрального зонда: Зонд может быть закупорен сгустком крови, фрагментом тканей или густой пищевой массой. Промывать назогастральный зонд желательно изотоническим раствором натрия хлорида. Промывание водой может привести к нарушению электролитного равновесия, например, алкалоз может возникнуть вследствие потери желудком большого количества кислого содержимого.

    Искусственное питание

    Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). В подобных случаях организуют искусственное питание. Его осуществляют при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно). Показания к искусственному питанию и его способ определяет врач. Медсестра должна хорошо владеть методикой кормления пациента через зонд.

    Запомните! После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулежа на не менее 30 мин.

    Умывая пациента, которому введен зонд через нос, пользуйтесь только полотенцем (рукавичкой), смоченным теплой водой. Не применяйте для этой цели вату или марлевые салфетки.

    К введенному зонду подсоединяйте воронку, либо капельницу, либо шприц Жанэ, наполненный пищей.

    Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью воронки

    Оснащение: шприц Жане; зажим; лоток; полотенце; салфетки; чистые перчатки; фонендоскоп; воронка; питательная смесь (t 38-40°С); вода кипяченая 100 мл.

    1. Ввести назогастральный зонд.

    2. Рассказать пациенту, чем его будут кормить (после согласования с врачом).

    3. Предупредить его за 15 мин о том, что предстоит прием пищи.

    4. Проветрить помещение.

    5. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.

    6. Вымыть руки.

    7. Проверить правильность положения зонда:

    Над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда;

    Снять заглушку с зонда;

    Набрать в шприц 30-40 мл воздуха;

    Присоединить шприц к дистальному концу зонда;

    Снять зажим;

    Надеть фонендоскоп, его головку поместить над областью желудка;

    Ввести через зонд воздух из шприца и выслушивать звуки, появляющиеся в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд);

    Наложить зажим на дистальный конец зонда;

    Отсоединить шприц.

    8. Присоединить к зонду воронку.

    9. Налить в воронку, находящуюся наклонно на уровне желудка пациента, питательную смесь.

    10. Медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо.

    11. Как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом.

    12. Повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси.

    13. Налить в воронку 50-100 мл кипяченой воды для промывания зонда.

    14. Отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец.

    15. Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой.

    16. Помочь пациенту занять комфортное положение.

    17. Вымыть руки.

    Кормление через гастростому

    Оснащение: воронка (шприц Жанэ), емкость с пищей, вода кипяченая 100 мл.

    1. Протереть прикроватный столик.

    2. Сообщить пациенту, чем его будут кормить.

    3. Проветрить помещение.

    4. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это).

    5. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.

    6. Помочь пациенту занять положение Фаулера

    7. Открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду.

    8. Наливать в воронку приготовленную пищу малыми порциями, подогретую (38-40°C) по 150-200 мл 5-6 раз в день. . Постепенно увеличивают разовое количество пищи до 300-500 мл и уменьшают частоту кормления до 3-4 раз в день.

    Пациент может разжевывать пищу, затем ее разводят водой или бульоном и вводят в воронку.

    9. Промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жане (50 мл)

    10. Отсоединить воронку, закрыть зонд заглушкой (пережать зажимом).

    11. Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно.

    12. Необходимо следить за чистотой свищевого отверстия, после каждого кормления обрабатывать вокруг него кожу, смазывать пастой Лассара, накладывать сухую стерильную повязку.

    13. Вымыть руки.

    Заполнение системы для капельного кормления через назогастральный зонд

    Оснащение: система для капельного вливания, флакон с питательной смесью, спирт 70 °С, ватные шарики, штатив, зажим.

    1. Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 38-40°С.

    2. Вымыть руки.

    3. Обработать пробку флакона с питательной смесью шариком, смоченным спиртом.

    4. Закрепить флакон на штативе.

    5. Собрать систему:

    · ввести во флакон через пробку воздуховод (если система имеет отдельный воздуховод) и закрепить его на штативе так, чтобы свободный конец воздуховода находился выше иглы;

    · поставить винтовой зажим, находящийся ниже капельницы в положение, препятствующее току жидкости;

    Ввести во флакон через пробку иглу вместе с системой.

    6. Заполнить систему:

    Перевести резервуар капельницы в горизонтальное положение (если устройство

    Системы позволяет это сделать), открыть винтовой зажим;

    Вытеснить воздух из системы: питательная смесь должна заполнить трубку

    Ниже резервуара капельницы;

    Закрыть винтовой зажим на системе.

    7. Закрепить свободный конец системы на штативе.

    8. Обернуть полотенцем флакон с питательной смесь.

    Кормление пациента через назогастральный зонд капельно

    питание тяжелобольной зонд поильник

    Оснащение: 2 зажима; лоток; чистые перчатки; система для капельного кормления; штатив; фонендоскоп; питательная смесь (t 38-40°С); вода кипяченая теплая 100 мл.

    1. Проверить правильность положения зонда с помощью шприца Жанэ и фонендоскопа или ввести НГЗ, если он не был введен заранее.

    2. Предупредить пациента о предстоящем кормлении.

    3. Подготовить систему для капельного кормления.

    4. Проветрить помещение.

    5. Наложить зажим на дистальный конец зонда (если он был введен заранее) и открыть зонд.

    6. Над лотком соединить зонд с системой для кормления и снять зажимы.

    7. Помочь пациенту занять положение Фаулера.

    8. Отрегулировать скорость поступления питательной смеси с помощью винтового зажима (скорость определяется врачом).

    9. Ввести приготовленное количество питательной смеси.

    10. Наложить зажимы на дистальный конец зонда и на систему. Отсоединить систему.

    11. Присоединить к зонду шприц Жанэ с теплой кипяченой водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением.

    12. Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда.

    13. Прикрепить зонд к одежде безопасной булавкой.

    14. Помочь пациенту занять комфортное положение.

    15. Вымыть руки.

    16. Сделать запись о проведении кормления.

    Травмы пищевода и кровотечение из них является противопоказанием для кормления. Время нахождения зонда в желудке определяет врач.

    Размещено на Allbest.ru

    ...

    Подобные документы

      Профессиональный уход за тяжелобольным пациентом. Последовательность действий медицинской сестры для обеспечения безопасности кормления больного. Организация питания через зонд. Питание через прямую кишку. Кормление ложкой и с помощью поильника.

      презентация , добавлен 06.02.2016

      Организация питания больных в лечебном учреждении. Особенности кормления пациентов ложкой, с помощью поильника. Искусственное питание. Введение пищи через желудочный зонд. Введение назогастрального зонда. Осуществление питания подкожно и внутривенно.

      презентация , добавлен 28.03.2016

      Оснащение и описание этапов проведения процедур введения назогастрального зонда и желудочного зонда через рот. Описание кормления пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жане и воронки, через гастростому, с помощью ложки и поильника.

      презентация , добавлен 10.11.2012

      Описания хирургической операции, заключающейся в создании искусственного входа в полость желудка через брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот. Исследование показаний, осложнений и разновидностей гастростомии.

      презентация , добавлен 13.05.2015

      Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Характеристика лечебных диет. Кормление тяжелобольных и искусственное кормление пациента. Осложнения при энтеральном способе питания. Основные правила наблюдения за пациентом.

      реферат , добавлен 23.12.2013

      Структура психиатрической помощи. Поведение медицинского персонала с возбужденными, бредовыми, депрессивными больными. Особенности ухода за лицами пожилого возраста. Лечение больных детей с деменцией, расстройством сознания и воли. Кормление через зонд.

      курсовая работа , добавлен 18.10.2014

      Значение питания в жизнедеятельности организма. Понятие режима питания. Общая характеристика организации лечебного питания, работа и размещение пищеблока в больнице. Основные принципы составления диет и их характеристика. Питание и кормление пациента.

      презентация , добавлен 11.02.2014

      Психологические знания в работе медицинских сестёр и младшего персонала. Психологический уход за больными в офтальмохирургическом отделении. Принципы работы среднего медицинского персонала. Создание оптимальной атмосферы пребывания пациента в отделениях.

      презентация , добавлен 23.07.2014

      Краткая характеристика главных целей деятельности медицинской сестры. Права и обязанности младшего медицинского персонала. Доврачебный осмотр пациента. Особенности ведения журнала экстренной и плановой госпитализации, учета спирта и лекарственных средств.

      презентация , добавлен 06.10.2016

      Сущность инъекции в медицине, основные виды. Этапы подготовки к инъекции, набор лекарственного средства в шприц. Внутримышечные инъекции. Участки подкожного введения лекарства. Особенности внутривенных инъекций. Места для выполнения внутрикожной инъекции.

    Уже начиная с 3-4 суток голодания, источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними - белки нервной системы. Искусственное питание (ИП) может быть энтеральным (зондовым) или парентеральным.

    Показания для проведения и скусственного (энтерального и парентерального) питания

    • Если пациент в течение 2-3 суток не сможет приступить к самостоятельному приему пищи;
    • Если имеется белково-калорийная недостаточность, и она не может быть ликвидирована пероральным приемом пищи.
    • Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
    • Индекса массы тела < 19 кг/м²;
    • < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
    • Ацидоз рН < 7,2;
    • Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
    • PaСO2 > 80 мм рт. ст;
    • Умирающие пациенты.

    Признаки белково-калорийной недостаточности

    • Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющейся болезни, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца;
    • Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
    • Индекса массы тела < 19 кг/м²;
    • Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: ИМТ кг/m²= m/h²
    • где: m - масса тела в килограммах; h - рост в метрах;
    • Противопоказания к проведению искусственного (энтерального и парентерального) питания
    • Гипоксия, которую не удается компенсировать ИВЛ: PaO2 < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
    • Ацидоз рН < 7,2;
    • Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
    • PaСO2 > 80 мм рт. ст;
    • Первые 24-48 часов после тяжелой травмы, обширных операций;
    • Умирающие пациенты.

    Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при ИП

    Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.

    Предлагается такая формула расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:

    Суточная потребность энергии в ккал/кг = 25 × (Рост (см) - 100);

    Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%.

    Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка следует выходить постепенно, за 3-5 суток. При активизации катаболических процессов (например, при ) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.

    Лабораторный контроль при проведении искусственного питания

    • Общий анализ крови, мочи;
    • Электролитов крови (Na, К, Мg, фосфа-ты);
    • Глюкоза крови;
    • Уровень белка крови;
    • Альбумин крови;
    • Уровень липидов крови.

    Уровень альбумина в крови - далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.

    При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси. МНО также может меняться - при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.

    Азотистый баланс определяют в некоторых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.

    Собирают суточную мочу, определяют суточную экскрецию азота мочевины и рассчитывают азотистый баланс по формуле. Азотистый баланс = введенный белок (г)/ 6,25 - азот мочи (г) + (поправочный коэффициент г/сут).

    Азот мочевины мочи, г/сут

    Поправочный коэффициент, г/сут

    Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка. Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой - это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление.

    Энтеральное (зондовое) питание

    Энтеральное питание - предпочтительный способ искусственного питания для пациентов с сохраненой функцией желудочно-кишечного тракта. Пища вводится при помощи назогастрального зонда, еюностомы, гастростомы, шейной эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, стоит меньше и вызывает меньшее количество всяких осложнений.

    Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 1-2 суток.

    Противопоказания к применению энтерального питания:

    • Непереносимость компонентов питательной смеси;
    • Нарушение переваривания и всасывания.

    На сегодняшний день для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание. Питательные смеси (включая гомоге-низированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд.

    Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют по-требности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.

    Смеси отличаются по своему назначению:

    • Универсальные (стандартные) смеси содержат сбалансированный набор необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания;
    • Модульные смеси содержат только один нутриент и используются в качестве дополнения к основному питанию;
    • Специализированные смеси назначаются при определенных состояниях и заболеваниях: легочной патологии, диабете, беременности, почечной, печеночной недостаточности;
    • Иммуномодулирующие смеси, содержащие повышенные концентрации аргининина, современных жировых эмульсий (снижено отношение омега-6 к омега-3 жирным кислотам), назначают при септических состояниях.

    Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям. Стандартные смеси почти изоосмолярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность - примерно 1 ккал на 1 мл. Если нужно ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперосмолярны.

    Выбор и установка зонда для энтерального питания

    Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды. Кормление через зонд более шести недель в большинстве случаев требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).

    Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

    Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.

    Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.

    Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.

    Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.

    Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.

    Методика проведения энтерального питания

    Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.

    При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей - 15-25 мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной, т.е. через 3-5 суток. Стандартные питательные смеси (1 ккал на 1 мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.

    Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно - в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.

    В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины - приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более чем 125 мл/час, нецелесообразно.

    При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.

    Питание через зонд при эюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

    Контроль за остаточным объемом содержимого желудка

    Причинами увеличения остаточного объема содержимого желудка (ОСЖ) может быть парез желудка, кишечника, стеноз привратника или обструкция тонкой кишки, прием препаратов, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-холиноблокаторы, катехоламины и др.). Понятно, что накопление жидкости и пищи в желудке увеличивает вероятность рвоты, регургитации, существенно увеличивает риск развития аспирационных осложнений. Динамический контроль за остаточным объемом содержимого желудка - обязательный компонент правильно проводимого энтерального питания.

    Вот как это положение правильно реализовать:

    Для определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени, доступным способом является аспирация желудочного содержимого шприцом большого объема (минимум 60 мл), или опускание конца открытого зонда в емкость, расположенную ниже уровня кровати;

    Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа на протяжении первых 2 суток при проведении внутрижелудочного кормления пациента. После того как цель энтерального питания достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОСЖ у больных не в критических состояниях может проводиться реже - каждые 6-8 часов. Однако у пациентов в критических состояниях он должен проводиться каждые 4 часа;

    Если ОСЖ > 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;

    Если ОСЖ больше 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен;

    Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;

    Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.

    Для лечения используют прокинетики: по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.

    Осложнения энтерального питания

    Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.

    Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотерапии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.

    Пытаются установить и устранить причину - уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.

    Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.

    При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).

    Способ профилактики - сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Ино-да развивается синуситы. Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.

    Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.

    Парентеральная питание

    При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично - неполным. Вспомогательное - когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.

    Для того чтобы правильно проводить искусственное питание в целом, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.

    В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону. Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.

    Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.

    Показания и начало парентерального питания

    Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энтерального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1):

    Таблица 1. Сроки начала парентерального питания

    Европейская ассоциация клинического питания (ESPEN)

    Американская ассоциация клинического питания (ASPEN)

    Всем больным, у которых не ожидается наладить нормальное питание в течение 3 сут, следует назначить ПП в течение 24-48 ч, если ЭП противопоказано или больные не могут его переносить.

    Для всех больных, получающих ЭП менее целевого показателя, через 2 сут следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении ПП

    При невозможности ЭП в течение первых 7 сут госпитализации в ОИТР потребности в нутритивной терапии нет. Исходно (до критического состояния) практически здоровым больным с отсутствием данных за белково-калорийноую недостаточность использование ПП следует отложить и начать его только через 7 сут после госпитализации (при невозможности ЭП).

    При наличии данных о белково-калорийной недостаточности на момент госпитализации и невозможности ЭП следует начать как можно раньше ПП после госпитализации и адекватных реанимационных мероприятий

    Поскольку российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.

    Если у пациента уже имеется белково-калорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний. Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках.

    Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП. Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.

    Определение метаболических потребностей

    Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:

    • Полное или неполное парентеральное питание мы будем проводить;
    • Определяем потребность в энергии и белках.
    • Определяем, какие нутриенты для парентерального питания будем использовать.

    Смеси для парентерального питания

    Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.

    Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения анестезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая - нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.

    Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.

    Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.

    Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.

    Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»

    На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки - для этого есть представители фирм. Ясно одно - все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП. Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй - раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей - раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.

    Растворы с осмолярностью меньше 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.

    Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмы-изготовителя.

    В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обыч-ой практикой является ее введение в течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.

    Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»

    Не очень часто встречаются такие ситуации, когда для определенного человека не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с недостаточным ассортиментом препаратов. Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 - для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 - для введения в центральную вену.

    Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована:

    1. Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;

    2. Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая , ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);

    3. Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, требуется ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;

    4. Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности. Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален, даже если количество аминокислот в питании не ограничивается и т.д.

    Осложнения при парентеральном питании

    • Повышение уровня глюкозы, особенно при полном ПП встречается достаточно часто. В первые дни проведения ПП уровень глюкозы следует измерять три-четыре раза в сутки. При повышении - вводят 8-10 ЕД инсулина в раствор для ПП, уменьшают скорость введения раствора. Если эти мероприятия оказались неэффективными, используют подкожное введение инсулина;
    • Метаболические осложнения (водно-электролитные нарушения, гипертриглицеридемия, повышение уровня азота мочевины крови, повышение уровня аминотрансфераз и др.);
    • Непереносимость компонентов питательной смеси (кожные реакции, анафилаксия);
    • Осложнения, связанные с установкой и использованием венозного катетера (инфекционные, тромбозы и тромбоэмболии и т.д.).


    Рекомендуем почитать