Спонтанный пневмоторакс. Лечение, симптомы, причины, операция. Пневмоторакс — что это такое, чем он опасен и как оказать неотложную помощь

Спонтанный пневмоторакс - это проникновение воздуха в плевральную полость из окружающей среды вследствие нарушения целостности поверхности легкого. Принято различать первичный и вторичный (т.е. связанный с каким либо заболеванием легких) пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс развивается, как правило, у мужчин молодого возраста, у женщин он встречается в 5 раз реже. Первый момент от развития пневмоторакса пациенты чаще жалуются на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса колющего или ноющего характера, ощущение затрудненного дыхания, кашель, как правило, сухой, снижение переносимости физической нагрузки. Через несколько дней часто появляется повышение температуры тела. Диагноз чаще не вызывает затруднений у опытного специалиста. При обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях в большинстве случаев удается установить диагноз.

Малый пневмоторакс не требует оперативного вмешательства, однако пациенты должны быть госпитализированы в стационар для наблюдения, обезболивания, проведения кислородотерапии. В течение нескольких дней воздух из плевральной полости при малом пневмотораксе рассасывается самостоятельно. При среднем и большом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Данная процедура выполняется под местной анестезией в положении пациента «на здоровом боку». Через межреберный промежуток в плевральную полость устанавливается дренаж диаметром 6 мм. Во время дренирования плевральной полости возможно выполнение диагностической торакоскопии, т.е. осмотра плевральной полости и легкого, с целью выявления изменений приведших к пневмотораксу. В большинстве случаев при первичном пневмотораксе причиной образования дефекта в легком является разрыв воздушного пузырька на поверхности легкого (буллы).

Буллы могут встречаться и у здоровых людей и не обязательно приводят к развитию пневмоторакса. Причиной вторичного пневмоторакса является заболевание какое-либо легких, приводящее к разрушению легочной ткани. К таким заболеваниям относятся хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, лимфангиолейомиоматоз, диссеминированные процессы в легких, муковисцидоз и другие.

При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство.

Риск рецидива первичного спонтанного пневмоторакса, как правило, составляет около 30% после первого эпизода. После второго около 60%, а после третьего около 80%. Поэтому в большинстве клиник рецидив пневмоторакса является показанием к оперативному вмешательству.

Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции: герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство в 97-98% помогает предотвратить последующие рецидивы пневмоторакса.

Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.

Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе, использующаяся в нашем Центре, соответствует «Протоколам оказания лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях грудной полости (спонтанный пневмоторакс)» утвержденным Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году.

Пневмоторакс является частым осложнением заболеваний дыхательной системы или травматических повреждений грудной клетки. Современные статистические данные, которые приводятся в пульмонологических исследованиях, показывают:

• Спонтанному пневмотораксу больше подвержены мужчины , которые страдают от такой патологии в 3–5 раз чаще женщин. Большое значение имеет возраст пациента. Распространенность нарушений целостности плевральной полости у пожилых людей выше.
• Около 5% пациентов с множественными травмами имеют пневмоторакс. Повреждения грудной клетки провоцируют накопление воздуха в плевральной полости у каждого второго пострадавшего. Часто наблюдается сочетание пневмоторакса и , что значительно затрудняет диагностику с помощью стандартных методов.
• Проведение лечебных мероприятий тоже может приводить к такому патологическому состоянию. Наиболее часто это наблюдается при игольчатых аспирациях и искусственной вентиляции легких.

ПРИЧИНЫ

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

• Заболевания дыхательной системы.
• Травмы.
• Лечебные манипуляции.

Заболевания бронхопульмональной системы:

• хроническая обструктивная болезнь легких;
• цистные пневмонии;
• кистозная патология альвеолярной ткани;
• тяжелое течение бронхиальной астмы;
• онкологическая патология.

Травматические повреждения:

• политравма;
• травма грудной клетки (проникающая или тупая).

Лечебные манипуляции:

• искусственная вентиляция легких;
• трансторакальная игольчатая аспирация;
• катетеризация крупных вен;
• биопсия плевры и легочной ткани.

Вышеперечисленные факторы могут нарушить целостность плевры с последующим накоплением газов в плевральной полости.

Повышение внутриплеврального давления провоцирует смещение органов средостения и нарушение циркуляции крови, вследствие чего развивается дыхательная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Нарушения целостности плевральной полости с накоплением в ней воздуха разделяется на 3 формы:

• Спонтанную, при которой не удается выявить явную причину заболевания.
• Травматическую, возникающую при проникающих или тупых травмах грудной клетки.
• Ятрогенную, связанную с выполнением медицинских манипуляций.

В зависимости от локализации патологического процесса:

• односторонний;
• двухсторонний.

Течение пневмоторакса может быть:

• неосложненным;
• осложненным.

СИМПТОМЫ

Заболевание характеризуется острым началом, не связанным с физической активностью.

Основные жалобы пациента:

• Болевой синдром высокой интенсивности. Боль усиливается при вдохе и может отдавать в плечо и руку на пораженной стороне.
• Одышка, интенсивность которой зависит от объема воздуха в полости плевры.
• Сухой кашель.
• Общая слабость и чувство тревоги.

За счет компенсаторных механизмов выраженность клинических проявлений уменьшается уже в течение первых суток даже при отсутствии лечения.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике пневмоторакса важную роль играют анамнестические данные. У пациента необходимо выяснить:

• наличие хронической патологии бронхолегочной системы;
• стаж курения;
• ранее перенесенные эпизоды пневмоторакса;
• признаки системных заболеваний;
• иммунологические дефекты.

Физикальные исследования:

• Во время осмотра обращает на себя внимание ограничение движения грудной клетки, напряжение вен шеи, синюшный оттенок кожных покровов, подкожная эмфизема. Стоит помнить, что начальная стадия развития пневмоторакса может происходить без видимых признаков заболевания.
• Перкуторно определяется изменение характера звука над областью скопления воздуха. Для пневмоторакса характерен тимпанит.
• При аускультации диагностируется и тахипноэ. Над областью пневмоторакса практически отсутствует нормальное везикулярное дыхание.

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторную диагностику и выполнить инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика:

• Исследование газового состава крови показывает снижение концентрации кислорода. Такой симптом встречается у большинства пациентов с пневмотораксом. Он возникает в связи со снижением вентиляции пораженного легкого. Пневмоторакс, возникающий на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний бронхолегочной системы, может приводить к гиперкапнии - накоплению углекислого газа в крови.
• Прогрессирование патологического процесса может сдвигать кислотно-щелочное равновесие в сторону .

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики пневмоторакса является рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Оно проводится в двух положениях тела: вертикальном и горизонтальном.

Характерные признаки:

• наличие тонкой тени от висцеральной плевры, которая отделена от грудной клетки;
• смещение органов средостения (сердца, трахеи, сосудов) в сторону, противоположную поражению;
• появление незначительного плеврального выпота на стороне патологического процесса;
• рентгенологическим признаком пневмоторакса в горизонтальном положении считается появление глубокой борозды за счет увеличения реберно-диафрагмального угла.

Стоит помнить, что проводить исследование необходимо при нормальной глубине вдоха. Форсированное дыхание может приводить к ухудшению состояния пациента, увеличивая риск асфиксии.

В последнее время все чаще начинают применять более чувствительные методики диагностики пневмоторакса, к которым относится компьютерная томография. Проведение такого исследования позволяет определить патологический процесс на начальных стадиях. Также КТ показана для выяснения причин спонтанного пневмоторакса.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные направления терапии пациентов с пневмотораксом были разработаны английскими и американскими пульмонологами в начале XXI столетия. Они включают:

• контроль состояния и введение кислорода;
• простую аспирацию;
• установку систем для дренажа;
• плевродез химическими методами;
• хирургическую коррекцию.

Контроль состояния и введение кислорода

Все этапы терапии пациентов с пневмотораксом осуществляются в условиях стационара. У больных с незначительным заполнением плевральной полости воздухом (до 15%) ограничиваются активным наблюдением. Считается, что скорость разрешения неосложненного пневмоторакса составляет 1,25% в сутки. Для ее увеличения применяют кислородотерапию, которую проводят с помощью маски или назальных канюль. Появление гипоксемии является абсолютным показанием для назначения кислорода.

Простая аспирация

При увеличении объема воздуха в плевральной полости применяют аспирацию, которую проводят во время выполнения пункции. Для этого во втором межреберье по околососковой линии вводят катетер или иглу и откачивают содержимое. Анализируя результаты манипуляции, катетер либо удаляют, либо заменяют дренажной трубкой.

Современные статистические данные показывают, что раннее проведение простой аспирации приводит к расправлению легкого у 8 пациентов из десяти.

Дренирование плевральной полости

Неудачные результаты аспирации или частые рецидивы пневмоторакса являются показаниями для введения системы для дренажа. Эту манипуляцию выполняют под местной анестезией. При достижении нормального объема дыхания и прекращении отхождения воздуха дренажную трубку удаляют.

Плевродез

Сращение плевральных листков медикаментозным путем используется для минимизирования риска развития рецидивов пневмоторакса. Для этого применяют некоторые антибактериальные средства или крупнодисперсную взвесь талька. Эти вещества через дренажную систему вводят в полость, где развивается асептическое воспаление с последующим сращением листков плевры.

Хирургическая коррекция

Отсутствие результата от проведения консервативной терапии является показанием для выполнения хирургических вмешательств, во время которых:

• ушивают дефекты легочной ткани;
• удаляют субплевральные образования;
• проводят плевродез механическим путем.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения пневмоторакса развиваются часто. По статистике, у половины пациентов наблюдается ухудшение течения заболевания.

Причины осложнений:

• Присоединение бактериальной инфекции с развитием гнойного процесса в плевральной полости.
• Ригидное легкое - осложнение, связанное с развитием соединительной ткани в сдавленном легком.
• Острая дыхательная недостаточность.
• Рецидивы пневмоторакса, которые появляются у 30–40% пациентов. Их частота возрастает у больных пожилого возраста с низкой массой тела и высоким ростом.

ПРОФИЛАКТИКА

Для предупреждения пневмоторакса необходимо использовать следующие рекомендации:

• Полностью отказаться от курения.
• Проводить ИВЛ по тактике протективной вентиляции, которая включает в себя уменьшение дыхательного объема и концепцию открытого легкого.
• Выбирать безопасный доступ для катетеризации. Наиболее подходящей веной считается яремная.
• Плевродез - заращение плевральной полости с помощью введения в нее химических веществ или хирургическим путем.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Пневмоторакс характеризуется низкой летальностью, которая чаще всего связана с прогрессированием основного заболевания. Неблагоприятный прогноз наблюдается у пациентов с иммунодефицитными состояниями и онкологической патологией. У больных с хроническими обструктивными болезнями легких в сочетании с пневмотораксом риск смерти увеличивается в 3–4 раза.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Пневмоторакс лёгкого – опасная патология, при которой воздух проникает туда, где физиологически он не должен находиться – в плевральную полость. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом.

Воздух, который накапливается в плевральной полости, является причиной коллапса лёгкого – полного или же частичного. В некоторых случаях может развиться спонтанный пневмоторакс. Также недуг может развиться из-за уже имеющихся в организме человека заболеваний, лечебных процедур или полученных травм (травматический пневмоторакс).

В результате массивного скопления воздуха значительно снижается вентиляционная способность лёгких, они сжимаются, наблюдается гипоксия. В результате этого у пациента начинается . Воздух в плевральной полости также становится причиной смещения крупных сосудов, сердца, альвеолярного отростка. Как следствие, процесс кровообращения в грудине нарушается.

Виды

Виды пневмоторакса в зависимости от наличия или отсутствия связи с окружающей средой:

• открытый пневмоторакс. В случае его развития происходит разгерметизация системы дыхания из-за ранения грудной клетки. Через образовавшееся отверстие воздух постепенно просачивается в плевральную полость по время акта дыхания. В норме в груди давление отрицательное. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что лёгкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нём прекращается, и кислород не поступает в кровь;
• закрытый пневмоторакс. Данный вид в медицине считают наиболее простым. В результате прогрессирования закрытого пневмоторакса в плевральной полости скапливается определённое количество газа, но его объем стабилен, так как образовавшийся дефект сам закрывается. Воздух может покидать полость плевры самостоятельно. В таком случае лёгкое, которое было сжато из-за его накопления, выравнивается, и функция дыхания нормализуется;
• напряжённый пневмоторакс. Также его в медицинских кругах именуют клапанным пневмотораксом. Данный вид недуга является наиболее опасным и тяжёлым. В грудной клетке формируется клапанный механизм, это приводит к тому, что воздух проникает в полость плевры при вдохе, но не выходит из неё при выдохе. Давление в полости будет постепенно увеличиваться, что приведёт к смещению органов средостения, нарушению их функционирования и к плевропульмональному шоку. При напряжённом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через ранение.

Классификация по наличию или отсутствию осложнений:

• неосложненный пневмоторакс. В этом случае на фоне развития патологии никаких осложнений не развивается;
• осложнённый. В результате развития открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса присоединяются такие осложнения: , кровотечение (возможен гемоторакс или гидропневмоторакс).

По типу распространения:

• односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного лёгкого;
• двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля лёгких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

По объёму воздуха:

• полный. Лёгкое спадается полностью. Особенно опасно, если у пострадавшего наблюдается полный двусторонний пневмоторакс, так как происходит критический сбой функции дыхания, в результате которого может наступить летальный исход;
• пристеночный. Такой тип характерен для закрытой формы недуга. В этом случае воздух заполняет только небольшую часть плевры и лёгкое расправлено не полностью;
• осумкованный. Этот вид не несет особой опасности для жизни пациента. В этом случае между листами плевры образуются спайки, которые ограничивают зону пневмоторакса.

Особо стоит выделить гидропневмоторакс. В этом случае в плевральной полости накапливается не только воздух, но и жидкость. Это приводит к быстрому коллапсу лёгкого. Поэтому при обнаружении такой патологии следует как можно скорее доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

Пневмоторакс – это недуг, который поражает не только взрослых людей. Он может развиться даже у новорождённых. Для них данное состояние является очень опасным и без оказания своевременной и адекватной помощи приводит к летальному исходу. У новорождённых пневмоторакс возникает из-за многих причин, но тактика его устранения такая же, как и у взрослых.

Причины

Все причины развития пневмоторакса условно разделяют на три группы – спонтанные, ятрогенные и травматические.

Спонтанный пневмоторакс

О развитии спонтанного пневмоторакса говорят в том случае, если внезапно происходит нарушение целостности плевры и заполнение её воздухом. Внешних травм при этом не наблюдается. Спонтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным.

Причины первичного спонтанного пневмоторакса:

• высокий рост;
• курение;
• принадлежность к мужскому полу;
• слабость плевры, обусловленная генетически;
• перепады давления при дайвинге, полете в самолёте, нырянии.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса:

• патологии дыхательных путей;
• недуги лёгких, в результате развития которых происходит травматизация соединительной ткани;
• недуги инфекционной природы, поражающие лёгкие;
• синдром Марфана;
• системная .

Ятрогенный пневмоторакс

Основная причина прогрессирования данного вида – проведение различных врачебных манипуляций. «Запускают» патологический процесс такие процедуры:

• вентиляция лёгких;
• биопсия плевры;
• установка центрального катетера;
• пункция плевральной полости;
• сердечно-лёгочная реанимация.

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс развивается вследствие травматизации грудной клетки, в результате которой целостность органа нарушилась:

• закрытая травма. Может возникнуть при падении с высоты, падении на твёрдый предмет, во время драки и прочее;
• ранение груди, которое нарушило целостность её тканей – огнестрельные ранения, раны колюще-режущими предметами.

Пневмоторакс у новорождённых

Пневмоторакс у новорождённых не является редким явлением. Он может возникнуть ещё в процессе родов из-за забивания дыхательных путей ребёнка слизью и околоплодными водами.

• лёгочная форсированная вентиляция;
• разрыв абсцесса лёгкого;
• усиленный плач новорождённого также может стать причиной разрыва плевральной спайки;
• разрыв врожденной или приобретённой кисты;
• генетическая патология лёгких.

Симптоматика

Симптомы пневмоторакса зависят от вида недуга, тяжести его протекания, а также наличия или же отсутствия осложнений. Общие симптомы заболевания таковы:

• пациенту сложно дышать, у него наблюдается поверхностное частое дыхание;
• выступает холодный липкий пот;
• приступ сухого кашля;
• кожные покровы приобретают синюшный оттенок;
• учащённое сердцебиение;
• резкая боль в грудной клетке;
• страх;
• слабость;
• снижение АД;
• подкожная эмфизема;
• пострадавший принимает вынужденное положение – сидя или полусидя.

У пациентов при спонтанном пневмотораксе наблюдаются боли в груди, более сильные со стороны развития недуга. Также отмечается резкое появление одышки. Сначала болевые ощущения острые, но постепенно они становятся тупыми и ноющими. В случае спонтанного пневмоторакса наблюдается гипотония и гипоксемия. Кожные покровы могут приобретать синюшный оттенок. При спонтанном пневмотораксе следует незамедлительно доставить пациента в стационар.

Симптомы клапанного пневмоторакса выражены очень ярко. Пациент возбуждён и жалуется на резкую боль в грудной клетке. Боль кинжального или колющего характера. Может иррадиировать в брюшную полость (возникают боли в кишечнике), плечо, лопатку. Стремительно нарастает слабость, одышка, цианоз кожных покровов. Без оказания экстренной помощи пациент падает в обморок.

Симптомы пневмоторакса у новорождённых и детей до года также сильно выражены. Наблюдается:

• беспокойство;
• новорождённый возбуждён;
• одышка;
• подкожная крепитация на шее и туловище;
• одутловатость лица;
• затруднённое дыхание.

Неотложная помощь

Клапанный или открытый пневмоторакс – наиболее опасные формы недуга, при развитии которых необходимо сразу же вызывать скорую помощь. Далее требуется оказать первую помощь при пневмотораксе самостоятельно:

• прекратить процесс поступления воздуха в плевральную полость;
• прекратить кровотечение.

С этой целью сначала накладывается герметичная повязка на грудную клетку. Чтобы максимально загерметизировать рану, сверху повязки накладывается полиэтиленовый пакет. Пациента перемещают в возвышенное положение. С целью предотвращения болевого шока дают ему принять анальгин или аспирин. Препараты лучше вводить непосредственно в мышцу.

Лечение

Лечение пневмоторакса начинают проводить ещё в скорой помощи. Врачи проводят:

• кислородную терапию;
• обезболивание;
• снимают кашлевой рефлекс;
• проводят плевральную пункцию.

В условиях стационара основным моментов в лечении пневмоторакса является удаление воздуха, который скопился в плевральной полости. С этой целью проводят плевральную пункцию или дренаж с активной или пассивной аспирацией воздуха. Далее важно провести перевод открытого пневмоторакса в закрытый. С этой целью рана ушивается. До полного выздоровления пациенту необходимо будет пребывать в стационаре под постоянным контролем врачей.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Пороки сердца – это аномалии и деформации отдельных функциональных частей сердца: клапанов, перегородок, отверстий между сосудами и камерами. Вследствие их неправильного функционирования происходит нарушение циркуляции крови, и сердце перестаёт полноценно выполнять свою главную функцию – снабжение кислородом всех органов и тканей.

Сердечная недостаточность определяет собой такой клинический синдром, в рамках проявления которого происходит нарушение свойственной сердцу насосной функции. Сердечная недостаточность, симптомы которой могут проявляться самым различным образом, характеризуется и тем, что для нее свойственно постоянное прогрессирование, на фоне которого больные постепенно утрачивают адекватную трудоспособность, а также сталкиваются со значительным ухудшением качества своей жизни.

Как известно, дыхательная функция организма одна из основных функций нормальной жизнедеятельности организма. Синдром, при котором нарушается баланс компонентов крови, а если быть точнее, – сильно повышается концентрация углекислого газа и понижается объем кислорода, называется «острая дыхательная недостаточность», она может перейти и в хроническую форму. Как в таком случае чувствует себя больной, какие симптомы его могут беспокоить, какие признаки и причины возникновения имеет этот синдром – читайте ниже. Также из нашей статьи вы узнаете о методах диагностики и самых современных способах лечения этой болезни.

При травматическом пневмотораксе, сопровождающемся повреждением грудной клетки, воздух поступает в плевральную полость также из легких, реже снаружи через париетальную плевру. Пневмоторакс ведет к резкому нарушению нормальных соотношений, если воздух поступает в больших количествах, главным образом в связи с так называемым клапанным характером пневмоторакса, когда во время вдоха при растяжении легкого, воздух входит и накапливается в плевральной полости, повышая давление выше атмосферного.

Начинается внезапно.

Причины пневмоторакса

• Первичный/спонтанный. Здоровые пациенты, не имеющие заболеваний легких. Чаще наблюдают у высоких, курящих молодых мужчин. Возможной причиной может быть разрыв субплеврально расположенного пузырька или буллы на верхушке легкого.
• Вторичный/спонтанный. Разрыв плевры на фоне предшествовавшего заболевания легких: эмфизема, фиброзирующий альвеолит, кистозный фиброз, саркоидоз.
• Инфекция. Деструктивная пневмония, например стафилококковая, абсцесс легкого, туберкулез, пневмоцистная пневмония.
• Травма. Травма грудной клетки при дорожно-транспортном происшествии.
• Ятрогенные. После биопсии плееры или аспирации, трансбронхиальной биопсии, чрескожной биопсии легких, катетеризации подключичной вены, при искусственной вентиляции легких с высоким давлением в дыхательных путях.

Симптомы и признаки пневмоторакса

У большинства госпитализируемых пациентов со спонтанным пневмотораксом не выявляют никаких предшествовавших заболеваний легких. Чаще всего наблюдают следующие симптомы:

• Одышка обычно возникает внезапно (у молодых здоровых пациентов одышка может быть слабо выражена, но у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой состояние может ухудшаться резко).
• Боль в груди тупого характера, интенсивная, локализуется по центру грудной клетки; иногда плевритического характера.

Если пациент до появления вышеизложенных симптомов уже находился в больнице, пневмоторакс с высокой долей вероятности следует предполагать в следующих случаях:

• одышка возникла после инвазивного вмешательства в области грудной клетки (например, катетеризация подключичной вены);
• нарастающая гипоксия и высокое давление на вдохе возникает при проведении ИВЛ.

Клиническая картина клапанного спонтанного пневмоторакса складывается из резкой начальной боли с коллапсом, быстро нарастающей тяжелой одышки с ортопноэ, цианозом и характерных объективных изменений со стороны грудной клетки.

Резкая, «кинжальная» боль ощущается чаще у соска, повидимому, вследствие внезапного раздражения плевры, с явлениями плеврального шока и рефлекторным угнетением периферического кровообращения; обычный механизм плевральных болей при воспалении плевры не может иметь здесь места, поскольку листки оказываются сразу разъединенными и при. сухом плеврите наложение пневмоторакса, наоборот, прекращает боли. Само медленное поступление воздуха в плевру как при лечебном пневмотораксе или при эвакуации выпота через иглу шприца без герметизма проходит для больного почти незаметно, если не считать ощущения прокола кожи и подплевральной фасции. В ближайший же срок происходят резкие нарушения нормальных соотношений органов в грудной клетке. Отслоенное от грудной стенки воздухом под высоким давлением легкое максимально сокращается собственной эластической силой к корню. Мало того, и в здоровом легком вступает в действие эластичность ткани легкого, не сдерживаемая присасывающей силой плевры в другом легком. Здоровое легкое перетягивает и средостение и само несколько сокращается, не будучи в состоянии достаточно вентилироваться, что и составляет главную причину одышки и цианоза при пневмотораксе; при резком повышении давления в пузыре пневмоторакса, которое может быть на 5-15 см водяного столба выше атмосферного, возможно и активное сдавление этим пузырем средостения. Одышка усиливается от прогибания средостения.

В первые часы больной находится в тяжелом, агонизирующем состоянии, в полусидячем положении. Тело его покрыто холодным потом, лицо бледно, цианотично, пульс неощутим; позже, по миновании коллапса, кровообращение может улучшиться, но остается мучительная одышка; обычно вскоре присоединяется лихорадка или смерть наступает в первые же часы.

Объективные изменения сводятся к следующему: пораженная сторона в дыхании не участвует, дыхательные шумы отсутствуют, легкое почти неподвижно при отсутствии тупости (над пораженным легким имеется тимпанит или нормальный, даже слегка приглушенный перкуторный тон). Находят резкое смещение органов, как при выпотном плеврите; толчок сердца определяется по левой подмышечной линии или, наоборот, сердце пульсирует справа от грудины; исчезает нормальная печеночная тупость, особенно в лежачем положении. (при правостороннем пневмотораксе), или нормальная сердечная тупость (при левостороннем пневмотораксе), грудина дает ясный звук (за счет захождения воздуха в плевральную пазуху). Над здоровым легким, дыхательные движения которого несколько ограничены, выслушивается жесткое дыхание.

Вскоре в пораженной плевре образуется выпот и вместе с тем феномен бутылки, или гиппократова плеска, а при перемене положения-резкое смещение в силу тяжести тупого звука (в результате выпота) и максимального тимпанита (от пузыря воздуха). Размер выпота скрадывается тимпанитом, а также большей глубиной плевральной полости. Рентгеноскопия обнаруживает исчезновение легочного рисунка на стороне пневмоторакса, смещение края легкого к воротам, часто неправильный контур сократившегося легкого из-за сращений, выпот с горизонтальным уровнем (если он успел образоваться), обычно большего размера, чем можно было думать по области тупости, смещение средостения и, в частности, сердца.

Симптомы выраженного пневмоторакса

Напряженный пневмоторакс: смещение средостения в противоположную от пневмоторакса сторону, набухание шейных вен, гипотензия, тахикардия, шок.

Объем воздуха, скопившегося в легких при пневмотораксе: трудно определить; обычно ориентируются на размер просветления между грудной стенкой и краем легкого на рентгенограмме в прямой проекции:

• малый пневмоторакс - видимое просветление меньше 2 см;
• большой пневмоторакс - видимое просветление больше 2 см. Обратите внимание! При большом пневмотораксе объем легкого уменьшается примерно на 50%.

Гипоксия: РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом (но может быть отражением основного заболевания легких).

Выраженная одышка.

Диагностика пневмоторакса

Классические клинические симптомы наблюдают не всегда.

На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, нелегко обнаружить признаки пневмоторакса. Обращают внимание на повышенную прозрачность одного из легочных полей, четкую границу сердца и на параллельную стенке грудной клетки линию.

У пациентов с ХОБЛ и большим количеством булл пневмоторакс следует дифференцировать от большой тонкостенной буллы: при пневмотораксе тень плевры обычно выпуклая по направлению боковой части грудной клетки; буллу характеризует вогнутая по отношению к боковой стенке грудной клетки тень плевры.

Течение, формы и осложнения спонтанного пневмоторакса

Начало спонтанного пневмоторакса, как сказано, бывает острым или, приблизительно в равной части случаев, постепенным, мало заметным.

Течение болезни, помимо выраженности начального шока и степени дыхательной недостаточности, определяется степенью инфицирования плевры.

При прорыве гнойного, а тем более гнилостного очага бурно развивается пиопневмоторакс тяжелого септического течения, приводящий в случаях недостаточно энергичного лечения, как правило, к смерти.

При туберкулезном обсеменении плевры наблюдается специфическая вспышка с различным дальнейшим течением, при образовании гнойного туберкулезного плеврита (пневмоплеврита) прогноз не менее тяжел, поскольку консервативное лечение до последнего времени не давало результатов, а вскрытие полости считалось противопоказанным.

Наконец, при редких минимальных туберкулезных поранениях легких или при разрыве легких не на почве инфекционного заболевания (буллезная эмфизема, кистозное легкое), даже при бурных начальных явлениях может быть благоприятное дальнейшее течение, без лихорадки и плеврального выпота.

Даже повторные разрывы плевры при доброкачественном, так называемом привычном пневмотораксе заканчиваются благоприятным исходом.

Травматический пневмоторакс при отсутствии серьезного повреждения легких часто сопровождается гемотораксом и дает удовлетворительное предсказание. Небольшие ранения легко закрываются; такой небольшой закрытый пневмоторакс, характеризующийся легким течением, очень част, но обычно не распознается. Широко открытый пневмоторакс протекает гораздо тяжелее-сердце и вообще средостение резко смещаются при каждом дыхательном движении здорового легкого, причем раздражаются нервные сплетения средостения и резко нарушается вентиляция здорового легкого. Кроме того, он угрожает опасностью вторичной инфекции.

При затяжном раневом осложненном пневмотораксе после закрытия раны может наступить пропотевание тканевой жидкости в остаточную плевральную полость и держаться там годами.

Закрытый искусственный пневмоторакс дает мало жалоб и объективных признаков. При перкуссии и выслушивании часто трудно обнаружить даже заведомо имеющийся воздушный пузырь при искусственном пневмотораксе.

Диагноз и диференциальный диагноз спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс легко распознать при выраженной картине, особенно при бурном начале; малые осумкованные пневмотораксы, возникающие по ходу таких болезней, как бронхогенный рак, бронхоэктатическая болезнь, протекающие без значительного смещения органов, часто остаются долгое время нераспознанными и имеют меньшее значение, если не наступает гнойного поражения плевры, резко ухудшающего течение основной болезни.

Спонтанный пневмоторакс ошибочно принимают за приступ бронхиальной астмы или за инфаркт миокарда из-за внезапно наступающей одышки и острых болей вблизи верхушки сердца (при левостороннем пневмотораксе). Боль при спонтанном пневмотораксе не иррадиируот в левую руку, а главное, налицо одностороннее отсутствие дыхания, повышенная область легочного резонанса и другие признаки.

Иногда, напротив, спонтанный пневмоторакс распознают там, где его ист, именно при резко выраженной эмфиземе, пневмосклерозе.

Лечение пневмоторакса

1. Кого можно выписать из отделения неотложной помощи?

• Больных с небольшим спонтанным первичным пневмотораксом с зоной просветления на рентгенограмме размером менее 2 см, отсутствием выраженной одышки и хронических заболеваний легких.
• Больных с выраженным спонтанным первичным пневмотораксом, который устранен после плевральной пункции (на повторной рентгенограмме зона просветления размером менее 2 см), отсутствием выраженной одышки и хронических заболеваний легких.

2. Кого следует госпитализировать для наблюдения?

• Всех пациентов со вторичным пневмотораксом, возникшим на фоне травмы или предшествовавших заболеваний легких, пациент выписывается через 24 ч, если воздух не накапливается в плевральной полости по результатам контрольной рентгенограммы.
• Пациентов, у которых после плевральной пункции не удалось добиться полного расправления легких.

Назначают оксигенотерапию (концентрация кислорода >35%; при ХОБЛ начинают с 24-28% кислорода под контролем газов артериальной крови). Это способствует реабсорбции воздуха из плевральной полости и может уменьшить объем пневмоторакса в 4 раза. В большинстве случаев при пневмотораксе в плевральной полости скапливается воздух, содержащий азот, поэтому дополнительное поступление кислорода снижает парциальное
давление азота в крови, тем самым увеличивая градиент реабсорбции из плевральной полости.

После герметизации грудной клетки реабсорбция воздуха из плевральной полости проходит со скоростью 1,25% объема гемиторакса в сутки. Таким образом, если пневмоторакс занимает 15% грудной полости, полная реабсорбция воздуха произойдет примерно за 3 нед.

3. Кому следует проводить плевральную пункцию?

• Пациентам с первичным пневмотораксом: при всех больших пневмотораксах независимо от наличия симптомов. Повторная аспирация успешна более чем у 50% пациентов. Пациентам со вторичным пневмотораксом: все малые вторичные пневмотораксы в случае бессимптомного течения и возраста пациента младше 50 лет. Пациента следует госпитализировать для наблюдения и выписать через 24 ч при отсутствии или минимальном скоплении воздуха в плевральной полости на повторной рентгенограмме, рекомендовав обратиться в торакальное отделение и выполнить рентгенограмму.

4. Кому выполняется дренирование плевральной полости?

• Пациентам с первичным пневмотораксом и отсутствием эффекта от 1-2 плевральных пункций.
• Пациентам со вторичным пневмотораксом: при малом пневмотораксе, сопровождаемом клинической симптоматикой или у пациента старше 50 лет; неэффективная попытка плевральной пункции.
• Пациентам с сопутствующим гидро- и гемопневмотораксом, при возникновении пневмоторакса на фоне проведения ИВЛ, при необходимости проведения межгоспитальной транспортировки.

Если легкое расправилось и воздух перестал отходить по дренажу, наблюдают за пациентом 24 ч, повторяют рентгенографию органов грудной клетки и удаляют дренаж.

Если легкое коллабировано и воздух продолжает отходить по дренажу, то это свидетельствует о сохраняющемся просачивании воздуха и требует проведения активной аспирации с помощью аспиратора низкого давления (2-5 кПа) или модифицированного настенного отсоса: обсуждают этот вопрос с торакальным хирургом.

Коллапс легкого при отсутствии сброса воздуха возникает при блокаде, пережатии или смещении дренажа. Если требуется установка нового дренажа, то его устанавливают через новый разрез.

Если утечка воздуха сохраняется более 3-5 дней и легкое не расправляется в течение этого времени, требуется решение вопроса о проведении хирургического плевродеза (консультируются с торакальным хирургом или кардиоторакальным хирургом). Открытая торакотомия и плеврэктомия или хирургический плевродез с тальком более эффективны, чем терапевтический плевродез (с тальком, блеомицином или тетрациклином), который может быть применен только в случае нежелания пациента или невозможности проведения хирургического вмешательства.

Пациент находится под постоянным наблюдением. Обеспечиваю максимальную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе с целью ликвидации гипоксии.

Вводят периферический венозный катетер размером 18G (зеленого цвета) во втором межреберье по среднекпючичной линии перпендикулярно к поверхности грудной клетки на стороне, где по данным осмотра предполагают пневмоторакс (ослабление дыхательных шумов и смещение трахеи в противоположную сторону). Сразу же послышится шум выходящего через катетер воздуха. Катетер не удаляют, пока ощущают выход воздуха.

Чтобы сделать импровизированный дренаж по Бюлау, пока не будет доступен стандартный набор, используют систему для внутривенного вливания, присоединяя ее к катетеру, а свободный конец опускают в емкость, заполненную жидкостью.

Устанавливают плевральный дренаж как можно раньше.

Если после введения венозного катетера в плевральную полость воздух по ней не поступает, у пациента без признаков напряженного пневмоторакса катетер извлекают.

Практические положения

При стандартном лечении пневмоторакса НЕ существует показаний для пережатия плеврального дренажа. Если пациенте необходимо транспортировать, закрепляют дренажную систему ниже уровня грудной клетки, но НИКОГДА НЕ ПЕРЕЖИМАЮТ дренаж.

НИКОГДА не пережимают дренаж, если только этого не предусматривает методика лечения.

Профилактика и лечение спонтанного пневмоторакса

Обычно наблюдают у пациентов при проведении ИВЛ.

Обычно состояние пациента тяжелое, отмечают тахипноэ, цианоз, профузное потоотделение, выраженную тахикардию и гипотонию.

Требует немедленного лечения.

Профилактика спонтанного пневмоторакса сводится к ограничению физических напряжений при деструктивных заболеваниях легких, при привычном пневмотораксе.

В самом остром периоде, при тяжелой сосудисто-сердечной и дыхательной недостаточности, важны срочные мероприятия: против коллапса- новокаиновая блокада, особенно ваго-симпатическая блокада на шее, папаверин внутривенно, другие нервно-сосудистые средства; против дыхательной недостаточности-снижение внутриплеврального давления до атмосферного путем перевода пневмоторакса в открытый. Для этого делают прокол полости плевры толстой иглой с надетой на нее резиновой трубкой около 1 м длины, свободный конец которой опускают в сосуд с водой (подводный дренаж). Иглу удаляют лишь тогда, когда прекратится отхождение пузырьков воздуха через воду, или выпускают воздух под контролем внутриплеврального давления манометром пневмотораксного аппарата.

Лечение широко открытого пневмоторакса состоит в срочном герметическом закрытии раны грудной клетки, затем в отсасывании воздуха и крови, которые замещаются раствором пенициллина или других антисептиков.

Задача лечения в дальнейшем-предотвращение инфекции плевры или лечение уже развившегося пиопневмоторакса (стрептомицин, пенициллин, сульфонамиды), лечение кислородом-обычное или под давлением. Больной должен длительно соблюдать строгий постельный режим.

Пневмоторакс - патология, при которой воздух концентрируется в плевральной полости, проникая туда из поврежденных легких или через имеющиеся дефекты в грудной клетке. Это острое состояние угрожает жизни больного, встречается в наше время достаточно часто и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Термин «пневмоторакс» дословно означает «воздух в груди». Пневмоторакс — застой воздушных масс и газообразных веществ между слоями плевральной полости. Существуют различные формы заболевания, каждая из которых имеет свои особенности и способы лечения.

Классификация

В зависимости от причинных факторов пневмоторакс подразделяют на:

1. Посттравматический - является следствием травматических повреждений грудной клетки.
2. Спонтанный - развивается самостоятельно у здоровых людей или имеющих в анамнезе хроническую легочную патологию: абсцесс, гангрену, эмфизему или .
3. Ятрогенный или искусственный пневмоторакс – результат лечебных процедур.

Патогенетически болезнь классифицируют на формы:

• Закрытый – наиболее легкая разновидность пневмоторакса, при которой отсутствует сообщение с внешней средой.
• Открытый – характеризуется разгерметизацией дыхательной системы. Воздух поступает в полость плевры на вдохе и удаляется на выдохе, не накапливаясь в организме.

Открытый пневмоторакс

• Клапанный – воздух проникает в плевральную полость через рану и не покидает ее. Он концентрируется между плевральными листками, внутриплевральное давление быстро нарастает. Дальнейшее прогрессирование патологии заканчивается поражением сосудисто-нервных пучков и сдавливанием второго легкого. Клапанный пневмоторакс переходит в напряженный — самый опасный вид патологии, приводящий к смерти больного.

Напряженный пневмоторакс

По локализации пневмоторакс бывает односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

По степени спадения легкого:

1. Частичный или ограниченный коллапс - легкое спадается на 1/3,
2. Субтотальный коллапс - легкое спадается на ½,
3. Тотальный коллапс - легкое спадается более, чем на ½ или полностью поджато воздухом.

Если в плевральной полости содержится кроме воздуха кровь, то говорят о гемопневмотораксе, если гной - пиопневмотораксе.

Этиология

Факторами риска спонтанного пневмоторакса являются:

Причины пневмоторакса делят на 2 большие группы:

1. Влияние механических факторов – травмы, ранения, неправильно выполненные лечебно-диагностические процедуры, искусственный пневмоторакс.
2. Специфическая и неспецифическая легочная патология – туберкулезная инфекция, абсцесс и гангрена легкого, разрыв пищевода.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает после физической нагрузки, резких движений, кашля или в спокойном состоянии, часто во время сна.

Симптоматика

Заболевание начинается внезапно. Сначала появляется одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным. Затем развивается болевой синдром : возникает резкая боль в области груди, активизирующаяся при дыхании и движении, отдающая в верхние конечности. Одышка и боль часто сопровождаются приступами сухого кашля.

Кожные покровы становятся бледными, потными и липкими, сердцебиение учащается. По мере накопления в крови углекислоты развивается цианоз - синюшность кожи. Чтобы хоть немного уменьшить боль, пациенты принимают вынужденную позу - полусидя или лежа. Больные ощущают слабость, страх, панику. У них учащается сердцебиение, и понижается кровяное давление. Подвижность грудной клетки с пораженной стороны ограничена и отстает в акте дыхания, а со здоровой усилена. Межреберные промежутки сглажены.

Клиника заболевания у детей практически не отличается от таковой у взрослых, но характеризуется стремительным нарастанием симптомов пневмоторакса и появлением судорог. Они тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Осложнения

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.

Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Диагностика пневмоторакса основывается на данных, полученных при осмотре и обследовании больного. Перкуторно обнаруживается коробочный или тимпанический звук, распространяющийся до нижних ребер, смещение или расширение границ сердечной тупости. Пальпаторно определяется ослабление или отсутствие голосового дрожания. Дыхание ослаблено или не прослушивается.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить зону просветления и смещение органов средостения, легочной рисунок отсутствует. Более детальное изображение можно получить с помощью компьютерной томографии. Дополнительными диагностическими методами являются: плевральная пункция с манометрией, видеоторакоскопия, исследование газового состава крови, электрокардиография.

При гемопневмотораксе и пиопневмотораксе проводят диагностическую пункцию для определения клеточного состава и наличия болезнетворных микробов.

Лечение

Пневмоторакс - патологический процесс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больным с пневмотораксом показана госпитализация в хирургический стационар. Лечение заболевания следует начинать до приезда бригады скорой помощи. Больному следует помочь - успокоить, ограничить подвижность грудной клетки и обеспечить достаточный доступ кислорода. Врач скорой помощи осматривает пациента, ощупывает грудную клетку, назначает необходимые диагностические исследования.

Дренирование плевральной полости

Если в плевральной полости скапливает большое количество воздуха, ее дренируют с помощью аппарата Боброва или электроаспиратора. Это несложная лечебная процедура, не требующая особой подготовки больного.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больного усаживают и обкалывают место установки дренажа «Новокаином». Затем вводят троакар, с помощью которого устанавливается дренаж. Его фиксируют к коже и присоединяют к банке Боброва. Если этот способ дренирования становится неэффективным, переходят к активной аспирации. Дренаж подключают к электроотсосу и дренируют до полного расправления легкого, подтвержденного рентгенографией.

Хирургическое лечение

Если активная аспирация не позволяет купировать пневмоторакс или возникают его рецидивы, переходят к хирургическому лечению - проведению торакотомии.

Вскрывают плевральную полость, устраняют причину патологии, а затем ушивают имеющийся дефект в легочной ткани, останавливают кровотечение и послойно зашивают рану, оставляя дренажную трубку.

Показаниями к проведению торакотомии являются:

• Неэффективность дренирования плевральной полости,
• Двусторонний спонтанный пневмоторакс,
• Гемопневмоторакс,
• Рецидивы патологии, вызванные буллезной эмфиземой.

Профилактика

1. Своевременная диагностика и лечение заболеваний органов дыхания,
2. Регулярное прохождение флюорографического исследования легких,
3. Хирургическое удаление источника заболевания,
4. Борьба с курением,
5. Дыхательная гимнастика на свежем воздухе.

Лицам, имеющим в анамнезе пневмоторакс, следует избегать чрезмерных физических нагрузок, воздержаться в течение месяца от перелетов на самолете, занятий дайвингом, прыжков с парашютом.

Пневмоторакс – это серьезное заболевание, угрожающее жизни человека и требующее оказания медицинская помощь. Чем раньше больной с пневмотораксом обратиться в медицинское учреждение, тем больше у него шансов на выздоровление.

Видео: пневмоторакс, медицинская анимация