Выпадение прямой кишки у детей лечение комаровский. Что делать, если у ребенка выпадение прямой кишки? Причины. Что делает врач

Выпадение прямой кишки часто встречается у детей, особенно в возрасте от 1 года до 5 лет. В возникновении этого заболевания основная роль принадлежит нарушению иннервации сфинктера и мышц тазового дна, причиной которого у детей являются расстройства акта дефекации: привычные запоры, поносы с тенезмами (дизентерия, колит и др.). Указанные расстройства обусловливают нарушение трофики мышечного аппарата тазового дна и мускулатуры кишечной стенки. Прогрессирующая атония и дегенеративно-атрофические изменения в мышцах тазового дна и сфинктере в условиях повышения внутрибрюшного давления (при натуживании, тенезмах) приводят к выворачиванию стенки прямой кишки и выпадению ее через задний проход.

Известную роль в развитии выпадения прямой кишки играет гипотрофия, уменьшение жировой клетчатки в соединительнотканных пространствах. Большое значение имеют также анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста; малая вогнутость крестца, вертикальное положение копчика, слабовыражен-ный лордоз и низкое стояние дна пузырно-прямокишечного и пузырно-маточно-прямокишечного углублений. В результате этого повышенное внутриутробное давление направлено непосредственно на тазовое дно и прямую кишку.

Мальчики заболевают в 2-2 1/2 раза чаще, чем девочки (М. М. Басе, Н. Б. Ситковский).

Клиническая картина при выпадении прямой кишки

Различают частичное и полное выпадение нижнего отдела прямой кишки. При начальных степенях выпадает только слизистая оболочка, позднее выпадение становится полным. При полном выпадении кишка имеет вид колбасообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпавшая кишка долго остается невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается фибринозно-гнойными наложениями и изъязвляется. При длительном выпадении, когда тонус сфинктера еще сохранен, возможно ущемление кишки. Описаны случаи омертвения кишки и развития перитонита.

Выпадение обычно происходит после дефекации. Вначале, когда тонус мышц тазового дна и наружного жома сохранен, вправление слизистой оболочки сопровождается болью и совершается с трудом. В дальнейшем при гипотонии мышц тазового дна кишка легко вправляется, но и легко выпадает вновь. В тяжелых случаях, особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом натуживании и крике и вправление ее из-за выраженного отека и утолщения становится затруднительным.

Дифференциальная диагностика не представляет затруднений. Ошибки возможны лишь при недостаточном исследовании больного, когда за пролабированную кишку принимают выпавший полип. Диагностическая ошибка может произойти при инвагинации, если внедрившаяся часть кишки выпадает из заднего прохода. Однако анамнез, общее состояние ребенка и осмотр выпавшей кишки разрешают сомнение.

Вправимость выпавшей кишки зависит от давности заболевания. В начальных стадиях кишка вправляется самостоятельно, позже приходится производить вправление руками.

Лечение при выпадении прямой кишки

Начинать лечение следует с консервативных мероприятий. В первую очередь устраняют причины выпадения. Необходимо исключить натуживание, для чего на месяц запрещают высаживать ребенка на горшок. Ребенок должен испражняться, лежа на спине на подкладном судне или на боку на клеенке. Этого в сочетании с общеукрепляющим лечением в большинстве случаев бывает достаточно для выздоровления.

Если выпавшая кишка не вправляется самостоятельно, ребенка укладывают на живот и поднимают его ноги вверх, разводя их одновременно в стороны. Смазав выпавшую кишку вазелиновым маслом, постепенно и осторожно вправляют ее. Нужно начинать с центральной части выпавшей кишки, где виден ее просвет, вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки наружная ее часть уходит внутрь сама. У ослабленных детей и при длительном выпадении кишка часто тут же выпадает вновь, анальное же отверстие растянуто и зияет, поэтому необходимо механически удержать вправленную кишку. Для этого М. М. Басе и Н. Б. Ситковский рекомендуют после вправления сблизить ягодицы и фиксировать их полосами лейкопластыря, наложенного в поперечном направлении. Полосы лейкопластыря оставляют на 2-3 нед, сменяя их каждые 4-5 дней. Вместо фиксации лейкопластырем применяют связывание ягодиц пеленкой.

После вправления кишки ребенок в течение нескольких дней должен находиться в постели в положении на животе.

При регулярном проведении указанных мероприятий и соблюдении правильного режима выпадение прямой кишки у 90-95% детей до 3-4 лет удается излечить консервативно.

Если консервативное лечение безуспешно, прибегают к инъекциям спирта в параректальную клетчатку по Мезеневу. Данный метод приводит к асептическому воспалению с последующим замещением рыхлой клетчатки плотной рубцовой тканью, удерживающей прямую кишку на месте. Для инъекции применяют 70% спирт из расчета 1,5 мл на 1 кг массы тела. Общее количество спирта у детей старшего возраста не должно превышать 20- 25 мл. Схема инъекции представлена на рис. 174.

Рис. 174. Введение спирта в параректальную клетчатку. Точками указаны места вкола иглы (схема).

Спирт инъецируют под контролем пальца, введенного в прямую кишку, под рауш-наркозом. Иглу вкалывают, отступя на 1- 1,5 см от анального отверстия, на глубину 5-6 см и вводят спирт, постепенно извлекая иглу. Спирт вводят сзади и по бокам кишки, чем достигается веерообразное опрыскивание всего нижнего участка. Выздоровление в большинстве случаев наступает после однократного введения спирта.

В упорных случаях при безуспешности консервативного лечения и инъекционного способа (главным образом у детей старше 5 лет) показано оперативное вмешательство. Наиболее распространена операция Тирша - проведение в параректальной клетчатке вокруг прямой кишки через два небольших разреза толстой шелковой или кетгутовой нити.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Выпадение прямой кишки у детей осложняет жизнь маленького человека. На медицинском языке патология называется ректальным пролапсом. Суть нарушения сводится к выходу участка кишечника из анального отверстия при любом напряжении.

Для малышей возникает угроза воспаления (колита), ущемления выпавшего отдела, травмирования. Затруднено формирование контроля за дефекацией и мочевыделением. Организация правильного ухода и своевременное лечение помогают в старшем возрасте забыть о проблемной зоне.

Особенности развития

У новорожденных прямая кишка не имеет ампулы для скопления кала, в ней отсутствуют изгибы, складчатость выражена слабо. По форме она напоминает цилиндр, сквозь который, не задерживаясь, выходят накопленные переработанные и ненужные вещества.

Прямая кишка первоначально имеет длину 5–6 см. Мышцы, поддерживающие кишечник пока очень слабы. Тазовое дно сформировано, но связочный аппарат очень тонкий и эластичный, легко образует слабые места для грыж. Стенка прямой кишки удерживается непрочно и смещается, что вызывает выпадение наружу.

Максимальная группа риска - дети до пяти лет. Педиатры отмечают, что у мальчиков патология встречается в 2,5 раза чаще.

Ампульный отдел окончательно формируется к восьми годам. Только после этого образуются изгибы. Происходит быстрый рост кишки, к подростковому периоду она удлиняется втрое и достигает 18 см. Диаметр тоже расширяется до 5 см.

Почему возникает ректальный пролапс в детском возрасте?

Причины, способствующие пролапсу, делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные особенности анатомического строения таза и кишечника провоцируют опущение части прямой кишки и развитие заболевания. Подобные условия поддерживаются:

• при значительном углублении крестца;
• низком наклоне таза;
• отсутствии физиологического изгиба в нижнем отделе позвоночника;
• небольшой глубине дугласова кармана;
• особенностях брыжейки.

В таком положении конечный отдел кишечника ребенка расположен совершенно прямо. При напряжении не задерживается мышцами и костными структурами и выталкивается в анус. Дугласово пространство или карман образуется складкой брюшины между передней стенкой прямой кишки и маткой у девочек, мочевым пузырем у мальчиков.

Патологии прямой кишки могут быть видны визуально

Оно считается в норме самым глубоким местом брюшной полости. У детей глубина относительно недостаточна, поэтому в это образование может попадать стенка кишки с образованием внутренней инвагинации (внедрения соседних участков друг в друга) не только прямой, но и прямой с сигмовидной кишкой.

Брыжейка служит для фиксации кишечных петель, подведения сосудов и нервных волокон к стенкам. У маленьких детей возможно патологическое удлинение, что способствует большей подвижности и вызывает выпадение прямой кишки.

Примером наследственного заболевания, нарушающего структуру мышечной ткани и связок, служит муковисцидоз. Оно выявляется по одному случаю на каждые 2000–2500 новорожденных малышей. Кишечная и смешанная форма способствует диарее с выпадением прямой кишки в 20% случаев.

Даже при наличии анатомических особенностей организм приспосабливается к правильной работе и позволяет сбои при значительных изменениях, которые невозможно компенсировать. Поэтому чаще причины пролапса кроются в осложнениях на фоне перенесенной патологии.

К приобретенным факторам относятся нарушения в питании (неправильное грудное вскармливание, задержка введения прикорма, недостаточность нужных для развития веществ в молочных смесях, ограничение питьевого режима).

Иногда в связи с другим заболеванием приходится соблюдать строгую диету. Особое значение уделяется правильному питанию матери при грудном вскармливании. В результате происходят дистрофические изменения в мышцах таза, возникает их слабость, недоразвитость.

Расстройства дефекации - важны как длительные запоры, так и поносы. Перенесенные частые пищевые отравления, энтероколиты инфекционной этиологии, нарушения баланса кишечной флоры изменяют возможность удержания кала.

Повышение давления внутри брюшины провоцируется ранним высаживанием и долгим сидением на горшке

Натуживание с повышенным внутрибрюшным давлением всегда создается при крике ребенка, истериках с плачем, у мальчиков при фимозе с затрудненным мочеиспусканием, в случаях заболеваний с резким кашлем (коклюш, трахеобронхит, ларингит). Самые распространенные причины сочетают приобретенные заболевания на фоне анатомической неполноценности.

Классификация

Заболевание может развиваться постепенно или одномоментно. В проктологии детей принята классификация А.И. Ленюшкина, в которой различается пролапс изолированно слизистой оболочки и всех отделов прямой кишки. Кроме того, предлагается деление по степени:

• I - длина выпавшего участка не превышает 25 мм;
• II - наружу выходит от 30% до половины прямой кишки;
• III - при осмотре обнаруживается выпавшей вся прямая кишка и возможно часть сигмовидной.

Упрощенно в развитии заболевания выделяют частичное смещение стенок, пролабирование за границы анального отверстия большей части кишки. Степень слабости мышц оценивают по возможности вправления и ситуации, способствующей выпадению:

• I - участок кишки виден после дефекации, но затем вправляется самостоятельно;
• II - отличается от I необходимостью помощи для вправления;
• III - пролапс случается у старших детей при физической нагрузке;
• IV - выпадение наблюдается на фоне ходьбы.

Осмотр - первый этап диагностики патологии

Симптомы

Выпавшая кишка видна в области ануса. Она в норме имеет розовую окраску, округлый вид со щелевидным отверстием в центре. Чаще можно выявить после опорожнения кишечника и подмывания ребенка. Узел слабо болезненный.

Старших детей беспокоит зуд в области заднепроходного отверстия, мокнутие трусов. Если образование синюшного цвета, покрыто гнойными и слизистыми выделениями, в каловых массах примеси крови, ребенок кричит от боли, то следует предположить вероятность ущемления.

Что делать родителям при пролапсе?

При выявлении выпавшего участка кишки родителям нельзя паниковать. Это быстро отразится на малыше, вызовет крик и ухудшит ситуацию. К обычному уходу следует добавить обязательное подмывание с отваром ромашки. Затем спокойно постараться вправить кишку.

Для этого нужно следовать правилам:

• вытереть промежность ребенка промокающими движениями;
• уложить малыша на спину;
• приподняв таз, развести ножки в кнаружи;
• смазать выпавший узел вазелином;
• легко надавливать большим пальцем на образование пока оно не зайдет в просвет ануса;
• перевернуть ребенка на живот;
• ягодицы сжать рукой или пеленкой на полчаса;
• сохранять постельный режим.

Если процедуру пришлось выполнять впервые, для грудничка нужно вызвать врача домой, старших детей обязательно показать в ближайшее время специалисту.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на молодость, у детей возможно формирование геморроидальных узлов. Выпадающую часть кишки рассматривают после стимуляции дефекации глицериновой ректальной свечкой. При геморрое выпадающий участок не может быть в размере длиннее 2–3 см.

А в случае пролапса, он значительно больше. Кроме того, при внимательном рассмотрении видны не венозные сосуды, а поперечные складки слизистой. Значительные трудности представляет сочетание этих болезней. Более полную картину дает пальцевое исследование, ректоскопия.

Образование из стенки кишечника приходится отличать от выпавшего полипа на длинной ножке, дивертикула

Особенности выбора тактики лечения детей

В детском возрасте методы консервативной терапии дают хороший результат. Поэтому многое зависит от полного выполнения родителями рекомендаций врача. Ребенку необходимо получить полноценное лечение при коклюше, трахеобронхите, остром ларингите, воспалении легких.

Это поможет избавиться от кашля, как фактора, повышающего давление в брюшной полости. Особое внимание уделяется выявлению и устранению причин запора (неправильное питание, малая подвижность, воспалительный процесс в желудке и кишечнике, дивертикулит, полипы).

Частое расстройство стула в виде поноса тоже нуждается в коррекции. При переходе на обычное кормление и питательные смеси не все продукты переносятся хорошо. Ошибку допускают мамы, которые спешат перевести малыша на взрослую пищу.

Функциональная неполноценность поджелудочной железы способна проявляться не усвоением некоторых блюд, частой диареей. Ребенка с пролапсом прямой кишки запрещается высаживать на горшок.

Дефекация должна осуществляться на руках у матери, поза ребенка включает сильно согнутые коленки и притянутые к животу бедра

Допускается акт выделения кала стоя или лежа в постели с согнутыми ногами, на боку, при этом взрослый помощник должен сжимать ягодицы малыша. В старшем возрасте ребенка приходится обучать. Сложности ухода не дают возможности посещать детский сад.

После каждого опорожнения необходим туалет зоны анального отверстия с растительными отварами антисептического действия (ромашкой, шалфеем). В очищенную прямую кишку полезно ввести лечебные микроклизмы с теми же отварами, раствором Фурацилина, Энтеросептола.

Для этого достаточен объем до 50 мл, лучше всасывается теплая жидкость. В аптеке следует приобрести специальную детскую резиновую грушу для клизм. Наконечник для лучшего скольжения смазывается вазелином или детским кремом. После клизмы рекомендуется сжать ягодицы ребенка и подержать их в таком состоянии полчаса.

При склонности к запорам в питание включаются кисломолочные продукты. В зависимости от возраста рекомендуются овощные и фруктовые соки, тертое яблоко, каши с тыквой. Не следует увлекаться частыми очистительными клизмами.

Педиатры назначают витамины группы В для ускоренного «дозревания» мышц и стенок кишечника. Чтобы создать искусственное препятствие для кишки предлагаются разные повязки и бандажи:

• валик из ваты и бинта, с нанесенной цинковой пастой, помещается между ягодиц, закрепляется повязкой или стягивающим пластырем;
• обычный липкий пластырь для соединения ягодиц (без прокладок).

Мнение о продолжительности консервативного лечения расходится. Часть специалистов допускает длительное применение методов до прекращения выпадения и еще полгода. Другие считают, что если положительного эффекта не удалось добиться за 3 месяца, то следует менять тактику и переходить к более травматичному воздействию.

Инъекционный метод заключается в обкалывании околоректальной клетчатки склерозирующими препаратами. Они должны вызвать рубцевание тканей, зафиксировать кишку и удерживать ее в правильном положении. Рекомендуется для лечения детей с пятилетнего возраста.

Манипуляция должна выполняться подготовленным специалистом, поскольку попадание спиртового раствора в стенку кишки угрожает некрозом тканей. Если после инъекционного способа заболевание повторяется, то это расценивается как прямое показание к хирургическому лечению. Наиболее подходящий возраст для операции - 13–14 лет.

Иногда оперируют и раньше, но обычно у больного ребенка имеются другие заболевания (аномалии развития), требующие хирургической помощи. В детской проктологии выбираются наиболее простые техники вмешательства, которые заключаются в сужении нижнего отдела кишечника, укреплении мышечного корсета.

Необходимо следить за поведением малыша, обращать внимание на плач и крик, как признак неблагополучия, устранять причины, вызывающие рост давления в брюшной полости

Меры профилактики

В качестве предупреждающей меры для здорового ребенка, а особенно малышей, родившихся с малым весом досрочно, с врожденными аномалиями врачи советуют:

• не допускать раннего высаживания на горшок под предлогом подготовки к садику;
• не разрешать длительно безрезультатно сидеть на горшке «под сказки» и с песнями;
• серьезно относиться к проблеме запора или поноса, кормящей маме контролировать свой рацион;
• чаще консультироваться с педиатром, не применять лечения без осмотра врача.

В отличие от проблемы пролапса кишки у взрослых (особенно в старческом возрасте), детские заболевания обычно вызываются острыми причинами. Обратиться своевременно к врачу - значит, не допустить запущенного случая. От внимательных родителей зависит будущее их наследников.

Выпадение прямой кишки очень серьезное и неприятное патологическое состояние, характеризующиеся выходом прямой кишки за пределы ануса.

Заболевание способно затрагивать как взрослых, так и детей, протекает достаточно тяжело. Но, несмотря на тяжелое течение болезни, патология не угрожает здоровью, однако, доставляет массу неудобств и неприятностей больному, в особенности, если это касается ребенка.

Особенности патологии

Ректальный пролапс встречается у детей намного чаще, нежели у взрослых. По большей части страдают от данного недуга дети от 1 до 4 лет, у мальчиков патологию диагностируют в 3 раза чаще, чем у девочек.

Суть заболевания заключается в том, что стенки дистального отдела толстой кишки смещаются и выпадают через задний проход. Многие специалисты именуют данное состояние грыжей промежности.

Во многих случаях данная симптоматика возникает в связи с анатомическими особенностями детского организма. Это слабое физическое развитие, искривление крестцово-копчикового отдела, отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки и пр.

У совсем маленьких детей еще не сформирована необходимая наклонность таза, и кишка имеет прямолинейную форму, это также значительно способствует ее выпадению.

У детей, так же как и у взрослых выделяют частичное и полное выпадение слизистой прямой кишки. При частичном – происходит выпадение только слизистой оболочки. Но, если сразу же, не предотвратить данное состояние, то диагностируют полное выпадение кишки.

Когда она долго остается невправленной это может грозить ребенку серьезными осложнениями. Как правило, выпадение возникает сразу же после опорожнения или чрезмерных потуг, иногда это может произойти при сильном крике, плаче.

Причины, провоцирующие заболевание

Невозможно выделить один основополагающий фактор, способствующий выпадению прямой кишки, зачастую несколько неблагоприятных обстоятельств могут влиять на появление заболевания, основными из них являются:

Особенности клинической картины

Наиболее распространенными жалобами при возникновении заболевания могут быть боли внизу живота, ощущение инородного предмета в области ануса, . Нарушения стула, со временем запоры могут сменяться поносом.

Для маленьких детей наиболее характерным проявлением заболевания является выпячивание участка прямой кишки после дефекации.

При этом выпавший участок может достигать разных размеров. Зачастую это может быть единственным и главным проявлением пролапса.

При этом вправление кишки может происходить без вмешательства со стороны. При длительном течении болезни у ребенка появляются постоянные болезненные ощущения, недержание кала, происходит повреждение слизистой оболочки.

У детей старшего возраста может изменяться походка, нарушается сон, происходит отказ от еды. Возможны различного рода осложнения.

При длительном проявлении этих симптомов у ребенка могут развиться и другие опасные болезни. Поэтому важно не бездействовать, а своевременно обратиться к специалисту, который назначит грамотное лечение.

Диагностика и осмотр

Как правило, ректальный пролапс у детей диагностировать несложно. При осмотре видна выпадающая часть кишки, в особенности при натуживании.

При необходимости специалист при помощи может исследовать состояние кишечных стенок, их эластичность, тонус мышц и пр.

Дополнительными методами в данной ситуации является и колоноскопия, помогающие установить причину патологии.

На основе данного обследования специалисты устанавливают точный диагноз, который дает возможность определиться с правильным лечением.

Какую помощь окажут ребенку?

Лечение детей, у которых диагностировано выпадение прямой кишки, требует особого подхода, с использованием наименее травматичных методов.

Основной целью терапии является установление причины нарушения, а также нормализовать функцию прямой кишки и не допустить дальнейшего развития недуга.

В основном терапия данного состояния у ребенка проводиться консервативно или с использованием склерозирующей методики лечения, и отличается достаточно длительным течением.

Зачастую специалисты стараются избежать хирургического вмешательства и прибегают к его помощи только в крайних случаях.

Консервативный метод лечения направлен на восстановление функции кишечника, нормализацию стула и подбор грамотного режима питания.

Поэтому врачи индивидуально подбирают питание для каждого ребенка, назначают препараты, восстанавливающие слизистую прямой кишки.

Помимо этого, немаловажная задача, которая стоит немалых усилий со стороны родителей – это научить ребенка испражняться лежа на боку. Если соблюдать вышеперечисленные правила, через несколько месяцев мышечная структура укрепляется и данное состояние устраняется.

Метод склерозирующей терапии для лечения детей используют с особой осторожностью, поскольку он состоит из болезненных инъекций, которые вводятся в клетчатку, окружающую прямую кишку.

Такая методика приводит к рубцеванию, а затем к склерозированию тканей, что дает возможность основательно зафиксировать прямую кишку. В зависимости от состояния ребенка, развития недуга и обследования специалист решает, как правильно помочь ребенку.

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью и запустить заболевание, у ребенка могут развиваться различного рода осложнения.

Наиболее часто они проявляются в виде воспалительного процесса в прямой кишке, также возможны ущемления и некроз выпавшего участка слизистой.

Профилактические мероприятия

Для того чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо соблюдать некоторые профилактические меры:

• нормализовать пищевой и питьевой режим;
• своевременно лечить проявления дисбактериоза;
• не допускать длительных запоров;
• укреплять мышцы тазового дна;
• заниматься специальной лечебной физкультурой.

Выпадение прямой кишки у детей, достаточно неприятное заболевание, но если своевременно начать лечение, ситуацию можно быстро исправить.

Выпадение прямой кишки - тягостное заболевание, суть которого в том, что стенки дистального отдела толстой кишки смещаются и выпадают через заднепроходное отверстие. Многие авторы называют выпадение прямой кишки грыжей промежности. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте от 1 до 4 лет (более 90% всех случаев выпадения прямой кишки у детей).

Этиология . Выпадение не всегда можно объяснить какой-либо одной причиной, происхождение его полиэтиологично. Существуют причины, предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие причины в большинстве связаны с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, в частности прямой кишки и окружающих ее тканей: слабая развитость и выраженность крестцово-копчиковой кривизны и отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки, низкое стояние дна Дугласа пространства, длинная брыжейка сигмовидной кишки, рассыпной тип прямокишечных артерий и др.

У маленьких детей слабо выражена вогнутость крестцовой кости, еще нет достаточного наклона таза вниз и поясничного лордоза, прямая кишка имеет более прямолинейную форму, чем у взрослых. Повышенное внутрибрюшное давление у взрослых как бы амортизируется, а у детей оно передается прямо по направлению к заднему проходу. Большое значение имеет глубина стояния дна Дугласа пространства, которая с возрастом меняется: чем младше ребенок, тем ниже стояние пузырно-прямокишечного или пузырно-маточно-прямокишечного углубления брюшины. Последняя, покрывая переднюю и боковые стенки внутритазового отдела кишки, интимно спаяна в этом отделе с ее мышечной оболочкой; дальше брюшина из малого таза поднимается на крылья подвздошных костей, заднюю и переднюю брюшинные стенки. Чем больше натянут листок брюшины и чем выше стоит дно Дугласа пространства, тем лучше выражена фиксирующая роль брюшины, подвешивающей прямую кишку. При низком расположении дна кармана Дугласа пространства под влиянием повышенного внутрибрюшного давления передняя стенка кишки легко инвагинируется, что служит началом выпадения.

Длинная и подвижная брыжейка сигмовидной кишки способствует смещению дистальных отделов толстой кишки не только в боковых направлениях или во фронтальной плоскости, но и в вертикальном направлении.

Артерии прямой кишки ряд авторов включают в состав ее подвешивающего аппарата. Артерии лучше подвешивают кишку, если они представляют собой крупные магистральные стволы, но при рассыпном типе и мелких извитых сосудах фиксирующая роль их значительно снижается.

К предрасполагающим причинам выпадения прямой кишки можно отнести недавно перенесенные тяжелые заболевания, способствующие исхуданию, гипотрофии, обусловливающие дистрофические изменения околопрямокишечной клетчатки и слабость мышц тазового дна.

Производящие причины в первую очередь включают заболевания толстой кишки, сопровождающиеся общим истощением ребенка и нарушением акта дефекации. Понос и тенезмы при дизентерии и диспепсии , частые бесплодные натуживания при разного рода «привычных» запорах ведут к повышению внутрибрюшного давления к служат непосредственной причиной выпадения прямой кишки.

К сожалению, в работах, посвященных выпадению прямой кишки у детей, совершенно не уделяется внимания другой, менее частой причине, не связанной ни с каким заболеванием и потому заслуживающей особого рассмотрения. Мы имеем в виду систематическое длительное пребывание ребенка в «положении для дефекации». Поясним эту мысль. При выяснении причин, непосредственно обусловивших выпадение прямой кишки у наблюдавшихся нами больных (около 500), установлено, что в 55% случаев имелась прямая зависимость между выпадением и другими заболеваниями (дизентерия и диспепсия, хронические запоры и др.), а у 45% детей такой связи выявить не удалось. Большинство, этих детей посещали ясли или детский сад, причем выпадение прямой кишки у них возникло именно после того, как они начали посещать детские учреждения. К выпадению прямой кишки приводит длительное и бесконтрольное пребывание ребенка на горшке. Поэтому мы считаем, что в число профилактических мер должна входить серьезная разъяснительная работа с персоналом детских дошкольных учреждений.

Среди производящих причин также называют длительно продолжающийся кашель при коклюше и бронхите , а также затрудненное мочеиспускание у мальчиков вследствие фимоза, врожденного сужения уретры, склероза шейки мочевого пузыря и др. Однако эти причины редки. Точно так же не относятся к числу массовых нарушения иннервации сфинктера и мышц тазового дна. Не играют существенной роли в педиатрической практике и такие причины, как чрезмерное физическое напряжение, травмы крестцово-копчиковой области и промежности, которым придают серьезное значение в проктологии взрослых. Детский организм не обременен физическим.перенапряжением, мало подвержен травмам указанных областей тела.

Таким образом, причины, вызывающие выпадение прямой кишки у детей, разнообразны. В патогенезе заболевания играет роль совокупность факторов. Если действует та или иная предрасполагающая и производящая причина, а иногда и несколько, у ребенка наступает выпадение прямой кишки с постепенным удлинением выпадающей части. В некоторых случаях может произойти острое одномоментное выпадение значительного участка кишки. Основными моментами в механизме возникновения и развития страдания всегда являются повышение внутрибрюшного давления и слабость мышц тазового дна.

Существуют две основные теории патогенеза выпадения: грыжевая и хронической идиопатической инвагинации. Согласно грыжевой теории, в низко расположенный карман Дугласа пространства при слабости мышц тазового дна в полость таза при повышении внутрибрюшного давления смещаются петли тонкой кишки, расширяя межлеваторные пространства. Эти петли тонкой кишки вначале сдвигают переднюю стенку прямой кишки, а затем и остальные стенки. Прямая кишка выпадает через заднепроходной канал, образуя вместе с тазовой брюшиной грыжевой мешок. По инвагинационной теории происходит смещение сигмовидной кишки в прямую. Возникающее внутреннее выпадение с ослаблением подвешивающего и поддерживающего аппарата превращается в наружное. В некоторых случаях инвагинироваться может прямая кишка. Лишь после того как прямая кишка вышла наружу, вдоль нее опускаются петли тонкой.

Классификация . Во многих работах, посвященных проблеме выпадения прямой кишки, немало внимания уделено вопросу классификации. Предложено множество классификационных схем, в основу которых положены различные критерии, учитывающие участие в выпадении слоев стенки прямой кишки, длину выпадающей части, совокупность клинических признаков и др. Общепринятой классификации не существует. Мы руководствуемся следующей классификацией выпадений .

Лечение выпадения прямой кишки у детей - еще не решенная проблема, о чем свидетельствуют противоречивые мнения относительно выбора и оценки отдельных методов. Тем не менее, в отличие от взрослых у детей это заболевание в подавляющем большинстве случаев излечивают консервативно.

Существуют три основных вида лечения: сугубо консервативное, инъекции в параректальную клетчатку склерозирующих растворов, хирургическое вмешательство. В педиатрической практике широко применяют склерозирующую терапию, популяризации которой в нашей стране способствовали работы 3. А. Шуваловой (1958), разработавшей и обосновавшей использование с этой целью 70% этилового спирта, дозированное введение которого вначале вызывает отек, набухание тканей, частичный некроз отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием и рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Вследствие этого кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям малого таза и больше не выпадает. Помимо этого, химическая спиртовая блокада благотворно влияет на репаративные процессы. Однако многие детские хирурги весьма сдержанно относятся к данному методу.

Опыт показывает, что тактика лечения выпадения прямой кишки у детей должна быть строго дифференцированной. Необходимо учитывать анатомические форму и степень и клиническую стадию болезни, возраст ребенка. Опираясь на приведенную выше классификационную схему, мы рекомендуем придерживаться следующей тактики.

Сугубо консервативная терапия абсолютно показана у детей до 4-5 лет, а у более старших - при выпадении слизистой оболочки и выпадении прямой кишки 1а, 16 и 1в, IIа и IIб. Суть консервативной терапии сводится к трем моментам.

1. Прежде всего прилагают усилия, чтобы устранить причины, обусловившие развитие и прогреcсирование болезни (поносы, запоры и др.). Проводят общеукрепляющее лечение - усиленное питание с малым количеством балластных веществ в рационе, длительное пребывание на свежем воздухе, витаминотерапия и т. п. При запорах назначают внутрь жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3 раза в день и легкие очистительные клизмы.

2. Одновременно стараются свести к минимуму напряжение мышц брюшного пресса при дефекации, для чего запрещают высаживать ребенка на горшок: он должен испражняться только лежа на спине или на боку, а также стоя. Это очень важный элемент в общем комплексе лечения, требующий терпения и настойчивости со стороны родителей, и от него во многом зависят сроки и результаты лечения.

3. Строго следят за ребенком и вне акта дефекации, при выпадении кишку как можно быстрее вправляют. Врач обучает мать технике вправления: ребенка укладывают на спину. Выпавшую кишку обильно поливают вазелиновым маслом и, осторожно захватывая через марлевую салфетку или полиэтиленовую пленку пальцами обеих рук, постепенно, без большого усилия начинают вправлять ее от центральной части. По мере погружения центральной части края выпавшей кишки уходят внутрь сами. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы. В запущенных случаях целесообразно фиксировать ягодицы полосками липкого пластыря, который меняют после каждой манипуляции.

Неоценимое значение имеют мероприятия, направленные на укрепление мышц тазового дна и сфинктерного аппарата: физиотерапия, лечебная физкультура, электростимуляция. Их с полным основанием можно причислить к категории патогенетических методов. Разработка и дальнейшее совершенствование этих методов - реальная перспектива в лечении выпадения прямой кишки у детей.

Строгое и неукоснительное соблюдение перечисленных выше правил в большинстве случаев дает благоприятный эффект: постепенно кишка выпадает все реже и затем наступает выздоровление. Продолжительность лечения составляет от 2 недель до 3-4 мес. Очень важно не нарушать режим. Терпение и настойчивость врача и родителей полностью окупаются и во многих случаях спасают ребенка от других, более сложных методов лечения.

Склерозирующая терапия является дополнительным, резервным методом. Она может быть показана детям старше 5 лет с выпадением IIв и IIIб, а также детям младше 5 лет, если консервативное лечение безуспешно.

Техника процедуры . Для инъекций применяют 70% этиловый спирт из расчета 1,4 мл на 1 кг массы ребенка, но не более 20-25 мл. Всю дозу набирают равными частями в три шприца. Ребенку придают литотомическое положение. Под общим обезболиванием вводят указательный палец левой руки в прямую кишку, строго контролируя им продвижение иглы и следя, чтобы игла не проникла в просвет кишки и не проходила в толще ее стенки, а находилась бы в клетчатке. Правой рукой последовательно вводят иглы трех шприцев на глубину до 6-7 см в три точки, соответствующие 6 и 9 часам по циферблату на расстоянии около 1,5 см от анального отверстия, и в момент выведения иглы (!) вливают по каплям спирт, меняя веерообразно направление вкола. В конечном счете получают равномерную инфильтрацию околопрямокишечной клетчатки.

После обкалывания на 3-5 дней назначают постельный режим и в течение 12-14 дней не разрешают высаживание на горшок или испражнение на унитазе (ребенок должен мочиться и совершать акт дефекации лежа, на судне). Специальной диеты не требуется.

Если манипуляция выполнена правильно, у детей младшего возраста выздоровление наступает после однократной инъекции. У больных старшего возраста нередко требуется повторная инъекция, которую производят через 3-4 недель после первой. Если и после двух инъекций эффект отсутствует, продолжать лечение этим методом не имеет смысла.

Следует подчеркнуть, что процедура требует большого внимания и особой тщательности выполнения, ибо возможны осложнения. Так, например, при введении спирта в толщу стенки кишки или при значительном скоплении его в одном месте может наступить некроз тканей с последующим развитием тяжелейшей формы парапроктита.

Оперативное лечение выпадений прямой кишки применяют в исключительных случаях. Оно показано у детей старшего возраста при выпадении прямой кишки III-й стадии, если склерозирующая терапия безуспешна.

Предложено множество методик операций. В педиатрической практике используют наиболее простые, в частности операцию Тирша в модификации С. Д. Терновского.

Операция Тирш а-Т ерновского. Вмешательство производят под общей анестезией, после тщательной предварительной очистки прямой кишки клизмами. Положение пациента на операционном столе литотомическое. По бокам от заднего прохода, отступя на 1,5-2 см от слизисто-кожного перехода, делают два симметричных разреза кожи 2-2,5 см длиной. Через них на игле Дешана проводят вокруг заднего прохода толстую шелковую нить (№ 5) и завязывают ее под контролем пальца, введенного помощником в прямую кишку. При проведении нити необходимо следить, чтобы игла шла по клетчатке и не повредила кишку. Кожные разрезы зашивают узловыми швами. Удерживающую нить обычно удаляют через 1-1,5 мес после операции.

У детей старшего возраста в запущенных случаях предпочтение следует отдать ректопексии по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии РФ.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с разведенными в стороны ногами производят нижнесрединную лапаротомию, затем в положении Тренделенбурга оттесняют вверх петли тонкой кишки, которые удерживает ассистент с помощью влажной салфетки. Сигмовидную кишку выводят в рану и подтягивают вверх и влево. Определяют положение правого мочеточника, чтобы не повредить его. В области мыса крестца на 2-3 см вправо от кишки рассекают париетальную брюшину. Разрез продлевают книзу до дна Дугласа пространства и направляют на 1-2 см влево над прямой кишкой - клюшкообразный разрез. Тупым и острым путем прямую кишку мобилизуют по правой боковой и задней стенкам до уровня леваторов. Осуществляют тщательный гемостаз. На переднюю поверхность крестца, начиная от мыса и захватывая надкостницу, через 1,5-2 см накладывают 3-4 капроновых шва (№ 3-4) . Начиная с нижнего шва производят фиксацию прямой кишки, максимально подтягивая ее вверх. В шов вовлекают стенку кишки с таким расчетом, чтобы при завязывании происходила ротация кишки на 180° вправо, то есть кишку подшивают за свободную переднюю стенку. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой, создавая дупликатуру и ликвидируя при этом дугласов карман. Ассистент со стороны заднего прохода вводит в прямую кишку выше места фиксации газоотводную трубку. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.
Таким образом, можно отметить, что врачебная тактика при выпадении прямой кишки у детей определяется дифференцированно. Доминирующую роль играет консервативное лечение.

Результаты лечения выпадений прямой кишки . Эффективность консервативного лечения составляет более 90%. Летальные исходы представляют исключительную редкость и связаны с осложнениями склерозирующе-го или оперативного лечения. Рецидивы, по данным разных авторов, возникают в 2-12% случаев.

Рекомендуем почитать

Свойства крови

Английская сказка Jack and the Beanstalk Джек и волшебные бобы читать

Лейкоциты

Проверка медицинской книжки

Капилляры, вены и артерии

Почему нельзя говорить аллах акбар?

Анализы крови

Волчье лыко: описание кустарника, фото

Профилактика

Белый гриб условно съедобный

Группы крови

Как определить лицо глагола?