В обширной группе болезней органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот». Она включает острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, непроходимость кишечника, ущемленные грыжи, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения.

Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно - все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения. Большинство из данных заболеваний требует экстренной операции. Результат лечения болезней, входящих в группу «острый живот», зависит от времени, прошедшего от начала болезни до операции. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита, внутренних кровотечений.

Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Прогнозировать течение любого заболевания, входящего в группу «острый живот», невозможно. От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит. Чем раньше начаты меры по остановке кровотечения из язвы желудка, тем больше шансов сохранить жизнь и здоровье больного.

Ранняя госпитализация в условиях ФАП зависит от ранней обращаемости больных и точности диагностики. Как правило, быстрее всего к фельдшеру обращаются больные с прободной язвой желудка, ущемленной грыжей, острым холециститом, т. е. при заболеваниях с выраженным болевым синдромом. При стертой клинической картине, когда общее самочувствие не страдает, больные обращаются поздно.

Особенно велика роль фельдшера ФАП при решении вопроса о госпитализации больного. Иногда первичный осмотр не позволяет установить точный диагноз, а стертое течение болезни оставляет пишу для сомнений. Чаще это бывает в тех случаях, когда внезапно возникшая боль не была сильной и быстро прошла. При отсутствии боли как сигнала тревоги бывает трудно убедить больного поехать в ЦРБ, расположенную за несколько десятков километров, только для осмотра хирургом. Точность диагностики заболеваний органов брюшной полости во многом зависит от правильной методики обследования больного.

Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости

Объективный осмотр больного следует проводить в теплом сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечно-сосудистой системы, не было ли операций, и обязательно - не было ли грыж брюшной стенки.

При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя. Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.

Осмотр начинают с констатации выражения лица, цвета кожи и губ. При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, например, при запущенном перитоните, острой непроходимости кишечника, лицо принимает специфическое выражение, называемое лицом Гиппократа. Страдальческое выражение лица, заостренные черты, впавшие глаза, темная пигментация кожи век - все это указывает на выраженные явления интоксикации (перитонит, острую кишечную непроходимость). Резкая бледность, холодный пот, тусклый взгляд могут указывать на внутреннее кровотечение из язвы. Разные оттенки желтушного окрашивания склер, кожных покровов, слизистых оболочек свидетельствуют о повышении билирубина в крови, нарушениях функции печени (рак Фатерова сосочка, калькулезный холецистит, холецистопанкреатит и др.). Цианотичные пятна на конечностях, животе, с пониженной температурой на конечностях часто бывают при терминальной фазе панкреонекроза.

Не менее важно обратить внимание на положение больного, которое он выбирает. Обычно пациент стремится занять такое положение, в котором ему было бы удобнее всего - меньше беспокоили бы боли. При повреждении печени, селезенки с внутренним кровотечением больные бледны, апатичны, лежат на стороне поврежденного органа (симптом «ваньки-встаньки»). Беспокойное, часто изменяемое положение из-за болей в животе указывает на воспаление или перфорацию полых органов. Обязательно измеряют артериальное давление. При этом нужно уточнить, какое у больного обычное, «рабочее» давление. Пульс считают на протяжении минуты. За более короткое время можно не уловить нарушения ритма, резкие экстрасистолы и прочее. Особое внимание обращают на частоту пульса. Большой диагностической ценностью обладает соответствие частоты пульса температуре тела. В норме на каждые 10 °С повышения температуры тела пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. Расхождение частоты пульса (его превышение) и температуры тела - важный симптом серьезных нарушений в организме.

Измерение температуры тела, помимо подмышечной впадины, следует выполнять еще в прямой кишке, где в норме температура на 0,5-0,7 °С выше, чем в подмышечной впадине. При острых воспалительных процессах в полости малого таза, вблизи прямой кишки, температура в ее просвете становится на 1-2 °С выше, чем в подмышечной впадине.

Следует обратить внимание на частоту дыхания (норма - 16-20 дыхательных движений). Значительная одышка, т. е. более 25 дыхательных движения в минуту при нормальной температуре тела - серьезный симптом общего неблагополучия.

Осматривают язык, который древние врачи называли «зеркалом» живота. Сухой, обложенный бурым налетом язык - симптом интоксикации и обезвоженности организма.

Осматривая живот, обращают внимание на послеоперационные рубцы, обязательно уточняя, какая и когда была сделана операция. Если есть справка из лечебного учреждения, то ее нужно обязательно посмотреть и взять с собой при госпитализации. Большое значение для диагностики имеет форма живота: вздут, не вздут, равномерно больше или больше в каком-либо отделе; наоборот, втянут или так называемый «лягушачий живот». Асимметрию живота нередко наблюдают при острой кишечной непроходимости, опухолях и др. При скоплении в животе большого количества жидкости живот равномерно увеличен в размерах и как бы распластан, боковые его отделы как бы «свисают». Обязательно осматривают места возможного выхождения грыж - паховые и бедренные области, область пупочного кольца. Обращается внимание на участки передней брюшной стенки в дыхании; этот симптом очень важен, так как при перитоните брюшная стенка неподвижна или движения ее крайне ограничены. Для уточнения этого нужно попросить больного сначала максимально надуть живот, а затем втянуть его. Больные перитонитом, как правило, не могут этого сделать из-за сильных болей. При наличии в брюшной полости острого воспалительного процесса движения передней брюшной стенки сопровождаются возникновением болей в какой-либо локализованной точке, и больной довольно точно может указать пальцем место наибольших болей. Уточняется место самостоятельных болей, для чего больного просят одним пальцем показать место наибольшей болезненности.

Затем просят больного покашлять, при этом появляется или усиливается боль в месте патологического процесса. Другой аналогичный способ - больного просят сильно надуть или втянуть живот - боль, как правило, усиливается в области патологического очага.

Пальпацию живота начинают вдали от места локализации болей. При поверхностной пальпации выявляется зона максимальной болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Продолжением поверхностной пальпации является глубокая пальпация живота, целью которой, помимо уточнения зоны болезненности, являются выявление патологических образований в брюшной полости и пальпация отдельных органов.

В правом подреберье прощупывается печень. В норме край ее гладкий, мягкий, безболезненный и может слегка выступать из-под реберной дуги. В правой подвздошной области прощупывается купол слепой кишки в виде тестоватого валика, иногда урчащего при пальпации. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, также безболезненная. Селезенка в норме не определяется; только при значительном увеличении селезенки, что часто бывает при развитии портальной гипертензии, она становится доступной для пальпации.

При перкуссии живота определяют границы и наличие печеночной тупости. При получении в правом подреберье коробочного звука, т. е. отсутствии печеночной тупости, можно думать о наличии свободного газа в брюшной полости, заподозрить перфорацию полого органа. Перкуторно определяют наличие жидкости в отлогих местах живота. Для этого перкуссию производят сначала лежа на спине и отмечают границу притупления перкуссионного звука, затем больного поворачивают набок и снова перкутируют там, где было притупление. Если в животе имеется жидкость, то она стекает вниз, и притупление исчезает.

После пальпации и перкуссии переходят к аускультации живота и определяют ряд симптомов, которые встречаются при многих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Выслушивание живота производят с помощью фонендоскопа, а при его отсутствии - ухом.

В норме выслушиваются нерегулярные, различной интенсивности перистальтические шумы кишечника. Полное отсутствие перистальтических шумов - «гробовая тишина» - вместе с другими симптомами является важным признаком воспалительного процесса в брюшной полости.

Обследование больного заканчивают ректальным и вагинальным исследованием.

Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом «острого живота»

Абдоминальная форма инфаркта миокарда сопровождается резким болевым синдромом в животе и напряжением его передней стенки. При этом боль в эпигастрии усиливается волнообразно, держится несколько часов и проходит. При инфаркте миокарда, кроме болей в животе, отмечают боли в груди, шее, руке, упадок сил, испарину, характерные изменения ЭКГ, показателей креатининфосфокиназы и трансаминаз в динамике. В первые часы прободения язвы желудка нередко наблюдают глухие тоны сердца при брадикардии и резком болевом синдроме в подложечной области. Нарастание глухости сердечных тонов и учащение пульса свыше 100 ударов в минуту, сухость языка, жажда, напряжение передней стенки живота, ухудшение общего состояния, лейкоцитоз типичны для перитонита.

Иногда с синдромом «острого живота» могут протекать пневмония и плеврит. При пневмонии боли в животе наблюдаются в начале заболевания, они захватывают только правую или левую его половину, мышечная защита непостоянная. Учитывают начало пневмонии и лихорадки, каждые 5 с выслушивают перистальтические пумы в животе; больной свободно двигается в постели. Своевременное распознавание легочной патологии с сопутствующими легко выраженными абдоминальными симптомами способствует правильной ориентации фельдшера или врача.

Вздутие живота, его асимметрия, проецирование на поверхности видимых на глаз перистальтических сокращений петель кишечника присущи его механической непроходимости.

Ограничение подвижности передней стенки, сопровождающееся болями, свидетельствует о воспалительном процессе в соответственно расположенном органе. Так, боль в правом подреберье часто указывает на острый холецистит, а в правой подвздошной области - на острый аппендицит. Сильная боль в эпигастрии, левом подреберье и отсутствие пульсации аорты - признак острого панкреатита. Резкая боль при поверхностной пальпации свидетельствует о прободении полого органа с развитием перитонита. Ощущение резкой боли при надавливании на живот, быстром отнятии руки указывает на воспаление париетальной брюшины (синдром Щеткина - Блюмберга). Пальпацией можно определить новообразования, исходящие из внутренних органов (печени, селезенки, кишечника, придатков матки, из забрюшинного пространства и др.). При паралитической непроходимости кишечные шумы резко ослаблены, полное отсутствие их патогномонично для разлитого перитонита. При подозрении на острый живот обязательно пальцевое исследование прямой кишки. При завороте сигмовидной кишки сфинктер прямой кишки зияет. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить в ней опухоль, прощупать простату и заднюю стенку мочевого пузыря, выявить флюктуацию жидкости или крови, болезненность при перитоните.

Боли в животе у женщин диктуют необходимость вагинального исследования, так как их причиной нередко служат заболевания половой сферы. В случае воспалительных процессов придатков ощущается болезненность при перемещении матки. Дегтеобразные кровянистые выделения при задержке менструации на 1,5-2 месяца могут указывать на внематочную беременность, гнойные - на воспаление придатков, зеленовато-желтого цвета - на гонорею. Для уточнения диагноза необходимо сделать посев или взять мазок для определения микрофлоры. В сомнительных случаях при подозрении на внематочную беременность или апоплексию яичников желательно произвести пункцию заднего свода.

Данные лабораторного исследования играют определенную роль в диагностике острых заболеваний органов живота. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно появление юных форм лейкоцитов, повышенная СОЭ позволяют предположить выраженную воспалительную реакцию. Биохимические исследования крови (билирубина, амилазы, сахара и остаточного азота) могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. Исследование мочи позволяет подтвердить заболевание почек или отвергнуть его.

К ним относятся острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острый дивертикулит и др., т. е. с точки зрения терминологии всё то, что кончается на "ит" (перитонит, холангит, аднексит ). При этом воспалительный процесс в начале захватывает орган (аппендикс, желчный пузырь, дивертикул), а потом переходит на брюшину с развитием перитонита.

Симптомы воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Острые боли в эпигастрии, по всему животу или в проекции воспаленного органа, тошнота, рвота однократная или многократная, сухость во рту, горечь во рту (при патологии панкреатобилиарной системы), иногда ознобы. Ознобы могут наблюдаться при развитии с самого начала в воспалённом органе замкнутой гнойной полости (эмпиема червеобразного отростка, эмпиема желчного пузыря, карбункул почки и т. д.).

В первые часы с момента заболевания боли имеют диффузный характер, часто в виде колики (желчной, аппендикулярной, кишечной, почечной), т. е. относятся к висцеральным, подкорковым. Из-за первоначального диффузного характера болей при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости порой трудно вначале определить даже, какой орган вовлечён в патологический процесс. В последующем боли локализуются в проекции воспалённого органа, т. е. они относятся к соматическим.

При остром аппендиците в течение нескольких часов боль, возникшая в эпигастрии, перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера ). При остром холецистите боль локализуется в правом подреберье, становится тупой и постоянной, иррадиирует в правое плечо, спину и влево в мезогастрий. При остром панкреатите боли в эпигастрии носят опоясывающий характер, а при деструктивном панкреатите они становятся мучительными, занимают второе место по интенсивности после зубных болей и не снимаются обычными анальгетиками.

Рвота при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости чаще рефлекторная, однократная, за исключением распространённого перитонита и деструктивного панкреатита , где она многократная, обильная – за счёт паралитической непроходимости кишечника, которая является постоянным спутником этих двух нозологических единиц. Сухость во рту появляется рано, как признак воспаления в брюшной полости, а в более поздние сроки, чаще является проявлением дегидратации.

В анамнезе при остром холецистите и остром панкреатите часто удается выявить погрешности в приёме пищи, а при остром холецистите констатируется наличие желчнокаменной болезни (камни в желчных путях), желчных колик или камненосительства (наличие камней в желчных путях, не приведшие к возникновению той или иной патологии в организме).

Диагноз воспалительных заболеваний органов брюшной полости

До развития перитонита общее состояние больного, как правило, удовлетворительное, за исключением острого панкреатита, где с самого начала оно бывает средней тяжести или тяжелым за счет поступления в кровь активированных ферментов поджелудочной железы и вторичных токсических продуктов.

Лечение воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Диагноз перитонита является показом к безотлагательному оперативному вмешательству. Длительность предоперационной подготовки определяется индивидуально в каждом клиническом случае. Она должна быть максимально короткой, особенно у детей из группы риска, и зависит от глубины нарушений.

Критериями готовности больного к операции можно считать следующие:

• систоличное АД не ниже, чем на 40 мм рт.ст. от вековой нормы – иначе резко нарушается перфузия жизненно важных органов, что приводит к раннему развитию полиорганной недостаточности;
• центральное венозное давление (ЦВД) не должно быть отрицательным;
• диурез не меньше 0,5 – 1 мл/мин/кг.

Эти интегральные показатели являются наиболее простыми и доступными для использования в клинике.

Целью оперативного вмешательства при перитоните является устранение первичного очага, санация и дренирование брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните обязательной является декомпресийна интубация кишечника. Для выполнения этих заданий необходимо использовать рациональные оперативные доступы, которыми является середньосерединна лапаротомия, в маленьких детей – трансректальний доступ.

С целью санации брюшной полости применяют повторное промывание теплыми антисептическими растворами фурацилина, хлоргексидина, гипохлорида натрия, перспективным является использование озонированных растворов. Ограниченными являются показы к перитонеальному диализу у детей младшего возраста, которые очень трудно переносят промывание брюшной полости в связи с потерей с диализатом белков и электролитов.

Дискутабельным остаётся вопрос о внутрибрюшинном введении антибиотиков. Этот путь введения является потенциально опасным. При интраперитонеальном введении аминогликозидов быстро формируется вторичная стойкость больничной микрофлоры, потенцируется действие миорелаксантов, подавляется местный иммунитет, а применение лактамних антибиотиков (цефалоспоринив и пеницилинив) предопределяет выраженный местный раздражающий эффект, который замедляет выздоровление и способствует формированию аллергической реакции.

Дренирования брюшной полости осуществляют полихлорвиниловими трубками в нижних квадрантах живота, при необходимости – в поддиафрагмальных пространствах. Использование большого количества трубок мало эффективным, поскольку трубки являются источником вторичного инфицирования и не обеспечивают адекватной санации через образование “промывных” дорожек.

Более целесообразно использовать лапаростомию с плановой релапаротомией. Классический метод лапаростомий предусматривает при завершении операции защиту кишечника салфетками, пленками от экзогенной инфекции и наложения на кожу провизорных швов с диастазом 3–5 см. Некоторые авторы используют для приближения краев раны аппараты, замок “молнию”, зашивание с использованием вентрафилив, полоски лейкопластиру. Как вариант этого метода применяют “метод сандвича” – использование плетеной сетки полипропилена и полиуретановой салфетки с клейким покрытием, между которыми находятся аспирационные трубки. Сетку кладут на органы, которые прилегают к ране, и пришивают к апоневрозу. Аспирационные трубки с многочисленными отверстиями располагают над сеткой и выводят наружу через контрапертуры.

Основные группы заболеваний и повреждений органов брюшной полости и прямой кишки.

Понятие о неотложной хирургии брюшной полости.

История развития неотложной хирургии брюшной полости.

Диагностика неотложных заболеваний и повреждений органов брюшной полости и прямой кишки.

Острый аппендицит.

Прободная язва желудка и повреждения желудка и кишечника.

Острая кишечная непроходимость.

Острый холецистит, повреждения печени и селезенки.

Острый панкреатит и повреждения поджелудочной железы.

Перитонит.

Заболевания и повреждения толстого кишечника и прямой кишки.

Роль знаний об основных группах заболеваний и повреждений органов брюшной полости в работе медицинской сестры.

Учитывая современный объем хирургических вмешательств по поводу заболеваний и повреждений органов брюшной полости, на первый план конечно же выступает наиважнейшая роль медсестры без знаний, и профессиональных умений которой весь этот процесс был бы практически невозможен. Поэтому качественные услуги в данном случае напрямую зависят от профессиональных знаний и навыков сестры.

1.Понятие о неотложной хирургии брюшной полости.

Неотложная хирургия брюшной полости является одним из самых сложных разделов хирургии. Хирургическое вмешательство по поводу острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости составляют большую часть операций, проводимых в районных больницах и клиниках, (более 50%). Исходы хирургического лечения, во многом зависят от своевременной госпитализации больных, а следовательно от подготовки медицинских работников. Эти особенности обусловлены тяжестью состояния больных, ограниченностью времени обследования в связи с необходимостью неотложного оперативного вмешательства, а также сложностью диагностики ввиду того, что многие заболевания, в большей или меньшей –степени, имеют симптоматологию сходную с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Область живота - одна из наиболее обширных и сложных топографо-анатомических областей человеческого тела. Обилие органов, расположенных в ней и обладающих каждый своими особенностями строения и функции, наличие органокомплексов, тесно связанных между собой и с органами соседних областей как анатомически, так и функционально. Сложность конфигураций полостей, входящих в состав области живота, - все это создает особые условия для течения возникающих здесь патологических процессов.

Их течение определяется не только характером поражения и спецификой пострадавшего органа, но в значительной мере и топографией его, особенностями его фиксации, кровоснабжения, иннервации, направления путей лимфооттока, то есть данными хирургической анатомии органа, части полости, в которой он заключен, и полости живота в целом.

Синдром « острого живота » собирательное понятие, симптомокомплес - характерный для всех заболеваний и повреждений органов брюшной полости.

Наиболее часто в клинической практике, встречаются заболевания воспалительного характера (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и т. д.), деструктивные заболевания органов брюшной полости (прободная язва желудка, ДПК, перфоративный аппендицит, разрыв кисты яичника). Не менее часто катастрофу в области брюшной полости, вызывают механические причины (ущемление грыжи, перекрут кисты, заворот кишечника, непроходимость кишечника в следствии обтурации и т. д.).

2.История развития неотложной хирургии брюшной полости.

После Великой Октябрьской социалистической революции русская хирургия неотложной помощи поднялась на значительную высоту и приобрела определенный авторитет в мире. В союзных республиках открылись медицинские институты, научно-исследовательские медицинского профиля институты, а в некоторых -- институты усовершенствования врачей. Открывались клиники и кафедры медицинских институтов, институты неотложной хирургии, травматологии и др. Стала расширяться сеть коек в больницах. Медицинская помощь оказывалась бесплатно. Для улучшения лечения туберкулезных больных открывались кафедры, диспансеры, больницы и санатории противотуберкулезного профиля.

Постепенно расширялась сеть коек онкологических больных.

Появились кафедры онкологии при медицинских институтах, научно-исследовательских институтах, онкологические диспансеры.

В Академии наук СССР создан отдел медицинских наук.

В. И. Разумовский (1857-1935 гг.) - профессор, хирург, основатель хирургической школы в Казани. Ректор Саратовского университета (1909 г.) с единственным медицинским факультетом. В 1912 г. медицинский факультет университета отделился в самостоятельный институт.

С. И. Спасокукоцкий (1870-1943 гг.) - академик, профессор II Московского мединститута, 1 из крупнейших советских хирургов. Создал крупную школу хирургов (А. Н. Бакулев, Е. Л. Березов, В. И. Казанский и др.). Работал в Саратове. Он опубликовал работы по гнойной хирургии легких и плевры, провел клинико-экспериментальные исследования по переливанию утильной крови, предложил метод мытья рук к операции.

Н. Н. Бурденко (1878-1946 гг.) - академик, профессор факультетской хирургической клиники I Московского мединститута. Он создал в Москве Нейрохирургический институт. 1-й президент Академии медицинских наук. Труды Н. Н. Бурденко о шоке, лечении ран, нейрохирургии, хирургии легких и желудка оставили большой след плеяде потомков.

С. П. Федоров (1869-1936 г.г.) - талантливый экспериментатор, родоначальник советской урологии разработал ряд вопросов хирургии щитовидной железы и желчевыводящих путей.

Целая плеяда хирургов: А. В. Мартынов, А. В. Оппель, И. И. Греков, Ю. Джанелидзе, А. В. Вишневский, В. А. Филатов, Н. Н. Петров, П. А. Куприянов, А. А. Вишневский и многие другие создали школы хирургов, углубили изучение многих разделов хирургии, в том числе и неотложную хирургию органов брюшной полости, успешно подготовили хирургов СССР (12564) к Великой Отечественной войне.

3.Диагностика неотложных заболеваний и повреждений органов брюшной полости и прямой кишки.

Хирургические вмешательства по поводу заболеваний и повреждений органов брюшной полости и прямой кишки составляют большую часть операций, производимых не только в участковых и районных, но и в клинических больницах.

Исходы хирургического лечения неотложных хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости и прямой кишки, во многом зависят от своевременной госпитализации больных, следовательно, от подготовки медицинских работников, разных уровней.

Различают закрытые и открытые повреждения (ранения) брюшной полости. Среди повреждений органов брюшной полости наибольшее практическое значение имеют повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы и полых органов, т. е. желудка, тонкого и толстого кишечника.

Важную роль в диагностике играет, тщательно собранный анамнез заболевания, это имеет первостепенное значение для правильной диагностики и, следовательно, своевременного и обоснованного лечения. Не смотря на то, что времени для собирания анамнеза может быть не много, необходимо педантично ознакомиться с основными анамнестическими данными, особенно при отсутствии показаний к операции.

При этом необходимо уделять особое внимание, прежде всего точным данным:

о начале заболевания (утром, днем или ночью);

основных симптомах(боль, рвота, температура);

течение заболевания и лечебные мероприятия(введение обезболивающих или иных препаратов, проводимых до стационара);

перенесенные заболевания (какие либо операции на органах брюшной полости);

аллергологический анамнез(возможная непереносимость к каким либо препаратам);

состоянию органов и систем на момент заболевания (хронические заболевания ЖКТ, полный и пустой желудок).

Основные клинические проявления :

боль (интенсивность, постоянство, характер, иррадиация);

рвота является одним из частых симптомов при острых заболеваниях брюшной полости (кратность, характер рвотных масс, цвет и запах );

функция кишечника (задержка стула, газов, диарея, характер стула, кратность).

Объективное обследование.

Критерии объективного осмотра больного :

внешний вид ( страдальческое выражение лица с заострившимися чертами, запавшими глазами );

цвет кожных покровов (бледность, цианоз губ, акроцианоз, желтушность), холодный пот;

поведение и поза больного (вынужденное неподвижное положение в постели, на спине или на боку, а также положение « Ваньки – встаньки » ).

температура при острых хирургических заболеваниях может быть нормальной и даже пониженной (при перфорации гастродуоденальных и брюшнотифозных язв, внутрибрюшных кровотечениях, заворотах кишечника). Высокая температура (39-40 º) встречается реже при (пневмококковых перитонитах, острых аппендицитах у детей). Наиболее часто температура при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости бывает в пределах (38-38,5 º С).

Сердечно-сосудистая система.

исследование сердечно-сосудистой системы имеет большое значение в неотложной хирургии брюшной полости (прежде всего, необходимо исключить инфаркт миокарда , который сопровождается болями в животе).

большое диагностическое значение имеет характер пульса: брадикардия (вагус-пульс при прободениях, заворотах кишечника в первые часы), тахикардия п ри (перитоните, острых кровотечениях);

несоответствие частоты пульса и температуры (обычно является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тяжелой катастрофе в брюшной полости).

Органы дыхания.

при острых заболеваниях органов брюшной полости (в связи с метеоризмом и подъемом диафрагмы), отмечаются нарушения дыхания, что может привести к ошибке (диагноцируется пневмония), которая часто сопровождается болями в области живота.

Исследование живота.

Осмотр.

при осмотре живота - обращают внимание на его (форму, участие в акте дыхания, вздутие, сосудистый рисунок).

Пальпация.

пальпация живота может определить ряд важных симптомов , прежде всего (болезненность и ее локализацию) , так при типичной локализации острого аппендицита отмечается болезненность (в правой подвздошной области, а при остром холецистите – в правом подреберье, при остром панкреатите – в надчревной области и левом подреберье).

резкая болезненность при поверхностной пальпации (является грозным симптомом острого заболевания брюшной полости);

резкая болезненность по всему животу характерна (для прободения язв, разрыва полых органов и перитонита);

резкая болезненность мягкой передней брюшной стенки свидетельствует о наличии (крови в брюшной полости симптом Куленкампфа);

ведущим симптомом острого заболевания органов брюшной полости является симптом (Щеткина-Блюмберга);

при пальпации необходимо исследовать область печени, селезенки и всех отделов желудочно-кишечного тракта, обязательно при этом определить (напряжение мышц), что является объективным симптомом, свидетельствующим о раздражении париетальной брюшины. При острых перфорациях характерен так называемый (доскообразный живот).

Перкуссия .

является методом, позволяющим установить наличие (пневмоперитонеума, метеоризма, выпота, излившейся крови, желудочно-кишечного содержимого при перфорациях и разрывах полых органов ). Большое значение имеет определение печеночной тупости ограничение метеоризма в области ущемленной кишки (симптом Валя).

Аускультация.

выслушивается кишечная перистальтика (отсутствие перистальтики, характерно при парезе кишечника, усилена или отмечается « шум плеска », симптом Склярова при непроходимости).

Пальцевое исследование.

исследование ректально прямой кишки обязательно у всех больных! поступающих в стационар по поводу острых хирургических заболеваний брюшной полости.

исследуют стенки прямой кишки (нависание, наличие инфильтрата , крови, слизи, гноя).

предстательную железу, мочевой пузырь и дугласово пространство. При острой кишечной непроходимости (определяется зияние ануса прямой кишки симптом Обуховской больницы и кровянистые выделения в виде « желе » при инвагинации, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентеральных сосудов, абтурационная непроходимость на фоне опухоли).

Вагинальное исследование.

определяют размер матки (придатков, наличие жидкости в брюшной полости).

Дополнительные методы исследования.

лабораторные (развернутый анализ крови, биохимический анализ, кровь на сахар, на групповую принадлежность, кровь на RW и вирус гепатита, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, диз/группу сальманелез).

R - логические методы: (обзорная), позволяет выявить (свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа), наличие уровней жидкости (при непроходимости, чаши Клойбера), наличие жидкости в брюшной полости (при кровотечении, опухоли « асцит », гнойном перитоните).

контрастные исследования толстого кишечника с помощью воздуха и бариевой каши при (илиоцекальных и толстокишечных инвагинаций, ущемление внутренних органов).

При подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости немедленно доставить больного в стационар !! , при этом категорически запрещается вводить болеутоляющие средства, давать пищу и воду, делать очистительную клизму!! Введение наркотических средств только при шоке (комбинированные травмы). Холод на живот, покой.

4.Острый аппендицит.

Заболеваемость по данным (Колесова В.И., составляет до 30% всех хирургических вмешательств), подобная же заболеваемость встречается в странах Европы и США.

Клиническая картина зависит от расположения отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.

Расположение отростка может быть (нисходящее по отношению к слепой кишке 40-50%, боковое 25%, внутреннее 17-20%, переднее 5-7%, и заднее ретроцекальное 9-13%)

Основной симптом боль в правой подвздошной области , эпигастральной или по всему животу, начинающаяся внезапно. Боль носит постоянный характер и постепенно интенсивность нарастает. Общая реакция организма при остром аппендиците проявляется недомоганием, повышением температуры, тахикардией и лейкоцитозом. Температурная реакция обычно бывает умеренной до 38-38,5º, нередко субфебрильной, особенно у лиц пожилого возраста. У детей чаще отмечается гипертермия (до 39 º и выше). Пульс не соответствует температуре при тяжелых деструктивных формах о. Аппендицита, при развитии перитонита. При простых флегмонозных аппендицитах, пульс обычно соответствует температуре, учащается до 80-90 уд. в минуту. Лейкоцитоз в начальной стадии заболевания бывает умеренный, с незначительным сдвигом влево и появлением С-реактивного белка СОЭ ускоряется. При осмотре отмечается отставание при дыхании нижних отделов живота, при пальпации в правой подвздошной области отмечается напряжение мышц (muscular defense) , болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмьерга. Кроме этого могут встречаться следующие симптомы: пахово-мошоночный (А.П. Крымова). Брюшинно-пупочный (Д.Н. Даумбадзе). Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (Бартомье-Михельсона). Отсутствие или понижение брюшных рефлексов (Н.Н.Фомина), гиперестезия кожных покровов в правой подвздошной области (И.Я. Раздольского). Появление болей в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота от реберного края вниз. Болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднимании выпрямленной правой ноги (симптом Образцова).Появление болей в правой подвздошной области при ротационных движениях в тазобедренном суставе. Особенно трудна диагностика тазовых аппендицитов у женщин, необходимо участие гинеколога.

Острый аппендицит у детей: развивается в любом возрасте, но чаще старше 10 лет (49,8%). Острый аппендицит протекает обычно с выраженными общими и местными симптомами, с быстрым развитием деструктивных изменений, особенно у детей первых лет жизни.

Лечение: Не назначать обезболивающие, горячую грелку, слабительное.

Больного доставляют в стационар, операция – аппендэктомия.

Медсестра обращает внимание на: мочеиспускание, отхождение газов, болевой синдром, повязку, питание (1-2 сут., чай, бульон, кисель, кефир), на 3-4 сут., отварная протертая пища, супы пюре. На 7-8 сут., обычное питание, исключается жирная, жаренная. Послеоперационные осложнения наступают, чаще только при деструктивных процессах в червеобразном отростке.

Осложнения: образование инфильтрата; появление лигатурных свищей; нагноение послеоперационной раны; кровотечение из раны; кровотечение в брюшную полость; образование абсцессов в брюшной полости; кишечных свищей; возникновение кишечной непроходимости; перитонита.

5.Прободная язва желудка и повреждения желудка и кишечника.

Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК, чаще возникает в период обострения, при стрессах, приеме алкоголя. По данным статистики прободение язв желудка 32%, двенадцати перстной кишки 68% по сравнению с острым аппендицитом. Перфорация язвы наблюдается чаще на передней стенке желудка. В результате перфорации возникает перитонит, который в начале носит химический, (асептический), а затем бактериальный характер.

Диагностика перфоративных гастродуоденальных язв не представляет больших трудностей, кроме случаев, когда язва локализуется на задней стенке желудка.

Клиника: По клиническому течению необходимо выделить перфорации , протекающие остро, с выраженными клиническими симптомами и типичные формы перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

При остром течении перфорации – боль возникает внезапно, иррадиируют вверх в область надплечья, ключицы, лопатки в связи с раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва (френикус-симптом Элекера и Бркннера).

У части больных может отмечаться однократная рвота желудочным содержимым, они бледны, лицо покрыто холодным потом, отмечается цианоз губ, акроцианоз. Положение вынужденное, чаще на правом боку с подтянутыми ногами. Пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), дыхание учащенное поверхностное, живот в акте дыхания участия не принимает. Температура в начале нормальная или субфебрильная, при позднем поступлении до 38%.

Объективно: живот несколько втянут, часто появляется поперечная кожная складка над пупком. Язык влажный, отмечается болезненность напряжение мышц передней брюшной стенки, (особенно резко выражена в эпигастральной и правой подвздошной области). Постукивание по правому реберному краю болезненно. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен, при перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера)

При исследовании прямой кишки отмечается болезненность в области дугласова пространства (симптом Куленкампфа).

При подозрении на прободную язву – немедленная госпитализация в стационар.

Дифференциальный диагноз: проводят с острым холециститом, почечной коликой, острым аппендицитом, острым панкреатитом, острая кишечная непроходимость. Летальность: до 6 часов 1-2%, до24 часов 30%.

Лечение : оперативное – резекция желудка или ушивание перфорации.

Повреждения желудка и кишечника .

Изолированные повреждения желудка и кишечника встречаются крайне редко.

Составляют в среднем около 2% от всех повреждений брюшной полости.

Чаще встречаются сочетанные повреждения желудка, печени двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и тонкого кишечника. Опасны самопроизвольные разрывы желудка, (особенно если желудок полный).

Закрытые повреждения желудка могут быть тяжелыми и сопровождаются значительными разрывами и даже полным отрывом желудка.

Клиника: повреждения желудка зависит от тяжести травмы, состояния больного, наличия или отсутствия нарушения целости органа.

При ушибах без повреждения целости, больные жалуются на боли в эпигастральной области, резистентность мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При повреждениях с нарушением целости желудка, отмечается тяжелое течение заболевания. Больные жалуются на сильные боли в животе. Состояние тяжелое, имеются выраженные симптомы шока. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, раздражения брюшины и быстро нарастающего перитонита.

Лечение: оперативное, производят ушивание разрывов или сшивание двенадцатиперстной кишки конец в конец или накладывают гастроэнтероанастомоз. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. Летальность до 15-20%.

6.Острая кишечная непроходимость.

Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний брюшной полости и составляет 2-3% от всех хирургических заболеваний. По механизму возникновения, подразделяется на:

Динамическую (4-8%) ; спастическую (1-2%); паралитическую(4-6%); механическую(0,5-1%), странгуляционную(0,2-0,5%), обтурациннную (0,7-0,8%). К сочетанным формам острой кишечной непроходимости относятся инвагинации и отдельные формы спаечной кишечной непроходимости.

Диагностика различных форм острой кишечной непроходимости представляет определенные трудности ввиду схожести симптоматики с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости другой этиологии.

Основные симптомы заболевания: больные жалуются на сильные схваткообразные боли в брюшной полости, неоднократную рвоту желудочным содержимым, задержку стула и газов, самочувствие больных в не приступа остается удовлетворительным. Язык влажный, живот незначительно вздут мягкий безболезненный, симптом (Щ-Б) отрицательный. При пальпации иногда удается прощупать участок спазмированного кишечника. При рентгенологическом исследовании основным симптомом является наличие уровней жидкости (чаши Клойбера) в области предполагаемого участка непроходимости. Клиническая симптоматика меняется (преобладают те или иные симптомы) в зависимости от формы и стадии развития патологического процесса.

Лечение больных может быть как оперативным, так и консервативным.

7.Острый холецистит, повреждение печени и селезенки.

Воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функции. По степени выраженности изменений в стенке-различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и прободной.

Клиника: начало острое, с приступами болей в правом подреберье. Боли носят интенсивный, постоянный характер . Рвота многократная не приносящая облегчения, отмечается повышение температуры до 38º, тахикардия. Кожные покровы с желтушным оттенком (эктеричность склер). Язык сухой с беловатым налетом. При пальпации живота: отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, (может пальпироваться увеличенный желчный пузырь), положителен симптом (Щ-Б), при перфорации характерны симптомы перитонита.

Повреждение печени.

Относятся к группе очень тяжелых повреждений органов брюшной полости. Различают открытые и закрытые повреждения печени.

Закрытые повреждения по разным авторам встречаются в 59% случаях. Повреждения возникают вследствие травмы печени, сдавлений и тяжелых сотрясений (противоудар, падение с высоты, ушибов брюшной полости). При патологически измененной печени (малярии, сифилисе, циррозе и т. д.), могут возникать повреждения и вследствие незначительной травмы или повышения внутрибрюшного давления, например при подъеме тяжести и др. Различают повреждения печени: а) без нарушения целости капсулы (субкапсулярные и центральные гематомы) и б) с нарушением целости капсулы

Клиника. Зависит от тяжести травмы, характера повреждения и состояния больного. При сохранении части капсулы, больные жалуются на боли в области печени, отмечается болезненность в области правого подреберья, напряжение мышц (defans), нередко отмечается желтушность кожных покровов (эктеричность ), общая слабость, тахикардия. При обширных гематомах и разрушениях печени состояние больных тяжелое вследствие резкой интоксикации, нарушения функции печени и шока.

При повреждении капсулы состояние больного очень тяжелое, выражены симптомы шока, внутрибрюшного кровотечения и перитонита. При осмотре следует обращать внимание на ссадины и кровоподтеки, которые чаще всего располагаются в нижних отделах правой половины грудной клетки и правого подреберья. Живот несколько вздут, не участвует в акте дыхания, положителен симптом Щетина – Блюмберга. При перкуссии, отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах.

Лечение. Ранения и закрытые повреждения подлежат срочному оперативному вмешательству. При операции применяется косой разрез в правом подреберье по Федорову-Кохеру. Резекция доли печени производится крайне редко, только при полном разможжении левой доли. Гематома опорожняется путем рассечения. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. Послеоперационный период может осложниться шоком, желчным перитонитом, гепаторенальным синдромом, вторичным кровотечением, абсцессами печени, поддиафрагмальным абсцессом, желчными свищами, сепсисом.

При отсутствии адекватной коррекции многие патологические состояния могут осложняться, что несет угрозу жизни и здоровью пациента. Так не своевременно диагностированные или неправильно пролеченные болезни внутренних органов могут привести к активному развитию воспалительного процесса и даже к его переходу на окружающие ткани и органы. Подобная ситуация может наблюдаться и при болезнях кишечника, желудка, желчного пузыря и аппендикса. Их воспаление может окончиться разрывом органа и развитием инфекционного поражения. В этом случае доктора диагностируют такое патологическое состояние, как инфекция брюшной полости, симптомы и лечение данного недуга мы как раз и рассмотрим сейчас чуть более подробно.

Инфекция брюшной полости также диагностируется врачами, как перитонит. Чаще всего она носит вторичный характер, но в особенно редких случаях является первичной (к примеру, у детей с сильно ослабленным иммунитетом). Инфекция такого рода возникает по причине попадания агрессивных частиц по кровотоку либо через инфекционные поражения органов, находящихся в брюшной полости.

Заболевание может быть местным либо диффузным (распространенным). Инфекция брюшной полости требует к себе пристального внимания и немедленной адекватной коррекции. В противном случае она будет нести угрозу жизни пациента.

Симптомы инфекция брюшной полости

Классическим проявлением инфекции брюшной полости является боль в животе. Такой неприятный симптом может быть локализован (чаще всего он возникает в участке источника воспаления), но со временем он принимает разлитой характер.

Особенно выраженные болезненные ощущения заставляют больных принимать вынужденное положение тела: с приведенными к животу бедрами. Их живот сильно напрягается и перестает участвовать в акте дыхания. Попытки ощупать живот вызывают сильные болезненные ощущения. Врачи утверждают, что степень напряжения мышц живота во многом зависит от распространенности воспалительного процесса.

Классическим проявлением инфекции брюшной полости считают симптом раздражения брюшины, который наблюдается при пальпации живота: особо резкие боли появляются во время быстрого отдергивания пальпирующей руки.

Патологические процессы приводят к прекращению перистальтики (кишечные шумы перестают определяться). В результате постепенно развивается вздутие живота. Перитонит частенько сопровождается рвотой, которая со временем может стать неукротимой. Язык больного выглядит сухим, обложенным серым либо коричневым налетом.

Пульс больного становится частым, но поверхностным. Наблюдается постепенное снижение артериального давления. Температура тела человека при инфекции брюшной полости вначале повышается, после показатели могут снижаться.

Больной выглядит бледным, его черты лица заостряются.

Как корректируется инфекция брюшной полости, лечение ее какое эффективно?

Пациенты с подозрением на развитие инфекции брюшной полости нуждаются в немедленной госпитализации и в проведении экстренного оперативного вмешательства. Хирурги принимают меры по ликвидации очага, спровоцировавшего развитее перитонита. При этом во время такого вмешательства брюшную полость очищают от экссудата, используя салфетки и отсос, после вводят в нее антибактериальные препараты.

Взятый при операции экссудат отправляют в лабораторию, выделяют возбудителя инфекции и выявляют его чувствительность к антибиотикам.

Если воспаление зашло сильно далеко, внутрь брюшной полости вводят тонкие, обычно пластиковые дренажи. Сквозь них на послеоперационном этапе вливают растворы антибиотиков, подобранные доктором (чаще всего используют пенициллин и стрептомицин). Такие вливания проводятся систематически – с интервалом в шесть-восемь часов на протяжении трех-пяти дней. При этом концы дренажей выводят из-под повязки, зажимают и обертывают отрезом стерильной марли, фиксируя затем поверх повязки.

Параллельно осуществляют комплексную терапию: внутримышечно вводят антибактериальные препараты, проводят вливания солевых и прочих растворов с помощью которых поддерживается водно-солевой баланс организма и скорейшая детоксикация. Кроме того принимают меры по поддержанию нормальной деятельности сердечнососудистой и дыхательной системы. Часто доктора практикуют переливание крови или плазмы, либо осуществляют гемоферез или плазмаферез.

Крайне важную роль играет устранение желудочно-кишечного стаза при помощи продолжительного отсасывания из желудка, применения лекарств для стимуляции нервно-мышечного аппарата кишечника. Такие препараты представлены питуитрином, прозерином, атропином и пр.

Кормление больных осуществляют с особенной осторожностью, к нему приступают только после того, как появятся первые симптомы кишечной перистальтики.

Локальный перитонит чаще всего успешно поддается коррекции при условии своевременного обращения за докторской помощью. Если же заболевание носит диффузный характер, оно гораздо чаще становится причиной летального исхода.

Народные средства

Пациентам, перенесшим инфекцию брюшной полости, приходится подолгу восстанавливаться: на укрепление иммунной системы организма человека требуется время, также нужно налаживать деятельность пищеварительного тракта. Справиться с этими задачами помогут не только лекарства, но и средства народной медицины.

Так отличным средством и для иммунитета, и для органов пищеварения, и для улучшения деятельности всех органов и систем, может стать полезен овсяный отвар. Для его приготовления нужно запастись целыми неочищенными зернышками. Стакан промытого овса залейте литром воды комнатной температуры и оставьте на десять-двенадцать часов для настаивания. После доведите средство до кипения и проварите на огне минимальной мощности в течение получаса. Затем укутайте отвар и снова настаивайте его еще двенадцать часов. После разведите готовое средство теплой, предварительно вскипяченной водой до начального объема в один литр. Выпейте такое средство за день в четыре-пять приемов.

Целесообразность применения средств народной медицины следует обязательно обсудить с лечащим врачом.

Острые заболевания органов брюшной полости. Синдром «острого живота».

«Острый» живот - собирательное понятие, под которым подразумевают внезапно возникающую опасность для жизни больного, катастрофу в брюшной полости, в результате целого ряда патологических процессов, имеющих различную этиологию, патогенез и локализацию, но сходную клиническую картину, требующую срочного оперативного вмешательства.

Причины развития «острого» живота:

1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (о. аппендицит, о. холецистит, флегмона желудка, о. воспаление матки и её придатков).

2. Нарушение кровообращения органов брюшной полости при тромбозе мезентериальных сосудов, ущемлении грыжи, странгуляционной кишечной непроходимости и др.

3. Деструктивные процессы при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при наличии распадающейся опухоли этих органов.

4. Обтурация полых органов (обтурационная кишечная непроходимость, механическая желтуха).

5. Закрытые и открытые травмы органов брюшной полости.

6. Функциональные заболевания (н-р. паралитическая и спастическая кишечная непроходимость, острое расширение желудка).

Для клинической картины «острого» живота характерно:

1. Острое начало заболевания, на фоне кажущегося благополучия.

2. Боль в животе.

3. Тошнота, рвота.

4. Нарушение отхождения газов и стула.

6. «+»-ые симптомы раздражения брюшины.

7. В ОАК - лейкоцитоз, со сдвигом влево.

Неотложная помощь при синдроме «острого» живота:

1. Немедленная госпитализация.

2. Транспортировка на носилках.

4. Нельзя ставить очистительные клизмы, вводить аналгетики, особенно наркотические, АБ, применять грелки.

Перитонит - воспаление серозных оболочек брюшной полости (т.е. листков брюшины). Криптогенный (самостоятельный) перитонит встречается редко, как правило, это осложнение воспалительных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости.

Классификация перитонитов:

1. По клиническому течению:

Хронический (как правило, специфический - tbc).

2. По характеру экссудата :

Серозный,

Серозно-фибринозный,

Фибринозно-гнойный,

Гнойный.

3. По распространенности :

Распространенный (1. диффузный - занимает от 2-х до 5-ти анатомических областей; 2. разлитой - более 5 анатомических областей),

Местный - если занимает не более 2-х анатомических областей: бывает неограниченный, и ограниченный (абсцесс).

Течение острого гнойного перитонита по стадиям:

1. Реактивная : первые 24 часа. Стадия мах местных проявлений и менее выраженных общих проявлений: сильные боли в животе, живот доскообразный, напряжение мышц передней брюшной стенки, тошнота, рвота, резкая боль при пальпации, усиливающаяся при внезапном отрыве руки от брюшной стенки (с-м Щеткина-Блюмберга), повышение t тела до субфебрильных цифр, в ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево. Больной относительно активен, иногда возбужден, кожные покровы обычного цвета, умеренная тахикардия, иногда высокое АД.

2. Токсическая : 24-72 часа. Стадия стихания местных проявлений и преобладания общих реакции, характерных для интоксикации. Общее состояние ухудшается, больной вялый, апатичный. Язык сухой, как щетка, обложен белым налетом, PS до 130 в мин, АД низкое, t 38 и больше. В результате паралича кишечной стенки развивается динамическая кишечная непроходимость. Живот вздут, при пальпации - разлитая болезненность, напряжение мышц исчезает. Аускультативно - перистальтика не определяется. Возникает рвота кишечным содержимым (с каловым запахом). Страдает функция печени, почек. Появляется желтушность кожных покровов, уменьшается диурез. В ОАК - лейкоцитов 16-20 000, выраженный нейтрофильный сдвиг, в ОАМ - белок, цилиндры, эритроциты.

3. Терминальная: свыше 72 часов. Стадия глубокой интоксикации на грани обратимости. Больной адинамичен, безучастен, или эйфоричен. Черты лица заострены, глаза запавшие, выражение лица страдальческое. Перестает жаловаться на боли в животе. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот вздут, при пальпации почти безболезненный, мягкий. Слабый, частый, аритмичный PS. Дыхание поверхностное, АД низкое. Перкуторно - притупление в отлогих местах, за счет скопления экссудата.

Принципы лечения :

1. Хирургическое вмешательство (срочное) после кратковременной предоперационной подготовки (опорожнение желудка, введение 5% р-ра глюкозы 500,0 изотонич. р-ра 500,0 гемодеза - 200,0, сердечные средства). Ревизия брюшной полости, устранения источника перитонита, тщательное промывание брюшной полости 3 - 6 л NaCl 0,9% + АБ, высушивание брюшной полости, наложение перитонеального диализа: 2 дренажа в верхнем отделе, 2 - в нижнем отделе брюшной стенки.

2. АБ - терапия с учетом чувствительности.

3. Коррекция тяжелых обменных нарушений - общий объем инфузии 3-4 л в сутки - белковые гидрализаты, глюкоза, жировые эмульсии, плазма, кровь, эритроцитарная масса.

4. Восстановление функции ЖКТ: назо-гастральный зонд, в/в гиперт. р-р Na Cl , в/м прозерин, перидуральная анестезия, паранефральные блокады.

С целью детоксикации - плазмоферрез, гемосорбция.

Сестринский уход: кормление начинают после ликвидации пареза желудка и кишечника. Пища должна быть калорийной и разнообразной. Обязательны гигиенические процедуры, массаж, профилактика пролежней, тромбозов, пневмоний, паротита, стоматита. Швы снимают на 12-14 день.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка. Различают:

1. острый, хронический,

2. катаральный, флегмонозный, деструктивный. Отросток может локализоваться: в правой подвздошно-паховой области, в малом тазу, под печенью, позади слепой кишки (ретроцекально), забрюшинно.

Клиника : основной симптом - боль, вначале локализующаяся в эпигастральной области, а затем смещающаяся в правую подвздошную область. Тошнота, однократная рвота, t тела не больше 38 гр., ректальная t на 1 -1,5 гр. выше, возможен запор или понос. При объективном обследовании: тахикардия, язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, «+» симптом Щеткина-Блюмберга. Боли усиливаются в положении на левом боку (С-м Ситковского) - это объясняется натяжением воспаленной брюшины возле слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка. «+» с-м Ровзинга: при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области возникают боли в правой подвздошной области. В ОАК - лейкоцитоз, СОЭ повышается. Больной с подозрением на острый аппендицит госпитализируется в ЭХО.

Лечение: оперативное. Аппендэктомия под местной анестезией. Рану послойно ушивают наглухо. В послеоперационном периоде - аналгетики, АБ, разрешается питьё мин. воды в 1-е сутки. В течение 2-х суток - щадящая диета (бульон, кефир, кисель), затем общий стол. Швы снимают на 7-8 день.

Грыжи:

Под грыжей понимают выпячивание под кожу органов, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки. Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота - это врожденные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок - образован париетальной брюшиной, выпячивающейся через грыжевые ворота. Он состоит из устья, шейки, тела и дна.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой орган брюшной полости (чаще петли тонкой кишки, сальник).

Грыжи бывают:

1. Вправимые - содержимое мешка легко вправляется в брюшную полость.

2. Невправимые - при образовании спаек между стенками мешка и его содержимым, последний не вправляется в брюшную полость.

Предрасполагающие факторы:

Врожденная слабость соединительной ткани,

Недостаточное развитие апоневроза и мышц,

Длительное и частое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, подъем тяжестей и др.).

Первый признак - боль при ходьбе, кашле, физическом усилие; выпячивание, определяемое больным, вправимое в брюшную полость. При объективном обследовании (стоя и лежа) обнаруживают расширение наружного грыжевого кольца (пахового, пупочного). При натуживании в положении стоя определяют грыжевое выпячивание. Если в грыжевом мешке - кишка - при перкуссии - тимпанит, аускультативно выслушивается перистальтика, при вправлении в брюшную полость определяется урчание. Сальник при перкуссии дает тупой звук.

Различают грыжи :

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

В зависимости от локализации различают :

1. Паховые грыжи (косые, прямые). Косые выходят через латеральную паховую ямку, часто спускаются в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Прямые выходят через медиальную паховую ямку, редко ущемляются, бывают только приобретенные.

2. Бедренные грыжи - располагаются ниже пупартовой связки, выходят через бедренный канал кнутри от бедренной вены.

3. Пупочные грыжи - выходят через расширенное пупочное кольцо.

4. Грыжи белой линии живота - возникают в результате выпячивания через щели в апоневрозе по белой линии живота вначале предбрюшинного жира, а затем брюшного мешка.

Послеоперацион-

ые и травматические грыжи - вследствие нагноения послеоперационной раны, после дренирования брюшной полости.

Лечение : во избежание осложнений грыженосительства (ущемление грыжи, острое воспаление грыжи), показано радикальное лечение оперативным путем. Принцип операции при всех видах грыж единообразен:

а) необходимо выделить грыжевой мешок из оболочек грыжи;

б) вскрыть мешок, высвободить из сращений грыжевое содержимое и поместить его в брюшную полость;

в) вытянуть весь грыжевой мешок, включая его устье;

г) пластическое закрытие грыжевых ворот апоневрозом и мышцами (дупликатура апоневроза).

В послеоперационном периоде важна профилактика кашля, бронхита, пневмонии, метеоризма, запоров. Вставание на 2-4 день. Снятие швов на 7-10 день.

Ущемленная грыжа:

Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называют ущемлением. Оно возможно: при узких грыжевых воротах, внезапном повышении давления в брюшной полости. При ущемлении петель кишечника - клиника кишечной непроходимости.

Различают:

1. Эластическое ущемление - орган сдавливается в узком грыжевом отверстии.

2. Каловое ущемление - петли кишечника в грыжевом мешке растягиваются кишечным содержимым - переполняется приводящий конец кишки, сдавливается брыжейка, что приводит к развитию непроходимости кишечника.

3. Пристеночное - с незначительной симптоматикой, однако после некроза ущемленного участка, петля кишки отходит от грыжевых ворот, содержимое изливается в брюшную полость - разлитой перитонит.

4. Ретроградное ущемление - наибольшее изменение в петле, находящейся в брюшной полости.

Клиника : внезапно возникают боли в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание, содержимое грыжи не вправляется брюшную полость. Развивается картина кишечной непроходимости: боль в животе, вздутие кишечника, рвота, приобретающая характер каловой, задержка кала, газов. При ущемлении мочевого пузыря - частые позывы на мочеиспускание с отделением небольшого количества мочи. При длительном ущемлении кишечника - тяжелая интоксикация, разлитой перитонит. Категорически запрещено вправлять содержимое мешка, т.к. может быть вправлен некротизированный орган!

Лечение : экстренная операция. Особенности её в том, что ущемляющееся кольцо рассекают после вскрытия и выделения грыжевого мешка, что позволяет осмотреть его содержимое, установить жизнеспособность органов и решить вопрос об объеме операции.